LAPORAN KASUS lengkap

LAPORAN KASUSLuthfita Rahmawati2010730062

Dokter Pembimbing :dr. Risky Akaputra, Sp.P

IDENTITAS Nama : Tn. C Jenis kelamin : LK Umur : 20 tahun Alamat : Raya Tugu Semper, Jakarta Utara Status : menikah Agama : Protestan Tanggal Masuk : 08 Oktober 2015

ANAMNESISKeluhan Utama : Sesak nafas sejak siang ini SMRSKeluhan Tambahan : Batuk berdahak, pilek

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke RS Islam Jakarta Sukapura dengan keluhan

sesak nafas sejak siang ini SMRS. Sesak disertai suara “ngik” dan sesak semakin terasa berat saat beraktivitas berlebih dan berkurang dengan posisi duduk. Pasien bicara sepenggal kalimat. Keluhan sesak disertai dengan rasa dada seperti ditekan benda berat saat malam hari, kambuh di malam hari > 2x/ bulan. Keluhan sesak yang dirasakan menggangu aktivitas dan tidur. Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna berwarna putih kental sejak 3 hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari. Pasien juga mengaku nafsu makan menurun semenjak sakit.Keluhan tidak disertai nyeri dada, jantung tidak terasa berdebar-debar, tidak ada demam, tidak ada mual dan muntah, BAB dan BAK tidak ada keluhan. 

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien pernah mengalami gejala sesak sebelumnya. Memiliki riwayat asma sejak usia 4 tahun. Riwayat hipertensi, DM, dan TB disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak terdapat riwayat penyakit seperti ini pada keluarga. Riwayat Hipertensi, DM, dan Asma pada keluarga disangkal.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL Konsumsi minuman beralkohol, merokok disangkal.

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien sudah pernah di obati keluhan sesak ini dengan minum obat metilxantin dan efedrin.

RIWAYAT ALERGI

Pasien memiliki riwayat alergi debu reaksinya sesak napas. Riwayat alergi obat, bulu binatang, dan makanan disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg N : 120 x/menit, reguler, isi cukupR : 30 x/menit S : 36,20C

STATUS GENERALIS

- Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung : sekret (+), Epistaksis (-), septum deviasi (-)Telinga : Sekret (-), Normotia, Nyeri tekan (-).Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis (-).Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kel. Tiroid (-)

PARUI : normochest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)P : nyeri tekan (-), Vokal Fremitus kanan dan kiri sama (+)P : sonor pada kedua lapang paruA : vesicular, rhonki (+/+), Wheezing (+/+)

JANTUNGI : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V midclaviculaP : batas atas di ICS II linea parasternalis sinistra, batas kanan di ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri di ICS V linea midclavicula sinistra

A : BJ I dan II murni regular, gallop (-), murmur (-)

ABDOMENI : DatarA : Bising usus dalam batas normalP : nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak terabaP : timpani pada seluruh lapang abdomen

EKSTREMITAS Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/- Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG (08-10-15)PEMERIKSAAN HASIL SATUAN

HEMATOLOGI    

Laju endap darah 10 mm/1jam

Hemoglobin 17,7 g/dl

Leukosit 12.600 /µl

Differential:

- Basofil

- Eosinofil

- Batang

- N. Segmen

- Limfosit

- Monosit

0

0

3

87

6

4

%

%

%

%

%

%

Hematokrit 52,1 %

Trombosit 263.000 / µl

RONTGEN THORAKS (10-10-2015)

Cor, sinuses dan diafragma normalAorta dan mediastinum superior tidak melebarSkeletal dan jaringan lunak normalPulmo : hili curam, corakan paru normal

Kedua perihiler dan pericardial kanan agak curamKesan : Bronkopneumonia dupleks ringan.

RESUME Pasien laki-laki, 38 tahun, datang ke UGD RSIJ Sukapura dengan keluhan batuk darah sejak ± 4 jam SMRS. Batuk darah berupa percikan berwarna merah kehitaman bercampur dahak keputihan. Batuk darah baru dirasakan 1 hari ini saja. Sebelumnya pasien mempunyai keluhan batuk lama ±2 bulan, namun dahaknya sulit keluar. Pasien mengeluh sesak dirasakan sudah dari ± 1 bulan yang lalu. Sesak bertambah berat, namun dapat menghilang kembali. Sesak dirasakan memberat pada malam hari. Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun sehingga pasien merasa badannya semakin kurus. 1 hari sebelumnya pasien merasakan pusing berputar dan tidak bergairah untuk melakukan aktivitas sehari – hari. Pasien bekerja sebagai pedagang di pasar. Pasien sering kontak dengan orang atau pedagang yang nafsu makan menurun. Pasien sebelumnya berobat ke puskesmas hanya diberi obat batuk dan amoxicillin namun pasien tidak membaik.

Pemeriksaan fisik : - Nadi : 120 x/menit, - Pernapasan : 30 x/menit, reguler - Suhu : 36,2 0C - TD : 130 / 90 mmHg  Ronkhi (+/+), wheezing (+/+). Pemeriksaan penunjang: Leukosit dan limfosit ↑, eosinophil dan monosit ↓; Rontgen : Bronkopneumonia dupleks

DAFTAR MASALAH Asma Bronkial CAP

ASSESMENT

ASMA BRONKIAL S : Sesak nafas sejak tadi siang SMRS. Sesak disertai suara “ngik” dan sesak semakin terasa berat saat beraktivitas berlebih dan berkurang dengan posisi duduk. Pasien bicara sepenggal kalimat. Keluhan sesak disertai dengan rasa dada seperti ditekan benda berat saat malam hari, kambuh di malam hari > 2x/ bulan. Keluhan sesak yang dirasakan menggangu aktivitas dan tidur. Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna berwarna putih kental sejak 3 hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari. Pasien memiliki riwayat asma bronkial sejak usia 4 tahun. Pasien memiliki alergi debu. Pasien sebelumnya sudah meminum obat metilxantin dan efedrin.

O :Nadi: 120 x/menit, Pernapasan : 30 x/menit, regular, Suhu : 36,2 0C, TD: 130 / 90 mmHg. Ronkhi (+/+), wheezing (+/+).

Pemeriksaan penunjang: Leukosit dan limfosit ↑, eosinophil dan monosit ↓, LED (normal); Rontgen : Bronkopneumonia dupleks. A : Asma Bronkhial persisten ringan serangan sedang P: - Pemberian O2 3-4 l/menit IVFD Rl/12 jam Pulmicort (budesonide ) 2 x 0,5 mg/2ml Salbutamol 3 x 3 mg Metilprednosolon 3 x ½ (2 mg)

CAP S: Sesak nafas sejak tadi siang SMRS. Sesak berkurang dengan posisi duduk. Keluhan sesak yang dirasakan menggangu aktivitas dan tidur. Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna berwarna putih kental sejak 3 hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari. Pasien juga mengaku nafsu makan menurun semenjak sakit. Pasien menyangkal ada keluhan demam. Pasien sebelumnya sudah meminum obat metilxantin dan efedrin.

O: Nadi: 120 x/menit, Pernapasan : 30 x/menit, regular, Suhu : 36,2 0C, TD: 130 / 90 mmHg. Ronkhi (+/+), wheezing (+/+). Pemeriksaan penunjang: Leukosit dan limfosit ↑, eosinophil dan monosit ↓, LED (normal); Rontgen : Bronkopneumonia dupleks. A: CAP P: Rencana Penunjang : Spirometri. Terapi:

Pemberian O2 3-4 l/menit IVFD Rl/12 jam Ceftriaxone 1x 2 g Pulmicort (budesonide ) 2 x 0,5 mg/2ml Salbutamol 3 x 3 mg Metilprednosolon 3 x ½ (2 mg)

FOLLOW UP TGL 08-10-2015

S : Sesak nafas, batuk berdahak O : TD = 130/90 mmHg

Nadi = 128 x/ menit RR = 24 x/ menit S = 37 °C wheezing (+/+)

A : Asma Bronkhial persisten ringan serangan sedang P : Rencana Penunjang : pemeriksaan darah rutin Terapi: lanjutkan

Aminophilin 1 amp (24 mg/ml) dalam drip / 12 jam

FOLLOW UP09-10-2015 S : batuk, sesak, dada terasa tertekan. O : TD = 120/80 mmHg

Nadi = 120 x/ menit RR = 32 x/ menit S = 36,7 °C wheezing (+/+), ronkhi

(+/+) A : Asma Bronkhial persisten ringan serangan sedang P : Rencana Penunjang : Foto rontgen thoraks

Terapi : lanjutkan

10-10-2015 S: batuk, sesak berkurang O : TD = 130/80 mmHg

Nadi = 84 x/ menit RR = 20 x/ menit S = 36,7 °C wheezing (+/-)

A : Asma Bronkhial persisten ringan serangan sedang P : Terapi : lanjutkan

FOLLOW UP11-10-2015 S : batuk , sesak berkurang O : TD = 120/80 mmHg

Nadi = 86 x/ menit RR = 18 x/ menit S = 36,8 °C wheezing (+/-)

A : Asma Bronkhial persisten ringan serangan sedang P : Terapi : lanjutkan

12-10-2015 S : batuk , sesak O : TD = 130/80 mmHg

Nadi = 86 x/ menit RR = 18 x/ menit S = 36,8 °C

A : Asma Bronkhial persisten ringan serangan sedang P : Terapi: lanjutkan Pasien boleh pulang  

Diskusi kasus

Asma Bronkial

DEFINISI Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik saluran napas yang menyebabkan hiper reaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala episodik berulang mengi (wheezing), batuk, sesak napas, dan rasa berat di dada terutama saat malam/dini hari yang umumnya bersifat reversibel baik dengan atau tanpa pengobatan. Pada kasus ini pasien sesak nafas sejak siang ini SMRS. Sesak disertai suara “ngik” dan sesak semakin terasa berat saat beraktivitas berlebih dan berkurang dengan posisi duduk. Pasien bicara sepenggal kalimat. Keluhan sesak disertai dengan rasa dada seperti ditekan benda berat saat malam hari, kambuh di malam hari > 2x/ bulan. Keluhan sesak yang dirasakan menggangu aktivitas dan tidur. Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna berwarna putih kental sejak 3 hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari.

EPIDEMIOLOGI Asma dapat ditemukan pada laki – laki dan perempuan di segala usia, terutama pada usia dini. Perbandingan laki – laki dan perempuan pada usia dini adalah 2:1 dan pada usia remaja menjadi 1:1.

Pada kasus ini pasien laki – laki berusia 20 tahun.

FAKTOR RESIKO Faktor genetic Faktor lingkungan Faktor lainPada kasus ini pasien memiliki alergi terhadap debu. Sebelumnya pasien juga memiliki riwayat asma pada usia 4 tahun.

KLASIFIKASI Derajat Asma Gejala Gejala Malam Faal Paru

Intermitten Bulanan Gejala <1x/minggu, tanpa gejala di luar seranganSerangan singkat

≤2 kali sebulan APE ≥80%

VEP1 ≥80% nilai prediksi APE ≥80% nilai terbaik

Variabilitas APE <20%Persisten ringan Mingguan

Gejala >1x/minggu, tetapi <1x/hariSerangan dapat menggangu aktivitas dan tidur

>2 kali sebulan APE >80%

VEP1 ≥80% nilai prediksi APE ≥80% nilai terbaik

Variabilitas APE 20-30%Persisten sedang Harian

Gejala setiap hariSerangan menggangu aktivitas dan tidurBronkodilator setiap hari

>2 kali sebulan APE 60-80%

-VEP1 60-80% nilai prediksi APE 60-80% nilai terbaik

-Variabilitas APE >30%Persisten berat Kontinyu

Gejala terus menerus Sering kambuhaktivitas fisik terbatas

Sering APE ≤60%

VEP1 ≤60% nilai prediksi APE ≤60% nilai terbaik

Variabilitas APE >30%

Klasifikasi derajat asma berdasarkan gejala pada orang dewasa

  Ringan Sedang Berat

Aktivitas Dapat berjalan

Dapat berbaring

Jalan terbatas

Lebih suka duduk

Sukar berjalan

Duduk membungkuk ke depanBicara Beberapa kalimat Kalimat terbatas Kata demi kata

Kesadaran Mungkin terganggu Biasanya terganggu Biasanya terganggu

Frekuensi napas Meningkat Meningkat Sering >30 kali/menit

Retraksi otot-otot bantu napas Umumnya tidak ada Kadang kala ada Ada

Mengi Lemah sampai sedang Keras Keras

Frekuensi nadi <100 100-120 >120

Pulsus paradoksus Tidak ada (<10mmHg) Mungkin ada (10-25mmHg) Sering ada (>25 mmHg)

APE sesudah bronkodilator (% prediksi)

>80% 60-80% <60%

PaCO2 <45mmHg <45mmHg <45mmHg

SaCO2 >95% 91-95% <90%

Tabel 2. Klasifikasi Derajat Beratnya Serangan Asma

CAP (Community acquired pneumonia)

DEFINISI CAP adalah suatu infeksi yang menyerang alveoli, jalan nafas distal dan jaringan intersisial dari paru-paru yang terjadi di luar lingkup rumah sakit. Karakteristik secara klinis dari penyakit ini ialah demam, menggigil, batuk, nyeri dada pleuritik, produksi sputum dan ditemukannya minimal 1 opasitas dari foto rontgen thorax.Pada kasus ini pasien mengeluh sesak nafas sejak tadi siang SMRS. Sesak berkurang dengan posisi duduk. Keluhan sesak yang dirasakan menggangu aktivitas dan tidur. Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna berwarna putih kental sejak 3 hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari. Pasien juga mengaku nafsu makan menurun semenjak sakit.

FAKTOR RISIKO Faktor resiko untuk CAP adalah konsumsi alkohol, asma, imunosupresi, institusionalisasi, usia lebih dari 70 tahun dan 60 – 69 tahun.

Pada kasus ini pasien usia 20 tahun dan ada riwayat asma sejak 4 tahun

DIAGNOSIS Manisfestasi klinis berupa batuk, demam, produksi sputum, dan nyeri dada pleuritik. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan suara nafas bronkial dan ronkhi (rales) pada paru – paru, namun kurang sensitif dan tidak spesifik sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan radiografi paru (chest x-ray).

Pada kasus ini pasien mengeluh batuk berdahak dan pilek. Batuk berdahak berwarna berwarna putih kental sejak 3 hari yang lalu. Batuk muncul pada pagi hari. Pasien juga mengaku nafsu makan menurun semenjak sakit. Pasien menyangkal ada keluhan demam.

Pada pemeriksaan fisik didapat adanya ronki dan wheezing. Pada foto rontgen didapatkan kesan bronkopneumonia duplex.