INTRODUZIONE

Le spondilodisciti (SD) hanno un’incidenza di 4-7 casi/100000 abitanti/anno ecostituiscono il 2-4% di tutti i casi di osteomielite. Il conseguente deficit neurologico, che siosserva nel 30% dei casi, rappresenta la complicanza più importante e la mortalità, inferioreal 5%, è correlata alla sepsi incontrollata.La malattia interessa generalmente i soggetti con più di 50 anni e l’eziologia varia infunzione dell’età con una crescente incidenza, nei soggetti più anziani, di forme brucellari etubercolari (spondilodisciti specifiche) soprattutto nel bacino del Mediterraneo dove illivello di endemia di queste malattie è ancora alto (1-4).Nella maggior parte dei casi, si tratta di spondilodisciti aspecifiche sostenute daStaphylococcus aureus in soggetti immunodepressi, con infezioni odontoiatriche e/o interapia con farmaci immunosoppressori.I germi responsabili possono infettare la colonna vertebrale per contaminazione diretta inesiti di interventi chirurgici o, più raramente, per via linfatica o per contiguità con unascesso paravertebrale; tuttavia la propagazione dell’infezione più frequente è la viaematogena e le sorgenti primarie dell’infezione, nella maggior parte dei casi, sono correlatea infezioni della pelle e delle mucose, protesi intravascolari, infezioni delle viegenitourinarie, delle vie respiratorie e/o del tratto gastrointestinale (5).Il diabete mellito rappresenta il fattore di rischio più comune; tuttavia sono stati individuatialtri fattori predisponenti quali l’età avanzata, i precedenti interventi chirurgici sullacolonna vertebrale, l’uso di cateteri venosi, le patologie renali e l’abuso di droghe. Lapresenza di un danno artrosico diffuso, inoltre, sembra favorire l’attecchimento dellainfezione soprattutto nei soggetti più anziani, nei quali batteriemie transitorie possonodeterminare marcati fenomeni degenerativi locali.L’esordio è aspecifico ed il sintomo più comune è la rachialgia; l’iperpiressia non costante eil decorso paucisintomatico rendono difficile un inquadramento precoce (6).Si descrive il caso clinico di spondilodiscite sostenuta da S. aureus in un paziente conparaparesi.Nel Marzo 2011, un soggetto di sesso maschile, di anni 65, in trattamento con cortisone perasma bronchiale cronica, si ricovera presso il reparto di neurologia del nostro ospedale persospetta patologia demielinizzante a seguito di dolore dorsale acuto e paraparesi.Il paziente riferisce un unico episodio febbrile il giorno precedente al ricovero.Dagli esami ematochimici, il paziente risulta normoglicemico con un valore elevato dileucociti ed un aumento dei livelli della Proteina C Reattiva (PCR) (Tabella 1).

Tab. 1

Si esegue una risonanza magnetica nucleare (RMN), che evidenzia una piccola raccoltaascessuale a livello dorsale.

Spondilodiscite sostenuta da S. aureusin paziente con paraparesi

Ledonne R., Mauro M.V., Cavalcanti P., Filia M.A., Perugini D., Giraldi C.

U.O.C. di Microbiologia e Virologia Clinica e Molecolare , Azienda Ospedaliera di Cosenza

CONCLUSIONI

Il caso clinico da noi descritto sottolinea che la spondilodiscite (SD) può essere alla base disintomi aspecifici e pertanto misconosciuti per cui la diagnosi si ottiene talvoltatardivamente quando sono presenti complicanze neurologiche e si sono costituite marcatelesioni ossee. La diagnosi di SD, quindi, rimane spesso confinata in ambito neurochirurgicoed ortopedico.Un’attenta valutazione microbiologica, invece, è risultata essenziale per ottenere unadiagnosi etiologica rapida; la conseguente terapia antibiotica mirata ha consentitol’eradicazione dell’infezione ed il mantenimento della integrità delle funzioni neurologiche edella stabilità della colonna vertebrale evitando, così, l’intervento chirurgico.Resta tuttavia da definire il focolaio dell’infezione, identificabile, probabilmente, in unapregressa ferita della mano non opportunamente trattata, che potrebbe essere stata la portad’ingresso dello stafilococco. L’uso cronico di cortisone, inoltre, ha favorito lo stato diimmunodepressione del paziente con il conseguente innesco di una infezione sistemica.

BIBLIOGRAFIA1) Belzunegui J., Del Val N., Intxausti J.J. et al. Vertebral osteomyelitis in northern Spain.

Report of 62 cases. Clin.Exp. Rheumatol. 17, 447-452, 1999.2) Belzunegui J., Intxausti J.J., De Rios J.R., et al. Hematogenous vertebral osteomyelitis in

the elderly. Clin.Rheumatol. 19, 344-347, 2000.3) Cordero M., Sanchez I. Brucellar and tuberculous spondilytis. A comparative study of

their clinical features.4) Krogsgaard M.R., Wagn P., Bengtsson J. Epidemiology of acute vertebral osteomyelitis in

Denmark 1978- 82, compared to cases reported to the National Patient Register 1991-1993. Acta Orthop. Scand. 69, 513-517, 1998.

5) Mylona E., Samarkos M., Kakalou E. et al. Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematicreview of clinical characteristics. Semin. Arthritis Rheum 2009; 39:10-17

6) Wirtz D.C., Genius I., Wildberger J.E., Adam G., Zilkens K.W, Niethard F.U. Diagnostican therapeutic management of lumbar and thoracic spondylodiscitis -an evaluation of 59cases. Arch. Orthop. Trauma Surg. 120, 245-251, 2000

TERRENOINCUBAZIONE

LETTURATemperatura Atmosfera Tempo

Agar sangue 37°C 5% CO2 48h quotidiana

Agar cioccolato 37°C 5% CO2 48h quotidiana

Agar Sabouraud 37°C aria 48h quotidiana

Brodo thioglicolato 37°C aria 48h quotidiana

MGIT 37°C 6 settimane automatica

Lowenstein Jensen 37°C aria 6 settimane settimanale

Si praticano i seguenti esami:• Liquido cefalorachidiano (LCR)• Emocoltura• Intradermoreazione sec.ondo MantouxIl LCR è sottoposto alle seguenti indagini:• esame macroscopico;• conta leucocitaria in camera di Burker;• esame microscopico del sedimento mediante

colorazione di Gram, Ziehl Neelsen e Auramina;• dosaggi del Glucosio nel LCR e nel siero mediante

chemiluminescenza (Beckman Coulter);• dosaggi di IgG e albumina liquorali mediante

nefelometria (Beckman Coulter);• esame colturale su terreni solidi e brodi di

arricchimento per la ricerca di germi aerobi,anaerobi e miceti (tabella 2);

• esame colturale su terreno solido e liquido per laricerca di micobatteri (tabella 2).

ESAME RISULTATO VALORI DI RIFERIMENTO

Glicemia 78mg/dL 74-118 mg/dL

Leucociti 14 x106/mL 4.0 - 11.0 x106/mL

PCR 30,40 mg/dL 0.1 – 0,8 mg/dL

INDAGINI LCR RISULTATO VALORI DI RIFERIMENTO

glicorrachia 10 mg/dL 40-70 mg/dL

glicorrachia/glicemia 0,12 >0.6

IgG 10.6 mg/dL 0,5-6 mg/dL

Albumina 56 mg/dL 14-25 mg/dL

I risultati degli esami biochimici eseguiti sul LCR sono riassunti in tabella 3:

Tab. 3

Le indagini colturali mostrano i seguenti risultati a 24 h e 48 h:•crescita, su piastre di agar sangue, di colonie che, all’esame microscopico previa colorazionedi Gram, risultano essere costituite da cocchi Gram positivi, catalasi positivi, identificaticome Staphylococcus aureusmediante metodo automatico Vitek 2 ((BioMérieux).;•le piastre di agar cioccolato e agar Sabouraud non mostrano crescita alcuna:•le emocolture risultano positive per S. aureus dopo 24 h.I test di sensibilità antibiotica, eseguiti mediante sistema VITEK 2 (BioMérieux) mostrano iseguenti risultati secondo il Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI):

Le ricerche microscopico – colturali per Mycobacterium tuberculosis sono risultate negativecosì come l’ intradermoreazione secondo Mantoux.Sulla base dei riscontri microbiologici e della RMN si formula diagnosi di spondilodiscite inzona dorsale sostenuta da S. aureus.Previa consulenza infettivologica si somministra la seguente terapia antibiotica :rifampicina(600 mg ogni 8 ore iv) + levofloxacina (600 mg ogni 8 ore iv).Dopo 2 settimane il paziente viene dimesso con una terapia orale di rifampicina (500 mgogni 12 ore per 8 settimane) + levofloxacina (500 mg ogni 12 ore per 8 settimane).Ad un primo controllo eseguito dopo 20 giorni il paziente non mostra segni di paraparesi, leemocolture risultano negative e si osserva una diminuzione degli indici di flogosi.Alla visita di controllo effettuata dopo 8 settimane, il paziente non mostra segni di recidiva.

ANTIBIOTICI MIC (g/mL)Interpretazione

(R S I)ANTIBIOTICI MIC (g/mL)

Interpretazione

(R S I)

Penicillina > 0,5 R Teicoplanina <0,5 S

Moxifloxacina <0,25 S ac. fusidico <0,5 S

Oxacillina <0,25 S Fosfomicina <8 S

Gentamicina <0,5 S Mupirocina <2 S

Eritromicina <0,25 S Linezolid 2 S

Nitrofurantoina 64 I Tobramicina < 1 S

Clinadamicina <0,25 S Tigecyclina < 0,12 S

Tetraciclina < 1 STrimethoprim/sul

fam.< 10 S

Rifampicina <0,5 S Levofloxacina < 0,5 S

Vancomicina 1 S

Tab. 2

All’esame macroscopico il LCR appare torbido e la conta leucocitaria evidenzia 1520 globulibianchi/mm^3 (75% neutrofili).L’esame microscopico del sedimento liquorale, previa colorazione di Gram, mostra lapresenza di diversi cocchi Gram positivi a grappolo intra ed extra cellulari.

Fig. 1 RNM di spondilodisciteaspecifica