Laporan Kasus Bedah Umum CA Mammae
Post on 23-Oct-2015
138 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
LAPORAN KASUS BEDAH UMUM
TUMOR MAMMAE
DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS DAN MELENGKAPI SYARAT
DALAM MENEMPUH PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
Pembimbing :
Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B
Disusun oleh :
Maria Marcella (406118017)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 9 DESEMBER 2013 – 15 FEBRUARI 2014
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Restu Wahyuni
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Tarumanagara
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang pendidikan : Ilmu Bedah
Periode Kepaniteraan Klinik : 9 Desember 2013 – 15 Februari 2014
Judul Kasus : Tumor Mammae
Diajukan : Desember 2013
Pembimbing : Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B
Telah diperiksa dan disahkan tanggal :
Disetujui
Pembimbing,
(Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med., Sp.B)
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. Sunarti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Karyawti Swasta
Alamat : Sendangguwo Tembalang, Kota Semarang , Jawa Tengah
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Anamnesa (Autoanamnesa)
Tanggal pemeriksaan : 10 Desember 2013
Keluhan Utama : benjolan di payudara dan ketiak kanan .
Keluhan Tambahan : -
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk ke RSUD Semarang tanggal 27 Desember 2013 dengan keluhan
benjolan di payudara dan ketiak kanan. Benjolan pada payudara kanan diketahui sejak 2
bulan yang lalu. Benjolan diakuinya keras, nyeri, permukaan nya tidak rata, mengeluarkan
darah dan tidak bisa digerakkan. Benjolan muncul pertama sebesar kelereng di payudara
kanan tengah kemudian membesar sebesar bola tenis dalam waktu ± 2 bulan, lalu membesar
lagi berbenjol-benjol di areola mammae.Benjolan pada ketiak kanan terasa sejak 1 bulan
yang lalu. Benjolan diakuinya lunak, nyeri, licin, mengeluarkan nanah dan tidak bisa
digerakkan. Benjolan berukuran seperti bola tenis.
Pasien menyangkal mengalami penurunan berat badan dalam waktu dekat, nafsu
makan menurun, sesak, pegal-pegal, mual-muntah, dan nyeri perut. Riwayat BAK serta BAB
lancar. Pasien mengaku tidak pernah memakai KB.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi (+) benjolan di payudara kanan 1 tahun yang lalu.
Riwayat darah -
Gatal-gatal, kemerahan setelah minum obat/makan –
Mengi -
Penyakit flek paru –
Nyeri dada kiri -
Kelainan indung telur, salurannya, rahim, dan kemaluan –
Riwayat penyakit ganas -
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat benjolan di payudara pada keluarga -
Darah tinggi -
Gatal, kemerahan setelah minum obat/makan –
Kencing manis –
Riwayat keluarga alami penyakit ganas –
Riwayat kelainan indung telur, salurannya, rahim, kemaluan, buah zakar -
Riwayat Menstruasi
Menstruasi pertama pasien saat usia 14 tahun, teratur sebulan sekali dengan durasi
menstruasi ± 5 hari, pengeluaran darah cukup, tidak berlebihan atau terlalu sedikit, terkadang
nyeri pinggang saat mau mens. Mens mulai dirasakan tidak teratur sejak 3 bulan yang lalu.
Bulan Mei sudah tidak menstruasi tetapi bulan Agustus pertengahan hingga September
pertengahan menstruasi terus menerus. Pasien mengaku mengalami keputihan hanya saat
mau menstruasi dan beberapa hari setelah mens habis, warnanya bening.
Riwayat Persalinan dan Menyusui
Pasien memiliki 3 orang anak, tidak pernah mengalami keguguran. Hamil anak
pertama saat usia 21 tahun, anak kedua 23 tahun, anak ketiga 25 tahun. Ketiganya pasien
melahirkan secara normal di rumah sakit. Pasien menyusui ketiga anaknya dari payudara
kanan dan kiri, tanpa disertai makanan lain selama ± 6 bulan lamanya.
Riwayat Kebiasaan
Sehari-hari pasien makan dengan teratur, menyukai makanan apa saja dan jarang
makan mie instan, kadang makan berlemak. Pasien tidak pernah merokok dan konsumsi
alkohol.
Riwayat Sosial-Ekonomi
Sehari-hari pasien bekerja sebagai karyawan swasta di pabrik, sudah menikah dan
memiliki tiga anak.
Riwayat Foto Rontgen Thorax ( 4 Desember 2013)
Cor : batas jantung kiri bergeser ke lateral,
Elongatio & kalsifikasi aorta (+)
Pulmo : corakan bronkovaskuler normal, tak tampak bercak
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal
Kesan : Kardiomegali , elongatio aorta – Hipertensi!
Pulmo tak tampak kelainan
Riwayat Pemeriksaan Histopatologi (12 Januari 2013)
Makroskopik : diterima
I (kanan) : jaringan tidak jelas berkapsul ukuran 3 x 4 x 6 cm ,dengan kulit
kecokelatan kenyal diambil 2 cup.
Mikroskopik : Sediaan menunjukkan
A. Kulit dengan ulserasi yang di bawahnya mengandung tumor epithelial yang
tersusun solid , tumbuh dari epidermis masuk ke dalam dermis, sel tumor atipi
polimorfi, sitoplasma cukup kemerahan , inti gelap , kromatin inti kasar dengan
mitosis, pertandukan individual dapat ditemukan.
Kesimpulan :
Mammae kanan : Carcinoma epidermoid differensiasi sedang.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : CM
BB : 45 kg TB : 150 cm
IMT : 20 (normoweight)
Tanda – Tanda Vital
20/9/13 21/9/13
Tekanan darah (mmHg) 150/90 160/100
Nadi (x/menit) 68 60
RR (x/menit) 20 20
Suhu (oC) 37 37
Kesan : Hipertensi
Mata : ca -/- , si -/-
Hidung : simetris, sekret -/-, septum deviasi -/-
Telinga : bentuk normal, sekret -/-, discharge -/-
Tenggorok : hiperemis - , nyeri telan -
Mulut : sianosis –
Leher : letak trakea di tengah, deviasi -
Thoraks
Jantung Paru
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak Hiperpigmentasi (-), hemithorax
D = S, ICS normal, diameter
AP : Lat= 2:1, retraksi otot-otot
bantu napas (-), retraksi costa (-)
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V
linea midklavikularis sinistra,
diameter 1cm, tidak kuat angkat,
thrill(-)
Nyeri tekan (-), tumor (-),
krepitasi (-), pelebaran ICS (-),
stem fremitus D = S
Perkusi Batas jantung kanan : ICS V
sternal line dextra, Batas jantung
kiri : ICS V 1 cm medial MCL
sinistra, batas atas jantung : ICS
III parasternal line dextra.
Sonor di kedua lapang paru,
batas paru-hepar di ICS V MCL
sinistra
Auskultasi BJ I II reguler, murmur (-),
gallop (-)
Suara napas vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
o Inspeksi : flat
o Auskultasi : BU + normal
o Perkusi : timpani
o Palpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas -, hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas
o Atas : akral hangat +/+ , edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-
o B awah : akral hangat +/+ , edema -/-, nyeri tekan -/-, nyeri gerak -/-
Kesan : Normal
Status Lokalis
Regio : mammae dextra dan sinistra
Pemeriksa
an
Mammae Dextra Mammae Sinistra
Inspeksi
(duduk
dan
berbaring)
Lokasi : mammae dextra, kuadran
superomedial hingga sebagian superolateral
(arah jam 11-10)
Scar : (+) di kuadran inferomedial, panjang
±2,5 cm.
Bentuk : bulat, berbenjol-benjol
Permukaan : licin, berbenjol
Warna : sewarna kulit
Batas : tegas
Mobile : (+) saat pindah posisi tidur - duduk
Tanda radang: -
Discharge : -
Venektasi : (+)
Retraksi papilla mammae : -
Areola mammae : kecoklatan, benjolan -
Kulit mammae : licin, peau d’orange -
Lokasi : mammae sinistra
Scar : (+) di kuadran infero
medial, panjang 1 cm
Benjolan : -
Tanda radang: -
Discharge : -
Venektasi : –
Retraksi papilla mammae : –
Areola mammae :
kecoklatan, benjolan –
Kulit mammae : licin
Palpasi Jumlah benjolan : tunggal Tidak teraba benjolan, hanya
Ukuran : ± 20x15x5 cm
Bentuk : bulat, berbenjol-benjol di kuadran
inferior.
Batas : tegas
Konsistensi : keras
Permukaan : licin
Suhu : normal
Discharge : (+) jika papila mammae dipijat-
ditekan. Cairan serous, bening, 1 mL.
Nyeri tekan : -
Mobile : (+) saat digerakkan, tidak melekat
pada dinding dada dan kulit
Tidak bertangkai
Indurasi: –
Undulasi : –
Fluktuasi : –
teraba struktur mammae
dengan kelenjar-kelenjar
asinus,lemak, konsistensi
kenyal, permukaan licin.
Suhu : normal
Discharge : (+) jika papilla
mammae dipijat-ditekan.
Cairan serous, warna putih
susu, 1 mL.
Nyeri tekan : -
Tanda radang : -
PF Kelenjar Getah Bening Sekitar Mammae
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula, cervical,
supraclavicula, infraclavicula
Aksilla : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening aksilaris dextra et
sinistra, pektoral dextra et sinistra
Sternal : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di parasternal dextra et
sinistra
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tgl 20 September 2013 :
Darah Rutin 20 Sept 2013 Nilai Normal
Hemoglobin
Hematokrit
10.2
30.30
12-16 g/dL
37-47%
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
3.80
6.2
346.000
4.2-5.4 /uL
4.8-10.8 /uL
150.000-400.000/uL
Kimia Klinik
GDS
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Albumin
155
35.0
0.6
16
10
3.9
70-115 mg/dL
15.0-43.0 mg/dL
0.6-0.9 mg/dL
<31 U/L
<31 U/L
3.5-5.2 g/dL
Imunologi :
HBsAg Negatif Negatif
Kesan: Anemia ringan
EKG (19 September 2013)
Kesan : EKG dlm batas normal
RESUME
Pasien masuk ke RSUD Semarang tanggal 19 September 2013 dengan keluhan
benjolan di payudara kanan sejak 6 tahun yang lalu. Benjolan keras, tidak nyeri, licin, dan
bisa digerakkan. Benjolan muncul pertama sebesar kelereng di payudara kanan tengah
kemudian membesar sebesar telur ayam dalam waktu ± 3 tahun, lalu membesar lagi
berbenjol-benjol sampai ke payudara bawah hingga sekarang. Keluar cairan dari puting susu
payudara kanan dan kiri hanya jika ditekan. Cairan di payudara kanan warna bening, encer ;
payudara kiri yang cairannya berwarna putih susu, encer. Pasien menyangkal adanya
benjolan lain di sekitar payudara dan ketiaknya sekarang ini dan tidak pernah keluar cairan
darah dari puting susunya.
Pasien sempat berobat ke alternatif 3 tahun yang lalu dan disuntik di payudaranya
namun tidak tahu obatnya dan benjolannya tidak mengalami perubahan. Pasien menyangkal
mengalami penurunan berat badan dalam waktu dekat, nafsu makan menurun, sesak, pegal-
pegal, mual-muntah, dan nyeri perut. Riwayat BAK serta BAB lancar. Pasien mengaku tidak
pernah memakai KB.
RPD : Riwayat operasi (+) tumor mammae sinistra (FAM) dan biopsi insisi tumor mammae
dextra bulan Mei 2013; Riwayat hipertensi (+) sejak 10 tahun lalu, minum 3 macam
obat teratur (captopril, amlodipin, valsartan)
RPK : -
Riwayat Menstruasi : Menstruasi pertama pasien saat usia 14 tahun, teratur sebulan sekali
dengan durasi, volume dalam batas normal. Mens mulai tidak teratur sejak 3 bulan yang
lalu yaitu mulai Mei sudah tidak menstruasi , Agustus hingga September menstruasi
terus menerus.
Riwayat Persalinan dan Menyusui : Pasien memiliki 3 orang anak. Hamil anak pertama saat
usia 21 tahun. Ketiganya dilahirkan secara normal di rumah sakit; pasien menyusui
ketiga dari payudara kanan dan kiri, tanpa disertai makanan lain selama ± 6 bulan.
Riwayat Foto Rontgen Thorax :
Kesan : Kardiomegali , elongatio aorta – Hipertensi!
Pulmo tak tampak kelainan
Riwayat Pemeriksaan Histopatologi :
Mammae kanan : lesi jinak mikroskopis sesuai dengan fibroma (masih mungkin
bagian dari tumor phyloides jinak).
Mammae kiri : fibroadenoma.
Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien dan didapatkan status generalisata : TTV :
Hipertensi grade II.
Status Lokalis :
Mammae Dextra
Inspeksi : Tumor terlihat di kuadran superomedial hingga sebagian superolateral
(arah jam 11-10) ; Scar (+) di kuadran inferomedial, panjang ±2,5 cm. Bentuk bulat,
berbenjol-benjol. Permukaan licin, berbenjol. Tumor sewarna kulit, batas tegas,
mobile (+) saat pindah posisi tidur-duduk, gambaran vena (+), kulit licin.
Palpasi : tumor tunggal, ukuran ± 20x15x5 cm, bulat, berbenjol-benjol di kuadran
inferior, batas tegas, konsistensi keras, permukaan licin, discharge (+) jika papila
mammae dipijat-ditekan. Cairan serous, bening, 1 mL, mobile (+) saat digerakkan,
tidak melekat pada dinding dada dan kulit.
Pembesaran KGB dextra (-) di submandibula, supraklavikula, infraklavikula, servikal,
aksila, pektoralis, parasternal
Mammae Sinistra :
Inspeksi : Scar (+) di kuadran infero medial, panjang 1 cm, tidak terlihat benjolan,
areola mammae warna kecoklatan, kulit mammae licin.
Palpasi : Tidak teraba benjolan, hanya teraba struktur mammae dengan kelenjar-
kelenjar asinus,lemak, konsistensi kenyal, permukaan licin, discharge (+) jika papilla
mammae dipijat-ditekan. Cairan serous, warna putih susu, 1 mL.
Pembesaran KGB sinistra (-) di submandibula, supraklavikula, infraklavikula,
servikal, aksila, pektoralis, parasternal
Diagnosis
Tumor phyloides mammae dextra
Hipertensi grade II
Anemia ringan
Diagnosis banding
Angiosarcoma, Fribroadenoma, Karsinoma payudara, adenosis sklerotikans,
perubahan fibrokistik, mastitis sel plasma
Penatalaksanaan
Informed consent : edukasi mengenai penyakitnya, etiologi, faktor risiko, terapi,
komplikasi yang mungkin terjadi, biaya, prognosis
Medikamentosa : Captopril 3 x 25 mg, Valsartan 1 x 80 mg, Amlodipin 1 x 10 mg
Pro operasi :Inj. Cefotaxim 1 g pre op
Operatif : mastektomi dextra
Komplikasi
Infeksi, pembentukan seroma, rekurensi
Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad fungtionam : dubia
top related