Coma, diagnóstico y tratamiento en urgencias
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COMA
LUIS EDUARDO HERNANDEZ CASTELLANOS
HGZ 89
MEDICO INTERNO DE PREGRADO
DEFINICIÓN
Situación clínica que se caracteriza por la disminución del estado de conciencia, de intensidad variable, que puede oscilar, de menor a mayor grado, entre la
somnolencia y el coma profundo. (1)
El estado de conciencia normal incluye:
Clara percepción de la persona
Clara percepción del entrono
Respuesta adecuada a estímulos
Alternancia del sueño vigilia
Somnolencia
Obnubilación
Estupor
Coma
Ausencia de respuestas a ordenes verbales y estímulos dolorosos
Tendencia al sueño con respuesta adecuada a ordenes verbales simples y complejas
así como a estímulos dolorosos
No respuesta adecuada a órdenes verbales
complejas
Reacción adecuada solo a estímulos dolorosos
Sistema retículo activador ascendente
ETIOPATOGENIA
El estado de conciencia normal se mantiene gracias a los estímulos que el sistema reticular activador ascendente (SRAA) del tronco encefálico envía a la corteza cerebral.
La situación de coma se producirá solo si se altera alguno de los elementos que participan en el mantenimiento del estado de alerta
1. Corteza cerebral
2. Tronco encefálico
Sistema retículo activador ascendente
Flujo sanguíneo=100 ml/100 g /min
Oxigenación3.5 ml/ 100 g / min
Glucosa5 mg/100 g/min
ETIOLOGÍA
SUPRATENTORIALES 30% INFRATENTORIALES 10%
Hemorragia cerebral Oclusión basilar
Hemorragia intraventricular Hematoma subdural y extradural
Infarto cerebral extenso Hemorragia pontina primaria
Tumores intracraneales Hemorragia o infarto cerebelosa
Infecciones Tumor primario o metástasico
Hidrocefalia Malformación A-V y aneurisma
Hemorragia IC postraumática Abscesos
Empiema subdural Granulomas
Tumores extracerebrales Mielonisis pontina
NEUROLÓGICAS
ETIOLOGÍA
EXÓGENAS ENDÓGENAS
Opiáceos Hipoglucemia
Anfetaminas Hipoxia
Alcohol Choque
Insecticidas Desequilibrio hidroelectrolítico
Golpes de calor Desequilibrio acido-base
Hipotermia Alteraciones endocrinas
Benzodiacepinas Infecciones
Antidepresivos Encefalopatias orgánicas
Porfiria.
METABÓLICAS 60%
VALORACIÓN DEL PACIENTE EN COMA
ANAMNESIS:
Inicio del cuadro
Súbito Neurológicas
Progresivo Metabólicas
Traumatismo craneoencefalicoFocalización neurológica
Cefalea
Epilepsia
Hematoma epidural o contusión cerebral
Masa expansiva intracraneal (absceso, tumor, hematoma)
Coma poscrítico
Traumatismo antiguo
Tumor o enfermedad vascular cerebral
Hematoma subdural crónicoIngestión crónica de
fármacos Intoxicación
Enfermedad crónica de base Encefalopatía
ESCALA DE GLASGOW
Respuesta pupilar
Es fundamental para realizar la valoración inicial y seguir la evolución posterior.
En general
Alteraciones pupilares + coma: lesión estructural
No alteración pupilar + coma: tóxico o metabólico
1. Tamaño
2. Simetría
3. Respuesta a la luz y dolor
Signos Significado probable
Isocóricas, mióticas, normorreactivas Encefalopatia metabolica, opiaceos, organofosforados y lesion diencefalica
Isocóricas, mióticas, arreactivas Lesion protuberancial
Isocoricas, intermedias, arreactivas Lesión mesencefálica
Miótica, unilateral, reactiva Lesion bulbomedular, o de la cadena simpatica cervical, herniaciontrasntentorial
Isocoricas, midriaticas, arreactivas Lesion bulba, encefalopatia anoxica, farmacos
Midriasis arreactiva unilateral Herniacion del uncus. Hemorragia subaracnoidea.
PARPADEO, POSICION DE REPOSO Y MOVIMIENTOS OCULARESEl parpadeo espontaneo y el provocado (reflejo corneal) dependen de la integridad del encéfalo y de sus conexiones con la corteza cerebral.
1. Parpadeo: (informa de lesiones estructurales.
1. Cerrados: funcionamiento correcto del núcleo facial
2. Ptosis: lesión homolateral del III par craneal
2. Reflejo corneal: su ausencia indica lesión protuberancial baja o mesencefalicoprotuberanciales.
POSICIÓN EN REPOSO Y MOVIMIENTOS OCULARES
Posición ocular en reposo
Lesiones hemisféricas:Desviación conjugada de losojos hacia el lado lesionado(lado contrario de lahemiparesia)
Lesiones talámicas,protuberanciales y epilepsiafocal: desviación conjugadahacia el lado contrario de lalesión (homolateral a lahemiparesia)
MOVIMIENTOS OCULARES: no valorables en pacientes alerta.
Reflejo oculocefálico
• Desviación conjugada de la mirada hacia al lado contrario de donde se gire la cabeza del paciente
• Implica normalidad del tronco y sistema oculomotor
Reflejo oculovestibular
• Se produce desviacion conjugada y lenta de la mirada hacia el oido estimulado, seguida de respuesta correctora rapida en sentido contrario.
• Negativo: lesión cortical o troncoencefálica
PATRON RESPIRATORIO:
Respiración de Cheyne-Stokes Lesión diencefálica o hemisférica bilateral de origen estructural o metabólico
Hiperventilación neurógenacentral
Lesión mesencefálica o protuberancial alta, en ausencia de hipoxemia o acidosis grave
Respiración apnéustica Lesión protuberancial baja
Respiración de Biot o atáxica Indica lesión bulbar.
EXPLORACIÓN DE LA RESPUESTA MOTORA:
Prioritaria en pacientes con alteración del estado de alerta.
RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN:• Flexión y aproximación de los MS con
extension de los MI• Lesiones hemisféricas difusas o
diencefálicas
RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN:• Extensión, aproximación y rotación
interna de los MS con extensión de los MI• Lesión del tronco encefálico.
COMA METABÓLICO
R. OculomotoresNormales
Respuesta Motora Adecuada
Miosis Reactiva
SUPRATENTORIALRFM +
Decorticación
R. OculomotoresNormales
MESENCEFALICO
Descerebración
No Aducción Ocular
Midriasis Fija
Hiperventilación
PROTUBERANCIAL
Sin Respuesta Motora: Flacidez
Puntiformes Reactivas
Resp. Anormal Sin Respuesta
Ataxica Biot
SIGNOS
DROGAS
BARBITURICOSALCOHOL
BDZ
ORGANO-
FOSFORADOS
NEURO-
LEPTICOSOPIACEOS
PUPILAS MIOSIS MIOSIS MIOSISMIOSIS/MIDRIA
SISMIOSIS
CARDIO
VASCULAR
HIPOTENSIÓN ++
BRADICARDIA ++
HIPOTENSIÓN
+
BRADICARDIA
+
HIPOTENSIÓN ++
BRADICARDIA ++
HIPOTENSION
TAQUICARDIA
ARRITMIA
HIPOTENSION
BRADICARDIA
RESPIRATO
RIODEPRESION +++ DEPRESION
DEPRESION
VARIABLEDEPRESION
DEPRESION +++
EAP (HEROÍNA)
GASTRO
INTESTINAL
DISMINUCION
(RHA) RUIDOS
HIDROAEREOS
++
------
AUMENTO (RHA)
RUIDOS
HIDROAEREOS
DIARREA
VÓMITOS
RHA
DISMINUIDOS
RHA DISMINUIDOS
+++
ILEO
GENITO
URINARIO----- ------ -----
RETENCION
VESICAL-----
SNCDEPRESION +++
HIPPOTONIA +
DEPRESION +
HIPPOTONIA
+++
DEPRESION
VARIABLE
DEPRESION ++
SME.
EXTRAPIRAMI
DAL
DEPRESION +++
HIPOTONIA
CONVULSIONES
OTROS HIPOTERMIA
HIPOGLUCEMI
A
ACIDOSIS
METABÓLICA
PIEL FRIA Y
SUDOROSA
SME.
NEUROLEPTIC
O MALIGNO
HIPOTERMIA
Diagnóstico diferencial
Coma psicogeno
Sx de locked in
Abulia y mutismo acinetico
Estado vegetativo
Muerte cerebral
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
LABORATORIO
Glucemia mediante tira reactiva
Gasometría arterial
Electrocardiograma
Biometría Hemática completa
Química sanguínea con PFH y enzimas cardiacas.
Examen general de orina
Electrolitos séricos completos
Urocultivos y hemocultivos
GABINETE
Radiografías
Tórax, cráneo, columna cervical y abdomen (con sospecha clínica)
USG (con sospecha clínica)
TAC cráneo y toraco-abdominal
Punción lumbar
Marcha toxicológica
OBLIGATORIO REALIZAR A TODOS LOS PACIENTES EN COMA
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
1. Permeabilización de la vía aérea y mantener saturación >92% de O2
PaO2 >80mmHg
PaCO2 30-35mmHg
Oxigenoterapia a 30% de FiO2
No respiración espontanea o Glasgow <8: intubación endotraqueal
2.- Canalización de una vía venosa periférica para mantener un ritmo de infusión de Sol. NaCl a 21 gotas/minuto
3.- Monitorización continua del ritmo y las frecuencias cardiacas y respiratorias
4.- Monitorización continua de la saturación arterial de oxígeno
5.- Medición de la presión arterial cada 2 horas para mantener PAM 80-90mmHg, incluir el uso de aminas.
6.- Sondaje vesical y medición de la diuresis por lo menos cada 8 horas
7.- Sondaje nasogástrico, para evacuar el contenido gástrico, previa intubación endotraqueal para aislar la vía aérea.
8.- Pantoprazol 40mg IV cada 24 horas para prevenir la hemorragia digestiva
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y ESPECÍFICOCOMA DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA: “COCTEL” TERAPEÚTICO
NALOXONA
Disminución del estado de conciencia con miosis y depresión respiratoria o evidencia del consumo de opiáceos
TIAMINA
Depresión del estado de conciencia y evidencia de desnutrición, etilismo o enfermedad crónica debilitante
FLUMAZENIL
Depresión del estado de conciencia y sospecha de intoxicación benzodiacepinica en ausencia de: a) necesidad de tx anticomicial; b)Necesidad de tx benzodiacepinas
c) Toxicidad por tricíclicos d) TCE grave
GLUCOSA HIPERTÓNICA
Disminución del estado de alerta con hipoglucemia confirmada mediante tira reactiva
FISOSTIGMINA
Intoxicación grave por antidepresivos tricíclicos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y ESPECÍFICO
COMA DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA: “COCTEL” TERAPEÚTICO
NALOXONA: bolo IV 0.01-0.03 mg/kg:
Antagonista competitivo de opiaceos.
TIAMINA: 100mg vía IM o IV
Interviene en metabolismo de glúcidos, proteínas y lípidos; síntesis de acetilcolina; transmisión del impulso nervioso y mantenimiento de crecimiento normal.
FLUMACENIL: dosis inicial 0.3mg en bolo IV c/30min o en infusión 0.2g/h
Antagonista competitivo de los receptores de benzodiazepinas
GLUCOSA HIPERTÓNICA: 50 ml al 50%. En ausencia de hipoglucemia puede aumentar el deterioro neuronal. Usar solo si se identifica hiperglucemia
FISOSTIGMINA; 5ml=2mg: 1 ampula cada 30-60min
Tratamiento especifico
EDEMA CEREBRAL
1. Dexametasona 10mg IV y seguir con 4mg IV cada 6 horas siempre que la causa del coma se asocie a tumor cerebral.
2. Manitol al 20%: 1g/kg en 20 min. Iniciar cuando se aprecia deterioro rostrocaudal y continuar con 0.25g/kg cada 4 horas
3. Furosemida 20mg: 1 a 2mg/kg dosis y luego continuar con 0.5 a 1 mg/kg dosis cada 6 u 8 horas.
4. Evitar soluciones hipótonicas y glucosa puras
TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO
1. Diazepam 2mg/min hasta 20mg
2. Clonazepam 1mg/min hasta 6mg
3. Fenitoina (250mg-5ml) 2.5ml IV cada 8 horas
CETOACIDOSIS
1. Reponer de 3-10 litros (valorar deficit de agua) y reponer en 24-48horas
2. Reposición de K 20-30mEq por cada 1000cc de solución
3. Bicarbonato de sodio cuando el pH es menor a 7.0: 50mmol bicarbonato en 200ml de sol + 10 mEq de K
4. Insulina 0.5-0.8 U x Kg de peso por día (35 a 56 u/día)
BIBILOGRAFÍA
Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ta edición. Luis Jiménez, Javier Montero
Guía de manejo del paciente en coma. Codigo MG-DM-13, marzo 2012. Instituto Nacional de Rehabilitación.
Estado de coma y trastornos de la conciencia: una revisión analítica desde un enfoque neurofuncional. Silvia García. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Noé-Sebastián E, Moliner-Muñoz B, O’Valle-Rodríguez M, Balmaseda-Serrano R, Colomer-Font C, Navarro- Pérez MD, et al. Del estado vegetativo del estado de vigilia sin respuesta: una revisión histórica. Rev Neurol 2012; 55: 306-13.
Coma y Estado Vegetativo: aspectos médicos legales. José León Carrión. Revista Española de Neuropsicología 3, 1-2: 63-76, (2001).
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