NOMENKLATUR IZIN DAN PERSYARATAN PERIZINAN A. Nomenklatur Izin
Post on 17-Oct-2021
20 Views
Preview:
Transcript
1
NOMENKLATUR IZIN DAN PERSYARATAN PERIZINAN
A. Nomenklatur Izin
No Nama Izin Halaman
1.
2.
3.
IZIN DASAR Izin Lokasi
a. Pemenuhan Izin Lokasi Dengan Komitmen; b. Pemenuhan Persyaratan Izin Lokasi Tanpa Komitmen;
c. Pemenuhan Komitmen Perpanjangan Izin Lokasi. Pengesahan Rencana Tapak (Site Plan)
Pengesahan Rencana Tapak (Site Plan)
Izin Mendirikan Bangunan a. Rumah Tempat Tinggal
1) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai,
Luas 500 m2 2) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai,
Luas 500 m2 3) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua)
Lantai, Luas > 500 m2
b. Gedung Kepentingan Umum 1) 1 s.d. 8 Lantai 2) > 8 Lantai
c. Rumah Tempat Tinggal Eksisting (Bangunan Sudah Terbangun)
1) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai,
Luas 500 m2 2) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai,
Luas 500 m2 3) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua)
Lantai, Luas > 500 m2
d. Eksisting Untuk Kepentingan Umum 1) 1 s.d. 8 Lantai
2) > 8 Lantai e. IMB Perubahan (Mengubah, Memperluas, Mengurangi,
dan/atau Merawat Bangunan Gedung) 1) Rumah Tempat Tinggal
a) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu)
Lantai, Luas 500 m2 b) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua)
Lantai, Luas 500 m2
c) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua) Lantai, Luas > 500 m2
2) Untuk Kepentingan Umum
a) 1 s.d. 8 Lantai b) > 8 Lantai
f. IMB Bertahap Untuk Gedung > 8 Lantai dan/atau > 2.000 m2
7
7 8
9 9 9
11 11
11
12
13
15
15 17
18
18
20
21
22
22 24
26
26 26
26
26
28 28 28
30
2
4. 5.
6.
7.
A.
1.
2.
3.
4.
5.
1) IMB Pondasi
2) IMB Menyeluruh g. IMB Kolektif Pembangunan Perumahan
1) IMB Induk
2) Pemecahan IMB Induk h. IMB Prasarana
1) Konstruksi Pembatas/ Penahan/ Pengamanan 2) Konstruksi Penanda Masuk Lokasi
3) Konstruksi Perkerasan 4) Konstruksi Penghubung
5) Konstruksi Kolam/Reservoir Bawah Tanah 6) Konstruksi Menara 7) Konstruksi Monumen
8) Konstruksi Instalasi/Gardu 9) Konstruksi Reklame/Papan Nama
Izin Penyelenggaraan Reklame Izin Pemakaian Kekayaan Daerah pada Ruang Milik
Jalan Daerah Izin Pemakaian Kekayaan Daerah Bangunan di Atas Saluran Air
Izin Lingkungan
IZIN USAHA DAN IZIN OPERASIONAL/ KOMERSIAL SEKTOR PARIWISATA
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) Bidang Usaha Daya Tarik Wisata a. Pengelolaan Museum
b. Pengelolaan Peninggalan Sejarah Purbakala c. Pengelolaan Pemandian Air Panas Alami
d. Pengelolaan Goa e. Wisata Agro
f. Pengelolaan Permukiman dan/atau Lingkungan Adat g. Pengelolaan Objek Ziarah Kawasan Pariwisata
Kawasan Pariwisata Jasa Transportasi Wisata a. Angkutan Jalan Wisata
b. Angkutan Wisata dengan Kereta Api c. Angkutan Laut Wisata Dalam Negeri
d. Angkutan Laut Internasional Wisata e. Angkutan Wisata di Sungai dan Danau
Jasa Perjalanan Wisata a. Agen Perjalanan Wisata b. Biro Perjalanan Wisata
Jasa Makanan dan Minuman a. Restoran dan/ atau Rumah Makan
b. Jasa Boga c. Pusat Penjualan Makanan
d. Bar atau Pub
30
32 33 33
35 37
37 37
37 37
37 37 37
37 37
39 40
40
41
41
41 41
42 42
43 44
44 45 46
46 47
47 48
48 49 50
51 51
51 52
52 53 53
54
3
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
e. Kafe
Penyediaan Akomodasi a. Hotel
b. Pondok Wisata c. Bumi Perkemahan
d. Persinggahan Karavan e. Villa
f. Kondominium Hotel dan/ atau Apartemen Servis g. Rumah Wisata
h. Jasa Manajemen Hotel dan/ atau Hunian Wisata Senior/ Lanjut Usia
Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi
a. Sanggar Seni b. Jasa Impresariat/ Promotor
c. Galeri Seni dan gedung Pertunjukan Seni d. Rumah Bilyar
e. Lapangan Golf f. Gelanggang Bowling g. Gelanggang Renang
h. Lapangan Sepakbola/ Futsal i. Lapangan Tenis
j. Wisata Olahraga Minat Khusus k. Wisata Petualangan Alam
l. Taman Bertema m. Taman Rekreasi n. Kelab Malam dan/ atau Diskotik
o. Karaoke p. Arena Permainan
q. Panti/ Rumah Pijat Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif,
Konferensi, dan Pameran
Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi, dan Pameran
Jasa Informasi Pariwisata
Jasa Informasi Pariwisata Jasa Konsultan Pariwisata
Jasa Konsultan Pariwisata Jasa Pramuwisata
Jasa Pramuwisata Wisata Tirta
a. Wisata Arung Jeram b. Wisata Selam
c. Wisata Dayung d. Wisata Selancar
e. Wisata Olahraga Tirta f. Wisata Memancing g. Dermaga Wisata
55
56 56
57 57
58 59
60 60
61
62
62 62
63 64
65 65 66
67 68
68 69
70 70 71
72 73
73 74
74
75 75
76 76
76 76 77
77 78
79 79
80 81 81
82
4
13.
B. 1.
2.
3. 4.
5. 6.
7. 8.
9.
10. 11.
12. 13.
14. C.
1.
2.
3.
SPA
SPA SEKTOR KESEHATAN Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT);
Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga);
Sertifikat Produksi Pangan Rumah Tangga (SPP-IRT); Izin Toko Alat Kesehatan; Izin Operasional Klinik;
Izin Apotek; Izin Toko Obat;
Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D pratama;
Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D pratama; Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Pratama;
Izin Penyelenggaran Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit;
Puskesmas; Optik;
Izin Praktik Dokter SEKTOR PENDIDIKAN Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan
a. Pendidikan Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah Swasta;
b. Pendidikan Sekolah Menengah Tingkat Pertama/ Madrasah Tsanawiyah Swasta;
c. Pendidikan Taman Kanak-kanak swasta; d. Pendidikan Taman Kanak-kanak Luar Biasa. Izin Operasional Satuan Pendidikan Kerja Sama (SPK)
a. Pendidikan Kelompok Bermain; b. Pendidikan Taman Penitipan Anak;
c. Pendidikan Anak Usia Dini Sejenis Lainnya; d. Pendidikan Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah
Swasta; e. Pendidikan Sekolah Menengah Tingkat Pertama/
Madrasah Tsanawiyah Swasta;
f. Pendidikan Taman Kanak-kanak swasta; g. Pendidikan Taman Kanak-kanak Luar Biasa.
Izin Pendirian Satuan Pendidikan Non Formal a. Pendidikan Kelompok bermain;
b. Pendidikan Taman Penitipan Anak; c. Pendidikan Anak Usia Dini sejenis lainnya; d. Jasa Pendidikan Olahraga dan Rekreasi;
e. Pendidikan Kebudayaan; f. Jasa Pendidikan Manajemen dan Perbankan;
g. Jasa Pendidikan Komputer (Teknologi Informasi dan Komunikasi Swasta);
h. Pendidikan Bahasa Swasta;
82
83 83
84
84 85
85 86
87 88
89
90 90
91 92
92 92
92 92
92
92 92
93 93
93 93 93
93
93
93 94 94
94 94
94 94
94 94
94
5
4.
D.
1.
2.
3. 4.
5. E. 1.
2.
F. 1.
2. G.
H. 1.
2. 3.
4.
I.
i. Pendidikan kesehatan Swasta;
j. Pendidikan Bimbingan Belajar dan Konseling Swasta; k. Pendidikan Awak Pesawat dan Jasa Angkutan Udara
Khusus Pendidikan Awak Pesawat;
l. Pendidikan Teknik swasta; m. Pendidikan Kerajinan dan Industri;
n. Pendidikan Lainnya Swasta Izin Penyelenggaraan Pendidikan Nonformal dengan
Modal Asing a. Jasa Pendidikan Olahraga dan Rekreasi;
b. Pendidikan Kebudayaan; c. Pendidikan Lainnya Pemerintah; d. Jasa Pendidikan Manajemen dan Perbankan;
e. Jasa Pendidikan Komputer (Teknologi Informasi dan Komunikasi) Swasta;
f. Pendidikan Bahasa Swasta; g. Pendidikan Kesehatan Swasta;
h. Pendidikan Bimbingan Belajar dan Konseling Swasta; i. Pendidikan Awak Pesawat dan Jasa Angkutan Udara
Khusus Pendidikan Awak Pesawat;
j. Pendidikan Teknik swasta; k. Pendidikan Kerajinan dan Industri;
l. Pendidikan Lainnya Swasta SEKTOR KOPERASI DAN UKM
Izin Koperasi Simpan Pinjam (KSP)/ Unit Simpan Pinjam (USP);
Izin Koperasi Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah
(KSPPS)/ Unit Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah (USPPS);
Izin pembukaan kantor cabang; Izin pembukaan kantor cabang pembantu;
Izin pembukaan kantor kas; SEKTOR KETENAGAKERJAAN Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK);
Izin Operasional Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/Buruh.
SEKTOR PERHUBUNGAN Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang;
Surat Izin Usaha Pengusaha Angkutan. SEKTOR PUPR Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK).
SEKTOR PERDAGANGAN Tanda Daftar Gudang (TDG);
Izin Usaha Toko Modern (IUTM); Surat Izin Tempat Usaha Minuman Beralkohol Golongan
B dan/ C (SITU-MB); Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol Golongan B dan/ atau C (SIUP-MB).
SEKTOR PERINDUSTRIAN
94
94 94
94 94
94 95
95
95 95 95
95
95 95
95 95
95 95
95 96
96
97
97 98
99 100 100
100
101 101
101 102 102
106 106
106 107
107
108
6
1.
2. 3. J.
1.
2. K.
1. 2.
Izin Usaha Industri (IUI);
Izin Usaha Kawasan Industri;
Izin Perluasan Kawasan Industri.
SEKTOR LINGKUNGAN HIDUP
Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Untuk Penghasil,
Izin Pembuangan Air Limbah. SEKTOR PERTANIAN
Izin Usaha Peternakan;
Pendaftaran Usaha Peternakan.
108
108 108 109
109
110 110
110 110
7
B. PERSYARATAN IZIN
I. IZIN DASAR 1. Izin Lokasi
a. Pemenuhan Izin Lokasi Dengan Komitmen 1) Persyaratan umum untuk Pelaku Usaha perseorangan dan
non perseorangan: a) Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
b) Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS; c) Foto copy Izin Lokasi dari OSS; d) Foto copy Lembar Notifikasi dari OSS;
e) Pernyataan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi; f) Permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi;
g) Peta/Sketsa yang memuat koordinat batas letak lokasi yang dimohon;
h) rencana kegiatan usaha; i) surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai oleh
Pelaku Usaha dan Pelaku Usaha lainnya yang
merupakan 1 (satu) grup; j) Foto copy KTP perseorangan yang masih berlaku;
k) Foto copy NPWP perseorangan; l) Foto copy bukti Kepemilikan Tanah;
m) Foto copy bukti Lunas PBB tahun terakhir dari lahan yang dimohon;
n) Surat Pernyataan yang menyatakan lokasi usaha telah
mengetahui tetangga dan ditanda tangani oleh Kepala Desa;
o) Surat Kuasa pengurusan apabila diurus oleh orang lain (bukan pemohon)
2) Persyaratan khusus untuk Pelaku Usaha non perseorangan: a) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan yang telah
disyahkan pejabat yang berwenang beserta perubahannya (apabila ada perubahan);
b) Foto copy KTP pelaku usaha non
perseorangan/direktur/penanggung jawab yang masih berlaku;
c) Foto copy NPWP non perseorangan/ perusahaan; d) Foto copy SIUP dari sistem OSS
e) Tanda bukti keanggotaan Asosiasi Pengusaha Perumahan bagi pelaku usaha perumahan;
f) Perjajian tertulis dengan Kepala Desa setempat terkait
penyediaan Taman Pekaman Umum (TPU) bagi pelaku usaha perumahan;
g) Tanda bukti asuransi dan sosialisasi warga dalam radius ketinggian tower mengetahui Kepala Desa setempat bagi
pelaku usaha telekomunikasi; h) Pertimbangan Teknis Tata Ruang dari OPD teknis;
8
i) Surat/dokumen pendukung lainnya yang dipersyaratkan bagi rencana usaha yang dimohon sesuai dengan
peraturan perundang-undangan Semua persyaratan di foto copy rangkap 2 (dua)dan menyertakan softcopy dalam format pdf.
b. Pemenuhan Persyaratan Izin Lokasi Tanpa Komitmen 1) Persyaratan umum untuk Pelaku Usaha perseorangan dan
non perseorangan: a) Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-
b) Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS; c) Foto copy Izin Lokasi dari OSS; d) Foto copy Lembar Notifikasi dari OSS;
e) Pernyataan persyaratan Izin Lokasi tanpa Komitmen; f) Peta/Sketsa yang memuat koordinat batas letak lokasi
yang dimohon; g) rencana kegiatan usaha;
h) surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai oleh Pelaku Usaha dan Pelaku Usaha lainnya yang merupakan 1 (satu) grup;
i) Foto copy KTP pelaku usaha perseorangan yang masih berlaku;
j) Foto copy NPWP; k) Foto copy bukti Kepemilikan Tanah;
l) Foto copy bukti Lunas PBB tahun terakhir dari lahan yang dimohon;
m) Surat Pernyataan yang menyatakan lokasi usaha telah
mengetahui tetangga dan ditanda tangani oleh Kepala Desa;
n) Surat Kuasa pengurusan apabila diurus oleh orang lain (bukan pemohon)
2) Persyaratan khusus untuk Pelaku Usaha non perseorangan: a) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan yang telah
disyahkan pejabat yang berwenang beserta perubahannya
(apabila ada perubahan); b) Foto copy KTP pelaku usaha non
perseorangan/direktur/penanggung jawab yang masih berlaku;
c) Foto copy NPWP non perseorangan/perusahaan; d) Foto copy SIUP dari sistem OSS e) Tanda bukti keanggotaan Asosiasi Pengusaha Perumahan
bagi pelaku usaha perumahan; f) Perjanjian tertulis dengan Kepala Desa setempat terkait
penyediaan Taman Pekaman Umum (TPU) bagi pelaku usaha perumahan;
g) Tanda bukti asuransi dan sosialisasi warga dalam radius ketinggian tower mengetahui Kepala Desa setempat bagi pelaku usaha telekomunikasi;
h) Pertimbangan Teknis Tata Ruang dari OPD teknis;
9
i) Surat/dokumen pendukung lainnya yang dipersyaratkan bagi rencana usaha yang dimohon sesuai dengan
peraturan perundang-undangan Semua persyaratan di foto copy rangkap 2 (dua)dan menyertakan softcopy dalam format pdf.
c. Pemenuhan Komitmen Perpanjangan Izin Lokasi. 1) Persyaratan Umum (perseorangan dan non perseorangan)
a) mengisi formulir permohonan perpanjangan izin lokasi bermaterai Rp. 6.000,-
b) foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS; c) foto copy Izin Lokasi dari OSS; d) foto copy Lembar Notifikasi dari OSS;
e) foto copy KTP perseorangan yang masih berlaku; f) foto copy NPWP perseorangan;
g) rencana kegiatan usaha; h) peta/sketsa yang memuat koordinat batas letak lokasi
yang dimohon; i) foto copy bukti kepemilikan tanah minimal 50% dari luas
tanah yang diberikan Izin Lokasi;
j) surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai oleh Pelaku Usaha dan Pelaku Usaha lainnya yang merupakan
1 (satu) grup; k) bukti keterangan lainnya apabila diperlukan
l) foto copy bukti Lunas PBB tahun terakhir dari lahan yang dimohon;
m) melampirkan foto copy Izin Lokasi yang lama;
n) hasil monitoring dan evaluasi yang dilaksanakan oleh Kantor Pertanahan yang menyatakan hasil pengadaan
tanah dalam izin lokasi mencapai minimal 50% o) surat kuasa pengurusan apabila diurus oleh orang lain
(bukan pemohon) 2) Persyaratan khusus (non perseorangan)
a) foto copy Akta Pendirian Perusahaan;
b) foto copy KTP direktur/penanggung jawab yang masih berlaku;
c) foto copy NPWP perusahaan; d) foto copy SIUP dari OSS (apabila sudah ada)
e) foto copy bukti Keanggotaan Asosiasi Pengusaha Perumahan bagi Usaha Perumahan
f) surat/dokumen pendukung lainnya yang dipersyaratkan
bagi rencana usaha yang dimohon sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Semua persyaratan di foto copy rangkap 2 (dua) dan disertai softcopy dalam format pdf.
2. Pengesahan Rencana Tapak (Site Plan)
Pengesahan Rencana Tapak (Site Plan)
a. Formulir Permohonan Pengesahan Rencana Tapak (Site Plan)
10
b. foto copy KTP pemohon perseorangan atau foto copy KTP
penanggungjawab bagi badan;
c. foto copy akta pendirian bagi badan;
d. foto copy Penetapan Lokasi/Izin Lokasi dan Kajian Teknis
lainnya;
e. gambar Pra-Site Plan [beserta File dalam bentuk AutoCAD
(*.dwg)] yang secara umum memuat hal-hal sebagai berikut:
1) nama objek rencana tapak (Site Plan) dan lokasi;
2) nama perusahaan dan alamat;
3) peta orientasi lokasi, arah mata angin dan skala;
4) legenda peta;
5) pemanfaatan ruang/jenis kegiatan;
6) nama pemohon, nama pemeriksa dan nama yang
menyetujui;
7) nomor Izin Lokasi;
8) nomor rekomendasi teknis; dan
9) tanda tangan pejabat yang berwenang.
f. foto copy Bukti Surat Penguasaan Lahan, berupa :
1) sertifikat atas nama pemohon; atau
2) peta bidang yang disahkan oleh Kantor Pertanahan atas
nama pemohon; atau
3) Akta Jual Beli/Akta Pelepasan Hak/Akta Sewa
Menyewa/Akta Hibah/Akta Waris yang dilampiri
sertifikat/peta bidang yang disahkan oleh Kantor
Pertanahan terhadap persil tanah yang menjadi obyek
jual beli/pelepasan/sewa menyewa/hibah/waris.
g. surat kuasa bermaterai (jika dikuasakan);
h. surat pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah Fasilitas Umum
dan/atau Fasilitas Sosial bagi pengembang perumahan;
i. bukti penyediaan lahan makam bagi pengembang
perumahan;
j. data Pendukung (sesuai yang dipersyaratkan dalam
Penetapan Lokasi/ Izin Lokasi);
k. surat pernyataan kebenaran dokumen persyaratan yang
dilampirkan.
Persyaratan administrasi Perubahan Rencana Tapak tanpa perluasan:
a. mengajukan surat permohonan kepada Bupati melalui
DPMPTSP
b. Surat Keputusan dan Gambar rencana tapak yang lama;
c. data Pendukung lainnya.
Persyaratan administrasi Perubahan Rencana Tapak untuk perluasan : a. mengajukan suratpermohonan kepada Bupati melalui
DPMPTSP
11
b. Foto copy Penetapan Lokasi/Izin Lokasi dan Kajian Teknis
lainnya;
c. Surat Keputusan dan Gambar rencana tapak yang lama;
d. data Pendukung (sesuai yang dipersyaratkan dalam
Penetapan Lokasi/ Izin Lokasi);
e. perubahan Luasan Rencana Tapak (Site Plan) disatu
hamparan dijadikan satu pada perubahan rencana tapak
(Site Plan).
Persyaratan administrasi Perubahan Rencana Tapak(Site Plan) untuk perubahan tipe/ bentuk tanpa perubahan luasan/
komposisi: a. mengajukan suratpermohonan kepada Bupati melalui
DPMPTSP;
b. Surat Keputusan dan gambar rencana tapak yang lama.
Persyaratan administrasi perubahan rencana tapak perumahan yang mempengaruhi luas dan/atau letak/lokasi fasilitas umum
dan/atau fasilitas sosial dengan melampirkan bukti sosialisasi yang dihadiri warga perumahan diketahui Kepala Desa/Lurah dan Camat setempat.
3. Izin Mendirikan Bangunan a. Rumah Tempat Tinggal
1) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai, Luas 500 m2 Persyaratan Administratif a) Formulir Permohonan IMB;
b) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);
c) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); d) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP; e) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah:
(1) SHM;
(2) Petok D/ Letter C/bukti status hakatas tanah lainnya yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang
diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis
dari BPN); f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru;
g) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik
bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
h) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga);
i) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
12
j) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;
k) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;
l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan; m) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan
setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung;
b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditandatangani oleh Perencana, Penggambar, Pelaksana dan pemilik bangunan,
meliputi : (1) Gambar Bangunan, terdiri :
- Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100; (2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian
dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail saluran, resapan dan septictank skala 1 : 50 atau 1; 100;
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email imbdpmptsp@gmail.com
2) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai, Luas 500 m2 Persyaratan Administratif a) Formulir Permohonan IMB;
b) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);
c) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); d) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP; e) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah:
(1) SHM;
(2) Petok D/ Letter C/bukti status hakatas tanah lainnya yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang
diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari
BPN); f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi
Bangunan)terbaru;
g) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik
13
bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
h) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga);
i) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
j) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;
k) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;
l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan; m) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan
setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung;
b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan,
meliputi : (1) Gambar Bangunan, terdiri :
- Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100; (2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian
dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail saluran, resapan dan septictank skala 1 : 50 atau 1; 100;
(4) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
(5) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatanganioleh penanggungjawab bangunan;
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan
administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga)
dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
imbdpmptsp@gmail.com
3) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua) Lantai,
Luas > 500 m2 Persyaratan Administratif
a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon
(WNI); c) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA);
14
d) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;
e) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah: (1) SHM; (2) Petok D/ Letter C/bukti status hakatas tanah lainnya
yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah
pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);
f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)terbaru;
g) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat
yang diajukan; h) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga);
i) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon); j) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan
Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan; k) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan; l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;
m) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang
diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga;
Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan pemilik bangunan, meliputi :
(1) Gambar Bangunan, terdiri : - Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100;
(2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail saluran, resapan dan septictank skala 1
: 50 atau 1; 100; (4) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200
s/d 1 : 500; (5) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan;
15
(6) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
(7) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab
bangunan; Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan
administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu), persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga)
dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email imbdpmptsp@gmail.com
b. Gedung Kepentingan Umum
1) 1 s.d. 8 Lantai Persyaratan Administratif
a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari
sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik Pemerintah);
c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M²
(tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M² atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan
Pertimbangan Teknis dari BPN; d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup;
e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas; f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan
Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah;
g) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);
h) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); i) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP; j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon
IMB dilakukan oleh badan hukum) :
(1) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau perubahannya;
(2) Nomor Pokok Wajib Pajak; k) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah:
(1) SHM; (2) SHGB; (3) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya
yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah
pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);
l) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan) terbaru;
m) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik
16
bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
n) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);
o) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
p) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;
q) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;
r) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan; s) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan
setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung;
b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan,
meliputi : (1) Gambar Bangunan, terdiri :
- Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100; (2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian
dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50 atau 1; 100;
(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20 atau 1 : 50;
(5) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200 s/d 1 : 500;
(6) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; (7) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; (8) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah
(untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
imbdpmptsp@gmail.com
17
2) > 8 Lantai Persyaratan Administratif
a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari
sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik
Pemerintah); c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M²
(tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M² atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan
Pertimbangan Teknis dari BPN; d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup; e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas;
f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah;
g) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);
h) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); i) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;
j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon IMB dilakukan oleh badan hukum) :
k) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau perubahannya;
l) Nomor Pokok Wajib Pajak; m) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah:
(1) SHM;
(2) SHGB; (3) Petok D/ Letter C/bukti status hakatas tanah lainnya
yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah
pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);
n) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi
Bangunan)terbaru; o) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat
yang diajukan; p) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,
namun masih dalam 1 (satu) perusahaan); q) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon); r) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan
Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan; s) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;
t) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;
18
u) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang
diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga;
Persyaratan Teknis
a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan, meliputi :
(1) Gambar Bangunan, terdiri : - Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala 1
: 100; (2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian
dengan skala 1 : 20 (3) Gambar detail resapan dan septictnk skala 1 : 50 atau
1; 100; (4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20
atau 1 : 50; (5) Gambar detail prasarana bangunan gedung; (6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200
s/d 1 : 500; (7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; (8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; (9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah
(untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari
2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email imbdpmptsp@gmail.com
c. Rumah Tempat Tinggal Eksisting (Bangunan Sudah Terbangun)
1) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai, Luas 500 m2
Persyaratan Administratif a) Formulir Permohonan IMB;
b) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);
c) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); d) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;
e) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah: (1) SHM;
19
(2) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang
diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);
f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan) terbaru;
g) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik
bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
h) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga);
i) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
j) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;
k) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan; l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan; m) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga;
Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung;
b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan,
meliputi : (1) Gambar Bangunan, terdiri :
- Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala 1
: 100;
(2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail resapan dan septictnk skala 1 : 50 atau 1; 100;
(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20 atau 1 : 50;
(5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;
(6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200 s/d 1 : 500;
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga)
20
dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email imbdpmptsp@gmail.com
2) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai, Luas 500 m2 Persyaratan Administratif
a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon
(WNI);
c) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); d) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP; e) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah:
(1) SHM; (2) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya
yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang
diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari
BPN); f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru; g) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik
bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
h) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,
namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga); i) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
j) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;
k) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;
l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;
m) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan
setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis
a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan, meliputi : (1) Gambar Bangunan, terdiri :
- Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala 1
: 100;
21
(2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail resapan dan septictnk skala 1 : 50 atau 1; 100;
(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20
atau 1 : 50; (5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;
(6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200 s/d 1 : 500;
(7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
(8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan
administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu), persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga)
dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email imbdpmptsp@gmail.com
3) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua) Lantai,
Luas > 500 m2 Persyaratan Administratif
a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon
(WNI); c) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); d) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP; e) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah:
(1) SHM; (2) Petok D/ Letter C/bukti status hakatas tanah lainnya
yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari
BPN); f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi
Bangunan)terbaru; g) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru; h) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik
bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
i) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,
namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga); j) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
k) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;
22
l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;
m) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;
n) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan
setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis
a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan,
meliputi : (1) Gambar Bangunan, terdiri :
- Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100; (2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian
dengan skala 1 : 20 (3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50 atau
1; 100;
(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20 atau 1 : 50;
(5) Gambar detail prasarana bangunan gedung; (6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200
s/d 1 : 500; (7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan;
(8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
(9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari
2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan
administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu), persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga)
dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email imbdpmptsp@gmail.com
d. Eksisting Untuk Kepentingan Umum 1) 1 s.d. 8 Lantai
Persyaratan Administratif
a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari
sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik Pemerintah);
c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M² (tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M²
23
atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan Pertimbangan Teknis dari BPN;
d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup; e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas; f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan
Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah; g) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon
(WNI); h) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA);
i) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;
j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon
IMB dilakukan oleh badan hukum) : (1) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau
perubahannya; (2) Nomor Pokok Wajib Pajak;
k) Fotokopi surat bukti status hakatas tanah: (1) SHM; (2) SHGB;
l) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang
diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);
m) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan) terbaru;
n) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat
yang diajukan; o) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);
p) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon); q) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan
Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan; r) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan; s) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;
t) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang
diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga;
Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan, meliputi :
24
(1) Gambar Bangunan, terdiri : - Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100;
(2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50 atau
1; 100; (4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20
atau 1 : 50; (5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;
(6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200 s/d 1 : 500;
(7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; (8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; (9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah
(untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
imbdpmptsp@gmail.com 2) > 8 Lantai
Persyaratan Administratif
a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari
sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik Pemerintah);
c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M² (tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M² atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan
Pertimbangan Teknis dari BPN; d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup;
e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas; f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan
Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah; g) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon
(WNI);
h) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); i) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP; j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon
IMB dilakukan oleh badan hukum) :
25
(1) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau perubahannya;
(2) Nomor Pokok Wajib Pajak; k) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :
(1) SHM;
(2) SHGB; (3) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya
yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah
pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);
l) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru; m) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru; n) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
o) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,
namun masih dalam 1 (satu) Perusahaan); p) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon); q) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan
Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;
r) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;
s) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan;
t) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan
setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis
a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan, meliputi : (1) Gambar Bangunan, terdiri :
- Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100; (2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian
dengan skala 1 : 20 (3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50
atau 1; 100;
26
(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20 atau 1 : 50;
(5) Gambar detail prasarana bangunan gedung; (6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200
s/d 1 : 500;
(7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
(8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
(9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan
administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu), persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga)
dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email imbdpmptsp@gmail.com
e. IMB Perubahan (Mengubah, Memperluas, Mengurangi, dan/atau
Merawat Bangunan Gedung) 1) Rumah Tempat Tinggal
a) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 1 (satu) Lantai, Luas 500 m2
b) Rumah Tempat Tinggal Sederhana, 2 (dua) Lantai, Luas
500 m2 c) Rumah Tempat Tinggal Tidak Sederhana, >_2 (dua) Lantai,
Luas > 500 m2
Persyaratan Administratif a) Formulir Permohonan IMB;
b) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);
c) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); d) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;
e) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah : (1) SHM;
(2) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang
diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);
f) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan) terbaru;
g) Fotokopi surat keputusan dan gambar IMB lama (IMB Penambahan/ Perluasan/ Renovasi)
h) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewatanah atau bangunan apabila apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat
yang diajukan;
27
i) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,
namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga ); j) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
k) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; l) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
Kontruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
m) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
n) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada tetangga yang berbatasan langsung dan diketahui oleh
Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai Fotokopi KTP tetangga;
Persyaratan Teknis
a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan, meliputi :
(1) Gambar Bangunan, terdiri : - Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 :
100; - Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100;
(2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50 atau 1; 100;
(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20 atau 1 : 50;
(5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;
(6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200 s/d 1 : 500;
(7) Perhitungan konstruksi beton untuk bangunan bertingkat yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; (8) Perhitungann konstruksi baja bagi bangunan yang
menggunakan konstruksi baja/ portal baja termasuk
reklame yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
(9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih
dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
28
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email imbdpmptsp@gmail.com
2) Untuk Kepentingan Umum a) 1 s.d. 8 Lantai
b) > 8 Lantai Persyaratan Administratif
a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari
sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik
Pemerintah); c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M²
(tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M² atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan
Pertimbangan Teknis dari BPN; d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup; e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas;
f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah;
g) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);
h) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); i) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;
j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon IMB dilakukan oleh badan hukum) :
(1) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau perubahannya;
(2) Nomor Pokok Wajib Pajak; k) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :
(1) SHM;
(2) SHGB; (3) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya
yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah
pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);
l) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru; m) Fotokopi surat keputusan dan gambar IMB lama (IMB
Penambahan/ Perluasan/ Renovasi) n) Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan
apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
o) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru;
29
p) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik
bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
q) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung, namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);
r) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
s) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;
t) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan; u) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai oleh penanggungjawab bangunan; v) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga;
Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung;
b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan,
meliputi : (1) Gambar Bangunan, terdiri :
- Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100;
(2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50 atau 1; 100;
(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20 atau 1 : 50;
(5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;
(6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200 s/d 1 : 500;
(7) Perhitungan konstruksi beton untuk bangunan bertingkat yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; (8) Perhitungann konstruksi baja bagi bangunan yang
menggunakan konstruksi baja/ portal baja termasuk
reklame yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
(9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih
dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
30
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email imbdpmptsp@gmail.com
f. IMB Bertahap Untuk Gedung > 8 Lantai dan/atau > 2.000 m2 1) IMB Pondasi
Persyaratan Administratif a) Formulir Permohonan IMB;
b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik Pemerintah);
c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M² (tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M²
atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan Pertimbangan Teknis dari BPN;
d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup; e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas; f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan
Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah; g) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon
(WNI); h) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA);
i) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;
j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon
IMB dilakukan oleh badan hukum) : (1) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau
perubahannya; (2) Nomor Pokok Wajib Pajak;
k) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah : (1) SHM; (2) SHGB;
(3) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang
diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis
dari BPN); l) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru;
m) Gambar Site Plan yang sudah disahkan; n) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa
menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat
yang diajukan; o) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung
namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);
31
p) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
q) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
r) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab
bangunan; s) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
t) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai
Fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis
a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik, meliputi :
(1) Gambar Bangunan, terdiri : - Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100;
(2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50 atau 1; 100;
(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 :
20 atau 1 : 50; (5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;
(6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200 s/d 1 : 500;
(7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
(8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani
oleh penanggungjawab bangunan; (9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah
(untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
imbdpmptsp@gmail.com
32
2) IMB Menyeluruh Persyaratan Administratif
a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari
sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik
Pemerintah); c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M²
(tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M² atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan
Pertimbangan Teknis dari BPN; d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup; e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas;
f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah;
g) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);
h) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); i) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;
j) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon IMB dilakukan oleh badan hukum) :
(1) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau perubahannya;
(2) Nomor Pokok Wajib Pajak; k) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :
(1) SHM;
(2) SHGB; (3) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya
yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah
pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);
l) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru; m) Gambar Site Plan yang sudah disahkan;
n) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik
bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
o) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);
p) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
q) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
33
r) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab
bangunan; s) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan; t) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai
Fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung;
b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik, meliputi :
(1) Gambar Bangunan, terdiri : - Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100;
(2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20
(3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50
atau 1; 100; (4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 :
20 atau 1 : 50; (5) Gambar detail prasarana bangunan gedung;
(6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200 s/d 1 : 500;
(7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani
oleh penanggungjawab bangunan; (8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani
oleh penanggungjawab bangunan; (9) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah
(untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua) yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
imbdpmptsp@gmail.com g. IMB Kolektif Pembangunan Perumahan
1) IMB Induk
Persyaratan Administratif a) Formulir Permohonan IMB;
b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik
Pemerintah);
34
c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M² (tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M²
atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan Pertimbangan Teknis dari BPN;
d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup;
e) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas; f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan
Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah dan Peil Banjir;
g) Fotokopi tanda bukti keanggotaan asosiasi perumahan; h) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon
(WNI);
i) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); j) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP; k) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon
IMB dilakukan oleh badan hukum) : (1) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau
perubahannya;
(2) Nomor Pokok Wajib Pajak; l) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :
(1) SHM; (2) SHGB;
m) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian
(dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN); n) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru; o) Gambar Site Plan yang sudah disahkan;
p) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemohon bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
q) Surat pernyataan penyediaan makam dan TPS bermaterai; r) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);
s) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
t) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan
Rancang Bangun yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
u) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab
bangunan; v) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan;
35
w) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada tetangga yang berbatasan langsung dan diketahui oleh
Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai Fotokopi KTP tetangga;
Persyaratan Teknis
a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan, meliputi :
(1) Gambar Bangunan, terdiri : - Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100; (2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian
dengan skala 1 : 20 (3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50
atau 1; 100; (4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 :
20 atau 1 : 50; (5) Gambar detail prasarana bangunan gedung; (6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200
s/d 1 : 500; (7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani
oleh penanggungjawab bangunan; (8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani
oleh penanggungjawab bangunan; Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
imbdpmptsp@gmail.com 2) Pemecahan IMB Induk
Persyaratan Administratif a) Formulir Permohonan IMB; b) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari
sistem OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik Pemerintah);
c) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M² (tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M²
atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan Pertimbangan Teknis dari BPN;
d) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup;
e) Fotokopi Analisis Dampak Lau Lintas; f) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan
Saluran, Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah dan Peil Banjir;
g) Fotokopi tanda bukti kenggotaan asosiasi perumahan;
36
h) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);
i) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); j) Surat Kuasa bagi pengurusan Izin yang tidak dilakukan
sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;
k) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon IMB dilakukan oleh badan hukum) :
(1) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau perubahannya;
(2) Nomor Pokok Wajib Pajak; l) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah :
(1) SHM;
(2) SHGB; (3) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya
yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah
pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);
m) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan)
terbaru; n) Gambar Site Plan yang sudah disahkan;
o) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan) terbaru;
p) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat
yang diajukan; q) Surat Pernyataan penyediaan makam dan TPS bermaterai;
r) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung,
namun masih dalam 1 (satu) kartu keluarga); s) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status
sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
t) Surat PernyataanPertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun oleh penanggungjawab bangunan;
u) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi oleh penanggungjawab bangunan;
v) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan Konstruksi oleh penanggungjawab bangunan;
w) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung dengan bangunan yang diajukan dan diketahui oleh Kepala Desa atau Kelurahan
setempat dengan disertai fotokopi KTP tetangga; Persyaratan Teknis
a) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; b) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan,
meliputi : (1) Gambar Bangunan, terdiri :
37
- Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala
1 : 100; (2) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian
dengan skala 1 : 20 (3) Gambar detail resapan dan septictank skala 1 : 50
atau 1; 100;
(4) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20 atau 1 : 50;
(5) Gambar detail prasarana bangunan gedung; (6) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200
s/d 1 : 500; (7) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani
oleh penanggungjawab bangunan;
(8) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu),
persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email imbdpmptsp@gmail.com
h. IMB Prasarana 1) Konstruksi Pembatas/Penahan/Pengamanan
2) Konstruksi Penanda Masuk Lokasi 3) Konstruksi Perkerasan
4) Konstruksi Penghubung 5) Konstruksi Kolam/Reservoir Bawah Tanah 6) Konstruksi Menara
7) Konstruksi Monumen 8) Konstruksi Instalasi/Gardu
9) Konstruksi Reklame/Papan Nama Persyaratan Administratif
1) Formulir Permohonan IMB; 2) Fotokopi atau scan NIB (Nomor Induk Berusaha) dari sistem
OSS (tidak berlaku bagi bangunan milik Pemerintah);
3) Fotokopi Izin Lokasi untuk luas tanah dibawah 10.000 M² (tanpa komitmen) dan untuk luas tanah diatas 10.000 M²
atau lebih (dengan komitmen) dan dilengkapi dengan Pertimbangan Teknis dari BPN;
4) Fotokopi Rekomendasi Dokumen Lingkungan Hidup; 5) Fotokopi Analisis Dampak Lalu Lintas; 6) Fotokopi Izin Melintasi Saluran Air, Izin Pemindahan Saluran,
Izin Pemakaian Hak Kekayaan Daerah; 7) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk pemohon (WNI);
8) Fotokopi KITAS untuk pemohon (WNA); 9) Surat Kuasa bermaterai bagi pengurusan Izin yang tidak
dilakukan sendiri dengan melampirkan fotokopi KTP;
38
10) Fotokopi dokumen legalitas badan hukum (bila pemohon IMB dilakukan oleh badan hukum) :
a) Akte Pendirian Perusahaan/ Yayasan dan/ atau perubahannya;
b) Nomor Pokok Wajib Pajak;
11) Fotokopi surat bukti status hak atas tanah : a) SHM;
b) SHGB; c) Petok D/ Letter C/bukti status hak atas tanah lainnya
yang diakui negara dilengkapi dengan surat ukur yang diterbitkan oleh BPN, dan status bukan tanah pertanian (dilengkapi dengan pertimbangan teknis dari BPN);
12) Fotokopi tanda bukti lunas PPB (Pajak Bumi Bangunan) terbaru;
13) Akta jual beli dari Notaris atau Surat perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan apabila apabila pemilik
bangunan (pemohon) bukan atas nama dalam sertipikat yang diajukan;
14) Surat Pernyataan tidak keberatan pemanfaatan tanah
(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung namun masih dalam 1 (satu) perusahaan);
15) Surat Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa oleh pemilik bangunan (pemohon);
16) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Rancang Bangun yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
17) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Perencanaan Kontruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab
bangunan; 18) Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Pelaksanaan
Konstruksi bermaterai yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
19) Surat Jaminan Keamanan Frekuensi Tower dari Provider dan
Surat Jaminan Fabrikasi (khusus untuk Tower); 20) Surat Pernyataan mengetahui atau pemberitahuan kepada
tetangga yang berbatasan langsung atau berita acara sosialisasi warga (khusus untuk tower) yang diketahui oleh
Kepala Desa atau Kelurahan setempat dengan disertai Fotokopi KTP tetangga;
21) Berita acara sosialisasi warga (khusus untuk tower) yang
berkaitan dengan radius ketinggian tower/ Menara telekomunikasi yang diketahui oleh Kepala Desa atau
Kelurahan setempat dengan disertai Fotokopi KTP; Persyaratan Teknis
1) Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung; 2) Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh
Perencana, Penggambar, Pelaksana dan Pemilik bangunan,
meliputi : a) Gambar Bangunan, terdiri :
39
- Denah Bangunan skala 1 : 100;
- Tampak Bangunan (Depan, Samping) skala 1 : 100;
- Potongan Bangunan (Melintang, Memanjang) skala 1 :
100; b) Gambar detail kuda-kuda/ atap, pondasi, pembesian
dengan skala 1 : 20 c) Gambar detail resapan dan septictnk skala 1 : 50 atau 1;
100;
d) Gambar detail pagar, saluran, jalan dengan skala 1 : 20 atau 1 : 50;
e) Gambar detail prasarana bangunan gedung; f) Gambar layout elevasi eksisting dengan skala 1 : 200 s/d
1 : 500; g) Perhitungan konstruksi beton yang ditandatangani oleh
penanggungjawab bangunan;
h) Perhitungann konstruksi baja yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan;
i) Laporan Sondir Tanah/ hasil penyelidikan tanah (untuk bangunan tower dan gedung berlantai lebih dari 2 (dua)
yang ditandatangani oleh penanggungjawab bangunan; j) Gambar radius ketinggian tower/ Menara telekomunikasi;
Seluruh berkas permohonan pemenuhan persyaratan
administrasi di fotokopi dan di set rapi rangkap 1 (satu), persyaratan teknis di fotokopi dan di set rapi rangkap 3 (tiga) dan
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email imbdpmptsp@gmail.com
4. Izin Penyelenggaraan Reklame
a. Permohonan izin bersifat permanen baru dilengkapi dengan
persyaratan administrasi berupa: 1) Mengisi Formulir Permohonan/ Pendaftaran;
2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 3) Fotocopy Bukti Pembayaran Pajak Reklame;
4) Persetujuan Pemakaian Tanah (jika memakai lahan/ tanah milik Pemerintah dibuktikan dengan fotocopy Ijin Pemakaian Kekayaan Daerah dan jika memakai lahan/ tanah milik
Perorangan dibuktikan dengan fotocopy persetujuan pemilik lahan/tanah);
5) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk luas sisi lebih dari 15 m² (lima belas meter persegi);
6) Gambar rincian teknis bangunan; 7) Survey/ peninjauan lokasi oleh Tim Perzinan Reklame.
b. Permohonan izin bersifat permanen perpanjangan dilengkapi
dengan persyaratan administrasi berupa: 1) Mengisi Formulir Permohonan/ Pendaftaran;
2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 3) Fotocopy Bukti Pembayaran Pajak Reklame;
4) Surat pertanggungjawaban teknis konstruksi bangunan reklame
40
5) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk luas sisi lebih dari 15 m² (lima belas meter persegi);
6) Fotocopy Ijin Penyelenggaraan Reklame yang lama; c. Permohonan izin bersifat insidentil dilengkapi dengan persyaratan
administrasi berupa:
1) Mengisi Formulir Permohonan/ Pendaftaran; 2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3) Fotocopy Bukti Pembayaran Pajak Reklame; d. Permohonan izin untuk Reklame Non Komersial dilengkapi syarat
administrasi sesuai dengan sifatnya sebagaimana dimaksud pada angka 1, 2, dan 3 serta melampirkan rekomendasi dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik.
e. Penyelenggaraan reklame yang ditempatkan pada tanah dan/ atau lokasi milik pihak lain wajib mendapat persetujuan pemakaian
tanah dan/ atau lokasi dari pemilik atau yang diberi kuasa. f. Penilaian kelayakan syarat-syarat teknis dan non teknis
penyelenggaraan reklame dilaksanakan oleh Tim Perijinan Reklame;
g. Hasil penelitian kelayakan syarat-syarat dimaksud dituangkan
daiam berita acara dan dijadikan rekomendasi untuk Kepala DPMPTSP;
5. Izin Pemakaian Kekayaan Daerah pada Ruang Milik Jalan Daerah
a. Untuk mendapatkan Izin Pemakaian Kekayaan Daerah pada Ruang Milik Jalan Daerah Baru, setiap orang atau badan mengajukan permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten
Mojokerto dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : 1) Foto Copy KTP pemohon/ pimpinan Badan Hukum;
2) Daftar lokasi titik penempatan reklame disertai titik koordinat; 3) Rencana/ gambar rincian teknis konstruksi bangunan untuk
reklame permanen; b. Untuk mendapatkan Perpanjangan Izin Pemakaian Kekayaan
Daerah Ruang Milik Jalan Daerah, setiap orang atau badan
mengajukan permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Mojokerto dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :
1) Foto Copy Izin Pemakaian Kekayaan Daerah yang lama; 2) Surat pertanggungjawaban teknis konstruksi bangunan
reklame 3) Surat pernyataan bermaterai apabila ada perubahan materi
reklame dan atau perubahan nama pemegang izin.
6. Izin Pemakaian Kekayaan Daerah pada Bangunan di Atas Saluran
Air a. Permohonan baru :
1) Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 2) Gambar bangunan yang dimohon(panjang dan lebar); dan 3) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
b. Permohonan Perubahan : 1) Surat Izin Pemanfaatan Tanah / Kekayaan Daerah lama;
41
2) Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 3) Gambar bangunan yang dimohon (panjang dan lebar); dan
4) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon; c. Perpanjangan :
1) Surat Izin Pemanfaatan Tanah / Kekayaan Daerah lama;
2) Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan 3) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon
7. Izin Lingkungan
II. IZIN USAHA DAN IZIN OPERASIONAL/KOMERSIAL
A. SEKTOR PARIWISATA
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) 1. Bidang Usaha Daya Tarik Wisata
a. Pengelolaan Museum 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 16) Fotocopy keputusan Kepala Daerah Kabupaten
Mojokerto tentang Bangunan cagar budaya; 17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email;
42
18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. b. Pengelolaan Peninggalan Sejarah Purbakala
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. c. Pengelolaan Pemandian Air Panas Alami
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
43
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. d. Pengelolaan Goa
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
44
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. e. Wisata Agro
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. f. Pengelolaan Permukiman dan/atau Lingkungan Adat
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
45
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
g. Pengelolaan Objek Ziarah
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
46
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. 2. Kawasan Pariwisata
Kawasan Pariwisata a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
c. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; d. Nomor Induk Berusaha (NIB);
e. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; f. Izin Lokasi dari OSS;
g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; h. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
i. Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; j. Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; k. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
l. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
m. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; n. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan;
47
o. Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
p. Fotocopy gambar layout kawasan/lapangan taman; q. Fotocopy Ijin Usaha Angkutan: r. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
s. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. 3. Jasa Transportasi Wisata
a. Angkutan Jalan Wisata
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata;
16) Fotocopy Ijin Usaha Angkutan: 17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan disertai softcopyformat PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
48
b. Angkutan Wisata dengan Kereta Api 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 16) Fotocopy Ijin Usaha Angkutan:
17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. c. Angkutan Laut Wisata Dalam Negeri
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
49
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Fotocopy Ijin Usaha Angkutan: 17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email; 18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan disertai
softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
d. Angkutan Laut Internasional Wisata 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya;
50
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Fotocopy Ijin Usaha Angkutan:
17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email; 18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
e. Angkutan Wisata di Sungai dan Danau
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata;
16) Fotocopy Ijin Usaha Angkutan: 17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
51
4. Jasa Perjalanan Wisata a. Agen Perjalanan Wisata
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. b. Biro Perjalanan Wisata
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
52
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. 5. Jasa Makanan dan Minuman
a. Restoran dan/ atau Rumah Makan 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya;
53
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. b. Jasa Boga
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. c. Pusat Penjualan Makanan
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
54
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
d. Bar atau Pub
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
55
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Fotocopy Surat Tanda Daftar Usaha Pariwisata Hotel Bintang an FotocopySertifikat Klasifikasi Hotel dengan
Tanda Bintang 3, 4, atau 5 bagi usaha bar yang diselenggarakan bersama dengan usaha hotel bintang;atau
FotocopySurat Tanda Daftar Usaha Pasriwisata Restoran dan Fotocopysertifikat golongan kelas usaha restoran
dengan tanda Bintang 1, 2, 3, 4 atau 5 bagi Bar yang diselenggarakan bersama dengan usaha restoran;atau
FotocopySurat Tanda Daftar Pariwisata kelab malam bagi usaha bar yang diselenggarakan bersama dengan usaha kelab malam;atau
FotocopySurat Tanda Usaha Pariwisata diskotik bagi usaha bar yang diselenggarakan bersama dengan usaha
diskotik;atau FotocopySurat Tanda Daftar Pariwisata pub/rumah
music bagi usaha bar yang diselenggarakan bersama dengan usaha pub/rumah music;
17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. e. Kafe
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
56
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. 6. Penyediaan Akomodasi
a. Hotel
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
57
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com
b. Pondok Wisata 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 9) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
10) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
11) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
12) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 13) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 14) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
15) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
c. Bumi Perkemahan 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
58
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan disertai
softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
d. Persinggahan Karavan 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
59
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
e. Villa 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
60
f. Kondominium Hotel dan/ atau Apartemen Servis 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
g. Rumah Wisata 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
61
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. h. Jasa Manajemen Hotel dan/ atau Hunian Wisata Senior/
Lanjut Usia 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya;
62
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. 7. Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi
a. Sanggar Seni
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
b. Jasa Impresariat/ Promotor
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
63
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
c. Galeri Seni dan gedung Pertunjukan Seni
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
64
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. d. Rumah Bilyar
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
65
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. e. Lapangan Golf
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. f. Gelanggang Bowling
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata;
66
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
g. Gelanggang Renang 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
67
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
h. Lapangan Sepakbola/ Futsal 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
68
i. Lapangan Tenis 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
j. Wisata Olahraga Minat Khusus 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
69
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. k. Wisata Petualangan Alam
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
70
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. l. Taman Bertema
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Fotocopy gambar layout kawasan/lapangan taman; 17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email; 18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
m. Taman Rekreasi 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
71
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis
usaha pariwisata; 16) Fotocopy gambar layout kawasan/lapangan taman; 17) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
18) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. n. Kelab Malam dan/ atau Diskotik
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
72
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen di disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. o. Karaoke
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
73
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. p. Arena Permainan
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com q. Panti/ Rumah Pijat
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
74
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Fotocopy surat terdaftar bagi terapis yang dikeluarkan
oleh lembaga yang berwenang; 17) Fotocopy surat persetujuan tertulis sebagai konsultan
pengobat tradisional asing yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan yang menggunakan tenaga kerja
asing; 18) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui
email; 19) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
8. Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi, dan Pameran
Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi,
dan Pameran a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
c. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
d. Nomor Induk Berusaha (NIB); e. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; f. Izin Lokasi dari OSS;
g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; h. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
75
i. Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; j. Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha;
k. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; l. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; m. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; n. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan;
o. Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
p. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
q. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
9. Jasa Informasi Pariwisata
Jasa Informasi Pariwisata a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; b. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; c. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen;
d. Nomor Induk Berusaha (NIB); e. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
f. Izin Lokasi dari OSS; g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
h. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
i. Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
j. Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
k. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; l. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; m. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya;
n. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
o. Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
76
p. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
q. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
10. Jasa Konsultan Pariwisata
Jasa Konsultan Pariwisata a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; b. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; c. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen;
d. Nomor Induk Berusaha (NIB); e. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
f. Izin Lokasi dari OSS; g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
h. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
i. Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
j. Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
k. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; l. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
m. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
n. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
o. Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
p. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email; q. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
11. Jasa Pramuwisata
Jasa Pramuwisata a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; b. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
77
c. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
d. Nomor Induk Berusaha (NIB); e. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; f. Izin Lokasi dari OSS;
g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; h. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; i. Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
j. Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; k. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
l. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
m. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
n. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; o. Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha
pariwisata; p. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email; q. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com.
12. Wisata Tirta a. Wisata Arung Jeram
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
78
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com
b. Wisata Selam 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha
pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com.
79
c. Wisata Dayung 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha
pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. d. Wisata Selancar
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; 3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
80
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
e. Wisata Olahraga Tirta 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha
pariwisata;
81
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
f. Wisata Memancing 1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; 2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4) Nomor Induk Berusaha (NIB); 5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
6) Izin Lokasi dari OSS; 7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha; 9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian
perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat usaha;
11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha
pariwisata; 16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan
dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email; 17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
g. Dermaga Wisata
1) Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3) Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; 4) Nomor Induk Berusaha (NIB);
82
5) Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS; 6) Izin Lokasi dari OSS;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; 8) Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon badan usaha;
9) Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; 10) Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha; 11) Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; 12) Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat; 13) Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya
sesuai dengan peruntukannya; 14) Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; 15) Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha
pariwisata;
16) Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
17) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. 13. SPA
SPA
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan
Usaha Pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar Usaha
Pariwisata; c. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas
dokumen; d. Nomor Induk Berusaha (NIB); e. Izin Usaha dan atau Izin Operasional dari OSS;
f. Izin Lokasi dari OSS; g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
h. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon badan usaha;
i. Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila pemohon
berbentuk badan hukum; j. Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau
bangunan tempat usaha;
k. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak; l. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;
83
m. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan peruntukannya;
n. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
o. Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha
pariwisata; p. Fotocopy surat terdaftar bagi terapis yang dikeluarkan
oleh lembaga yang berwenang; q. Fotocopy surat persetujuan tertulis sebagai konsultan
pengobat tradisional asing yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan yang menggunakan tenaga kerja asing;
r. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
s. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com.
B. SEKTOR KESEHATAN
1. Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT); a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB);
c. Izin UMOT (Usaha Mikro Obat Tradisional) dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;
f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;
h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
i. Foto Copy Akte Pendirian dan/ atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
j. Foto Copy Izin Prinsip/ Pemanfaatan Ruang/ Rekomendasi
Bupati; k. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
l. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; n. FotocopyDokumen Lingkungan Hidup; o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; q. Daftar sediaan Obat Tradisional yang akan diproduksi; dan
r. Data tenaga teknis kefarmasian/tenaga kesehatan tradisional jamu penanggung jawab, meliputi Kartu Tanda Penduduk,
ijazah, Surat Tanda Registrasi, surat pernyataan sanggup bekerja penuh waktu, dan surat perjanjian kerja sama tenaga teknis kefarmasian/tenaga kesehatan tradisional jamu
penanggung jawab dengan Pelaku Usaha.
84
s. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. 2. Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan
PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga);
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin PRT (Perusahaan Rumah Tangga) Alat Kesehatan dan
PKRT (Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga) dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;
f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;
h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/ Jual Beli/ Sewa);
i. Foto Copy Akte Pendirian dan/ atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
j. Foto Copy Izin Prinsip/ Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi
Bupati; k. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
l. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; n. Persyaratan Dokumen Lingkungan Hidup; o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; q. Sertifikat pelatihan pelaksanaan perusahaan rumah tangga
yang baik bagi pelaku usaha. r. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai
softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
3. Sertifikat Produksi Pangan Rumah Tangga (SPP-IRT);
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)
dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;
f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir;
h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
i. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
j. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi
Bupati; k. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
85
l. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; n. Persyaratan Dokumen Lingkungan Hidup; o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; q. sertifikat penyuluhan keamanan pangan.
r. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. 4. Izin Toko Alat Kesehatan;
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB);
c. Izin Toko Alat Kesehatan dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;
e. Foto Copy KTP f. Foto Copy NPWP g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Jual Beli /
Sewa) h. Foto Copy Akte Pendirian dan/atau perubahan sebagai
Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum) i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha
j. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
k. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah
setempat;Denah Bangunan Beserta Ukurannya l. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
m. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan n. Foto Copy Izin Toko Alat Kesehatan Perpanjangan Terakhir
o. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya)
p. Foto Copy Penunjukan sebagai Toko Alat Kesehatan
q. Daftar Alat – Alat Kesehatan yang dijual. r. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai
softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
5. Izin Operasional Klinik; a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Operasional Klinik dari OSS;
d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;
f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir; h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /
Sewa);
86
i. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
j. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;
k. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
l. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; n. Persyaratan Pengelolaan Limbah (Dokumen Lingkungan
Hidup ); o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan; p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
q. Denah Bangunan beserta Ukurannya; r. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi
Pemerintah Lainnya); s. Profil Sarana Kesehatan meliputi :
(Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan penunjang administrasi dan manajemen serta pelayanan yang
diberikan); t. Foto Copy Izin Rumah Sakit/ Klinik Perpanjangan Terakhir;
u. Surat Penunjukan Dokter PenanggungJawab; v. Surat Pernyataan Kesediaan sebagai Dokter
Penanggungjawab; w. Daftar Riwayat Pekerjaan Dokter Penanggungjawab; x. Surat Pernyataan kesediaan Bekerja sebagai Pelaksana bagi
setiap Pekerja; y. Foto Copy Ijazah Dokter, STR, SK Penempatan PTT, SIP
Dokter; z. Foto Copy Ijazah paramedis , SIB, SIPB, Surat Ijin Kerja ,
Surat Ijin Praktek Perawat; aa. Daftar Tarif Komponen Pelayanan yang disetujui oleh kepala
Dinas Kesehatan;
bb. Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat; cc. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan).
dd. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. 6. Izin Apotek;
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB);
c. Izin Usaha (Izin Apotek) dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;
e. Foto copy KTP; f. Foto copy NPWP; g. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual
Beli/Sewa/Dokumen lain yang sah);
87
h. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai Badan Hukum (bagi izin yang Wajib Berbadan Hukum);
i. Foto copy IMB Lokasi Usaha; j. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan;
k. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; l. Denah bangunan beserta ukurannya;
m. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; n. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi
Pemerintah lainnya; o. Izin Apotek terakhir (untuk perpanjangan); p. Foto copy Ijazah Apoteker;
q. Foto copy Izin Praktek Apoteker (SIPA) dan Surat registrasi Apotek (STRA);
r. Daftar Nama Asisten Apoteker (Ijazah, Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK));
s. Daftar rincian Peralatan Apotek; t. Surat Pernyataan dari Pengelola Apotek (APA) bahwa tidak
bekerja pada sarana farmasi lainnya dan apotik lain
bermetrai Rp.6.000,-; u. Akte Perjanjian Kerjasama antara PSA dan APA;
v. Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan dan bermetrai Rp. 6.000,-
w. Rekomendasi IAI (Ikatatan Apoteker Indonesia) Asli; x. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan). y. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
7. Izin Toko Obat; a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Toko Obat) dari OSS;
d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto copy KTP 1(satu) lembar;
f. Foto copy NPWP 1(satu) lembar; g. Foto copy bukti kepemilikan tanah (Sertifikat/Jual
Beli/Sewa); h. Foto copy akte pendirian dan/ atau Perubahan sebagai
Badan Hukum (bagi izin yang Wajib Berbadan Hukum);
i. Foto copy IMB Lokasi Usaha; j. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; k. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
l. Denah bangunan beserta ukurannya; m. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3(tiga) lembar; n. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
o. Surat Izin Atasan Bagi: PNS, TNI, POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya;
88
p. Izin Toko Obat terakhir (untuk perpanjangan); q. Foto copy Ijazah Asisten Apoteker;
r. Foto copy Surat tanda Register Tenaga Kefarmasian (STRTTK) dan (SIKTTK);
s. Surat Pernyataan Patuh Terhadap Perundang-undangan yang
berlaku di bidang farmasi; t. Surat Pernyataan Tidak Pernah Melanggar Perundang-
undangan yang berlaku; u. Surat Keterangan Kesehatan dari dokter yang mempinyai SIP;
v. Rekomendasi dari Persatuan Ahli farmasi Indonesia (PAFI) Asli;
w. Bukti/ keterangan lainnya (bila diperlukan);
x. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui
email ijudpmptspkabmr@gmail.com. 8. Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D
pratama; a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Rumah Sakit/ Klinik) dari OSS;
d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;
f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy SPP PBB Tahun Terakhir; h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Jual Beli /
Sewa); i. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai
Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum); j. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi
Bupati; k. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; l. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan; m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
n. Persyaratan Pengelolaan Limbah (Dokumen Lingkungan Hidup );
o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan; p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; q. Denah Bangunan beserta Ukurannya;
r. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya);
s. Profil Sarana Kesehatan meliputi : t. (Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan
Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan penunjang administrasi dan manajemen serta pelayanan yang diberikan );
u. Foto Copy Izin Rumah Sakit/ Klinik Perpanjangan Terakhir; v. Studi Kelayakan;
89
w. Master Plan; x. Surat Pernyataan Pemohon yang menyatakan akan tunduk
dan patuh pada ketentuan yang berlaku; y. Hasil Pemeriksaan air selama 6 (enam) bulan. z. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
9. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D pratama;
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-
b. Nomor Induk Berusaha (NIB);
c. Izin Usaha (Izin Rumah Sakit/ Klinik) dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;
e. Foto Copy KTP; f. Foto Copy NPWP;
g. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir; h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /
Sewa);
i. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
j. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;
k. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; l. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy
siteplan;
m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; n. Persyaratan Pengelolaan Limbah (Dokumen Lingkungan
Hidup ); o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; q. Denah Bangunan beserta Ukurannya; r. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi
Pemerintah Lainnya); s. Profil Sarana Kesehatan meliputi :
(Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan penunjang
administrasi dan manajemen serta pelayanan yang diberikan);
t. Foto Copy Izin Rumah Sakit/ Klinik Perpanjangan Terakhir;
u. Studi Kelayakan; v. Master Plan;
w. Surat Pernyataan Pemohon yang menyatakan akan tunduk dan patuh pada ketentuan yang berlaku;
x. Hasil Pemeriksaan air selama 6 (enam) bulan. y. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui
email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
90
10. Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Pratama; a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Pratama dari
OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;
e. Foto Copy KTP; f. Foto Copy NPWP;
g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai
Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum); i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
j. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
k. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; l. Denah Bangunan Beserta Ukurannya; m. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
n. Foto Copy Izin Laboratorium Kesehatan / Toko Alat Kesehatan / Optikal Perpanjangan Terakhir;
o. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya).
p. Mengisi Formulir A, Formulir A1, Formulir A2, Formulir A3, Formulir A4, Formulir A5;
q. Peta Lokasi Sarana Kesehatan satu Kecamatan;
r. Data Peralatan Kesehatan dan Alat Laboratorium; s. Foto Copy Surat Keterangan Pengelolaan Lingkungan;
t. Data Keterangan dan Foto Copy Ijazah Termasuk Tenaga Dokter Penanggung Jawab;
u. Surat Pernyataan yang akan menyatakan akan tunduk dan patuh pada ketentuan yang berlaku.
v. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
11. Izin Penyelenggaran Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit;
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-
b. Nomor Induk Berusaha (NIB);
c. Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit dari OSS;
d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;
f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir; h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /
Sewa);
91
i. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
j. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi Bupati;
k. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
l. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; n. Persyaratan Dokumen Lingkungan Hidup;
o. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan; p. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; q. Surat izin usaha dan surat izin tempat usaha
r. Daftar tenaga entomology kesehatan atau tenaga kesehatan lain yang terlatih bidang entomologi kesehatan;
s. Daftar bahan dan peralatan pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit.
t. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
12. Puskesmas; a. Mengisi Formulir yang telah disediakan dan bermaterai Rp.
6000,- b. Foto Copy KTP Penanggungjawab;
c. Foto Copy NPWP; d. Foto Copy SPP PBB TahunTerakhir; e. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Jual Beli /
Sewa); f. Foto Copy Izin Prinsip / Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi
Bupat g. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
h. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
i. Surat keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas
j. Persyaratan Pengelolaan Lingkungan k. Peta Lokasi Sarana Kesehatan Satu Kecamatan;
l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan; m. Denah Bangunan beserta Ukurannya;
n. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya);
o. Profil Sarana Kesehatan meliputi :
(Struktur Organisasi, Daftar Ketenagaan, Sarana dan Prasarana, Daftar Peralatan Medis dan penunjang
administrasi dan manajemen serta pelayanan yang diberikan );
p. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar q. Foto Copy Izin Puskesmas Perpanjangan Terakhir r. Studi Kelayakan (untuk puskesmas yang baru akan didirikan
atau akan dikembangkan) s. Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
92
13. Optik. a. MengisiFormulirpermohonandanbermateraiRp. 6.000,-;
b. Foto Copy KTP; c. Foto Copy NPWP; d. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /
Sewa); e. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai
Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum); f. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
g. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
h. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
i. Denah Bangunan Beserta Ukurannya; j. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
k. Foto Copy Izin Laboratorium Kesehatan / Toko Alat Kesehatan / Optikal Perpanjangan Terakhir;
l. Surat Izin Atasan Bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi Pemerintah Lainnya);
m. Data Tenaga Refraksi Optise yang sudah Disahkan Oleh
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. n. Persyaratan masing-masing rangkap 2 (dua)
14. Izin Praktik Dokter a. Mengisi Formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Fotokopi KTP c. Fotokopi NPWP; d. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat
praktiknya; f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan
Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
g. Surat rekomendasi dari profesi, sesuai tempat praktik; h. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan
3x4 sebanyak 2 (dua) lembar; dan i. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
C. SEKTOR PENDIDIKAN
1. Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan
a. Pendidikan Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah Swasta; b. Pendidikan Sekolah Menengah Tingkat Pertama/ Madrasah
Tsanawiyah Swasta; c. Pendidikan Taman Kanak-kanak swasta;
d. Pendidikan Taman Kanak-kanak Luar Biasa. Persyaratan : a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; b. Nomor Induk Berusaha (NIB);
93
c. Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;
e. Foto Copy KTP; f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /
Sewa); h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai
Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum); i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya; l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan;
m. Hasil studi kelayakan n. Isi pendidikan
o. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan p. Sarana dan prasarana pendidikan
q. Sistem evaluasi dan sertifikasi r. Manajemen dan proses pendidikan s. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai
softcopy format PDF yang dikirim melalui emailijudpmptspkabmr@gmail.com.
2. Izin Operasional Satuan Pendidikan Kerja Sama (SPK) a. Pendidikan Kelompok Bermain;
b. Pendidikan Taman Penitipan Anak; c. Pendidikan Anak Usia Dini Sejenis Lainnya; d. Pendidikan Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah Swasta;
e. Pendidikan Sekolah Menengah Tingkat Pertama/ Madrasah Tsanawiyah Swasta;
f. Pendidikan Taman Kanak-kanak swasta; g. Pendidikan Taman Kanak-kanak Luar Biasa.
Persyaratan : a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Operasional Satuan Pendidikan Kerja Sama (SPK) dari
OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;
e. Foto Copy KTP; f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy Bukti Kepemilikan dan/atau penguasaan atas
Tanah dan/atau bangunan (Sertifikat / JualBeli / Sewa); h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai
Badan Hukum yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;;
i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya;
l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan;
94
m. Foto Copy perjanjian kerjasama antara lembaga pendidikan asing dengan lembaga pendidikan di Indonesia;
n. Foto Copy sertifikat akreditasi A lembaga pendidikan di Indonesia;
o. Fotocopy pendirian dan/atau izin operasional lembaga
pendidikan di Indonesia; p. Foto Copy dokumen status badan hokum lembaga
pendidikan asing dari Negara asalnya; q. Foto Copy dokumen akreditasi/pengakuan lembaga
pendidikan asing dari Negara asalnya; r. Rencana Induk Pengembangan SPK yang memuat: visi dan
misi, kurikulum, standar kompetensi lulusan, proses
pembelajaran, data peserta didik, data pendidik, data tenaga pendidik, sarana dan prasarana, penilaian, pengelolaan dan
pembiayaan; s. Rencana Umum Tata Ruang SPK;
t. Refrensi bank atas nama lembaga pendidikan di Indonesia; u. Bukti jaminan sumber pembiayaan (minimal 3(tiga) tahun
untuk pendidikan anak usia dini dan 6(enam) tahun untuk
pendidikan dasar dan menengah); v. Hasil studi kelayakan;
w. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui
emailijudpmptspkabmr@gmail.com. 3. Izin Pendirian Satuan Pendidikan Non Formal
a. Pendidikan Kelompok bermain;
b. Pendidikan Taman Penitipan Anak; c. Pendidikan Anak Usia Dini sejenis lainnya;
d. Jasa Pendidikan Olahraga dan Rekreasi; e. Pendidikan Kebudayaan;
f. Jasa Pendidikan Manajemen dan Perbankan; g. Jasa Pendidikan Komputer (Teknologi Informasi dan
Komunikasi Swasta);
h. Pendidikan Bahasa Swasta; i. Pendidikan kesehatan Swasta;
j. Pendidikan Bimbingan Belajar dan Konseling Swasta; k. Pendidikan Awak Pesawat dan Jasa Angkutan Udara Khusus
Pendidikan Awak Pesawat; l. Pendidikan Teknik swasta; m. Pendidikan Kerajinan dan Industri;
n. Pendidikan Lainnya Swasta Persyaratan :
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Pendirian Satuan Pendidikan Non Formal dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;
e. Foto Copy KTP; f. Foto Copy NPWP;
95
g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya;
l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan; m. Hasil studi kelayakan
n. Isi pendidikan o. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan p. Sarana dan prasarana pendidikan
q. Sistem evaluasi dan sertifikasi r. Manajemen dan proses pendidikan
s. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui
emailijudpmptspkabmr@gmail.com. 4. Izin Penyelenggaraan Pendidikan Nonformal dengan Modal Asing
a. Jasa Pendidikan Olahraga dan Rekreasi;
b. Pendidikan Kebudayaan; c. Pendidikan Lainnya Pemerintah;
d. Jasa Pendidikan Manajemen dan Perbankan; e. Jasa Pendidikan Komputer (Teknologi Informasi dan
Komunikasi) Swasta; f. Pendidikan Bahasa Swasta; g. Pendidikan Kesehatan Swasta;
h. Pendidikan Bimbingan Belajar dan Konseling Swasta; i. Pendidikan Awak Pesawat dan Jasa Angkutan Udara Khusus
Pendidikan Awak Pesawat; j. Pendidikan Teknik swasta;
k. Pendidikan Kerajinan dan Industri; l. Pendidikan Lainnya Swasta Persyaratan :
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Penyelenggaraan Pendidikan Nonformal dengan Modal
Asing dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;
f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy Bukti Kepemilikan dan/atau penguasaan atas
Tanah dan/atau bangunan (Sertifikat / JualBeli / Sewa); h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai
Badan Hukum yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;;
i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya;
96
l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan; m. Hasil studi kelayakan;
n. Isi pendidikan; o. Jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan; p. Sarana dan prasarana pendidikan;
q. Pembiayaan pendidikan; r. Sistem evaluasi dan sertifikasi;
s. Sistem evaluasi dan sertifikasi; t. Manajemen dan proses pendidikan;
u. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui emailijudpmptspkabmr@gmail.com.
D. SEKTOR KOPERASI DAN UKM
1. Izin Koperasi Simpan Pinjam (KSP)/ Unit Simpan Pinjam (USP); a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-; b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Rumah Sakit/ Klinik) dari OSS;
d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;
f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /
Sewa); h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai
Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya; l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro;
m. Bukti setoran modal sendiri berupa rekening tabungan atas nama Koperasi pada bank umum untuk KSP dan bank syariah untuk KSPPS;
n. Bukti setoran modal yang ditempatkan koperasi pada USP/USPPS berupa rekening tabungan atas nama koperasi
yang disediakan oleh Koperasi kepada USP/USPPS Koperasi, pada bank umum untuk USP dan bank syariah untuk
USPPS; o. Rencana kerja selama 3 (tiga) tahun yang menjelaskan
mengenai rencana permodalan, rencana kegiatan usaha,
serta rencana bidang organisasi dan sumber daya manusia; p. Administrasi dan pembukuan usaha simpan pinjam dapa
KSP atau USP/USPPS Koperasi yang dikelola secara khusus dan terpisahdari pembukuan koperasinya;
q. Nama dan riwayat hidup pengurus, pengawas dan calon pengelola;
r. Memiliki kantor dan sarana kerja; dan
s. Memiliki Dewan Pengawas Syariah dengan rekomendasi DSN-MUI atau MUI Provinsi/Kabupaten/Kota setempat atau
97
memiliki sertifikat pendidikan dan pelatihan DPS dari DSN-MUI bagi KSPPS dan USPPS Koperasi.
t. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui emailijudpmptspkabmr@gmail.com.
2. Izin Koperasi Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah (KSPPS)/ Unit Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah (USPPS);
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Rumah Sakit/ Klinik) dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;
e. Foto Copy KTP; f. Foto Copy NPWP;
g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha;
j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya;
l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro; m. Bukti setoran modal sendiri berupa rekening tabungan atas
nama Koperasi pada bank umum untuk KSP dan bank syariah untuk KSPPS;
n. Bukti setoran modal yang ditempatkan koperasi pada
USP/USPPS berupa rekening tabungan atas nama koperasi yang disediakan oleh Koperasi kepada USP/USPPS Koperasi,
pada bank umum untuk USP dan bank syariah untuk USPPS;
o. Rencana kerja selama 3 (tiga) tahun yang menjelaskan mengenai rencana permodalan, rencana kegiatan usaha, serta rencana bidang organisasi dan sumber daya manusia;
p. Administrasi dan pembukuan usaha simpan pinjam dapa KSP atau USP/USPPS Koperasi yang dikelola secara khusus
dan terpisahdari pembukuan koperasinya; q. Nama dan riwayat hidup pengurus, pengawas dan calon
pengelola; r. Memiliki kantor dan sarana kerja; dan s. Memiliki Dewan Pengawas Syariah dengan rekomendasi DSN-
MUI atau MUI Provinsi/Kabupaten/Kota setempat atau memiliki sertifikat pendidikan dan pelatihan DPS dari DSN-
MUI bagi KSPPS dan USPPS Koperasi. t. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai
softcopy format PDF yang dikirim melalui emailijudpmptspkabmr@gmail.com.
3. Izin pembukaan kantor cabang;
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
98
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Rumah Sakit/ Klinik) dari OSS;
d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP; f. Foto Copy NPWP;
g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli / Sewa);
h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat; k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya;
l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro; m. Memiliki Izin Usaha dan telah melaksanakan kegiatan
simpan pinjam paling sedikit 2 (dua) tahun; n. KSPPS dan USPPS wajib memiliki Dewan Pengawas Syariah
yang telah bersertifikat pendidikan dan pelatihan DPS dari DSN-MUI;
o. Mempunyai predikat kesehatan paling rendah “cukup sehat”
pada 1 (satu) tahun terakhir; p. Mempunyai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang di
daerah yang akan dibuka Jaringan Pelayanannya; q. Memiliki modal kerja untuk Kantor Cabang minimal sebesar
Rp 15.000.000,00 (lima belas juta rupiah); r. Memiliki laporan keuangan koperasi yang bersangkutan
dalam 2 (dua) tahun terakhir;
s. Memiliki persetujuan pembukaan Kantor Cabang dari Bupati/Walikota setempat (terkait pembinaan dan
pengawasan cabang); t. Memiliki rencana kerja Kantor cabang paling sedikit 1 (satu)
tahun; u. Memiliki dafatar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan
daftar nama calon karyawan Kantor Cabang; dan
v. Calon kepala cabang wajib memiliki sertifikat kompetensi. w. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen di foto
copy rangkap 2 (dua) dan disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui emailijudpmptspkabmr@gmail.com.
4. Izin pembukaan kantor cabang pembantu; a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Rumah Sakit/ Klinik) dari OSS;
d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;
f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /
Sewa);
h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
99
i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya; l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro; m. Memiliki Izin Operasional pembukaan kantor cabang;
n. Kantor Cabang telah melaksanakan kegiatan usaha simpan pinjam paling sedikit 6 (enam) bulan;
o. Mempunyai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang di daerah yang akan dibuka Jaringan Pelayanannya;
p. Memiliki laporan keuangan Kantor Cabang yang bersangkutan dalam 1 (satu) tahun terakhir;
q. Memiliki persetujuan pembukaan Kantor Cabang Pembantu
dari Bupati/Walikota setempat jika tidak memiliki Kantor Cabang pada Kabupaten/Kota setempat;
r. Memiliki rencana kerja Kantor Cabang Pembantu paling sedikit 1 (satu) tahun;
s. Memiliki daftar nama dan riwayat hidup calon pimpinan dan daftar nama calon karyawan Kantor Cabang Pembantu; dan
t. Calon kepala cabang pembantu wajib memiliki sertifikat
kompetensi. u. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai
softcopy format PDF yang dikirim melalui emailijudpmptspkabmr@gmail.com.
5. Izin pembukaan kantor kas; a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan
komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Rumah Sakit/ Klinik) dari OSS;
d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP;
f. Foto Copy NPWP; g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / JualBeli /
Sewa);
h. Foto Copy Akte Pendirian dan / atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
i. Foto Copy IMB Lokasi Usaha; j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
k. Denah Bangunan Beserta Ukurannya; l. Rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro; m. Memiliki Izin Operasional pembukaan Kantor Cabang;
n. Kantor Cabang telah melaksanakan kegiatan usaha simpan pinjam paling sedikit 6 (enam) bulan;
o. Jumlah anggota Kantor Kas yang akan dibuka paling sedikit 20 (dua puluh) orang; dan
p. Nama calon kepala Kantor Kas. q. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai
softcopy format PDF yang dikirim melalui
emailijudpmptspkabmr@gmail.com.
100
E. SEKTOR KETENAGAKERJAAN 1. Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK);
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Nomor Induk Berusaha (NIB);
c. Izin Usaha (Izin Lembaga Pelatihan Kerja) dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;
e. Foto Copy KTP Pemilik; f. Foto Copy NPWP Pemilik;
g. Foto Copy SPP PBB Tahun Terakhir; h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/ Jual Beli/
Sewa);
i. Foto Copy Akte Pendirian dan/atau Perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang Wajib Berbadan Hukum);
j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/ Lurah setempat; k. Foto copy IMB Lokasi Usaha;
l. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
m. Rekomendasi dari Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi; n. Surat Izin Atasan bagi (PNS, TNI-POLRI dan Pegawai Instansi
Pemerintahan Lainnya); o. Profil Perusahaan Meliputi :
(Nama Penanggungjawab, Alamat, Tlp./ Fax, Struktur Organisasi Perusahaan, Daftar Inventaris);
p. Foto Copy Izin LLS Perpanjangan Terakhir.
q. Surat Keterangan Lembaga Pelatihan; r. Program Pelatihan Kerja;
s. Daftar Instruktur dan Tenaga Kepelatihan. t. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai
softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
2. Izin Operasional Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/Buruh.
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-;
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Operasional Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/Buruh
dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS; e. Foto Copy KTP Direktur/Penanggungjawab;
f. Foto Copy NPWP Direktur/Penanggungjawab dan Badan Usaha;
g. Foto Copy SPP PBB Tahun Terakhir; h. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/ Jual Beli/
Sewa); i. Foto Copy Akte Pendirian dan/atau Perubahan sebagai
Badan Hukum (yang didalamnya memuat kegiatan usaha
Penyedia Jasa Pekerja/Buruh); j. Foto copy IMB Lokasi Usaha;
101
k. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
l. Foto Copy Pengesahan dari instansi yang berwenang sebagai badan hukum berbentuk Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi
m. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/ Lurah setempat; n. Rekomendasi dari Kepala Dinas Ketenagakerjaan Kabupaten
Mojokerto; o. Foto Copy Surat Ijin Usaha Penyediaan Jasa Pekerja/Buruh;
p. Foto Copy bukti wajib lapor ketenagakerjaan di perusahaan; q. Foto Copy sertifikat keahlian / pengalaman kerja & Alur; r. Foto Copy sertifikat & pembayaran BPJS Ketenagakerjaan &
Kesehatan; s. Surat kuasa dari direktur apabila diwakilkan kepada orang
lain dan foto copy KTP penerima kuasa; t. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai
softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
F. SEKTOR PERHUBUNGAN 1. Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang;
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-
b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Penyelenggaraan Angkutan Orangdari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;
e. Foto Copy KTP; f. Foto Copy NPWP;
g. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/ Jual Beli/ Sewa);
h. Foto Copy Akte Pendirian dan/ atau perubahan sebagai Badan Hukum (Bagi Izin yang wajib Berbadan Hukum);
i. Foto Copy Izin Prinsip/ Pemanfaatan Ruang / Rekomendasi
Bupati; j. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
k. Foto Copy STNK; l. Foto Copy Bukti Uji Kendaraan;
m. Bukti Pembayaran Retribusi Izin Trayek; n. Rekomendasi dari Kepala Dinas Dinas Perumahan Rakyat,
Kawasan Permukiman Dan Perhubungan;
o. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. 2. Surat Izin Usaha Pengusaha Angkutan.
a. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6.000,-
b. Nomor Induk Berusaha (NIB);
c. Izin Usaha Pengusaha Angkutan dari OSS; d. Izin Lokasi dari OSS;
102
e. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); f. foto copy akte pendirian perusahaan dan perubahan yang
telah disyahkan bagi pemohon yang berbentuk badan hukum;
g. foto copy Izin Gangguan;
h. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); i. surat pernyataan bermaterai tentang kesanggupan untuk
memiliki atau menguasai 5 (lima) kendaraan bermotor bagi angkutan darat dan atau 1 (satu) unit Kapal bagi angkutan
sungai dan danau;dan j. surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas
penyimpanan kendaraan (garasi/pool kendaraan) bagi
angkutan darat. k. Rekomendasi dari Kepala Dinas Dinas Perumahan Rakyat,
Kawasan Permukiman Dan Perhubungan; l. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai
softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
G. SEKTOR PUPR
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 1. IUJK Baru
a. Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB);
c. Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) dari OSS; d. Izin Lokasi;
e. Fotocopy Akte Pendirian BUJK beserta perubahannya (sudah didaftarkan ke Pengadilan);
f. Daftar pengurus BUJK sesuai dengan nama pengurus
yang tercantum dalam Akte Badan Usaha; g. Daftar pemilik modal BUJK;
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Utama BUJK;
i. Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab Utama BUJK; j. Fotocopy Daftar pengalaman kerja Penanggung Jawab
Utama BUJK dibidangnya minimal 1 (satu) tahun;
k. Pas Photo Penanggung Jawab Utama BUJK berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
l. Fotocopy NPWP; m. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah
diregistrasi oleh lembaga; n. Fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atauSertifikat
Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) yang telah diregistrasi oleh lembaga, khusus untuk Badan Usaha berbentuk Perseroan
Terbatas (PT) wajib mempunyai 2 (dua) orang PJTBU; o. Fotocopy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha
(PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan
103
diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU);
p. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Teknik BUJK;
q. Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab Teknik BUJK;
r. Daftar pengalaman Penanggung Jawab Teknik BUJK; s. Pas Photo PenanggungJawabTeknik BUJK berwarna 3 x 2
sebanyak3 lembar; t. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Non
Teknik; u. Fotocopy Ijazah Tenaga Non Teknik; v. Pas Photo Tenaga Non Teknikberwarna 3 x 4 sebanyak 3
lembar; w. Foto kantor (minimal tampak depan dan harus terlihat
Papan Nama BUJK), gambar denah kantor dan gambar situasi kantor;
x. Daftar peralatan BUJK; y. Daftar perlengkapan BUJK; z. Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya
diwakilkan. aa. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen
disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
2. Perpanjangan IUJK a. Nomor Induk Berusaha (NIB); b. Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) belum efektif;
c. Izin Lokasi; d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung
Jawab BUJK; e. Fotocopy Daftar pengalaman BUJK;
f. Pas Photo Penanggung Jawab Utama BUJK berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
g. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah
diregistrasi oleh lembaga; h. Fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat
Keterampilan (SKT) dari Penanggungjawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh lembaga,
khusus untuk Badan Usaha berbentuk Perseroan Terbatas (PT) wajib mempunyai 2 (dua) orang PJTBU;;
i. Fotocopy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha
(PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab
Utama Badan Usaha (PJU-BU); j. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung
Jawab Teknik BUJK; k. Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab Teknik BUJK l. Daftar pengalaman Penanggung Jawab Teknik BUJK;
m. Pas Photo Penanggung Jawab Teknik BUJK berwarna 3 x 2 sebanyak 3 lembar;
104
n. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Non Teknik;
o. Pas Photo Tenaga Non Teknik berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar;
p. Foto kantor (minimal tampak depan dan harus terlihat
Papan Nama BUJK), gambar denah kantor dan gambar situasi kantor;
q. Daftar peralatan BUJK; r. Daftar perlengkapan BUJK;
s. Fotocopy bukti pembayaran Pajak Penghasilan (PPh atas kontrak) satu tahun terakhir;
t. Surat asli IUJK lama; dan
u. Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.
v. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email
ijudpmptspkabmr@gmail.com. 3. Perubahan Data IUJK
a. Nomor Induk Berusaha (NIB);
b. Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) belum efektif dan yang lama;
c. Izin Lokasi d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggungjawab
BUJK; e. Fotocopy Akta perubahan nama direksi/pengurus untuk
perubahan data nama dan direksi/pengurus;
f. Surat keterangan Domisili BUJK untuk perubahan alamat BUJK;
g. Fotocopy Akta perubahan untuk perubahan nama BUJK; h. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan
klasifikasi dan kualifikasi usaha; i. Surat asli IUJK lama; dan j. Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab BUJK;
k. Fotocopy Daftar pengalaman; l. Pas Photo Penanggung Jawab Utama BUJK berwarna 4 x
6 sebanyak 3 lembar; m. Fotocopy NPWP;
n. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Teknik BUJK Tugas Penuh;
o. Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab Teknik BUJK;
p. Surat pernyataan Tenaga Teknik bertugas penuh mengetahui Penanggung Jawab Utama BUJK;
q. Daftar pengalaman Tenaga Teknik; r. Pas Photo Penanggung Jawab Teknik BUJK berwarna 3 x
2 sebanyak 3 lembar; s. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Non
Teknik;
t. Fotocopy Ijazah Tenaga Non Teknik;
105
u. Pas Photo Tenaga Non Teknik berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar;
v. Foto kantor (minimal tampak depan dan harus terlihat Papan Nama BUJK), gambar denah kantor dan gambar situasi kantor;
w. Daftar peralatan BUJK; x. Daftar perlengkapan BUJK;
y. Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.
z. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
4. Penutupan IUJK a. Nomor Induk Berusaha (NIB);
b. Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) belum efektif dan yang lama;
c. Izin Lokasi d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab
BUJK;
e. IUJK yang asli; f. Surat pajak nihil; dan
g. Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.
h. Seluruh berkas permohonan persetujuan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
5. Pergantian IUJK a. Penggantian karena hilang :
1) Mengisi formulir permohonan; 2) fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung
Jawab BUJK; 3) Surat keterangan kehilangan dari kepolisian; 4) Bukti pengumuman kehilangan melalui media massa
nasional; 5) Fotocopy IUJK bila ada; dan
6) Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.
7) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirimmelalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
b. Penggantian Karena rusak; 1) Mengisi formulir permohonan;
2) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab BUJK harus berdomisili di Kabupaten
Mojokerto; 3) Surat asli IUJK yang rusak; dan 4) Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang
permohonannya diwakilkan.
106
5) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim melalui
email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
H. SEKTOR PERDAGANGAN 1. Tanda Daftar Gudang (TDG);
a. Mengisi Formulir Yang Telah Disediakan b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)
c. Foto copy Izin Usaha dari OSS d. Foto copy Izin Komersial/Operasional dari OSS
e. Foto copy Izin Lokasi/Persetujuan Pemanfaatan Ruang f. Foto copy SPPL g. Foto copy IMB
h. Foto copy SIUP i. Foto copy KTP
j. Foto copy KITAS / Keterangan Izin Tinggal Sementara bagi penanggung jawab perusahaan yang berkewarganegaraan
Asing k. Foto copy Akte Pendirian Perseroan Terbatas dan Pengesahan
Badan Hukum dari pejabat yang berwenang dan akta
perubahannya (Jika ada), bagi pemilik Gudang badan usaha berbentuk perseroan terbatas
l. Foto copy Izin Prinsip Penanaman Modal untuk gudang (Bagi Perusahaan Penanaman Modal asing)
m. Foto copy NPWP (NPWP Pribadi dan NPWP Perusahaan) n. Foto copy SIUP o. Foto copy Bukti Sewa Tanah/Gudang (Jika Menyewa) dan
Foto Copy Sertifikat (Jika Milik Sendiri) p. Foto Bangunan Gudang
q. Rekomendasi Teknis Tanda Daftar Gudang (TDG) Dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Mojokerto
r. Semua Persyaratan Diatas dikirim dalam bentuk softcopy dan hardcopy
2. Izin Usaha Toko Modern (IUTM);
a. Permohonan Izin b. Foto Copy NIB
c. Foto copy Surat Izin Prinsip dari Bupati; d. Hasil Analisa Kondisi Sosial Ekonomi Masyarakat serta
rekomendasi dari instansi yang berwenang; e. SPPL f. Foto copy Surat izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan
Siteplan; g. Foto copy akte Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya;
h. Rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan Usaha Kecil; i. Bukti kepemilikan tanah/lokasi usaha
j. Surat Pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku.
107
3. Surat Izin Tempat Usaha Minuman Beralkohol Golongan B dan/ C (SITU-MB);
a. Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) dari OSS;
d. Izin Lokasi; e. fotokopi KTP, NPWP untuk pemilik/ pengusaha/ penanggung
jawab perusahaan; f. Surat pernyataan tentang kebenaran dan keabsahan data;
g. fotokopi Akta Pendirian untuk perusahaan berbadan hukum, bagi Perseroan Terbatas disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;
h. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan ; i. fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
j. fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP); k. Surat Keterangan Domisili Usaha,
l. Surat Penyataan Persetujuan Kepala Desa/ Lurah dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa;
m. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan;
n. Bukti kepemilikan tempat usaha; o. Fotokopi Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP);
p. fotokopi Sertifikat Usaha Pariwisata; q. fotokopi surat penunjukan sebagai penjual langsung dari
produsen atau importir Terdaftar Minuman Beralkohol (ITMB) atau distributor atau sub distributor atau kombinasi keempatnya;
r. surat kuasa bermetrai 6.000 apabila pemohon diwakilkan; s. fotokopi Surat Keterangan Pengecer Minuman Beralkohol
golongan A (SKP-A) dan Surat Keterangan Penjual Langsung Minuman Beralkohol golongan A (SKPL-A) bagi pengecer dan
penjual langsung minuman beralkohol golongan A; t. Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Tetangga yang
diketahui Kepala Desa/ Lurah dan Camat Setempat dilampiri
Fotocopy KTP Tetangga; dan u. daftar jenis, merk, jumlah dan kadar alkohol/ ethanol
minuman beralkohol yang akan diedarkan/ diperjualbelikan. 4. Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol Golongan B
dan/ atau C (SIUP-MB). a. Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,- b. Nomor Induk Berusaha (NIB);
c. Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) dari OSS; d. Izin Lokasi;
e. fotokopi KTP, NPWP untuk pemilik/ pengusaha/ penanggung jawab perusahaan;
f. Surat pernyataan tentang kebenaran dan keabsahan data; g. fotokopi Akta Pendirian untuk perusahaan berbadan hukum,
bagi Perseroan Terbatas disahkan oleh Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia; h. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan ;
108
i. fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); j. fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
k. Surat Keterangan Domisili Usaha, l. Surat Penyataan Persetujuan Kepala Desa/ Lurah dan Ketua
Badan Permusyawaratan Desa;
m. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan; n. Bukti kepemilikan tempat usaha;
o. Fotokopi Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP); p. fotokopi Sertifikat Usaha Pariwisata;
q. fotokopi surat penunjukan sebagai penjual langsung dari produsen atau importir Terdaftar Minuman Beralkohol (ITMB) atau distributor atau sub distributor atau kombinasi
keempatnya; r. surat kuasa bermetrai 6.000 apabila pemohon diwakilkan;
s. fotokopi Surat Keterangan Pengecer Minuman Beralkohol golongan A (SKP-A) dan Surat Keterangan Penjual Langsung
Minuman Beralkohol golongan A (SKPL-A) bagi pengecer dan penjual langsung minuman beralkohol golongan A;
t. Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Tetangga yang
diketahui Kepala Desa/ Lurah dan Camat Setempat dilampiri Fotocopy KTP Tetangga; dan
u. daftar jenis, merk, jumlah dan kadar alkohol/ ethanol minuman beralkohol yang akan diedarkan/ diperjualbelikan.
I. SEKTOR PERINDUSTRIAN
1. Izin Usaha Industri (IUI);
a. Mengisi Formulir Yang Telah Disediakan b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)
c. Foto copy Izin Usaha dari OSS d. Foto copy Izin Komersial/Operasional dari OSS
e. Foto copy Izin Lokasi/Persetujuan Pemanfaatan Ruang f. Foto copy Dokumen UKL-UPL g. Foto copy Izin Lingkungan
h. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) i. Foto copy Site Plan apabila luas usaha lebih di 2000 m2
j. Foto copy KTP k. Foto copy NPWP Perusahaan
l. Foto copy Akte Pendirian dan Pengesahannya m. Bukti Penguasaan Lahan n. Rencana Perincian Investasi
o. Tata letak mesin dan peralatan p. Denah lokasi pabrik
q. Bagan alur produksi 2. Izin Usaha Kawasan Industri;
3. Izin Perluasan Kawasan Industri.
a. Mengisi formulirpemenuhan komitmen; b. Foto copy akte pendirian perusahaan dan atau
perubahannya, khusus bagi Perusahaan yang berbentuk Perseroan terbatas akte tersebut telah disahkan oleh
109
kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia sesuai peraturan perundang-undangan;
c. Izin Lokasi d. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan dan siteplan; e. Laporan Kegiatan Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi
(proyek) f. Perubahan AMDAL atau UKL-UPL dan Ijin Lingkungan;
g. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan berdasarkan peraturan perundang-undangan bagi industri tertentu;
h. Surat keterangan domisili usaha dari Kepala Desa setempat.
J. SEKTOR LINGKUNGAN HIDUP 1. Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Untuk Penghasil, a. Mengisi Formulir Yang Telah Disediakan
b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB) c. Foto copy Izin Usaha dari OSS
d. Foto copy Izin Komersial/Operasional dari OSS e. Foto copy Izin Lokasi/Persetujuan Pemanfaatan Ruang f. Foto copy Dokumen UKL-UPL
g. Foto copy Izin Lingkungan h. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Foto copy Site
Plan apabila luas tanah lebih dari 2000 m2 i. Foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
j. Foto copy Izin Usaha Industri (IUI) k. Rekomendasi teknis Izin Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya Dan Beracun (Limbah B3)Untuk Penghasil dari
Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Mojokerto l. Fotocopy SPT PBB terbaru
m. Bukti / keterangan lainnya : 1) Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik
koordinat) 2) Jenis-jenis dan kode limbah B3 (untuk perjenis limbah)
yang akan dikelola
3) Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola
4) Karakteristik per jenis Limbah B3 yang akan dikelola 5) Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan
sementara 6) Desain konstruksi tempat penyimpanan 7) Lay out kegiatan
8) Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/penimbun limbah/MOU
9) Perlengkapan sistem tanggap darurat (SOP) 10) Tata letak saluran drainase
11) Lingkup area kegiatan pengumpulan n. Semua persyaratan dikirim dalam bentuk softcopy dan
hardcopy
110
2. Izin Pembuangan Air Limbah. a. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)
b. Foto copy Izin Usaha dari OSS c. Foto copy Izin Operasional/komersial dari OSS d. Surat keterangan tentang jenis usaha produksi, kapasitas
produksi dan kebutuhan air untuk produksi; e. Surat keterangan tentang kuantitas limbah, kualitas limbah
dan sifat limbah yang di hasilkan atau akan dibuang; f. Keterangan kapasitas, jumlah sumber air dan debit air yang
digunakan dalam proses produksi; g. Sketsa IPAL dan cara kerjanya; h. Akta pendirian perusahaan dan izin lain yang dimiliki;
i. Salinan Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup beserta fotocopy dokumen AMDAL bagi kegiatan usaha yang
diwajibkan menyusun dokumen AMDAL; j. Salinan Rekomendasi UKL-UPL beserta fotokopi dokumen
UKL-UPL bagi kegiatan yang tidak wajib AMDAL; k. Salinan Izin Lingkungan.
K. SEKTOR PERTANIAN
1. Izin Usaha Peternakan; a. Mengisi formulir pemenuhan komitmen;
b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Foto copy izin Usaha dan/atau izin komersial/Operasional
dari OSS; d. Foto Copy Izin Lokasi; e. Foto copy KTP atau KITAS bagi penanggung jawab
perusahaan yang berkewarganegaraan asing; f. Foto copy Akte Pendirian Usaha bagi pelaku usaha yang non
perseorangan; g. Foto copy NPWP;
h. Foto copy IMB dan siteplan i. Foto copy SPPL/UKL-UPL atau AMDAL j. Izin Lingkungan
k. Foto copy bukti kepemilikan tanah (sewa, bukan sewa) l. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan berdasarkan
peraturan perundang-undangan bagi industri tertentu; m. Surat keterangan domisili usaha yang ditanda tangani oleh
kepala desa 2. Pendaftaran Usaha Peternakan.
a. Mengisi formulir pemenuhan komitmen;
b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB); c. Foto copy izin Usaha dan/atau izin komersial/Operasional
dari OSS; d. Foto Copy Izin Lokasi;
e. Foto copy KTP ; f. Foto copy Akte Pendirian Usaha bagi pelaku usaha yang non
perseorangan;
g. Foto copy NPWP;
111
h. Foto copy IMB dan siteplan i. Foto copy SPPL/UKL-UPL atau AMDAL
j. Izin Lingkungan k. Foto copy bukti kepemilikan tanah (sewa, bukan sewa) l. Surat keterangan domisili usaha yang ditanda tangani oleh
kepala desa
top related