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Carol Gisela Rueda OrdóñezMedicina Materno – Fetal
Hospital Infantil de San José
La epilepsia es una enfermedad crónica caracterizada por: uno o varios trastornos neurológicos que deja una predisposición en el cerebro para generar convulsiones recurrentes, que suelen dejar consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales.[
Convulsión: Evento súbito y de corta duración,
caracterizado por una anormal y excesiva actividad neuronal en el cerebro.
Las crisis epilépticas suelen ser transitorias, con o sin disminución el nivel de consciencia y/o movimientos convulsivos y otras manifestaciones clínicas.
Crisis parciales • Crisis parciales simples: Son crisis cuyas manifestaciones clínicas (síntomas o signos motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos) y electroencefalgráficos reflejan una descarga de un sistema de neuronas localizadas en una parte del hemisferio cerebral sin alteración de la conciencia.
• Crisis parciales complejas (con compromiso del nivel de conciencia). Pueden estar precedidas (o no) por un aura que señala el probable sitio de la descarga (olfatorio→temporal; visual→occipital) asociados a alucinaciones visuales o auditivas, temor, ira, etc. Son frecuentes ciertos gestos automatizados como movimientos de la lengua, taquicardia, palidez, etc. Generalmente no dura más que unos minutos.
•Parciales simples seguidas de parcial compleja. • Crisis parciales complejas desde el inicio.
• Crisis parciales complejas que evolucionan a secundariamente generalizadas.
Crisis generalizadas Ausencias. Crisis atónicas. Crisis generalizadas tónico-clónicas. Crisis tónicas. Crisis mioclónicas.
7% pacientes epilépticos: embarazo 0.5% pacientes embarazadas: epilepsia
Según su origen: Adquiridas: (menos 15%) Trauma, infección, lección que ocupa
espacio, transtornos metabólicos. Idiopáticas: 85%
1/3 pacientes: empeoramiento Pobre control previo al embarazo. Mal cumplimiento por miedo a
teratogenicidad. Estrés sicológico. Elevados niveles de estrógeno: disminuyen
umbral convulsivo. Disminución en niveles plasmáticos de los
fármacos (mayor vol. de distribución). Menor unión a proteínas plasmáticas. Incremento en la depuración renal. Menor absorción intestinal.
Acidosis láctica severa Aumento del gasto cardíaco Elevación transitoria de la presión
arterial. Aumento de la presión intra-abdominal. Redistribución de flujo sanguíneo:
cerebral y muscular. Supresión de flujo sanguíneo: visceral y
uterino. Estatus epileptico: alta mortalidad
materna (35%) y fetal (50%).
Hiperemesis gravídica
Preclampsia
Parto pretérmino
Parto instrumentado
Cesárea
Mortalidad perinatal: 1.2 a 3 veces mayor. Mortinatos Prematurez Muerte perinatal Anomalias congénitas Enfermedades hemorrágicas del recien
nacido Hemorragia intracraneal APGAR bajo
Riesgo de convulsiones durante el parto: 9 veces mayor que durante el embarazo.
Convulsiones durante el parto: bradicardia fetal sostenida.
Trauma abdominal: abrupcio de placenta y ruptura de membranas.
Decúbito lateral izquierdo. Soporte ventilatorio. Lorazepam: 2mg EV bolo y repetir cada 5min,
según necesidad. Diazepam: 5-10 mg EV bolo. Niveles: glicemia, electrolitos, Ca,
medicamentos antiepilépticos. Fenitoina: 18mg/Kg bolo. Convulsión durante el trabajo de parto:
Cesárea. Evitar Meperidina: disminuye el umbral
convulsivo.
Cómo se incrementa el riesgo de complicaciones
obstétricas en la mujer con epilepsia?
1 estudio clase I (Viinikainen, 2006): OR: 1.04 IC 95%, 0.71-1.52
1 estudio clase II (Richmond, 2004): OR: 1.24 IC 95%, 0.99-1.55
3 estudios clase III: Laskowska, 2001: OR 17.88, IC:95%, 4.73-
67.58 Olafsson, 1998: OR 1.58, IC:95%, 1.10-2.25 Sawhney, 1996: OR 2.2, IC: 95%, 1.42-3.41
Conclusión:
Los estudios clase I y II no tienen significancia estadística.
Los estudios clase III: aumento moderado del riesgo para cesárea.
1 estudio clase I (Viinikainen, 2006): OR:1.4 IC95%, 0.66-3.15
2 estudios clase II: Hiilesmaa, 1985: RR:0.8, IC 95%, 0.2-2.9 Richmond, 2004: OR:1.24, IC 95%, 0.77-1.99
Conclusión: Insuficiente evidencia para soportar o refutar un incremento en el riesgo de Preclampsia en mujeres con epilepsia.
2 estudios clase II: Richmond, 2004: OR:1.4, IC 95%, 1.1-1.9 Hiilesman, 1985: OR:0.7, IC 95%, 0.3-1.6 1 estudio clase III: Laskowska, 2001: OR: 7.8, IC 95%, 0.8-76.9 Sawhney, 1996: OR:1.2, IC 95%, 0.7-2.1 Conclusión: Basados en los resultados conflictivos de los
estudios clase II, es insuficiente la evidencia que soporte o refute un incremento en el riesgo de hipertensión inducida por el embarazo.
1 estudio clase II (Hvas, 2000): OR:3.4, IC 95%, 1.8-6.5
Estudios clase III: Laskowska, 2001: OR 8.24, IC 95%, 0.92-70.32 Hiilesmaa, 1985: OR 0.7, IC 95%, 0.3-1.4 Conclusion: Basados en los estudios clase I, es probable que las
mujeres con epilepsia no tengan un incremento en el riesgo de contracciones uterinas, TPP y parto pretérmino.
Basados en los estudios clase II, es probable que las mujeres con epilepsia que fuman tengan un incremento sustancial comparado con mujeres con epilepsia que no fumen.
1 estudio clase I (Viinikainen, 2006): OR 1.18, IC 95%, 0.70-1.97.
1 estudio clase III (Hiilesmaa, 1985): RR 0.9, IC 95%, 0.4-2.0
Conclusión: No hay un incremento del riesgo de
complicaciones hemorrágicas relacionadas con el embarazo tardío.
Debido a la falta de precisión estadística, no se puede excluir el incremento del riesgo.
1 estudio clase III: Martin y Millac, 1993: disminución en el riesgo comparado con controles (6.9% vs 7.5%).
Conclusión: Es inadecuada la información para
soportar o refutar un incremento en el riesgo de aborto espontáneo.
No hay estudios que comparen entre embarazadas y no embarazadas.
Controles históricos.
Bardy, 1987: 154 embarazos 54% no hubo alteración, IC 95%: 0.46-0.62 14% disminución, IC 95%, 0.10-0.21 32% aumento, IC 95%, 0.25-0.40
Gjerde, 1988: 78 pacientes 72% no hubo alteración, IC 95%, 0.61-0.81 14%disminución, IC 95%, 0.08-0.24 14% incremento, IC 95%, 0.08-0.24
Tomson, 1994: 93 pacientes 61% no hubo alteración 24% disminución 15% incremento
No hubo ningún control con pacientes no embarazadas.
Conclusión: Es insuficiente la evidencia para
determinar el cambio en la frecuencia de las convulsiones en mujeres embarazadas con epilepsia.
No hay estudios que comparen el riesgo de estatus epileptico en no embarazadas comparado con embarazadas.
Frecuencia: 0-1.3% EURAP, 2006: 1.8% (36/1956) IC 95%, 0.01-
0.03 Población general: 1.6% Conclusión: Es insuficiente la evidencia para soportar o
refutar un incremento en el riesgo de estatus epiléptico en embarazadas con epilepsia.
Gjerde, 1988 y Tomson, 1994: mujeres libres de convulsiones en los 9 meses antes del embarazo, estuvieron libres de convulsiones durante el embarazo: 84-92%
85%, IC 0.71-0.92 (38/45) 92%, IC 0.82-0.97 (47/51) Conclusión: El porcentaje de mujeres que se
mantienen libres de convulsión después de un periodo de 9 meses – 1 año libre de convulsión previo al embarazo es de: 84-92%
Los medicamentos antiepilépticos tomados durante el primer
trimestre del embarazo incrementan el riesgo de
malformaciones congénitas mayores comparado con mujeres con epilepsia que no toman esta
medicación?
1 estudio clase I: Morrow, 2006: RR 1.19, IC 0.59-2.40 No hay significancia estadística.
2 estudios clase II: Holmes, 2001: OR 3.92, IC 1.29-11.9 Artama, 2005: OR 1.7, IC 1.07- 2.68 Se evidenció incremento MCM en el riesgo
de expuestos comparado con no expuestos.
1 estudio clase II: Artama, 2005: Monoterapia OR 4.18, IC
2.31-7.57 Politerapia: OR 3.54, IC 1.42-8.11
1 estudio clase I: Morrow, 2006: RR 2.52, IC 1.17-5.44
Carbamazepina: 1 estudio clase I: Morrow, 2006: RR 0.63, IC 0.28-1.41
Lamotrigine: 1 estudio clase I: Morrow, 2006: RR 0.92, IC 0.41-2.05
Conclusiones: El uso de medicamentos anti-epilepsia
probablemente aumentará el riesgo de malformaciones congénital mayores, pero no se puede determinar si es de todos, de sólo uno ó de algunos.
Monoterapia con ac. Valproico en I trimestre posiblemente incremente el riesgo de MCM.
Ac. Valproico en politerapia incrementa el riesgo de MCM.
Carbamazepina problablemente no incrementa sustancialmente el riesgo de MCM.
Hay insuficiente evidencia para determinar si Lamotrigine incrementa el riesgo.
Recomendaciones:
Aunque hay evidencia que MAE tomados en I trimestre incrementan el riesgo MCM, no se puede determinar si el riesgo es de todos o de sólo uno o de algunos.
Si es posible, evite el uso de ácido valpróico (politerapia), durante I trimestre, ya que esto disminuye el riesgo de MCM. (Nivel B)
Si es posible, evite el uso de ácido valpróico (monoterapia), durante el I trimestre, ya que esto disminuye el riesgo de MCM. (Nivel C)
La exposición específica a un medicamento anti-epilepsia durante el
primer trimestre de embarazo está asociado con un incremento del riesgo de MCM comparado con la
exposición a otros medicamentos anti-epilepsia?
Monoterapia con Ac. Valproico está asociado con un mayor riesgo de MCM que la monoterapia con Carbamazepina.
Morrow: OR 2.97 IC 1.65-5.35 Wide: OR 2.51 IC 1.43-4.86
Politerapia con Ac. Valproico estuvo asociado con mayor riesgo que la politerapia sin AV.
Artama, 2005: OR 2.49, IC 1.31-4.70 OR: 1.97 IC 0.58-6.66
AV tiene mayor riesgo MCM que la Fenitoina OR: 9.06 IC 1.13-72.14
Estudios clase III: AV estuvo asociado con incremento en el
riesgo individual comparado con: Carbamazepina: RR 4,34, IC 1.79-10.53 Lamotrigine: RR 5.58, IC 2.06-15.09 Fenobarbital: RR 5.66, IC 1.19-26.88
Estudios clase IV: AV estuvo asociado con mayor riesgo de
MCM comparado con otras monoterapias combinadas (CBZ, LTG, PHT).
RR 5.6 IC 2.42-12.92
Conclusiones: Es altamente probable que tomando AV
(monoterapia) en I trimestre se contribuya al desarrollo de MCM comparado con tomar CBZ.
AV como parte de la politerapia del I trimestre probablemente contribuya al desarrollo de MCM, comparado con politerapia sin AV.
Tomar AV durante I trim. tiene más riesgo de MCM que la PHT y LTG.
Recomendaciones:
Para reducir el riesgo de MCM, debería evitarse el uso de AV durante el I trim, si es posible, comparado con el uso de CBZ. (Nivel A).
Para reducir el riesgo de MCM, debería evitarse el uso de politerapia con AV durante el I trim, si es posible, debería considerarse, comparado con la politerapia sin AV. (Nivel B)
Para reducir el riesgo de MCM, debería evitarse el uso de AV, si es posible, puede ser considerado el uso de PHT o LTG. (Nivel C)
Es mayor el riesgo de MCM con la Politerapia comparado con la Monoterapia, cuando se toma
durante el I trimestre?
Estudios clase I: Existe un moderado incremento del riesgo
MCM con la politerapia vs monoterapia. RR 1.62 , IC 1.14-2.31
Estudios clase III: Artama, 2005: OR 1.76, IC 0.94-3.31 Holmes, 2001: OR 2.0, IC 0.84-3.74 Los resultados no son estadísticamente
significativos.
Conclusión: La politerapia probablemente contribuya
al desarrollo de MCM comparado con la monoterapia.
Recomendación: Para reducir el riesgo de MCM, evite el
uso de Politerapia durante el I trimestre, si es posible, comparado con monoterapia. (Nivel B).
Existe relación entre la dosis del medicamento anti-epiléptico y el
riesgo de MCM?
Existe una importante relación entre la dosis administrada en I trimestre con el riesgo de MCM en: AV y LMT.
No hubo relación con CBZ.
La dosis aprox. AV: mayor o igual a 1000mg/día.
Conclusión: Es probable que exista una relación entre la
dosis de AV y LMT y el riesgo de MCM.
Recomendación: La limitación en la dosis de AV y LMT durante I
trim, sies posible, debería se considerada para disminuir el riesgo de MCM. (Nivel B)
Existe asociación entre MCM específicas y medicamentos anti-epilepsia específicos?
Estudio clase I: Morrow, 2006: R.R 5.32, IC 1.38-20.5 Defectos del tubo neural y labio y paladar
hendido con AV.
Estudio clase II: Puho, 2007: R.R 4.18, IC 1.55-11.25 Incremento en el riesgo paladar hendido con
PHT y paladar hendido posterior con CBZ. Sarem, 1999: Incremento en el riesgo de
defectos del tubo neural e hipospadias con AV.
Estudios clase III: Aumento en el riesgo malformaciones cardíacas
con PB. Espina bífida e hipospadias con AV.
Conclusiones:
La exposición intrauterina a PHT posiblemente contribuya a mayor riesgo de paladar hendido.
La exposición intrauterina a CBZ contribuye al desarrollo de paladar hendido posterior.
La exposición a AV contribuye al desarrollo de defectos del tubo neural, labio y paladar hendido e hipospadias.
PB in utero, favorece el desarrollo de malformaciones cardíacas.
Recomendaciones:
Evite el uso de AV, hasta donde sea posible, así se reducirá el riesgo de defectos del tubo neural y hendidura facial (Nivel B) e hipospadias (Nivel C).
Evite el uso de PHT, CBZ y PB, si es posible, así se reducirá el riesgo específico de MCM: paladar hendido para PHT, paladar hendido posterior para CBZ, y malformaciones cardíacas con PB. (Nivel C)
Teratogenicidad Cognitiva
Está reducido el resultado cognitivo en hijos de madres
con epilepsia que no han estado expuestos in útero a
medicamentos anti-epilepsia?
No se encontraron diferencias en el desarrollo cognitivo entre los niños hijos de madres con epilepsia sin exposición a medicación y los controles.
Conclusión: El desarrollo cognitivo no está reducido en
hijos de madres con epilepsia sin exposición a medicamentos in utero.
Recomendación: La consejería de las mujeres con epilepsia
que contemplan la posibilidad de embarazo debe incluir que no hay un incremento basal en la reducción cognitiva en el hijo si no hay toma de medicamentos anti-epilepticos. (Nivel B)
Hay reducción cognitiva en hijos de mujeres con epilepsia expuestos a
medicamentos anti-epilepsia in útero?
Medicamentos anti-epilepticos: Existe una reducción cognitiva en hijos
de madres epilépticas con exposición a medicación. (Koch, 1999; Hirano, 2004).
No existe reducción cognitiva. (Gaily, 1990; Wide, 2002).
Carbamazepina: No hay incremento del riesgo de un pobre
resultado cognitivo comparado con los no expuestos.
Ac. Valproico: Incremento en el riesgo de pobre resultado
cognitivo comparado con no expuestos.
Fenitoina: Incremento en el riesgo de pobre resultado
cognitivo comparado con no expuestos.
Fenobarbital: Reducción en las habilidades cognitivas
comparados con los no expuestos.
Conclusiones:
Existe evidencia insuficiente para determinar si los hijos de madres con exposición a medicación anti-epilepsia (en general) tienen un incremento en el riesgo para reducción cognitiva. (conflicto en estudios).
CBZ probablemente no incrementa el riesgo para un pobre resultado cognitivo.
AV, PHT, PB, están probablemente asociados a un pobre resultado cognitivo, comparado con los no expuestos.
Recomendaciones:
Un resultado cognitivo disminuido en hijos de madres epilepticas no debe ser atribuido a exposición a CBZ.
Evitar el uso de AV, PHT y PB durante el embarazo, si es posible, podría considerarse para así disminuir el riesdo de pobre resultado cognitivo.
La exposición a politerapia durante el embarazo,
incrementa el riesgo de un pobre resultado cognitivo,
comparado con monoterapia?
Estudios clase II: Losche, 1994, Kock, 1999, Gaily, 2004 El resultado cognitivo está reducido en
niños expuestos a politerapia in utero comparado con monoterapia.
Conclusión: El resultado cognitivo está probablemente
reducido en niños expuestos a politerapia in utero comparado con monoterapia.
Recomendación: La monoterapia podría ser considerada en
lugar de politerapia, si es posible, para reducir el riesgo de pobre resultado cognitivo. (Nivel B).
Está asociada la exposición específica de un medicamento anti-epiléptico con un pobre resultado
cognitivo comparado con otros medicamentos?
Acido Valproico: Reducción en el resultado cognitivo en niños
expuestos a AV durante el embarazo comparado con los expuestos a CBZ.
Otros Medicamentos anti-epilépticos: No eviste evidencia de mayor riesgo.
Conclusión: El resultado cognitivo está probablemente
reducido en niños expuestos a AV durante el embarazo comparado con CBZ y PHT.
Recomendación: Para las mujeres con epilepsia que están
embarazadas, evite el uso de AV, si es posible, podría considerar el uso de CBZ y PHT para disminuir el riesgo de pobre resultado cognitivo. (Nivel C)
Resultado Perinatal Adverso
Existe un incremento en el riesgo de Bajo Peso al Nacer en
neonatos nacidos de madres con epilepsia?
Hijos de madres epilepticas expuestos a medicación anti-epiléptica in útero: incremento en el riesgo de bajo peso al nacer.
OR: 2.3, IC 1.3-4.0
Hijos de madres epilépticas no expuestos a medicación no tuvieron incremento en el riesgo de bajo peso al nacer.
Estudios con baja significancia estadística. OR: 1.6, IC 0.9-2.6
Conclusión: Los Neonatos de mujeres con epilepsia
expuestos a medicación anti-epiléptica probablemente tienen un mayor iresgo de bajo peso al nacer, de cerca de dos veces más de lo esperado.
Recomendación: La estratificación del riesgo del embarazo
podría reflejar que los hijos de madres epilépticas expuestos a medicación anti-epiléptica tendrán un incremento en el riesgo de bajo peso al nacer.
El uso de medicamentos anti-epilépticos debería considerarse como diagnóstico diferencial de bajo peso.
Existe un incremento en el riesgo de muerte perinatal en neonatos
de madres epilépticas?
Estudios clase II: Hillesman, 1985; Richmond, 2004
No existe un incremento en el riesgo de muerte perinatal.
OR 0.57, IC 0.18-1.77 Los resultados no son estadísticamente
significativos. Conclusión: Es probable que no incremente el riesgo
de muerte perinatal en neonatos de madres epilépticas.
Está el APGAR bajo asociado con los neonatos de madres
epilépticas?
1 estudio clase I: Viinikainen, 2006
Incremento en el riesgo de APGAR menor 7 en el 1er minuto en neonatos expuestos a medicación anti-epiléptica in utero.
OR: 2.29, IC 1.29-4.05 Además: incremento en el ingreso a UCI-
N. No se observaron estos hallazgos en los
no expuestos a medicación.
Conclusión: Los neonatos de madres epilépticas,
expuestos a medicación, tuvieron un incremento en el riesgo de APGAR menor a 7 en el 1er minuto, de dos veces el esperado.
Recomendación: La estratificación del riesgo del embarazo
podría reflejar la posibilidad que tiene una mujer epiléptica de tener incremento en el riesgo de APGAR menor de 7 en el 1er minuto.
El uso de medicación anti-epiléptica puede ser diagnóstico diferencial de causas de APGAR bajo. (Nivel C)
Para: Sind. Dificultad respiratoria, RCIU, admisión a UCI-N, no existe suficiente información para emitir conclusiones.
La administración de suplementos de ácido fólico preconcepcional es posiblemente eficaz en la prevención de MCM en los recién nacidos hijos de madres expuestas a medicación.
La suplementación con 0.4mg de Ac. Fólico antes del embarazo debe ser considerada.
Hay insuficiente evidencia para determinar que los neonatos expuestos a medicación anti-epiléptica in utero tengan un incremento en el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
La Primidona y Levetiracetam probablemente se transfieren a la leche materna en cantidades importantes.
El Acido Valproico, Fenobarbital, Fenitoina y Carbamazepina probablemente no se tranfieren a la leche materna.
El embarazo probablemente causa un incremento en la depuración y una disminución en la concentración de Lamotrigina, Fenitoina y en menor grado Carbamazepina.
Debe considerarse la monitorización en los niveles de: Lamotrigine, Carbamazepina, y Fenitoina.
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