Penurunan Curah Jantung Masalah Keperawatan SGD 3
Post on 26-Dec-2015
120 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Penurunan Curah
Jantung
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ...x24 jam
status kardiovaskular dan respirasi
pasien diharapkan dalam rentang
normal dengan kriteria hasil:
NOC Label
Acute Confussion Level
1. Klien tidak mengalami
disorientasi waktu
2. Klien tidak mengalami
disorientasi tempat
3. Klien tidak mengalami
disorientasi orang (skala: 4)
4. Aktivitas psikomotor klien baik
5. Klien mengalami Perbaikan daya
ingat
6. Klien mengalami perbaikan
kognitif
7. Klien tidak kesulitan
menafsirkan rangsangan
lingkungan
8. Klien tidak kesulitan
NIC Label
Anxiety Reduction
1. Dengan tenang, melakukan pendekatn
yang meyakinkan
2. Jelaskan seluruh tindakan, termasuk
sensasi seperti pengalaman selama
tindakan
3. Berusaha memahami perspektif pasien
dari situasi stress
4. Menyediakan informasi yang factual
berdasarkan diagnosis, pengobatan,
tingkat kesembuhan
5. Tinggal bersama pasien untuk
mempromosikan keamanan dan
mengurangi ketakutan
6. Dengarkan dengan penuh perhatian
7. Identifikasi ketika terjadi perubahan
tingkat kecemasan
8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
situasi yang memicu stress
Anxiety Reduction
1. Membina hubungan agar
pasien mempercayai kita
2. Agar pasien mengetahui
tentang tindakan yang akan
diberikan
3. Untuk mengetahui faktor
penyebab stres
4. Agar pasien mengetahui
dengan jelas mengenai
diagnosis, pengobatan, dan
tingkat kesembuhan
5. Untuk meningkatkan koping
stres pasien
6. Agar pasien merasa senang
karena diperhatikan
7. Untuk mengetahui tingkat
kecemasan pasien
8. Agar pasien dapat mengenali
faktor-faktor yang
menimbulkan stress
mempertahankan percakapan
Anxiety level
1. Tidak ada kegelisahan
2. Tidak terjadi peningkatan
tekanan darah
3. Tidak terjadi peningkatan heart
rate
4. Tidak terjadi dilatasi pupil
Blood Koagulation
1. Tidak terjadi penggumpalan
darah
2. Protrombin klien dalam batas
normal
3. Perbandingan protrombin klien
dalam batas normal
4. Partial tromboplastin dalam batas
normal
5. Hemoglobin klien dalam rentang
normal
6. Jumlah trombosit klien dalam
batas normal
7. Plasma fibrinogen klien dalam
batas normal
Caregiver support
1. Menentukan tingkat pengetahuan
pengasuh
2. Tentukan penerimaan peran pengasuh
3. Terima ekspresi emosi negative
4. Mengakui kesulitan peran pengasuhan
5. Mengetahui kekuatan dan kelemahan
pengasuh
6. Mengakui ketergantungan pasien pada
pengasuh
7. Membuat pernyataan positif tentang
upaya pengasuh
8. Mendorong pengasuh untuk memikul
tanggung jawab
9. Menyediakan dukungan untuk
keputusan yang dibuat oleh pengasuh
10. Mendorong anggota keluarga menerima
ketergantungan pasien
11. Memantau masalah interaksi keluarga
berhubungan dengan perawatan pasien
12. Memberikan informasi tentang kondisi
pasien sesuai dengan preferensi pasien
13. Ajarkan pengasuh terapi yang sesuai
Caregiver support
1. Untuk mengetahui sejauh
mana pengetahuan pengasuh
untuk memberikan support
kepada pasien
2. Agar support yang diberikan
dapat diterima pasien
3. Untuk mengetahui
bagaimana respon pasien
terhadap pengasuh
4. Agar kita tidak terlalu
memasakan kehendak kepada
pengasuh
5. Agar pengasuh tidak merasa
terbebani
6. Untuk melatih pasien
melakukan tindakan-tindakan
yang bisa dilakukan secara
mandiri
7. Agar pasien bisa lebih
menerima masukan-masukan
yang diberikan oleh
pengasuh
8. Produksi fibrin klien dalam batas
normal
9. Jumlah hematokrit normal
10. Penggumpalan darah aktif
11. Klien tidak mengalami
pendarahan
12. Klien tidak mengalami memar
13. Tidak terdapat petechiae pada
klien
14. Tidak terjadi ecchymosis pada
klien
15. Tidak ada purpura pada klien
16. Klien tidak mengalami hematuria
17. Pada tinja klien tidak
mengandung darah
18. Klien tidak mengalami
hemoptysis
19. Klien tidak mengalami
hematemesis
20. Klien tidak mengalami
pendarahan pada gusi
dengan preferensi pasien
14. Ajarkan pengasuh teknik untuk
meningkatkan keamanan pasien
15. Menyediakan bantuan tindak lanjut
perawatan melalui panggilan telepon
dan / atau perawat komunitas
16. Memantau indikator stress
mengetahui pengasuh bagaimana
pengasuh bisa mengatasi px
17. Ajarkan pengasuh teknik manajemen
stress
18. Mengajarkan pengasuh tentang proses
berduka
19. Mendukung pengasuh melalui proses
berduka
20. Mendorong partisipasi pengasuh dalam
kelompok dukungan
21. Ajarkan pengasuh strategi perawatan
kesehatan pemeliharaan untuk
mempertahankan kesehatan fisik dan
mental sendiri
22. Mengembangkan perkembangan
hubungan sosial pengasuh
8. Agar pengasuh tetap
memberikan supportnya
9. Agar pengasuh merasa lebih
percaya diri
10. Agar pasien juga bisa lebih
cepat menerima keadaanya
11. Mempermudah proses
interaksi antara pasien dan
keluarga
12. Agar keluarga bisa menerima
kondisi pasien
13. Membantu pemberian
alternative selain obat-obatan
14. Agar keamanan pasien tetap
terjaga
15. Untuk mempercepat
mendapatkan pertolongan
saat pasien kondisi pasien
mendadak buruk
16. Untuk mencegah terjadinya
stress kembali
17. Agar pengasuh dapat
membantu pasien saat pasien
Blood Lost Severity
1. Klien tidak mengalami
kehilangan darah yang terlihat
2. Klien tidak mengalami hematuria
3. Klien tidak mengalami
pengeluaran darah dari anus
4. Klien tidak mengalami
hemoptisis
5. Klien tidak mengalami distensi
abdomen
6. Klien tidak mengalami
perdarahan vagina
7. Klien tidak mengalami
perdarahan pasca bedah
8. Klien tidak mengalami
penurunan tekanan darah sistolik
9. Klien tidak mengalami
penurunan tekanan darah
diastolik
10. peningkatan denyut jantung
apikal
11. Klien tidak mengalami hilangnya
panas tubuh
23. Mengidentifikasi sumber perhatian
24. Menginformasikan pengasuh perawatan
kesehatan dan sumber daya masyarakat
25. Ajarkan pengasuh strategi untuk
mengakses dan memaksimalkan sumber
daya perawatan kesehatan dan
masyarakat
26. Bertindak untuk pengasuh jika terlalu
membebani
27. Beritahu jasa darurat keagenan /
personel tentang tinggal pasien di
rumah, status kesehatan, dan teknologi
yang digunakan dengan persetujuan
pasien dan keluarga
28. Diskusikan batas pengasuh dengan
pasien
29. Memberikan dorongan untuk pengasuh
selama masa kemunduran bagi pasien
30. Dukungan pengasuh dalam menetapkan
batas dan merawat diri
mengalami stress
18. Agar pengasuh bisa
menerima keadaan pasien
19. Agar pengasuh tidak terlalu
berlarut-larut saat kehilangan
20. Agar pengasuh tetap bisa
memberikan dukungan
kepada pasien
21. Agar pengasuh juga bisa
mempertahakan kesehatan
fisik dan mental pasien
22. Agar hubungan psien dengan
pengasuh membaik
23. Untuk mengetahui tindakan-
tindakan apa yang bisa
membuat pasien merasa
diperhatikan
24. Agar pengasuh juga dapat
menggunakan sumber
perawatn kesehatan lainnya
25. Untuk mengindari pengasuh
mengalami kesulitan dalam
mengakses perawatan
12. Kulit dan membran mukosa klien
tidak pucat
13. Klien tidak mengalami
penurunan hemoglobin
14. Klien tidak mengalami
penurunan hematokrit
Cardiac Pump Effectiveness
1. Tekanan darah sistolik normal
(skala:4)
2. Tekanan darah diastolik
membaik (skala:4)
3. Nilai apikal hati normal (skala :
4)
4. Tidak terdapat bunyi hati yang
abnormal (skala:4)
5. Tidak terdapat hepatomegali
(skala:5)
6. Tidak ada sianosis (skala:5)
7. Tidak terdapat asites pada pasien
(skala:5)
Electrolyte management
1. Pantau tingkat ketidak normalan
elektrolit serum
2. Pantau menifestasi ketidakseimbangan
elektrolit
3. Pertahanan kepatenan akses intravena
kesehatan pasien
26. Untuk menghindari pengasuh
tidak mau memberikan
dukungan lagi
27. Agar pengasuh bisa lebih
cepat menghubungi pihak
keagenan saat keadaan
daruratAgar pengasuh tidak
merasa terbebani
28. Agar pengasuh tetap
memberikan dukungan
kepada pasien saat pasien
mengalami kondisi yang
bagaimanapun
29. Agar pengasuh bisa
memberikan dukungan yang
masksimal
Electrolyte management
1. Memantau status elektrolit
2. Menentukan terapi yang akan
diberikan
3. Menjaga keefektifan terapi
4. Menentukan terapi berikutnya
Cardiopulmonary status
1. Saturasi oksigen pada pasien
normal (skala :4)
2. Nilai Respirasi normal (skala:4)
3. Tidak ada pernapasan yang
terlalu dalam (skala:4)
4. Tidak terjadi gangguan kognitif
pada pasien (skala:4)
5. Kesadaran pasien menjadi
somnoolen (skala:5)
Electrolite and acid/base balance
1. Bising usus normal (skala 5)
2. Hematokrit serum normal (skala
5)
3. Glukosa serum normal (skala 5)
4. Kalium serum normal (skala 5)
5. Klorida serum normal (skala 5)
Neurological status : spinal
sensory/motor function
1. Pergerakan kepala dan bahu
klien baik
4. Pertahankan catatan akurat intake-output
5. Pertahankan larutan intravena yang
mengandung elektrolit pada laju alir
konstan
6. Berikan elektrolit supplemental
7. Konsultasikan dengan dokter tentang
pemberian obat penghemat elektrolit
8. Dapatkan permintaan specimen dari
analisa laboratorium mengenai level
elektrolit
9. Pantau kehilangan elektrolit
10. Irigasi nasogastric tube dengan normal
saline
11. Konsultasikan dengan dokter jika ada
tanda dan gejala perbaikan atau
perburukan ketidakseimbangan cairan
atau elektrolit
12. Pantau reaksi klien terhadap terapi
elektrolit yang diresepkan
13. Pasang monitor jantung
Electrolyte monitoring
1. Monitor tingkat elektrolit serum
5. Memenuhi kebutuhan
elektrolit klien dengan efektif
6. Mendukung terapi intravena
7. Menghindari terpakainya
elektrolit berlebihan
8. Menentukan kapan terapi
dihentikan
9. Menentukan dosis terapi
10. Normal saline aman
digunakan untuk kondisi
apapun
11. Menentukan terapi
dilanjutkan atau dihentikan
12. Menghindari efek samping
merugikan
13. Mengetahui kondisi jantung
Electrolyte monitoring
1. Mengidentifiksi adanya
2. Fungsi autonomy klien baik
3. Kedalaman refleks tendon baik
4. Sensasi kulit tubuh bagian atas
klien baik
5. Sensasi kulit tubuh bagian
bawah klien baik
6. Kekuatan tubuh bagian atas klien
baik
7. Kekuatan tubuh bagian bawah
baik
8. Pasien dalam keadaan normal
9. Pronator melayang
10. Klien tidak mengalami gerakan
Involuntary
11. Fasikulasi
Respiratory status
1. Tingkat pernapasan (Skala 4)
2. Irama pernapasan (Skala 4)
3. Kedalaman inspirasi (Skala 4)
4. Auskultasi suara nafas (Skala 4)
5. Volume tidal (Skala 4)
6. Pencapaian yang diharapkan
spirometer insentif (Skala 4)
2. Monitor ketidaseimbangan asam-basa
3. Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektroli
4. kenali adanya ketidakseimbangan
elektrolit
5. monitor kehilangan cairan dan elektrolit
6. monitor keadekuatan ventilasi
7. monitor mual, muntah, dan diare
8. Monitor tanda dan gejala hipokalemia:
kelemahan otot, ketidakteraturan ritme
jantung (PVC) interval QT
berkepanjangan, penekanan gelombang
T, penekanan bagiab ST, adanya
gelombang U, parestesia, penurunan
refleks, anoreksia, penurunan motilitas
GI, pusing, bingung, peningkatan
sensitivitas terhadap digitalis, dan
penurunan pernapasan
9. Monitor tanda/gejal hyperkalemia: cepat
marah, gelisah, cemas, mual, muntah,
kram perut, lemah, kelumpuhan, mat
rasa dan kesemutan, takikardi, kemajuan
brakardi, takikardi ventrikel/fibrilasi,
perubahan secepat mungkin
2. Asam-basa dipengaruhi oleh 2
elektrolit penting yaitu H+ dan
HCO3-
3. Dapat melakukan terapi
terhadap kausa
4. Mengetahui perubahan
sehingga dapat mengambil
tindakan
5. Agar dapat memberikan terapi
cairan dan elektrolit yang
adekuat
6. Berhubungan dengan asam
basa
7. Mual mengakibatkan
makanan dan minuman tidak
dapat dikonsumsi, muntah dan
diare dapat memperburuk
ketidakseimbangan cairan
8. Untuk mengetahui secara
cepat perubahan yang terjadi
sehingga intervensi tidak
7. Saturasi oksigen (Skala 4)
8. Tes fungsi paru (Skala 4)
9. Retraksi dada (Skala 4)
10. Sianosis (Skala 4)
11. Kegelisahan (Skala 4)
12. Akumulasi sputum (Skala 4
13. Adventif suara napas (Skala 4)
Urinary elimination
1. Jumlah urin
2. Kejelasan urin
3. Bau urin
4. Partikel urin terlihat
5. Darah terlihat di urin
6. Retensi urin
7. Nokturi
Vital sign
1. Temperatur klien mendekati
normal (36,5-37,5)
2. Kecepatan pembuluh darah
apical jantung klien dalam batas
normal
3. Ritme pembuluh apical jantung
gelombang T berpuncak runcing,
gelombang P datar, QRS kompleks, dan
kemajuan blok jsntung terhadap sistolik
10. Monitor tanda/gejala hiponatremia:
disorientasi, otot berkedut, mual dan
muntah, kram perut, sakit kepala, kejang,
kelesuan dan penarikan, dan koma
Monitor tanda/gejala hypernatremia: rasa
haus tinggi, demam, kering, membrane
mukosa lembab, pemikiran berubah, dan
kejang
11. Monitor tanda/gejala hipokalsemia:
cepat marah, tonus otot, kram otot,
penurunan kardiak output, ruas dan
interval QT berkepanjangan, perdarahan,
dan fraktur
12. Monitor tanda dan gejala hipercalsemia:
nyeri tulang, haus miningkat, anoreksia,
lesu, otot lemah, segman QT pendek,
gelombang T lebar, kompleks QRS
lebar, dan interval P-R panjang
13. Monitor tanda dan gejala
hipomagnesemia: penekanan otot
terlambat
9. Agar gangguan elektrolit tidak
makin memburuk
klien dalam batas normal
4. Kecepatan nadi radial klien
dalam rentang normal
5. Kecepatan respirasi klien dalam
batas normal
6. Ritme respirasi klien dalam
rentang normal
7. Tekanan darah sistolik klien
dalam rentang normal
8. Tekanan darah diastolic klien
dalam rentang normal
9. Tekanan nadi klien dalam
rentang normal
10. Kedalaman inspirasi klien dalam
rentang normal
pernapasan, apatis, bingung, gerenyet
wajah, spastisitas, dan kardiak disritmia
14. Monitor tanda dan gejala
hipermgnesemia: kelemahan otot,
ketidakmampuan menelan,
hiporefleksia, hipotensi, bradikardi,
penekanan CNS, penekanan system
pernapasan, kelesuan, koma, dan depresi
15. Monitor tanda dan gejala
hipopospatemia: kecenderungan
mengalami perdarahan, kelemahan otot,
parestesia, hemolitik anemia, penekanan
fungsi sel putih, mual, muntah,
anoreksia, dan demineralisasi tulang
16. Monitor tanda dan gejala
hiperpospatemia: takikardi, mual, diare,
kram perut, kelemahan otot, lumpuh,
dan peningkatan reflex
17. Monitor tanda dan gejala hipokloremia:
sangat cepat marah, tonus, perangsangan
otot, napas lambat, dan hipotensi
18. Monitor tanda dan gejala hiperkloremia:
kelemahan, lesu, mendalam, napas
cepat, dan koma
19. Berikan suplemen elektrolit, jika
memungkinkan
Fluid management
1. Monitor dan timbang berat badan pasien
setiap hari selama dirawat.
2. Pertahankan keakuratan catatan intake
dan output pasien setiap harinya.
3. Monitor indikasi retensi/kelebihan
cairan (edema, distensi vena leher,
asites)
4. Berikan diuretik sesuai instruksi.
5. Pasang urinary catether jika diperlukan.
6. Monitor status hemodinamik mencakuo
CVP, MAP, PAP, dan PCWP jika
tersedia.
7. Monitor vital sign.
8. Monitor status nutrisi pasien.
9. Monitor respon pasien terhadap terapi
elektrolit yang diberikan.
10. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
Fluid management
1. Untuk mengetahui adakah
perubahan berat badan px
yang signifikan.
2. Mencegah adanya kelebihan
cairan pada pasien, karena
akan menambah beban
jantung.
3. Melihat ada tidaknya tanda-
tanda kelebihan cairan yang
dialami oleh px.
4. Menjaga agar intake lebih
kecil daripada output untuk
memperingan kerja jantung.
5. Untuk mempermudah
eleminasi px.
6. Untuk mengetahui status
hemodinamik px.
7. Untuk mengetahui keadaan
klien
8. Untuk mengetahui status
nutrisi px
jika muncul tanda cairan berlebih.
Fluid monitoring
1. Mecatat riwayat jumlah dan tipe cairan
yang masuk dan kebiasaan eliminasi
2. Memantau berat badan pasien
3. Memantau cairan yang masuk dan
keluar
4. Memantau serum dan elektrolit pada
urin, jika diperlukan
5. Memantau TD, nadi, dan status respirasi
6. Memantau membran mukosa, turgor
kulit dan dehidrasi pasien
7. Memantau tanda dan gejala dari asites
8. Menentukan dan menjaga aliran cairan
intravena
9. Untuk mengetahui respon px
terhadap terapi elektrolit yang
diberikan.
10. Mempercepat tindakan yang
bisa diberikan untuk dapat
memberbaiki kondisi px.
Fluid monitoring
1. untuk mengetahui cairan yang
masuk dan kebiasan elliminasi
pasien
2. agar kita mengetahui berat
badan pasien ideal atau
tidaknya
3. untuk memastikan jumlah
yang masuk dan keluar sama
4. agar tidak terjadi kesalahan
pada dokumentasi
5. untuk memastikan TTV
pasien dalam keadaan baik
6. mencegah terjadinya dehidrasi
pada pasien
7. agar tidak terjadi asites pada
pasien
IV Therapy
1. Pastikan pemasangan IV terapi
2. Pertahankan teknik aseptic
3. Periksa jenis larutan, jumlah, tanggal
kadaluarsa, karakteristik dari larutan,
dan kerusakan yang terjadi pada
container larutan
4. Lakukan prinsip 5 benar pemasangan
infus atau pemberian obat (benar obat,
dosis, pasien, rute, dan jadwal)
5. Pilih dan siapkan jenis kateter infus
seperti yang diindikasikan
6. Pantau jumlah tetesan infus dan lokasi
pemasangan infus
7. Pantau adanya tanda-tanda kelebihan
8. agar tidak terjadi kesalahan
pada memberikan cairan
intrevena
IV Therapy
1. Untuk memastikan IV terapi
terpasang pada pasien yang
benar
2. Untuk memastikan terhadap
pencegahan infeksi
3. Untuk memastikan jenis
larutan, dan jumlah sesuai
dengan indikasi dan
memastikan tanggal
kadaluarsa untuk menghindari
pemberian larutan yang salah
pada pasien
4. Untuk menghindari trjadinya
kesalahan pada saat
pemasangan infus
5. Untuk memastikan jenis
kateter infus sesuai dengan
yang diindikasikan
cairan dan reaksi fisi
8. Ganti IV cannula setiap 48 sampai 72
jam sesuai dengan SOP yang berlaku
2. Pantau tanda-tanda vital
3. Catat intake dan output secara berkala
4. Pertahankan tindakan pencegahan
universal
6. Untuk menghindari terjadinya
kelebihan atau kekurangan
cairan pada pasien
7. Untuk memastikan tidak
terjadi hal yang tidak
diinginkan selama pemberian
IV terapi
8. Untuk menghindari terjadinya
phlebitis pada tempat
pemasangan infus
9. Untuk mengetahui keefektifan
IV terapi
10. Untuk mengetahui intake dan
output pasien dan untuk
mengetahui apakah terjadi
kehilangan cairan yang
berlebih
11. Untuk mencegah terjadinya
infeksi silang
Pain Management
1. untuk mengetahui batas nyeri
Pain Management
1. Mengamati isyarat nonverbal tentang
ketidaknyamanan terutama pada pasien
yang tidak dapat berkomunikasi secara
efektif
2. Memastikan keperluan pasien terhadap
anallgesik
3. Mengendalikan faktor-faktor lingkungan
yang membuat pasien merasa tidak
nyaman
4. Kolaborasi dalam pemberian obat
analgesik kepada pasien
5. Menggunakan langkah-langkah
pengendalian nyeri sebelum nyeri
semakin parah
6. meyakinkan pra pengobatan analgesia
dan atau strategi bebas farmakologis
sebelumnya melakukan prosedur
7. memonitor kepuasan pasien dengan
manajemen nyeri pada interval tertentu
8. mengevaluasi efektifitas kontrol nyeri
yang digunakan melalui penilaian
berkelanjutan dari pengalam sakit pasien
pasien
2. untuk meringankan nyeri pada
pasien
3. agar pasien tetap merasa
nyaman
4. untuk meringankan rasa nyeri
pada pasien
5. agar pasien merasa lebih
nyaman
6. agar tidak terjadi kesalahan
pada pemberian pengobatan
7. agar mengetahui reaksi pasien
terhadap nyeri
8. memastikan pasien sudah
tidak merasa nyeri
Positioning
1. Agar klien merasa nyaman
Positioning
1. Tempatkan klien pada tempat
tidur/kasur yang sesuai dengan
terapeutik
2. Jelaskan klien bahwa klien akan
dipindahkan keposisi yang sesuai.
3. Dorong klien untuk terlibat dalam
melakukan perubahan posisi, sesuai
kebutuhan.
4. Monitor status oksigenasi klien sebelum
dan setelah dilakukan perubahan posisi
pada klien.
5. Lakukan premedikasi kepada klien
sebelum dilakukan perubahan posisi
seperti yang disesuaikan.
6. Gabungkan posisi tidur yang disukai
klien ke dalam rencana perawatan, bila
tidak terdapat kontra indikasi.
7. Posisikan dengan tepat keseimbangan
tubuh klien.
8. Lakukan imobilisasi atau dukung bagian
tubuh klien yang paling berpengaruh
pada klien, sesuai kebutuhan.
dengan tempat tidurnya
sehingga klien dapat
beristirahat dengan baik
2. Agar klien dapat memilih
posisi yang sesuai yang dapat
membuat merasa nyaman
3. Mendapatkan posisi yang
nyaman pada klien
4. Memantau klien tetap
mendapatkan oksigenasi yang
adekuat setelah dilakukan
perubahan posisi
5. Membantu klien mendapatkan
posisi yang nyaman tanpa
melupakan premedikasi
kepada klien
6. Membantu klien dapat tidur
dengan baik sehingga klien
merasa segar saat terbangun
7. Agar klien merasa nyaman
dan posisi klien tetap sesuai
dengan kondisi tubuh klien
8. Mempercepat penyembuhan
9. Posisikan klien untuk meringankan
dispnea (misal: semi-fowler).
10. Berikan posisi yang cocok untuk
mendukung ventilasi dan perfusi klien,
seperti yang dianjurkan.
11. Berikan posisi yang sesuai untuk
membantu posisi leher.
12. Hindari memindahkan luka amputasi ke
posisi fleksi
13. Hindari memindahkan klien pada posisi
yang dapat meningkatan nyeri pada
klien.
14. Monitor traksi ke posisi yang tepat.
15. Lakukan posisi bolak-balik pada klien
imobilisasi setiap 2 jam.
bagian tubuh klien yang harus
diimobilisasi
9. Membuat pasien merasa
nyaman sehingga tidak sesak
10. Dengan posisi yang sesuai
klien dapat bernafas dengan
adekuat
11. Mengurangi tekanan pada
leher klien sehingga klien
merasa nyaman
12. Agar klien tidak merasa
kesakitan akibat luka
amputasinya.
13. Membuat kien merasa nyaman
dan terhindar dari nyeri akibat
pemindahan posisi
14. Memastikan posisi traksi tetap
baik
15. Agar tidak terjadi penekanan
pada satu bagian tubuh saja
Shock management
1. Untuk memantau kondisi
pasien dengan mencatat status
Shock management
1. Memonitor tanda-tanda vital, tekanan
darah ortostatik, status mental, dan
output urin
2. Memberikan terapi oksigen dan / atau
ventilasi mekanis, jika perlu
3. Memantau parameter hemodinamik
(tekanan vena sentral, kapiler paru /
tekanan arteri)
4. Menjaga akses paten IV
5. Memberikan cairan untuk menjaga
tekanan darah dan curah jantung
6. Memantau faktor-faktor penentu
pengiriman oksigen jaringan (pao2, sao2,
tingkat hemoglobin, dan cardiac output)
memantau status cairan, termasuk intake
dan output
7. Pemasangan chateter urin
8. Masukkan NG tube untuk suction dan
memantau sekresi
9. Posisi pasien untuk perfusi yang optimal
10. Memberikan dukungan emosional
kepada pasien dan keluarga
kondisi klien mengenai tanda-
tanda vital, tekanan darah,
status mental dan output urin.
2. Untuk mencukupi kebutuhan
O2 pasien
3. Untuk mengetahui
perkembangan kondisi pasien
melalui status tekanan vena
sentral, kapiler paru atau
tekanan artery
4. Untuk memudahkan
memberikan tambahan cairan
ke pasien
5. Memberikan tambahan cairan
untuk menjaga tekanan darah
dan curah jantung pasien
6. Untuk memantau faktor-faktor
penentu pengiriman oksigen
jaringan
7. Untuk memudahkan perawat
dalam menghitung CMCK
8. Untuk mencegah terjadinya
penumpukan secret dan untuk
11. Mendorong harapan yang realistis untuk
pasien dan keluarga
Vital sign monitoring
1. Pantau status tekanan darah, nadi,
temperatur dan pernapasan, jika
diperlukan
2. Catat kecenderungan dan fluktuasi yang
besar dalam tekanan darah
3. Pantau tekanan darah saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri sebelum
dan sesudah perubahan posisi, jika
diperlukan
mepermudah perawat dalam
menilai secret pasien
9. Memberikan pasien posisi
yang nyaman
10. Untuk memberikan dukungan
emosional kepada pasien dan
keluarga
11. Agar pasien dan keluarga
memiliki harapan yang
realistis
Vital sign monitoring
1. Mengetahui tekanan darah,
nadi, temperatur dan
pernapasan pasien sehingga
dapat diberikan tindakan
selanjutnya.
2. Mengetahui rentang fluaktuasi
tekanan darah yang terjadi
pada pasien
3. Mengetahui perubahan
tekanan darah yang terjadi
saat perubahan posisi
4. Mengetahui perubahan
4. Pantau tekanan darah setelah pasien
mendapat obat, jika memungkinkan
5. Pantau tekanan darah, nadi dan
pernapasan sebelum, selama dan setelah
melakukan aktivitas, jika diperlukan
6. Mulai dan pertahankan rencana
pemantauan suhu secara terus menerus,
jika diperlukan
7. Pantau dan laporkan tanda dan gejala
hipotermi dan hipertermi
8. Pantau adanya dan kualitas nadi
9. Ambil nadi apikal dan radial bersamaan
dan catat perbedaannya,
10. Pantau adanya pelebaran dan
penyempitan tekanan nadi
11. Pantau ritme dan denyut jantung
12. Pantau irama jantung
13. Pantau laju dan ritme pernapasan
14. Pantau suara paru-paru
15. Pantau oksimetri nadi
16. Pantau adanya pola pernapasan tidak
normal
17. Pantau warna, suhu dan kelembaban
tekanan darah saat terapi obat
diberikan
5. Mengetahui perubahan pada
tekanan darah, nadi dan
pernapasan selama
beraktivitas
6. Mengetahui kondisi suhu
pasien secara berkala
7. Mengetahui gejala hipotermi
dan hipertermi sehingga dapat
diberikan tindakan selanjutnya
8. Mengetahui nadi pasien dalam
keadaan normal atau tidak
9. Mengetahui perbedaan nadi
apikal dan radial
10. Mengetahui perubahan pada
tekanan nadi
11. Mengetahui kualitas ritme da
denyut jantung
12. Mengidentifikasi denyut
jantung
13. Mengetahui perubahan laju
dan ritme pernafasan
kulit
18. Pantau adanya sianosis sentral dan
peripheral
19. Pantau adanya cushing triad (mis.
Pelebaran tekanan nadi, bradikardi, dan
peningkatan TD sistolik)
20. Identifikasi adanya kemungkinan dari
perubahan tanda vital
21. Cek secara berkala ketepatan dari
instrumen yang digunakan untuk
memperoleh data pasien
14. Mengetahui jika terdapat
adanya ketidaknormalan
pergerakan paru-paru
15. Mengidentifikasi kualitas
peredaran darah nadi pasien
16. Mengetahui ketidaknormalan
pola pernapasan pada pasien
17. Mengetahui perubahan warna,
suhu dan kelembaban yang
terjadi pada pasien
18. Mengkaji faktor-faktor adanya
sianosis sentral dan peripheral
19. Mengkaji faktor-faktor
terjadinya cushing triad
20. Mengidentifikasi penyebab
terjadinya perubahan tanda
vital
21. Mengkaji kualitas instrument
yang digunakan pada pasien
Risiko Cedera Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ... x 24 jam,
diharapkan klien tidak mengalami
NIC Label
Airway Management
1. Buka jalan napas menggunakan teknik
Airway Management
1. Untuk melancarkan jalan
resiko cidera
NOC Label
Allergic Response Systemic
1. Tidak terjadi edema pada
laringeal pasien (skor : 4)
2. Peningkatan suhu kulit (skor :4)
3. Tidak terjadi anapilatik shock
(skor : 4)
Nutritional Status
1. Peningkatan masukan nutrisi
(skor :4)
2. Energy membaik (skor:4)
3. Asupan makanan yang masuk
baik (skor:2)
4. Asupan cairan yang masuk
membaik (skor:3)
chin lift atau jaw trust jika diperlukan
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
potensi ventilasi
3. Melakukan terapi fisik dada jika
dibutuhkan
4. Menghilangkan sekret dengan
menggunakan suction atau batuk efektif
5. Mendorong dengan pelan, lalu
mengambil nafas dalam dan batuk
6. Memberikan contoh cara batuk efektif
7. Melakukan suction pada endotrakeal
atau nasotrakeal, jika diperlukan
8. Mengatur asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
9. Memantau status respirasi dan oksigen,
jika diperlukan
Medication Administration
1. Mengembangkan dan menggunakan
lingkungan yang dapat memaksimalkan
keamanan dan keefisiean administrasi
obat
nafas pasien
2. Agar pasien mendapatkan
ventilasi yang baik
3. Agar sekret pasien tidak
menumpuk
4. Agar pasien merasa lebih
nyaman
5. Membantu pasien agar bisa
batuk
6. Agar pasien bisa
melakukannya sendiri tanpa
dibantu
7. Untuk membersihkan sekret
pada pasien
8. Agar nutrisi pasien seimbang
9. Agar tidak terjadi kekurangan
pada oksigen
Medication Administration
1. Agar pasien merasa nyaman
2. Mengikuti peraturan agar
tidak salah
3. Agar tidak terjadi kesalahan
4. Untuk mengetahui riwayat
2. Mengikuti 5 benar pemberian obat
3. Verifikasi resep atau obat sebelum
pemberian obat
4. Memantau kemungkinan terjadinya
alergi, reaksi dan kontraindikasi obat
5. Catat alergi pasien sebelum diberikan
beberapa obat, jika diperlukan
6. Catat tanggal kadaluwarsa obat
7. Memantau tanda-tanda vital dan hasil
laboratorium sebelum melakukan
pemberian obat
8. Berikan obat dengan menggunakan rute
dan teknik yang sesuai
9. Instruksikan pasien dan keluarganya
tentang tindakan yang diharapkan dan
efek samping obat
10. Dokumentasikan administrasi obat dan
respon pasien menurut badan protokol
Neurologic Monitoring
1. Memantau GCS pasien
2. Memantau tanda-tanda vital : suhu,
tekanan darah, nadi, dan respirasi
3. Memantau memori pasien, ingatan,
alergi pasien
5. Agar tidak salah ketika
memberikan obat kepada
pasien
6. Untuk menghindari
komplikasi dari obat
7. Untuk mengetahui tanda-
tanda vital pasien
8. Agar tidak terjadi kesalahan
pada saat memberi obat
9. Agar keluarga mengetahui
tentang efek samping dari
obat
10. Agar tidak terjadi
kesalahan
Neurologic Monitoring
1. Agar mengetahui kesdaran
pasien
2. Untuk memastikan kondisi
pasien
3. Untuk menunjang data
suasana hati dan perilaku
4. Memantau parameter hemodinamik
invasif, jika diperlukan
5. Memantau refleks kornea
6. Memantau respons babinski pasien
7. Meningkatkan pemantauan neurologis,
jika diperlukan
8. Memantau respon dari obat-obatan yang
diberikan
Visitation facilitation
1. Menentukan prefensi pasien untuk
kunjungan pasien
2. Menentukan kebutuhan untuk kunjungan
dari keluarga atau teman
3. Mempersiapkan lingkungan untuk
kunjungan
4. Membahas kebijakan tentang kunjungan
oleh anggota keluarga
5. Memantau respon pasien terhadap
kunjungan oleh keluarganya
4. Agar tidak terjadi kesalahan
5. Mengetahui refleks kornia
berfungsi atau tidak
6. Mengetahui repons pasien
7. Untuk mengetahui neurologis
pasien
8. Agar tidak terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan
Visitation facilitation
1. Agar pasien nyaman ketika
dikunjungi
2. Agar tidak penuh di ruangan
3. Untuk memberikan tempat
yang lebih luas dan leluasa
4. Agar keluarga mengetahui
aturan yang ada pada ruangan
5. Untuk mengetahui nyaman
atau tidaknya pasien ketika
dikunjunggi
top related