Case Report

Case Report“Sesak Hebat”

Ammayasiro Uzhma, S.KedDian Anggun Cesasmi, S.Ked

Lintar Mustafa, S.KedWidya Rizki Adzani, S.Ked

Identitas Pasien

• No RM : 049326• Nama lengkap : Ny. S• Jenis kelamin : Wanita• Umur : 71 thn• Agama : Islam• Status perkawinan: Menikah • Pendidikan : -• Pekerjaan : IRT • Alamat : Dusun Toto Harjo 2 Jati Baru

Tanjung Bintang

• Keluhan utama : Sesak hebat sejak satu hari yang lalu

• Keluhan tambahan : Nyeri dada hebat disertai batuk

berdarah berwarna merah segar sejak 3 hari yang lalu

5 tahun yang lalu os mengalami batuk, batuk di rasakan lebih dari 1 bulan disertai

dahak bewarna hijau, penurunan nafsu makan, demam, tidur tidak nyeyak,

berkeringan pada malam hari dan penurunan berat badan dari 50 kg menjadi 43kg

dalam 1 bulan terakhir. Karena batuk di rasakan menggamggu aktivitas maka os

mengkonsumsi obat warung namun tidak ada perbaikan. Os berobat ke puskesmas

di beri obat berwarna merah yang di konsumsi selama 6 bulan tanpa dilakukan

pengecekan dahak. Os mengkonsumsi obat selama 4 bulan kemudian os merasa

membaik sehingga os tidak melanjutkan mengkonsumsi obat berwarna merah

tersebut. Beberapa tahun kemudian os merasakan sakitnya kembali kambuh dengan

dahak yang bercampur darah berwarna merah segar sekitar satu gelas.

Satu minggu yang lalu os merasakan sesak yang semakin memberat, disertai batuk

berwarna merah segar, mual, muntah, pusing, lemas, berkeringat malam, dan nafsu

makan semakin menurun. Os pernah mengkonsumsi obat berwarna merah selama 4

bulan dan kemudian tidak melanjutkan mengkonsumsi obatnya, Riwayat darah tinggi (-),

kencing manis (-). BAB dalam seminggu terakhir tidak lancar hanya 2 kali dalam 1

minggu, BAK tidak ada keluhan. Dari riwayat keluarga tidak ada yang mengalami gejala

yang serupa seperti os. Dari lingkungan tetangganya ada yang mengalami gejala yang

serupa dengan os. Dari riwayat kebiasaan os sering memasak air dengan menggunakan

tungku sehingga asap sering terhirup oleh os. Os tidak mempunyai riwayat alergi obat

dan alergi makanan.

Cacar MalariaBatu ginjal/saluran kemih

Cacar air Disentri Burut (hernia)

Difteri Hepatitis Penyakit prostat

√ Batuk rejan Tifus abdomen Wasir

Campak Skirofula Diabetes

Influenza Sifilis Alergi

Tonsilitis Gonore Tumor

Kholera HipertensiPenyakit pembuluh darah

Demam rematik akut

Ulkus ventrikulus

Pneumonia Ulkus duodeni

Pleuritis √ Gastritis

√ Tuberkulosis Batu empedu 6

Riwayat penyakit sekarang

Cacar MalariaBatu ginjal/saluran kemih

Cacar air Disentri Burut (hernia)

Difteri Hepatitis Penyakit prostat

Batuk rejan Tifus abdomen Wasir

Campak Skirofula Diabetes

Influenza Sifilis Alergi

Tonsilitis Gonore Tumor

Kholera HipertensiPenyakit pembuluh darah

Demam rematik akut

Ulkus ventrikulus √ Dispepsia

Pneumonia Ulkus duodeni √ Tuberkulosis

Pleuritis Gastritis

Tuberkulosis Batu empedu

7

Riwayat penyakit dulu

Hubungan DiagnosaKeadaan

KesehatanPenyebab Meninggal

Kakek - - -

Nenek - - -

Ayah - - -

Ibu - - -

Saudara - - -

Anak-anak - - -

8

Riwayat penyakit keluarga

- Bisul - Rambut √ Keringat malam- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis

- Lain-lain

9

Anamnesa organkulit, kepala, mata

- Trauma √ Sakit kepala

- Sinkop - Nyeri sinus

- Nyeri - Perdarahan

- Sekret - Gangguan penglihatan

- Ikterus √ Ketajaman penglihatan

10

-Telinga,hidung dalam batas normal-Bibir

-Bibir (sariawan) - Lidah

- Gusi - Gangguan pengecapan

- Selaput - Perdarahan

11

Dada

√ Nyeri dada √ Sesak nafas

- Berdebar - Batuk darah

- Ortopnoe √ Batuk

12

Abdomen

- Rasa kembung - Perut membesar√ Mual - Wasir√ Muntah - Mencret- Muntah darah - Tinja berdarah- Sukar menelan - Tinja berwarna

dempul- Nyeri perut - Tinja berwarna ter

- Benjolan

13

Saluran kemih

- Disuria - Kencing nanah- Stranguri - Kolik- Poliuri - Oliguria- Polaksuria - Anuria- Hematuria - Retensi urin- Kencing batu - Kencing menetes- Ngompol - Penyakit prostat

• BERAT BADAN• Berat badan rata-rata (kg) : 40 kg• Tinggi badan (cm) : 165 cm• IMT : 14,6 kg/M2• (Bila pasien tidak tahu dengan pasti)Tetap ( )• Turun ( √ )• Naik ( )• RIWAYAT MAKANAN• Frekuensi/ hari : 2x/ hari• Jumlah/ hari : satu porsi• Variasi/ hari : bervariasi• Nafsu makan : kurang

14

PEMERIKSAAN FISIK• Pemeriksaan Umum• Tekanan darah : 120/90 mmHg• Nadi : 109 x/menit• Suhu : 37.8⁰C• Pernapasan : 35 x/menit• Keadaan gizi : kurang• Kesadaran : compos mentis• Sianosis : tidak sianosis• Cara berjalan : normal• Mobilitas (aktif/pasif) : pasif• Umur : 43 tahun

15

• STATUS GENERALIS• KULIT• Warna : sawo matang efloresensi : tidak ada• Jaringan parut : tidak ada pigmentasi : tidak ada• Pertumbuhan rambut: normal turgor : normal• Suhu raba : sub febris lembab/kering : normal• Keringat, umum : berkeringat• • KEPALA• Ekspresi wajah : normal simetris muka : simetris• Rambut : normal• • MATA• Eksolftalmus: tidak ada enoftalmus : tidak ada• Kelopak : normal gerakan mata : normal• Konjungtiva : normal• Sklera : normal• Lap.penglihatan : normal•

16

• MULUT• Bibir : tidak sianonis tonsil : normal• Langit-langit : normal bau nasfas : tidak bau• trismus : normal• Faring : tidak hiperemis• Lidah : normal• LEHER• Tekanan vena jugularis : 5-2 cm• Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran

• DADA• Bentuk : normal• Buah dada : normal• Sela iga : normal• • PARU• Inspeksi, kiri :simetris, spidernevi (-)• Kanan : asimetris, spidernevi (-)• Palpasi, fremitus kanan dan kiri normal• Perkusi, kiri : sonor• Kanan : redup ICS 4• Auskultasi,Kanan : vesikuler melemah, suara tambahan (-)

17

• JANTUNG• Inspeksi : ictus kordis tidak tampak• Palpasi : ictus kordis tidak teraba• Perkusi• Kiri : atas, ics II linea parasternalis dextra• Bawah, ics V linea midclavikularis sinistra• Kanan : atas, ics II linea parasternalis sinistra• Bawah, ics IV linea sternalis dextra• Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)• • ABDOMEN• Inspeksi : dinding perut ∫∫ dinding dada, distended (-), venektasi(-), • Palpasi : nyeri tekan (-)• Hati : tidak teraba• Limpa : tidak teraba• Perkusi : timpani• Auskultasi :peristaltik (-), bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)

18

19

2/8/2015

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 11,5Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%Leukosit 6.600 4500-10.700 ulHitung jenis leukosit Basofil 0 0-1 % Eosinofil 0 1-3% Batang 1 2-6 % Segmen 78 50-70 % Limposit 15 20-40 % Monosit 6 2-8 %

Eritrosit 4.4 jtLk: 4.6- 6.2 ul

Wn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit 34%Lk: 40-54 %

Wn: 38-47 %Trombosit 456.000 159-400 ulMCV 81 80-96 MCH 26 27-31 pgMCHC 33 32-36 g/dl

20

RONTGEN THORAX

• Kesan : • Kualitas bagus, simetris• Trakea tidak tertarik • Sela iga normal• Tampak effusi di dalam

cavum pleura dextra• Sinus Costofrenikus

dextra tumpul

• RINGKASAN• Dari anamnesa didapati keluhan batuk berdahak berwarna kuning kehijauan, saat batuk os

terkadang merasakan sesak didada, nyeri didada, dan berkeringat.Os juga mengeluhkan mual dan muntah saat masuk IGD, Os juga mengeluhkan tidak nafsu makan sehingga berat badan os menurun dari 50 kg- 40 kg. Keluhan yang os rasakan ini sudah dialami sejak 9 hari yang lalu. Os tidak ada keluhan dalam BAB, os mengaku BAB lancar (tidak keras tidak cair). Os juga tidak mengalami keluhan saat buang air kecil.. 5 tahun yang lalu Os mengaku pernah berobat di Rs.Umum Pringsewu dengan keluhan yang sama dan didiagnosa Efusi Pleura. Os mempunyai riwayat merokok 2 bungkus perhari sewaktu muda, dan sering mengkonsumsi minuman keras dan kopi yang sangat kental. maka dapat disimpulkan kemungkinan os mengalami Efusi Pleura suspec TB

• Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat vesikuler yang melemah, ditemukan ronki kering, redup di ICS 4, vokal fremitus kanan menurun.

• Dari hasil rontgen terdapat efussi pleura bagian dektra.• Dari hasil pemeriksaan lab darah terakhir didapati hb 11.5, hematokrit 34% dan trombosit 456.000,

segmen 78 %, limposit 15%.

21

• DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS• DIAGNOSIS KERJA

Efusi PleuraEfusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura.Efusi pleura adalah jumlah cairan nonpurulen yang berlebihan dalam rongga pleural; antara lapisan visera dan parietal (Susan Martin Tucker, 1998 Hal 265).Etiologi

• Secara umum penyebab efusi pleura adalah sebagai berikut :• Pleuritis karena bakteri piogenik• Pleuritis tuberkulos• Efusi pleura karena kelainan intra abdominal, seperti sirosis hati, pankreatitis, abses ginjal, abses

hati, dll.• Efusi pleura karena gangguan sirkulasi, seperti pada decompensasi kordis, emboli pulmonal dan

hipoalbuminemia.• Efusi pleura karena neoplasma, seperti mesolioma, karsinoma bronkhus, neoplasma metastatik,

limfoma malignum.• Efusi pleura karena trauma, yakni trauma tumpul, laserasi, luka tusuk pada dada, ruptur esophagus

22

• DASAR DIAGNOSIS• Diagnosis ini dipikirkan berdasarkan anamnesa

pasien yaitu batuk berdahak berwarna kuning kehijauan, disertai sesak dan nyeri didada saat batuk, berat badan yang menurun sangat drastis.

• Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat vesikuler yang melemah, ditemukan ronki kering, redup di ICS 4, vokal fremitus kanan menurun.

• Dari hasil rontgen terdapat efussi pleura bagian dektra.

23

• DIAGNOSIS DIFERENSIAL• Diagnosis Diferensial

Efusi Pleura e.c TB, Emfisema pleura, emboli pulmonal, pneumonia

PROGNOSIS• Quo ad vitam : dubia bonam• Quo ad functionam : dubia bonam• Quo ad sanationam : dubia bonam

24