FURG
Curso de Capacitação “Atendimento a Gestante e Humanização
do Parto”
Tratamento e Prevenção da
Transmissão Vertical das DSTs
Profa. Dra. Carla Vitola Gonçalves
Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Rio Grande/FURG - RS
FURG
Introdução
A OMS estima 340 milhões de casos novos de DST/ano no
mundo
No Brasil estima-se entre 10 a 12 milhões de casos novos
de DST/ano
Prevalência (%)
Grupos populacionais
HIV Sífilis HBV HSV2 HPV16/18
Gestante 0,5 1,9 2,4 22,7 33,4
Prevalência das DST segundo estudo multicêntrico (Brasil, 2004)
(Ministério da Saúde, 2006)
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Hepatite B
• No Brasil 15% da população já teve contato com o vírus
HB e 1% são portadores crônicos
• Infecção pela Hepatite B
- Cerca de 90 a 95% tem recuperação completa
- 5 a 10% tornam-se portadores crônicos
- Mortalidade é inferior a 1% na maioria por hepatite fulminante
(Ministério da Saúde, 2005; Ministério da Saúde, 2006)
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Hepatite B
• Transmissão da Hepatite B
– Via parenteral (50 a 75%)
– Via sexual (DST → 5 a 40%)
– Transmissão vertical (3 a 80% → 70 a 90% crônica)
– Transmissão ocupacional (6 - 30%)
(CDC, 2002; Ministério da Saúde, 2006)
HIV → 0,3% percutânea → 0,09% mucosa
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Hepatite BManifestações clinicas
• Fase aguda
• Período prodrômico
– Sintomas inespecíficos
• Fase Ictérica
– Diminuição dos sintomas prodrômicos
– Hepatomegalia dolorosa
– ↑ bilirrubinas totais (direta) 20 a 25 X
– TGO e TGP 25 a 100 X
– Fosfatase alcalia e Gama GT normais
(Ministério da Saúde, 2005)
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Hepatite BManifestações clinicas
• Fase de Convalescença
– Recuperação em +/- 6 semanas
• Fase Crônica
– O agente etiológico permanece no hospedeiro após 6 meses
da infecção aguda
• Hepatite fulminate
– Alteração dos fatores de coagulação e encefalopatias
– Mortalidade de 40 a 80%
(Ministério da Saúde, 2005)
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Hepatite BManifestações clinicas na gestação
• Fase Aguda
– Gestação não muda a evolução da hepatite
– Prognóstico gestacional X comprometimento materno
• TPP
• CIUR
• Fase Crônica
– O prognóstico gestacional não é comprometido
– Biopsia hepática deve ser evitada durante a gravidez
(Duarte et al., 2004)
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Perfil sorológico da Hepatite B aguda e sua resolução
0 1 2 3 4 5 12
Anti-HBcIgG
Anti-HBsAg
HBeAg Anti-HBcIgM
Início dos Sintomas
Meses após o início dos sintomas
Período de Incubação
40 a 180 dias
Con
cen
traç
ão R
elat
iva
HBsAg
Anti HBeAg
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Perfil sorológico da Hepatite B crônica
Manifestação da Cronicidade
Meses ou anos após a infecção aguda
Período de Incubação
Con
cen
traç
ão R
elat
iva
Hepatite aguda ou infecção
assintomática
HBsAg
Anti-HBcIgGHBeAg*
Anti-HBcIgM
* Pode desaparecer ou persistir na Hepatite B crônica
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• Prevalência de 2,4% em gestantes no Brasil
• Transmissão vertical da Hepatite B
• Infecção aguda materna
- 3% no início da gestação
- 71% no final da gestação
• Infecção crônica materna
- 8-10% de transmissão com HBeAg negativo
- 80% de transmissão com HBeAg positivo
(CDC, 2002; Ministério da Saúde, 2006)
• 90% dos RNs tornam-se portadores crônicos
• 25% morrem de doença hepática
Transmissão vertical da Hepatite B
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• Solicitar HBsAG
Transmissão vertical da Hepatite B
Sorologia Inf. Aguda Inf. crônica Inf. passada
HBsAG + + -
Anti-HBS - - +
Anti-HBC
IgG
IgM
-
+
+
-
+
-
HBeAG + +/- -
Anti-HBe - +/- +
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• Pré-natal
– Seguimento no pré-natal de alto risco
– Não há restrição dietética, orientado abolir o álcool
– Solicitar todos os marcadores
– Evitar condutas invasivas
– Tentar fechar a cadeia epidemiológica
• Parto
– Via de parto obstétrica
– Clampiamento imediato do cordão
– Se houver episiotomia proteger com compresa
(Duarte et al., 2004 )
Transmissão vertical da Hepatite B
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• Cuidados perinatais
– Aspiração cuidadosa
– Limpeza imediata do RN
– Solicitar todos os marcadores
– Vacina e imunoglobulina (0,06 ml/Kg) até 12 horas após o parto
- Eficácia de 90% a 95%
• O uso isolado da Vacina até 12 horas após o parto
- Eficácia de 70% a 85% (depende do HBeAG)
• A amamentação não é contra-indicada
Transmissão vertical da Hepatite B
(CDC, 2002; Ministério da Saúde, 2006)
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• Indicação da Vacina contra Hepatite B para gestantes com
sorologia negativa
• Administração após o 1º trimestre
• As gestantes com vacinação completa não precisam de reforço
• Em caso de violência sexual contra a gestante esta deve receber
vacina e imunoglobulina para hepatite B
(Ministério da Saúde, Nota Técnica 39/09 de 08/09/2009 )
Transmissão vertical da Hepatite B
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Prevalência da Hepatite C no mundo é de 1,5% (0% a 4,4%)
Apenas 20% consegue eliminar o vírus
Em média 80% evolui para forma crônica
Cirrose
Hepatocarcinoma
Perpetuar a infecção
CDC, 2002; Ministério da Saúde, 2005
Transmissão vertical da Hepatite C
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Introdução
No Brasil a prevalência de anti-HCV positivo em pré-
doadores de sangue é de 1 a 2 %
Dividindo por região do país a prevalência é de
Norte → 2,12%
Sudeste → 1,43%
Nordeste → 1,19%
Centro-oeste → 1,04%
Sul → 0,65%
Floriane et al., 1996; Fonseca, 1999; Alvariz, 2004
Transmissão vertical da Hepatite C
FURG
Transmissão da Hepatite C
Sexual 15%
Other 1%*
Unknown 10%
Injecting drug use 60%
Transfusion 10%(before screening)
Occupational 4%
CDC, 2002
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Transmissão da Hepatite C
Via parenteral (90%)
No Brasil 60% dos casos são em usuário de drogas
injetáveis
Via sexual (risco de 2 a 6% → 12% promíscuos)
Transmissão ocupacional (1,8% → 0-7%)
Introdução
Ministério da Saúde, 2005; Ministério da Saúde 2006
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A prevalência de anti-HCV positivo na gravidez é de 0,1 a 13%
Incidência de transmissão vertical (TV) é de 3 a 7%
No Brasil a prevalência de anti-HCV na gravidez é de 0,6 a 2,6%
Incidência de TV 5,56%
Hepatite C na Gravidez
Peixoto et al., 2004
Kumar et al., 1997; Menendez et al., 1999; Okamoto et al., 1999; Ades et al., 2000; Conte et al., 2000; Okamoto et al., 2000; Kim et al., 2002; Ahmad et al., 2004
Resti et al., 1998; Eriksen, 1999; Zanetti et al., 1999; Contf et al., 2000
Fonseca, 1999; Mattos et al., 2003; Duarte et al., 2004
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A história natural da hepatite C não muda com a gestação
Os sintomas próprios da gestação minimizam os sintomas da hepatite
A Infecção pelo HCV aguda ou crônica na gestação não
aumenta os riscos de
Anomalias fetais
Complicações perinatais
Hepatite C na Gravidez
Lima, 2002; Duarte, 2004
Cowles et al., 2000; Conte et al., 2000
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Os recém-nascidos (RN) são infectados pelo HCV
Intra-utero ou no parto
Não apresentam alterações hepáticas na infância
Podera ficar portador crônico
Apresentando riscos a longo prazo
Hepatite C na Gravidez
Eriksen et al., 1999; Tovo et al., 2000; Resti et al., 2003; Saez et al., 2004; Reksuppaphol et al., 2004; Mork et al., 2005; Mcintyre et al., 2008
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Diagnóstico Hepatite C no pré-natal
Hepatite C na Gravidez
Anti-HCV
PositivoNegativo
PCR-RNA
•Qualitativo
•Quantitativo
• A genotipagem não tem indicação na gravidez
• A biopsia hepática deve ser evitada
FURG
Influência na transmissão vertical
Viremia → PCR – RNA positivo
Carga viral elevada no momento do parto
O genótipo viral parece não influenciar na transmissão
vertical
Hepatite C na GravidezRevisão da literatura
Spencer, 1997; Thomas et al., 1998; Resti et al., 1999
Dore et al., 1997; Resti et al., 1998; Hillemanns et al., 2000; Ceci et al., 2001; Tajiri et al., 2001; Dal Molin et al., 2002; Ferrero et al., 2003; Airoldi et al., 2006; Jain et al., 2007; Azzari et al., 2008
RNA (-)→ 1 a 3%
RNA (+) → 4 a 6%
FURG
Via de parto → Parto cesariana X parto vaginal
A maioria dos estudos concluem que o parto cesárea não
diminui a TV da hepatite C
Alguns autores sugerem que a cesariana eletiva em gestantes
com carga viral elevada diminuiria a TV do HCV
Hepatite C na GravidezRevisão da literatura
Spencer et al., 1997; Gibb et al., 2000; Jain et al., 2007
Conte et al., 2000; Ceci et al., 2001; Tajiri et al., 2001; Resti et al., 2002; Dal Molin et al., 2002; EPHCVN, 2005; Airoldi et al., 2006; Ferrero et al., 2003; Azzari et al., 2008; Mcintyre et al., 2008
FURG
Amamentação
Não foi comprovada a transmissão pelo leite materno
Muitos estudos não encontraram HCV-RNA no leite
Quando o HCV-RNA foi encontrado, este não teve relação com a
transmissão
Baixa quantidade HCV-RNA
Neutralização do vírus pelo suco gástrico
Integridade da mucosa oral e gástrica
Hepatite C na GravidezRevisão da literatura
Eriksen, 1999; Spencer et al., 1997; Polywka et al., 1999; Gibb et al., 2000; Conte et al., 2000; Tajiri et al., 2001; EPHCVN, 2005; Airoldi et al., 2006
FURG
Pré-natal
Evitar condutas invasivas sobre o feto
Convocar a família para pesquisa sorológica
Via de parto
Ditada pelas condições obstétricas
Se necessário episiotomia, protegê-la com compressa
Clampar rapidamente o cordão
Hepatite C na GravidezConduta
CDC, 2002; Duarte, 2004; Conceição & Focaccia, 2004; EPHCVN, 2005; Ministério da Saúde, 2005;
Ministério da Saúde, 2006; Mcintyre et al., 2008
FURG
Cuidados perinatais
Aspiração cuidadosa das vias aéreas
Limpeza imediata do recém-nascido
Amamentação
Não é contra-indicada
Cuidar fissuras que propiciem a passagem de sangue
Hepatite C na GravidezConduta
CDC, 2006; Duarte, 2004; EPHCVN, 2005; Ministério da Saúde, 2005; Ministério da Saúde, 2006
FURG
Hepatite C na GravidezCo-infecção HCV/HIV
17 a 36%
Ministério da Saúde, 2005; Ministério da Saúde, 2006
FURG
Aumenta o risco de transmissão vertical da hepatite C
A taxa de TV é 2 a 5 vezes maior em gestantes co-infetadas
HCV/HIV (10 a 25%)
Yeung et al., 2001
TV em HIV (-) → 3,5%
TV em HIV (+) → 19,4%
A via de parto é escolhida pelo status do HIV
Hepatite C na GravidezCo-infecção HCV/HIV
Tovo et al., 1997; Gibb et al., 2000; Roberts et al., 2002; Schackman et al., 2004; Airoldi et al., 2006; Jain et al., 2007; Mariné-Borjoan et al., 2007; Mcintyre et al., 2008
Schackman et al., 2004; Ministério da Saúde, 2005; Ministério da Saúde, 2006; Airoldi et al., 2006;
FURG
Motivos para solicitar o anti-HCV no pré-natal
Necessidade de pré-natal de alto risco
Evitar amniocentese e cordocentese
Evitar cardiotocografia interna
Evitar corioamniorrexe prolongada
Cuidados pós-natais especiais
Hepatite C na Gravidez
Davies et al., 2003; Mussi-Pinhata et al., 2003; Duarte, 2004; Mast et al., 2005