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Evaluación de adenocarcinoma por Tomografía Computada
Gonzalo Maripangui GutiérrezInterno UNAB. Clínica VespucioNoviembre 2015
En Chile el cáncer gástrico constituye la primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos, y es reconocido como una prioridad de salud pública y privada para el país.
El desarrollo de la Tomografía Computada Multidetector (TCMD), ha permitido estudiar la patología del tubo digestivo, siendo esencial en Diagnostico y etapificación de neoplasias malignas.
Introducción
TOMOGRAFIA COMPUTADA Examen de elección para:
A) Caracterización del compromiso parietal en las lesiones neoplásicas del estómago
B) Etapificar neoplasias del estómago, identificando:
Extensión a ganglios linfáticos Extensión a Órganos adyacentes Metástasis a distancia
Dr. Andrés O’Brien S. Rev. Chil. Radiol.v.12 n.2 Santiago 2006. 70-75
Cáncer Gástrico
Adenocarcinoma Gástrico Otros
Leiomiosarcomas, linfomas, tumores
carcinoide, tipos raros
95% 5%
Jaime-Suárez BM, García-Ríos LE, Martínez-Sánchez YL3, Sánchez-Luna C, Sotelo-Martínez L, Medrano-Guzmán R, UTILIDAD DE LA TOMOGRAFIA COMPUTADA EN LA ESTADIFICACION DEL CANCER GASTRICO. Anales de Radiología, México.
Epidemiología
Segundo Cáncer mas común en el mundo.
Chile cuenta con las tasas mas altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur.
En Chile la tasa de muertes es de 20 x 100.000 habitantes.
Mucho mas frecuente en hombres. Prevalencia aumenta desde los 45 años.
*MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER GÁSTRICO. SANTIAGO: MINSAL,2010.
Causas y factores de riesgo Agentes o condiciones que predisponen o
aumentan la probabilidad de tener Ca Gástrico.
Factores Nutricionales: Dieta rica en carnes rojas y ahumadosAltas concentraciones de nitratosAlta concentración de sal.
Factores ambientales: Mala preparación de los alimentosFalta de refrigeración y agua en mal estado.
FURANO
Se forma en alimentos durante su cocción a altas temperaturas en especial en preparaciones con almidón.
Se considera cancerígena para los seres humanos.
ACRILAMIDA
Enfermedades predisponentes
•Cirugía gástrica previa •Gastritis crónica atrófica•Anemia perniciosa•Pólipos gástricos•Infección por H. Pylori
Factores genéticosFactores Genéticos (hereditario) Mutación en el gen llamado Cadherina
Factores familiaresIncidencia 2-3 veces mayor en personas con familiares diagnosticados de Ca gástrico
Dr. Alejandro Paredes C. Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez. UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA. Universidad de La Frontera
Helicobacter Pilory (HP) Bacteria Gram negativa que coloniza la mucosa gástrica.
Produce gastritis crónica
Asociado al factor de virulencia cagA (gen asociado a la citotoxina )
En ambientes salinos, en HP se activa el cagA, activando la proteina CagA, induciendo destrucción de la mucosa gástrica y desarrollo de neoplasia maligna.
* Azucena Arévalo, Alba Alicia Trespalacios, William Otero. Importancia de la proteína CagA en infección por Helicobacter pylori. Rev Col Gastroenterol vol.24 no.4 Bogotá Dic. 2009
Dr. Alejandro Paredes C. Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez. UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA. Universidad de La Frontera
Pronostico
Relación directa con el estadio al momento del diagnóstico. (importante un Diagnóstico precoz y adecuada etapificación)Cáncer precoz sobrevida a 5 años entre 85% y 95%
Cáncer avanzado menos del 20% a 5 años.
SíntomasDolor quemante en la boca del estómagoHinchazónDisminución del apetitoPérdida de peso sin causa aparente.Vómitos con sangreMelenaVómitos frecuentes y dificultad para tragar ( si el Tu obstruye)
Dr. Andrés O’Brien S. Rev. Chil. Radiol.v.12 n.2 Santiago 2006. 70-75
50%
20%
15%
10%
5%
Localización Ca Gástrico
Región Antro pilóricaCurvatura menorCurvatura mayor Fondo y CardiasPresentación difusa
Dr. Andrés O’Brien S. Rev. Chil. Radiol.v.12 n.2 Santiago 2006. 70-75
El Rol principal de las imágenes en la actualidad, es el estadiaje del cáncer luego del diagnóstico
efectuado por biopsia endoscópica.
Capas del estómago
**American Cancer Society
Histología Desde este punto de vista existen 2 tipos (Clasificacion
de Lauren)
Estadiaje : Dividido de acuerdo al grado de invasión
parietal en : Precoz compromete la mucosa y submucosa (independiente de la presencia de ganglios metastásicos)
Avanzado compromete al menos hasta la capa muscular propia.
Intestinal Se presenta en la mucosa con metaplasia intestinal
Predomina en adulto mayor
Difuso Origen en mucosa gástrica Predomina en personas jóvenes
*MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER GÁSTRICO. SANTIAGO: MINSAL,2010.
Clasificación macroscópica del Ca Gástrico
Tipo I Elevado mas de 5 mm
Tipo II a) Superficial elevado menos de 5 mm
b) Superficial planoc) Superficial depresivo
Tipo III Ulceración hasta la muscular de la mucosa
Cáncer Gástrico Precoz: Limitado a la mucosa y submucosa
Cáncer Gástrico Avanzado:
Habitualmente se utiliza la clasificación de Borrmann
Tipo I: PolipoideoTipo II: Protruido ulceradoTipo III: Ulcerado sin límites definidos, infiltrando la mucosa vecina. Tipo IV: Difuso e infiltrante
Cuando alcanza la capa muscular propia del estomago o las capas mas profundas de la pared gástrica
Clasificación TNM Se usan los estudios por imágenes para
determinar :
A) Tumor (T): tamaño del tumor en las paredes del estómago
B)Ganglios(N): Tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos? ¿Dónde y cuantos?
C)Metástasis(M): Existe metástasis a otras partes del cuerpo?
Tumores en etapa T1 (precoz) Lesiones parietales que afectan solo la capa parietal
interna. Capa externa bien definida, plano graso homogéneo alrededor del estomago.
Tumores en etapa T2 (avanzado) Engrosamiento focal o difuso de la pared gástrica
transmural, contorno parietal liso sin compromiso del plano graso perigástrico
Tumores en etapa T3 Tumor transmural con compromiso de la grasa en al
menos un tercio de la extensión de la lesión en el estomago Tumores en etapa T4 Obliteran el plano graso entre el estomago y órganos
adyacentes, o los invaden.
* Kumano S, Murakami T, Kim T, y cols. T Staging of Gastric Cancer: Role of multidetector Row CT. Radiology 2005:237:961-966
Importancia tc
Diferenciar entre compromiso T2 (hasta muscular propia o serosa) y el T3 (transmural con compromiso de grasa adyacente) ya que las lesiones con invasión a la serosa tienen mal pronóstico.
* Kumano S, Murakami T, Kim T, y cols. T Staging of Gastric Cancer: Role of multidetector Row CT. Radiolog y2005:237:961-966
Diseminación Ca Gástrico
Extensión Directa Compromiso LinfáticoCompromiso peritonealDiseminación Hematógena
Extensión directa
Compromiso de la grasa, desde los ligamentos hacia los órganos adyacentes.
Hígado, colon transverso, páncreas.
Compromiso linfatico
Ganglios ubicados en la región gastropilorica, gastrocolica y gastrohepatica se consideran N1
Ganglios a nivel de porta-hepatica, y peripancreaticos se consideran N2.
Compromiso peritoneal
Presencia de nódulos sólidos Aumento de la densidad de la grasa
omental y mesentérica Compromiso secundario de los
ovarios
Diseminación hematógena Lo más frecuente es el compromiso
hepático Extensión al pulmón Glándulas suprarrenales Riñones Huesos Cerebro
ETAPIFICACION ADENOCARCINOMA
La Etapificación se realiza idealmente con TC.
Es posible evaluar la pared gástrica con precisión, permitiendo realizar una etapificación del compromiso de las distintas capas histológicas, aproximando el diagnostico a precoz o avanzado.
Estudio de Abdomen en TC para adenocarcinoma
TC Examen de elección para etapificar las
neoplasias del tubo digestivo, por la clasificación TNM.
Caracteriza el compromiso parietal de lesiones neoplásicas.
Previo al examen
Retirar objetos metálicosAyuno mínimo de 6 hrs. Llenar encuesta para la evaluación por el TMPremedicación 12 hrs antes y 2 hrs antes en caso de alergias. Probabilidad de embarazoCreatininaTipo de contraste
Consideraciones técnicas.
Llenado del estómago con aguaPaciente decúbito supinoEstudio trifásicoInyección 2,5 ml/seg MCCortes finos axial y coronal
Hallazgos Tomográficos La pared gástrica normal no debe tener mas de 5
mm de grosor cuando el estómago está bien distendido.
Normalmente se ven los pliegues gástricos, incluso con buena distensión.
Se pueden observar tres capas en un estómago normal: Capa interna Alta
AtenuaciónMucosa
Capa Media Baja Atenuación
Submucosa
Capa Externa Atenuación Intermedia
Muscular propia y serosa
Hallazgos Tomográficos El engrosamiento de la pared gástrica, focal o
difuso, es un signo importante pero inespecífico de enfermedad gástrica.
La TC puede mostrar las úlceras gástricas como acumulaciones de contraste dentro de una pared engrosada.
Las úlceras penetrantes aparecen como un trayecto fistuloso, marcado por el medio de contraste., que se extiende a estructuras adyacentes.
Imágenes
Contraste : agua Contraste : MC disuelto en agua
Mala distensión Buena distensión
Ca gástrico precoz
•Lesión endoluminal elevada en la Curvatura mayor .
•Respeta capa intermedia y externa
•No compromete grasa adyacente
Adenocarcinoma Tipo I
T
Lesión elevada en cuerpo superior del estómago
R. Axial R. Sagital
T
Leve engrosamiento parietal hipercaptante del fondo gástrico. sin compromiso de la grasa adyacente ni adenopatías.
Corresponde anatomopatologicamente a un carcinoma incipiente tipo IIA +III
T
Engrosamiento parietal circunferencialDe cuerpo y antro gástricos.
Compromiso de las 3 capas parietales.
Mala definición de la capa externa.
Extensión a tejido adiposo adyacente
Cáncer Gástrico avanzado T
Engrosamiento parietal circunferencial del antro hipercaptante (flechas delgadas)
Compromiso de las tres capas parietalesCompromiso grasa adyacente (flechas gruesas)
T
•Engrosamiento parietal localizado de la pared gástrica en la curvatura mayor.•Captación heterogénea del contraste endovenoso•Compromiso del tejido perigastrico.•Adenopatías perigastricas.
N
•Engrosamiento parietal del fondo gástrico.
•Compromiso transmural asociado a presencia de múltiples imágenes nodulares hipodensas hepáticas que corresponden a metastasis.
•Se observan adenopatias N1 y N2.
•Ascitis.
M
Imágenes nodulares hepáticas y renales, compatibles con metástasis
M
Sensibilidad 72% meta a hígado Especificidad >85% meta a hígado
Capacidad de diferenciación entre T2 y T3 es del 73%
Capacidad de diferenciación entre T1/T2 con T3/T4 es del 83%
•Kinkel K, Lu Y, Both M, Warren RS, Thoeni RF. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using no invasive imaging methods(US, CT, ME imaging, PET): ameta-analysis. Radiology. 2002 Sep; 224(3):748-56
TC
Hallazgos Patológicos
En TC se puede observar por ejemplo :
Masa Polipoidea Engrosamiento parietal captante Disminución del lumenMasa Ulcerada
Hallazgos Tomográficos El tumor primario aparece como engrosamiento
focal, nodular o irregular de la pared gástrica, o como masa intraluminal polipoide de densidad de tejidoblando.
El engrosamiento parietal difuso con estenosis de la luz indica un carcinoma escirro (linitis plástica)
La prolongación del tumor hacia la grasa perigástrica esta presente siempre cuando el engrosamiento de la pared es mayor a 2 cm
La superficie serosa está borrosa, y se ven bandas y nódulos del tumor en la grasa adyacente.
Se considera que los ganglios linfáticos perigastricos están afectados cuando el diámetro del eje corto mide mas de 6 mm.
La forma redondeada y el realce heterogéneo o marcado son signos adicionales de afectación ganglionar.
Las metástasis hematógenas se dirigen primero al hígado y luego a los pulmones, las glándulas suprarrenales, riñones, huesos y encéfalo.
Puede producirse carcinomatosis peritoneal.
La recurrencia es mas frecuente a lo largo del trayecto de la arteria hepática o en la región paraaórtica.
Características en TC.
…
Referencias http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071
7-93082006000200004&lng=es&nrm=iso
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90360806&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=202&ty=131&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=202v24n04a90360806pdf001.pdf
http://es.slideshare.net/ivojvodic2000/cancer-gastrico-correlacionimagenes
http://www.gastro.hc.edu.uy/CLASES%2009/27junio/imagenologia.pdf
http://revistasmedicasmexicanas.com.mx/nieto/Radiologia/2014/jul-sept/art.original_utilidad.pdf
http://es.slideshare.net/ivojvodic2000/cancer-gastrico-correlacionimagenes?qid=ae6c93a8-3591-4ea6-baab-5d75fde2649f&v=default&b=&from_search=1
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