YOĞUN BAKIMVE
BİYOBELİRTEÇLER
Dr. Kürşat UzunSelçuk Ü Meram Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıYoğun Bakım Bilim Dalı
Konya
Biyobelirteç
• Normal-Hastalık– Tanı
• Tedavinin takibi
• Tanı– Sepsis SIRS– Bakteri-viral
• Prognoz• Tedavi
Bir hastalık durumunda ortaya çıkan ve normal durumda bulunmayan kanda veya diğer sıvılarda bulunan protein yapısındaki yapılar
Metod
• Normal sağlıklı / Hasta• Yaşayan / Ölen• Özel bir zamanda ölçüm
Eşik değer
Metod
Hastalıklı kişileri Sağlıklı kişileri
ROC Curve Analizi
Fizyolojik parametrelerEnfeksiyon
• Vücut ısısı– >38oC
• Solunum sayısı– >25/dk
• Kalp hızı– >125/dk
• Beyaz küre sayısı– < 1000/mm3
– >15000/mm3
• Sistolik kan basıncı– < 90 mmHg
• Ortalama kan basıncı– < 60 mmHg
AMAÇ
%5 •SIRS (enfeksiyon, nonenfeksiyöz)
%10-20 •Sepsis
%40-50 •Ağır sepsis
%50-70 •Septik şok
İdeal biyobelirteç
•Yüksek spesifite•Yüksek sensitivite
•Kolay ölçülmesi•Hızlı ölçülmesi
•Ucuz•Hastalığın şiddeti ile korele
İdeal Biyobelirteç
Enfeksiyon-NonenfeksiyonAyırımı yapabilmeli
Organ disfonksiyonu ve şokBaşlangıcını gösterebilmeli
Biyobelirteçler
C-reaktif proteinProkalsitonin
IL-6TNFIL-1β
TREM-1
BNPNT-proBNPTroponinANPCNP
Nötrofil Jeletinaz ilişkili Lipokalin (NGAL)
C-Reaktif Protein• Tillet and Francis • 1930 yılında, pnömoni• St. pneumoniae • Pentraxin ailesi protein
– Pentamer • Bakteri polisakkaridini bağlar
– Opsonin– Fagositoz
• Bakteri, Mantar, Parazit• Viral enfeksiyonda düşük• 4-6 saatte başlıyor• 36-50.saate pik yapıyor• Normal değerler
– 0.3–1.7 mg/l• Normal kişilerin %99’da
– <10 mg/l
CRP ↑↑
• Travma• Cerrahi• Yanık• Doku nekrozu• İnflamatuar hastalıklar• Kanser
• SLE• Systemic skleroz• Dermatomyozit• Sjögren’s hastalığı• Ülseratif kolit• Lösemi• Graft-versus-host hast.
• Ağır egzersiz• Sıcak çarpması• Psikiyatrik hastalıklar
Sepsis
• Eşik değer 50 mg/l• Sensitivite %98.5• Spesifite %75
• Eşik değer 79 mg/l• Sensitivite %71.8• Spesifite %66.6
Intensive Care Med 1998;24:1052–1056Crit Care Med 27:498–504
Intensive Care Med (2002) 28:235–243
26 hasta taburcu sonrası ex (hasta sayısı az)577 hasta taburcu sonrası yaşıyorTaburcu sonrası ilk 24 saat içinden CRP düzeyi
• 262 hasta• Mortalite %40• YB sonrası mortalite %18.6 • CRP
– Yaşayanlarda • 8.1±8.0 mg/dL
– Ölenlerde • 10.19.5 mg/dL
Anesthesiology 2010;10:17
p: ns
p< 0.001
Cerrahi ve Medikal YB sonrası CRP değerleri yaşayan ve ölenler arası fark yok
YB sonrası mortaliteyi göstermede iyi bir gösterge değil
Yaşayan Ölen19.2
19.6
20
20.4
20.8
CRP (p>0.05)
Hızlı Yavaş Yok0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
CRP cevap (%)YB Mortalite (%)Hastane mortalite
hızlı yavaş0
1
2
3
4
5
6
7
1.gün5.gün
SOFA skor
12 ay, prospektifn:891Multicenter
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için Tekrarlayan CRP ölçümleri daha önemli
SIRS’lı Hastalarda Enfeksiyonun Erken Göstergesi Olarak CRPRafael Sierra1 , Jordi Rello2, María Angeles Bailén3, Encarnación Benítez4, Antonio Gordillo1, Cristobal León5 and Sebastián Pedraza1
Intensive Care Med (2004) 30:2038–2045
Spes:%87.3Sens: %94.3Eşik değer: 8 mg/dL
Nötropenik hastalarda yüksek bakteri, fazla inflamasyon, WBC ye bakmaksızın sepsis göstergesi
% Spesifite SensitiviteCRP, >27 mg/L 49.5 75.05BNP, >4.75 68.8 69.5APACHE II, >15 72.5 77.3
• NT-proBNP, CRP, APACHE II ve Açlık kan glukoz düzeyi – YB mortalite göstergesi
• NT-proBNP ve CRP < APACHE II • NT-proBNP ve CRP APACHE II
birlikte daha değerli• NT-proBNP kardiyak YB
hastalarında
• CRP – Sepsis-nonsepsis veya kolonizasyon
ayırımında yetersiz• IL-6
– Düşük tanı koydurucu• Cerrahi, travma, pankreatit, Sol
Kalp Yetm• PCT (0.43 ng/mL (sepsis-SIRS)
– CRP ve IL-6 dan sepsis tanısına daha fazla katkı
No SIRS, SIRS, kolonizasyon
Sepsis Şiddetli sepsis, septik şok
050
100150
CRP
No SIRS, SIRS, kolonizasyon
Sepsis Şiddeli sepsis, septik şok
0
2
4
PCT
No SIRS, SIRS, kolonizasyon
Sepsis Şiddeli sepsis, septik şok
0
100
200
IL-6
• n:158• 2007-2009• retrospektif
• CRP 6.6 kez mortalite riski– Multivariable analiz ile
CRP tek başına mortalite göstergesi
Prokalsitonin• Kalsitonin’in 116 aa
prohormonudur
• Enfeksiyon sonrası 2. saatte artmaya başlıyor– 24 saatte pik yapıyor
• PCT düzeyleri– < 0.05 ng/mL
• İmmünolojik fonksiyon– Sepsis, enfeksiyon, inflamasyon da
• Kemotaktik fonksiyon• NO sentetaz• Sitokin uyarılması
Prokalsitonin• Sepsis, ağır sepsis, septik şok
• Şiddetli bakteriyel enfeksiyonlarda
• Antibiyotik tedavisine cevapta
• Pankreatit– Ağır, enfekte
• Mantar enfeksiyonlarında
• Bakteriyemi
• Transplantasyon– Enfeksiyon göstergesi
• Majör cerrahi, travma
• Ağır yanık
• Kardiyojenik şok
• Güneş çarpması
• Otoimmün hastalıklar– Vaskulitler– Kawasaki hastalığı
• Paraneoplastik sendromlar
• İmmünoterapi– Granülosit transfüzyonu,– Antilenfosit globülin– Sitokin tedavisi– Antikor uygulamaları
• Alemtuzamab, IL-2, TNF-a
PCT (ng/mL)(Eşik değer: 0.44-1.0 ng /mL)
SIRS Sepsis Ağır Sepsis Septik şok
0.600000000000001
6.6
35
1.3 2
8.7
39
0.5 0.8
4.33.8
1.3
9.1
38
3
19.1
16.8
0.52
1820
0.380000000000001
3
5.58
13.1
0.600000000000001
3.5
6.2
21.3
2.4
37
45
PCT ateş, WBC ve CRP den daha değerli
• Eşik değer: 1 ng/mL– Sens: %95– Spes: %54
• Eşik değer: 6 ng/ml– Sens: %87.5– Spes: %45
Tek ölçüm anlamlı değilPCT düzeyinde azalma anlamlı
Eşik değer: > 1ng/mL
Sens: %83Spes: %64
Sens: %74Spes: %84
Sens: %90Spes: %88
PCT VİP de prognostik faktörWBC, CRP ayırımda katkısı yok
Sepsis ile ilişkisiz olarak PCT ve CRP yüksekliği deliryum/koma ile ilişkili
PCT: 0.4 ng/mL - 6.7ng/mL1.2 gün daha fazla deliryum/komasız gün
CRP: 107 mg/L – 281mg/L1 gün daha fazla deliryum/komasız gün
Sitokinler
Enfeksiyon, kanser, böbrek yetmezliği, KOAH ile IL-6 ilişkili
Kardiyak Belirteçlerve Yoğun Bakım
• Akut koroner sendrom• Konjestif kalp yetmezliği• Yoğun bakımda miyokard hasarı
mortalite ve morbidite nedeni• Kardiyak YB hastalarında• Non-kardiyak YB hastalarında
• Troponin• Natriüretik peptidler– BNP
(Brain Natriuretic Peptide)
– ANP– CNP– NT proBNP– Heart type fatty acid-
binding protein (H-FABP)
Yoğun Bakım HastalarındaAkut Sol Ventrikül Disfonksiyonu
Biyobelirteçler
Troponin• Troponin
– Kardiyomyositlerin miyofibrillerin kontraktil bölümlerinin bileşenleri
– I, C, T• Myokardial nekroz için
spesifik• MI• Diğer YB durumlarında
Septik şok tahminindeSpes: %33Sens: %86
Brain Natriüretik PeptidBNP
• Kardiovasküler hemostaz• Volüm düzenlenmesinde
• Volüm yüklenmesinde• Ventriküler basınç artışında
• BNP prohormon– BNP– NT-proBNP
• Yarı ömrü daha uzun• Daha stabil
• Yüksek düzey• Kadın• Böbrek yetmezliği• İleri yaş
• Düşük düzey• Obez
Kalp Yetmezliği Tanısında
Kalp Yetmezliğinde NT-proBNP
• n:314• hipoksemik SY– %30 çok nedenli
BNP0
200400600800
1000
KY +KY -
Kalp yetmezliğini gösterebilir, fakatSonuçları göstermede yetersiz
Eşik değer: 1765 pg/mlSens: %73Spes: %63NPV: %85PPV: %44
Böbrek yetmezliği
Sonuç
• Vital bulgular ve bunların değişiklikleri kullanılması unutulmamalıdır
• Tek ölçümler inflamasyonu ve enfeksiyonu gösterebilir
• Tekrarlanan ölçümler daha değerli