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Tuberculosis y gestacin:
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DEFINICIN
La Tuberculosis es una enfermedadinfectocontagiosa bacteriana producida por unamicobacteria del complejo Mycobacterium: M.
Tuberculosis, M. bovis o M. africanum. (Bacilode Koch), con diversas manifestaciones clnicas y
con amplia distribucin mundial.
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GENERALIDADES
La tuberculosis (TBC) afecta a 1/3 de la poblacin mundial. > relacin con VIH SIDA.
La edad de mayor incidencia se encuentra en laadolescencia tarda y principios de la adultez.
La presentacin clnica en la paciente embarazada essimilar a la no gestante, pero el diagnstico es difcildebido.
Con tto: pronstico materno y fetal muy bueno.
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TRANSMISIN DE LA INFECCIN
La tos, es el sntoma mas precoz y se presentaen mas del 90% de los casos.
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Usualmente, despus de 2-12 semanas de lainfeccin inicial con M. tuberculosis, la respuestainmune limita la multiplicacin del bacilo y los test
inmunolgicos se vuelven positivos.
Algunos bacilos pueden permanecer viables en elcuerpo por muchos aos, condicin conocida comoinfeccin latente. Estos pacientes no transmiten lainfeccin8.
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Las gotitas son inhaladas alcanzando los alvolos
activan los macrfagos alveolares
Destruccinde macrfago
Destruccinde bacilosasintomtica
Despus de 4 semanas
lesiones granulomatosas
Tuberculosis secundaria
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Patogenia
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CONTACTO M. TUBERCULOSIS
NO PRIMOINFECCION
RESISTENCIA NATURALPRIMOINFECCION
TUBERCULINA +3 semanas
95% LIMITACIONCURACION
ESPONTANEA
5 % TBC PRIMARIAPROGRESIVA
95% LATENCIADEFINITIVA
5% TBC DEREACTIVACION
ENDOGENAENFERMEDAD REINFECCION
EXOGENA
CURACION CRONIFICACION MUERTE
ESPONTANEA TERAPEUTICA
FIBROSIS; ENGROSAMIENTO PLEURAL;CALCIFICACIONES RESIDUALES
secuelas comunes
Enf clnica
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Grupos de mayor riesgo decontraer la enfermedad:
Grupos de mayor riesgode enfermedad activa:
Inmigrantes de reas
endmicas Hacinamiento
Extrema pobreza
Trabajadores de lasalud
Prisioneros en crceles
Drogadictos
Inmunocomprometidos
Poblacin infantil Pacientes con DM.
Pacientes con hemofilia
Pacientes con ERC Pacientes con NM
FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO
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Sntomas y Signos Examen fsico
Similar a la no gestante:
Fiebre Sudoracin nocturna Tos Hemoptisis
Prdida de peso Anorexia Decaimiento general y
cansancio
Piel caliente
Enflaquecimiento Estertores y roncus
pulmonar.
Hipocratismo digital
CLNICAHasta el 20% de los pacientes pueden presentar una formaasintomtica de la enfermedad5, al igual que los pacientes
con infeccin latente.
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DIAGNSTICO
HC, EF, Rx de trax, test de tuberculina, as como labaciloscopa de expectoracin y el cultivo de secrecin
para Mycobacterium tuberculosis
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El cultivo demora 2 o ms semanas en obtener elcrecimiento del bacilo.
Rx. de trax: Los hallazgos clsicos corresponden ainfiltrado o cavitacin en la zona apical de los lbulossuperiores, aunque puede ser normal, presentar ndulos,infiltrado en forma difusa, neumatocele, derrame pleural,atelectasias o adenopatas mediastnicas.
En pacientes asintomticas se debe postergar surealizacin hasta las 12 semanas de gestacin, pero si
presenta el test de tuberculina positivo, se debe realizarindependiente de la edad gestacional7,11
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Rx de trax: 1ra aproximacin diagnstica
Normal: alto valor predictivo negativo si sospecha TBC activa.
Manifestaciones dependen de factores del husped: exposicin
previa, edad, estado inmune.
TBC primaria (p. progresiva) y postprimaria (react endgena).
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PRIMOINFECCIN TUBERCULOSA(TBC pulm no progresiva)
3- 6 sem: del ingreso del MT limitarlo o destruirlo
I) Manifestaciones clnicas:a) > cursan asintomticamente
b) Otras: MC
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II) Manifestaciones radiolgicas :
+ fcte: un pequeo foco parenquimatoso de ocupacin
alveolar, fctemente redondeado, localizado > en los lbulos
inferiores (ndulo de Gohn) y acompaado de un foco decrecimiento ganglionar regional (complejo de Gohn).
Proceso autolimitado: focos seestabilizan y desaparecen en 6
sem
Las lesiones cicatrizan porfibrosis y/o calcificacin
aparentes a los 6 meses.
95% 5%
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TUBERCULOSIS PRIMARIA PR0GRESIVA
I)Manifestaciones clnicas:FiebrePrdida de peso
Tos
Expectoracin purulenta de pocas semanas
varios meses de evolucin.Linfadenopata
Hepato y esplenomegalia
Poliserositis
Meningitis tuberculosa
Infecc primaria Enf clnica
Va de acceso: pulmn (pulmonar)
Diseminacin: hematgena y linftica (extrapulm)
Pulmones
Sist linforreticular
Serosas
SNC
huesos
Mdula sea
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II) MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
Infiltrados alveolares c/ fcia de distribucin lobar (neumona)
Crecimiento ganglionar regional
La afeccin de los lbulos superiores no muy frecuente ( TBCde Rect endgena); pero muy comprometidos.
La cavitacin es menos comn o ms tarda (TBC de Rect
endgena). Atelectasias persistentes de lbulo medio TBC
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Estos cambios se pueden resumir en:
a. Consolidacin.
b. Adenomegalias.c. Atelectasia.
d. Tuberculomas.
e. Derrame pleural.f. Diseminacin hematgena.
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) S C O S C
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II) MANIFESTACIONES en TAC
TC que confirma estos hallazgos mostrando mltiples adenopatas hipodensas. El estudioposterior confirm una tuberculosis
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TUBERCULOSIS DE REACTIVACIONENDOGENA (o post 1ria)
Reacct de bacilos vivos ptes, en focos controlados, aos
atrs, q permanecieron latentes, hasta sist inmunol.
reaparicion de replicacion bacteriana.
Clnicamente + crnica.
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Compromiso: > (80%) pulmonar.
Tos
Expectoracin purulenta
Fiebre
Diaforesis
Prdida de peso
Hemoptisis
predominio vespertino
I. MANIFESTACIONES CLINICAS:
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TUBERCULOSIS DE REACTIVACIONENDOGENA (POST 1ria)
Exmen Fsico: Enflaquecido
Piel pardo- amarillenta
Estertores inspiratorios a predominio de los lbulos superiores. Disnea progresiva y retracciones intercostales unilaterales, matidez y
expansin (fibrotrax) {prd de vol}.
El compromiso extrapulmonar no es frecuente, pero pueden afectarse
ganglios linfticos, SNC, serosas, rin, gl. Suprarrenales, huesos y
articulaciones.
No linfadenopata
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II. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
Lesiones fibrocavitarias de localizacin apical.
Cavernas de paredes gruesas, acompaadas de infiltrados mixtos,
especialmente en los segmentos superiores y posteriores de los
lbulos superiores o en los segmentos superiores de los lb.
inferiores.
Engrosamiento pleural apical.
Fibrosis parenquimatosa.
Ausencia de linfadenopatas
Patrn ms comn: consolidacin
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El compromiso radiolgico se puede resumir en:
a. Compromiso parenquimatoso apical c/ o s/ cavitacin.
b. Diseminacin broncgena.
c. TBC endobronquial.
d. Diseminacin hematgena.
e. El compromiso pleural es mucho menos frecuente en la TBC por
reactivacin.
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II. MANIFESTACIONES en TAC
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Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza
mediante la administracin intradrmica del derivado
proteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12
semanas despus de la infeccin, adems de ser el
nico examen que puede detectar la infeccin por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomticas7.
Se utilizan 0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una zonaindurada de 0-4 mm es considerada negativa, 5- 10 mm dudoso ymayor a 10 mm reactivo. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3
meses.
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Prueba de tuberculina
Antgenos proteicos deM.Tuberculosis
PPD: Sensibilidad para la infeccTBC
Intradrmica: antebrazo ointerescapular (edadavanzada)
Lectura: a las 72 h.
Tamao: x dimetro transv. dela induracin. No del eritema
C it i d iti id d l b d
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Criterios de positividad para la prueba detuberculina:
Induracin de 5 mm o mayor: Persona infectada con VIH Contacto reciente de persona con tuberculosis Hallazgos radiolgicos consistentes con tuberculosis
Induracin de 10 mm o mayor: Inmigrante de rea endmica de tuberculosis Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa Trabajadores de la salud Usuarios de drogas endovenosas
Induracin de 15 mm o mayor: Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa
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COMPLICACIONES
Irespiratoria
Empiema
Fibrotrax Atelectasia
Bronquiectasias
Hemoptisis
Laringitis tuberculosa
Cor pulmonale y la aspergilosis colonizante, la cual sepresenta principalmente en las cavernas
Las complicaciones de latuberculosis dependen del
rgano afectado.
En el caso de la tuberculosis pulmonar
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TRATAMIENTO
Diario o 3 x semana, 2 meses 15-30 mg/kg(hasta un mximo de 2 g) una vez al da.
Definiri: (PPD + solo o enfermedad activa)Perfil de resistencia a las drogas.
6 a 9 mesesPRIMERA LNEA
Isoniazida:Diario o 2-3 x sem, 6-9 meses 5mg/kg/da ( mx 300 mg/da).
Rifampicina: Diario o 2-3 x semana, 2-4 meses 600 mg/da VOo EV una vez al da. (mx 600 mg/da).
Etambutol:Diario o 2-3 x semana, 2 meses 15 mg/kg/da.
Alternativamente, puede utilizarse un tratamiento
de 50 mg/kg/da 2/sem o 25-30 mg/kg/da 3/sem.
Pirazinamida:
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Medicamento RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL
DOSIS 10 mg/kg. 5 mg/kg. 25 mg/kg. 20 mg/kg.
Dosis mxima 600 mg/da 300 mg/da 1.5 gr/da 1.2 gr/da
Paciente con TB < 50 kg. De peso, administras en relacin al peso
< de 7 aos, valorar riesgo beneficio del Etambutos (riesgo de producir neuritis optica).Estreptomicina como medicamento alterno.
Tratamiento Esquema uno
2RHEZ/4R2H
Duracin 6 meses
FASES DURACION FRECUENC
IA
MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR
ENFERMO
1ra.02 meses(50 dosis)
Diario,exceptodomingo yferiados
RIFAMPICINA X 300 mg 2 cpsulas
ISONIACIDA X 100mg 3 tabletas
PIRAZINAMIDA X 500mg 3 tabletas
ETAMBUTOL X 400mg 3 tabletas
R X 300 mg 164 cp.
H X 100mg 406 tabl
Z X 500mg 150 tabl
E X 400mg 150 tabl
2da.04 meses(32 dosis)
Dos vecespor semana
RIFAMPICINA x 300mg 2 cpsulas
ISONIACIDA X 100mg 8 tabletas
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Isoniazida: Cruza la placenta, obtenindose nivelessanguneos similares tanto en la madre como en el feto.Estudios en animales no han mostrado un aumentosignificativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor
incidencia de malformaciones. Puede tener un efectodesmielinizante en el feto, lo cual puede ser bloqueadomediante la administracin conjunta de piridoxina(Vitamina B6) 50 mg/ da.
El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis, porlo cual se recomienda un seguimiento con pruebashepticas durante el tratamiento12.
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Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como enmujeres embarazadas (incluyendo gestantes del primertrimestre) no han mostrado aumento en la incidencia deanomalas fetales, aunque un estudio mostr una incidencia
de 4,4% de malformaciones en ratas, mayor a lo encontradoen otras publicaciones5,11.
Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos reportes deteratogenicidad en animales expuestos. Un estudio mostr
una incidencia de 2,2% de malformaciones fetales enmadres que recibieron el medicamento durante la gestacin(la mitad de las gestantes lo recibi en el primer trimestre).
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Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya que hayestudios contradictorios en el potencial efecto teratognicode esta droga, sin embargo, la mayora de los autoresrecomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la
gestacin.
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RESULTADO PERINATAL
Se ha visto un aumento en la incidencia de abortos ypre-eclampsia16, adems de un aumento en laincidencia de mortalidad perinatal (hasta seis vecesmayor), prematuridad, retardo del crecimiento
intrauterino y test de Apgar bajo. Se tiene evidencia de: una mortalidad neonatal del
18,7% cuando el diagnstico y tratamiento se realiztardo en el embarazo (segundo y tercer trimestre),
mientras que el resultado perinatal fue similar a lasembarazadas no enfermas cuando el tratamiento fuerealizado en el primer trimestre.
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TUBERCULOSIS CONGNITA
La TBC congnita es poco frecuente, siendo ms frecuentela tuberculosis neonatal.
La mayora secundario a tuberculosis endometrial y miliarcon una mortalidad neonatal que llega a 46%.
Se puede transmitir al feto a travs de la placenta, venaumbilical (complejo primario en el hgado) y lquidoamnitico (mltiples focos primarios en pulmn eintestino).
La presentacin clnica ms frecuente corresponde DRA, fiebre, hepato-esplenomegalia, alimentacin
deficiente, letargia y adenopatas.
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Los criterios diagnsticos incluyen las lesionestuberculosas ms uno de los siguientes:
a) Lesiones en la primera semana de vida
b) Complejo primario heptico
c) TBC documentada en placenta o endometrio
d) Exclusin de infeccin tuberculosa adquirida en periodopostnatal.
El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente, aligual que las lesiones clsicas en la radiografa de trax, locual hace muy importante un alto nivel de sospecha.
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TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
La TBC extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobretodo por su asociacin con la infeccin por VIH.
Los linfonodos, seguidos por la pleura son los sitios deubicacin extrapulmonar ms frecuente.
La TBC pulmonar se asocia en 3-4% con TBCgenitourinaria, siendo rara la tuberculosis genital primariaen la mujer. Ms frecuente es la diseminacin hematgenao linftica del bacilo al aparato genital.
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La TBC genital femenina comienza en elendosalpinx y se puede extender al peritoneo,endometrio, ovarios, cervix y vagina. Constituyeuna causa importante de infertilidad, pudiendopresentar, dolor abdominal y pelviano crnico,alteraciones menstruales y sangramiento genitalanormal. La respuesta a la terapia antituberculosa
es excelente, requiriendo ciruga solo en los casosde grandes abscesos tuboovricos.
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FACTORES DE PROTECCIN
Cortar la cadena de transmisin de enfermo a sanomediante la bsqueda, localizacin precoz de las fuentes deinfeccin y su tratamiento hasta obtener su curacin.
La vacunacin BCG a menores de un ao, con nfasis en el
recin nacido, evita las formas progresivas, diseminadas ygraves de la enfermedad en el nio. El efecto preventivo dela vacunacin con BCG en la Tuberculosis infecciosas de losadultos, y por lo tanto en la transmisin de la tuberculosis,
es limitado. Mientras dure el periodo de transmisibilidad (Hasta 2-3
semanas de iniciado el tratamiento), el paciente debecubrirse la boca con un pauelo al toser.
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CONCLUSIN A pesar que la incidencia de TBC en el embarazo es
similar a la poblacin general, es importante estar alerta,ya que en el ltimo tiempo se ha visto un aumento de la
infeccin en todo el mundo, en especial por su relacincon el VIH/ SIDA, no quedando exenta la embarazadadel problema. Por esta razn es importante tener un altonivel de sospecha para realizar un diagnstico precoz en
la mujer gestante, ya que si la enfermedad esdiagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, elpronstico materno y fetal es muy bueno.
TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Jorge Hiriart Ba, Jorge Varas Cb, Julio Jimnez Ga. Tuberculosis enel embarazo REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGOORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE. 2006 . [online]. ; VOL 1 (2):
[citado 04 Abril 2012]140-144 Disponible en la World Wide Web:http://www.revistaobgin.cl/files/pdf/articulosde_revision_140a1440.pdf
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Situacin actual de la TBC . MINSA (en lnea). Fechade consulta: 03 de abril de 2012. disponible en URL:http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/145_construy2.pdf