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Internos: Vianka Abraham SAbraham Gómez FigueroaValeria Vásquez molina
Servicio de CirugíaSesión Clínica
Dr Adrián SainzDr Adhemar Menacho
HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDEZ VERA
Filiación Nombre: NN Edad : 21 años Procedencia Cochabamba Dirección: radial 10, 8 ª anillo Ocupación: Estudiante Antecedentes H-F: no refiere Antecedentes P-P: no refiere
MOTIVO DE CONSULTAPaciente acude a servicio de emergencia auxiliado por familiares por presentar intenso dolor en región dorso-lumbar izquierda que irradiaba en su totalidad en miembro inferior izquierdo, dolor que impedía al paciente caminar por sus propios medios.
Evolución Cuadro clínico de 3 meses de evolución, paciente acude
por primera vez al servicio de traumatología presentando intenso dolor en región dorso lumbar izquierda con compromiso del miembro inferior izquierdo en fecha 17/02/15.
Se solicita Rx lumbo-sacra (AP-L) descartando compromiso óseo, por tal motivo se solicita I/C con Neurología en fecha 15/03/15, el cual solicita RMN, la cual no se realiza por motivo económico.
Se indica tratamiento paliativo, recomendando la posibilidad de realizar estudio indicado por neurología.
En fecha 25/05 en primera instancia es atendido por el medico de turno del servicio de emergencia por presentar dolor intenso Disminución funcional del M. inferior izquierdo, que
exacerba al movimiento.
18/02/1517/02/15
Evolución En glúteo izquierdo se evidencia aumento de
volumen, sin signos de inflamación Procedimiento: Se realiza punción y aspirado
de tipo hemato-purulenta de aprox. 150 cc, la cual se envía a laboratorio para cultivo y análisis
Se envía paciente a casa con tratamiento paliativo y reposo
Evolución Paciente retorna en fecha 27/05 presentando la misma clínica, sin mejoría por lo cual es internado para su estudio.
•Hemograma, quimica sanguinea, T. de protombina, EcografiaLaboratorios iniciales en fecha 27/05/15
Presentando:
Hematíes: 3.340.000 mm3Hb: 9,4 grs %Hto: 27%Leucocitos: 18.300 mm3Segmentados 89%Plaquetas: 650.000 C/granulaciones toxicas en neutrófilosT de protrombina 61%
16/04/2015
18/05/2015
Ultrasonido de ingreso en región
glútea izquierda
19/05/2015
Evolución En piso se realiza nueva punción y aspiración
en glúteo izquierdo, obteniendo secreción hemato-purulenta, la que se envía para estudio mas especifico ziehl nielsen Diagnostico presuntivo:
Osteomielitis Tuberculosa? Osteomielitis Bacteriana?
Dando como resultado:
Tratamiento inicial 27/05/2015
NPOCSVSol RN 2000 ml / 40 gotas/min.Ciprofloxacino 200 mg C/ 12 horas durante 5 dias.Dioxadol 1 gramo C/ 8 horas
27/05/2015
27/05/2015
Evolución Se solicita informe de TAC en fecha 28/05 En fecha 02/06
Paciente sufre primer episodio de convulsión tónico- clónico en horas de la noche. (00:10 am)
Se solicita I/C con medicina interna Valoración por anestesiología y control laboratorio
Evolución Hematíes: 3.140.000
Hb: 8.8 grs%Hto: 26.0%
Leucocitos: 15.100 x mm3
Plaquetas: 506.000 x mm3
TP: 66%Proteínas totales: 4.70
g/dlAlbumina Humana:
1.80 g/dlNa+: 128 meq/lK+: 3.00 meq/l
Se indica 03/06
1. Amikacina 2. Ranitidina 3. Dioxadol 4. Vit C5. Albumina humana
En fecha 04/06 hasta fecha 08/06 se complementa con6. Furosemida7. Vit. K 8. Vancomicina 1 gms. + 200 ml
C/ 6 hrs
08/ 06 Tratamiento especifico
29/05/2015 01/06/20151-Colección liquida en región sacro-
iliaca izq.2-Liquido en cavidad libre pelviana
1- colección liquida en región glútea izq.
Curva termica
Pre-operatorio en fecha 03/06
Se prepara para cirugía en horas 17:00
Equipo Quirúrgico
Dr. Sainz• Cirujano
Dr. A. Menacho• Primer
ayudante
Int. SempérteguiSegundo ayudante
Dr. Lastra Licenciada Dorita Licenciada Mireya
Procedimiento: Drenaje de absceso retroperitoneal en Flanco Izq.
Intraoperatorio Imágenes de equipo quirurgico
continuacion
Aprox. 2000 cc
Examen microscópico 1- Tejido pre-sacro contiene 2 fragmentos irregulares de tejido blando y blanco rosado(A)2”Capsula de absceso intrapelvico” contiene material blanquecino friable que mide en conjunto 1 cc. De volumen (B)3- “Ganglio inguinal” contiene un nódulo de tejido firme y pardo grisáceo que mide 1,5 x 1,3 al corte muestra superficies congestivas(C)4-”Secreción purulenta ” contiene aprox. 3 ml de un material denso y blanco amarillento; se realizan dos extendidos para estudio citológico(D)
D A C B
Hallazgos intraoperatorios Incisión pararectal izquierda sobre FII Se desplaza peritoneo hacia la linea media y
se llega a absceso encapsulado Se toma biopsia de la capsula y drenandose
2000 cc de pus –caseosa Se deja drenaje espirativo “Emovak” Control de hemostasia Cierre por planos
Anatomía patológica
CORTE CRevelan tejido linfático con proceso
tuberculoso activo caracterizado por necrosis central de caseificacion rodeada por ditritus
celulares y la presencia de granulomas conformados por células gigantes y
epiteloidesLOS HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS SON CONCORDANTES CON UN
PROCESO GRANULOMATOSO DE TIPO TUBERCULOSO CON INFLAMACION
AGUDA NECROTIZANTE SOBREAÑADIDA
Evolución del post-operatorio Paciente en su 7 DDI y 1 DPO Durante el día, se Observa paciente agitado y
ansioso, poco colaborador, a media noche paciente sufre convulsiones tónico - clónico durante 5 minutos aprox.
Es valorado por medico de turno en UCI Indicando Diazepam, 1 ampolla PRN. Solicitando valoración por Neurología
Solicitando RMN, el cual no se realiza
Post- operatorio
Se realiza control por pelvis anterior Conclusión: se evidencia colección liquida de aprox. 25 cc
Alta Hospitalaria Paciente es dado de alta
en fecha 10/06 Diagnostico definitivo:
Osteomielitis Tuberculosa
Con la recomendación de efectuar control por C. ext. y continuar con la medicación especifica
Gracias…
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