Az emlőrák kezelése

Az emlőrák kezelése

Dr. Bánhidy Ferenc

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Szövettani típusok

• Invazív ductalis (70-75 %)

• Invazív lobularis (8-10 %)

• Medullaris

• Mucinosus

• Papillaris, adenoid cysticus, cribriform

• Nem invazív tumorok (DISC, LISC)

• Kötőszöveti daganatok

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Történeti áttekintés

• Széles excízió - A. Paré (1500-as évek)

• Excízió + axill. disszekció (1600-as évek)

• Radikális mastectomia – Halsted (1915)

• Az irradiáció, valamint az adjuváns kemo-, és hormonterápia fejlődése lehetővé tette az emlőkonzerváló műtétek bevezetését (Veronesi, Fisher - 2002)

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Emlőkonzerváló műtétek

• Napjainkban az I. és II. stádiumú betegek 75%-ánál végeznek emlőkonzerváló operációt

• Műtéttípusok:- lumpectomia- kvadrantectomia- parciális mastectomia

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Az indikációban szerepet játszó rizikófaktorok

• Életkor• Tumorméret• Nyirokcsomó-érintettség• Szövettani típus• Differenciáltság (grading)• Ér-, és nyirokút invázió• Mitózis index• Hormonreceptor – státusz (ER, PgR)

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Emlőmegtartásos műtét feltételei

• A tumor nem nagyobb 30 (40) mm-nél• A tumor nagyobb, de neoadjuváns kezelésre

megkisebbedik• Kellő biztonsági zónával lehet eltávolítani• Esztétikai értékű emlőszövet marad vissza• Nem centrális• Multicentrikus, de csak egy szektort érint• Posztop. irradiáció feltételei adottak

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Abláció + axillaris blokkdisszekció

• Az emlőmegtartásnak nincsenek meg a feltételei• A tumor többgócú, több szektort érint• Centralis retromamillaris elhelyezkedésű• III/B• T3 esetén, kemo-radio-hormonterápia után,

megfelelő regresszió esetén• Életminőség javításának célzatával, előrehaldott

esetekben, de ilyenkor is lényeges az adjuváns kezelés

Axillaris blokkdissectio

Invazív rák miatt végzett műtéteknél minden esetben

elvégezzük az axillaris nyirokcsomó staging-et (sentinel biopszia vagy

blokk disszekció)

Imprint citológiával vagy szövettani vizsgálattal tumorpozitív

őrszem-nyirokcsomó esetében is javasolt az axill. blokkdisszekció

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Miért szükséges az axillaris blokkdisszekció?

• Információt ad a nyirokcsomókról

• Lehetővé teszi a pTNM besorolást

• Segíti az adjuváns kezelés meghatározását

• Informál a várható prognózisról

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

A blokkdisszekció hátrányai

• 60-65%-ban felesleges (nincs metasztázis)

• Paresztézia, fájdalom

• Savóképződés

• Posztoperatív lymphoedema

• Hosszabb felépülés

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Mikor hagyható el az axillaris blokkdisszekció?

• In situ emlőrák

• Tumornegatív őrszem-nyirokcsomó

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Sugárkezelés

A besugárzás célja a daganat kiújulásának megelőzése a céltérfogatokban (loko-regionális kontroll), amellyel a túlélés

szignifikáns növelése érhető el.

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

A sugárterápia alapelvei

• Az emlőmegtartó műtét csak a besugárzással együtt helyettesítheti a mastectomiát

• Négy, vagy több pozitív axilláris nyirokcsomó esetén a legtöbb centrumban mastectomia után is végeznek sugárkezelést

• Medialis és centrális tumorok esetében az axilláris nyirokcsomók kiterjedt érintettségénél indokolt az a. mammaria interna menti nyirokcsomólánc besugárzása is

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Technikák

• Teleterápia emlőmegtartó op. után• A tumorágy kiegészítő (boost, megemelt

dózisú) kezelése percutan vagy szövetközti brachyterápiával

• A „maradék” emlő kezelése kizárólag brachyterápiával

• Parasternalis, axillaris, supraclavicularis régió kezelése

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Vitás kérdések

• Mikor hagyható el a besugárzás emlőmegtartó op. után? (idős kor? ritka szövettani típus?)

• Boost besugárzás vs. Reexcízió ? (makroszkóposan is érintett sebészi szél + EIDC?)

• Kizárólagos tumorágybesugárzás? (tu<20mm? Mikroszkóposan is ép sebészi szél?)

• Axilláris régió besugárzása? (elégtelen lymphadenectomia?)

• Supraclaviculáris régió sugárkezelése?

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Hormonkezelés

• 1920-as években röntgensugaras kasztráció

• 40-es évektől sebészi ablatív módszerek (oophorectomia, adrenalectomia)

• 70-es években felfedezik a tamoxifent

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

• Az endokrin kezelés célja a hormonfüggő emlőráksejtek proliferációjához szükséges ösztrogénszint csökkentése

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Tamoxifen (Zitazonium)

• Ösztrogénreceptorokon kifejtett kompetitív gátlás

• Direkt citotoxikus hatás• NK-sejtek aktivitásának fokozása• Csökkentio a daganatnövekedést serkentő

autokrin növekedési faktorokat (TGF-alfa, IGF-1)

• Részleges agonista hatás (endometrium!)• Tamoxifenrezisztencia esetén droloxifen,

toremifen (klinikai vizsgálatok)

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

GnRH-analógok

• Intranasalis spray vagy subcutan injekció• Mo.-on goserelin (Zoladex)• „Slow release depot” – havi egyszeri kezelés• Hormonreceptor pozitív tumorokban a

legeredményesebb• Korai emlőrákban is alkalmazzák,

praemenopausalis korú betegeknél, tamoxifennel együtt

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Aromatázgátlók

• Szteroid típusú (irreverzíbilis gátlás) formestane, exemestane

• Nem-szteroid típusú (reverzíbilis gátlás) – aminogluthetimid, fadrozol

• A legújabb szerek (anastrozol, letrozol) jelentős szelektivitással rendelkeznek (idegrendszerei mellékhatások elkerülése)

Kemoterápia

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

A korai emlőrák kemoterápiája

• A betegek jelentős részében mikrometasztázisok már a dg. felállításakor

is megtalálhatók

• A szubklinikus mikrometasztázisok később távoli áttéteket, majd halált okoznak

• Az adjuváns sziszt. th. célja a feltételezett, rejtett mikrometasztázisok felszámolása

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Posztop. szisztémás kezelést nem igényel

• Noninvazív rák

• Invazív rák, azonos oldali nyirokcsomó áttét nélkül, ha– Mikroinvazív (<1mm)– 1cm-nél kisebb (ductalis vagy lobularis)– 3cm-nél kisebb (tubularis, mucinosus,

papillaris)

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Posztop. szisztémás terápiát igényel

Invazív, de azonos oldali nyirokcsomó áttétet nem adó rák, ha– >1cm (ductalis vagy lobularis)– >3cm (tubularis, mucinosus, papillaris)

Invazív, azonos oldali nyirokcsomó-áttétetis adó rák, tekintet nélkül a nagyságára ésszövettani típusára

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Nyirokcsomóáttét-mentes betegek kockázati besorolásában

szerepet játszó tényezők

• Daganatméret

• Hormonreceptor-státusz

• Grade

• Életkor

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

A kezelés alapelvei

• Premenop., receptor poz.: KEM+TAM, GnRH-analóg

• Premenop., receptor neg.: KEM

• Posztmenop., receptor poz.: TAM+KEM

• Posztmenop., receptor neg.: KEM

• Idősek (>70év): TAM, receptor neg. esetekben szóba jön KEM

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Neoadjuváns kemoth.

• Egyre inkább teret nyer nagykockázatú, korai rákok kezelésében is

• Csökkenti a primer daganat méretét műtét előtt, és redukálhatja az áttétes

nyirokcsomók számát is• In vivo kemoszenzitivitási próbaként

tekinthető• Csökkenti a rezisztencia esélyét

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Helyileg előrehaladott emlőrák kemoterápiája

• Mivel csaknem biztosra vehető, hogy távoli áttétek alakultak ki, neoadj. th. indokolt

• Antraciklin (5-FU) tartalmú kombinációk• Komb. multimodális kezeléssel (neoadj. kemoth.- műtét- irrad.- adjuváns kemoth.,

receptor pozitivitás esetén hormonkezeléssel)

az 5 éves túlélés 60% fölé emelhető

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Helyileg kiújult emlőrák kemoterápiája

• 5-35%-ban számolhatunk kiújulással

• Mastectomia után a hegben, emlőmegtartó műtét után a primer tumorral azonos negyedben

• Kimetszés, irradiáció, kemo-, illetve hormonterápia különböző kombinációi

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Az áttétes emlőrák kemoterápiája

• A komplex kezelés célja a túlélés meghosszabítása mellett az optimális

palliáció

• Jelenleg a taxánok tekinthetők a leghatásosabb szereknek

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Herceptin (trastuzumab)

• Az emlőrákok 25%-ában a HER-2-neu onkogén overexpressziója mutatható ki,

ezek a tumorok agresszívebbek, és rezisztensebbek a kemoterápiára

• HER-2-neu onkoprotein elleni monoklonális antitest (immunterápia) a tünetmentes és a teljes túlélést is növeli

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Szupportív terápia

• GM-CSF, G-CSF, EPO (nagydózisú kezelések lehetővé tétele)

MNOT IV. Vándorgyűlése, 2003

Biszfoszfonátok

• Feltartóztatják a tumoros oszteolízist

• Csökkentik a csontfájdalmakat

• Csökkentik a patológiás törések gyakoriságát

• Egyes tanulmányok szerint gátolják a további csontáttétek kialakulását