Lapjag 13 April 3

I R F A N K U R N I A W A ND E N I E S A R I W I B O W O

LAPORAN JAGA TGL 9 APRIL 2015

IDENTITAS PASIEN 1

• Nama : Tn. A• Umur : 42 th• Pekerjaan: Montir Mobil• Ruang : Cendana 2

ANAMNESIS

• Keluhan utama : Nyeri pada pinggang kiri yang menjalar ke perut kiri bawah

• Keluhan tambahan : terdapat benjolan yang turun pada kantung kemaluan

• RiwayatPenyakit : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang

kiri yang menjalar ke perut kiri bawah sejak 10 jam SMRS. Nyeri dirasakan sangat hebat dan seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga sulit buang air kecil dan volumenya sedikit pada 6 jam SMRS, nyeri bertambah saat berkemih, terdapat warna kemerahan pada urin pasien. Pasien pernah dirawat 2x karena keluhan seperti ini 18 dan 8 bulan sebelumnya, pasien saat itu didiagnosa terdapat batu pada saluran kencingnya. BAB tidak ada keluhan. Demam (+) batuk (-) mual (+) muntah (+) setiap kali makan.

ANAMNESIS

Pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan yang tidak dapat keluar masuk pada kantung kemaluannya sejak 18 bulan yang lalu bersamaan dengan nyeri pinggang kiri yg pertama dirasakan. Awalnya benjolan terdapat pada lipat paha kananya sejak 2 tahun yang lalu. Pasien belum mengobati benjolan ini karena dokter sebelumnya menyarankan agar pasien mengobati nyeri pada pinggang kirinya terlebih dahulu.

Nyeri (-) mual (-) Muntah (-) tidak ada keluhan BAK maupun BAB. Pasien bekerja sebagai montir mobil.

• Riwayat penyakit dahulu• Hipertensi disangkal• Diabetes mellitus disangkal

STATUS GENERALIS

KU : Tampak sakit sedangKesadaran : Composmentis TD : 110/80 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 37,0 ‘cMata : Konjungtiva anemis (-)Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar

getah bening

• Thorax : Cor : BJ 1:2 normal, murmur (-), Gallop (-)Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki, -/-, Wheezing -/-

• Abdomen : I : DatarP: Timpani di ke 4 kuadran P: Nyeri tekan (-)A: Bising usus (+)

• Ekstremitas : Akral hangat

STATUS UROLOGI

CVA : I : Lesi -/-, massa -/-, hiperemis -/-P: NT (+)P: NK +

SS : I : Massa (-), lesi (-)P : NT (-)

GE : Penis dbn, skrotum membesar, testis teraba +/+

STATUS LOKALIS

• Regio : Skrotum• I : tampak benjolan, bentuk lonjong, warna

sama dengan kulit sekitar, hiperemis (-)• P : konsistensi kenyal, permukaan licin, batas

atas tidak tegas• A : BU (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab tanggal : 09/04/2015Hematologi• Hemoglobin: 15 g/dl (N: 12-14)• Leukosit : 9400 u/l (N: 5000-10.000)• Hematokrit : 46 % (N:37-43)• Trombosit : 205.000 /ul (N: 150.000-400.000)• GDS : 111Sedimen Urin• Leukosit : 2-3 / LPB• Eritrosit : 2-3 / LPB• Sel epitel : + • Silinder : -


Lab tanggal : 11/04/2015Urine Lengkap• Warna : Kuning• Kejernihan : Keruh• PH : 6.0 • BJ : 1025• Protein: +• Darah / HB : +++Sedimen• Leukosit : 10-15 / LPB• Eritrosit : PENUH / LPB• Sel epitel : + • Silinder : -

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

• DX: Susp. Ureterolithiasis sinistra ISK Hernia scrotalis dextra irreponible

• Tatalaksana : Konsul Dr. Lambok Sp.UInfus RL Ceftriaxone 1 x 2 grRanitidin 2 x 1 ampInjeksi keterolac 3 x 30 mg

IDENTITAS PASIEN 1

• Nama : Tn. B• Umur : 45 th• Ruang : Cendrawasih 2

ANAMNESIS

• Keluhan utama : Nyeri di bahu kiri

• Keluhan tambahan :

• Riwayat penyakit : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu

kiri karena terjatuh dari motor sejak 5 jam yang lalu, pasien terjatuh dengan posisi bahu terlebih dahulu, nyeri darasakan hanya pada bagian bahu kiri saja, pasien mengaku setelah terjatuh lengan atas sulit digerakkan, saat terjatuh pasien masih sadar, pasien tidak merasakan adanya mual dan muntah, sebelumnya pasien sudah sempat dirawat, dan mendapatkan obat, lalu pasien dirujuk ke RS polri. Demam (-)

• Riwayat penyakit dahulu• Hipertensi disangkal• Pasien mengaku mempunyai penyakit diabetes mellitus

PRIMARY SURVEY

- Airways Clear, obstruksi (-), bicara jelas- Breathing Pernapasan spontan, RR 20 x/ menit, pergerakan dada simetris- Circulation Akral hangat, HR 98 x/menit, TD 130/80 mmHg- Disabillity GCS 15 ( E4 M5 V6)- Exposure Bahu kiri

SECONDARY SURVEY

- Alergi Tidak ada- Medikasi Tidak ada- Penyakit penyerta Diabetes Mellitus- Last meal ± 10 jam yang lalu- Event Kecelakaan lalu lintas

STATUS GENERALIS

KU : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis, GCS 15TD : 130/80 mmHgNadi : 98 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36, 7 ‘cMata : Konjungtiva anemis (-)Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening

• Thorax : Cor : BJ 1:2 normal, murmur (-), Gallop (-)Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki, -/-, Wheezing -/-

• Abdomen : I : DatarP: Timpani di ke 4 kuadran P: Nyeri tekan (-)A: Bising usus (+)

• Ekstremitas : Akral hangat

STATUS LOKALIS

• Regio : Shoulder sinistra

- Look Udem (+), deformitas (-), luka (-), Angulasi (-), hiperemis (-)

- Feel Nyeri tekan (+), hangat (-), Krepitasi (-)

- Move ROM terbatas : Abduksi dan eksorotasi terbatas


Lab tanggal : 09/04/2015Hematologi• Hemoglobin: 14,6 g/dl (N: 12-14)• Leukosit : 13.000 u/l (N: 5000-10.000)• Hematokrit : 43 % (N:37-43)• Trombosit : 135.000 /ul (N: 150.000-400.000)• GDS : 201

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

• DX: Fracture caput os humeri sinistra incomplete tertutup

• Tatalaksana : Konsul Dr. Charles Sp.OTInfus RL Injeksi keterolac 3 x 30 mgInjeksi ranitidine 2 x amp Pasang Arm sling for shoulder

S I LV E S T R I . PA N D R E W PA A G O

LAPORAN JAGAJUMAT, 10 APRIL 2015

• Nama : Tn. S• Umur : 69 Tahun• Dirawat di : Mahoni II

IDENTITAS

• Keluhan utama : Nyeri pada benjolan di lipat paha kiri 5 jam SMRS

• Keluhan tambahan : -

ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di lipat paha kiri 5 jam yang lalu SMRS. Nyeri di benjolan tersebut muncul secara tiba-tiba setelah os selesai sholat Jumat. Nyeri bersifat lokal, tidak menjalar, nyeri seperti ditusuk dan os mengaku seperti rasa terikat dibagian perut bawah. Nyeri dirasakan hanya sebentar saja dan kemudian os tidak merasakan nyeri lagi. Nyeri yang dirasakan hanya baru-baru ini saja, os tidak pernah merasakan nyeri sebelumnya. Saat nyeri muncul tersebut os merasakan mual, tetapi tidak muntah. Awalnya pasien merasakan mulai muncul benjolan di lipat paha kiri sejak 2 tahun yang lalu, dimana benjolannya kecil, berbentuk lonjong, tidak nyeri. Namun pasien belum pernah mendapatkan tindakan medis dari RS untuk keluhan benjolan di lipat paha kiri. Benjolan di lipat paha kiri muncul pada waktu pasien berjalan terlalu lama, batuk, berdiri lama dan benjolan menghilang setelah berbaring dan didorong benjolannya secara manual menggunakan tangan pasien.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien tidak mengeluhkan adanya pembengkakan di skrotumnya. BAB pagi hari SMRS. BAK tidak terganggu, tidak nyeri/susah memulai BAK ataupun pancuran melemah. Riwayat mengejan saat BAB disangkal.


-Riwayat DM (-)-Riwayat Hipertensi (-)-Riwayat Penyakit Jantung (-)-Alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Keadaan Umum : tampak sakit ringan• Kesadaran : compos mentis• Tanda-tanda vital :• TD = 120/70 mmHg• N = 88 x /menit• RR = 20 x /menit• S = 36.5 0C

PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala : deformitas (-), normochepaly• Mata : CA -/- , ukuran pupil Ø 3 mm/3 mm, isokor, refleks

cahaya +/+• Hidung

• Sekret -/- , septum nasi di tengah• Telinga

• Sekret -/- , serumen -/-• Leher

• Trakea di tengah• KGB tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK

• Thoraks

• I : pergerakan nafas simetris dalam keadaan statis dan dinamis• P : Taktil fremitus Simetris, • P :Sonor : +/+,• A :• Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Cor : SI dan SII jelas, G (-), M (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen• I : datar, distensi (-), venektasi (-), massa (-), jejas (-),

diskolorasi (-)• P : nyeri tekan (-), defans muscular (-)• P : timpani pada seluruh kuadran• A : bising usus (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas Atas :Edema (-), Akral hangat, CRT < 2 detik Bawah :Edema (-), Akral hangat, CRT < 2 detik

• Status Lokalis: inguinalis sinistra

• I : massa (-) ,hiperemis (-)• P : NT (-), bentuk lonjong, konsistensi kenyal, kalor (-),

dapat dimasukkan(+) Pengakuan pasien• A : BU (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Hb : 12.8 g/dl• Leu : 6.400 u/L• Ht : 38%• Trombosit : 223.000 /uL• GDS : 121


Urine Sedimen

•Leukosit•Eritrosit•Sel Epitel•Silinder•Kristal•Lain-lain

1 -22 +---

• Hernia inguinalis lateralis sinistra reponible

DIAGNOSIS KERJA

• Konsul dr.Jefferson,S. pB• IVFD RL 30 tpm• Inj Cefotaxim 2x1 gr• Inj Ketorolac 3x1 gr• Cek darah lengkap (BT, CT, GDS)• CO Jantung, IPD, Paru• Rontgen thorax• Rencana Operasi

PENATALAKSANAAN

M A R L E E N 0 7 1 2 0 1 1 0 0 3 2A N D R E W L I E N ATA 0 7 1 2 0 1 1 0 0 6 6

LAPORAN JAGA 11 APRIL 2015

IDENTITAS PASIEN 1

Nama: Tn. E S Usia: 35 tahun Tanggal masuk: 11 April 2015 Ruang rawat: Melati

ANAMNESIS

• Keluhan Utama: nyeri pada perut kanan bawah sejak 12 jam SMRS• Keluhan tambahan: -


• Kurang lebih 12 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah. Pada awalnya pasien mengeluh rasa nyeri di bagian ulu hatinya lalu berpindah ke perut kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa terus menerus. Nyeri dirasakan semakin lama semakin parah.• Pasien juga mengeluh adanya keluhan mual dan muntah sebanyak 2x

sejak 12 jam SMRS. Pasien mengeluh nafsu makannya berkurang.• Tidak terdapat keluhan demam• Pasien mengaku BAB tidak lancar. BAB terakhir 2 hari yang lalu. BAK

normal


• Riwayat hipertensi disangkal• Riwayat diabetes melitus disangkal• Riwayat alergi disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

• Status GeneralisKeadaan umum: tampak kesakitanKesadaran : compos mentisTekanan darah : 110/80 mmHgLaju nadi : 100x/menitSuhu : 37,1 o cLaju nafas : 23x/menit

Kepala : normocephali, deformitas (-), jejas (-) Mata : KA-/- ; SI-/- ; pupil bulat isokor 3mm /3mm, RL +/+, RTL +/+ Leher : tidak ada pembesaran KGB Thorax:

I: iktus kordis (-), pergerakan nafas simetris P: tactile fremitus +/+, iktus kordis teraba P: sonor di kedua lap. Paru, kesan pembesaran jantung (-) A: vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-

S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen:• I: datar, massa (-)• P: nyeri tekan (+)• P: timpani di keempat kuadran abdomen• A: BU (+)

• Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik

STATUS LOKALIS

• Status Lokalis• Regio abdomen kuadran kanan bawah• I : Datar . benjolan (-), hiperemis (-)• A : BU (+) 6-8 kali per menit• P : Nyeri tekan (+) pada kuadran kanan bawah (McBurney

point), defans muscular (-) ,psoas sign (+), obturator sign (-), rovsing sign (-)• P : timpani


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HematologiHemoglobinLeukositHematokritTrombosit

11,9 g/dl8600 u/l38%227.000/ul

12-14 g/dl5.000-10.000 u/l37-43%150.000-400.000/ul

Urin SedimenLeukositEritrositSel EpitelSilinderKristalLain-lain

3-5/LPB1-2/LPB+---

• Diagnosis kerja:• apendisitis akut

TATALAKSANA

• Konsul dr. Wita, Sp.B• Rencana operasi• IVFD RL 20 tpm• Inj. Ceftriaxone 3x1 g• Inj. Ketorolac k/p• Inj. Rantin

IDENTITAS PASIEN 2

Nama: Tn. Jn Usia: 41 tahun Tanggal masuk: 11 April 2015 Ruang rawat: Mahoni II

ANAMNESIS

• Keluhan Utama: Nyeri pada perut kanan bawah sejak 14 hari SMRS• Keluhan tambahan: -


• Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah sejak 14 hari lalu sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya, pasien mengeluh rasa nyeri di bagian ulu hatinya, lalu pasien mengkonsumsi Promag. Keluhan sempat membaik, namun keesokan harinya, pasien merasakan nyeri di perut bagian kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa terus menerus. Nyeri dirasakan semakin lama semakin parah. Nyeri semakin parah bila pasien menekuk kaki kanan dan ketika berjalan. Selain nyeri, pasien juga mengeluh adanya demam sejak 7 hari SMRS. Demam terjadi terus menerus sepanjang hari namun suhu tidak diukur. Pasien juga menyangkal adanya keluhan mual dan muntah. Selama tiga hari ini, pasien mengeluh nafsu makannya berkurang . Pasien mengaku BAB terakhir 4 hari yang lalu . Pasien belum pernah berobat mengenai keluhannya ini. BAK normal.


• Riwayat hipertensi disangkal• Riwayat diabetes melitus disangkal• Riwayat alergi disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

• Status GeneralisKeadaan umum: tampak kesakitanKesadaran : compos mentisTekanan darah : 120/80 mmHgLaju nadi : 88x/menitSuhu : 37,7 o cLaju nafas : 20x/menit

Kepala : normocephali, deformitas (-), jejas (-) Mata : KA-/- ; SI-/- ; pupil bulat isokor 3mm /3mm, RL +/+, RTL +/+ Leher : tidak ada pembesaran KGB Thorax:

I: iktus kordis (-), pergerakan nafas simetris P: tactile fremitus +/+, iktus kordis teraba P: sonor di kedua lap. Paru, kesan pembesaran jantung (-) A: vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-

S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen:• I: datar, massa (-)• P: nyeri tekan (+)• P: timpani di keempat kuadran abdomen• A: BU (+) 6-8 kali/ menit

• Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik

• Status lokalis RLQ• I: datar, massa (-), lesi (-)• P: nyeri tekan (+) di titik McBurney, defans muscular (-)• P: timpani • A: BU (+) 6-8 kali/ menit

• Pemeriksaan tambahan:• Psoas sign (+)• Rovsing sign (-)• Obturator sign (-)


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HematologiHemoglobinLeukositHematokritTrombosit

12,1 g/dl5.900 u/l38%227.000/ul

12-14 g/dl5.000-10.000 u/l37-43%150.000-400.000/ul

Kimia KlinikGlukosa glukometer 159

Serologi ImmunologiAnti HIV (Penyaring)Strategi SatuStrategi DuaStrategi Tiga

Non reaktif Non reaktifNon reaktifNon reaktifNon reaktif

• Diagnosis kerja:– Susp Apendisitis kronik eksaserbasi akut

TATALAKSANA

• Konsul dr. Wita, Sp.B• Rencana operasi• Konsul SpPD• NaCl 500 cc• Paracetamol• Inj. Ceftriaxone 1 g• Aqua 25 cc

Lapjag 13 April 3

Documents