BARET ESOFAGUS

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN ESOFAGUS BARRETT

Oleh:Agustina Petronella K, dr

Pembimbing:Prof. Sri Herawati, dr., Sp. THT-KL (K)

DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGARUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

SURABAYA2013

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Kelainan histologi pada esofagus bagian bawahyang berhubungan dengan gastro-esophageal reflux disease (GERD)

Tileston (1906) : ulkus peptikus pada esofagus

ESOFAGUS BARRETT (EB)

Anwar SA, Kanthan SK, Riaz AA, 2009

Kasus ulkus peptikus yang kronis padaesofagus bagian bawah yang dilapisi oleh selepitel

Shalauta MD, Saad R, 2004 ; Anwar SA, Kanthan SK, Riaz AA, 2009

Tipe khusus dari metaplasia intestinaldisebut specialized columnar epithelium tanda EB predisposisi untuk menjadi displasia atau kanker

EB tidak menunjukan gejala, namun pasien mempunyai riwayat GERD dengan gejala• Heartburn• Regurgitation• Disfagia

Spechler SJ, 2010; May P, Stein F, 2011; Pelas AC, Rodrigo JP, Paccagnella D, Takes RP, Rinaldo A, Silver CE, et al, 2012

• Angka kejadian EB sulit ditentukan

Anwar SA, Kanthan SK, Riaz AA, 2009

• Penelitian di AS (2003) : pasien usia 40 thn yang dilakukan gastroskopi prevalensi EB 6,8%

• Penelitian di Swedia (2005) : 1000 pasien prevalensi EB 1,6%

DEFINISI

EB: Tergantinya sel epitel skuamus pada esofagus bagian distal dengan sel epitel kolumnar, sama dengan lapisan pada

lambung

Jones KR, Pillsbury HC, 2006

Watson A, Shepherd NA, 2005; Madi MA, 2009

American College of Gastroenterology

Perubahan pd epitel esofagus tanpa batasan panjang tertentu yang dapat diketahui saat endoskopi

Dikonfirmasi dengan hasil biopsi berupa metaplasia intestinal

Definisi….

Perubahan epitel pada EB

Marien L, 2012

EB : kelainan dari esofagus di tempat peralihan mukosa permukaan bagian dalam dari

esofagus dan lambung

Shalauta MD, Saad R, 2004; Fléjou JF, 2005; Eibling DE, 2008; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009

Definisi….

May P, Stein F, 2011

EB : metaplasia dari epitel esofagus, sel epitel skuamus digantikan oleh sel epitel kolumnar

Metaplasia sel kolumnar pada esofagus

Shalauta MD, Saad R, 2004; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009

Foto endoskopi pasien dengan EB

B

KLASIFIKASI

Watson A, Shepherd NA, 2005

Ada atau tidak metaplasia intestinal

panjang dari metaplasia

Modifikasi dari derajat esofagitis Savary-Millar adanya:

• columnar-lined oesophagus (CLO)• intestinal metaplasia (IM)

Berdasarkan

Derajat Hasil pemeriksaan

CLO IM

01234

-+ (tdk melingkar)+ (tdk melingkar)

+ (melingkar)+ (melingkar)

--+-+

Derajat esofagitis Savary-Millar

Watson A, Shepherd NA, 2005

Berdasarkan panjang dari epitel kolumnar

Shalauta MD, Saad R, 2004; Eibling DE, 2008 ; Yunisaf MH, Iskandar N, 2010

Standarisasi pemeriksaan endoskopi

Wang KK, 2008

Circumferential (C)

Maximal length

Identifikasi• Squamocolumnar junction• GEJ• Panjang mukosa kolumnar yang melingkar• Panjang paling proksimal mukosa kolumnar

Klasifikasi Prague (2004)

Gambaran EB klasifikasi Prague C2M5

Sharma P, Dent J, Amstrong D, Bergman JJ, Gossner L, Hoshihara Y, et al, 2006

Kriteria C dan M di atas GEJ dalam ukuran cm

ETIOLOGI

EB : gastroesofageal refluks yang kronis

Fléjou JF, 2005; Jones KR, Pillsbury HC, 2006; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009; May P, Stein F, 2011

Sekitar 2-5 % dapat menjadi adenokarsinoma

FAKTOR RISIKO

Fléjou JF, 2005; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009 ; Spechler SJ, 2010 ; May P, Stein F, 2011

GERD

• 10-15 % pasien GERD 2-3x/mgg mempunyai kemungkinan terjadinya EB • Insiden EB meningkat pada pasien GERD• 10% dari pasien refluks yang kronis

terdiagnosis EB

Maayedi P, Naylor G, 2005 ; Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009; May P, Stein F, 2011

obesitasRisiko 2x lebih besar

Maayedi P, Naylor G, 2005 ; May P, Stein F, 2011

Jenis kelaminLaki-laki 4x lebih besar dibanding wanita

Etnis Pasien kaukasian lebih besar dibanding pasien afrika amerika atau hispanik

Usia• Terbanyak didiagnosis EB pada 50-60 thn• Usia rata-rata 62 thn

Maayedi P, Naylor G, 2005 ; May P, Stein F, 2011; Phillips WA, Lord RV, Nancarrow DJ, Watson DI, Whiteman DC, 2011

Riwayat Keluarga• 7 % pasien mempunyai riwayat keluarga• Terdapat perubahan genetik pada EB• Penelitian yang menunjukan kelainan BE

tingkat kromosom

Maayedi P, Naylor G, 2005

Pola hidup

• Perokok lebih sering didiagnosis EB

• Kemungkinan terjadi EB 2x lebih besar

Spechler SJ, 2010; Barton MK, 2012

PATOFISIOLOGI

Shalauta MD, Saad R, 2004

Morfologi dari EB

Fléjou JF, 2005

Pemeriksaan makroskopis

• Esofagus bagian bawah tdp lapisan mukosa kelenjar berwarna merah menutupi GEJ• Menyerupai bentukan satu atau beberapa lidah• Sulit untuk menentukan EB segmen pendek dan lokasi metaplastik dari mukosa

Pemeriksaan histologi

Fléjou JF, 2005

Pemeriksaan histologi

• Mukosa esofagus menggambarkan bentuk yang tidak lengkap dari metaplasia intestinal tipe II dan tipe III• Morfologi akan tampak seperti viliform pattern• Epitelium terdiri dari banyak sel goblet yang tersebar pada sel mucous intermediet

Morfologi....

Mukosa EB dengan metaplasia intestinal yang tidak lengkap

Fléjou JF, 2005

Morfologi....

• Sel kelenjar kolumnar dan sel goblet menghasilkan sekret yang dapat diketahui jenisnya dengan pemeriksaan histokimia dari musin.

• Sel kolumnar akan memproduksi musin yang netral seperti sel epitel pada permukaan lambung, musin yang bersifat asam seperti pada permukaan usus

Histokimia dari musin

Fléjou JF, 2005

Morfologi....

• Karakteristik dari mukosa Barrett adalah adanya sel goblet.

• Sel goblet biasanya memproduksi musin yang asam ada 2 jenis musin asam:

sialomusins sulfomucins berpotensial jadi lesi

premalignaFléjou JF, 2005

Morfologi....

• Banyak penelitian dilakukan untuk menemukan marker yang sensitif dan spesifik untuk tipe mukosa pada esofagus.

• Diantaranya : cytokeratin (CK)nuclear pregnane x reseptor (PXR)

Imunnohistokimia

Fléjou JF, 2005; Winkel A, Wenke V, Capello A, Moons LMG, Pot RGJ, Dekken H, et al, 2011

Morfologi....

DIAGNOSIS

Fléjou JF, 2005; May P, Stein F, 2011

Dapat tidak menunjukan gejala.Namun banyak pasien mempunyai riwayat GERD Gejalanya:

• Heartburn• Regurgitation• Disfagia• Keluhan dari laring (parau, suara berubah,

lendir pada tenggorok)• Batuk

Fléjou JF, 2005; May P, Stein F, 2011

Anamnesis

Lokasi Manifestasi

Telinga Otitis MediaOtalgi

Hidung Sinusitis kronisTenggorok Halitosis

Erosi gigiLaringitis kronisGranuloma pada korda vokalisStenosis subglotikSpasme laring

Pemeriksaan THT-KL

Manifestasi ekstra esofagus dari GERD

Pelas AC, Rodrigo JP, Paccagnella D, Takes RP, Rinaldo A, Silver CE, et al, 2012

Pemeriksaan penunjang

Endoskopi saluran pencernaan atas biopsi.

• Pemeriksaan dengan endoskopi dan biopsi. • GERD harus diobati sebelum dilakukan endoskopi• Hasil endoskopi & biopsi negatif harus mengikuti pemeriksaan ulang 3 thn

American College of Gastroenterology

Shalauta MD, Saad R, 2004; Spechler SJ, 2010; May P, Stein F, 2011

Optical ”Zoom” and high-resolution endoscopy

Endoskopi khusus yang dilengkapi denganmicrochips resolusi yang tinggi terhadap gambar dan dilengkapi kaca pembesar yang dapat melihat perubahan dari jaringan dan struktur pembuluh darah

Digabungkan Narrow-band imaging (NBI)

mendeteksi displasia dan perubahan mukosa menjadi sel kanker

May P, Stein F, 2011

Optical ”Zoom” and high-resolution endoscopy

May P, Stein F, 2011

Endoscopic ultrasound (EUS)

May P, Stein F, 2011

miniatur hight-frequensy ultrasound transducer

Menggunakan gelombang suara untuk menggambarkan kedalaman invasi

PENATALAKSANAAN

• Obat yang menekan produksi asam lambung (Proton pump inhibitor dan H2 antagonist)• Pemberian PPI 40mg satu kali sehari, H2

antagonis diberikan pada malam hari• Terapi diikuti dengan pemantauan pH

Terapi medikamentosa

Böhmer CJM, Klinkenberg-Knol EC, Boer MCN, Meuwissen SGM, 2000; Anonymous, 2010

• Mengangkat secara luas pada daerah tertentu dari esofagus secara endoskopi• Dapat memperoleh jaringan banyak dapat

diperiksa oleh ahli patologi• Dapat membantu penegakkan diagnosis dan

pengobatan

Terapi endoskopi

Endoscopic mucosal resection (EMR)Endoscopic mucosal resection (EMR)

Spechler SJ, 2010

• Menggunakan energi radiofrekuensi untuk merusak EB

• Melindungi displasia derajat berat dari berkembang menjadi sel kanker

• Melindungi displasia derajat ringan dari kemungkinan berkembang menjadi lebih berbahaya.

• RFA cukup mahal dan hanya tersedia di academic medical center

Radiofrequency ablation (RFA)

Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al, 2009

Terapi dengan radio frekuensi

• Lingkaran radio frequency ablation balloon dengan sistem elektroda bipolar• Penurunan/pemasukan radiofrequency ablation balloon pada posisi EB yang akan diterapi.

• Terangkatnya epitelium pada daerah yang diterapi oleh circumferential radiofrequency ablation balloon Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE, Wang KK, et al,

2009

• Terapi menggunakan bahan kimia yang fotosensitif untuk membubuh sel EB ketika terpapar oleh cahaya yang spesifik

• 40% pasien yang menjalani terapi ini mengalami komplikasi seperti penyempitan lumen esofagus.

• Pasien dengan high-grade dysplasia yang mempunyai area kanker invasif namun tidak bisa diterapi secara adekuat.

Photodynamic therapy

Sharma VK, Fleischer DE, 2007; Spechler SJ, 2010; Anonymous, 2010

RINGKASAN• Esofagus Barrett adalah kelainan histologi pada esofagus bagian bawah yang sangat berhubungan dengan adanya GERD• Diagnosis pasien dengan EB berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang terpenting adalah pemeriksaan endoskopi.

• Penatalaksanaan terdiri dari terapi medikamentosa dan terapi operatif

• Esofagus Barrett adalah kelainan histologi pada esofagus bagian bawah yang sangat berhubungan dengan adanya gastroesophageal reflux (GERD). Esofagus Barrett didefinisikan sebagai tergantinya sel epitel skuamus pada pada esofagus bagian distal dengan sel epitel kolumnar, sama dengan lapisan pada lambung. Menurut American College of Gastroenterology EB merupakan perubahan pada epitel esofagus tanpa batasan panjang tertentu yang dapat diketahui saat endoskopi dan dikonfirmasi dengan hasil biopsi berupa metaplasia intestinal.

• Diagnosis pasien dengan EB berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang terpenting adalah pemeriksaan endoskopi. Diagnosis dari EB dapat ditentukan dengan endoskopi saluran pencernaan atas dan biopsi. Displasia dan kanker biasanya berkembang sebagai adanya bentukan “island in the sea” pada EB. Pemeriksaan bisa menggunakan Optical ”Zoom” and high resolution endoscopy dan Endoscopic ultrasound (EUS)

• Penatalaksanaan dari EB tergantung dari derajat displasia. Penatalaksanaan terdiri dari terapi medikamentosa dan terapi operatif. Pada terapi operatif terdapat berbagai jenis tindakan operatif dengan endoskopi yaitu Endoscopic Mucosal Resection (EMR), Radio Frequency Ablation (RFA)

Anwar SA, Kanthan SK, Riaz AA, 2009

• Figure 2 . Immunohistochemical (IHC) of EGFR in histological grades of Barrett’s esophagus (BE), high-grade dysplasia (HGD), adenocarcinoma, and the

• squamocolumnar junction. Representative EGFR staining in metaplastic ( a ), HGD tissue ( b ), adenocarcinoma tissue ( c ), and a squamocolumnar junction

• ( d ). EGFR staining was minimal in the BE tissue, increasing in intensity in the dysplastic and adenocarcinoma tissues. Staining was strongest in the squamous

• tissue. Most staining was located in the epithelial cells and was a mixture of membranous and cytoplasmic staining.