Dr.Aydın Çiledağ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD
Weaning-algoritma
Frutos-Vivar F, et al. Med Intensiva. 2013;37:605-17
Weaning
Basit weaning (İlk spontan solunum denemesi sonrası ekstübasyon) (%60-70)
Zor weaning (İlk spontan solunum denemesinden sonra 7 gün içinde ekstübasyon)
Uzamış weaning (En az 3 denemenin başarısız olduğu veya 7 günü geçen hastalar)
Boles JM, et al. TASK FORCE Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007;29:1033–56
Uzamış weaning
Spesifik epidemiyolojik veri yok
Dahili YBÜ hastaların %10-20’si
Tüm harcamaların > %50’si
Cohen IL, et al. New Horizons 1994; 2:283–0
Seneff MG, et al. Chest 1996; 110: 469–79
Kurek CJ, et al. Crit Care Med 1997; 25: 983–8
Tonnelier A, et al. Respir Care 2011;56:583–90
Pu L, et al. J Crit Care 2015;30:862.e7-13.
Uzamış weaning
1988-2013 yılları arasında, >14 gün MV, 124 çalışma, meta-analiz
%50’sinde weaning (+)
Taburculuk: %19
1 yıllık mortalite %50
Damuth E, Lancet Respir Med 2015;3:544-53
Weaning Başarısızlığı Patofizyolojisi
Weaning başarısız grupta ;
Rezistans, Elastans, ve PEEPi anlamlı olarak daha yüksek
Jubran An, et al. Am J Respir CritCare Med 1997;155:906–15
Weaning Başarısızlığı Patofizyolojisi-Kardiyovasküler patoloji
Pozitif basınçlı ventilasyon’dan spontan solunuma geçiş;
Venöz dönüşte artış
Ön yük ve ard yükte artış
Myokardın oksijen ihtiyacında artış
Weaning Başarısızlığı Patofizyolojisi-Nöromusküler Patoloji
Solunum kontrol bozukluğu (sedatif/hipnotik kullanımı, metabolik alkaloz, elektrolit bozuklukları)
T insp: ↓, frekans:↑, tidal volüm ↓ hiperkapni
Periferik nöromusküler patoloji
En sık: kritik hastalık nöromusküler patolojileri
Hastalık ağırlığı, sistemik inflamasyon, multipl organ disfonksiyonu, kortikosteroid kullanımı, nöromusküler kullanımı, hiperglisemi ve uzamış YBÜ yatışı, MV süresi ile ilişkili
Weaning Başarısızlığı Patofizyolojisi-Psikolojik Faktörler
YBÜ hastalarının %22-80’sinde deliryum
Risk faktörleri: Psikoaktif ilaç kulanımı, ağrı, uzamış
immobilizasyon, hipoksemi, anemi, sepsis, uzamış MV ve YBÜ yatış süresi
Psottravmatik stres bozukluğu
Anksiyete ve depresyon
Zor Weaning Yönetimi
Altta yatan hastalık tam düzelmemiş optimal tedavisi
Ventilatör ayarlarının optimizasyonu
Weaning başarısızlığı patofizyolojisindeki faktörlerin gözden geçirilmesi ve uygun tedavisi
Rehabilitasyon-Fiziksel Aktivite
Ventilatör Ayarlarının Optimizasyonu
PEEPi ventilatör tetiklemesinde problem
Akım, volüm ve hava yolu basınç eğrilerinin değerlendirilmesi hasta-ventilatör asenkronisi
Hasta-ventilatör asenkronisinde yeni modlar ???
Spahija J, et al. Crit Care Med 2010;38:518–26
Piquilloud L, et al. Intensive Care Med 2011;37:263–71
Kardiyovasküler sistem patolojilerinin tedavisi
Kardiyovasküler disfonksiyon, bilinen veya daha önceden tanı almamış olan kalp hastalıklarında weaning başarısızlığına neden olabilir
Yatak başı EKO ile sistolik ve diastolik disfonksiyon?
Hipervolemi tedavisi
Kardiyovasküler sistem patolojilerinin tedavisi
304 hasta, RKÇ
Sıvı tedavisi : BNP temelli vs genel değerlendirme
BNP grubunda furosemid ve asetazolamid daha yüksek dozlarda uygulanmış
BNP grubunda ekstübasyon süresi anlamlı olarak daha kısa
Mekontso Dessap A, et al. Am J Respir Crit Care Med2012;186(:1256–63
Kardiyovasküler sistem patolojilerinin tedavisi
100 hasta
32 hastada spontan solunum denemesi başarısız(12 hastada KKY, 20 hastada solunum yetmezliğine bağlı)
KKY’ne bağlı başarısız grupta;Weaning öncesi BNP ve NT-proBNP anlamlı olarak daha yüksekSpontan solunum denemesi sırasında anlamlı artış (+)
Zapata L, et al. Intensive Care Med 2011;37:477–85
Diyastolik kalp yetmezliğinde Ekokardiografik indeksler (E/A, E/Ea)
Papanikolaou J, et al. Intensive Care Med 2011; 37:1976–85Soummer A, et al. Crit Care Med 2012; 40:2064–72
Kardiyovasküler sistem patolojilerinin tedavisi
Zor weaning grupta
3 farklı spontan solunum denemesinin karşılaştırıldığı çalışma
T-tüp, PSV, PSV+PEEP (PS: 7 cmH2O, PEEP: 5 cmH2O)
T-tüp grubunda solunum eforu daha yüksek
PSV’ye PEEP ilavesi solunum eforu ve kapiler pulmoner basınçta ↓
PEEP kullanımı latent kardiyak disfonksiyonu maskeleyebilir
Cabello B, et al. Intensive CareMed 2010; 36:1171–1179
Rehabilitasyon-Fiziksel Aktivite
Kritik hastalık, MV ve immobilizasyon Kas atrofisi, güç kaybı
YBÜ’de kazanılmış güçsüzlük (polinöropati, myopati) (%25-100)
Solunum kas ve ekstremite kas güçsüzlüğü weaning başarısızlık riski ↑
Erken (MV başlangıcından 1-2 gün sonra) fiziksel rehabilitasyon yararlı, güvenli
Rehabilitasyon: yatak egzersizleri (aktif/pasif), yatak dışında oturma, yürüme.....
Rehabilitasyon-Fiziksel Aktivite
<72 saat MV altında olan 104 hasta, RKT
Erken egzersiz ve mobilizasyon vs rutin fiziksel tedavi yok
Egzersiz uygulanan grupta MV süresi (3.4 vs 6.1) daha kısa ve taburculuk oranı daha yüksek (%59 vs %35)
Schweickert WD, et al. Lancet 2009;373(9678):1874–82
Rehabilitasyon-Fiziksel Aktivite
1110 hasta
Egzersiz aktiviteleri;*Yürüme (%24)*Yatak içinde egzersiz (%21)*Yatakta oturma (%19)*Yatak içinde bisiklet sürme (%14)*Yataktan koltuğa transfer (%10)
Komplikasyonlar: Aritmi (%0.2), HT (%0.2), Hipotansiyon (%0.1)
YBÜ’de rehabilitasyon-egzersiz güvenliSricharoenchai T, et al. J Crit Care 2014;29:395—400.
Solunum kas eğitimi
Kontrollü modun 6. saatinde bile ventilatöre bağlı diyafram disfonksiyonu gelişebilmekte
>1 ay süre ile MV tedavisi altında ve weaning yapılamayan 69 hasta, RKT
Haftada 5 gün süre ile inspiratuvar kas gücü eğitimi
Martin AD, et al. Crit Care 2011;15:R84
Solunum kas eğitimi
Kontrol gruba göre
Weaning daha fazla (%71 vs %47)
Psikolojik Destek-Tedavi
Deliryum, depresyon, anksiyete, posttravmatik stres bozukluğu yönünden yakın takip
Depresyonun agresif tedavisi weaning ↑Johnson CJ, et al. J Psychosom Res 1995;39:63–8
Rothenhäusler HB, et al. J ClinPsychiatry 2000;61:750-5
Müzik tedavisi
Hunter BC, et al. J Music Ther 2010;47(3):198–219
WeaningProtokol vs protokolsüz ayırma
RKT; 155 hasta protokol ile ayırma , 145 hasta protokolsüz
Protokol;
-Weaning’e hazırlık için günlük değerlendirme
-f/Vt ≤ 105 ise 1 saatlik spontan solunum denemesi (PSV: 7 cmH2O, CPAP: 5 cmH2O)
Krishnan JA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:673–8
WeaningProtokol vs protokolsüz ayırma
İki grup arasında ;
*Mekanik ventilasyon süresi
*YBÜ ve hastane mortalitesi
*YBÜ yatış süresi
*Reentübasyon oranı
Fark yok
WeaningProtokol vs protokolsüz ayırma
17 çalışma, 2434 hasta, meta-analiz
Protokol grubunda ;
MV süresinde, Weaning süresinde ve YBÜ yatış süresinde anlamlı azalma (+)
Blackwood B, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014 Nov 6;11:CD006904.
Bilgisayar-Destekli Weaning(Otomatize Weaning Sistemleri)
Modifiye ventilatörler ;
f, VT, ve end-tidal CO2 ölçerek
Bu parametrelere göre PS değiştirir
Daha önce belirlenen PS değerine ulaşıldığında weaning çalışması
Hasta tolere ederse ekranda ventilatörden ayırma önerisi
Bilgisayar-Destekli Weaning(Otomatize Weaning Sistemleri)
1o RKÇ, 654 hasta
Otomatize weaning strateji vs non-otomatize weaning st.
Otomatize weaning strateji grubunda weaning süresi ve YBÜ yatış süresi anlamlı olarak daha kısa
Burns K, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD008638.
Bilgisayar-Destekli Weaning(Otomatize Weaning Sistemleri)
21 çalışma (19 erişkin, 2 pediatrik), 1676 hasta
Otomatize weaning strateji grubunda weaning süresi;
Dahili YB popülasyonunda ve Smartcare/PS™ sistemi kullanılanlarda anlamlı olarak daha kısa
(cerrahi YBÜ hastalarında ve diğer sistemde fark yok)
Mortalite, hastane yatış süresi ve reentübasyon oranında fark yok
Rose L, Cochrane Database Syst Rev 2014;6:CD009235
Otomatik tüp kompansasyonu
Endotrakeal tüp, spontan solunum denemesi sırasında inspiratuvar dirence neden olur
Düşük basınçta PS (5-8 cmH2O)
Ancak bu direncin kompensasyonu için gerekli kesin basınç düzeyi???
Otomatik tüp kompensasyonu
Otomatik tüp kompansasyonu
Frutos-Vivar F, et al. Med Intensiva. 2013;37:605-17
Diğer modlar Mandatory Minute Ventilation
(MMV)
Adaptive support ventilation (ASV)
Amplified spontaneous pattern (ASP)
Proportional assisted ventilation (PAV)
Neurally adjusted ventilation assist (NAVA)
Frutos-Vivar F, et al. Med Intensiva. 2013;37:605-17 Rose L. Intensive Crit Care Nurs. 2015 ;31:189-95
Weaning
Rose L. Intensive Crit Care Nurs. 2015;31:189-95
Weaning
Spontan solunum denemesi başarılı Ekstübasyon
Ekstübasyon sonrası ilk saatler içinde yakın takip
Hastaların %10-20’sinde post ekstübasyon döneminde solunum sıkıntısı
Reentübasyon ihtiyacı olanlarda mortalite, ekstübasyonu tolere edenlerin 6 katı
Post-ekstübasyon Patolojiler
Post-ekstübasyon üst hava yolu obstrüksiyonu (laringeal ödem, trakeal stenoz)
Ekstübasyon yetmezliğinin %10-30’unun nedeni
Cuff-kaçak testi ???*Travmatik entübasyon, uzamış entübasyon (> 7 gün), Baş ve boyun
cerrahisi olan veya travmalı hastalar, önceki ekstübasyonda stridor
*<110 ml kaçak post-ekstübasyon stridor ile ilişkili
*Profilaktik kortikosteriod???
Francois B, et al. Lancet. 2007;369:1083–9.Lee CH, et al. Crit Care. 2007; 11:R72.
Post-ekstübasyon Patolojiler
Çok merkezli çalışma, 761 hasta, RKÇ
Ekstübasyon öncesi metil prednisolon vs plasebo
Ekstübasyondan 12 saat önce ve her 4 saatte bir 20 mg metil prednisolon
Metil prednisolon grubunda larengeal ödem (%3 vs %22), reentübasyon (%4 vs %8) anlamlı olarak daha ↓
Francois B, et al. Lancet 2007; 369:1083–9
Post-ekstübasyon Patolojiler
Solunum yetmezliği
Kalp yetmezliği
Aspirasyon veya aşırı sekresyon
Ensefalopati
Yeni gelişimli sepsis
Ekstübasyon Başarısızlığı
İlk 48-72 saat içinde reentübasyon
Risk faktörleri;
*Kalp yetmezliği*Nörolojik disfonksiyon, deliryum*Yaş > 65*Birden fazla başarısız weaning *Birden fazla komorbidite*Ekstübasyon sonrası PaCO2 >45 mmHg*Zayıf öksürük*Bol sekresyon
Postekstübasyon NIMV?
Weaning
Ekstübasyon sonrası profilaktik
Postekstübasyon solunum yetmezliğinde terapötik
Postekstübasyon NIMV? Postekstübasyon dönemde NIMV, 4 çalışma, meta-analiz
Profilaktik NIMV Yükseki riskli grupta reentübasyon oranını ↓
Agarwal R, et al. Respir Care 2007;52:1472-9
Trakeostomi
Daha konforlu, daha iyi sekresyon kontrolü, daha iyi glottik fonksiyon ve düşük aspirasyon riski
Sedatif doz ihtiyacı, anatomik ölü boşluk, hava yolu direnci, solunum işi, tüp tıkanma riski ↓
Optimal zaman???
Erken (≤10 gün) vs geç (>10 gün) ??? MV ve YBÜ süresini kısaltabilir
Trakeostomi
4 RKT, 673 hasta, meta-analiz
Erken vs geç trakeostomi
İki grup arasında mortalite bakımından fark yok
Gomes Silva BN, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD007271
Trakeostomi
Durbin CG Jr,et al. Respir Care 2010;55(1):76-87.
Weaning
Özel weaning üniteleri
-Hastaların %34-60’ında başarılı weaning
-Weaning ünitesi vs YBÜ mortalitesi benzer
-Maliyet ↓
Evde MV
Teşekkür ederim