Hipertensión Pulmonar en la EPOC - congresosalat.org · HP aria2 a enfermedad pulmonar: -EPOC -Enfermedad intersticial difusa -Otras enf. patrón restrictivo y obstructivo mixto
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Hipertensión Pulmonar
en la EPOC
Isabel Blanco Servicio de Neumología
Hospital Clínic-IDIBAPS
Barcelona, España
Pulmonary and Critical Care Department
Johns Hopkins University
Baltimore, USA
Montevideo, 5 de julio de 2012
8vo Congreso ALAT 2012
Hipertensión pulmonar en la EPOC
Concepto y clasificación
Magnitud del problema
Relevancia clínica
¿Por qué se produce?
¿Cómo la diagnosticamos?
¿Cómo podemos tratarla?
HP 2aria a enfermedad pulmonar: - EPOC
- Enfermedad intersticial difusa
- Otras enf. patrón restrictivo y obstructivo mixto
- Trastornos sueño
- Hipoventilación alveolar
- Alteraciones desarrollo
Concepto y Clasificación
Hipertensión
pulmonar:
PAP ≥25 mmHg
Clasificación:
1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)
2. HP 2aria a enfermedad cardiaca izquierda
3. HP 2aria a enfermedad pulmonar y/o a hipoxia
4. HP tromboembólica crónica (CTEPH)
5. HP de mecanismo no aclarado y/o multifactorial
37% mild
10% moderate
4% severe
Hemodinámica pulmonar en la EPOC
N = 215; candidates LVRS
Thabut. Chest 2005;127:1531
Dominant vascular disease
(3.7%)
Weitzenblum E. et al.
Thorax 1981;36:752
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Years
Su
rviv
al
rate
, %
20 mmHg
>20 mmHg
N=175
Valor pronóstico de la hipertensión pulmonar en la EPOC
Before LTOT
62%
36%
PAP≤25 mmHg
PAP>25 mmHg
Patients receiving LTOT
Oswald-Mammosser M. et al.
Chest 1995;107:1193
N=84
Los pacientes con EPOC e HP “out of proportion” tienen mayor riesgo de mortalidad
A. Chaouat et al. AJRCCM 2005;172:189
Características
diferenciales
PaO2 ↓↓
PaCO2 ↓
DLCO ↓↓
Disnea esf. ↑
(14)
(16)
(11)
Interval free of hospitalization, yrs
0 1 2 3 4
%
0
20
40
60
80
100
PAP <18 mmHg
PAP >18 mmHg
PAP: factor predictor de
hospitalización por exacerbación de
EPOC
Kessler et al. AJRCCM 1999;159:158
p<0.001
Sims et al. Chest 2009;136:412 Cuttica. Resp Med 2010;104:1877
Ajustando por: Edad/Sexo/
Raza/Peso/Talla/FEV1/PAOP
N= 362 candidatos a Tx N= 4930 candidatos a Tx
30% EPOC + HP
Si HP: 6MWD caminaban -28m
En la EPOC la presencia de HP
limita la tolerancia al esfuerzo
Rentabilidad diagnóstica de la
Ecocardiografía Doppler en la EPOC
Detección de HP con ED
Sensibilidad 60%
Especificidad 74%
V.P.P. 68%
V.P.N. 67%
Fisher. ERJ 2007;30:914
63 pacientes candidatos a CRVP (FEV1 27% ref.)
• Prueba de cribaje de valor más limitado que en HAP
• Indicaciones: – Descartar HP significativa
– Evaluación cardiopatía izda.
– Seleccionar pacientes tributarios de cateterismo
• Si PAPs <40 mmHg puede descartarse HP significativa
Diagnóstico de HP en la EPOC
Ecocardiografía Doppler
• Diagnóstico de HP condiciona tratamiento – Cirugía (CRVP, trasplante)
– Candidatos terapia específica (HP desproporcionada, sPAP >50 mmHg)
• Episodios frecuentes de fallo VD
• ED no concluyente con sospecha elevada
Estudio hemodinámico (cateterismo cardiaco dcho)
Recomendaciones de HP en la EPOC
Humo cigarrillo
Proliferación CML
Productos inflamación
C.E.
Disfunción
endotelial
Engrosamiento intimal (remodelado)
PAP
Inflamación
Hipoxia
VEGF
eNOS
PGI2S
Estrés
friccional
Corticosteroides
Antioxidantes
OCD
Vasodilatores Barberà. ERJ 2003
Terapia celular
LTOT en la hipertensión pulmonar asociada a la EPOC
Weitzenblum. ARRD 1985
Months
0 20 40 60 80 100
Pu
lmo
na
ry a
rtery
pre
ssu
re, m
mH
g
0
10
20
30
40
50
LTOT
+1.5 mmHg/yr -2.2 mmHg/yr
n=16
Efecto de los vasodilatadores en la EPOC
0
10
20
30
40
50
AaP
O2 (
mm
Hg
)
Before After Nifedipine
P<0.05
P<0.05
0
10
20
30
40
50
60
PA
P (
mm
Hg
)
Before After Nifedipine
P<0.01
AGN Agustí et al. Chest 1990
REST EXERCISE
Tratamiento a largo plazo con
nifedipino en la EPOC
Pu
lmo
na
ry a
rte
ry p
ressu
re,
mm
Hg
15
20
25
30
35
40
Control
Nifedipino
30 mg/día
Baseline 18 months
NFD 10 mg
NFD 10 mg
Saadijan. ERJ 1988;1:716.
Humo cigarrillo
Proliferación CML
Productos inflamación
C.E.
Disfunción
endotelial
Engrosamiento intimal (remodelado)
PAP
Inflamación
Hipoxia
VEGF
eNOS
PGI2S
Estrés
friccional
Barberà. ERJ 2003
NO
GTP
Relaxation
L-arginine
eNOS
sGC
cGMP
GMP
PDE
PGI2
Relaxation
Arachidonic acid
PGH2
PGI2S
ATP AC
cAMP
AMP
PDE
Endothelin pathway
Nitric oxide pathway
Prostacyclin pathway
Pre-pro-ET
ET-1
ETA ETB
ETB
ET-1
NO
PGI2
Relaxation
Pre-ET
Contraction
ECE
SMOOTH MUSCLE CELL
ENDOTHELIAL CELL
PGI2
Principales vías de señalización en la
célula endotelial
PDE5-i
ERA
PM6M
Terapia específica de HAP:
Meta-análisis de eficacia
MORTALIDAD
Tto 1.54%
Plcbo 3.80%
p=0.023
Efecto medio tto
+35.6 m
p<0.001
MORTALIDAD
Galiè et al. Eur Heart J 2009 30:394-403
1990-2008
21 ECC
3140 pacientes
14 sem
Terapia específica de la HP en la EPOC Prostanoides
Stevens. Ann Transpl 2000;3:8
EPOC+HP severa (PAP >40
mmHg)
2 pacientes tratados con
Epoprostenol
A los 7 m: 1 fallecido, 1 vivo
PVR
0
1
2
3
4
5
PreTx Random. 24 hr 48 hr
Un
its *
Placebo Prostaciclina
PaO2
0
20
40
60
80
100
PreTx 48 hr
mm
Hg
*
Archer et al. Chest 1996;109:750
Efecto agudo
Efecto crónico
E. agudo Iloprost
Dernaika. Respiration 2009
0
100
200
300
400
500
m
0
10
20
30
40
mm
Hg
6-min WD AaPO2
* *
Terapia específica de la HAP en la EPOC Antagonistas receptores ET-1
Stolz et al. ERJ 2008;32:619
N=30; EPOC Gold III/IV+HP (sPAP 33 mmHg)
Bosentan (20 p) vs. Placebo (10 p); doble
ciego; aleatorizado; 12 sem.
Sin cambio: 6MWD, sPAP, CPET-VO2, QOL
PaO2 disminuyó en grupo Bosentan
Control Bosentan
7±4 7±3 5.5±3* 6.6±208 BODE
250±170 271±150 321±122* 257±118 6MWD
55±12 58±9 61±8 57±10 PaO2
38±7 36±5 31±6* 37±5 PAP
18 m BSL 18 m BSL
Valerio et al. Ther Adv Respir Dis 2009;3:15
FEV1 49 & 53% ref.
Bosentan (16 p) vs. Placebo
(16 p)
Abierto, no aleatorizado
18 meses
20 pacientes; 64a; FEV1 35% ref.
Efectos agudos de Sildenafilo en la EPOC
Blanco et al. AJRCCM 2010;181:270
Efectos agudos de Sildenafilo en la EPOC
Blanco et al. AJRCCM 2010;181:270
Blanco et al. AJRCCM 2010;181:270
Efectos agudos de Sildenafilo en la EPOC
1 Alp et al. Pulm Pharmacol Ther 2006;19:386 2 Madden et al. Vascul Pharmacol 2006;44:372 3 Rietema et al. Eur Respir J 2007;27:608s 4 Lederer et al. COPD 2012;9:268 a Excluidos pacientes con HP
Sildenafilo
Autor N Dosis Seguimiento
6MWT (m)
PAP (mmHg)
Pre Post Pre Post
Alp 1 6 50 mg/12h 3 m 351 433* 30 25*
Madden 2 7 50 mg/8h 2 m 80 120* 39 34
Rietema 3 14 20 mg/8h 3 m 389 394 20 ---
Lederera 4 10 20 mg/8h 1 m 458 458 --- ---
* p<0.05
Sildenafilo en la HP asociada a EPOC Efectos largo plazo
Hipertensión pulmonar en la EPOC
La HP es una complicación frecuente y clínicamente relevante
El % de pacientes con HP “desproporcionada” es muy reducido
La precisión diagnóstica de la ecocardiografía Doppler es baja
Estudio hemodinámico debe hacerse cuando el diagnóstico de HP tenga implicaciones clínicas
Los fármacos con acción vasodialtadora empeoran el intercambio gaseoso
Tratamiento de la HP en la EPOC
• Si hipoxemia Oxigenoterapia continua domiciliaria
• HP “desproporcionada” Remitir a unidad de referencia
Terapia específica HAP en el contexto de ensayos clínicos o registros
• HP moderada o “proporcionada” a la gravedad de la enfermedad Actualmente, no recomendable terapia
específica HAP
4th World Symposium on PH. JACC 2009;54:S85 / Guidelines ESC-ERS. EHJ 2009;30:2493
Muchas gracias por su atención
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