CASE REPORT SESSIONLesi TraumatikA. KASUS
Seorang pria berusia 23 tahun datang ke BP-RSGM Unsrat dengan
keluhan adanya rasa sakit dan perih yang menggangu pada saat makan
di pipih bagian dalam sebelah kanan. Rasa sakit dirasakan sejak 1
hari yang lalu karena trauma akibat tergigit saat mengunyah
makanan. Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik terhadap makanan
maupun obat-obatan.B. PROSEDUR AWAL
1. Pemeriksaan dan Pengisian Kartu StatusREKAM MEDIS
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
Jl. Dr. Soetomo Manado 95122ILMU PENYAKIT MULUTNama
: Nurshiddiq Hadyatmaja
Tanggal : 3 Juli 2013Jenis kelamin: Laki-laki
Operator : Fachrul LaifAlamat
: TateliNomo telepon: 085240161119Umur
: 23 Tahun
Pekerjaan: Mahasiswa
Pendidikan: S1
Agama
: IslamRas
: -Status
: Belum menikah
Berat badan: 64 kg
Tinggi badan: 183 cmRiwayat Penyakit SistemikPenyakit jantung:
---
Tekanan darah : 120/70 mmHgHipertensi
: ---Diabetes Melitus: ---Alergi
: ---Asthma
: ---Penyakit Hepar: ---Penyakit Lambung: ---Hamil
: ---
Pil KB
: ---
Lain-lain
: ---
Anamnesa
Pasien mengeluhkan rasa sakit dan perih yang menggangu di pipih
bagian dalam sebelah kanan. Rasa sakit dirasakan sejak 1 hari yang
lalu karena trauma akibat tergigit saat mengunyah makanan. Riwayat
Perawatan
a. Gigi
: ---b. Jaringan lunak mulut dan sekitarnya: ---c. Obat-obatan
yang sedang dijalani: ---d. Kebiasan (merokok, sirih, alkohol):
---Pemeriksaan Ekstra Oral
a. Wajah
: t.a.k
b. Pipi- kiri
: t.a.k
kanan
: t.a.k
c. Bibir
: t.a.kd. Sudut mulut
: t.a.ke. Kelenjar submandibularis
atas
: t.a.k
bawah
: t.a.k
f. Kelenjar submentalis
: t.a.k
g. Kelenjar leher
: t.a.k
h. Kelenjar sublingualis
: t.a.k
i. Kelenjar parotis
: t.a.k
Pemeriksaan Intra Oral
a. Mukosa labial
atas
: t.a.k
bawah : t.a.kb. Mukosa pipi
kiri
: t.a.k
kanan : Lesi berwarna merah dengan bentuk tidak beraturan,
berdiameter 2mm, dan sedikit eritem, irreguler .c. Buccal fold
atas
: t.a.k
bawah
: t.a.k
d. Labial fold
atas
: t.a.k
bawah
: t.a.ke. Gingiva
atas
: t.a.k bawah
: t.a.k
f. Lidah
: t.a.kg. Dasar mulut
: t.a.k
h. Palatum
: t.a.k
i. Tonsil
: t.a.k
j. Oral Hygiene
: baikk. Gigi-geligi
: t.a.k2. Diagnosis
Lesi traumatik yang disebabkan oleh karena trauma gigit.3.
Rencana Perawatan1. Lesi traumatik ( Pro oral medicineDokumentasi
keadaan mukosa bukal sebelum perawatan:
C. TAHAP PERAWATANPada kasus ini, lesi traumatik yang diderita
oleh pasien disebabkan karena tidak sengaja tergigit pada saat
mengunyah makanan. Lesi dengan diameter + 2 mm terbentuk keesokan
harinya setelah tergigit pada mukosa pipi sebelah kiri. Pada
pemeriksaan klinis intraoral lesi yang dialami pasien berada dalam
tahap pre-ulseratif, yaitu 18 72 jam pertama perkembangan, lesi
ulserasinya tunggal dan mengecil dalam waktu 3 hari.
Pada saat pasien datang berobat, operator memberikan pengobatan
berupa aplikasi kenalog pada lesi. Kenalog adalah gel yang
mengandung triamsinolon asetonida 0,1 %, yaitu steroid topical yang
berguna sebagai anti-inflamasi. Aplikasi topikal kenalog gel Pasien
diinstruksikan untuk berkumur
Lesi dibersihkan dengan cotton pellet dan desinfeksi dengan
povidone iodine selama 2 menit. Kenalog gel diaplikasikan pada lesi
dengan menggunakan cotton pellet secara merata. Pasien
diinstruksikan untuk tidak berkumur 30 menit Pemberian
Resep:BP-RSGMP FK UNSRAT
Jl. DR Soetomo No.3
Manado, 3 Juli 2013
R/ Kenalog slp tube 5 g No. I
uc
Pro
: Tn. Nurshiddiq HadyatmajaUmur: 23 tahun /
Alamat: Tateli Instruksi DHE Pasien diinstruksikan untuk
menggunakan kenalog salep sesuai dengan aturan pakai yaitu
dioleskan secara merata 2x sehari, setelah makan dan sebelum tidur.
Pasien di instruksikan cara menyikat gigi yang baik dan benar.
Pasien diinstruksikan untuk periksa ke dokter gigi setiap 6 bulan
sekali. Pasien diinstruksikan untuk kontrol kembali 1-2 minggu
setelah perawatan.(Instruktur : drg. Bernard Hutagalung M.Kes)D.
KONTROL
Tanggal: 10 Juli 2013 Pemeriksaan subjektif :
Pasien sudah tidak mengeluhkan adanya rasa sakit dan perih pada
pipih bagian dalam sebelah kanan. Pemeriksaan objektif :
Lesi yang ada pada mukosa bukal telah hilang tanpa meninggalkan
bekas jaringan parut. Dokumentasi keadaan mukosa buccal pasien
setelah perawatan :
(Instruktur : drg. Bernard Hutagalung M.Kes)Pembahasan
Pada kasus yang telah dipaparkan di atas lesi traumatik yang
diderita oleh pasien disebabkan karena tergigit. Gigi yang
menyebabkan keadaan ini adalah gigi 48 dan 18 diameter lesi +2 mm
dan mengenai daerah non-keratin mukosa bukal. Pada saat datang
berobat, ulser yang dialami pasien berada dalam tahap
pre-ulseratif, yaitu 18 72 jam pertama perkembangan, lesi
ulserasinya tunggal dan mengecil dalam waktu 3 hari.
Pada saat pasien datang berobat, operator memberikan pengobatan
berupa aplikasi kenalog pada ulser pasien. Kenalog adalah gel yang
mengandung triamsinolon asetonida 0,1 %, yaitu steroid topical yang
berguna sebagai anti-inflamasi. Pasien juga bisa diberikan resep
berupa Minosep Gargle (Clorhexidine Glukonat 0,2%) FL1
dipakai/diaplikasikan sebagai obat kumur 2 kali sehari.
1 minggu kemudian pasien kontrol (07 Maret 2013), pasien
mengatakan bahwa dia telah menggunakan obat yang diresepkan sesuai
dosis dan cara pemakaiannya. Pada saat pemeriksaan, pasien sudah
tidak merasakan sakit (tidak ada keluhan) serta lesi telah mengecil
walaupun masih tampak sedikit jaringan parut.
DiskusiLesi Traumatik adalah suatu peradangan dengan tanda khas
berupa adanya ulser dengan ukuran yang bervariasi 1-30 mm, tertutup
selaput kuning keabu-abuan, berbatas tegas, dan dikelilingi
pinggiran yang eritematus serta dapat bertahan untuk beberapa hari
atau bulan. Lesi traumatic biasanya dijumpai atau berhubungan
dengan cengkram gigi tiruan atau piranti ortondonsi,tepi kasar dari
gigi tiruan dan gigi fraktur dan pada mukosa bukal yang berhadapan
dengan gigi molar. Tahap pre-ulseratif terjadi pada 18 72 jam
pertama perkembangan lesi. Pada tahap ini, makula dan papula akan
berkembang dengan tepi eritematous. Intensitas rasa nyeri akan
meningkat sewaktu tahap ini. Tahap ulseratif akan berlanjut selama
beberapa hari hingga 2 minggu. Di tahap ini, papula-papula akan
beruslserasi dan ulser tersebut akan diselaputi oleh lapisan
fibromembranous yang akan diikuti oleh intensitas nyeri yang
berkurang.Tahap penyembuhan terjadi pada hari ke-4 hingga 35. Ulser
tersebut akan ditutupi oleh epitelium. Penyembuhan luka terjadi dan
selalu tidak meninggalkan jaringan parut dimana lesi pernah
muncul.Terapi Lesi traumatic ditujukan untuk mengurangi rasa sakit,
memperpendek masa perjalanan lesi, mengurangi jumlah dan besar.
Lesi ringan diterapi dengan pemberian lapisan pelindung
(covering agent) berupa Orabase seperti Solcoseryl dan Kenalog.
Untuk mengurangi rasa sakit dapat diberikan topikal anestesi berupa
obat kumur seperti Tantum Verde. Lesi berat dapat diterapi dengan
topikal steroid seperti kenalog. Kenalog berupa gel yang
diaplikasikan langsung pada lesi 2-3 kali sehari terutama sesudah
makan dan sebelum tidur. Kenalog mengandung triamsinolon asetonida
0,1 %. Dapat juga diberikan Clorhexidine 0,2% yang diberikan dengan
cara dikumur sebanyak 2 kali sehari. Jika pengobatan topikal tidak
berespon dirujuk pada Dokter Spesialis Penyakit Mulut.
8