AKUTNO TROVANJE ETIL-ALKOHOLOM I NARKOTICIMAAkutno trovanje etil-alkoholom 6 Koncentracija etil alkohola u krvi (u mg% i mmol/L) Ključne manifestacije 50 (11) Euforija, manji poremećaji

AKUTNO TROVANJE

ETIL-ALKOHOLOM I NARKOTICIMA

Dr Radoslav Milošević

spec urgentne medicine

DOM ZDRAVLJA OBRENOVAC

HITNA MEDICINSKA POMOĆ

1

Droga

Definicija: Droge su različite prirodne i/ili veštački sintetisane materije koje unešene u organizam mogu da prouzrokuju različite psihičke i fizičke efekte.

2

Akutno trovanje etil-alkoholom

Etil alkohol je najčešće korišćena supstanca u cilju uživanja.

- lako dostupan,

- niska cena,

- svakodnevna reklama,

- običaji

- zakonom dozvoljeno.

3

Farmakokinetika i metabolizam: - hidrosolubilna je supstanca,

-brzo se resorbuje iz digestivnog trakta (1/5 u

želucu, a najvećim delom u tankom crevu, procesom proste difuzije)

- najveća koncentracija u krvi nakon 40 minuta od ingestije,

- iščezava nakon 8-10 sati (u zavisnosti od količine),

- u organizmu se kompletno rasporedjuje u sva

tkiva i organe (prolazi i placentarnu barijeru)

4

Akutno trovanje etil-alkoholom

Akutno trovanje etil-alkoholom

Klinička slika: - zavisi od konzumirane količine alkohola

- laka trovanja pri koncentracijama od 50-150mg% /11-34mmol/

- teška trovanja pri koncentracijama većim od 300mg% / 67mmol/

5

Akutno trovanje etil-alkoholom

6

Koncentracija etil alkohola u krvi (u mg% i mmol/L)

Ključne manifestacije

50 (11) Euforija, manji poremećaji koordinacije skeletne muskulature

80 (18) Teži poremećaji koordinacije skeletne muskulature, gubitak kortikalne inhibicije, značajno produženje vremena reakcije na zvuk i svetlost

100-150 (23-34) Potpuna inkoordinacija skeletne muskulature (“zaplitanje” u govoru, ataksija

200-300 (45-68) Diplopija, amnezija za sva zbivanja za vreme ovog stepena pijanstva

300-350 (68-78) Opšta anestezija, depresija disanja, koma

350-400-600 (78-90-134)

Smrtni ishod

Akutno trovanje etil-alkoholom

Dijagnoza:

- pozitivna anamneza o konzumiranju - alkohola

- klinička slika

- labortorijska potvrda

# Oprez jer alkoholisnost ne isključuje postojanje drugih boleti i/ili stanja

7

Akutno trovanje etil-alkoholom

Komplikacije:

- aspiraciona pneumonija

- trauma

- metabolički poremećaji (alkoholna ketoacidoza)

- Wernickeova encefalopatija

8

Akutno trovanje etil-alkoholom

Terapija:

- obezbediti adekvatno disanje (intubacija pp)

- korekcija hipovolemije (0,9% NaCl + 5% glukoza, odrasli 1-2 L deca 20mL/kg)

- primena glukoze (0,5-1 g/kg)

- prevencija Wernickeova encefalopatije (primena tiamina 100 mg u i.v. infuziji)

- u slučaju uznemirenosti (diazepam uz oprez)

- kontrola i korekcije eventualnog elektrolitnog i/ili metaboličkog dizbalansa # Misliti na moguće komplikacije i druge bolesti i stanja i preduzimati adekvatne dg/ter. procedure

9

Akutno trovanje amfetaminima

Amfetamini su derivati feniletiamina.

- otkriveni su 1887.godine

- značajna upotreba tokom II svetskog rata

- danas su popularni kao tzv. “ulična droga”

- osnovne karakteristike:

- snažna stimulacija CNS-a

- adrenergički (simpatikomimetski) efekti na periferiji

10

Akutno trovanje amfetaminima Halucinogeni amfetamini:

- meskalin

- metilendioksiamfetamin (MDA)

- metilendioksimetamfetamin (MDMA)

- metilendioksietamfetamin (MDEA)

- 4-metil-2-5-dimetoksiamfetamin

11

Derivati amfetamina:

- metamfetamin “led”

- fentermin

- fenmetrazin

- fenfluramin

- metilfenidat

- fenilpropanolamin

- efedrin

Akutno trovanje amfetaminima

Farmakokinetika i mehanizam delovanja: - u organizam se unose:

- ingestijom (najčešće)

- inhalacijom (piroliza, pušenje)

- insuflacijom čistog amfetamina (“led”)

- u terapijskim dozama se apsorbuju iz GIT-a

- max. Koncentracija u plazmi za 1-2 sata

- volumen distribucije 3-33 L/kg

- vežu se za proteine plazme 15-34%

- metabolišu se u jetri, a izlučuju bubrezima

- u stanju su i da direktno stimulišu kateholaminske receptore

- u visokim dozama indukuju oslobadjanje serotonina i utiču na centralne serotoninske receptore

- oslobadjanje dopamina uzrokuje tipične promene u ponešanju i neželjene reakcije (horeoatetoza)

12

Akutno trovanje amfetaminima Klinička slika:

Lako trovanje:

Povećanje psihomotorne aktivnosti, nesanica, mučnina, povraćanje. Usta suva, koža lica rumena, zenice široke refleksi pojačani.

Srednje teško trovanje:

Pored napred navedenog javlja se izrazita hiperaktivnost, konfuznost, ubrzano disanje, skok krvnog pritiska i tahikardija sa mogućim poremećajima srčanog ritma. Telesna temperatura je povišena uz prisustvo profuznog znojenja.

Teško trovanje:

Dolazi do potenciranja napred navedenih simptoma (izrazita hipertenzija i tahikardija sa ozbiljnim poremećajima srčanog ritma, izrazita hiperpireksija, konvulzije i poremećaji svesti do nivoa kome). U najtežim slučajevima je moguć smrtni ishod.

Do letalnog ishoda može doći zbog ozbiljnog poremećaja srčanog ritma, izrazite hipertermije, izrazite hipertenzije (sa mogućom intrakranijalnom hemoragijom ili infarktom) i encefalopatije.

13

Akutno trovanje amfetaminima

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza:

Dijagnoza:

- pozitivna anamneze (poseta “rave” koncertima, držanje dijete zbog viška TT i sl.)

- klinička slika (napred pomenuta)

- dokazivanja amfetamina - u biološkom materijalu (krv, urin)

Diferencijalna dijagnoza:

- trovanje kokainom (koja traje kraće)

- trovanje sedativno/hipnotičkim supstancijama (najčešće alkoholom)

- maligni neuroleptički sindrom (zbog promene mentalnog statusa,

neuromišićne rigidnosti, hiperaktivnosti i porasta telesne temperature), pri

čemu od presudnog značaja može biti podatak o poseti “rave” žurci.

14

Akutno trovanje amfetaminima

Terapija:

- akutno otrovane treba hospitalizovati

- specifičan antidot ne postoji

- terapija simptomatska (sa ciljem kupiranja hipertermije, hipertenzije,

konvulzija, poremećaja srčanog ritma i/ili cirkultornog kolapsa):

- u slučaju agitacije i hiperaktivnosti (diazepam, lorazepam, midazolam)

- hipertenzija (sedativi, fentolamin, nitroprusid)

- kod pacijenata sa promenjenim mentalnim statusom CT zbog moguće intrakranijalne hemoragije ili infarkta

- hipertermije – specijalni šatori, hladjenje vodom

- poremećaj srčanog ritma – primena odgovarajućih medikamenata (izbegavanje ß-blokatora)

- psihotične reakcije – primena haloperidola

- korekcija elektrolitnog i/ili acidobaznog dizbalansa

15

Akutno trovanje amfetaminima

16

Akutno trovanje amfetaminima

17

Akutno trovanje amfetaminima

18

Akutno trovanje amfetaminima

19

Akutno trovanje opijatima

Pored kanabinoida spadaju u najčešće konzumirane droge.

Opijatima pripadaju opijum i njegovi prirodni derivati (morfin i kodein) i polusintetski derivati (heroin i dilandid)

Potpuno sintetski opiati (metadon) – opioidi.

Najčešća trovanja su izazvana heroinom.

20

Akutno trovanje opijatima

Farmakodinamika i mehanizam delovanja:

- Heroin se najčešće primenjuje i.v. ili preko sluzokože (nos):

- Brzo se resorbuje i distribuira u sva tkiva u kojima se vrši njegova deacetilacija u morfin i 6-monoacetilmorfin.

- Za narkotski efekat je odgovoran morfin koji ima veći afinitet za opioidne receptore u mozgu (što je ključno za

narkotski efekat).

- Liposolubilan je te brzo prolazi hematoencefalnu barijeru.

- Uglavnom se izlučuje urinom unutar 40-tak sati (koliko se

može i detektovati).

21

Akutno trovanje opijatima

Klinička slika:

- Do akutnog trovanja najčešće dolazi kao posledica predoziranaj (“overdose”) - što se često vidi, naročito u slučaju

korišćenja heroina različitog stepena čistoće.

-Ključni siptomi i znaci akutnog trovanja (predoziranja) heroinom su:

- poremećaj svesti (različitog stepena do nivoa kome)

- depresija disanja sa posledičnom cijanozom

- ekstremno uske zenice

U težim slučajevima može doći do izrazite hipotenzije i edema pluća.

22

Akutno trovanje opijatima

Dijagnoza:

Postavlja na osnovu:

- anamneze (o mogućem korišćenju opiata)

- kliničke slike (napred opisane uz eventualno postojanje tragova uboda iglom,

kao i pozitivne reakcije na specifičan antidot - nalokson)

- laboratorijske potvrde (prisustvo u urinu i/ili krvi).

23

Akutno trovanje opijatima

Terapija:

1. obezbediti vitalne funkcije (po potrebi plasiranje

endotrahealnog tubusa i primena veštačke ventilacije, kao i

uspostavljanje venske linije).

2. Primena specifičnog antidota naloksona, i.v. u dozi od 0,4 - 2 mg (može se ponoviti u intervalima od nekoliko minuta do

postizanja adekvatnog efekta). U situacijama kada se ne može

primeniti i.v., što nije redak slučaj kod dugogodišnjih narkomana, može se primeniti i sublingvalni ili kroz endotrahealni tubus.

3. Dalja terapija je simptomatska.

24

Akutno trovanje opijatima

25

Akutno trovanje opijatima

26

Akutno trovanje opijatima

27

Akutno trovanje opijatima

28

Akutno trovanje kokainom

Kokain je alkaloid koji se dobija iz biljke Erythroxylon coca.

Upotreba kokaina kao stimulansa je danas veoma raširena, naročito u bogatim krugovima.

29

Akutno trovanje kokainom

Farmakokinetika i mehanizam delovanja:

- Kokain se u organizam najčešće unosi preko nazalne sluzokože (ušmrkavanjem), mada je moguće i preko bukalne sluzokože ili intravenski.

- Nakon ušmrkavanja maksimalna koncentracija u plazmi se postiže nakon 60 minuta i traje oko 240 minuta.

- Metaboliše se u jetri, a izlučuje se urinom. Oko 20% kokaina se izluči nepromenjeno.

-

- Sinaptički je stimulans i svoje delovanje ostvaruje kroz inhibiciju preuzimanja epinefrina i norepinefrina na presinaptičkim adrenergičkim neuronima.

- Kao rezultat porasta adrenergičkog tonusa izazvanog kokainom, javlja se stimulacija CNS-a, porast telesne temperature, tahikardija, arterijska vazokonstrikcija i hipertenzija.

30

Akutno trovanje kokainom

31

- Sinaptički je stimulans i svoje delovanje ostvaruje kroz inhibiciju preuzimanja epinefrina i norepinefrina na presinaptičkim

adrenergičkim neuronima.

- Kao rezultat porasta adrenergičkog tonusa izazvanog kokainom,

javlja se stimulacija CNS-a, porast telesne temperature, tahikardija, arterijska vazokonstrikcija i hipertenzija.

Akutno trovanje kokainom

Klinička slika:

- Najčešće nastaje kao posledica predoziranja ili pri pucanju paketića kokaina koji se, u cilju šverca, gutaju.

-

- U manjim dozama kokain izaziva euforiju, dok u većim dozama izaziva izraženu ekscitaciju koja se karakteriše tahikardijom, tahipneom, umerenom hipertenzijom, midrijazom, halucinacijama, mučninom i povraćanjem.

- U težim slučajevima dolazi do poremećaja srčanog ritma (od povremenih VES do ventrikularne fibrilacije), kao i generalizovanih konvulzija.

- Moguć je respiratorni arest.

32

Akutno trovanje kokainom

Dijagnoza:

Postavlja se na osnovu:

- anamneze (podatak o ranijem korišćenju kokaina)

- kliničke slike

- laboratorijske potvrde u biološkom materijalu (krv, urin).

33

Akutno trovanje kokainom

Terapija (1):

1. Akutno otrovani kokainom se hospitalizuju u jedinici intenzivne nege u cilju opservacije i lečenja.

2. Ne postoji specifičan antidot.

3. Kod akutno otrovanih (predoziranih) neophodno je kontrolisati i obezbediti osnovne vitalne funkcije.

4. Poremećaje srčanog ritma korigovati primenom odgovarajućih medikamenata i postupaka (sinusna tahikardija – anksiolitik, diazepam 5-10mg ili lorazepam 2-4mg, supraventrikularna tahikardija – anksiolitik i blokator kalcijumovih kanala, diltiazem ili verapamil, ventrikularna aritmija – i.v. primena 100 mg lidokaina u bolusu uz naknadnu kontinuiranu primenu u infuziji 2mg/min ili i.v. primena bikarbonata kod hemodinamski stabilnih pacijenata).

34

Akutno trovanje kokainom Terapija (2):

4. Hipertenziju u blažim slučajevima kupirati primenom benzodiazepina, a u težim slučajevima primenom nitroglicerina, nitroprusida ili fentolamina.

5. Ishemijski bol u grudima kupirati sublingvalnom primenom nitroglicerina, andolom i benzodiazepinima.

6. Hipertermiju korigovati kupanjem pacijenta hladnom vodom ili pokrivanjam čaršavom natopljenim hladnom vodom. U bolničkim uslovima primena šatora za rashladjivanje.

7. Anksioznost i agititiranost kupirati primenom benzodiazepina.

35

Akutno trovanje kokainom

Terapija (3):

8. U slučaju pojave generalizovanih konvulzija primeniti diazepam i.v., a u slučaju rezistencije na tu terapiju primeniti pankuronijum (uz obaveznu veštačku ventilaciju, jer

je reč o miorelaksansu).

9. Pacijente treba obilno hidrirati zbog preteće rabdomiolize sa posledičnom bubrežnom insuficijencijom (obezbediti diurezu od najmanje 3mL/kg/h uz

primenu bikarbonata radi alkalizacije urina).

10. Po potrebi korekcija elektrolitnog i/ili metaboličkog dizbalansa.

36

Akutno trovanje kokainom

37

Akutno trovanje marihuanom

Marihuana (Canabis sativa) je vrsta jednogodišnje biljke, koja je pored svoje klasične upotrebe u industriji užadi, zbog svojih psihoaktivnih svojstava našla široku primenu i kao sredstvo uživanja.

Sadrži oko 400 komponenata, od kojih su 60 kanabinoidi.

Ključni kanabinoid je 1-delta-tetrahidrokanabinol (THC), koji je u marihuani prisutan u količini od 1-5%.

U cilju uživanja, marihuana se najčešće puši u obliku cigarete (joint).

Ekstrakcijom iz vrha cvetajućeg dela biljke dobija se hašiš smola (sa 5-15% THC), a posebnom ekstrakcijom se dobija hašiš ulje (sadrži THC u koncentraciji od preko 20%).

38

Akutno trovanje marihuanom

Farmakokinetika i mehanizam delovanja (1):

Inicijalni efekti se javljaju nakon 2-3 minuta od konzumiranja, a pik se postiže nakon 20-30 minuta. Efekat traje od 90-120 minuta.

U krvi se THC vežu za lipoproteine i albumine. Ovaj kompleks se, kada prodje kroz jetru, nakon procesa hidroksilacije i karboksilacije, konvertuje u inaktivne metabolite.

Eliminiše se putem urina (20-35%) i fecesa (60-85%), a oko 1% THC se eliminiše nepromenjen.

Eliminacioni poluživot iznosi izmedju 28 i 56 sati.

39

Akutno trovanje marihuanom

Farmakokinetika i mehanizam delovanja (2):

Tačan mehanizam delovanja THC je samo delimično razjašnjen.

Receptori za THC su nadjeni u velikoj koncentraciji u bazalnim ganglijama, hipokampusu, moždanom korteksu i cerebelumu.

Specifična lokacija tih receptora i sposobnost THC da poveća cerebralni protok krvi mogu biti odgovorni za manifestacije od strane CNS-a.

THC stimuliše simpatičke, a inhibira parasimpatičke receptore u srcu, što dovodi do porasta srčane frekvencije.

40

Akutno trovanje marihuanom

Klinička slika:

Pacijenti sa akutnim trovanjem (predoziranjem) marihuanom se mogu prezentovati različitom simptomatologijom.

U blažim slučajevima je prisutna euforija uz eventualni porast apetita.

U težim slučajevima su prisutni znaci akutne toksične psihoze, sa halucinacijama ili konfuzijom, osećajem ekstremnog straha sa paničnim reakcijama, praćenih osećajem “predstojeće propasti”. Pacijent oseća izrazite palpitacije i nelagodnost u grudima, usta su mu suva, oči iritirane, hod nestabilan.

U retkim slučajevima kod pacijenata mogu biti prisutni znaci akutnog infarkta miokarda, pneumotoraksa i/ili pneumomedijastinuma (koji mogu nastati prilikom dobokog inspirijuma pri konzumiranju marihuane).

41

Akutno trovanje marihuanom

Terapija:

Ne postoji specifičan antidot.

Efekat THC traje nekoliko sati. Za to vreme je potrebna opservacija pacijenta i po potrebi primena simptomatske terapije (uglavnom primena anksiolitika), a pri pojavi psihotičnih reakcija i primena haloperidola.

U slučaju prethodno pomenutih komplikacija neophodno je sprovesti odgovarajuće dijagnostičke i terapijske procedure.

42

Akutno trovanje marihuanom

43

AKUTNO TROVANJE

ETIL-ALKOHOLOM I NARKOTICIMA

44