Transcript
1Dr GanangDr WilliamDr WindriDr EgaDr Kamal
LAPORAN JAGA 4 April 2015
IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Ny S• Umur : 49 tahun• Alamat : RT 2 RW 4, Genuk,
Semarang• Pekerjaan : Pedagang sayur• No. RM : C528669
Riwayat Penyakit Sekarang• Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak kiri• Lokasi : tangan dan kaki kiri• Onset : 4 jam SMRS• Kualitas : tangan dan kaki kiri tidak dapat
digerakkan sama sekali• Kuantitas : ADL dibantu oleh anggota
keluarga.
Kronologis : ± 4 jam SMRS saat bangun tidur mendadak pasien merasakan kelemahan anggota gerak sebelah kiri, anggota gerak sebelah kiri tidak dapat digerakkan sama sekali, mulut merot ke kanan, bicara agak pelo, kejang tidak ada, nyeri kepala sebelumnya tidak ada, mual muntah tidak ada, kemudian os dibawa ke IGD RS Panti Wilasa, dilakukan CT scan, dikatakan stroke perdarahan, Karena tidak ada tempat os dirujuk ke RSDK.
Faktor memperberat : -Faktor memperingan : -Gejala Penyerta : mulut merot ke kanan, bicara pelo
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM dan Hipertensi 10 bulan, tidak kontrol teraturRiwayat stroke (-)Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sbg pedagang di pasar Bulu, mempunyai 7 orang anak, kesan sosial ekonomi kurang.
Riwayat stroke (-)Riwayat DM dan Hipertensi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• KU tampak lemah• GCS E3M6V5• Tanda vital :TD : 220/110 mmHgN : 84 x /menitRR : 22x / menitS : 36.7◦ C
PEMERIKSAAN FISIK
• Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mmRC +/+
• Leher : kaku kuduk (-)• Nn cranialis : parese N VII dan IX sinistra
sentral minimal
Motorik Superior Inferior
Gerak +/↓ +/↓Kekuatan 555/000 555/000Tonus N/N N/NTrofi E/E E/EReflek fisiologis ++/+++ ++/+++Refleks patologis -/- -/+(B,C)Klonus -/-Sensibilitas Parestesi ekstremitas
superior sinistraVegetatif DC
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
• Hb : 12.6• Ht : 36.5• Eritrosit : 4.7• Leukosit 10.3• Tr : 246.4• GDS : 286• Ureum : 49• Creatinin : 1.61
• Na : 139• K : 4.2• Cl : 106
Ro thorax
X foto thorax AP tgl 4 April 2015 :• Suspek kardiomegali• Tak tampak infiltrat pada kedua lapangan paru
Ct Scan 4 April 2015
• ICH pada lobus parietotemporal dekstra • Tak tampak tanda peningkatan TIK
EKG
I. Diagnosa Klinik: Hemiparese sinistra spastik Parese N VII, XII sinistra sentral Parestesi ekstremitas superior sinistra
Diagnosa Topis : lobus parietotemporal dekstra
Diagnosa Etiologi : ICHII. HT EmergencyIII. DMIV. Azotemia
• Cek profil lipid, asam urat, GD I/II, HbA1c• Konsul Mata• Konsul Interna• Konsul Gizi• Konsul Rehab Medis
Program
• O2 3liter per menit• IVFD RL 20 tpm• Inf Manitol 125cc/6 jam iv• Inj Perdipin 0.5 cc/kgBB/menit, titrasi
sesuai TD, target MAP 118 mmHg• Inj asam traneksamat 500 mg/6 jam iv• Inj Ranitidin 50 mg/8 jam iv• Inj Phenitoin 200 mg/24 jam iv
Terapi
• KU, GCS, vital sign
MONITORING
• DIAGNOSIS, PENATALAKSANAAN, PROGNOSIS PENYAKIT EDUKASI
HASIL KONSUL MATA : Retinopati hipertensi gr 2,
arteriosklerosis gr 2, retinopati diabetik mild, tidak tampak tanda peningkatan
TIK
Hasil konsul Interna
• Insulin R intravena sliding scale Syringe Pump/4 jam• Jika evaluasi GDS/4 jam : 3x GDS<200 mg/dl, evaluasi /6 jam• Jika evaluasi GDS/6 jam : 3x GDS<200 mg/dl, evaluasi /8 jam• Jika evaluasi GDS/8 jam : 3x GDS<200 mg/dl, ganti basal
bolus• Cek GD I/II, HbA1c, kolesterol total, HDL,LDL, Trigliserida,
asam urat• Diet lunak DM 1700 kkal
TERIMA KASIH
top related