Ny. Greisye Rosa Kono - Anemia Gravis Ec Mioma Uteri
Post on 27-Jan-2016
37 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
{
CASE REPORTKEPANITERAAN PENYAKIT DALAM5 OKTOBER – 12 DESEMBER 2015RS TEBET
Nama : Ny. Greisye Rosa Kono Umur : 40 tahun Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Pegawai Bank Alamat : Jl. Kesatria IX blok G2 Agama : Islam Suku / bangsa : Indonesia
Identitas Pasien
Pusing dan sempoyongan sejak 2 jam SMRS
KELUHAN UTAMA
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 2 jam SMRS (Sabtu, 21/11/2015). Pusing dirasakan seperti sempoyongan ingin jatuh ke kanan dan ke kiri. Mual (-) muntah (-) demam (-). Sebelumnya pasien baru selesai melakukan diet mayo (rendah garam) selama 13 hari hingga hari rabu (18/11/2015). Pasien juga merasakan sedikit lemas dan mengalami gangguan menstruasi dalam sebulan terakhir ini. Pasien mengalami haid dalam 1 bulan disertai keluar darah yang banyak dan kencing yang banyak juga. Pasien memiliki riwayat mioma uteri sejak 2013 yang belum dioperasi.
2013
Pasien kontrol pemakaian spiral (2004-2013)
Mioma uteri berukuran 4x4 cm (RS Bunda)
Pasien tidak ingin dioperasi
November 2015
Gangguan menstruasi (2x/bulan, 7 hari/mens, hari 1-2 darah keluar banyak
Pasien memulai program diet mayo selama 13 hari (3-18 Nov’15)
21 Nov 2015
OS. Tiba tiba pusing sempoyongan ke kanan dan kiri, 2 jam SMRS
Datang ke IGD RS Tebet
Riwayat Perjalanan Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar
(-) Cacar Air
(-) Difteri
(-) Batuk Rejan
(-) Asma
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Khorea
(-) Demam Rematik
Akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis
(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus Abdominalis
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu Empedu
(-) Batu Ginjal
(-) Penyakit Prostat
(-) Wasir
(-) Alergi (analgetik)
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan Otak
(-) CVD-SNH
(+) Psikosis –
Gangguan cemas
sejak 2012
(-) Neurosis
(+) Operasi
(SC:2002,2004)
(-) Kecelakaan
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat operasi SC 2x (2002,2004) RS bunda dan RS Carolus
Riwayat pemasangan spiral (2004-2013), rutin kontrol dan ganti tiap tahun
Riwayat mioma uteri – 2013 (belum dioperasi) RS Bunda
Riwayat anxietas - 2012
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat darah tinggi positif (Ayah) Riwayat penyakit jantung positif (Ibu)
Riwayat Kehidupan Pribadi
Hb pasien paling tinggi 9,5. Biasanya Hb hanya 8-9.
Riwayat DM disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat merokok dan minum alkohol disnagkal
Anamnesis Sistem (-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat
(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Ptechie
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinusMata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan
(-) Ikterus (+) Konjungtiva anemisTelinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Ggn pendengaran
(-) Kehilangan pendengaranHidung
(-) Trauma (-) Ggn penciuman
(-) Nyeri (-) Epistaksis
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Gejala penyumbatan
Tenggorokan
(-) Sakit menelan
(-) Perubahan suara
(-) Batuk kering
Leher
(-) Benjolan
(-) Nyeri
Mulut
(-) Gusi berdarah
(-) Bibir kering
Dada: Jantung/Paru
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe
(-) Berdebar-debar (-) Sesak napas
(-) Serangan asma (-) Batuk darahAbdomen: Lambung/Usus
(-) Rasa kembung(begah)
(-) Nyeri perut
(-) Mual (-) Perut membesar
(-) Muntah (-) Wasir
(-) Muntah darah (-) Mencret
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah (hitam)
(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan
Anamnesis SistemSaluran kemih
(-) Disuria (-) Kencing manis
(-) Stranguri (-) Kolik
(+) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urine
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Peny. Prostat
(-) Ngompol (tdk disadari)
(-) Nanah
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Sekret
Saraf dan otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah
(-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Kejang (-) Kedutan (tic)
(-) Afasia (-) Vertigo
(-) Amnesia (-) DisartriaEkstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi
(-) Deformitas
(-) Tremor
(-) Sianosis
(-) Gatal
(-) Luka (-) nanah
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya
(-) Nyeri
(+) Gangguan Haid - 2x/bulan (-) Pasca Menopause
(-) Menopause (-) Menarche
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 Tanda Vital
- TD : 110/80 mmHg- Suhu : 36,8 °C- Nadi : 84 x/ menit, reguler - Pernapasan : 18 x/ menit, reguler- BB : 80 kg- TB : 165 cm
PEMERIKSAAN FISIK
BBI : (165cm – 100) x 90% = 58,5 kgBMI : 80/(1,65)² = 29,38 (obesitas)Kalori BBI x 25 kkal = 58,5 x 25 = 1462,5 kkalKeb. Kalori : = + aktifitas (10%)= + 146,25 = 1608,75 kkal = 1600 kkal
Aspek kejiwaan: Tingkah laku : wajar Alam perasaan : serasi Proses pikir : wajar
Kulit : sawo matang Kepala : normocephali Mata : anemis (+/+), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), ukuran
pupil (3mm/3mm) Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-) Telinga : normotia, sekret (-/-) Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-), faring
hiperemis (-), palatum bercak putih (-), tonsil T1-T1, gigi geligi lengkap
Leher : pembesaran kelenjar tiroid, bruit (-)
Thorax (depan) Paru-paruI Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiriP Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiriP Batas paru – hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak, batas paru lambung IC 6 garis axilaris anterior sinistra sonor - timpaniA BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-), ronki (-)
Thorax (belakang)I Tidak ada perubahan warna kulit. Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiriP Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kananP Batas paru kanan berada di thorakal 10, Batas paru kiri berada di thorakal 9A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)
Jantung
I Ictus cordis terlihat pada IC 6 garis midclavicula sinistraP Ictus cordis teraba pada IC 6 garis midclavicula sinistraP Batas jantung kanan IC 5 sternal dextra
Batas jantung kiri IC 6 midklavikula sinistraA A2>A1, P2>P1, M1>M2, T1>T2, gallop (-), murmur (-)
AbdomenI Perut mendatar (+), supel, sikatrik (-), selulit (-), striae (-), pelebaran pembuluh darah (-)A Bising usus (+) 4x/menit P Timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih (-)P Defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-) nyeri tekan suprapubik (-)
• Hepar ridak teraba membesar• Limpa tidak teraba membesar• Nyeri ketok CVA disangkal
Ekstremitas - Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor baik, tremor (-)- Bawah : akral hangat, RCT > 2 detik, edema (-), sianosis (-/-)
Pasien datang dengan keluhan Pusing sejak 2 jam SMRS. Demam (-) mual (-) muntah (-). Pasien baru selesai melakukan diet mayo 13 hari (5-18/11/15). Pasien mengalami gangguan haid 2x/bulan 1 bulan belakangan ini. Dengan jumlah darah yang banyak pada hari pertama dan kedua disertai banyak kencing. Riwayat mioma uteri sejak 2013 dan belum dioperasi. Riwayat pemakaian spiral (2004-2013). Hb pasien terbiasa 8-9.
Ringkasan
- TD : 110/80 mmHg- Suhu : 36,8 °C- Nadi : 84 x/ menit, reguler - Pernapasan : 18 x/ menit, reguler- BB : 80 kg- TB : 165 cm
BBI : (165cm – 100) x 90% = 58,5 kg
BMI : 80/(1,65)² = 29,38 (obesitas)Kalori BBI x 25 kkal = 58,5 x 25 = 1462,5 kkalKeb. Kalori : = + aktifitas (10%)= + 146,25 = 1608,75 kkal = 1600 kkal
Konjungtiva anemis kanan dan kiri
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb 6,5Eritrosit 3,55Leukosit 9,75Trombosit 440
Hematokrit 23,2MCV 65,4MCH 18,3MCHC 28
Basofil 0Eosinofil 4Batang 0Segmen 73Limfosit 17Monosit 6
GDS 112Natrium 148 Kalium 3,77Chlorida 108
{Hasil
laboratorium
Hematologi
20/11/15 Nilai Normal
Hb 6,5 12 – 16 g/dL
Eritrosit 3,55 4,4-5,9 juta/uL
Leukosit 9,75 3800-11000/mm3
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 4 2-4%
Batang 0 3-6%
Segmen 73 50-70%
Limfosit 17 25-40%
Monosit 6 2-8%
Hematokrit
23,2 40-52%
Trombosit 440 150-440 ribu/mm3
MCV 65,4 80-100/fL
MCH 18,3 25-34/pg
MCHC 28 32-36/dL
Kimia Klinik 4/11/2015 Nilai normal
GDS 112 <200
Natrium 148 135-145Kalium 3,77 3,5-5
Klorida 108 97-110
TERIMA KASIH
top related