Case Anak Diare Akut 1

Gastroenteritis Dehidrasi BeratPresentasi Kasus

Hendri Wijaya

Stien JR Hetharie

Pembimbing : Dr. Henny Komalia, Sp.A  

IDENTITAS

Nama: An. A

Tanggal Lahir : 22 Agustus 2013

Umur : 1 tahun 11 Bulan

Jenis kelamin: Laki-laki

Alamat: Kp. Sindangkarsa

Suku Bangsa: Indonesia

Agama: Islam

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Anamnesis :Alloanamnesis kepada ibu pasien tanggal 5 Agutus 2015 jam 14.30 di Ruang Anggrek V Keluhan utama :Mencret >10x sejak 3 hari SMRS. Keluhan tambahan : Demam, pilek, mual, muntah, lemas, tidak nafsu makan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG(1)

3 hari SMRS, OS mencret >10 kali dalam sehari. BAB cair ada ampas dan lendir namun tidak ada darah. Warna BAB kuning kecoklatan berbentuk seperti jus alpukat berbau seperti telur busuk. Ibu mengatakan anak juga demam pada hari itu sejak pagi namun tidak ada kejang. Anak juga pilek dua hari sebelum mencret. Ingus encer berwarna putih. Ibu kemudian membawa anak ke klinik jumat malam dan diberikan 3 botol obat sirup. Namun masih belum ada perubahan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG(2)

2 hari SMRS, anak masih mencret > 10 x dalam sehari. BAB cair ada ampas dan lendir namun tidak ada darah. Warna kuning kecoklatan namun lebih encer sedikit dari hari jumat. Anak BAB dengan jeda ± 2 menit. Jika diberikan obat, BAB berhenti ± 3 jam, namun setelah itu mencret kembali. Anak sudah tidak demam namun masih pilek. Anak sangat rewel dan setiap diberi makan, makanan kembali dimuntahkan bersama dengan obat. Sabtu malam, ibu membawa anak ke klinik yang berbeda dan diberikan obat puyer, oralit dan satu botol sirup.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG(3)

1 hari SMRS anak mencret ± 8x sehari. Anak berhenti mencret ± 4 jam setelah diberikan obat klinik, setelah itu anak mencret kembali. BAB cair tidak ada ampas namun ada lendir. Warna kuning kehijauan dan tidak ada darah. Anak tidak demam namun masih sedikit pilek dan ingus bening. Anak sangat rewel dan tidak mau makan ataupun minum. Setiap kali diberi makanan anak muntah, begitupun jika anak minum obat.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (4)

Pagi hari SMRS mencret berkurang menjadi 5x dalam sehari. BAB seperti saos berwarna coklat tua. Tidak ada ampas dan darah namun ada lendir. Anak tidak demam dan pilek hanya sedikit. Anak menolak jika diberi makan maupun minum. Anak lemas dan hanya dapat tiduran saja. Jika ingin duduk, harus dengan bantuan ibu. Mata anak seperti orang yang tidak tidur. Anak demam dan bibir tampak kering. Selasa malam ibu membawa anak ke RS Simpangan Depok.

Keluhan mimisan, gusi berdarah, perut kembung, dan bintik-bintik merah di badan, serta bepergian ke daerah endemis malaria tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Anak belum pernah dirawat di RS sebelumnya.

Riwayat Penyakit dalam anggota keluarga yang tinggal satu rumah :Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Kehamilan

Perawatan antenatal : Teratur di puskesmas, trimester I 1x,

trimester II 1x, trimester III 3x

Penyakit kehamilan : Tidak ada

Kelahiran

Tempat kelahiran : Rumah dukun beranak

Penolong persalinan : Dukun beranak

Cara persalinan : Spontan

Masa gestasi : 9 bulan 2 minggu

RIWAYAT KELAHIRAN

Berat badan lahir : 3200 gram

Panjang badan lahir : 52 cm

Kejang : ( - )

Menangis : Langsung menangis

Sianosis : Tidak ada

Kelainan bawaan : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Apgar skor : Tidak diketahui (saat lahir, anak langsung menangis,

kemerahan dan bergerak aktif) 

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 4 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 3 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 9 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berlari : 15 bulan

Berbicara : 18 bulan

Membaca dan menulis : BelumKesan : tidak ada gangguan pertumbuhan dan perkembangan

RIWAYAT IMUNISASI

No. Vaksin Dasar (Usia)

1 BCG 3 minggu

2 Hepatitis B 0 bulan 1 bulan    

3 Polio 0 bulan 1 bulan 4 bulan  

4 DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan  

5 Campak 12 bulan

6.

7

HiB

MMR

Belum

Belum    

8 Tifoid Belum    

9 Hepatitis A Belum    

10 Varicella Belum    

Imunisasi dasar lengkap. Booster belum dilakukan.

Imunisasi tambahan belum dilakukan.

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah : Rumah pribadiKeadaan rumah : Terdapat kamar mandi di dalamnya dan menggunakan air sumur sebagai sumber air minum, terdapat 4 buah jendela dan sinar matahari dapat masuk ke ruangan. Keadaan lingkungan: Saluran air di sekitar lingkungan lancar, tidak berbau dan sering dibersihkan. Terdapat tumpukan sampah di daerah pemukiman. Jarak antar perumahan tidak padat, banyak kebun warga.Kesan : keadaan rumah baik, keadaan lingkungan baik.

Pemeriksaan Fisik (1)

Tanggal 5 Agustus pukul 10.50 WIB Status GeneralisKeadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentisTanda vital : - Frekuensi nadi : 110 x / menit, reguler, isi cukup - Frekuensi napas : 24 x / menit - Suhu aksila : 36 0C

Pemeriksaan Fisik (2)

Berat badan : 11 kg (koreksi 12,1 kg)

Tinggi badan : 95 cm

Lingkar kepala : 44 cm

Lingkar lengan atas : 9 cm

Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan berat

badan dengan panjang badan = 84%

KESAN : Kurang Energi Protein Ringan (KEP 1)

Pemeriksaan Fisik (3)

Kepala

• Bentuk dan ukuran : Normosefali, tidak ada

kelainan, tidak teraba benjolan

• Rambut dan kulit kepala : Rambut hitam

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

• Mata : Bentuk normal, kedudukan bola mata dan

alis simetris, palpebra superior dan inferior tidak

oedem dan tidak cekung, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor,

refleks cahaya +/+

Pemeriksaan Fisik (3)

Telinga : Normotia, liang telinga lapang, tidak ada sekret,

tidak ada fistula pre/retro-aurikula

Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, septum nasal tidak

deviasi, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung

Mulut : bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak

hiperemis

Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak

teraba

Pemeriksaan Fisik (4)

Toraks

• Paru-paru

- Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, retraksi (-)

- Perkusi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

• Jantung

- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis

- Palpasi : Teraba iktus kordis

- Perkusi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik (4)

Abdomen

- Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena kolateral

- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar , tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik

- Perkusi : Timpani pada keempat kuadran Auskultasi : Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK (5)

Anus dan rektum : tidak ada atresia, tidak

ada luka maupun bekas garukan

Genitalia : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada

deformitas, tidak ada edema, CRT <2 detik

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening

Refleks : Reflek fisiologis dan patologis

tidak tampak kelainan

Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 3 Agustus 2015 Jam 21.00:

Hematologi:

Hb 13 g% (N: 10-18)

Ht 39% (N: 42-51)

Leukosit 12100 mm3 (N:

5000-10000)

Trombosit 545000 mm3 (N:

150000-400000)

Kimia Darah:

Na 132 mmol/l (N: 135-145)

K 4.2 mmol/l (N: 3.5-5.5)

Cl 106 mmol/l (N: 93-110)

GDS: 73 mg/dl (N: 60-100)

Pemeriksaan Penunjang

Faeses

Makroskopik : warna kuning, konsistensi lunak,

darah -, lendir –

Mikroskopik : - Eritroit 6-8/lpb (N: 0-2)

- Leukosit 2 (N: 0-2)

- Telur cacing (-)

- Kristal (-)

- Amoeba (-)

Pencernaan

Amilum (-)

Asam urat (-)

Lemak (+)

Sisa tumbuhan (-)

Sisa daging (-)

Bakteri (+)

Jamur (-)

Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 4 Agustus 2015 Jam 19.50

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi

Hb 12 (N: 14-18)

Ht 35% (N: 42-52)

Leukosit 8200 mm3 (N: 5000-10000)

Trombosit 336000 (N: 150000-400000)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 6 Agustus 2015

Resume(1)

Seorang anak laki-laki berumur 1 tahun 11 bulan datang ke RS Simpangan depok dengan keluhan BAB > 10x 3 hari SMRS. BAB cair ada ampas dan lendir, tidak ada darah. Warna BAB kuning kecoklatan dengan konsistensi lunak dan berbau amis. Anak demam namun tidak kejang. Anak juga pilek dua hari sebelum mencret. Ingus encer berwarna putih. 2 hari SMRS, anak masih mencret > 10 x dalam sehari. Anak BAB dengan jeda ± 2 menit. Jika diberikan obat, BAB berhenti ± 3 jam, namun setelah itu mencret kembali.

Resume 2

1 hari SMRS anak mencret ± 8x sehari. Anak berhenti mencret ± 4 jam setelah

diberikan obat, setelah itu anak mencret kembali. BAB cair tidak ada ampas namun

ada lendir. Warna kuning kehijauan. Demam (-), pilek (+), muntah (+) berisi makanan

yang dimakan. Anak sangat rewel dan tidak mau makan ataupun minum.

Pagi hari SMRS mencret 5x dalam sehari. Konsistensi seperti saos dan berwarna

coklat tua. Ampas (-), lendir (+). Demam (-), pilek (+). Nafsu makan menurun. Anak

lemas dan hanya dapat tiduran saja. Jika ingin duduk, harus dengan bantuan ibu.

Mata anak seperti orang yang tidak tidur. Anak demam dan bibir tampak kering.

Keluhan mimisan, gusi berdarah, perut kembung, dan bintik-bintik merah

di badan, serta bepergian ke daerah endemis malaria tidak ada.

Resume(3)

Status Generalis

Keadaan umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

- HR : 110 x / menit, reguler, isi cukup

- RR : 24 x / menit

- Suhu aksila : 36 0C

Resume(4)

Abdomen : Bising usus (+) meningkat, turgor menurun

Ekstremitas : akral hangat

Laboratorium :

- Hemoglobin : 11,9 g / dl

- Hematokrit : 35 Vol %

- Leukosit : 11.600 / μl

- Trombosit : 591.000 / μl

Resume

Data Antropometri

Berat badan : 11 kg

Tinggi badan : 95 cm

Lingkar kepala : 44 cm

Lingkar lengan atas : 9 cm

Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan berat badan dengan panjang badan = 80,2%

KESAN : Kurang Energi Protein Ringan (KEP 1)

Resume

Pemeriksaan Sistematis

Mulut : bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis,lidah tidak kotor

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba

Abdomen

- Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena kolateral

- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar , tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik

- Perkusi : Timpani pada keempat kuadran

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

Resume

Anus dan rektum : tidak ada atresia, tidak ada luka maupun bekas garukan

Genitalia : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edema, CRT <2 detik

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Resume

Laboratorium RS Simpangan Depok tanggal 3 Agustus 2015 Jam 21.00 WIB :

Hematologi:

Ht 39% (N: 42-51)

Leukosit 12.100 mm3 (N: 5000-10000)

Trombosit 545.000 mm3 (N: 150000-400000)

Kimia Darah:

Na 132 mmol/l (N: 135-145)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 Agustus 2015 jam 19.50 WIB:

Faeses

Makroskopik : warna kuning, konsistensi lunak, darah -, lendir –

Mikroskopik : - Eritroit 6-8/lpb (N: 0-2)

- Leukosit 2 (N: 0-2)

Resume

Pencernaan

Lemak (+)

Bakteri (+)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 6 Agustus 2015:

Hematologi

Hb 12 (N: 14-18)

Ht 35% (N: 42-52)

Diagnosis Kerja

Gastroenteritis akut ec infeksi bakteri dengan dehidrasi berat

Kurang energi protein ringan (KEP 1)

Diagnosis Banding

Gastroenteritis ec infeksi virus

Disentri Demam tifoid Intoleransi laktosa

Anjuran pemeriksaan penunjang

Kultur dan resistensi Antibiotik

prognosis

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam Ad sanationam : bonam

Penatalaksanaan

- Cefixime syrup 100mg/5ml 2 x 0,5cth

- Zinc tab 20 mg 1x1

Terapi rehidrasi awal dengan RL 330cc dalam 30 menit pertama, 770cc dalam 2,5 jam selanjutnya

Pemberian cairan rumatan KA-EN 1B 16 tpm

Penatalaksanaan

Non Medikamentosa

Low Lactose Milk

Buah-buahan (pisang)

Diet rendah serat

Analisa kasus1. Diagnosis pasien ini: diare akut dengan dehidrasi beratec susp

bakteri, yaitu dengan alasan:

Dari anamnesis didapatkan diare cair akut yang disertai lendir, berbau amis dan terdapat demam. Saat dibawa ke RS anak dalam kondisi lemah, bibir pecah-pecah, mata cekung dan tidak mau minum

Nafsu makan pasien menurun. Hal ini dapat menimbulkan Kurang Energi Protein (KEP), dan mudah terinfeksi akibat kurangnya daya tahan tubuh, sehingga memperberat dehidrasi.

Analisa kasusDari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak lemas, tidak mau makan dan minum, mata cekung, turgor kulit buruk

Dari data antropometri didapatkan status gizi 84% (KEP 1)

Analisa kasusDari pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (ringan) sehingga diduga penyebabnya adalah bakteri

Pemeriksaan elektrolit darah menunjukkan Natrium 132 (hiponatremi)

Analisa kasusPasien memenuhi kriteria dehidrasi berat sesuai dengan klasifikasi WHO tahun 2005:

Terdapat dua atau lebih dari tanda di bawah ini:

Letargis/tidak sadar

Mata cekung

Tidak bisa minum atau malas minum

Cubitan perut kembali sangat lambat

Analisa kasusTerapi

Istirahat tirah baring

Terapi suportif: koreksi dehidrasi, perbaikan defisit cairan dan elektrolit

Suplementasi zinc dilanjutkan sampai hari ke-10

Antibiotik

Analisa kasusTerapi rehidrasi untuk dehidrasi berat saat datang ke RS menurut WHO 2005:

Untuk anak >12 bulan digunakan cairan RL atau RA 100cc/kgBB dengan ketentuan :

30cc/kgBB dalam 30 menit pertama = 330 cc dalam 30 menit

70cc/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya = 770 cc dalam 2,5 jam

Kemudian dilanjutkan dengan cairan rumatan:

Kebutuhan pada anak dengan berat badan 11 kg/hari (Rumus Holidays’ sgar)

1000 + 50 = 1050 cc

Dehidrasi berat: 1050x15%= 157.5 cc

Total Kebutuhan cairan: 1050+157= 1207 cc

1200x20: (24x60) = 16 tpm

Analisa kasusRencana edukasi:

Ibu os diharapkan untuk cuci tangan dengan sabun antiseptik setiap kali membersihkan BAB anaknya, ganti popok, dan membuat susu.

Jaga kebersihan seluruh anggota keluarga dan lingkungan.

Analisa kasusPrognosis

Ad Vitam : Bonam

Pada kasus ini penanganan pasiennya cepat sehingga tidak sampai terjadi syok hipovolemik. Prognosisnya baik dan tidak sampai menyebabkan kematian.

Ad Functionam : Bonam

Fungsi organ dan kemampuan pasien dalam menjalankan kembali aktifitas dapat kembali normal.

Ad Sanationam : Bonam

Pasien dapat pulih kembali ke keadaan semula dan penyakitnya tidak akan menetap atau menimbulkan kecacatan.