Case Report “Sesak Hebat” Ammayasiro Uzhma, S.Ked Dian Anggun Cesasmi, S.Ked Lintar Mustafa, S.Ked Widya Rizki Adzani, S.Ked
Case Report“Sesak Hebat”
Ammayasiro Uzhma, S.KedDian Anggun Cesasmi, S.Ked
Lintar Mustafa, S.KedWidya Rizki Adzani, S.Ked
Identitas Pasien
• No RM : 049326• Nama lengkap : Ny. S• Jenis kelamin : Wanita• Umur : 71 thn• Agama : Islam• Status perkawinan: Menikah • Pendidikan : -• Pekerjaan : IRT • Alamat : Dusun Toto Harjo 2 Jati Baru
Tanjung Bintang
• Keluhan utama : Sesak hebat sejak satu hari yang lalu
• Keluhan tambahan : Nyeri dada hebat disertai batuk
berdarah berwarna merah segar sejak 3 hari yang lalu
5 tahun yang lalu os mengalami batuk, batuk di rasakan lebih dari 1 bulan disertai
dahak bewarna hijau, penurunan nafsu makan, demam, tidur tidak nyeyak,
berkeringan pada malam hari dan penurunan berat badan dari 50 kg menjadi 43kg
dalam 1 bulan terakhir. Karena batuk di rasakan menggamggu aktivitas maka os
mengkonsumsi obat warung namun tidak ada perbaikan. Os berobat ke puskesmas
di beri obat berwarna merah yang di konsumsi selama 6 bulan tanpa dilakukan
pengecekan dahak. Os mengkonsumsi obat selama 4 bulan kemudian os merasa
membaik sehingga os tidak melanjutkan mengkonsumsi obat berwarna merah
tersebut. Beberapa tahun kemudian os merasakan sakitnya kembali kambuh dengan
dahak yang bercampur darah berwarna merah segar sekitar satu gelas.
Satu minggu yang lalu os merasakan sesak yang semakin memberat, disertai batuk
berwarna merah segar, mual, muntah, pusing, lemas, berkeringat malam, dan nafsu
makan semakin menurun. Os pernah mengkonsumsi obat berwarna merah selama 4
bulan dan kemudian tidak melanjutkan mengkonsumsi obatnya, Riwayat darah tinggi (-),
kencing manis (-). BAB dalam seminggu terakhir tidak lancar hanya 2 kali dalam 1
minggu, BAK tidak ada keluhan. Dari riwayat keluarga tidak ada yang mengalami gejala
yang serupa seperti os. Dari lingkungan tetangganya ada yang mengalami gejala yang
serupa dengan os. Dari riwayat kebiasaan os sering memasak air dengan menggunakan
tungku sehingga asap sering terhirup oleh os. Os tidak mempunyai riwayat alergi obat
dan alergi makanan.
Cacar MalariaBatu ginjal/saluran kemih
Cacar air Disentri Burut (hernia)
Difteri Hepatitis Penyakit prostat
√ Batuk rejan Tifus abdomen Wasir
Campak Skirofula Diabetes
Influenza Sifilis Alergi
Tonsilitis Gonore Tumor
Kholera HipertensiPenyakit pembuluh darah
Demam rematik akut
Ulkus ventrikulus
Pneumonia Ulkus duodeni
Pleuritis √ Gastritis
√ Tuberkulosis Batu empedu 6
Riwayat penyakit sekarang
Cacar MalariaBatu ginjal/saluran kemih
Cacar air Disentri Burut (hernia)
Difteri Hepatitis Penyakit prostat
Batuk rejan Tifus abdomen Wasir
Campak Skirofula Diabetes
Influenza Sifilis Alergi
Tonsilitis Gonore Tumor
Kholera HipertensiPenyakit pembuluh darah
Demam rematik akut
Ulkus ventrikulus √ Dispepsia
Pneumonia Ulkus duodeni √ Tuberkulosis
Pleuritis Gastritis
Tuberkulosis Batu empedu
7
Riwayat penyakit dulu
Hubungan DiagnosaKeadaan
KesehatanPenyebab Meninggal
Kakek - - -
Nenek - - -
Ayah - - -
Ibu - - -
Saudara - - -
Anak-anak - - -
8
Riwayat penyakit keluarga
- Bisul - Rambut √ Keringat malam- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis
- Lain-lain
9
Anamnesa organkulit, kepala, mata
- Trauma √ Sakit kepala
- Sinkop - Nyeri sinus
- Nyeri - Perdarahan
- Sekret - Gangguan penglihatan
- Ikterus √ Ketajaman penglihatan
10
-Telinga,hidung dalam batas normal-Bibir
-Bibir (sariawan) - Lidah
- Gusi - Gangguan pengecapan
- Selaput - Perdarahan
11
Dada
√ Nyeri dada √ Sesak nafas
- Berdebar - Batuk darah
- Ortopnoe √ Batuk
12
Abdomen
- Rasa kembung - Perut membesar√ Mual - Wasir√ Muntah - Mencret- Muntah darah - Tinja berdarah- Sukar menelan - Tinja berwarna
dempul- Nyeri perut - Tinja berwarna ter
- Benjolan
13
Saluran kemih
- Disuria - Kencing nanah- Stranguri - Kolik- Poliuri - Oliguria- Polaksuria - Anuria- Hematuria - Retensi urin- Kencing batu - Kencing menetes- Ngompol - Penyakit prostat
• BERAT BADAN• Berat badan rata-rata (kg) : 40 kg• Tinggi badan (cm) : 165 cm• IMT : 14,6 kg/M2• (Bila pasien tidak tahu dengan pasti)Tetap ( )• Turun ( √ )• Naik ( )• RIWAYAT MAKANAN• Frekuensi/ hari : 2x/ hari• Jumlah/ hari : satu porsi• Variasi/ hari : bervariasi• Nafsu makan : kurang
14
PEMERIKSAAN FISIK• Pemeriksaan Umum• Tekanan darah : 120/90 mmHg• Nadi : 109 x/menit• Suhu : 37.8⁰C• Pernapasan : 35 x/menit• Keadaan gizi : kurang• Kesadaran : compos mentis• Sianosis : tidak sianosis• Cara berjalan : normal• Mobilitas (aktif/pasif) : pasif• Umur : 43 tahun
15
• STATUS GENERALIS• KULIT• Warna : sawo matang efloresensi : tidak ada• Jaringan parut : tidak ada pigmentasi : tidak ada• Pertumbuhan rambut: normal turgor : normal• Suhu raba : sub febris lembab/kering : normal• Keringat, umum : berkeringat• • KEPALA• Ekspresi wajah : normal simetris muka : simetris• Rambut : normal• • MATA• Eksolftalmus: tidak ada enoftalmus : tidak ada• Kelopak : normal gerakan mata : normal• Konjungtiva : normal• Sklera : normal• Lap.penglihatan : normal•
16
• MULUT• Bibir : tidak sianonis tonsil : normal• Langit-langit : normal bau nasfas : tidak bau• trismus : normal• Faring : tidak hiperemis• Lidah : normal• LEHER• Tekanan vena jugularis : 5-2 cm• Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran
• DADA• Bentuk : normal• Buah dada : normal• Sela iga : normal• • PARU• Inspeksi, kiri :simetris, spidernevi (-)• Kanan : asimetris, spidernevi (-)• Palpasi, fremitus kanan dan kiri normal• Perkusi, kiri : sonor• Kanan : redup ICS 4• Auskultasi,Kanan : vesikuler melemah, suara tambahan (-)
17
• JANTUNG• Inspeksi : ictus kordis tidak tampak• Palpasi : ictus kordis tidak teraba• Perkusi• Kiri : atas, ics II linea parasternalis dextra• Bawah, ics V linea midclavikularis sinistra• Kanan : atas, ics II linea parasternalis sinistra• Bawah, ics IV linea sternalis dextra• Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)• • ABDOMEN• Inspeksi : dinding perut ∫∫ dinding dada, distended (-), venektasi(-), • Palpasi : nyeri tekan (-)• Hati : tidak teraba• Limpa : tidak teraba• Perkusi : timpani• Auskultasi :peristaltik (-), bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)
18
19
2/8/2015
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Hemoglobin 11,5Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%Leukosit 6.600 4500-10.700 ulHitung jenis leukosit Basofil 0 0-1 % Eosinofil 0 1-3% Batang 1 2-6 % Segmen 78 50-70 % Limposit 15 20-40 % Monosit 6 2-8 %
Eritrosit 4.4 jtLk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Hematokrit 34%Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %Trombosit 456.000 159-400 ulMCV 81 80-96 MCH 26 27-31 pgMCHC 33 32-36 g/dl
20
RONTGEN THORAX
• Kesan : • Kualitas bagus, simetris• Trakea tidak tertarik • Sela iga normal• Tampak effusi di dalam
cavum pleura dextra• Sinus Costofrenikus
dextra tumpul
• RINGKASAN• Dari anamnesa didapati keluhan batuk berdahak berwarna kuning kehijauan, saat batuk os
terkadang merasakan sesak didada, nyeri didada, dan berkeringat.Os juga mengeluhkan mual dan muntah saat masuk IGD, Os juga mengeluhkan tidak nafsu makan sehingga berat badan os menurun dari 50 kg- 40 kg. Keluhan yang os rasakan ini sudah dialami sejak 9 hari yang lalu. Os tidak ada keluhan dalam BAB, os mengaku BAB lancar (tidak keras tidak cair). Os juga tidak mengalami keluhan saat buang air kecil.. 5 tahun yang lalu Os mengaku pernah berobat di Rs.Umum Pringsewu dengan keluhan yang sama dan didiagnosa Efusi Pleura. Os mempunyai riwayat merokok 2 bungkus perhari sewaktu muda, dan sering mengkonsumsi minuman keras dan kopi yang sangat kental. maka dapat disimpulkan kemungkinan os mengalami Efusi Pleura suspec TB
• Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat vesikuler yang melemah, ditemukan ronki kering, redup di ICS 4, vokal fremitus kanan menurun.
• Dari hasil rontgen terdapat efussi pleura bagian dektra.• Dari hasil pemeriksaan lab darah terakhir didapati hb 11.5, hematokrit 34% dan trombosit 456.000,
segmen 78 %, limposit 15%.
21
• DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS• DIAGNOSIS KERJA
Efusi PleuraEfusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura.Efusi pleura adalah jumlah cairan nonpurulen yang berlebihan dalam rongga pleural; antara lapisan visera dan parietal (Susan Martin Tucker, 1998 Hal 265).Etiologi
• Secara umum penyebab efusi pleura adalah sebagai berikut :• Pleuritis karena bakteri piogenik• Pleuritis tuberkulos• Efusi pleura karena kelainan intra abdominal, seperti sirosis hati, pankreatitis, abses ginjal, abses
hati, dll.• Efusi pleura karena gangguan sirkulasi, seperti pada decompensasi kordis, emboli pulmonal dan
hipoalbuminemia.• Efusi pleura karena neoplasma, seperti mesolioma, karsinoma bronkhus, neoplasma metastatik,
limfoma malignum.• Efusi pleura karena trauma, yakni trauma tumpul, laserasi, luka tusuk pada dada, ruptur esophagus
22
• DASAR DIAGNOSIS• Diagnosis ini dipikirkan berdasarkan anamnesa
pasien yaitu batuk berdahak berwarna kuning kehijauan, disertai sesak dan nyeri didada saat batuk, berat badan yang menurun sangat drastis.
• Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat vesikuler yang melemah, ditemukan ronki kering, redup di ICS 4, vokal fremitus kanan menurun.
• Dari hasil rontgen terdapat efussi pleura bagian dektra.
23
• DIAGNOSIS DIFERENSIAL• Diagnosis Diferensial
Efusi Pleura e.c TB, Emfisema pleura, emboli pulmonal, pneumonia
PROGNOSIS• Quo ad vitam : dubia bonam• Quo ad functionam : dubia bonam• Quo ad sanationam : dubia bonam
24