Multiple myeloma 2011-05-01 - · PDF file– osteoporosis & lesi litik menyeluruh
Post on 03-Feb-2018
230 Views
Preview:
Transcript
Multiple myeloma
2011-05-01
Assalamualaikum,..mari bahas tentang myeloma...
Bismillah..
Myeloma atau disebut juga plasma dyscrasia dibagi menjadi 2,yaitu
A.maligna
• Multiple myeloma
• Plasma cell leukemia
• Solitary Plasmacytoma
• Extramedullary Plasmacytoma
• Waldenström’s macroglobulinemia
• Heavy chain disease
B. benigna
• Monoclonal gammopathies of
undetermined significance
• Primary amyloidosis
• POEMS syndrome
• Cryoglobulinemia
Klasifikasi
• Multiple myeloma & Plasmacytoma
• Waldenstrom’s macroglobulinemia
• Heavy chain disease
• Monoclonal gammopathies of undetermined significance
• Primary amyloidosis
• Cryoglobulinemia
Multiple Myeloma / Myelomatosis /Plasma-cell myeloma /Mieloma Multipel
• Merupakan penyakit keganasan sel plasma yang mensintesis imunoglobulin monoklonal
atau fragmen imunoglobulin (protein M)
• Penyakit limfoproliferatif dg ditandai dengan proliferasi berlebihan dan abnormal sel plasma
dan/atau prekusornya ( pendahulunya ).
Karakteristik ( tanda2nya )
• Ditemukan paraprotein monoklonal dlm serum dan/atau urin
• Perubahan pd tulang mengakibatkan rasa sakit & gambaran patologis
• Sel plasma berlebihan dlm sumsum tulang
Cellular origin of myeloma ( asal muasal myeloma )
Jadi disini fase penyakitnya dari arah myegusplastic myeloma leukemik. Kemudian
genetic eventnya terdapat 5 penurunan, yaitu pada immortilisasi, translokasi kromosomal, genetik
instabilitas ( tp klo ini kenaikan ), pertumbuhan independen dari sel malignant plasma, perubahan
molekul adhesi dan terakhir penurunan p53, ras mutasi. Lalu untuk germinal enter nya temen2 bisa
liat sendiri,.krn kita smua ud dpt materi imunologi jd insyaallah msh mudeng,.hehe
Proliferasi sel plasma
Dibagi menjadi 2,yaitu :
1. Multiple Myeloma 2. Plasmacytoma
Proliferasi maligna Tumor ekstrameduler
sel plasma pd tulang a/
bagian lain
sel plasma di dlm sumsum tulang,
berkaitan dg lesi tulang &
Ig monoklonal serum
&/urin
Tabel di atas adalah level2 atau stage myeloma dari durie & salmon,.myeloma sendiri terbagi
menjadi 3 stage,.it’s clearly enough y temen2,.bisa di baca sendiri perbedaan stage itu sendiri bisa
dilihat dari Hb value, radiografi, value produksi M-protein dan ekskresi rantai ringan urine, untuk
stage I dan II hasilnya relative sama,..
Kalau tabel diatas tentang kriteria diagnosis dari multiple myeloma, terdiri dari major dan minor..
Epidemiologi
• 60-70 th
• 50 kasus/jt pop
• 1-2% semua keganasan
• 13% keganasan hematologik
• Or kulit hitam > kulit putih
Manifestasi klinis muncul akibat dari:
• Produksi Ig monoklonal
– Sindroma hiperviskositas (>> tu pd MM IgM)
• Mata : penurunan penglihatan, perdarahan,
eksudat
• Hemostasis: perdarahan
• Neurologi : sakit kepala, kesadaran berfluktuasi
dizziness, vertigo, ataksia, neuropati,
kejang, koma
• Fatigue, malaise, penurunan BB
• Tendensi trombotik: DVT, infark pulmonum
• Fungsi jantung menurun
– Perdarahan: perdarahan gusi, tr resp, TGI
• Penurunan sekresi Ig poliklonal oleh sel plasma normal
– demam
– infeksi berulang
• Penurunan hematopoesis / penggusuran ss tl
– Pucat, lemah
– infeksi (ok. netropenia a/ terapi) - >> pneumonia
– Perdarahan (ok trombositopenia – jarang),
krn tx a/ progresifitas penyakit
• Penyakit tulang osteolitik
– sakit tulang
– sakit kepala
– fraktur tulang
– osteoporosis
• Hiperkalsemia
– poliuri, polidipsi
– dehidrasi
– uremia
– osteoporosis & lesi litik menyeluruh
• Disfungsi renal
– kegagalan ginjal
• Infiltrasi sel plasma ke organ
– jaringan
– syaraf
– kulit
PEMERIKSAAN LABORATORIUM – DLO & URIN
DLO
Penggusuran sumsum tulang oleh
sel plasma
ANEMIA
• AL : tdk khas, netropenia
• Trombositopenia
tx
tidak biasa tjd pd
pasien tak di tx
• Kasus lanjut:
• AL & AT turun
- 20% saat dx
- >> std lanjut
• Hiperviskositas :
- KED (>100mm/j)
pemecahan paraprotein
diekskresi lewat urin
dikenal sbg: protein Bence Jones
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi – MORFOLOGI DARAH TEPI
Eritrosit: normositik normokromik,
rouleaux +
Lekosit : jumlah cukup, netropenia
Trombosit : menurun, merata, tak morfologi
• banyaknya Ig & tingginya KED
• sel plasma kd +
• lekemia sel plasma:
sel plasma > 20%
> 2000/mmk
• lekoeritroblastik
rouleaux
• Plasma sel jarang ditemukan
Di darah tepi kecuali pd tahap
lanjut a/ fase terminal
• meskipun pernah dilaporkan:
ditemukan << pd fase awal
MDT
BMP
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi – BMP
• Kepadatan: hiperseluler
• Eritropoesis: menurun
• Granulopoesis: menurun
• Trombopoesis: normal/menurun
• Lain-lain:
sel plasma > 10% sel berinti (20%-40%)
• morfologi bervariasi dr matur sp muda (blas)
• ukuran bervariasi multinuklear
• nukleoli jelas & inklusi intranuklear
• nukleus monositoid
• inklusi sitoplasma (hialin, kristalin, vakuol, granula)
• MM Ig A:
- pleomorfik,
- multinuklear
- flaming cells
- inklusi intranuklear
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi – BMP
Contoh penulisan hasil BMP
• Partikel ditemukan, sel lemak menurun
• Kepadatan : hiperseluler
• Eritropoesis : menurun, n. asidofilik
• Granulopoesis : menurun
• Trombopoesis : menurun, megakariosit + (sulit ditemukan)
• Lain-lain : sel plasma + (17%)
(plasmablas 2%, proplasmosit 5%, plasmosit 10%)
sel mieloma + (binukleated & multinukleated)
Kesan : penggusuran sumsum tulang oleh sel plasma berbagai
tahap maturasi (>10%)
Kesimpulan : Multiple Myeloma
DD. Plasma cell dyscrasia lain
Saran : KED
Protein Bence Jones
Protein urin
Protein total & albumin
Elektroforesis protein serum
Kalsium, Ureum, kreatinin, asam urat
Bone survey
Inklusi hialin sitoplasmik
(Russel bodies)
Inklusi kristal
BMP - MM
Flaming cells
Sel plasma fagosit eritrosit
& netrofil
(jarang sekali)
Sel plasma imatur
(plasmablas)
BMP MM
Sel plasma
intermediate
(proplasmosit)
Sel plasma matur
(plasmosit /
sel plasma)
Sel plasma imatur
Sel plasma inti eksentrik dg
crystaline bodies merah,
globul merah & reticulated cytoplasm
Sel plasma dg globul merah
di sitoplasma (Russell bodies)
& material merah di nukleus
BMP - WM
Kluster sel
limfoplasmatik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM – Hematologi
Pemeriksaan koagulasi
KOAGULOPATI
• BT >>
• APTT : bisa memanjang
• PT : bisa memanjang
Paraprotein menyelimuti faktor koagulasi dan trombosit.
22: N
23: para-
protein
(pp)
22: N
23: para-
protein
(pp)
pp bereaksi dg IgG(G)
& antisera
Tipe IgG
Elekroforesis protein serum
Imunoelektroforesis
protein serum
puncak
Komplikasi
• Penyakit tulang & hiperkalsemia
• Hiperviskositas
• Infeksi berulang
• Kegagalan ginjal
• Disfungsi jantung
Proliferasi sel plasma
• Penggusuran ss tl
• Perluasan tumor
ke
jaringan lemak
tulang panjang
Infiltrasi difus
& noduler
Kegagalan
fungsi sumsum
tulang & lesi
tulang
1. PENY TULANG & HIPERKALSEMIA
• 80% MM: disertai sakit tulang
• Skaning tl & ALP abnormal
• Evaluasi dg Rontgen : standar
• MRI lb sensitif
• Resorpsi aktif tl osteoklastik :
• 20% sel palsma
• Osteolitik : > 1012 sel
• Resorpsi tl mengakibatkan
peningkatan Ca dlm cairan ekstraseluler
Resorpsi tulang
Hiperkalsemia,
terjadi pada:
• Bence Jones +
• myeloma kidney
• infeksi kronik
• nefropati as urat
• 20-40% MM
Osteosklerosis:
• < 1%
• POEMS syndrome
PATOGENESIS
Resopsi tl meningkat:
lesi tl litik & fraktur
Sel mieloma
Produksi
osteoclast
activating
factor
Lymphotoxin,
TNF- & IL-1
stimulasi osteoclastic
bone resorption
in vitro
Meningkatkan
Aktivitas stimulasi osteoklas
Macrophage
inflammatory protein-1
Induksi produksi TNF- & IL-1
dlm ss tl & menyebabkan IL-6
resorpsi tl & hiperkalsemia
in vivo
PATOGENESIS
2. HIPERVISKOSITAS
Sec klinik ditandai dg :
perdarahan spontan dg gejala neurologik
& peny okuler
> pd IgG
IgG monoklonal (serum) > 5 g/dl
subklas IgG3 hiperviskositas < dp Ig lain
beratnya peny viskositas serum
membaik dg plasmaferesis: me kdr protein & viskositas
serum
Sec laboratorik :
Peningkatan KED
2. INFEKSI BERULANG
Hipogamaglobulinemia (< 20%)
Peningkatan turn over tulang
hiperkalsemia
deposisi kalsium yg bersifat
destruktif
dlm jaringan normal
Infeksi berulang
15 x lebih tinggi menderita infeksi berulang
• infeksi Gram + : Stafilokokus aureus, Streptokokus pneumonia
• infeksi Gram –
• infeksi oportunistik : Mikobakterium tuberkulosis
3. GAGAL GINJAL
• 22-30% pasien : kreatinin >2 mg/dl
• fungsi ginjal dpt membaik dg tx: 50% (kreatinin 2-3,9 mg/dl)
• fungsi ginjal <<<, meskipun didialisis prognosis tetap buruk
ETIOLOGI
multifaktorial
1. Hiperkalsemia
2. myeloma kidney
3. obstruksi tubulus
4. IgG & : giant cells
5. hiperurisemia
6. Bhn toksik
7. urografi iv
8. Infiltrasi sel plasma
9. pielonefritis
Tipe & kuantitas proteinuria:
Myeloma kidney: >> rantai ringan & << albuminuria
Peny deposit rantai ringan: << rantai ringan & albuminuria
Amiloidosis: >> albuminuria & << proteinuria rantai ringan
Manifestasi renal berkaitan dengan:
• produksi monoklonal rantai ringan
• peny deposit rantai ringan
• amiloidosis (deposit protein BJ sbg tubular cast,
presipitat membran basalis a/ fibril
4. DISFUNGSI JANTUNG
• penderita MM biasanya ± 60 th >> resiko peny
kardiovaskuler
• iskemia jantung
• kegagalan jantung kongestif krn infiltrasi miokard oleh
amiloid dilatasi a/ kardiomiopati & disritmia,
sindroma hiperviskositas a/ anemia
5. ANEMIA
Sebab:
1. Infiltrasi ss tl
2. Kerusakan ginjal
3. Mielosupresi ok efek kemoterapi
4. Pe produksi EPO relatif thd
5. derajat anemia
6. NEUROPATI
degenerasi akson dg/tanpa deposit amiloid
antibodi monoklonal : mielin syaraf perifer
7. PENYAKIT YG BERKAITAN
MM peny hematologik a/ tumor solid
Lekemia akut : diinduksi oleh lekemogen
• Radiasi
• Alkylating agent
• bagian dr natural
history MM
• 17-147 bln
top related