Fiebre, Sepsis y antibioterapia empírica César Henríquez Camacho Urgencias HUFA 10 de junio 2013
Jun 01, 2015
Fiebre, Sepsis y antibioterapia empírica
César Henríquez CamachoUrgencias
HUFA
10 de junio 2013
Sinopsis
• Entender la importancia de la sepsis• Reconocer a un paciente séptico• Apreciar la importancia de un tratamiento
dirigido• Antibioticoterapia empírica• Conocer cuando referir a UVI• Reconocer la necesidad de monitorizar
permanentemente
SEPSIS: ¿Cada hora cuenta?
Definiciones
Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
Infección– Respuesta inflamatoria a
microorganismos o– Invasión de tejidos
normalmente estériles
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRIS)– Respuesta sistémica a una
variedad de procesos
Sepsis– Infección +– 2 criterios de SIRIS
Sepsis Grave – Sepsis– Disfunción de órgano
Shock Séptico– Sepsis– Hipotension refractaria a fluidos
Trauma
Otros
Infección SIRIS Virus
Hongo
Parásito
Pancreatitis
Bacteria
Sepsis
SEPSIS GRAVE
Sepsis: ¿Realmente importa?
• Sepsis lleva a shock, disfunción multiorgánica y muerte si no es reconocida ni tratada a tiempo.
• Sepsis es la primera causa de muerte por infección.
• Millones de personas mueren de sepsis en el mundo todos los años
Sepsis: ¿Realmente importa?
• Se ha incrementado un 329% en 20 años
• Alta mortalidad
• La causa mas común de muerte en las UVI´s
39.8%¿Cuántos mueren de sepsis?
Los seis pasos del manejo de Sepsis
..+ valoración por UVI
1. Dar oxígeno a alto flujo
2. Tomar hemocultivos: considerar control del origen
3. Dar antibióticos IV: de acuerdo a protocolo local
4. Empezar resucitación con fluidos IV: Hartmann’s o equivalente
5. Revisar el lactato
6. Monitorización de diuresis horaria: considerar sondaje
en la primera hora
Identificar al paciente séptico
¿Qué es SIRS?
Una respuesta sistémica a un daño no específico
Infección, trauma, cirugía, transfusión masiva, etc
Definido como 2 de los sgtes:
Temperatura: >38.3 or <36 0C
FC: >90 min-1
FR: >20 min-1
Leucocitos: <4000 or >12000
Estado mental alterado
Hiperglucemia
SIRSSEVERE
SEPSIS
¿Cuál es el foco?
Neumonía
ITU
Meningitis
Endocarditis
Relacionado a cateter:Vía centralCánula
AbdominalDolorDiarreaDistensiónLaparotomia urgente
Tejidos blandos/ musculoesquelético
CelulitisArtritis sépticaFascitisinfección de herida
¿Qué es Sepsis?
SIRS por una infección
¿Qué es Sepsis Grave?Sepsis con disfunción orgánica, hipoperfusión or
hipotensión
SNC: Estado mental alterado agudamenteVasc: Sist <90 o MAP <65 mmHgResp: Pa/fi:<250 sin neumonia
Pa/fi<200 con neumonia Renal: Cr >2 mg/dL
o diuresis <0.5 ml/kg/h durante 2hHepatico: Bilirrubina >2 mg/dLMédula ósea: Plaquetas <100 000 uLHipoperfusión: Lactato >1 mmol/lCoagulopatía: INR>1.5 o aPTT>60 seg
¿Qué es shock?
Perfusión no es adecuada para los requerimientos metabólicos
Shock Séptico
Shock secundario a SIRS frente a
una nueva infección
Tipos de Shock
Cardiogénico
Neurogénico
Hipovolemico
Anafiláctico y…
Grupos de riesgo• Viejos• Jóvenes• Infectados• Oncológicos• Organos comprometidos• Inmunosuprimido• Post quimioterapia• Malnutrición• Vias centrales
¿Por qué son pacientes de alto riesgo?
• Multiples factores de riesgo
• Pluripatológicos
• Necesitan intervenciones – ventilación, catéteres, cirugía, etc.
• Expuestos al medio hospitalario: MRSA, IV, bacterias multiresistentes, etc.
Poniendo todo junto
Herramienta de detección de Sepsis Grave
OBSERVACION• Temperatura >38.3 o <36 0C• FC >90 min-1
• FR >20 min-1
• Estado mental alterado de forma aguda
ANALITICA:• Leucocitos <4000 o >12 000• Hiperglucemia (glucosa>120 mg/dL)
Herramienta de detección de Sepsis Grave
Si: SIRS
Más de 2 de los sgtes criterios:
¿Es la historia sugerente de una nueva infección?
Tos, esputo, dolor torácico (Neumonia)
Disuria (ITU)
Dolor abdominal/ diarrea/ distensión
Cefalea, rigidez de nuca (Meningitis)
Celulitis/ herida/ artritis séptica / fasciitis/
Endocarditis
Infección de catéter (incluye vias venosas)
Si: SIRS
Si: SEPSISEmpieza SEPSIS SEIS
¿Tiene el paciente alguno de los sgtes?
TAS <90 o MAP <65 mmHg
Mayores requerimientos de O2 para mantener Sat>90%
Creatinina >2 mg/dL o diuresis <0.5 ml/kg/h en 2 h
Bilirrubina >2mg/dL
Plaquetas <100000
Lactato >2 mmol/l
Coagulopatía: INR>1.5 o aPTT>60seg
Herramienta de detección
Si: SEPSIS
El paciente tiene SEPSIS GRAVEEmpieza el protocolo de sepsis grave
¿Qué es shock?
Perfusión no es adecuada para los requerimientos metabólicos
Para sepsis, shock es uno de:
TAS < 90 mmHgMAP < 65 mmHg después
de fluidos IVCaida de > 40 mmHg
Lactato > 4 mmol/l
TA TAS< 90 / MAP < 65 mmHg (después de fluidos IV)
Lactate > 2 mmol/lDiuresis < 0.5 ml/kg/hr for 2 hrs
Coagulación INR > 1.5 o aPTT > 60 s
Bilirubina > 34 μmol/l
O2 Necesario para mantener una Sat > 90%
Plaquetas < 100 x 109/l
Creatinina > 177 μmol/l
Diuresis < 0.5 ml/kg/hrSepsis Grave : Manejo específico y
valoración con el adjunto YA!
Tratando al paciente gravemente séptico
Sepsis Seis
1. Dar oxígeno a alto flujo
2. Tomar hemocultivos: considerar control del origen
3. Dar antibióticos IV: de acuerdo a protocolo local
4. Empezar resucitación con fluidos IV: Hartmann’s o equivalente
5. Revisar el lactato
6. Monitorización de diuresis horaria: considerar sondaje
en la primera hora..+ valoración por UVI
Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013
TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:1) Measure lactate level2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics3) Administer broad spectrum antibiotics4) Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension or lactate 4mmol/LTO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitationto maintain a mean arterial pressure [MAP] 65 mm Hg)6) In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septicshock) or initial lactate ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL):- Measure central venous pressure (CVP)*- Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)*7) Remeasure lactate if initial lactate was elevated*
*Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP of 8 mm Hg,ScvO2 of 70%, and normalization of lactate
New Sepsis Bundles
Campaña de supervivencia de sepsis
• Medir Lactato sérico.• Obtener HC previo al uso de antibióticos.• Usar antibióticos de amplio espectro dentro de
la 1era hora.• En el caso de hipotensión y/o lactato >4mmol/L
(36mg/dL):– Empezar con cristaloides a 20 ml/kg o equivalente – Usar vasopresores si no responde con suroterapia para
mantener una MAP > 65 mm Hg.• En el caso de hipotensión persistente y/o lactato
>4 mmol/L (36 mg/dl): Valoracion por UVI
… dentro de las 6 primeras horas!
PASO 1: Oxigeno
• Objetivo: 100% al inicio• En la practica no es posible• Vmask con reservorio: 60-98%
• Revisión regularmente
• Después del inicio de sueroterapia,
el objetivo es Sat > 94%
• Podría ser también apropiado en
EPOC pero con monitorización
cuidadosa
PASO 2: Hemocultivos
• Antes de empezar antibióticos, al menos uno– Percutaneamente y al menos uno de cada
acceso vascular (si >48h)• Otros cultivos
– orina, LCR, heridas, esputo, otros fluidos• Considerar pruebas de imagen
Revaluar el tratamiento antimicrobiano diariamente para mejorar la eficacia, prevenir resistencia, evitar toxicidad & minimizar costos. (1C)
¿Practicamos desescalamiento?Solo en 23% de ocaciones…
Cultivos
Alvarez-Lerma F, Alvarez B, Ruiz F et al for the ADANN Study Group. Crit Care 2006; 10: R 78
• Iniciar terapia tan pronto como sea posible y ciertamente durante la primera hora...
...preferentemente después de tomar los cultivos!!
• La elección debe incluir uno o mas con actividad contra el patógeno más probable:– Buena penetración– Guiada por patógenos locales– Amplio espectro hasta definirse
PASO 3: Dar Antibióticos
Kumar A et al. Crit Care Med 2006: 34(6)
• Si no esta claro el foco se puede asociar Amikacina con (Imipenem o Meropenem o PPTZ)
• Se puede agregar Daptomicina o Linezolid si existen factores de riesgo para SARM
Antibioticoterapia empirica
Kumar et al. CCM. 2006:34:1589-96.
tiempo desde el inicio de hipotensión (hrs)
0-0.50.5-1
1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-9 9-1212-24
24-3636+
frac
ción
del
tota
l de
paci
ente
s
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0 fracción de supervivencia
inicio acumulativo de antibióticos
Efectividad del Tratamiento Antimicrobiano y Supervivencia en Shock Septico
Funk and Kumar
Critical Care Clinics 2011 (in press)
Por cada hora de retraso en la pauta de antibióticos en shock
septico, se incrementa la mortalidad en 7.6%
Son los antibióticos apropiados y pautados de
forma precoz la clave?
Autor n Lugar Mediana (mins)
Odds Ratio de muerte
GaieskiCrit Care Med 2010; 38:1045-53
261 ED, USA(Shock)
119 0.30(primera hora vs todos los tiempos)
DanielsEmerg Med J 2010; doi:10.1136
567 Todo el hospital, UK
121 0.62(primera hora vs todos los tiempos)
KumarCrit Care Med 2006; 34(6):1589-1596
2154 ED, Canada(Shock)
360 0.59(primera hora vs segunda hora)
AppelboamCritical Care 2010; 14(Suppl 1): 50
375 Todo el hospital, UK
240 0.74(primeras 3 horas vs retraso)
LevyCrit Care Med 2010; 38 (2): 1-8
15022 Multi-céntrico 0.86(primeras 3 horas vs retraso)
Pauta precoz de antibióticos son
buenos..
Resultados:
Critical Care Medicine 2010; 38(2): 1-8
Running Average Survival in Septic ShockBased on Antibiotic Delay (n=4195)
AbRx Delay (hrs)0 20 40 60 80 100
fra
ctio
n
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
running average survivalcumulative fraction of total survivors
Funk and Kumar
Critical Care Clinics 2012(in press)
Supervivencia en shock séptico basado en retraso de antibioticos (n=4195)
Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155
BSI, n = 492
59.1% HAI
29.9% inadequate 8.3% fungalVREsPseudomonasCoag-neg Staph
MONARCS trial: OR: 0.65 for death with adequate cover (n=2634)
Apropriado uso de antibióticos
Mor
tality
(%)
0
50
70
10
30
Appropriate initialantibiotic
Inappropriate initialantibiotic
p<0.001
40
60
20
MacArthur RD et al. Clin Infect Dis 2004; 38:284-288
PASO 4: Fluidos
Por qué?
Para reducir disfunción organica y falla multiorgánica:
– Para optimizar la entrega de oxígeno a los tejidos– Para incrementar la perfusión orgánica
DO2 = Entrega de oxigeno a los tejidos
CaO2 = Cantidad de O2 en sangre arterial
Tratamiento con fluidos mejora el gasto cardiaco al incrementar el
retorno venoso al corazón
Optimizar la entrega de oxígeno
CaO2 = ([Hb] x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.0225)
DO2 = CaO2 x GC
Iniciar con fluidos de forma sensataHasta 60ml/kg en bolos divididos (min. 20ml/kg en shock)
Crystaloide (bolos de 500mL)Coloide (bolos de 250-300ml)
Valorar el efecto después de iniciado el tratamiento
FC, TA, llenado capilar, gasto urinario, FR
En pacientes con enfermedad cardiacaUsar pequeños volumenesValoraciones mas frecuentesLinea central precoz
Como resucitar con fluidos
PASO 5: Lactato
Lactato alto identifica hipoperfusión tisular en pacientes en riesgo quienes no
están hipotensos
‘SHOCK CRIPTICO’
Proporciona una revisión de la entrega de oxigeno tisular
OBJETIVOMejorar el lactato como progreso del
tratamiento
0
5
10
15
20
25
30
35
40
% i
n h
osp
ital
Mo
rtal
ity
Lactate threshold
Low (0 - 2.0)
Intermediate ( 2.1 - 3.9)
Severe (>4.0)
Estratificación del riesgo por lactato
Trzeciak, S et al , Acad Emerg Med; 13, 1150-1151. n-=1613
Monitorazación del gasto urinario de forma horaria
(para muchos, esto significa sondaje)
Objetivo:> 0.5 ml/kg/h
> 40 ml/h en un adulto promedio
PASO 6: Gasto Urinario
En sanos, los riñones se autorregulan, por lo tanto el GU es independiente de TA en un amplio rango
En sepsis, se pierde la autoregulación y el GU cae con la TA
Flujo Renal & Gasto Urinario
Tratamiento precoz orientado a los
objetivos
Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
TRATAMIENTO PRECOZ DIRIGIDOLlama a UVI
CristaloideColoideLinea Central
< 8mmHg
< 65 or <90 mmHgMAP Drogas Vasoactivas
>8 mmHg
ScvO2Transfundir hematies
hasta Hb > 10 g/dl
YES
Objetivos Alcanzados
ScvO2
>70%
< 70%
Agentes Inotropicos
NO
>65 & >90mmHg
>70%
Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
Terapia estandar
TPOO
NNT para prevenir una muerte = 6-8
ARR 16%
Mortalidad intrahospitalaria
(todos los pacientes)
0
10
20
30
40
50
60
28-dias mortalidad
60-dias mortalidad
Mor
talid
ad (%
)La importancia del Tratamiento precoz orientado a los objetivos
Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013
Tecnología
Colaboración:
Resumen• Todo paciente tiene el potencial de
ponerse septico• Sepsis es una causa importante de
mortalidad• Facil de identificar – sabemos lo que
buscamos• Guias, herramientas para diagnostico
y tratamiento• Herramientas para deteccion de
sepsis
Referencias• Van der Velden et al. Non-adherence to antimicrobial treatment guidelines results in
more broad-spectrum but not more appropiate therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012; 31:1561-1568
• Ching Chi, et al. Impact of inappropiate empirical antibiotic therapy on outcome of bacteremic adults visiting ED. Am J Emerg Med 2012; 30: 1447-1456
• Vincent J, et al. Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013; 381: 774-75• Finney S. Identifying sepsis: Definitions, improved definitions, and relevance. Crit
Care Med 2012; 40: 1961• Garnacho-Montero J,et al. Impact of adequate empirical therapy on the outcome of
patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751
• Ching Chi, et al. Different impact of the appropiateness of empirical antibiotics for bacteremia among younger adults and the elderly in the ED. Am J Emerg Med 2013; 31: 282-290
• Levy et al. Surviving Sepsis Campaign: results of an international guidelines-based preformance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 20120; 38:367-374
• Martin G. Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10: 701-706
• Surviving sepsis campaign: http://www.survivingsepsis.org/Pages/default.aspx