Laporan Jaga

PowerPoint Presentation

Laporan Jaga 10 11 Juni 2015Arsy Prestica RosyadiDoni TrinandaKonsulen : dr. Yandi Kurniawan, SpPD,

ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. M. Yunus BENGKULU2015

IDENTITAS PASIENNama: Tn. AgUmur : 54 tahunJenis Kelamin: laki-lakiAlamat:Ketahun, Jl. Air EnggamPekerjaan: SwastaAgama: IslamNo RM: 690875MRS: 10 Juni 2015, pukul 18.45 WIBAnamnesis Kasus KU : Bengkak pada tangan dan kaki sejak 2 minggu SMRS.RPS :Sejak + 2 minggu SMRS, pasien bengkak pada kaki dan tangannya, nyeri (-), kemerahan(-). Pasien juga mengeluh sesak nafas yang semakin berat sejak 1 minggu SMRS . Sesak dirasakan tiba-tiba saat istirahat atau dipicu apabila batuk. Sesak tidak dipengaruhi debu, cuaca, ataupun bulu-buluan. Mual (+), muntah (-). Pasien juga merasa badannya lemas dan pusing (+). Pasien nyaman jika tidur menggunakan 3 bantal. Sering terbangun pada malam hari karena sesak (+). Nyeri dada disangkal. Batuk tidak berdahak (+). Demam disangkal. BAK tidak ada keluhan. BAB sedikit-sedikit sejak 3 hari SMRS, BAB hitam (-), darah segar (-).3RPD : Riwayat kencing manis (+) sejak 10 tahun yang lalu, minum obat tetapi tidak diketahui Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat asam urat disangkalRiwayat sakit ginjal disangkalRiwayat sakit jantung disangkalRiwayat stroke sebelumnya disangkal

RPK: Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

4Pemeriksaan fisis

Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Kompos mentisTanda vital : Tekanan darah : 140/80 mmHgNadi : 98 x/menit, isi dan tegangan cukupRR : 30 x/menit, reguler, torakoabdominalSuhu : 36,8 C (aksila)BB: 65 kgTB: 155 cmStatus Gizi: RBW = BB/(TB-100) X 100% 65/ (155-100) X100% = 118.1% Overweight5KepalaNormocephali, rambut hitam, tersebar merata tidak mudah dicabut, plica nasolabialis simetris.MataKonjungtiva palpebra anemis +/+, sklera ikterik +/+, edema palpebra -/-HidungTidak ada sekret, deviasi tidak adaTelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / - MulutBibir sianosis (-) mukosa bibir kering (+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (+)Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)LeherJVP meningkat (5+2 cmHg), pembesar tiroid (-), pembesaran KGB (-)ThoraxPulmoIGerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-), spider nevi (-)PStem fremitus paru kanan = kiri normalPSonor pada seluruh lapangan paruASuara napas vesikuler +/+ normal, wheezing +/+, ronkhi + (lapang paru bawah)/-CorIIktus kordis tak terlihatPIktus Cordis teraba 2 jari ke lateral dari linea midclavikularis sinistra ICS VPBatas kiri : 2 jari ke lateral dari linea midclavikularis sinistra ICS VBatas atas : ICS II linea parasternalis sinistraBatas kanan : ICS IV linea sternalis dextraABunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-), irama regulerAbdomenIcembung, venektasi (-)PSupel, massa tidak ada, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan epigastrirum (+), tes undulasi (+)PPekak seluruh lapang abdomenABising usus (+) normalExtremitas SuperiorSianosis (-), akral dingin -/-, pitting edema +/+, eritema palmaris (-)Extremitas inferiorSianosis (-), akral dingin -/-, pitting edema +/+Hasil LaboratoriumHb : 9,1 gr/dlHT : 27Leukosit : 5.300Trombosit : 220.000GDS : 192 mg/dlAlbumin : 2,7Kolesterol: 156Ureum : 67 mg/dl (N= 20-40)kreatinin : 5,1 mg/dl (N= 0,5-1,2) CCT: 17

Natrium : 130Kalium : 5,1Klorida : 9,3CCT = 8,09- Protein urin: ++

Hasil EKG

Interpretasi Hasil EKGIrama : sinusHR : 80 x/menit, regulerAksis : normoaksisGel P : 0,12 detikKompleks QRS : 0,08 detikST depresi : -ST elevasi : -T inverted : -Kesan : Normal

Rongent Thorax

Interpretasi Rontgen ThoraxCTR = 71,1 % KardiomegaliKesan efusi pleura paru dextraDiagnosa :Congestif Heart Failure dengan fungsional NYHA IVAsma cardialeHipertensi grd 1Diabetes Melitus tipe IINefropati diabetikumAnemia ringan

15Terapi FarmakologisIVFD RL gtt x/ menitInj. Furosemid 2 x 1 ampulInj. Ranitidin 2 x 1 ampCandesartan 1 x 8 mg tabAspilet 1 x 80 mg Rencana PemeriksaanPemeriksaan troponin, Natrium, Kalium, kolesterol dan trigliseridaPemeriksaan echocardiografi

AnamnesisIdentitasNama: Tn. OkUmur: 22 tahun Jenis kelamin: laki-lakiAlamat: Jl. Salak 7 No. 43, BengkuluPekerjaan:Agama: IslamNo RM: 687160Masuk RS: 25 Mei 2015, pukul 23.30 WIB

Keluhan Utama: Demam 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:Sejak 5 hari SMRS, pasien mengalami demam. Demam tinggi menjalang sore dan malam hari. Menggigil disangkal. Pasien belum BAB + 5 hari. BAK pasien normal. Pasien sudah berobat ke dokter, diberikan obat penurun panas dan tidak ada perbaikan. + 1 hari SMRS pasien muntah + 4 kali dan mual. Badan terasa lemas (+). Pasien juga mengeluh sakit kepala, berdenyut (+). Mimisan dan gusi berdarah disangkal. Obat dari dokter telah habis dan tidak ada perubahan sehingga dibawa ke RSMY.Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:Anak pasien mengalami demam dan sembuh dengan obat paracetamol + 1 minggu yang lalu.

Riwayat Sosial:Pasien tinggal di daerah dengan sanitasi yang baik. Pasien tidak menggunakan kelambu dan lotion anti nyamuk saat tidur.Pemeriksaan FisikKesan umum: Tampak sakit sedangSensorium: compos mentisTekanan darah: 100/70 mmHgHR: 80 X/mRR: 22 X/mSuhu: 38,8BB/TB : 60kg/165cm RBW: 92% normalKepalaNormocephali, tidak ada deformitasMataKonjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, MulutBibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), Lidah kotor (+)LeherTidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H20ThoraxPulmoIGerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. PStem fremitus kanan = kiri normalPSonor seluruh lapangan paruASuara napas vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-)CorIIktus kordis tidak terlihatPIktus Cordis teraba di SIC IV linea midklavikula sinistra,PBatas kiri : SIC IV linea midclavikulas sinistraBatas atas :SIC II linea parasterna sinistraBatas kanan : SIC IV linea sternal dextra.

ABunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama regulerAbdomenIDatar, simetrisPnyeri tekan negatif, nyeri lepas negatifhepar lien tidak membesarPtimpani seluruh lapang abdomenABising usus (+) normalExtremitas Superiorakral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2Petekie (-) rumple leed test (+)Extremitas inferiorakral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2Pemeriksaan PenunjangHemoglobin: 14,2 g/dLHematokrit: 38 %Leukosit : 3.200 sel/mm3Trombosit: 99.000Malaria : negatif Serologi DHF : IgG (+), IgM (+)Widal test : S. Thypi O 1/320 S. Thypi H 1/320

AsessmentDemam Berdarah Dengue grade IDemam Thypoid

Diagnosis banding:1. cikungunyaPenatalaksanaanNon farmakologi:Tirah baringDiet bubur biasaPerbanyak minum

Farmakologi:IVFD Rnger Laktat xxx gtt/menitInj. Ceftriaxone 2x1 gram ampInj. Lansoprazol 1x1 ampParacetamol tablet 500 mg 3x1 per oral

Rencana PemeriksaanPemeriksaan trombosit dan hematokrit per 12 jamPemeriksaan TUBEX