Laporan Kasus Ilmu Penyakit Paru
Post on 15-Apr-2016
26 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT PARUPaper ini dibuat sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di
SMF Paru RSU dr. Pirngadi Medan
Disusun oleh:
Kharina Rizki Aaulia 7111080040
M. Taufiq Rahman 7111080063
Susilawati 7111080086
Inda Permata Wayantica 1110070100106
Halawatul Aqli 1110070100019
Fani Komalasari 1110070100195
Bianda 1110070100173
Pembimbing:
dr. Tunggul Hutapea, Sp.P
SMF PARU
RSU DR. PIRNGADI MEDAN
2015
Kata Pengantar
Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan
hidayah-Nya laporan kasus ini dapat diselesaiakan sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior Di SMF Paru RSU Dr. Pirngadi Medan.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih kepada dokter pembimbing, yaitu
dr. Tunggul Hutapea, Sp.P atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti Kepaniteraan Klinik
Senior di SMF Paru RSU Dr. Pirngadi Medan serta dalam penyusunan refarat laporan kasus ini.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa laporan kasus ini memiliki banyak kekurangan baik
dari kelengkapan teori maupun penuturan bahasa.Karena itu kami mengharapkan kritik dan saran
yang membangun untuk perbaikan di masa mendatang. Harapan kami semoga laporan kasus ini
dapat memberi manfaat bagi kita semua.Amiin.
Medan, 25 Juni 2015
Penyusun
LAPORAN KASUS I
Nama : Syamsul bahri
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku / Bangsa : minang/Indonesia
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Halat Gg.Sekolah No.92
Tanggal Masuk : 16 Juni 2015
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 2 minggu
Keluhan Tambahan : - Batuk > seminggu
- Nyeri Dada saat Batuk
- Nyeri Menelan
Telaah : Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu, saat batuk Os
mengalami sesak. Os seorang perokok sejak kelas 5 SD dan berhenti pada
tahun 2009 (sudah 29 tahun). Os juga mengeluhkan nyeri saat menelan
dan merasakan rasa panas pada dadanya.
RPT : Hipertensi
RPO : tidak ada
STATUS PASIEN
Sensorium : compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Heart Rate : 64 x/menit
Respiratory Rate : 16 x/menit
Temperature : 36.7 oC
Anemia : Tidak dijumpai
Sianosis : Tidak dijumpai
Oedema : Tidak dijumpai
Clubbing finger : Tidak dijumpai
Icterus : Tidak dijumpai
PEMERIKSAAN KEPALA
Status Generalisata
KEPALA
Kulit : Dalam batas normal
Kepala : Dalam batas normal
Rambut : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
THT : Dalam batas normal
LEHER
Trakea : Medial
KGB : Tidak ada pembengkakan
TORAKS
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : SP: vesikular, Ekspirasi melemah pada lapangan paru kiri
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
EKSTREMITAS SUPERIOR : Dalam batas normal
EKSTREMITAS INFERIOR : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
WBC : 5.33 [10^3/uL]
RBC : 4.93 [10^6/uL]
HGB : 14.0 [g/dL]
HCT : 39.3 [%]
MCV : 79.7 [fL]
MCH : 28.4 [pg]
MCHC : 35.6 [g/dL]
PLT : 246 [10^3/uL]
RDW-CV : 13.2 [%]
PDW : 9.6 [fL]
MPV : 9.2 [fL]
P-LCR : 17.6 [%]
Neut : 58.7 [%]
Lymph : 26.5 [%]
Pemeriksaan VCT
Hasil VCT : Non reaktif
Radiologi
Foto Thorax : Terlihat Pneumothorax Kiri
Diagnosis : Pneumothorax sinistra
FOLLOW UP
TANGGAL KELUHAN FOLLOW UP PENATALAKSANAAN
16 Juni 2015 - Sesak (+) sejak 2
minggu yang lalu
- Batuk (+) sejak 1
minggu yang lalu
- Nyeri menelan
- Susah makan
Sensorium : compos
mentis
TD : 110/700mmHg
HR : 64 x/menit
RR : 16x/menit
T : 36,7oC
PD Toraks :
Inspeksi : dbn
Palpasi : SF
kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi :
- SP : vesicular,
ekspirasi
melemah pada
lap. Paru kiri.
Dx : Pneumothorax
sinistra
- Nacl 0,9% 20 gtt/menit
- Combivent Neb / 8 jam
- Pulmicort Neb / 8 jam
- Codein 10 mg 3x1 Tab
17 Juni 2015 - Sesak (+)
- Batuk (+)
- Disfagia (+)
Sensorium : compos
mentis
TD : 120/60mmHg
HR : 80x/menit
RR : 16x/menit
T : 36,2oC
PD Toraks :
Inspeksi : dbn
Palpasi : SF
- Nacl 0,9 % 20gtt/i
- O2 5L/I
- Combivent Neb /8 jam
- Pulmicort Neb /8 jam
- Ambroxol 3x1 Tab
kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi :
SP : vesicular,
ekspirasi
melemah pada
Lap.paru kiri
Dx : Pneumothorax
sinistra
18 Juni 2015 - Sesak (+)
- Batuk (+)
- Disfagia (+)
Sensorium : compos
mentis
TD : 120/60mmHg
HR : 60x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,4oC
PD Toraks :
Inspeksi : dbn
Palpasi : SF
kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi :
SP : vesicular,
ekspirasi
melemah pada
Lap.paru kiri
Dx : Pneumothorax
sinistra
- Nacl 0,9 % 20gtt/i
- O2 5L/I
- Combivent Neb /8 jam
- Pulmicort Neb /8 jam
- Ambroxol 3x1 Tab
19 Juni 2015 - Sesak (+)
- Batuk (+)
- Disfagia (+)
Sensorium : compos
mentis
TD : 110/70mmHg
HR : 72 x/menit
- Nacl 0,9 % 20gtt/i
- O2 2L/i
- Combivent Neb /8 jam
- Pulmicort Neb /8 jam
RR : 20 x/menit
T : 36,0oC
PD Toraks :
Inspeksi : dbn
Palpasi : SF
kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi :
SP : vesicular,
ekspirasi
melemah pada
Lap.paru kiri
Dx : Pneumothorax
sinistra
- Metil prednisolon 3x4 mg
- Lansoprazol 1x1 Caps
- Ambroxol 1x1 Tab
20 Juni 2015 - Sesak (+)
- Batuk (+)
- Nyeri dada (+) saat
batuk
- Disfagia (+)
Sensorium : compos
mentis
TD : 110/70mmHg
HR : 80x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,2oC
PD Toraks :
Inspeksi : dbn
Palpasi : SF
kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi :
SP : vesicular,
ekspirasi
melemah pada
Lap.paru kiri
Dx : Pneumothorax
- Nacl 0,9% 20gtt/I
- O2 2L/i
- Combivent Neb/8 jam
- Pulmicort Neb/8 jam
- Metil Prednisolon 3x4 mg
- Lansoprazol 1x1 caps
- Ambroxol 3x1
sinistra
21 Juni 2015 - Sesak ↓
- Batuk (+)
Sensorium : compos
mentis
TD : 130/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 35,9oC
PD Toraks :
Inspeksi : dbn
Palpasi : SF
kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi :
SP : vesicular,
Ekspirasi
Melemah pada
Lap. Paru kiri
Dx : Pneumothorax
sinistra
- Nacl 0,9% 20gtt/I
- O2 2L/i
- Combivent Neb./8jam
- Pulmicort Neb./8jam
- Metil prednisolon 3x4mg
- Lansoprazol 1x1caps
- Ambroxol 3x1
22 Juni 2015 - Batuk (+) Sensorium : compos
mentis
TD : 110/80mmHg
HR : 60x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,2oC
PD Toraks :
Inspeksi : dbn
Palpasi : SF
kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesicular,
- Nacl 0,9% 20gtt/I
- O2 2L/i
- Combivent Neb /8jam
- Pulmicort Neb /8jam
- Metil prednisolon 3x4 mg
- Lansoprazol 1x1caps
- Ambroxol 3x1
ekspirasi melemah
pada Lap.paru kiri
Dx : Pneumothorax
sinistra
23 Juni 2015 Batuk (+)
Dahak (+)
Sensorium : Compos
Mentis
TD : 130/80
HR : 60x/I
RR : 24x/I
T : 36,5°C
PD Toraks :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF Ka=Ki
Perkusi : Sonor
Auskultasi :
Vesikuler, ekspirasi
melemah pada lap.
Paru kiri
Dx : Pneumothorax
Sinistra
- Nacl 0,9% 20gtt/I
- O2 2L/i
- Combivent Neb
/8jam
- Pulmicort Neb
/8jam
- Metil Prednisolon
3x4mg
- Lansoprazol
1x1caps
- Ambroxol 3x1
24 Juni 2015 - Batuk (+)
- Dahak (+)
Sensorium : compos
mentis
TD : 130/80 mmHg
HR : 60x/I
RR : 24x/I
T : 36,5 °C
PD Thoraks :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF
Kanan=Kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi :
Vesikuler
Dx : PPOK
(emfisema)
- Nacl 0,9 % 20gtt/I
- O2 2L/I (K/P)
- Combivent Neb /8jam
- Pulmicort Neb /8jam
- Methyl prednisolon
3x4 mg
- Ambroxol 3x1 tab
LAPORAN KASUS II
Nama : Abdullah Satria Harahap
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/ Bangsa : Mandailing/Indonesia
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Jl.Mesjid taufik No.14, Medan perjuangan
Tanggal masuk: 20 juni 2015
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : - Sesak nafas ± 1 Minggu
Keluhan tambahan : - Batuk Berdahak
Telaah : Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Disertai
batuk berdahak. Os sebelumnya mengkonsumsi OAT selama 2 bulan,
kemudian putus obat OAT.
RPT : -
RPO : OAT
STATUS PASIEN
Sensorium : compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmhg
Heart rate : 60x/i
Respiratory rate : 24x/i
Temperature : 36,5c
Anemia : Tidak dijumpai
Ikterik : Tidak dijumpai
Sianosis : Tidak dijumpai
Dyspnoe : Tidak dijumpai
Oedema : Tidak dijumpai
PEMERIKSAAN KEPALA
Status generalisata
KEPALA
KULIT : Dalam Batas Normal
Kepala : Dalam Batas Normal
Rambut : Dalam Batas Normal
Mata : Dalam Batas Normal
Tht : Dalam Batas Normal
LEHER
Trakea : medial
KGB : dalam batas normal
TORAKS
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Sf kanan=kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler
ABDOMEN
Inspeksi :simetris
Palpasi :soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi :tympani
Auskultasi :peristaltic usus (+) normal
EKSTREMITAS SUPERIOR
Dalam batas normal
EKSTREMITAS INFERIOR
Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
WBC : 8.100,00/uL
RBC : 5,38 10^6/uL
HGB : 14,90g/dl
HCT : 44,40 %
MCV : 82,50 fL
MCH : 27,70 pg
MCHC : 33,60 g/dl
PLT : 317.000,00 /uL
RDW-CV : 14,60 %
PDW : 10,90 fL
MPV : 9,60 fL
PLCR : 21,20 %
Neut : 59,60 %
Lymph : 29,40 %
Kimia Klinik
Ureum : 18,07 mg/dl
Creatinin : 0,79 mg/dl
Glukosa adrandom : 89 mg/dl
Radiologi
Foto Thorax : Tampak infiltrat dan aktif spesifik di lapangan atas kedua paru
Kesan : TB Paru
BTA :
VCT :
DIAGNOSIS : TB paru putus obat
FOLLOW UP
TANGGAL KELUHAN FOLLOW UP PENATALAKSANAAN
21 JUNI 2015 - Sesak
- Batuk
Sensorium : Compos
mentis
TD : 100/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 28x/I
T : 35,9°C
PD toraks :
Inspeksi : dbn
Palpasi : SF ka = ki
Perkusi : Sonor
Auskultasi :
Vesikuler
Dx : TB Paru Putus
Berobat
-IVFD RL 20 gtt/I
-Dexametason 1amp/12
jam
-Ceftazidine 1amp/12
jam
22 JUNI 2015 - Sesak
- Batuk
Sensorium : Compos
mentis
TD : 100/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 28x/I
T : 35,9°C
PD Toraks :
Inspeksi : dbn
Palpasi : SF ka = ki
Perkusi : Sonor
Auskultasi :
Vesikuler
Dx : TB Paru Putus
-IVFD RL 20 gtt/I
-Dexametason 1amp/12
jam
-Ceftazidine 1amp/12
jam
-4 FDC
Berobat
23 Juni 2015 - Batuk (+) Sensorium : Compos mentisTD : 100/60 mmHgHR : 90x/IRR : 24x/I T : 36,7°CPD Toraks :Inspeksi : Simetris Palpasi : SF kanan=kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler
Dx : TB paru putus berobat
-IVFD RL 20gtt/I-Dexametason 1 amp /12 jam- Ceftazidine 1 amp /12 jam-4 FDC 1x3- Inj.Ranitidine 1 amp /12 jam
24 Juni 2015 - Batuk (+)- Sesak ↓
Sensorium : Compos mentisTD : 100/60 mmHgHR : 80x/IRR : 20x/IT : 36,0 °CPD Toraks :Inspeksi : Simetris Palpasi : SF Kanan=kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler
Dx : TB Paru putus berobat
-IVFD RL 20gtt/I-Dexametason 1 amp /12 jam-Ceftazidine 1 amp /12 jam- 4 FDC 1x3- Inj.Ranitidine 1 amp /12 jam
LAPORAN KASUS III
Nama : Abd.Karim Harahap
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku / Bangsa : Batak/ Indonesia
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Dr. Tobing No.33
Tanggal Masuk : 18 Juni 2015
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : - Batuk darah sebanyak ½ gelas.
Keluhan Tambahan : - Batuk berdahak ± 3 minggu
- Mencret (+)
- Nafsu makan menurun
Telaah : Os datang dengan keluhan batuk darah sudah 1 hari sebanyak ½ gelas.
Os juga mengeluhkan mencret (+), dan penurunan nafsu makan. Sesak
tidak dijumpai.
RPT : Hipertensi dan DM type II
RPO : -
STATUS PASIEN
Sensorium : compos mentis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Heart Rate : 85x/menit
Respiratory Rate : 20x/menit
Temperature : 35,2 oC
Anemia : Tidak dijumpai
Sianosis : Tidak dijumpai
Oedema : Tidak dijumpai
Clubbing finger : Tidak dijumpai
Icterus : Tidak dijumpai
PEMERIKSAAN KEPALA
Status Generalisata
KEPALA
Kulit : Dalam batas normal
Kepala : Dalam batas normal
Rambut : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
THT : Dalam batas normal
LEHER
Trakea : Medial
KGB : Tidak dijumpai pembengkakan
TORAKS
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF kanan=kiri
Perkusi : Redup pada paru kiri
Auskultasi : Ronki basah dibasal paru kiri
ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
EKSTREMITAS SUPERIOR
Dalam batas normal
EKSTREMITAS INFERIOR
Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
WBC : 6.200,00 /uL
RBC : 4,23 10^6 /uL
HGB : 11,60 g/dL
HCT : 34,90 %
MCV : 82,50 fL
MCH : 27.40 pg
MCHC : 33,20 g/dL
PLT : 253.000,00 /uL
RDW-CV : 12,20 %
PDW : 10,20 fL
MPV : 8,70 fL
PLCR : 15,30 %
Neut : 70,30 %
Lymph : 17,00 %
Kimia Klinik
Ureum : 52,31 mg/dl
Creatinin : 2,04 mg/dl
Uric acid : 5,70 mg/dl
Glukosa adrandom : 770,00 mg/dl
Natrium : 131,00 mmol/L
Kalium : 4,80 mmol/L
Chlorida : 110,00 mmol/L
Urin Rutin
Warna : kuning
Kekeruhan : Jernih
Protein : Negatif
Reduksi : (++)
Sedimen – Eritrosit : 0/lpb
Sedimen – Leukosit : 0-1 /lpb
Sedimen – Renal Epitel : Negatif
Sedimen – Blass Epitel : Negatif
Sedimen – Vag/Urether.Ep : 2-3/lpb
Kristal – Ca oxalat : Negatif
Kristal – I.Phospat : Negatif
Kristal – Cystin : Negatif
Kristal – Urat : Negatif
Silinder : Negatif
Billirubin : Negatif
Urobilinogen : Positif
pH : 6,0
Berat Jenis : 1,005
Nitrit : Negatif
Kesan : Glukosuria (++)
Lipid Profile
Cholesterol Total : 206,00 mg/dl
Trigliserida : 243,00 mg/dl
HDL – Cholesterol : 32,00 mg/dl
LDL – Cholesterol : 125,40 mg/dl
Glukosa Puasa
Gula puasa : 286,00 mg/dl
Glukose Post Prandial
2 jam PP : 478,00 mg/dl
HBAIC
HbAIC : 11,63%
Kesan : DM + Hipertrigliceridemia
Radiologi
Foto thorax : tampak infiltrat dikedua lapangan paru
Kesan : TB Paru Luas Aktif
VCT : Non Reaktif
Diagnosis : Susp. TB Paru
FOLLOW UP
TANGGAL KELUHAN FOLLOW UP PENATALAKSANAAN
18 Juni 2015 - Sesak (+)
- Batuk darah (+)
- Mencret (+)
- Nafsu makan ↓
Sensorium : compos
mentis
TD : 130/90 mmHg
HR : 80x/I
RR : 20x/I
T : 36,8°C
PD Toraks :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF Ka=Ki
Perkusi : Redup pada
paru kiri
Auskultasi : Vesikuler,
ST: Ronki basah
Dx : Susp. TB paru
- IVFD RL 20gtt/I
- Inj. Transamin 1amp
/8jam
- Inj. Ranitidine /12 jam
- Inj. Metil prednisolon
/12 jam
- Codein 3x10 mg
- Ciprofloxacin / 12 jam
19 Juni 2015 - Sesak (+)
- Batuk darah (+)
- Mencret (+)
- Nafsu makan ↓
Sensorium : compos
mentis
TD : 130/70 mmHg
HR : 84x/I
RR : 16x/I
T : 36,8°C
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF Ka=Ki
Perkusi : Redup pada
paru kiri
Auskultasi : Vesikuler,
ST: Ronki basah
Dx : Susp. TB paru
- IVFD RL 20 gtt/I
- Inj. Transamin 1amp /8
jam
- Inj. Ranitidine /12 jam
- Codein 3x10 mg
- Ceftazidin /12 jam
20 Juni 2015 - Sesak (+)
- Batuk (+)
- Mencret (+)
- Nafsu makan ↓
Sensorium : compos
mentis
TD : 120/70 mmHg
HR : 80x/I
RR : 20x/I
T : 37,0°C
PD Toraks :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF Ka=Ki
Perkusi : Redup pada
paru kiri
Auskultasi : Vesikuler,
ST: Ronki basah
Dx : Susp. TB paru
- Inj. Transamin 1amp
/8jam
- Inj. Ranitidine /12 jam
- Codein 3x10mg
- Ceftazidine /12 jam
21 Juni 2015 - Sesak (+)
- Batuk (+)
- Mencret (+)
- Nafsu makan ↓
Sensorium : compos
mentis
TD : 130/70 mmHg
HR : 84x/I
RR : 16x/I
T : 36,8°C
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF Ka=Ki
Perkusi : Redup pada
paru kiri
Auskultasi : Vesikuler,
Ronki basah
Dx : Susp. TB paru
- Inj. Transamin
1amp/8jam
- Inj. Ranitidine/12 jam
- Codein 3x10mg
- Ceftazidin/12 jam
22 Juni 2015 - Sesak (+)
- Batuk (+)
Sensorium : compos
mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 85x/I
RR : 19x/I
T : 36,2°C
PD Toraks :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF Ka=Ki
Perkusi : Redup pada
paru kiri
Auskultasi : Vesikuler
Dx : Susp. TB paru
- Inj. Transamin 1amp
/8jam
- Inj. Ranitidine /12 jam
- Codein 3x10 mg
- Ceftazidin /12 jam
23 Juni 2015 - Sesak (+)
- Batuk (+)
Sensorium : compos
mentis
TD : 130/80 mmHg
HR : 86x/I
RR : 18x/I
T : 37,2°C
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF Ka=Ki
Perkusi : Redup pada
paru kiri
Auskultasi : Vesikuler
Dx : Susp. TB paru
- Inj. Transamin 1amp
/8jam
- Inj. Ranitidine /12 jam
- Codein 3x10 mg
- Ceftazidin /12 jam
24 Juni 2015 - Batuk darah (+)
- Tidur tidak
Sensorium : Compos
mentis
- Nacl 0,9% 20gtt/I
- Inj. Transamin 1 amp
nyenyak TD : 130/80 mmHg
HR : 84x/I
RR : 18x/I
T : 36,3 °C
PD Toraks :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF
Kanan=Kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
Dx : Susp. TB paru
/8jam
- Inj. Ranitidine /12jam
- Codein 3x10 mg
- Ceftazidine /12jam
- Inj. NovoRapid
- Inj. Levemir
top related