bemft.ulm.ac.idbemft.ulm.ac.id/id/wp-content/uploads/2019/08/FORMULIR... · Web viewPANITIA PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS MAHASISWA BARU TAHUN 2019 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS

PANITIA PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS MAHASISWA BARUTAHUN 2019

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG CALON MAHASISWA BARU

FAKULTAS TEKNIK

TAHUN AKADEMIK 2019

1. Data PesertaNama Lengkap :Nama Panggilan :Jenis Kelamin :Fakultas/Jurusan :Angkatan :No.Pendaftaran :Jalur Seleksi :

SNMPTNSBMPTNUTAMA

Alamat Asal :Alamat Sekarang :TTL :Agama :No. Hp :Email :Instagram :Ukuran almamater :Bakat/Keahlian :Riwayat Penyakit : (Lampirkan Surat Keterangan Dokter)Tidak bisa makan :

Ayam Ikan Telur Hati

2.Data OrangTua/Wali PesertaNama Ayah :Pekerjaan Ayah:

Instansi/Perusahaan/Usaha :Jabatan :Alamat Pekerjaan :Nomor Telepon :

Nama Ibu :Pekerjaan Ibu :

Instansi/Perusahaan/Usaha :Jabatan :Alamat Pekerjaan :Nomor Telepon :

Nama Wali :Pekerjaan Wali :

Instansi/Perusahaan/Usaha :Jabatan :Alamat Pekerjaan :Nomor Telepon :

Alamat OrangTua/Wali :No hp. Ayah/Ibu/Wali :