Transcript
BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN REFERAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA JANUARI 2015
TUBERCULOSIS PARU
Disusun oleh :
Sri putriana 110 210 0014
Ayu Pratiwi Sarif 110 210 0083
Andi Dika Gustri 110 210 0116
Pembimbing :
dr. Praharsa Akmaja Chaetajaka
Supervisor
Dr Shofiyah Latief, Sp Rad, M.kes
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2015
1
HALAMAN PENGESAHAN
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini menyatakan bahwa :
Nama : Sri putriana (110 210 0014 )
Ayu Pratiwi Sarif ( 110 210 0083 )
Andi Dika Gustri ( 110 210 0116 )
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Muslim Indonesia
Judul Lapsus : Tuberculosis paru
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik dalam bagian Ilmu
Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.
Makassar, Januari 2015
Mengetahui,
Residen Pembimbing Supervisor
dr. Praharsa Akmaja Chaetajaka dr. Shofiyah Latief, Sp. Rad, Mkes
penguji
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................... ii
DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii
I. STATUS PASIEN ....................................................................................... 1
II. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 5
A. PENADAHULUAN ........................................................................... 5
1.DEFINISI ........................................................................................... 5
2.EPIDEMIOLOGI ............................................................................... 5
3.ETIOLOGI ......................................................................................... 5
4.. KLASIFIKASI ................................................................................. 5
B. ANATOMI............................................................................................ 9
C. PATOGENESIS.................................................................................... 10
D. DIAGNOSTIK...................................................................................... 12
E. DIAGNOSIS BANDING...................................................................... 22
F. KOMPLIKASI...................................................................................... 25
G. PENGOBATAN .................................................................................. 29
H. PROGNOSIS ....................................................................................... 31
I.PENCEGAHAN...................................................................................... 31
III. DISKUSI ..................................................................................................... 33
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 35
3
I. STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Muh. Ali
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor rekam medik : 692416
Alamat : -
Perawatan bagian : Infection Center Kamar ISO
B. ANAMNESIS
Keluhan utama : Batuk-batuk
Riwayat penyakit sekarang: Dialami sejak sebulan yang lalu disertai
sesak nafas dan lender berwarna kehijauan, tidak ada darah, ada demam
sejak satu bulan terakhir demam tidak terus menerus kadang disertai
keringat pada malam hari, menggigil tidak ada, nafsu makan menurun,
mual muntah tidak ada, nyeri dada tidak ada, BAB encer frekuensi dua
kali tidak disertai lendir dan darah, pasien mengalami diare selama 1
bulan terakhir, BAK lancar kesan cukup, penurunan berat badan ada,
tapi tidak diketahui berapa Kg.
Riwayat penyakit sebelumnya : Riwayat batuk berdarah
sebelumnya tidak ada, riwayat pengobatan 6 bulan disangkal, riwayat
PJK dan DM tidak diketahui, riwayat seks bebas disangkal, riwayat
pemakaian obat suntik disangkal.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang, gizi cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
4
Suhu : 36,9oC
Pernafasan : 32x/menit
Status Generalis :
Mata : Anemia (-), ikterus (-), perdarahan
subkonjungtiva (-)
THT : Tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-),
lidah kotor (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-)
Leher : DVS R-2 cm H2O, Pembesaran kelenjar limfe (-),
kaku kuduk (-)
Thorax : Simetris, bunyi pernapasan hemithorax dextra
Ronchi whezzing -/-
+ +
- -
- -
Cor : BJ I/II murni reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : datar , ikut gerak napas, dinding abdomen normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) MT (-)
Hepar / Lien sulit dinilai
5
Perkusi
:
dalam batas normal
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan meningkat
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
WBC 14.55x103/uL 4.00- 10.0 [103/uL]
RBC 4.45x106/uL 4.00-6.00 [106/uL]
PLT 631x103/uL 150-400 [103/uL]
Pemeriksaan sputum BTA 3x
Pewarnaan BTA 1 hasil negatif
Pewarnaan BTA 2 hasil negatif
Pewarnaan BTA 3 hasil 1+
E. RADIOLOGI
6
Foto thorax AP :
- Bercak berawan pada lapangan atas kedua paru
- Cor dengan CTI dalam batas normal, aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : TB Paru Duplex aktif
F. DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium dan radiologi, pasien ini didiagnosis Tuberkulosis paru
Duplex aktif
7
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. PENDAHULUAN 1. DEFINISI
Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh
basil Mycobactrium Tuberculosis. Tuberkulosis merupakan salah satu
penyakit saluran pernafasan bagian bawah. Penyebaran tuberkulosis
melalui inhalasi droplet nuklei aerosol dari pasien yang terinfeksi1,2
2. EPIDEMIOLOGI
Sekitar sepertiga dari populasi orang didunia terinfeksi (berdasarkan
survei uji kulit tuberkulin). Dari mereka yang terinfeksi, mungkin 15 juta
memiliki penyakit aktif pada waktu tertentu. Pada tahun 2011,
diperkirakan 8,7 juta kasus TB baru terjadi di seluruh dunia (125 /
100.000). Sekitar 5,1 juta kasus ini terjadi di Asia, dan sekitar 2,2 juta
terjadi di Afrika. jumlah kasus bervariasi menurut negara, usia, ras, jenis
kelamin, dan status sosial ekonomi. India dan China melaporkan jumlah
terbesar kasus baru, tetapi Afrika Selatan memiliki angka kasus terbesar:
993 / 100.000.3
Tingkat infeksi (TB yang rentan terhadap obat) dan mortalitas
menurun. Kasus baru menurun 2,2% antara tahun 2010 dan 2011,
memperluas jumlah yang telah terjadi selama beberapa tahun.
8
Kecenderungan ini mungkin karena sebagian upaya pengendalian TB
global yang telah tersedia lebih banyak.3
Di Indonesia Tuberculosis masih merupakan salah satu penyakit yang
menimbulkan masalah kesehatan di masyarakat, penderita TB di Indonesia
merupakan urutan ketiga terbanyak di dunia setelah cina dan India. Insiden
kasus TB BTA positif sekitar 10 per 100.000 penduduk (Depkes 2007).12
3. ETIOLOGI
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberculosis bacillus. Sekitar 95% dari kasus TB dan 98%
yang meyebabkan kematian terjadi di Negara berkembang.
Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri yang berukuran kecil dengan
pertumbuhan yang lambat dimana transmisinya melalu saluran nafas atau
inhalasi droplet nuclei. Tuberkulosis berbentuk basil silinder, non-motil,
non-spora, tidak memproduksi toksin, dengan panjang kira-kira 2-4 um.2,5
4. KLASIFIKASI
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru,
tidak termasuk pleura.
1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)6
TB paru dibagi atas:
a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak
menunjukkan hasil BTA positif
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan
BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan
gambaran tuberkulosis aktif
Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunujukan
BTApsoitif dan biakan positif
9
b. Tuberkulosis paru BTA (-)
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA
negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi
menunjukkan tuberkulosis aktif
Hasil pemeriksaam dahak 3 kali menunjuka BTA negative
dan biakan IM.Tuberculosis
2. Berdasarkan tipe pasien6
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya.
Ada beberapa tipe pasien yaitu :
a. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan
OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
b. Kasus kambuh (relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh
ataupengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan
hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.
Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi
dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka
harus dipikirkan beberapa kemungkinan :
- - Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur,
keganasan dll)
- - TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis
yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis
c. Kasus defaulted atau drop out
Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan
tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum
10
masa pengobatannya selesai.
d. Kasus gagal
Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali
menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir
pengobatan) atau akhir pengobatan.
e. Kasus kronik
Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif
setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2
dengan pengawasan yang baik
f. Kasus Bekas TB:
- Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila
ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang
tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang
menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih
mendukung
- Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah
mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang
tidak ada perubahan gambaran radiologi
Tuberkulosis Ekstra Paru6
Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ
tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak,
tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain.
Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi
anatomi dari tempat lesi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan
pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan
konsisten dengan TB ekstraparu aktif.
11
B. ANATOMI
Setiap paru-paru dibungkus oleh pleura. Pleura visceral melekat
langsung pada paru-paru, sedangkan pleura parietal yang membatasi
bagian dalam dinding dada, permukaan atas dari diafragma, dan organ
yang terletak dibagian tengah dari dada. Diantara pleura viseralis dan
pleura parietalis terdapat ruang potensial yang dikenal dengan kavum
pleura yang secara fisiologis berisi cairan serous yang berfungsi untuk
meminimalisasi gesekan saat proses pernapasan. Selain cairan serous,
potensial spase di kavum pleura juga dapat terisi oleh udara, darah dan
nanah (pus).7,8
Fungsi utama dari paru-paru adalah ventilasi dan perfusi dimana
terjadi pertukaran gas antara udara alveolar dan darah dalam kapiler
alveolar.1Paru-paru menempati dua per tiga bagian toraks, dibagian medial
dibatasi oleh tulang belakang, jantung, dan mediastinum dan dibagian
inferior oleh diagfragma. Paru-paru kanan memiliki 3 lobus yaitu lobus
atas, tengah dan bawah., sedangkan paru-paru kiri memiliki 2 lobus yaitu
lobus atas dan bawah.4,5,6
Gambar 1
12
Anatomi Saluran Pernafasan (Sumber: Wheather’s Functional Histology,
Respiratory System)9
Gambar 2
Segmen Pulmo Normal (Sumber : Anatomy of The Lung, Thomas W.
Rice)6
C. PATOGENESIS
Secara pathogenesis, kuman tuberculosis yang masuk melalui saluran
napas akan bersarang di jaringan paru, dimana ia akan membentuk suatu
sarang pneumonik, yang disebut sarang primer atau afek primer. Akibat
penyebaran kuman secara hematogen dan limfogen, maka akan terjadi radang
saluran getah bening (limfangitis) dan diikuti oleh pembesaran kelenjar getah
bening di hilus (limfadenitis regional). afek primer bersama dengan
limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini
akan mengalami beberapa kondisi sebagai berikut 10,14:
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad
intergrum)
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (sarang ghon, garis fibrotic,
sarang perkapuran di hilus)
3. Menyebar dengan cara perkontinuitatum, bronkogen, hematogen dan
limfogen.
13
Gambar 3. Respon imun terhadap M.tubercolosis (Sumber: Tuberculosis
(Mycobacterium Tuberculosis) in Nelson Textbook of Pediatrics 19th Editoin)3
Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian
tuberkulosis post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post
primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk
dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya.
Tuberculosis post-primer dimulai dengan sarang dini yang umumnya terletak
di segmen apical dari lobus superior maupun lobus inferior. Sarang ini dapat
sembuh sempurna, sembuh dengan meninggalkan bekas berupa jaringan
fibrotic yang selanjutnya akan mengalami kalsifikasi yang dapat juga aktif
kembali membentuk jaringan keju dan menimbulkan kavitas, serta dapat
meluas dan membentuk kavitas sklerotik.Biasanya TB primer terjadi pada
anak-anak dan TB post primer terjadi pada orang dewasa.14,15
D. DIAGNOSTIK
ANAMNESIS
14
Keluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacam-macam atau
malah banyak pasien TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan
kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah :
Demam, biasanya subfebril menyerupai demam influenza, tetapi kadang-
kadang panas badan dapat mencapi 40-41°C. serangan demam pertama dapat
sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya
hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah
bebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh
daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang
masuk15.
Batuk/batuk darah. Gejala ini banyak ditemukan. Bila terjadi karena adanya
iritasi bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang
keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin
saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni
setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan berkembang. Sifat
batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul
peradangan menjadi produktif (sputum). Keadaan yang lebih lanjut adalah
berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan
batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi
pada ulkus dinding bronchus15.
Sesak Napas. Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan
sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut
yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru15.
Nyeri Dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi
radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi
gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya15.
Malaise. Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise
sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan. Badan makin kurus
(Berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam dll.
15
Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara
teratur15.
PEMERIKSAAN FISIS15
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan keadaan umum pasien mungkin
ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam
subfebris, dan kurus atau berat badan menurun.
Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukan suatu kelainan
pasti terutama pada kasus-kasus dini atau sudah terinfiltrasi secara asimptomtik.
Demikian juga jika sarang penyakit terletak didalam akan sulit menemukan
kelaonan pada pemeriksaan fisis, karena hantaran getaran/suara yang lebih dari 4
cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi, auskultasi. Secara
anamnesis dan pemeriksaan fisis TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia
biasa.
Tempat kelainan TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks
(puncak) paru. Bila dicurigai adanya infiltrate yang agak luas, maka didapatkan
perkusi yang redup dan auskultasi suara napas bronkhial. Akan didapatkan juga
suara napas tambahan berupa ronkhi basah kasar. Tetapi bila infiltrate ini diliputi
oleh penebalan pleura , suara napasnya menjadi vesikuler melemah bila terdapat
kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan
auskultasi memberikan suara amforik.
Pada fibrosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan
atrofi dan retraksi otot-otot intercostalis. Bagian paru yang sakit jadi menciut dan
menarik sisi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat menjadi lebih
hiperinflasi. Bila jaringan fibrotic amat luas yakni lebih dari setengah jumlah
jaringan paru-paru akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan
selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis (hipertensi pulmonal) diikuti
terjadinya kor pulmonal dan gagal jantung kanan. Disisn akan didapatkan tanda-
tand apulmonal dan gagal jantung kanan seperti takipneu, takikardi, sianosis, right
16
ventricular lift, right atrial gallop, murmur graham stell, bunyi P2 yang mengeras,
vena jugularis yang meningkat, hepatoegali. Asites dan udema.
Bila tuberculosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura. Paru
yang sakit terlihat tertinggal dalam pernapasan, perkusi memberikan suara pekak.
Auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar suara
sama sekali.
Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimptomatik dan penyakit paru
dicuriga dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin
atau uji tuberkulin yang positif.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Darah
Pemeriksaan ini hasilnya tidak sensitif dan tidak spesifik. Pada saat
tuberkulosis baru mulai aktif akan didapatkan jumlah leukosit yang
sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri, limfosit dalam
batas normal, dan laju endap darah mulai meningkat15.
b. Sputum
Pemeriksaan sputum adalah pemting dengan ditemukannya kuman
BTA.diagnosis tuberculosis sudah dapt dipastikan. Disamping itu
pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap
pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah
sehingga dapat dikerjakn dipuskesmas. Tetapi kadang-kadang tidak
mudah untuk mendapat sputum. Terutama pasien yang tidak batuk atau
batuk yang non produktif. Dalam hal ini dianjurkan satu hari sebelum
pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak 2 liter dan
di ajarkan reflex batuk. BTA dari sputum juga bisa diapatkan pada anak-
anak dengan cara biasan lambung Karena pada anak sulit menegluarkan
dahak. Sputum diperiksa sesegera mungkin15.
Bila sputum sudah didapat, kuman BTA pun kadang-kadang sulit
ditemukan. Kuman baru ditemukan bila bronkus yag terlibat proses
17
penyakit ini terbuka ke luar, sehingga sputum yang trelibat
prosespenyakit ini trebuka keluar. Sehingga sputum yang mengandung
kuman BTA mudah keluar. Diperkirakan di Indonesia terdapat 50%
pasien BTA positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum
mereka. Kriteria sputum BTA positif bila sekurang-kurangnya
ditemukan 3 batang kuman BTA dalam satu sediaan. Dengan kata lain
diperlukan 5000 kuman dalam 1 mL sputum15.
Pada pemeriksaan dengan biakan, setelah 4-6 minggu penanaman
sputum dalam medium biakan, koloni kuman tuberkuiosis mulai tampak.
Bila setelah 8 minggu penanaman koloni tidak juga tampak, biakan
dinyatakan negative.medium biakan yang sering dipakai yaitu
lowenslein Jensen, kudoh atau ogawa. Untuk pemerksaan BTA sediaan
mikroskopis biasa dan sediaan biakan. Bahan-bahan selain sputum dapat
juga diambil dari bilasan bronchus, jaringan paru, pleura, cairan pleura,
cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan serebrospinal, urin dan tinja15.
Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen ini dapat dilakukan dengan cara
mikroskopik maupun biakan3.
Interpretasi dari hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan
adalah :
o 2 kali positif, 1 kali negatif : mikroskopik positif
o 1 kali positif, 2 kali negatif : ulangi BTA 3 kali, kemudian
Bila 1 kali positif, 2 kali negatif : mikroskopik positif
Bila 3 kali negatif : mikroskopik negatif
c. Tes Tuberkulin15
pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan
diagnosis tuberculosis terutama pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai
tes mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1cc tuberkulin PPD. Tes
tuberculin hanya menyatakan apakah individu sedang atau pernah
mengalami infeksi M. tuberculosis, M bovis, vaksinasi BCG dan
18
M.ycobacteria pathogen lainnya. Dasar tes tuberculin ini adalah reaksi alergi
tipe lambat.
Bila pembentukan antibodi seuler cukup miasalnya pada penularan dengan
kuman yang sangat virulen dan jumlah kuman sangat besar atau pada
keadaan diman pembentukan antibodi humoral amat berkurang maka akan
mudah terjadi penyakit sesudah penularan.
Tes mantoux ini dibagi dalam : 1) indurasi 0-5 mm (diameternya):
mantoux negative = golongan non sensitivity. Di sini peran antibody
humoral paling menonjol: 2) indurasi 6-9 mm: hasil meragukan= golongan
low grade sensitivity. Disini peran antibody humoral masih menonjol: 3).
Indurasi 10-15mm: mantoux positif = golongan normal sensitivity: disini
peran kedua antibody seimbang: 4) indurasi lebih dari 15mm : mantoux
positif kuat = golongan hypersensitivity: disnin peran antibody seluler paling
menonjol.
Hal-hal yang memberikan reaksi tuberculin berkurang (negative palsu)
yakni :
pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberculosis
Anergi, penyakit sistemik berat
Penyakit eksantematous dengan panas yang akut : morbili, cacar
air, polimielitis
Reaksi hipersensivitas menurun pada penyakit limforetikuler
(Hodgkin)
Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat
imunosupresi lainnya
Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis
untuk menemukan lesi tuberkulis. Lokasi lesi tuberkulis umumnya didaerah apeks
19
paru (segmen apical lobus atas atau segmen
apical lobus bawah), tetapi juga mengenai
lobus bawah (bagian inferior) atau didaerah
hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada
tuberculosis endobronkhial)15.
Gambar 4 Foto Thorax Normal (Sumber : Principles of Chest
Roentgenology 4th Edition.)10
Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-
sarang pneumoni, gambaran raadiologis berupa bercak-bercak
seperti awan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi
sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa
bulatan dengan batsa yang tegas15.
.
Gambar 5Tuberculosis Aktif dengan Cavitas di Pulmo Dextra (Sumber :Sutton D. 2003. Textbook of Radiology and Imaging Volume 1 7th Ed)16
20
Gambar 6
Tuberculosis aktif dengan Bercak Berawan (Sumber : Sutton D. 2003. Textbook of Radiology and Imaging Volume 1 7th Ed)16
Menurut American Thoracic Society and National Tuberculosis
Association luasnya proses yang tampak pada Foto Thoraks dapat dibagi
sebagai berikut.17
1. Lesi minimal, yaitu bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru
dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di
atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari
vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai
kavitas.
2. Lesi sedang, yaitu bila proses penyakit lebih luas dari lesi minimal dan dapat
menyebar dengan densitas sedang, tetapi luas proses tidak boleh lebih luas
dari satu paru atau jumlah dari seluruh proses yang ada paling banyak seluas
satu paru atau bila proses tuberkulosis tadi mempunyai densitas lebih padat,
lebih tebal maka proses tersebut tidak boleh lebih dari sepertiga pada satu
paru dan proses ini dapat atau tidak disertai kavitas. Bila disertai kavitas
maka luas (diameter) semua kavitas tidak boleh lebih 4 cm.
3. Lesi luas, yaitu bila proses lebih luas dari lesi sedang.
21
Gambar 7
Skema klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association (Sumber: Radiologi Diagnostik Edisi Kedua FKUI)17
Gambar 8
Gambaran Radiologi berdasarkan skema klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association (Sumber: Tuberculosis, Jerrold J. Ellner)4
Tuberkulosis primer muncul setelah terinfeksi oleh Mycobacterium
Tuberculosis melalui inhalasi basil tuberkel yang akan memunculkan respon
inflamasi akibat dari infeksi M. Tubeculosis dan bermanifestasi sebagai Ghon
focus atau Primary focus pada foto x-ray thorax dengan gambararn airspace
opacity. Selan itu dapat ditemukan juga pembesaran hilus atau pembesaran
paratracheal limfonodus. Gabungan antara ghon focus dan pembesaran hilus
disebut Primary Complex atau Ranke Complex18
22
Gambar 9Pada foto thoraks tampak airspace opacity (panah kecil) pada lobus inferior
dextra dan pembesaran hilus (panah besar). Ini adalah gambaran dari primary complex (Ghon focus dan pembesaran hilus ipsilateral) yang khas pada
tuberculosis primer pada anak. (Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphic, 2007)19
Gambar 10
Pada foto thoraks diatas ditemukan gambaran opak berbentuk bulat pada apex paru kiri. (Sumber: Basic Chest Radiology on TB Clinican)19
23
Gambaran radiologic TB pada orang dewasa prosesnya berlokalisasi
dilapangan atas paru pada daerah apeks paru atau daerah subapikal; yang seperti
kita ketahui semuanya bahwa proses TB ini adalah proses post primer. Gambaran
radiologik dapat kita bedakan:
1. Tanda TB masih aktif20
Terlihat bercak-bercak halus atau kasar.
Diantara bercak-bercak tersebut masih terlihat banyak jaringan
paru yang masih sehat.
Gambaran berawan tipis atau padat
Sebagian besar paru lapangan atas tertutup dengan infiltrat,
tetapi masih terlihat lapangan atas paru-paru yang masih sehat.
Gambar 11
TB paru aktif tampak bercak halus pada lapangan atas paru (Sumber: Radiographic Manifestation of Tuberculosis in Curry National Tuberculosis Center)20
2. Tanda TB paru tenang20
Bintik-bintik kalsifikasi
24
Tampak densitasnya seperti densitas caput/ densitas tinggi/
radioopak putih, dengan macam-macam bentuk atau besarnya.
Garis fibrosis
Berupa garis-garis agak lurus, dengan kaliber yang sama, tidak
bercabang-cabang seperti pembuluh darah. Proses fibrosis ini dapat
menyebabkan retraksi dari hilus atau trakea ke sisi proses tersebut.
Gambar 12
TB paru tenang tampak garis fibrosis pada kedua lapangan paru. (Sumber: A
Radiologic Review in RadioGraphic )5
E. DIAGNOSIS BANDING
Faktor utama dan terpenting dalam mendiagnosis pasien dengan tuberculosis
adalah riwayat pengobatan sebelumnya. Riwayat keluarga juga harus ditanyakan
terutama kontak lansung dengan pasien yang terinfeksi.Orang-orang dengan asma,
bronchitis kronik harus disuspek dengan infeksi tuberculosis.
1. Bronkhitis kronik
25
Pasien dengan bronchitis kronik akan merasakan dingin. Pasien memiliki
riwayat batuk berlendir selama bertahun-tahun, tetapi gejela yang lain sangat
kurang. Pasien dengan tuberculosis biasanya memberikan onset gejala yang
pasti.Bronkitis kronik memiliki suara nafas yang keras dan terdengar hampir atau
seluruh lapangan paru akan tetapi pada tuberculosis perubahan suara nafas hanya
terdengar pada daerah lesi yang biasanya pada daerah apex pada satu atau kedua
paru21,22,23.
Gambar 13
Bronchitis kronik. Memberikan gambaran bercak pada kedua lapangan paru 25
2. Bronkiektasis
Bronkiektasis tidak begitu mudah untuk dibedakan.Banyak pasien dengan
bronkiektesis telah diobati dengan tuberculosis selama bertahun-tahun yang
sebenarnya mereka tidak menderita tuberculosis. Bronkiektasis biasanya
penyebab sekunder dari penyakit infeksi pernafasan akut maupun kronik.Batuk
dan dahak pada penderita bronkiektasis biasanya datatng pada saat serangan
disertai dengan remisi21,22,23..
26
Gambar 14
Bronkietaksis kistik, lesi opak berbentuk cincin pada daerah basal kanan (kiri), Bronkografi : menunjukan bronkietaksis simetris yang disertai dilatasi bronchus lobus
bawah (kanan)
3. AbsesPulmonal
Kebanyakan abses pulmonal diikuti dengan infeksi dari atau operasi saluran
pernafasan atas dan mulut. Batuk, sputum yang banyak, dan gejala sepsis adalah
karakteristik dari akut abses pulmonal. Gejala khas ini juga dapat ditemukan pada
bentuk kronis. Dalam pemeriksaan xray akan ditemukan kavitas abses dengan
gambaran fluid level, yang dimana tidak ditemukan pada
tuberculosis21,22,23..
27
Gambar 15
Abses paru lesi kavitas pada zona tengah kanan disertai bats cairan (air fluid level)
4. Pneumonia
Dalam hal dugaan adanya pneumonia, maka keterangan klinis, laboratorium,
seperti jumlah leukosit dan hitung jenis penting untuk diketahui. Hal tersebut
dapat membantu menegakkan diagnosis. Lebih dari 65% pneumonia pada
anak-anak yang terjadi karena infeksi virus21,22,23..
gambar 16
pneumonia lobus atas kanan terikat di bagian inferior oleh fisura horizontal. Penumpulan sudut kostophrenicus kanan oleh efusi pleura
5. Pneumonokoniosis
Kondisi ini dimana seseorang terpapar oleh partikel yang sangat halus dari debu,
pasir, batubara. Adanya riwayat terpapar, batuk yang awalnya kering dan menjadi
produktif, keringat malam, dan kelemahan23.
28
gambar 17 pneumoconiosis, terdapat bayangan nodular kasar
F. KOMPLIKASI
Pada pasien tuberculosis dapat terjadi beberapa komplikasi baik sebelum
pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan.
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah efusi pleura, meningitis TB,
pericarditis TB, Spondylitis TB, TB milier.6
Gambar 18 TB paru dengan efusi pleura tampak airspace opacity pada lobus kiri bawah disertai perselubungan homogen yang menutupi sinus costofrenikus kiri (Radiographic
Manifestation of Tuberculosis in Curry National Tuberculosis Center)20
29
Gambar 19
TB paru dengan
atelektasis 25
Gambar 20
CT-Scan Pericarditis TB (Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphics)18
30
Gambar 21 Spondylitis TB
(Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphics)18
Gambar 22. Meningitis TB (Sumber: A Radiologic Review in RadioGraphics)18
Tuberkulosis miliar
TB miliar lebih sering ditemukan pada pasien dengan usia sangat muda, sangat
tua dan pasien yang mengidap HIV. Ini terjadi karena reaktivasi dari kuman TB.
Pada gambaran radiologi thoraks terlihat gambaran miliar yang tersebar pada
kedua lapang paru dengan ukuran <2mm.18 Gejala yang ditemukan pada TB miliar
demam terus menerus, penurunan berat badan, keringat malam, serta tanda dan
gejala khasnya2,15
31
Gambar 23. TB Miliar25
Gambar 24. TB Miliar18
G. PENGOBATAN
Pengobatan TB memerlukan waktu sekurang-kurangnya 6 bulan agar
dapat mencegah perkembangan resistensi obat. Oleh karena itu. WHO telah
meneraplan strategi DOTS dimana terdapat petugas kesahatan tambahan
yang berfungsi secara ketat mengawasi pasien minum obat untuk
emmastikan kepatuhannya. WHO juga telah mentapkan resimen pengobatan
yang membagi pasien 4 kategori berbeda menurut efiniso kasus tersebut15
1. Kategori 1 pasien tuberculosis paru dengan sputum BTA positif dan kasus
baru, TB lainnya dalam keadaan TB berat seperti meningitis Tuberculosis,
miliaris, perikarditis, peritonitis, pleuritis massif atau bilateral, spondilitis
dengan gangguan neurologic, sputum BTA negatef tetapi kelainan di paru
luas, TB usus dan saluran kemih. Pengobatan fase initialnya terdiri dari
32
2HRZEs (E), setiap hari selama 2 bulan obat H,R,Z dan S atau E. sputum
BTA awal yang positif setelah 2 bulan diharapkan menjadi negative dan
kemudian dilanjutkan ke fase lanjtan 4HR, R3 atau 6HE. Apabila sputum
BTA masuh tetap postif setelah 2 bulan, fase intensif diperpanjang dengan
4 minggu lagi tanpa melihat apakah sputum negative atau tidak15
2. Kategori 2. Pasien kambuh atau gagal dengan sputum BTA positif .
pengobatan fase initial terdiri dari 2HRZES/1HRZE, yaitu R dengan H, Z,
E setisp hsri selama 3 bulan ditambah dengan S selama 2 bulan pertama.
Apabila sputum BTA masih negative, fase lanjutan bisa segera dimulai.
Apabila sputum BTA postif pada minggu 12, fase initial dengan 4 obat
dilanjutkan 1 bulan lagi. Bila akhir bulan ke empat sputum BTA masih
positif, semua obat diberikan selama 2-3 hari dan dilakukan kultur sputum
untuk uji kepekaan. Obat dilanjutkan memakai resimen fase lanjutan yaitu
5H3R3E3 atau 5HRE15
3. Kategori 3. Pasien TB dnegan sputum BTA negative tetapi kelainan paru
tidak luas dan kasus ekstra pulmonal (selain kategori 1). Pengobatan fase
initial terdiri dari 2HRZ atau 2H3R3E3Z3 yang diteruskan dengan fase
lanjutan 2 HR atau H3R315
4. Kategori 4. Tuberculosis kronik, pada pasien ini mungkin mengalami
resistensi ganda. Sputumnya harus di kultur dan di uji kepekaan obat.
Untuk seumur hidupnya di beri H saja (WHO) atau sesuai rekomendasi
WHO untuk pengobatan TB resistensi ganda (multidrug resistant
tuberculosis)/MDR-TB15
Tabel 1 Resimen obat TB di Indonesia
33
Tabel 2 Dosis Obat TB di Indonesia
34
Tabel 3 Efek samping Obat TB
H. PROGNOSIS
Sebelumnya ditemukan anti tuberculosis, penderita tuberculosis paru
mempunyai masa depan yang suram, seperti hanya penderita kanker paru pada
saat ini. Terapi sejak ditemukan obat anti tuberculosis, apalagi ditemukan
rifampisisn dan lain-lain, maka masa depan penderita tuberculosis paru sangat
35
cerah. Kecuali penderita yang telah mengalami relaps (kekambuhan), atau
terjadi penyulit pada organ lain di dalam rongga dada, maka penderita-
penderita demikian banyak yang jatuh ke dalam kor-pulmonal. Bila terbentuk
kaverne yang cukup besar, kemungkinan batuk darah hebat dapat terjadi dan
keadaan ini sering menimbulkan kematian, walaupun secara tidak langsung.
Untuk diabetes mellitus yang sulit dilakukan regulasi, dapat menyebabkan
penyembuhan penderita menjadi lama, walaupun telah memakai regimen yang
adekuat.
I. PENCEGAHAN
Vaksinasi BCG26
Vaksinasi orang yang non-imun dengan BCG (basil Calmette-
Guerin), suatu strain TB sapi non-virulen, menghasilkan imunitas dan
mengurangi risikoTB paru sebesar 70%. Layanan kesehatan komunitas
harus diberitahu bila seorang pasien terdiagnosis TB, untuk melacak
kontak dan mencegah penyebaran. Kontak diskrining dengan tes Heaf. Jka
tes ini menunjukkan suatu risiko infeksi, maka radiografi dada dan tindak
lanjut yang sesuai harus dijadwalkan.
Kemoprofilaksis27
Kemoprofilaksis terhadap tuberculosis merupakan masalah
tersendiri dalam penanggulangan tuberculosis paru disampig diagnosis
yang cepat dan pengobatan yang adekuat. Isoniazid banyak dipakai selama
ini karena harganya murah dan efek samping sedikit (terbanyak hepatitis
dengan frekuensi 1%), sedangkan yang berusia lebih dari 50 tahun adalah
2%. Obat alternative lain setelah isoniazid adalah rifampisin beberapa
penelitian ada satu DAT (International Unioun Againts Tuberculosis)
menyatakan bahwa profilaksis dengan INH diberikan selama 1 tahun dan
dapat menurunkan insiden tuberculosis 55%-83%,dan kepatuhan dengan
minum obat yang baik dapat mencapai penurunan 90%.
36
Lama profilaksis optimal belum diketahui tetapi banyak peneliti
menganjurkan waktu antara 6-12 bulan, antara lain dari American
Thoracic Society dan US Center for Diseases Control terhadap tersangka
dengan pasien uji tuberculin yang diameternya lebih dari 5-10 nm.
III. DISKUSI
A. RESUME KLINIS
Seorang laki-laki umur 41 tahun masuk rumah sakit dengan
keluhan batuk-batuk dialami sejak 1 bulan yang lalu, lendir (+) warna
kehijauan, darah (-), sesak (+) sejak 1 bulan yang lalu juga. Demam (+)
tapi tidak terus menerus. Keringat malam hari kadang (+), penurunan berat
badan ada, nafsu makan menurun. Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-),
nyeri perut (-), Buang air besar encer, frekuensi 2 kali/hari lender dan
darah (-), BAB encer dirasakan sekitar 1 bulan yang lalu, BAK kesan
normal warna kuning.
Pasien sakit sedang dan kesadaran komposmentis. Dari
pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal.pada pemeriksaan fisis
auskultasi di temukan ronkhi pada kedua paru. pemeriksaan Laboratorium
ditemukan leukositosis.
Pada pemeriksaan radiologi terlihat adanya bercak-bercak berawan
pada Bercak berawan pada lapangan atas kedua paru, Cor dengan CTI
dalam batas normal, aorta normal, Kedua sinus dan diafragma
baik,Tulang-tulang intak. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis,
laboratorium dan pemeriksaan radiologi pasien didiagnosis dengan TB
paru duplex aktif.
.
B. DISKUSI ANALISIS KASUS
Pasien dalam kasus ini datang dengan keluhan batuk yang di alami
sejak 1 bulan yang lalu, ada riwayat demam dan keringat malam,. Sesuai
37
dengan gejala TB pada buku ilmu penyakit dalam yaitu batuk yang terjadi
karena iritasi pada bronchus, batuk diperlukan untuk membuang produk
radang keluar. Demam, biasanya subfebril dan dipengaruhi oleh daya
tahan tubuh pasien dan jumlah bakteri M. tubercolosis yang masuk. Sesak
timbul biasanya setelah ada infiltrate pada lapangan paru. Untuk standar
pemeriksaan TB dilakukan pemeriksaan Sputum BTA 3 kali SPS (sewaktu
pagi sewaktu), pada pasien ini yang positif hanya pada pemeriksaan
sputum yang ketiga. Tujuan dilakukan pemriksaan ini adalah untuk
menemukan kuman BTA dan diagnosis TB dapat ditegakkan dan
disamping itu pemeriksaan sputum dapat sebagai evaluasi pemberian
obat..
Untuk lebih menunjang diagnosis dilakukan pemeriksaan foto thorak.
pada pasien ini hasil foto thoraksnya Tampak bercak-bercak berawan
pada kedua lapangan paru terutama di apeks paru. Menurut kepustakaan,
hal ini disebabkan karena tuberkulosis disebabkan oleh Mycobakterium
tuberculosis yang merupakan bakteri aerob sehingga bakteri ini lebih
menyukai tempat- tempat yang memiliki tekanan oksigen yang tinggi.
Seperti pada apex paru. Oleh karena itu, kecenderungan lesi berada di
lapangan paru atas dan hal ini menunjukkan bahwa pasien menderita TB
aktif.. Cor dengan CTI dalam batas normal, aorta normal, Kedua sinus dan
diafragma baik,Tulang-tulang intak. Kesan : TB Paru Duplex aktif.
38
DAFTAR PUSTAKA
1. 31. Prof. dr. Hood Alsagaff. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru.2002
2. 32. Jerrold J. Ellner. Tuberculosis
3. 36. Dylan Tierney, MD; Edward A. Nardell, MD. Content last modified
March 2014; The Merck Manual Professional Edition; Infectious Disease:
Tuberculosis. Copyright 2010-2014 Merck Sharp & Dohme Corp, a
subsidiary of Merck & Co, Inc, Whitehouse Station, N.J, U.S.A.
4. Helper Sahat P. Manalu. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian TB
Paru dan Upaya Penanggulangannya.
5. 33. Zulkifli Amin. Clinical Tuberculosis Problems and Management in
Clinical Practice. 2006
6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis Pedoman dan
Penatalaksanaan di Indonesia.2006
7. Kurt H. Albertine, PhD. Anatomy Of The Lungs in Text Book Of
Respiratory Medicine 5th edition Murray & Nadel
8. J.A Innes. Respiratory Disease in Davidson’s Principles and Practice of
Medicine.
9. Thomas W. Rice. Anatomy of The Lung in Pearson’s Thoracic and
Esophageal Surgery Third Edition.
10. 34. Gray’s Anatomy. Pleura, lungs, trachea and bronchi.
11. Harold Ellis. Clinical Anatomy Applied anatomy for students and junior
doctors eleventh edition. 2006. Blackwell Publishing
12. Wheater’s Functional Histology. Respiratory system
39
13. Lawrence R. Goodman. Felson’s Principles of Chest Roentgenology 4 th
edition. 2015.
14. 35. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia
15. 37. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Sudoyo Heru dkk.
Tuberkulosis Paru. Amin Zulkifli, Bahas Asril, hal 2232-3. Interna
Publishing. Jakarta 2009.
16. 38. Sutton D. 2003. Textbook of Radiology and Imaging Volume 1 7th Ed
17. 39. Sjahriar Rasad. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. 2005. FKUI
18. 40. Joshua Burrill. Tuberculosis : A Radiologic Review in RadioGraphics.
2007
19. Adnan, M, Diktat Radiologi (II), Makassar, Bagian Radiologi Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin.
20. 41. Disease of the chest,2105 from
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1050731
21. Lecture Notes RadiologiPradip R. Patel. Edisikedua. Erlangga Medical
Series (Semuareferensi gambar)
22. Francis J. Radiographic Manifestation of Tuberculosis in Curry National
Tuberculosis Center.
23. Jeremy P.T Ward. At a Glance Sistem Respirasi Edisi Kedua. 2002
24. Edward D. Chan. Tuberculosis
40
top related