Totalprotes knä Per Wretenberg
Indikationer, diagnoser Artros
Artrit
Post traumatiska skador
Tumör – nästan alltid specialproteser
Indikationer, symptom
Smärta
Instabilitet
Antal
De vanligaste proteserna
Fixeringsmetod
Ersättning av patella
OPERATIONSTEKNIK
Snittföring Rak incision. Om gamla ärr, utnyttja dessa eller lägg snittet minst 5 cm därifrån. Tvära ärr ofarliga. Skär runt patella med mjukdelar kvar. Identifiera patellarsenan noga och öppna medialt därom. Gå upp i mediala tredjedelen av quadricepssenan.
Friläggning 1 Lös kapseln noga över mediala tibiakondylen och gå in under mediala collateraligamentet med rund rasp. Lös kapseln även från laterala tibiakondylen. Evertera patella lateralt Om stramt: 1. Lossa patellarsenan något skarpt 2. Mejsla bort osteofyter på patella –lat. femurkondylen 3. Gör ett snett snitt i patellarsenan – sällan på primära! 4. Om fet patient – gör en ficka subcutant
Skär av det patellofemorala ligamentet
Friläggning 2 Skär bort främre korsbandet och meniskerna
Skär bort svullen synovia
Raspa rent distala femur anteriort
Var alltid försiktig med patellarsenefästet och kollateralligamenten
Operationsteknik Tibia Proximala tibia sågas alltid vinkelrät mot längsaxeln
Proximala tibia sågas med 0-7 graders bakåtlutning i sagittalplanet
Operationsteknik Tibia 4-7 graders bakåtlutning Fördel: Bättre flexion, liknar normala anatomin
Nackdel: Risk för posterior instabilitet
Risk för posterolateral eller posteromedial lutning av sågningen
( För att undvika detta mycket viktigt med rätt applicering av tibiaguiden som skall sättas mitt över talus )
Detta händer om du gör tibiasågningen med posterior lutning och inte roterar guiden rätt!!
Operationsteknik Tibia Extramedullär guide Går alltid att använda Finns i alla protessystem Viss risk att hamna i varussågning av tibia Kan var något svårt att kontrollera om patienten är
väldigt överviktig
Operationsteknik Tibia Intramedullär guide Lätt vid normal anatomi – då lättare än EM-guide
Kräver helbild av tibia
Går ej vid onormal anatomi
Operationsteknik Tibia Hur mycket ska tas bort Normalt lägger man sågningen just under den mest slitna
kondylen. Vid varus knä: Lägg sågningen just under den mest slitna
mediala kondylen Vid valgus knä: Lägg sågningen just under den mest
slitna mediala kondylen.
Såga inte mer än vad som anges ovan – då risk att knäet blir glappt efter ligamentsbalansering
Operationsteknik Femur Transepykonyl linjen är den räta linjen mellan epikondylerna. Det är den som bestämmer rotationen av femurkomponenten
Whiteside´s linje är den vinkelräta linje mot transepikondyllinjen som ligger djupast i patellarfåran
Kan ses som en hjälplinje till transepikondyl linjen
Operationsteknik Femur Distala femur skall sågas vinkelrät mot mekaniska axeln Den syns inte i såret!!
Femurs längsaxel kan då användas som referens
Vanligen är vinkeln mellan mekaniska axeln och femurs
längsaxel 5-70. Man ska då såga distala femur i 5-70 valgus mot femurs längsaxel.
Mekaniska axeln
Operationsteknik Femur Var introducera IM-guiden Mynningen på femurmärghålan ligger 7mm
medialt om mitten på knäet. Gå in i höjd med notchens framkant. Borra upp ingångshålet stort så att guiden styr i
istmus, inte distalt. Använd lång IM guide.
Operationsteknik Femur Distala sågblocket Apliceras i 5-70 valgus mot IM guiden. Detta ställer man in
på guiden.
Roteras vinkelrät mot Whiteside´s linje
Kontrollera sedan med ”vinge” eller liknade att du inte sågar bort för mycket ben på distala femur.
Operationsteknik Femur Olikheter mellan protessystem – METOD 1 Thriatlon, PFC 1. Sågar distala femur 2. Bestämmer protesstorlek 3. Bestämmer femurprotesens rotation 4. Bestämmer femurprotesens AP läge 5. Gör resterande sågningar
Operationsteknik Femur Olikheter mellan protessystem – METOD 2 NexGen 1. Bestämmer femurprotesens storlek 2. Bestämmer femurprotesens rotation 3. Bestämmer femurprotesens AP läge 4. Gör alla sågningar med distala femur sist
Operationsteknik Femur Femurprotesens rotation Blocket ska sitta parallellt med transepikondyl axeln Blocket ska sitta vinkelrät mot Whiteside´s linje
Många system använder femurkondylernas bakkant som
referens. En linje parallell med femurkondylernas bakkanter är dock inte parallell med transepikondyl axeln. Den är lite inåt roterad.
Systemen har därför ofta inbyggt 30 utåtrotation.
Transepikondyllinjen
Linje parallell med femurkondylernas bakkant
Linjen du ska såga efter
Operationsteknik Femur Femurprotesens rotation
Det viktigaste är att inte sätta femurkomponenten i
inåtrotation – detta kan leda till att patella luxerar ut lateralt om femurdelen
Operationsteknik Femur Hur göra när femur är mitt emellan två storlekar? Oftast går det bra med den mindre storleken! Risk för notchning av femur anteriort om man har posterior
referens teknik. På många system har man dock möjlighet att flytta fram
protesen något och därmed såga mer på bakre kondylerna.
Är man osäker – välj den större storleken! Man kan alltid gå över till ett mindre block!
Operationsteknik Femur - Tibia Sågningarna Skydda kollateraligament och bakre strukturer. a. poplitea går c:a 7 mm från kanten på bakre tibiaplatån Var noga med att få sågningarna plana – särskilt vid
sklerotiskt ben. Använd bara nya sågblad.
Operationsteknik Ligamentbalansering
Sågningarna görs alltid enligt ovan – instabiliteter korrigeras sedan via mjukdelsbalansering.
Vid en generell artros – mindre problem. Ligamenten ungefär lika uttänjda/strama medialt som lateralt.
Ligamentbalansering Ett valgusknä har uttänjda ligament medialt och strama lateralt.
Ett varusknä har uttänjda ligament lateralt och strama medialt. Dessutom kan i båda fallen bakre kapseln och bakre
korsbandet vara strama.
Varus knä
Valgus knä
Utgångsläge Mål
Ligamentbalansering Använd provprotesen för att analysera om knäet är balanserat eller ej.
Nyp bort osteofyter som adderar till stramheten.
Vid varusknä, lös mediala kollateralligamentet trubbigt ned mot fästet på tibia
Vid valgusknä, skära av tractus iliotibialis. Ovanligt att man sedan behöver lösa själva ligamentet.
Skär aldrig av ett ligament
Osteofyter adderar strarmhet
Operationsteknik - Såga om? Detta kan bli aktuellt om: 1. Knäet är väldigt stramt i flexion – såga bort lite mer på
proximala tibia (eventuellt måste femurkomponenten då distaliseras med cement).
2. Knäet väldigt stramt i extension – såga bort mer på diatala femur
Stram i extension, normal i flexion.
=> Såga bort lite på femur
Extensionsgapet mindre än
flexionsgapet
Flexion stram, extension normal
=> Såga ned tibia, distalisera femurkomponenten
Extensionsgapet större än
flexionsgapet
Protesdesign
Ledens utformning
Platt => Större punktbelastning
=> Mindre vridkrafter på tibiaplatån
=> Inte lika viktigt att rotera platån rätt
Protesdesign
Ledens utformning
Mer kongruent
=> Mindre punktbelastning
=> Mindre slitage
=> Viktigt rotera platån helt rätt
Protesdesign
Roterande plattform
+ Bättre kinematik
Förlåtande
Mindre lossning?
- Slitage?
Svårare op?
Fast plattform
+ Välbeprövat
Välfungerade
Billigare
- Mer slitage?
Lossning?
Protesdesign
Spara bakre korsbandet
+ Bensparande
Proprioception
- Svårare balansering
Sämre ROM
Offra bakre korsbandet
+ Mindre slitage
Bättre ROM
- Peg fraktur
Tar mer ben
Protesdesign
Spara bakre korsbandet
+ Bensparande
Proprioception
- Svårare balansering
Sämre ROM
Offra bakre korsbandet
+ Mindre slitage
Bättre ROM
- Peg fraktur
Tar mer ben
Protesdesign
Om man vid successiv balansering av PCL till slut skär av det helt, behöver man i inte byta
till ett system med bakre stabilisering. Man kan använda CR (cruciate retaining) protesen
Utan risk!
Tack!