Transcript
LAPORAN KASUS CKD
Altama L. S.Arianti AnggrainiDiajeng P. I.Tara Lesianida
Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Koja
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MUsia : 45 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamStatus : MenikahSuku : JawaTgl msk RS : 25 Oktober 2012
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan suami pasien yang dilakukan pada tanggal: 29 Oktober 2012, pukul: 07.00 WIB
ANAMNESIS
Keluhan Utama: Sesak napas
sejak beberapa bulan SMRS
Keluhan Tambahan:
Tangan dan kaki kesemutan, kedua
kaki sedikit bengkak, gatal-gatal seluruh
tubuh, penglihatan buram, mual
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Os datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan utama sesak napas sejak beberapa bulan SMRS. Saat ini sesaknya bertambah parah dibandingkan sebelumnya. Sesak dirasakan terus menerus, lebih parah pada posisi berbaring dan saat melakukan aktivitas. Jika tidur OS harus menggunakan bantal yang tinggi untuk mengurangi sesaknya. Os mengeluh tangan dan kakinya kesemutan namun tidak baal. Kedua kaki pasien sedikit bengkak.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Os mengeluh lemas dan gatal-gatal pada sekujur tubuhnya. Demam dan sakit kepala disangkal oleh pasien. Penglihatan buram. Tidak ada batuk pilek maupun nyeri tenggorokan. Tidak ada nyeri dada. Ada mual namun tidak muntah. Tidak ada nyeri perut. BAB dan BAK lancar. OS mengaku memiliki riwayat DM yang tidak rutin mendapat pengobatan. Riwayat hipertensi disangkal pasien namun ia mengaku baru memiliki hipertensi semenjak sakit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (+) Riwayat transfusi darah (-) Riwayat DM (+) Riwayat HT (-) Riwayat Asma (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sakit serupa ( - ) Riwayat DM ( - ) Riwayat HT ( - ) Riwayat Asma ( - ) Riwayat Keganasan ( - )
RIWAYAT KEBIASAAN
Os tidak merokok Minum jamu-jamuan rutin Minum-minuman beralkohol disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN
Os sudah pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital TD : 150/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 28 x/menitSuhu: 350C
Keadaan Umum: tampak sakit beratKesadaran : kompos mentisStatus Gizi
BB : 50 kgTB : 165cmIMT : 18,36 (underweight)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normochepali, Rambut : hitam bercampur uban,
distribusi merata, allopecia (-) Wajah : simetris, ikterik (-), petekie (-) Mata : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat
isokor , CA(+/+), SI(-/-). Telinga : bentuk normal, nyeri tekan
tragus (-/-), pendengaran (+/+) Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-,
nafas cuping hidung (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Gigi Mulut : bibir kering (+), gusi berdarah (-), mulut tidak simetris (-)
Lidah : lidah kotor (+), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-)
Leher Gerakan : tidak ada kelainan JVP : 5 - 2cm H2O KGB : tidak membesar
PARU
JANTUNG
ABDOMEN
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas :Atas : akral hangat + / +, edema - / -Bawah : akral hangat + / +, edema + / +
PEMERIKSAAN LAB (25-10-2012) 9:25:59
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Hemoglobin 5,0 11,2 – 15,7 g/dl Menurun
Lekosit 10.200 3900 – 10000 /ul meningkat
Hematokrit 16 34-45 % menurun
Trombosit 291.000 182 – 369 rb /ul N
Ureum 146 17-43 Mg/dl meningkat
Kreatinin 7,8 0,4 – 0,7 mg/dl meningkat
GDS 116 60 – 100 Mg/dl meningkat
Na 114 134 – 146 Mmol/L menurun
K 4,25 3,4 – 4,5 Mmol/L N
Cl 119 96 – 108 Mmol/L meningkat
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Ph 7,30 7,35 – 7,45 Menurun
PCO2 28,2 32 – 45 mmHg Menurun
PO2 100,1 95 – 100 mmHg N
HCO3 13,8 21 – 28 Meq/L Menurun
BE -12,5 -2,5 – 2,5 Meq/L Menurun
O2 saturasi 97,1 94 – 100 % N
PEMERIKSAAN LAB (25-10-2012)
EKG (25-10-2012) 09:34
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Urin lengkap
Warna Kuning agak keruh
Tidak normal
Berat jenis 1,015 1,003-1,030 N
Ph 6,0 4,6-8,5 N
Albumin 1+ - Meningkat
glukosa 1+ - Meningkat
Keton - - N
Bilirubin - - N
Darah samar 2+ - Meningkat
Nitrit - - N
urobilinogen 0,2 0,1-1 EU N
PEMERIKSAAN LAB (26-10-2012) 7:59:56
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Sedimen
Lekosit 10-15 <10 /LPB Meningkat
Eritrosit 3-5 <1 /LPB Meningkat
Silinder - - /LPK N
Epitel 1+ N
Bakteri - N
Kristal
Ca oksalat - N
Karbonat - N
Fosfat - N
Asam urat - N
Amorf - N
Sel ragi - - N
Lain-lain - N
PEMERIKSAAN LAB (26-10-2012)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Ph 7,20 7,35 – 7,45 Menurun
PCO2 29,7 32 – 45 mmHg Menurun
PO2 52,7 95 – 100 mmHg Menurun
HCO3 11,6 21 – 28 Meq/L Menurun
BE -16,3 -2,5 – 2,5 Meq/L Menurun
O2 saturasi 80,6 94 – 100 % Menurun
Na 150 135 – 147 Mmol/L Meningkat
K 5,75 3,5 – 5,0 Mmol/L Meningkat
Cl 102 96 - 108 Mmol/L N
PEMERIKSAAN LAB (29-10-2012) 02:30:20
RONTGEN THORAX (29-10-2012)
Dibandingkan dengan foto thorax 1-7-2012 : Tampak perselubungan di lapangan atas paru
kanan berkurang Hilus kanan normal Paru kanan normal Bentuk dan ukuran cor dalam batas normal
Kesan : Perbaikan
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Ph 7,274 7,35 – 7,45 Menurun
PCO2 39,9 32 – 45 mmHg N
PO2 98,6 95 – 100 mmHg N
HCO3 18,1 21 – 28 Meq/L Menurun
BE -8,8 -2,5 – 2,5 Meq/L Menurun
O2 saturasi 96,7 94 – 100 % N
PEMERIKSAAN LAB (30-10-2012) 22:11:08
PEMERIKSAAN LAB (31-10-2012) 13:36:33
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Hemoglobin 4,8 12,0 – 16,0 g/dL Menurun
Lekosit 6.700 4.100-10.900 /uL N
Hematokrit 15 36-46 % Menurun
Eritrosit 1,84 4,0-5,0 Juta/uL Menurun
MCV 81 80-100 fL N
MCH 26 26-34 Pg N
MCHC 32 31-36 g/dL N
Basofil 1 0-2 % N
Eosinofil 6 0-5 % Meningkat
Batang 1 2-6 % Menurun
Segmen 75 47-80 % N
PEMERIKSAAN LAB (31-10-2012)
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Limfosit 14 13-40 % N
Monosit 3 2-11 % N
Trombosit 289000 140 – 440 rb /uL N
LED 119 < 15 Mm/jam Meningkat
RDW 17,5 11,6 – 14,8 meningkat
PEMERIKSAAN LAB (31-10-2012)
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
HbsAg kualitatif
Negatif Negatif N
Anti HCV total
Negatif Negatif N
Anti HIV Non reaktif
Non reaktif <0,25
N
Ureum 169 20-40 Mg/dl meningkat
Kreatinin 8,1 0,7 – 1,5 mg/dl meningkat
Na 144 134 – 146 Mmol/L N
K 5,12 3,5 – 5,0 Mmol/L meningkat
Cl 113 96 – 108 Mmol/L meningkat
USG (31-10-2012)
KESAN :- Chronic Kodney Disease dengan congestive
hepatopathy- Efusi pleura kanan- Tidak terlihat batu di ginjal dan saluran
kemih
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Ph 7,294 7,38 – 7,44 Menurun
PCO2 37,2 35 – 45 mmHg N
PO2 77,1 95 – 100 mmHg Menurun
HCO3 17,6 21 – 28 Meq/L Menurun
BE -8,9 -2,5 – 2,5 Meq/L Menurun
O2 saturasi 94,1 94 – 100 % N
PEMERIKSAAN LAB (31-10-2012) 22:42:45
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Ph 7,334 7,38 – 7,44 Menurun
PCO2 50,6 35 – 45 mmHg Meningkat
PO2 140,7 95 – 100 mmHg Meningkat
HCO3 26,3 21 – 28 Meq/L N
BE 0,4 -2,5 – 2,5 Meq/L N
O2 saturasi 98,6 94 – 100 % N
Na 146 135-147 Mmol/L N
K 4,92 3,5-5,0 Mmol/L N
Cl 117 95-108 Mmol/L meningkat
PEMERIKSAAN LAB (2-11-2012) 06:44:23
PEMERIKSAAN LAB (2-11-2012) 14:31:40
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Hemoglobin 6,5 12 – 16 g/dl Menurun
Lekosit 9.100 4.100– 10.900 /ul N
Hematokrit 21 36 – 46 % Menurun
Trombosit 266.000 140 – 440 rb /ul N
Ureum 183 20-40 Mg/dl meningkat
Kreatinin 7,9 0,7 – 1,5 mg/dl meningkat
PEMERIKSAAN LAB (3-11-2012) 23:43:09
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
Hemoglobin 6,7 12 – 16 g/dl Menurun
Lekosit 10.000 4.100– 10.900 /ul N
Hematokrit 21 36 – 46 % Menurun
Trombosit 203.000 140 – 440 rb /ul N
RESUME
Seorang wanita 45 tahun datang dengan keluhan sesak sejak beberapa bulan SMRS. Sesak bertambah parah dan lebih berat pada posisi berbaring. Riwayat DM tidak terkontrol (+). Tangan dan kaki kesemutan, kedua kaki sedikit bengkak, gatal-gatal seluruh tubuh, penglihatan buram, mual.TD dan RR meningkat, CA (+/+), nafas cuping hidung(+/+), rhonki (+/+), perkusi redup dikedua lapang paru. Pada rontgen tampak perselubungan di lapangan atas paru kanan berkurang. Pada USG didapatkan gambaran CKD.
DIAGNOSIS KERJA
Chronic Kidney Disease stage ? Et causa DM tipe II
Dasar diagnosis :
Retinopathy diabeticum
Dasar diagnosis :
Neuropathy diabeticum
Dasar diagnosis :
Dispepsia
Dasar diagnosis :
DIAGNOSIS BANDING
Congestive Heart Failure
Dasar diagnosis :
KEP (Kurang energi protein ? )
Dasar diagnosis :
ANJURAN
Hemodialisa Konsul ke bagian mata
PLANNING
Non Medika MentosaTirah BaringDiet rendah garam rendah kaliumRestriksi air
MEDIKAMENTOSA
Oral :Captopril 12,5mg (3x1)Cetalgyn/analsyxNifedipineAminoralVecrtrinMeptynAminoralBicnat
Injeksi :Furosemid 1x1Oxtercid 1gr (2x1)
Inhalasi :Fentolyn + Flexotid (3x1)
Transfusi PRC
FOLLOW UPTanggal 30 Oktober 2012
Jam 07.00 S : sesak (+) >> , kesemutan (+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+),
mual (+) O : TD : 130/70, S : 36,5ºC, N : 100x/mnt, P : 28x/mnt
Tampak sakit berat, KA +/+, perut buncit, bengkak, SN melemah, rh +/+ A : CKD stage ? e.c. DM tipe II
retinopathy diabeticum neuropathy diabeticum dispepsia
P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inj ranitidine, inh ventolyn+flexotid
Anjuran: Hemodialisa, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata
FOLLOW UPTanggal 31 Oktober 2012
Jam 07.00 S : sesak (+) >> , kesemutan (+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+),
mual (-) O : TD : 160/90, S : 35,4ºC, N : 102x/mnt, P : 28x/mnt
Tampak sakit berat, KA +/+, perut buncit, bengkak, SN melemah, rh +/+ A : CKD stage ? e.c. DM tipe II
retinopathy diabeticum neuropathy diabeticum dispepsia
P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inj furosemid 1x1, inh ventolyn+flexotid
Anjuran: Hemodialisa, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata
FOLLOW UPTanggal 1 November 2012
Jam 07.00 S : pasien telah ditranfusi dengan PRC, sesak (+) <<, pasien bisa tidur, kesemutan
(+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+), mual (-), hari ini akan hemodialisa
O : TD : 140/70, S : 36,7ºC, N : 84x/mnt, P : 20x/mnt
Tampak sakit berat, KA +/+, perut buncit, bengkak, SN melemah, rh +/+ A : CKD stage ? e.c. DM tipe II
retinopathy diabeticum neuropathy diabeticum dispepsia
P : Captopril 12,5mg (3x1), cetalgyn/analsix, nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inh ventolyn+flexotid
Anjuran: Hemodialisa, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata
FOLLOW UPTanggal 2 November 2012
Jam 07.00 S : sesak (+) << , kesemutan (+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+),
mual (-) O : TD : 170/90, S : 36,1ºC, N : 92x/mnt, P : 20x/mnt
Tampak sakit berat, KA +/+, perut buncit, bengkak, SN melemah, rh +/+ A : CKD stage ? e.c. DM tipe II
retinopathy diabeticum neuropathy diabeticum dispepsia
P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inh ventolyn+flexotid
Anjuran: Hemodialisa, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata
FOLLOW UPTanggal 3 November 2012
Jam 07.00 S : pasien telah dilakukan hemodialisa, sesak (+) sangat berkurang , kesemutan (+),
bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+), mual (-) O : TD : 140/80, S : 36,0ºC, N : 92x/mnt, P : 24x/mnt
Tampak sakit berat, KA +/+, perut buncit, bengkak, SN melemah, rh +/+ A : CKD stage ? e.c. DM tipe II
retinopathy diabeticum neuropathy diabeticum dispepsia
P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inh ventolyn+flexotid
Anjuran: Hemodialisa rutin, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata
top related