CEFALÉIA - Departamento de Fisiologia e Farmacologiafisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/cefalia_-_cientfica_pet.pdf · Cefalium –comp 1mg, ou ampola de 1mg de dihidroergotamina
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CEFALÉIA
Viviane Teixeira L. de Alencar
DEFINIÇÃO
• Desde os olhos até a implantação dos
cabelos.
• Região abaixo dos olhos = dor facial.
• Região abaixo da implantação dos
cabelos = dor cervical ou nucal.
FISIOPATOLOGIA
Mecanismos:
1. Estimulação de nociceptores periféricos
em resposta a lesão tecidual, distensão
visceral ou outros fatores.
2. Lesão ou ativação excessiva das vias de
produção da dor do SNP ou SNC.
DOR = couro cabeludo, artéria meníngea
média, seios durais, foice do cérebro e
segmentos proximais das grandes
artérias da pia-máter.
CEFALÉIAS
• Primárias
• Secundárias
1. Após 50 anos de idade (AT ou lesão estr. SNC).
2. Início súbito. ( = vascular).
3. Progressiva (HIC insidiosa).
4. Pctes com Neoplasia ou HIV (neurotoxoplasmose,
abscesso cerebral ou meningite).
5. Queda ou TCE recente (hematoma epi ou subdural).
6. Achados sistêmicos (febre, rigidez de nuca, rash
cutâneo).
7. Sinais neurológicos focais.
8. Edema de papila.
SINAIS DE ALERTA
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
• 1) Enxaqueca
• 2) Cefaléia tensional
• 3) Cefaléia em salvas
• 4) Hemicrania paroxística
• 5) Outras
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
• 1) Enxaqueca
• 2) Cefaléia tensional
• 3) Cefaléia em salvas
• 4) Hemicrania paroxística
• 5) Outras
ENXAQUECA
• Migrânea/ Hemicrânea com ou sem aura.
• 15% das mulheres e 6% dos homens.
• Típico:
- Mulher
- entre 30-50 anos
- Quadro com início na infância ou adolescência.
- Familiar próximo acometido em 60-80% dos
casos.
Patogenia: provavelmente, por disfunção
dos sistemas de controle sensoriais
monoaminérgicos localizados no tronco
encefálico e no tálamo.
ENXAQUECA
FATORES DESENCADEANTES
CRISES DE ENXAQUECA
Pródromo Aura DorSintomas
associadosPósdromo
Clima,
estresse, calor,
odores,
alimentos,
jejum, álcool,
ciclo hormonal
Irritação, sono
agitado,
avidez por
doces, mal-
estar
(até 24h)
Sinais e sintomas
neur. Focais:
escotomas
cintilantes,
escurecimento da
visão, dormência
ou parestesia
peri-oral.
Intensa,
pulsátil/latejante
, unilateral,
fronto-temporal,
4-72h, agravos:
movimentação.
Náuseas,
vômitos,
fotofobia,
fonofobia
Fase da
exaustão.
Cansaço,
astenia.
ENXAQUECA
• Sem aura (80%) = “enxaqueca comum”.
• Com aura (20%) = “enxaqueca clássica”.
- Hemiplégica: hemiparesia/plegia de face e
membros.
- Basilar (ou de Bickerstaff): vertigem, zumbido
e diplopia.
Forma grave: amaurose bilateral +
vertigem, ataxia, disartria, zumbido
e parestesia peri-oral (20-30min)
cefaléia occipital latejante.
ENXAQUECA
• Oftalmoplégica: unilateral + fraqueza da
musculatura extra-ocular (III par).
• Retiniana: isquemia da retina e nervo óptico,
podendo levar à amaurose e perda da visão
no olho acometido.
Diagnóstico diferencial = arterite temporal.
ATÍPICAS
Crianças: enxaqueca + dor abdominal e
vômitos, com ou sem febre.
ENXAQUECA
TRATAMENTO:
1) Abortivo
2) Profilático
ENXAQUECA
TRATAMENTO:
1) Abortivo
2) Profilático
Tratamento - enxaqueca
• Triptanos:
- Drogas de escolha.
- Agonistas seletivos dos receptores
serotoninérgicos 5-HT1 vasoconstricção
preferencial dos vasos cerebrais e meníngeos.
- Contra-indicações: HAS não-controlada ou
doença coronariana.
- Efeitos adversos: dormência, formigamento,
calor, vertigem.
- Sumatriptano: VO 25, 50 ou 100 mg.
Inj.Subcut. 6 mg.
Pode ser repetido de 1-2h, respeitando
dose máx: 200mg/dia (VO) ou 12 mg/dia
(via subcutânea)
Tratamento - enxaqueca
• Derivados de ergotamina:
- Agonistas não-seletivos da serotonina.
- Ergotamina e dihidroergotamina (Cefaliv e
Cefalium – comp 1mg, ou ampola de 1mg de
dihidroergotamina para uso parenteral).
- Efeitos adversos: mesmos dos triptanos,
náuseas, vômitos, abortamento em gestantes e
isquemia de extremidades (possível gangrena
digital: “ergotismo”).
- Em desuso.
• Analgésicos comuns e AINE:
- Paracetamol de 1000 a 3000mg VO;
diclofenaco 100mg VO; dipirona 1000mg VO ou
IV diluída em soro glicosado 5%; derivados de
salicilatos (AAS 1000mg VO).
Em pacientes com
sintomas de
pródromos e aura:
anti-emético
(metoclopramida
10mg VO, ou
domperidona 20mg
VO).
Falha dos esquemas
anteriores
neuroléptico
(clorpromazina 0,1
mg/kg IV em 3 min)
ENXAQUECA
TRATAMENTO:
1) Abortivo
2) Profilático
-3 ou mais
crises/mês
- Ausência de
resposta à terapia
abortiva das crises
- Efeitos colaterais
importantes às
drogas usadas no
tto abortivo.
Tratamento - enxaqueca
• Beta-bloqueadores:
- De escolha.
- Propanolol (80-320 mg/dia) e atenolol (50-
150 mg/dia)
- Efeitos adversos: broncoespasmo,
vasoconstricção periférica, bradicardia,
hipotensão, elevação da glicemia e do
colesterol, fadiga, depressão e impotência.
• Antidepressivos: Amitriptilina (10-50
mg/dia), nortriptilina ( 25-75 mg/dia), fluoxetina
(20-40 mg/dia).
• Anticonvulsivantes: valproato de sódio
(500-1000mg/dia) ou topiramato (50-150mg/dia)
• Bloqueadores do canal de Ca: flunarizina
(5mg à noite), verapamil (80-480 mg/dia).
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
• 1) Enxaqueca
• 2) Cefaléia tensional
• 3) Cefaléia em salvas
• 4) Hemicrania paroxística
• 5) Outras
CEFALÉIA TENSIONAL
• Mais frequente, com prevalência na
população estimada entre 40-70%.
• Indivíduos de maior escolaridade, 40
anos, discreto predomínio do sexo
feminino.
Fatores centrais Fatores periféricos
Contração exagerada e sustentada:
músculos do pescoço, couro cabeludo e
até face
Isquemia da fibra muscular
DOR
CEFALÉIA TENSIONAL
• Dor de leve a moderada intensidade.
• 30 min a 7 dias.
• Caráter opressivo.
• Em sua maioria, bilateral.
• Sem característica pulsátil, não costuma
ser agravada por exercício físico ou
impedir as atividades do paciente.
• Normalmente, não há sintomas
associados.
• Hiperestesia e hipertonia da musculatura
pericraniana à palpação.
CEFALÉIA TENSIONAL
TRATAMENTO:
1) ABORTIVO: analgésicos ou AINES, via oral.
Paracetamol + cafeína, dipirona, diclofenaco
potássico, ibuprofeno.
2) PROFILÁTICO: > 15 dias por mês = cefaléia
tensional crônica.
Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina –
aumento gradual de dose de acordo com
necessidade).
Efeitos colaterais: sonolência, efeitos
anticolinérgicos (boca seca, constipação),
aumento de peso.
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
• 1) Enxaqueca
• 2) Cefaléia tensional
• 3) Cefaléia em salvas
• 4) Hemicrania paroxística
• 5) Outras
CEFALÉIA EM SALVAS
• Cluster headache.
• Diversas crises de curta duração em
intervalo de 1-2 meses + longo período
assintomático.
• Cefaléia histamínica de Horton, cefalalgia
histamínica e síndrome de Raeder.
• Fisiopatologia desconhecida.
• Homem (9:1), 30-40 anos, comumente
etilista ou tabagista, história familiar
positiva rara.
PRINCIPAL FATOR
DESENCADEANTE DA DOR =
ÁLCOOL.
CEFALÉIA EM SALVAS
• Quase sempre, unilateral.
• Região peri-orbital.
• Grande intensidade!
• “Facadas”
• Curta duração
• Mais comumente à noite, acordando o
paciente dentro das 2 primeiras horas de
sono.
• Crise: paciente bastante agitado!
CEFALÉIA EM SALVAS
Sintomas associados:
(ipsilaterais à dor)
1) Hiperemia conjuntival.
2) Lacrimejamento.
3) Congestão nasal.
4) Sudorese facial.
5) Miose, ptose e edema palpebral.
Primeiro episódio: TC com e sem
contraste. Se normal, punção
lombar! (hem.sa e infecção)
CEFALÉIA EM SALVAS
TRATAMENTO:
Abortivo + profilático desde a primeira consulta!
1) ABORTIVO:
- Oxigênio a 100% (máscara), a 9 litros/min,
durante 15 minutos, com pcte sentado e
inclinado para frente.
- Sumatriptano, 6 mg, subcutâneo, máximo de
3 injeções por dia.
2) PROFILÁTICO:
- Verapamil: 240-480 mg/dia, em doses
divididas (droga de escolha)
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
• 1) Enxaqueca
• 2) Cefaléia tensional
• 3) Cefaléia em salvas
• 4) Hemicrania paroxística
• 5) Outras
HEMICRANIA PAROXÍSTICA
• Cefaléia rara e de descrição recente.
• Mulher (3:1), adulta, sem história familiar
positiva.
• Episódica ou crônica.
-Dor unilateral
- peri-orbital
- hiperemia conjuntival
- lacrimejamento
- congestão nasal
- sudorese facial
- Duração: 2 a 45 minutos
- Freq diária: 5 a 6 episódios
Salvas
HEMICRANIA PAROXÍSTICA
TRATAMENTO:
Fase aguda + manutenção por 1-2 anos, na
dose de 25-50 mg, de 8/8h, mesmo após
encerradas as crises.
Grande resposta clínica à INDOMETACINA!
CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
• 1) Enxaqueca
• 2) Cefaléia tensional
• 3) Cefaléia em salvas
• 4) Hemicrania paroxística
• 5) Outras
• Cefaléia primária em facadas: curta duração (< 3 s), em
pontadas, pctes com enxaqueca ou cefaléia em salvas.
• Cefaléia primária da tosse: geralmente bilaterais,
desencadeadas por tosse ou esforço abdominal. 40% dos casos =
patologias associadas TC!
• Cefaléia primária do esforço físico: principalmente em
climas quentes ou de elevada altitude
• CP associada à atividade sexual: dor opressiva bilateral
desencadeada pela atividade sexual, que aumenta de intensidade
com o orgasmo.
• Cefaléia hípnica: crises sempre acordam paciente. “Cefaléia do
despertador”. Bilateral, sem alterações oculares. Idosos.
• Cefaléia trovoada primária: “raio partindo a cabeça ao meio”.
Importante para diagnóstico diferencial com hemorragia subaracnóide.
• Hemicrania contínua: sempre do mesmo lado da cabeça,
diárias e contínuas, sem intervalos livres de dor. Importante o
diagnóstico dif. com causas de HIC crônica.
• Cefaléia persistente e diária desde o início (CPDI): Semelhante à cefaléia tensional, mas pode não ter melhora desde
quando surge ou evoluir rapidamente para contínua e sem melhora.
Cefaléias primárias Enxaqueca Tensional Salvas
Prevalência 10% da população 40-70% rara
População M 3:1 H, início
adolescência, pico 30-50
anos
M 1,2:1 H, pico aos 30-40
anos
H 9:1 M, pico aos 20-30
anos.
Hist. Familiar Sim (60-80%) Não Não
Fat. Precipitantes Clima, estresse,
alimentos, álcool...
Estresse Álcool (em 70%)
Dor: Localização Fronto-temporal unilat. Bilateral, holocraniana Peri-orbital unilateral
Característica Pulsátil Opressiva “em facadas”
Intensidade Moderada a grave Leve a moderada Insuportável
Duração 4-72h 30min-7dias 15-180 min
Período Manhã, final da tarde Final da tarde Noturno
Apresentação do paciente Prefere ambiente calmo e
com pouca luz
Não impede atividades do
paciente
Muito agitado!!
Aura Sim (em 20%) Não Não
Outros achados Náusea, vômito, fotofobia,
fonofobia
Hiperestesia e hipertonia
da musculatura
pericraniana
Hiperemia conjuntival,
lacrimejamento,
congestão nasal...
Tto abortivo Triptanos (escolha)+
metoclopramida (vômito)
Analgésicos comuns ou
AINES
Triptanos + Oxigênio. TC
no primeiro episódio.
Tto profilático Β-bloqueadores (escolha) Antidepressivo tricíclico Verapamil (escolha)
Indicação de tto profilático 3 ou mais crises por mês 15 dias ou mais no mês Sempre!
CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS
1. Após 50 anos de idade (AT ou lesão estr. SNC).
2. Início súbito. ( = vascular).
3. Progressiva (HIC insidiosa).
4. Pctes com Neoplasia ou HIV (neurotoxoplasmose,
abscesso cerebral ou meningite).
5. Queda ou TCE recente (hematoma epi ou subdural).
6. Achados sistêmicos (febre, rigidez de nuca, rash
cutâneo).
7. Sinais neurológicos focais.
8. Edema de papila.
Associada a doenças neurológicas ou sistêmicas,
sendo parte de uma gama de sinais e sintomas.
SINAIS DE ALERTA
CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS
• Doenças do Sistema Nervoso Central
• Doenças Sistêmicas
• Outras causas de cefaléia e dor facial
CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS
• Doenças do Sistema Nervoso Central
• Doenças Sistêmicas
• Outras causas de cefaléia e dor facial
“ Mulher de 40 anos apresentou cefaléia
súbita de forte intensidade, com náuseas
e vômitos, seguido de perda de
consciência. Deu entrada no hospital
consciente, orientada, sem déficits
motores, pupilas isocóricas e rigidez de
nuca importante.”
Doenças Vasculares do SNC
1) AVE Hemorrágico: Episódio súbito de cefaléia intensa
(AVE intraparenquimatoso ou HSA).
• Hemorragia Subaracnóide
- Ruptura de aneurisma sacular (>35 anos)
- Malformação arteriovenosa (crianças e adultos jovens).
- Cefaléia holocraniana súbita, intensa, geralmente
associada a vômitos, pcte evolui com síncope.
- Aumento súbito da pressão IC
TRÍADE: Cefaléia súbita intensa +
síncope + rigidez de nuca
• Todo paciente adulto com quadro de cefaléia
súbita de forte intensidade, sem semelhança
com episódio prévio TC de crânio não-
contrastada!
• Aneurismas saculares podem gerar sinais
premonitórios antes de romperem: sinais
neurológicos focais ou cefaléia.
- Paralisia do nervo oculomotor:
oftalmoparesia, ptose palpebral, midríase e
perda do reflexo fotomotor homolateral à
compressão.
- Cefaléia sentinela: forte intensidade +
náuseas e vômitos. Pequeno sangramento do
aneurisma.
• AVE Hemorrágico intraparenquimatoso:
- Etiologia hipertensiva ou decorrente da
angiopatia amilóide (principal fator de risco:
doença de Alzheimer).
- Bastante letal: HIC + herniação cerebral.
QUADRO CLÁSSICO:
Cefaléia súbita de forte intensidade,
vômitos, agravamento da hipertensão
arterial, déficit neurológico focal (1-3h),
rebaixamento da consciência (3-6h)
2) Hematoma Epidural e Subdural
3) Hipertensão Arterial
Doenças não-vasculares do SNC
• Meningite bacteriana
• Abscesso cerebral bacteriano
• Tumores do SNC
- primários ou metastáticos.
Quadro de instalação súbita: TRÍADE =
Febre + Cefaléia + Rigidez de nuca
Cefaléia (holocraniana ou lateralizada) +
Febre + Déficit neurológico focal
CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS
• Doenças do Sistema Nervoso Central
• Doenças Sistêmicas
• Outras causas de cefaléia e dor facial
“ Adolescente da periferia do Rio de Janeiro
desenvolve febre alta, cefaléia retroorbitária,
prostração, mialgia e epistaxe. Prova do laço
positiva, hematócrito de 50%, com 2000
leucócitos/mm³ e 30000 plaquetas/mm³ no
hemograma.”
Infecções:
- Dengue: intensa cefaléia com dor retro-orbitária.
- Febre amarela: cefaléia, mialgia, febre alta,
associada ou não a injeção conjuntival, rubor facial
e bradicardia relativa (sinal de Faget).
Cefaléias associadas a drogas e
Abstinência:
- Vasodilatadores: verapamil, nifedipina, nitratos...
- Antagonistas da serotonina: ranitidina...
- AINE: Indometacina, diclofenaco (altas doses)
- Estrogênio
- Álcool
- Antibióticos e antifúngicos: anfotericina B,
azitromicina...
- Drogas ilícitas: cocaína.
Causas metabólicas de Cefaléia:
1) Hipoxemia
2) Hipercapnia: cefaléia + abaixamento
do nível de consciência.
3) Hipoglicemia
4) Diálise: diminuição abrupta dos níveis
séricos de uréia redução súbita da
osmolaridade plasmática edema
cerebral
“ Mulher de 60 anos apresenta, há 40 dias,
dor difusa pelo corpo, principalmente
matinal. Junto com o quadro, apresenta
cefaléia de aparecimento recente, dificuldade
para mastigação e episódios de
escurecimento visual, todos à direita.”
ARTERITE TEMPORAL:
- Vasculite de artérias de grande e médio calibre,
com predileção pelos ramos extracranianos da
carótida.
- Predomínio em mulheres (2:1)
- Quase exclusivamente em > 50 anos.
QUADRO CLÍNICO:
1) Cefaléia: principal e + precoce manifestação
clínica. É, em geral, unilateral, envolvendo
região temporal (sensível ao toque).
2) Espessamento das artérias temporais e
occipitais.
3) Sintomas constitucionais (perda ponderal, febre,
fadiga)
4) Claudicação de mandíbula (praticamente
patognomônico)
5) Distúrbios visuais
CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS
• Doenças do Sistema Nervoso Central
• Doenças Sistêmicas
• Outras causas de cefaléia e dor facial
Crise aguda de Glaucoma:
- Bloqueio agudo da filtração do humor aquoso.
- Acomete um só olho.
- Pode simular uma crise grave de enxaqueca,
com intensa dor ocular e retro-orbitária, de início
abrupto + cefaléia frontal, fotofobia, turvação
visual, lacrimejamento, náuseas e vômitos.
- Intensa hiperemia conjuntival, injeção
conjuntival peri-límbica (vasos visíveis próximos
à cornea), haze corneano (edema de córnea), e
pupilas em meia-midríase, pouco responsivas à
luz.
Rinossinusite:
Cefaléia + dor ou pressão facial, obstrução ou
congestão nasal, secreção nasal ou pós-nasal
purulenta, febre...
Neuralgia do Trigêmio:
- Episódios de dor facial muito intensa (em
“choque elétrico”) em áreas inervadas pelo nervo
trigêmio, em especial pelas raízes maxilar e
mandibular.
- Fatores desencadeantes: estímulos locais
(vento frio, mastigação, entre outros.)
Bibliografia
• Harrison Medicina Interna – 17ª edição.
• Semiologia Clínica – Isabela M. Bensenor
• Diagnósticos Difíceis – Robert B. Taylor.
• M.E.D Cefaléia 2009
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