Quando la cute fa malePierangela RanaPediatra di famigliaBisceglie
Sempre in costante rinnovamento, la pelle è molto più di una semplice barriera di
protezione
Quando la cute fa male
E' l'organo più pesante (3- 4 kg) e più esteso del corpo umano (da 1,5 a 2 m²)
Quando la cute fa male
Trasmette informazioni tra il corpo e l'ambiente esterno tramite i nervi, che ricevono stimoli tattili, termici e dolorifici per cui è ricchissima di recettori
Quando la cute fa male
Il dolore, prima considerato come una versione più intensa del prurito, ha recettori
specifici
Le terminazioni nervose che trasmettono il dolore si
definiscono NOCICETTORI
Meccanici
Termici
Chimici
Polimodali
Quando la cute fa male
Le fibre nervose del dolore sono terminazioni libere, ramificate, amieliniche, segnalano un danno tissutale in atto o imminente
Quando la cute fa male
Presenti in quasi tutti i distretti corporei, assenti nel cervello, tranne che nelle meningi
Il segnale di conduzione è, insieme a quello del prurito, il meno veloce 0,5-30 m/sec (contro i 120m/sec dei propiocettori) anche se si distinguono 2 tipi di fibre a diversa velocità
Allora, quando la cute fa male?
Tutte le volte che è esposta a
sollecitazioni dannose o di intensità
superiori alle sensazioni usuali
Quando la cute fa male?
ustioni
Tutte le volte che viene esposta a fonti termiche, a sostanze chimiche ( causticazione ), a sorgenti
elettriche o a radiazioni
ustioni
Quando la cute fa male?
Ogni volta che è sottoposta ad un evento traumatico
ferite
Quando la cute fa male?Per trattamenti dermochirurgici (senza anestesia!)
Laser
Crioterapie
Suture
Curettage
Tattuaggi
Trattare queste lesioni con il laser è doverosoAltrettanto doveroso il rispetto e l’attenzione per il dolore!
Malformazione vascolare capillare
7 sedute 585 nm
15 sedute 585 nm
Controllo dopo 20 mesi dalla sospensione
Iniziare la terapia con dye laser entro i primi due mesi di vita
Per gentile concessionedel dr. F. Mazzotta
GESTIONE DEL DOLORENELLA NOSTRA CASISTICA
• ANESTESIA “VERBALE”: 100% adulti e 50%bambini
• ANESTETICI TOPICI (EMLA®): 50% bambini
In letteratura:SEDAZIONE COM MIDAZOLAM (Ipnovel®)ANESTESIA GENERALE
TOLLERANZA AL DOLORE DA DYE LASER
ETA’ IN ANNIPer gentile concessionedel dr. F. Mazzotta
Prima seduta laser 585 nm a 20 gg di vita
Dopo 7 sedute (4 nel primo semestre di vita) il sorriso che ci regala è garanzia dell’inutilità dell’anestesia nella prima infanzia !
Per gentile concessionedel dr. F. Mazzotta
I bambini piccoli, soprattutto i neonati, non provano dolore!
False convinzioni
È stata dimostrata l’esistenza della percezione del dolore già dalla 23a settimana gestazionale!
A parità di stimolo, anzi, la sensazione di dolore è più elevata perchè non sono ancora maturi i meccanismi inibitori
La verità
Il dolore non ha effetti di lunga durata nei lattanti e nei bambini piccoli, che non ne hanno memoria
False convinzioni
il dolore provoca effetti a lungo termine su neonati e lattanti dal punto di vista fisico (endocrino-
metabolico) e comportamentale
La verità
Il dolore non può essere riconosciuto e valutato nei bambini
False convinzioni
il dolore si può riconoscere e valutare tramite molte scale comportamentali anche nei bambini che
non siano in grado di comunicare verbalmente la loro sofferenza
La verità
Anestetico Metodo / Indicazioni Efficacia Complicanze
Lidocaina 2.5%Prilocaina 2.5%
PreparazioneIn crema (tubo 15-30 gr)
In commercio
strato spesso 1-2 gr x 10 cm2con patchx 1-2 ore
cute integra
(FDA)
Non adatto per palmo e pianta
buona
profondità 3 mm / 1 h5 mm / 2 h dura 30’-2h
sicuroB>1 mdose massima 10 gr
Metaemoglobinemia(B< 3 m esposti ad elevate dosi)
W l’ EMLA!!! Eutectic Mixture of Local Anesthetics
• Possibilità di impiego anche nelle ferite (medicazioni o suture)
• Possibilità di impiego anche sulle mucose o semimucose
Zempsky WT, Karasic RB. Ann Emerg Med 1997
Rylander E et al. Obstet Gynecol 1990
Eutectic Mixture of Local Anesthetics
AnalgesiaMidazolam 0,5 mg/kgx instillazione nasale azione in pochi min o x os dopo 20 minAmnesia retrograda
Ketamina 6 mg/kg …in un po’ di miele
Basta un’infermiera addestrata!!!
Spesso nelle cicatrici quando cambia il tempo!
le fibre nervose recise si organizzano a formare dei microneurinomi che tendono ad originare dolori anche per piccoli stimoli
Quando la cute fa male?
Quando la cute fa male?Punture di insetti
Non la zanzara! La vespa sì, per il veleno che inocula Durante una singola puntura d'ape o di vespa viene iniettata una quantità di 0,5 - 2 ml di veleno che procura dolore, arrossamento, gonfiore
Quando la cute fa male? Malattie infettive?
Piodermite
Herpes
Verruche e molluschi
Normalmente una infezione batterica superficiale non procura dolore alla pelle (piodermite da stafilococco) a meno che non produca raccolte di pus (ascesso, anite, cisti) o importanti fenomeni infiammatori
estese lesioni essudanti o crostose, come la psoriasi o l’eczemanon procurano dolore
Herpes Zoster
Quale fa male?
Dermatite da contatto allergico
Acne cistica
Herpes Simplex
Quale fa male?
…e adesso vi racconto una storia!!!
Marco, 8 anni, è arrivato in ambulatorio a fine estate un po’ zoppicando. La mamma racconta che l’ ultima volta che sono stati in spiaggia il bambino, scalzo, ha posato il piede su ciò che restava di un riccio. Lei aveva cercato di estrarre le spine che si erano conficcate, ma, a distanza di qualche settimana, ancora si notavano sotto la pianta del piede dei puntini neri che, secondo lei, erano le estremità degli aculei che non era riuscita a raggiungere
Le lesioni sono localizzate al margine interno della pianta del piede sinistro, rotondeggianti, ravvicinate, incassate nello spessore del corneo.
L’ aspetto è ruvido, ipercheratosico, non sono accompagnate da fenomeni flogistici. La pressione procura al bambino il dolore che gli impedisce di appoggiare completamente il piede durante la deambulazione
A cosa pensiamo?1. Verruca Plantare 2. Corpo estraneo
VERRUCA PLANTARE Un corpo estraneo ritenuto e infetto è infiammato e purulento Il colore nerastro che faceva pensare alla persistenza delle spinenello spessore cutaneo, è l’ immagine di capillari dermici trombizzati
Le verruche sono lesioni causate da Human Papillomavirus (HPV) della famiglia dei Papovavirus, virus a DNA a doppia elica. Sono una delle infezioni cutanee in assoluto più frequenti in tutti i popoli e specie nell’ età scolare e negli adolescenti, con percentuali di incidenza del 10%-20%, senza preferenza di sesso. Hanno una resistenza molto alta negli ambienti esterni e si diffondono per trasmissione interumana, diretta o mediata da oggetti di uso comune
• I tempi di incubazione variano da poche settimane a 12-18 mesi, con una media di 3-4 mesi
• La diagnosi risulta ovvia nella grande maggioranza dei casi. Di grande aiuto al riconoscimento delle verruche è l’assenza, tipica di queste lesioni, del disegno cutaneo costituito dai dermatoglifi
• Indipendentemente dal loro tipo clinico, dalla grandezza, dal numero, almeno i due terzi delle lesioni vanno incontro ad autorisoluzione nell’arco di 2-3 anni dal momento della loro comparsa: il 30% regredisce già nei primi 6 mesi, mentre la percentuale di regressione nell’arco di 4 anni raggiunge il 75% circa
Ci sono vari tipi clinici di verruche Il 60-70% è rappresentato
dalle verruche volgari, quasi
sempre di tipo papulo-
nodulare, con superficie
“secca”, diametro di alcuni mm
e colorito roseo-grigiastro. Più
frequenti nelle sedi acrali.
Un’altra varietà è quella filiforme-digitata,
a sviluppo spiccatamente esofitico, con
aspetto peduncolato, tipica delle regioni
periorifiziali del volto
Ci sono vari tipi clinici di verruche
Il 25-30% è
rappresentato
dalle verruche
plantari più
spesso singole, a
volte numerose
con disposizione
“a mosaico”
Ci sono vari tipi clinici di verruche
Il 5% circa sono le verruche piane in forma di piccole
papule con superfici piana e liscia, più o meno
pigmentate, localizzate elettivamente al volto e al dorso
delle mani.
Ci sono vari tipi clinici di verruche
Più rare le lesioni dell’area genitale (condilomi
acuminati); possibili negli adolescenti in relazione a un
contagio sessuale. Le verruche genitali nei bambini sono
eccezionali
Che fare?
Acquisita la tendenza alla spontanea
regressione il problema del trattamento si pone
per eliminare il disagio fisico o psicologico, per
limitare la loro diffusione ad altre sedi cutanee
dello stesso paziente o ai coetanei
Possibilità terapeutiche
• metodi fisici : escissione chirurgica , diatermocoagulazione, (ormai di raro utilizzo per le facili sequele cicatriziali), crioterapia, con azoto liquido e laser terapia (laser CO2 e dye laser pulsato).
• metodi chimici, l’acido salicilico rappresenta ancora oggi il metodo più diffuso ed economico, e gestibile a domicilio, dai genitori.
• Le novità degli ultimi anni sono le immunoterapie il cui razionale è di favorire la risposta immunitaria dell’ospite.
Verruche comuni – crioterapia con azoto
In sedi visibili
Se causa di dolore o limitazione funzionale
Verruche filiformi - resezione peduncolo
Molluschi - curettage
mollusco contagioso
La percentuale di recidive è in ogni caso del 30% e le recidive assumono a volte una caratteristica disposizione ad anello
Subito dopo crioterapia Dopo qualche settimana
… altre volte diventano esuberanti
Quale scelta per Marco?
1. Metodo fisico
2. Metodo chimico
3. Immunoterapia
4. Metodo alternativo
• Mia nonna recitava: se hai un “porro” butta un cece in un pozzo davanti a cui non passerai più per tutta la vita e il porro va via. Alla fine, dopo una certa esitazione, propendo per la soluzione della nonna modernizzata e arricchita:
• Prescrivo tintura madre di Tuja per applicazioni locali bis in die e 3 gocce della stessa mistura da bere una volta al giorno per un mese
• Antiche proposte terapeutiche erano basate su fattori psicologici, di tipo suggestivo, in relazione alla possibilità che il fattore psichico intervenga sulla risposta immunitaria.
Dopo quattro settimane rivedo Marco
Sorpresa! le lesioni sono completamente risolte
Perché la Tuja? in medicina omeopatica la tintura madre di Tuja è indicata nel trattamento delle verruche per le sue proprietà cheratolitiche e virostatiche, anche se non esiste evidenza scientifica, il successo terapeutico forse è legato solo alla suggestione e all’ effetto placebo
Anche Claudia, 6 anni, circa un mese fa…..
…e dopo neanche un mese
Verruca di alessio
Alessio dopo 2 settimane di TM di Tuja ma soprattutto di favole
Merito della Tintura madre di Tujao delle favole?
Forse, anche questa verruca, dopo 6 mesi di attesa,era in regressione spontanea!!!
Lettera della mamma di Alessio
Gentilissima dott.ssa Rana,
le scrivo a proposito delle verruche che erano comparse nel settembre scorso sul polso del mio bambino Alessio. Più di un mese fa sono stata da lei. In quell'occasione mi ha parlato della "cura psicologica"...io la chiamo così. Ho preso in farmacia il prodotto che mi ha consigliato(madre di tuya) e ho preso a raccontare ad Alessio tutte le sere la storia di una fanciulla di nome Tuya. Tempo due settimane le verruche sono sparite. Non so se può essere utile per il suo studio, ma la mia, di verruca, non è sparita! Non so se non sono stata costante con la madre di tuya o non ho creduto alla storia che raccontavo a mio figlio! La saluto con grande affetto e stima. Maria Pia F*****
EBM: magia basata sull’ evidenza!