Tarea40 jimr isoinmunizacion materno fetal

JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5 ANtildeOMAT 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

Isoinmunizacion maternofetal

CONTENIDO

Isoinmunizacion Materno-Fetal

Menuacute Raiacutez

bullIntroduccioacuten y DefinicioacutenbullEpidemiologiabullFactores de riesgo y EtiologiacuteabullFisiopatologiacuteabullCuadro CliacutenicobullDiagnosticobullTratamientobullPrevencioacuten

Existen principalmente dos tipos de proteinas que determinan el tipo de sangre

A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 gpos sanguineos A B AB O

El Rh es una proteiacutena que se encuentra en la superficie de los eritrocitos

Introduccioacuten Definicioacuten y conceptos

De acuerdo con la teoriacutea de Fisher-Race el sistema Rh estaacute formado por seis genes principales tres de los cuales provienen de cada progenitor Tres de estos genes son dominantes (C D E) y tres son recesivos (c d e) El maacutes importante es el gene D y es el que confiere la caracteriacutestica de ser Rh Dado que el antiacutegeno d el reciacuteproco (alelo) de D no se ha hallado nunca es la ausencia de D lo que determina que una persona sea se denomine Rh-negativa (Rh-)

El factor Rh D es el maacutes antigeacutenico y explica praacutecticamente 98 de los casos de isoinmunizacioacuten materno-fetal graves

A diferencia de los antiacutegenos A BO

que son ubicuos (se encuentran en

todas las ceacutelulas y tambieacuten en

secreciones) los antiacutegenos Rh estaacuten

limitados a la membrana del

eritrocito

FrecuenciaPoblacion vasca 30 ndash 35Caucasiacas 15 ndash 16Finlandia 10-12Americanos 8Afrincanos 4

La incompatibilidad ABO entre un feto Rh positivo y una madre Rh negativo 15 - 2

INCOMPATIBILIDAD SANGUIacuteNEA MATERNOFETAL

Se presenta cuando la madre Rh(-) y el

padre Rh (+) conciben un feto Rh

(+)

Padre homocigoto (DD) 100Padre heterocigoto (D) 50

Hijos Rh (+)

Introduccioacuten Definicioacuten y conceptos

INCOMPATIBILIDAD RH

Se define como la presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh - negativa sin que haya paso de gloacutebulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacioacuten

ISOANTICUERPOS

Son anticuerpos capaces de reaccionar contra hematiacutees de la misma especie pero no contra los hematiacutees del individuo que los produce

ALOINMUNIZACIOacuteN

Es la produccioacuten de isoanticuerpos maternos como respuesta a la exposicioacuten de antiacutegenos de gloacutebulos rojos diferentes a los propios

IISOINMUNIZACION

Produccioacuten de un grupo especiacutefico de anticuerpos en la embarazada como resultado de la transfusioacuten feto-materna de elementos sanguiacuteneos con caracteriacutesticas antigeacutenicas diferentes

Puntos sobresalientes

bull La incompatibilidad Rh en una pareja es factor de riesgo para presentar isoinmunizacioacuten materno fetal La determinacioacuten preconcepcional de grupo y Rh es un requerimiento baacutesico

bull Los problemas derivados de un diagnoacutestico insuficiente o nulo pueden ser graves dada su morbimortalidad que en el neonato podraacuten reflejarse de manera principal en SNC

bull Toda mujer deberaacute conocer su grupo sanguiacuteneo y factor Rh El equipo meacutedico canalizaraacute oportunamente a la paciente en situacioacuten de riesgo

bull El manejo oacuteptimo requiere una infraestructura meacutedica compleja que incluye capacitacioacuten adecuada utilizacioacuten de meacutetodos de laboratorio realizados por personal experto teacutecnicas de diagnoacutestico y tratamiento fetal tanto no invasivas como tambieacuten invasivas por lo que su implementacioacuten debe realizarse por personal o centros que cuenten con los requisitos enumerados

EtiopatogeniaLa isoinmunizacioacuten materno-fetal se presentaen algunas gestantes homocigotas negativas al factor Rh (dd) cuando engendran un feto Rh Para que ello se suscite es indispensable que el padre sea Rh

El factor Rh aparece en las etapas maacutes tempranas de la vida embrionaria cuando se forman los primeros eritrocitos

bullLa hematopoyesis comienza desde el diacutea 19 despueacutes de la fertilizacioacuten en el saco vitelino del embrioacuten humanobullAl tercer mes de vida embrionaria el hiacutegado fetal seconvierte en el sitio principal de produccioacuten de ceacutelulas sanguiacuteneas

bullbazobullrintildeoacutenbulltimo bullganglios linfaacuteticos

bull la MO se vuelve activa y para el 6ordm mes de gestacioacuten ya es el sitio primario de hematopoyesis

Lo que desencadena la isoinmunizacioacuten es el paso de eritrocitos fetales a la madre dando lugar a la formacioacuten de aglutininas anticuerpos anti-D

Esto puede suceder en cualquier etapa de la gestacioacuten por microhemorragias en bullUna amenaza de aborto bullDespueacutes de recibir traumatismo en el abdomenbullEl mayor volumen de ldquotransfusioacutenrdquo hacia la madre se realiza en el tercer periodo del parto sobre todo si se efectuacutean maniobras para acelerar la expulsioacuten de la placenta en ese momento se produce la ruptura de miles de vasos maternos y placentarios

Isoinmunizacioacuten La isoinmunizacion ocurre por dos

mecanismos

1 Despueacutes de transfusioacuten de sangre incompatible

2 Despueacutes de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles

3 La formacioacuten de globulina anti-D es lenta la concentracioacuten maacutexima de ella se alcanza 2 o 4 meses despueacutes del parto

4 La exposicioacuten repetida a las ceacutelulas Rh hace que la sensibilizacioacuten se efectuacutee en forma maacutes raacutepida y con mayor intensidad que si la exposicioacuten fuese uacutenica y ocasional

Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna

1 Aborto espontaneo o inducido

2 Amniocentesis 3 Traumatismos

abdominales 4 Placenta previa5 Muerte fetal6 Embarazo multiple 7 Extirpacion manual de

placenta8 Cesarea

Fisiopatologiacutea

Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguineo materno

bullAborto espontaneo o inducido bullTraumatismos abdominales bullPlacenta previabullExtirpacion manual de placenta

El sistema inmune materno trata las celulas fetales como sustancias extrantildeas y forma Acs anti Rh (D)

No sensibilizacioacutenprevia

Sensibilizacioacutenprevia

IgM

No pasa barrera

placentaria

Feto no afectadoen 1er embarazo

IgG

Atraviesan la barrera placentaria (gt16ordm semana de

gestacioacuten)

Reaccioacuten contra los Ag Rh(D) y HEMOLISIS

Liberacioacuten de pigmentos

biliares

ldquofiltracioacuten placentaria sin efecto bioloacutegicordquo

Anemia progresiva

Estimula una mayor produccioacuten y

concentracioacuten de eritropoyetina fetal

Produccioacuten

Destruccioacuten

Sitios extramedulares estimulados para eritropoyesis (higado Bazo rintildeon etc)

Visceromegalia y Placentosis

Alteran las funciones propias de cada uno de los oacuterganos involucrados

Hepatomegalia y dantildeo hepaacutetico

Deterioro funcional siacutentesis metaboacutelico

Hipertensioacuten portal

Ascitis y Anasarca

Siacutendrome de hydrops fetalis

- insuf cardiaca fetal-inflam corporal total-colapso circulatorio

-HIpoxia

RCIU Muerte fetalDespueacutes

del parto

Ictericia grave

Kernicterus

DiagnoacutesticoLa primera consideracioacuten es mantener en mente la posibilidad de que una pareja sea Rh incompatible existiendo entonces el riesgo de una isoinmunizacioacuten por lo que la historia cliacutenica es esencial

Deberaacute establecerse el grupo y Rh de toda pareja que planea progenie en caso de verificar que la mujer sea Rh negativa y el hombre Rh positivo se solicitaraacute prueba de Coombs indirecta

De ser eacutesta negativa nos indicaraacute que no existe isoinmunizacioacuten El seguimiento posterior con Coombs perioacutedicos seraacute de cada 4 a 6 semanas

CONTROL PRENATAL

Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos

Titulacioacuten de anticuerpos (Ac)

Historia Cliacutenica Transfusiones Embarazos previos

Embarazos previos

1 Ictericia2 Fototerapia3 Exanguiacuteneo

transfusioacuten4 Evolcuioacuten neonatal5 Obitos6 Hidrops7 Transfusioacuten in

uacutetero

1ordm Identificar la isoinmunizacioacuten materna

Meacutetodos de aglutinacioacuten inmunoloacutegica

Test de Coombs indirecto detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))

Test de Coombs directo detecta Acs pegados a la membrana de los hematiacutees fetales

bullDeteccioacuten Ac maternos

EMBARAZADARh NEGATIVO

COOMBSINDIRECTO

REPETIR20 26 32 38

RESOLUCION NORMAL

GRUPO FETAL

POSITIVO

APLICAR

NEGATIVO

NO APLICAR

TRATAMIENTO DE LAENFERMEDAD Rh

ObjetivosDisminuir tiacutetulo de Acs maternosMejorar la anemia fetalEvitar complicaciones de hiacutedropesia

fetalAlcanzar madurez fetal para inducir el

parto

TRATAMIENTO 1 Tratamiento materno -Disminucioacuten de Acs maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-Plasmafeacuteresis

2 Transfusioacuten intrauterina

- Tratamiento de eleccioacuten para anemia fetal grave- Se realiza mediante cordocentesis-Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

-Podraacute ser intraperitoneal intravascular directo intrafetal o por funiculocentesis e incluso pueden combinarse

-En la actualidad la sobrevida se logra ubicar alrededor de un 80 o 90 en los mejores centros asistenciales

-Se evalua siempre despues de la semana 28 de gestacion ya que resulta controversial (se aplica antes de esta semana)

TRATAMIENTO

Aplicacioacuten de gamaglobulina anti-d (rhogam)

Post-evento obsteacutetrico Dosis empleada la dosis es

de 150 -300 mcg im para neutralizar 25 ndash 30ml de sangre

Procedimiento invasivo

La inmunoglobulina anti-d (rho) es una solucioacuten inyectable que contiene anticuerpos especiacuteficos contra el antiacutegeno d (rho) del tipo inmunoglobulina g (igg)

PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIOacuteN RH

Administracioacuten de Ig anti-D humana en gestantes

Rh(-) no sensibilizadas1 Dentro de las 72 h siguientes al parto de

un feto Rh(+) o en aborto (espontaacuteneo o inducido) emb ectoacutepico o metrorragia

2 A las 28 sems de gestacioacuten si el padre es Rh(+)

3 Durante la 1ordf mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo

EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL

Ecografiacutea fetal 1048633 Permite detectar el crecimiento de oacuterganos o la

acumulacioacuten de liacutequido en el feto

Amniocentesis 1048633 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA como

medidaindirecta del grado de hemoacutelisis

Cordocentesis1048633 Meacutetodo de eleccioacuten para evaluar el grado de anemia

fetal Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional

Cordocentesis

BIBLIOGRAFIA DeCherny et al Diagnostico y tratamiento

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GRACIAS