UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA
AULA TESTES DIAGNÓSTICOS
Eleonora D’Orsi
Lúcio Botelho
Sérgio Freitas
DIAGNÓSTICO• Processo de decisão clínica que baseia-se,
conscientemente ou não, em probabilidade
Uso dos testes diagnósticos��Identificar/confirmar a presença de doença
ou situação relacionada à saúde��Avaliar a gravidade do quadro clínico��Estimar o prognóstico��Monitorar a resposta a uma intervenção
DIAGNÓSTICO• Raciocínio probabilístico
– Qual a probabilidade de diagnóstico de
meningite em um paciente com febre,
vômitos e cefaléia?
– Se o paciente apresentar rigidez de nuca,
a probabilidade de diagnosticar a doença
aumenta?
TESTES DIAGNÓSTICOS• Exames realizados em laboratório
(hemograma, bioquímica, exames de imagem)
• Exames histológicos• Um conjunto de sinais e sintomas• Qualquer classificação onde se
compara um procedimento com um padrão ouro
TESTES DIAGNÓSTICOS• Padrão ouro (gold standard)
• Melhor exame disponível
• Menor probabilidade de erro
• Escolhido criteriosamente
AS APARÊNCIAS, PARA A MENTE, SÃO DE QUATRO TIPOS:
• As coisas são o que parecem ser;• Ou são, e não parecem ser;• Ou não são, mas parecem ser;• Ou não são nem parecem ser.
Epitectus, Séc II D.C.
A relação entre parecer e ser
Ser
+ _
Parecer+ As coisas são o
que parecem serNão são mas parecem ser
_ São mas não parecem ser
Não são nem parecem ser
A relação entre teste e doença
Doença
+ _
Teste+ Verdadeiro
positivoFalso positivo
_ Falso negativo Verdadeiro negativo
Doentes classifi-cados como sadios (Falso negativo)
Doentes classifi-cados comodoentes
Sadios classifi-cados como doentes (Falso positivo)
Sadios classifi-cados comosadios
Aplicação dos testes diagnósticos
Doença
Teste Sim Não Total
Positivo Verdadeiro +
(a)
Falso +
(b)
a + b
Negativo Falso –
(c)
Verdadeiro –
(d)
c + d
Total a + c b + d a +b +c +d
Sensibilidade = (a / a+c) x 100 Especificidade = (d / b+d) x 100
PROPRIEDADES DOS TESTES DIAGNÓSTICOS
Sensibilidade• Sensibilidade (S):
– proporção de verdadeiros positivos entre todos os doentes
– probabilidade de um teste dar positivo na presença da doença
– avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está presente
Especificidade• Especificidade (E):
– Proporção de verdadeiros negativos entre todos os sadios
– Probabilidade de um teste dar negativo na ausência da doença
– Avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está ausente.
•SENSIBILIDADE:Proporção das pessoas com a doença de interesse
que têm o resultado do teste positivo
•ESPECIFICIDADE: Proporção das pessoas sem a doença de interesse
que têm o resultado do teste negativo
•ACURÁCIA: É a proporção de acertos de um teste diagnóstico
% verdadeiros positivos + verdadeiros negativos
Sensibilidade
• Probabilidade de que o teste seja positivo se a doença estiver presente
• Quanto maior a sensibilidade de um teste, maior a chance de detectar a doença
Sensibilidade• Testes sensíveis são indicados quando o
risco de não diagnosticar a doença acarreta graves conseqüências para o doente
• Testes sensíveis excluem um diagnóstico
• Testes sensíveis são úteis para reduzir possibilidades diagnósticas (triagem ou screening)– Ex. inquéritos sorológicos, teste anti-HIV em
banco de sangue
Especificidade
• Probabilidade de que o teste seja negativo se a doença estiver ausente
• Testes muito específicos são usados para confirmar a presença da doença
• Testes altamente específicos são úteis quando os falso-positivos podem levar o paciente a tratamento desnecessário
Screening – Rastreamento – Triagem• É a busca em pessoas assintomáticas de
algum sinal ou sintoma que possa ser indicativo de uma provável doença
• Visa o diagnóstico precoce de uma doença, interferindo no prognóstico
• Testes para Screening devem ser mais Sensíveis do que Específicos
Screening – Rastreamento – Triagem- Critérios• Baixo custo• Fácil aplicação• Não invasivo• Alta Sensibilidade � pouco falso negativo
- Doenças indicadas• Graves• Alta prevalência na fase pré-clínica• Melhora do prognóstico caso tratamento
seja iniciado na fase pré-clínica
Em termos práticos, é mais útil para o clínico:
O resultado negativo de um teste altamente sensível
O resultado positivo de um teste altamente específico
PROPRIEDADES DOS TESTES DIAGNÓSTICOS
Doença
Teste Sim Não Total
Positivo Verdadeiro +
(a)
Falso +
(b)
a + b
Negativo Falso –
(c)
Verdadeiro –
(d)
c + d
Total a + c b + d a +b +c +d
Valor preditivo positivo VPP = a / a+bValor preditivo negativo VPN = d / c+d
VALORES PREDITIVOS • Dado que o exame foi realizado, qual a
probabilidade de um resultado positivo ter realmente identificado a doença?
• Probabilidade de doença, dado o resultado do teste
• Valor preditivo positivo (VPP)• Valor preditivo negativo (VPN)• Também chamados probabilidades pós-
teste
VALOR PRETIVO POSITIVO: • Proporção de doentes entre todos os
indivíduos com teste positivo.• Expressa a probabilidade de um paciente
com teste positivo ter a doença
VALOR PREDITIVO NEGATIVO:• Proporção de saudáveis entre todos os
indivíduos com teste negativo.• Expressa a probabilidade de um paciente
com teste negativo não ter a doença
DETERMINANTES DO VALOR PREDITIVO(PROBABILIDADE PÓS-TESTE)
• Sensibilidade
• Especificidade
• Prevalência da doença na população
(probabilidade pré-teste)
Valor Preditivo• Varia com a prevalência (probabilidade pré-
teste da doença)• Para um mesmo teste, quanto maior a
prevalência maior o VPP e menor o VPN• Faixa ideal de uso do teste: prevalência
intermediária (entre 25% e 65%)• Quanto mais sensível, melhor o VPN
– Redução falsos negativos
• Quanto mais específico, melhor o VPP– Redução falsos positivos
Valor preditivo positivo em função da prevalência da doença
Valor preditivo negativo em função da prevalência da doença
Para doença coronariana:
Teste de esforço para o diagnóstico de doença coronariana, sensibilidade=70%
especificidade=80%
Clínica Probabilidade pré-teste
VPP VPN
Mulher jovem com dor atípica
5% 16% 98%
Homem de 40 anos com dor atípica
50% 78% 73%
Homem de 45-55 anos com angina típica
90% 97% 23%
OUTRAS MEDIDAS
Doença
Teste Sim Não Total
Positivo Verdadeiro +
(a)
Falso + (b)
a + b
Negativo Falso –
(c)
Verdadeiro –
(d)
c + d
Total a + c b + d a +b +c +d
Prevalência= a+ca+b+c+d
Acurácia = (a + d)/Total x 100
Relação entre sensibilidade e especificidade
• Teste ideal– Sensibilidade=100%– Especificidade=100%
• Na prática– Aumento Sensibilidade diminui especificidade e
vice-versa
• Ponto de corte entre valores normais e anormais– Menor erro possível (falsos-positivos e falsos-
negativos)
CURVA ROC
• Forma de expressar graficamente a relação entre sensibilidade e especificidade
• Receiver Operator Characteristic Curve
• eixo Y: Sensibilidade (proporção verdadeiros positivos)
• eixo X: 1-especificidade (proporção falsos positivos)
CURVA ROC
• Quanto mais próxima do canto superior esquerdo do gráfico, melhor o poder discriminatório do teste.
• Útil para comparar vários testes.• Teste ideal (sensibilidade e
especificidade=100%): área total igual a 1
• Teste inútil: linha reta diagonal
Testes múltiplos
• Não existe teste diagnóstico perfeito (S=100% e E=100%)
• Testes podem ser caros ou invasivos• Necessidade de uso de vários testes
para definir o diagnóstico• Testes em paralelo
• Testes em série
Testes em paralelo
• Aplicados simultaneamente• Diagnóstico rápido
– situações de emergência
• Resultado positivo se um ou todos os testes forem positivos
• Resultado negativo se todos os testes forem negativos
Testes em paralelo
• Cálculo da sensibilidade combinada de 2 testes A e B aplicados em paralelo
Sp= SA + SB – (SA x SB)– Sp = sensibilidade combinada testes
paralelos– SA = sensibilidade teste A– SB = sensibilidade teste B
Testes em paralelo
• Cálculo da especificidade combinada de 2 testes A e B aplicados em paralelo
Ep= EA x EB– Ep = especificidade combinada testes
paralelos– EA = especificidade teste A– EB = especificidade teste B
Testes em série
• Aplicados em série (dependendo do resultado do teste anterior)
• Diagnóstico ambulatorial• Testes muito caros ou que oferecem risco• Sempre inicia pelo teste mais sensível e
menos invasivo• Considera positivo se o primeiro e o segundo
testes forem positivos• Considera negativo se o primeiro teste for
negativo
Testes em série
• Cálculo da sensibilidade combinada de 2 testes A e B aplicados em série
Ss= SA x SB– Ss = sensibilidade combinada testes em
série– SA = sensibilidade teste A– SB = sensibilidade teste B
Testes em série
• Cálculo da especificidade combinada de 2 testes A e B aplicados em série
Es= EA + EB – (EA x EB)– Es = especificidade combinada testes em
série– EA = especificidade teste A– EB = especificidade teste B