QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS
RESPIRATOacuteRIOS DO SONO
Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Amaury de Machado Gomes
Salvador - Bahia
Brasil
2011
ii
QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS
RESPIRATOacuteRIOS DO SONO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao curso de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Medicina e Sauacutede
Humana da Escola Bahiana de Medicina
e Sauacutede Puacuteblica como requisito para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em
Medicina e Sauacutede Humana
Autor Amaury de Machado Gomes
Orientadora Profordf Dra Manuela
Garcia Lima
Salvador ndash Bahia
2011
iii
Qualidade de vida em crianccedilas com distuacuterbios respiratoacuterios do sono
Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Amaury de Machado Gomes
Folha de Aprovaccedilatildeo
Comissatildeo Examinadora
Manuela Garcia Lima
Doutora em Sauacutede Puacuteblica pelo Instituto de Sauacutede Coletiva UFBA
Maacutercia Lurdes de Cacia Pradella-Hallinan
Doutora em Ciecircncias pela Universidade Federal de Satildeo Paulo
UNIFESP
Antonio de Souza Andrade Filho
Doutor em Medicina pela Universidade Federal Fluminense
Regina Terse Trindade Ramos
Doutora em Medicina e Sauacutede Humana pela Escola Bahiana de
Medicina e Sauacutede Puacuteblica
Salvador-Bahia
2011
iv
INSTITUICcedilOtildeES ENVOLVIDAS
EBMSP - Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica
FBDC - Fundaccedilatildeo Bahiana para Desenvolvimento das Ciecircncias
INOOA - Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
v
EQUIPE
Amaury de Machado Gomes ndash Otorrinolaringologista Mestrando
Manuela Garcia Limandash Professora Doutora em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Brasil ndash Orientadora
Maacutercia Pradella-Hallinan ndash Professora Doutora em Ciecircncias pela Universidade Federal de Satildeo
Paulo (UNIFESP) Brasil ndash Co-orientadora
Otaacutevio Marambaia dos Santos ndash Professor da Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica
(EBMSP) Coordenador do Estaacutegio de Otorrinolaringologia do Inooa
Kleber Pimentel ndash Professor da Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica (EBMSP)
Mestre em Medicina Interna
Pablo Pinillos Marambaia ndash Preceptor da Residecircncia ndash Inooa
Ana Carolina Mendonccedila ndash Otorrinolaringologista ndash Inooa
Leonardo Marques Gomes ndash Meacutedico
vi
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a DEUS por esse momento
Expresso a minha gratidatildeo
Aos meus pais pelos ensinamentos de vida
Agrave Ivete esposa e amiga e aos filhos Andreacute e Leonardo pela compreensatildeo e apoio
demonstrados
Ao meacutedico e amigo Otaacutevio Marambaia pelo apoio estiacutemulo encorajamento e
aconselhamento
Ao meacutedico Kleber Pimentel pelo apoio incondicional competecircncia e ajuda fundamental
Agrave Professora Manuela Garcia pela confianccedila demonstrada e saacutebias orientaccedilotildees nesta
dissertaccedilatildeo
Agrave Doutora Maacutercia Pradella-Hallinan pela relevante contribuiccedilatildeo neste estudo
Aos professores da Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina e Sauacutede Humana pelos ensinamentos
Aos meacutedicos Pablo Marambaia Ana Carolina Mendonccedila Leonardo Gomes e estagiaacuterios do
Inooa pela colaboraccedilatildeo
Aos colegas da Poacutes-Graduaccedilatildeo pela cooperaccedilatildeo
Agrave Caacutetia Claacuteudia e Uracircnia e demais colaboradores do Inooa pela atenccedilatildeo e cuidados
dispensados as crianccedilas
Aos pacientes e seus pais pela cooperaccedilatildeo e participaccedilatildeo neste trabalho
Ao Inooa por proporcionar a estrutura e apoio integral agrave pesquisa
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS 3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 4
I RESUMO 5
II INTRODUCcedilAtildeO 6
III REVISAtildeO DA LITERATURA 9
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA 9
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS 10
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS 12
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS 16
III131 Diagnoacutestico cliacutenico 16
III2 TRATAMENTO DA SAOS 20
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 20
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO 21
II3 QUALIDADE DE VIDA 21
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS DO SONO 24
IV OBJETIVOS 34
IV1 PRIMAacuteRIO 34
IV2 SECUNDAacuteRIO 34
V JUSTIFICATIVA 35
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS 36
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 36
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM 36
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 36
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 37
VI3 INSTRUMENTOS 37
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 37
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 38
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18 38
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 39
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA 39
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA 40
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL 40
2
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA 41
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS 45
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS 45
VI 51 HIPOacuteTESES 45
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL 46
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25 46
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS 47
VII RESULTADOS 48
VIII DISCUSSAtildeO 58
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS 66
X CONCLUSAtildeO 68
XI ABSTRACT 69
XII REFEREcircNCIAS 70
XIII ANEXOS 77
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 78
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 80
ANEXO C ndash ( OSA-18) 84
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 86
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 88
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA 89
3
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 e marccedilo de 2009 48
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas segundo o OSA-18 basal das crianccedilas
atendidas entre agosto de 2008 e marccedilo de 2009 51
Graacutefico 3 ndash Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono
diagnosticada por polissonografia realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 51
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 52
Tabela 2 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009 52
Tabela 3 ndash Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco
primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 53
Tabela 4 ndash Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das
crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia
plusmn desvio padratildeo) 53
Graacutefico 4 ndash Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas
crianccedilas com SAOS e com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui
Quadrado 54
Tabela 5 ndash Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 54
Tabela 6 ndash Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o
escore total do OSA-18 nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 55
Tabela 7 ndash Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas
entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 56
Tabela 8 ndash Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009 56
4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBCL The Child Behavior Check-list
CHQ-PF28 The Child Health Questionaire-PF 28
CPAP Pressatildeo positiva contiacutenua em via aeacuterea
DOS Distuacuterbio obstrutivo do sono
DRS Distuacuterbio respiratoacuterio do sono
HAT Hipertrofia adenotonsilar
IA Iacutendice de apneia
IAH Iacutendice de apneia e hipopneia
IDR Iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio
IH Iacutendice de hipopneia
IMC Iacutendice de massa corpoacuterea
MOS Escore de oximetria McGill
OSA-18 Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep Apnea Questionnaire
OSD-6 6-item Health-related Instrument
PedsQL Pediatric Quality of life Inventory
PSQ Pediatric Sleep Questionaire
PSG Polissonografia
QV Qualidade de vida
RP Ronco primaacuterio
SAOS Siacutendrome da apneia obstrutiva do sono
SF-36 Medical Outcome Study Short Form-36
SRVAS Sindrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
SpO2 Saturaccedilatildeo de O2 da hemoglobina
TAHSI The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument
5
I RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas podem apresentar distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) que incluem
o Ronco Primaacuterio (RP) e a Siacutendrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) O padratildeo ouro
para diagnoacutestico eacute a polissonografia (PSG) e a principal causa eacute a hipertrofia adenotonsilar
(HAT) sendo a adenotonsilectomia o tratamento mais adequado Os DRS levam a inuacutemeras
complicaccedilotildees e repercussotildees na qualidade de vida (QV) e para avaliaacute-la satildeo utilizados
questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis Objetivos avaliar a
qualidade de vida de crianccedilas com DRS comparar crianccedilas com Siacutendrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) e sem apneia (RP) e identificar qual ou quais os domiacutenios do
questionaacuterio OSA-18 estatildeo mais comprometidos Casuiacutestica material e meacutetodos estudo
transversal com amostragem consecutiva de demanda espontacircnea em crianccedilas com histoacuteria de
roncos eou apneia com hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides O grau de obstruccedilatildeo
das tonsilas palatinas foi identificado pela classificaccedilatildeo de Brodsky e das tonsilas fariacutengeas
(adenoide) foi aferido pela videonasofibrolaringoscopia sendo a qualidade de vida avaliada
pelo questionaacuterio OSA-18 O diagnoacutestico de SAOS e RP foi realizado atraveacutes da PSG
Resultados participaram 59 crianccedilas com meacutedia de idade entre 67plusmn226 anos O escore
meacutedio do OSA-18 foi 779plusmn1322 e os domiacutenios mais prevalentes foram ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo (218plusmn425)ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo(188plusmn519) e ldquosofrimento
fiacutesicordquo(173plusmn500) O impacto foi pequeno em 6 crianccedilas (102) moderado em 33 (559) e
grande em 20 (339) RP foi encontrado em 44 crianccedilas (746) SAOS em 15 (256)
sendo graus leve 6 crianccedilas (102) moderado em 1 (17) e acentuado em 8 (136)
SAOS tem o domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Houve ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre o escore OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r= 018 p=017) e palatina
(r= 004 p=074) Natildeo houve diferenccedila entre o escore OSA-18 e os grupos RP SAOS leve
moderada e acentuada (p=007) O IA (r=022 p=008) e o IAH (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com OSA-18 Conclusatildeo Os DRS causaram impacto de moderado a grande
na QV e os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do
sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo As crianccedilas portadoras de SAOS tiveram o domiacutenio sofrimento
fiacutesico mais afetado que RP O escore do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA
IAH
Palavras-chave 1 Qualidade de vida 2 Crianccedilas 3 Apneia do sono 4 Ronco 5 Distuacuterbio
respiratoacuterio do sono
6
II INTRODUCcedilAtildeO
Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) satildeo relativamente frequentes na populaccedilatildeo
infantil e incluem o ronco primaacuterio (RP) a siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
(SRVAS) e a siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
O RP eacute definido como um ruiacutedo respiratoacuterio mas a arquitetura do sono a ventilaccedilatildeo
alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio mantecircm-se normais Isto eacute frequente na infacircncia e
afeta de 7 a 9 das crianccedilas de um a dez anos1
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das vias aeacutereas ao esforccedilo respiratoacuterio com ronco noturno despertares
breves e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou
dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida2
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal A prevalecircncia na infacircncia
varia de 07 a 3 em diferentes estudos epidemioloacutegicos e o pico de incidecircncia eacute observado
nos preacute-escolares sendo a hipertrofia adenotonsilar a principal causa3
A crianccedila com SAOS tambeacutem pode apresentar hipoventilaccedilatildeo obstrutiva situaccedilatildeo
em que por vaacuterios minutos ocorrem roncos contiacutenuos e movimento paradoxal de caixa
toraacutecica sem apneias sendo que o melhor meio para detectar esses eventos eacute atraveacutes da
medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2)4
A SAOS pode ter consequecircncias graves como
cor pulmonale retardo do crescimento pocircndero-estatural alteraccedilotildees do comportamento
prejuiacutezo do aprendizado e comprometimento de outras funccedilotildees cognitivas da crianccedila5
7
Os DRS tambeacutem podem afetar a qualidade de vida (QV) dos seus portadores Silva e
Leite6 citam o conceito de QV como uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de
sauacutede eou aspectos natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de
opiniotildees de indiviacuteduos (pacientes) com o uso de instrumentos especiacuteficos A QV das crianccedilas
eacute uma aacuterea emergente de pesquisa Nos uacuteltimos anos em paiacuteses desenvolvidos sobretudo nos
Estados Unidos tecircm aumentado o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre QV e DRS6
Em um estudo foram avaliadas 61 crianccedilas com SAOS diagnosticadas atraveacutes de
polissonografia realizada apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono Destas obteve-se um impacto
pequeno na QV em 20 crianccedilas (33) moderado em 19 (31) e grande em 22 (36)7
Stewart et al8-10
em 2000 e 2001 publicaram trecircs estudos sobre a validaccedilatildeo do
questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV o Child Health Questionaire ndash PF28 (CHP-PF28) especiacutefico
para crianccedilas com doenccedila adenotonsilar e demonstraram o impacto desta doenccedila Concluiacuteram
que este questionaacuterio poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem rotinas e protocolos
e assegurarem melhoria na qualidade de vida das crianccedilas afetadas
Outros estudos internacionais demonstram que os DRS tecircm impacto negativo
significante na qualidade de vida das crianccedilas portadoras de hipertrofia adenotonsilar com
melhora apoacutes adenotonsilectomia11-22
No Brasil Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo de QV em crianccedilas com DRS
utlizando o instrumento OSA-18 baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al7
Foram avaliadas 48
crianccedilas prospectivamente com quadro cliacutenico de DRS e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia Eles concluiacuteram que DRS apresentam impacto relevante na qualidade de
vida e que melhoram apoacutes o tratamento ciruacutergico23
8
Outros autores nacionais avaliaram QV em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar e
DRS utilizando os questionaacuterios de avaliaccedilatildeo OSA-18 e OSA-6 concluindo que haacute uma
melhora na QV dessas crianccedilas apoacutes adenotonsilectomia24-27
Nenhum dos artigos nacionais
citados utilizou o padratildeo ouro para diagnoacutestico da SAOS a polissonografia (PSG) em
laboratoacuterio de sono
9
III REVISAtildeO DA LITERATURA
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA
Crianccedilas em idade preacute-escolar podem apresentar vaacuterios distuacuterbios respiratoacuterios
obstrutivos durante o sono ronco primaacuterio (RP) siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas
superiores (SRVAS) hipoventilaccedilatildeo obstrutiva siacutendrome de apneia obstrutiva do sono
(SAOS)28
Nas crianccedilas a SAOS se caracteriza por um continuum que vai desde o ronco
primaacuterio passando pela resistecircncia aumentada das vias aeacutereas superiores ateacute a SAOS
propriamente dita e difere dos padrotildees vistos nos adultos no que diz respeito agrave sua
fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e tratamento29
O ronco primaacuterio eacute definido como a presenccedila de um ruiacutedo respiratoacuterio causado por
uma vibraccedilatildeo nas estruturas das vias aeacuterea superiores (VAS) mas a arquitetura do sono
ventilaccedilatildeo alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio encontram-se normais A prevalecircncia eacute
de 7-9 em crianccedilas de um a dez anos1 Petry et al
30 apoacutes estudarem 1011 crianccedilas de 9 a 14
anos de idade e aplicarem um questionaacuterio com sintomas de DRS encontraram prevalecircncia de
27 para ronco habitual Outros estudos
3132 relatam prevalecircncia de 12 nesta faixa etaacuteria
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das VAS ao fluxo inspiratoacuterio com ronco noturno despertares breves
e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou dessaturaccedilatildeo da
oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida25
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal Esta ocorre desde o periacuteodo
10
neonatal ateacute a adolescecircncia contudo eacute mais comum em crianccedilas em idade preacute-escolar
sobretudo entre dois aos seis anos de idade e natildeo haacute predominacircncia entre os sexos A
prevalecircncia de SAOS na infacircncia varia de 07 a 3 em diferentes estudos353233
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS
A SAOS eacute uma condiccedilatildeo seacuteria durante a infacircncia e sua fisiopatologia ainda eacute pouco
entendida18
Em condiccedilotildees fisioloacutegicas as VAS mantecircm-se permeaacuteveis graccedilas a fatores
anatocircmicos e funcionais Na crianccedila a SAOS possui etiologia multifatorial e ocorre devido a
fatores estruturais e neuromotores O sono modifica a funccedilatildeo e o controle do sistema
respiratoacuterio por reduccedilatildeo do estiacutemulo respiratoacuterio e haacute hipotonia dos muacutesculos intercostais e
dilatadores das VAS Estas modificaccedilotildees alteram significantemente as vias aeacutereas superiores e
a troca de gases em crianccedilas normais e ainda aquelas com doenccedilas respiratoacuterias ou de sistema
nervoso Uma minoria delas com obstruccedilatildeo de vias aeacutereas severa apresenta respiraccedilatildeo
ruidosa mesmo quando acordadas
Na SAOS as vias aeacutereas superiores em crianccedilas apresentam aumento de tocircnus
neuromotor fariacutengeo em especial do muacutesculo genioglosso originando um padratildeo
predominante de obstruccedilatildeo parcial e persistente de vias aeacutereas superiores aleacutem da hipercapnia
e da hipoacutexia (chamado de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva) O muacutesculo genioglosso promove a
protrusatildeo da liacutengua evitando que ela se mova em direccedilatildeo agrave parede posterior da orofaringe em
condiccedilotildees normais O haacutebito de respiraccedilatildeo bucal promove uma rotaccedilatildeo da mandiacutebula em
direccedilatildeo dorso caudal alterando a posiccedilatildeo do muacutesculo genioglosso e reduzindo a capacidade
de protrusatildeo da liacutengua Um padratildeo adequado de resposta em VAS ocorre em resposta a
estiacutemulos como hipoacutexia e hipercapnia compensando parcialmente o aumento da resistecircncia
11
de vias aeacutereas evitando o colapso destas Os periacuteodos prolongados e ininterruptos de
hipoventilaccedilatildeo obstrutiva acontecem devido ao aumento do limiar dos despertares em resposta
agrave SAOS Os despertares e apneias ciacuteclicas satildeo mais comuns em adultos 533
Essa siacutendrome difere no tocante agrave fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e
tratamento em se tratando de sua ocorrecircncia em crianccedilas e adolescentes ou no caso de adultos
O esqueleto craniofacial eacute o arcabouccedilo que protege as VAS Anormalidades como atresia
coanal hipoplasia mandibular deformidade da base do cracircnio alteraccedilotildees de limites oacutesseos do
rinofaringe podem levar agrave SAOS A alteraccedilatildeo mais comum nas crianccedilas com SAOS eacute a
hipertrofia adenotonsilar que acontece principalmente dos trecircs aos oito anos
Acredita-se que a SAOS em crianccedilas esteja associada a uma combinaccedilatildeo de
hipertrofia adenotonsilar e tocircnus muscular da via aeacuterea alterado Entretanto deve-se ressaltar
que a intensidade da SAOS natildeo eacute proporcional ao tamanho das tonsilas e quando
normotroacuteficas natildeo excluem a SAOS pois nem todas as crianccedilas com hipertrofia
adenotonsilar tecircm apneia a maioria delas durante a vigiacutelia natildeo apresenta obstruccedilatildeo
respiratoacuteria quando o tocircnus muscular eacute maior e muitas delas apoacutes adenotonsilectomia voltam
a ter SAOS na adolescecircncia534-40
A prevalecircncia de sobrepeso e obesidade em crianccedilas e adolescentes tem aumentado
nas uacuteltimas duas deacutecadas em todo o mundo Por exemplo a prevalecircncia duplicou em crianccedilas
entre 6 e 11 anos de idade e triplicou entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos entre 1980 a
2000 Tal fato evidenciou que crianccedilas obesas podem ter aumentado o risco para SAOS
Certamente a proporccedilatildeo de DRS aumentou em obesos37
Redline et al
38 examinando fatores
de risco para DRS em crianccedilas de 2 a 18 anos encontraram risco entre crianccedilas obesas
aumentado em 4 a 5 vezes As siacutendromes geneacuteticas especialmente aquelas relacionadas com
o terccedilo meacutedio da face (como a Siacutendrome de Alpert) micrognatia (como a Siacutendrome de Pierre-
Robin) as anomalias da base do cracircnio (com a Siacutendrome de Arnold-Chiari) ou obstruccedilatildeo
12
nasal (como a Siacutendrome de Charge) satildeo as causas mais comuns de SAOS em lactentes33
A
obstruccedilatildeo nasal grave por rinite tumores ou poacutelipos volumosos pode tambeacutem levar agrave
respiraccedilatildeo bucal e SAOS5
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS
III121 Sistema cardiovascular
Os DRS estatildeo associados de forma significativa com niacuteveis elevados da pressatildeo
sanguiacutenea em crianccedilas de 5 a 12 anos de idade41
Em adultos hipertensatildeo arterial eacute uma
complicaccedilatildeo de SAOS poreacutem na crianccedila natildeo estaacute bem estudada sistematicamente Diante
disto Marcus et al42
estudaram 75 crianccedilas com suspeita de SAOS e submeteu-as agrave
polissonografia com medidas seriadas da pressatildeo arterial Comparou 41 crianccedilas com SAOS e
26 com ronco primaacuterio Concluiacuteram que crianccedilas com SAOS tecircm pressatildeo sanguiacutenea diastoacutelica
elevada comparadas com crianccedilas portadoras de RP e que o grau de elevaccedilatildeo da pressatildeo
sanguiacutenea tem relaccedilatildeo com a severidade da SAOS e o grau de obesidade das crianccedilas Os
autores recomendam medidas da pressatildeo arterial em todas as crianccedilas com SAOS
Amin et al43
publicaram estudo com crianccedilas entre 7 e 13 anos de idade roncadoras
com hipertrofia das tonsilas fariacutengeas e palatinas e as comparou com controles Todas as 140
crianccedilas se submeteram agrave polissonografia noturna monitorizaccedilatildeo ambulatorial da pressatildeo
arterial durante 24 horas ecocardiografia e actigrafia Este uacuteltimo eacute um exame realizado com
um equipamento preso ao pulso do paciente denominado actiacutegrafo que registra a atividade
motora corporal ou seja o aumento da atividade durante o estado de vigiacutelia e reduccedilatildeo durante
o sono4 Os autores concluiacuteram que a pressatildeo arterial sistoacutelica diurna e noturna pressatildeo
13
arterial diastoacutelica e pressatildeo arterial meacutedia foram fatores preditivos para mudanccedilas na
espessura da parede ventricular esquerda Portanto distuacuterbios respiratoacuterios do sono em
crianccedilas que satildeo saudaacuteveis estatildeo associados a um pico de aumento matinal da pressatildeo arterial
A associaccedilatildeo entre o remodelamento ventricular esquerdo e a pressatildeo arterial de 24 horas
destaca o papel dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono no aumento da morbidade
cardiovascular43
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais cardiacuteacas encontradas no ventriacuteculo direito e
ventriacuteculo esquerdo sugerem que em crianccedilas a obstruccedilatildeo respiratoacuteria durante o sono pode
levar a repercussotildees cardiovasculares Estas anormalidades podem expor essas crianccedilas a um
maior risco anesteacutesico e ciruacutergico44
Por outro lado no intuito de estimar o risco de pressatildeo sanguiacutenea elevada em
crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono Zintzaras e Kaditis45
publicaram uma metanaacutelise
com estudos de coorte publicados nos quais investigaram esta relaccedilatildeo Dos 66 tiacutetulos
publicados no PubMed e revisados 12 deles foram considerados relevantes Poreacutem nestes
chegou-se agrave conclusatildeo que natildeo existem evidecircncias de elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial
especialmente a sistoacutelica em crianccedilas com distuacuterbio severo respiratoacuterio durante o sono
Contudo haacute que se fazer a ressalva de que os trabalhos selecionados apresentavam nuacutemero
pequeno de casos e criteacuterios de inclusatildeo heterogecircneos Destarte avalia-se ser necessaacuterio
ampliar o foco desses estudos sobretudo com maior rigor metodoloacutegico
Jaacute no Brasil Granzotto et al46
estudaram 45 crianccedilas com DRS e encontraram boa
correlaccedilatildeo entre o tamanho da tonsila palatina (TP) aferido atraveacutes de radiografia lateral do
pescoccedilo com ponto de corte identificado pela curva ROC de 066 e a pressatildeo da arteacuteria
pulmonar medida por ecocardiografia com Dopller (r=0624 plt0001) Os autores concluiacuteram
que crianccedilas com TP gt066 (plt001) podem ter aumento de risco para complicaccedilotildees
cardiacuteacas e devem se submeter agrave avaliaccedilatildeo complementar com ecocardiografia com Dopller
14
Arritmias bradicardias podem estar presentes em crianccedilas com SAOS Em estudo
com 70 crianccedilas e adolescentes Guilleminault et al47
compararam um grupo com SAOS
secundaacuteria a um problema meacutedico e outro com SAOS primaacuteria Os referidos autores
encontraram em todos os participantes arritmia sinusal em associaccedilatildeo com apneias repetidas
durante o sono Notaram tambeacutem bloqueio atrioventricular do segundo grau em 28 das
crianccedilas com SAOS Paradas sinusais entre 25 a 9 segundos foram notadas em 52 bloqueio
atrioventricular em 28 e taquicardia atrial paroxiacutestica em 16 dos casos aleacutem de elevaccedilatildeo
da pressatildeo arterial
Hipertensatildeo pulmonar decorrente de hipercapnia e a hipoxemia recorrentes podem
ocasionar o aumento da sobrecarga de trabalho do ventriacuteculo direito que com o tempo pode
levar essa crianccedila a desenvolver insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e cor pulmonale33
III122 Crescimento e metabolismo
Crianccedilas com SAOS podem apresentar consequecircncias cliacutenicas significantes como
retardo do crescimento pocircndero-estatural e existem basicamente trecircs teorias que tentam
explicaacute-los satildeo estas a) reduccedilatildeo da produccedilatildeo de hormocircnio de crescimento (GH) b) reduccedilatildeo
do aporte caloacuterico pela anorexiadisfagia nas crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar c) maior
gasto de energia pelo esforccedilo respiratoacuterio Mesmo em crianccedilas com roncos que natildeo
preenchem os criteacuterios da presenccedila de SAOS haacute evidecircncias de diminuiccedilatildeo do crescimento e
com frequecircncia haacute decreacutescimo da proteiacutena ligadora 3 do IGF (fator de crescimento siacutemile a
insulina do tipo I) Isso sugere que o roncar ocasionando a fragmentaccedilatildeo do sono afeta a
liberaccedilatildeo do GH Apoacutes adenotonsilectomia ocorre a recuperaccedilatildeo do crescimento da crianccedila
afetada e havendo resoluccedilatildeo da SAOS natildeo ocorre deacuteficit residual somaacutetico5234849
15
De la Eva et al50
avaliaram a ligaccedilatildeo entre SAOS resistecircncia agrave insulina e
dislipidemia em 62 crianccedilas e adolescentes obesos apoacutes polissonografia e exames
metaboacutelicos Observaram alteraccedilatildeo da glicemia em jejum em 7 crianccedilas (11) e correlaccedilatildeo
entre a severidade da SAOS e niacutevel de insulina
III123 Funccedilotildees cognitivas
As principais consequecircncias de SAOS em crianccedilas incluem distuacuterbios
comportamentais deacuteficit de aprendizado hiperatividade reduccedilatildeo da atenccedilatildeo ansiedade
depressatildeo hipersonolecircncia diurna (em crianccedilas mais velhas) e prejuiacutezo do crescimento
somaacutetico133339515253
Mais de 25 dos pais de crianccedilas com SAOS descrevem hiperatividade
e problemas comportamentais Altos iacutendices de DRS tecircm sido demonstrados em crianccedilas com
problemas de comportamento48
Cerca de 30 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar tecircm
alteraccedilotildees de comportamento como agressividade e hiperatividade A prevalecircncia de ronco
noturno habitual em 143 crianccedilas com transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade
(TDAH) foi de 30 5
Uema et al5253
encontraram alta prevalecircncia (25) de comportamento anormal em
crianccedilas e piores resultados no teste de aprendizagem e memoacuteria (Teste de Rey)
principalmente em relaccedilatildeo ao grupo com RP quando comparado com SAOS Jaacute o teste de
atenccedilatildeo natildeo apresentou diferenccedila entre eles Gozal54
demonstrou que crianccedilas com problemas
de aprendizado escolar tecircm a incidecircncia de SAOS seis vezes maior do que na populaccedilatildeo
pediaacutetrica geral
Outro dado que merece ser ressaltado eacute que apesar da sonolecircncia excessiva diurna ser
comum entre os adultos com SAOS esta tem baixa prevalecircncia entre as crianccedilas sendo mais
frequente a hiperatividade3648
16
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS
III131 Diagnoacutestico cliacutenico
A histoacuteria cliacutenica e o exame fiacutesico continuam sendo os mais utilizados para
diagnosticar a maioria das crianccedilas com DRS e estes associados tecircm validade apenas como
triagem na identificaccedilatildeo de quais satildeo os pacientes que necessitam de investigaccedilatildeo adicional
Estas ferramentas tecircm baixa sensibilidade (35) e especificidade (39) portanto natildeo satildeo
preditivas para SAOS55
Valera et al56
avaliaram 267 crianccedilas com quadro cliacutenico de SAOS que foram
divididos em dois grupos ndash preacute-escolares (menores que 6 anos ) e escolares (maiores que 6
anos) Em seguida foram alocados em trecircs subgrupos adicionais de acordo com a hipertrofia
tonsilar e comparados aos achados da polissonografia de noite inteira Eles concluiacuteram que a
histoacuteria cliacutenica de ronco e apneia e os achados polissonograacuteficos apresentaram fraca
correlaccedilatildeo Tambeacutem natildeo encontraram correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo e os achados
polissonograacuteficos em crianccedilas mais velhas
Brietzke et al57
realizaram revisatildeo sistemaacutetica para avaliar a acuraacutecia da histoacuteria
cliacutenica e do exame fiacutesico no diagnoacutestico de SAOS na infacircncia Foram analisados 12 artigos
com niacutevel de excelecircncia de bom a excelente e concluiacuteram que histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico
natildeo satildeo suficientes para discriminar RP e SAOS na infacircncia
Na anamnese das crianccedilas com SAOS eacute importante inquirir aos genitores ou
cuidadores sobre sintomas como roncos noturnos habituais (gt 4 vezessemana) pausas
respiratoacuterias dificuldade para respirar sono agitado sudorese noturna e respiraccedilatildeo bucal
Outros sinais tambeacutem podem ser observados como sudorese profusa cianosepalidez rinite
enurese haacutebito de dormir em posiccedilatildeo de hiperextensatildeo cervical sonolecircncia diurna excessiva
17
alteraccedilotildees de comportamento e deacuteficit de aprendizado5293348
O principal sintoma da SAOS eacute
o ronco presente em quase todas as crianccedilas afetadas poreacutem a sua intensidade natildeo estaacute
relacionada agrave gravidade do quadro2933
Em crianccedilas mais novas especialmente lactentes o
ronco eacute mais sutil e os sintomas podem ser apenas o de dificuldade de alimentaccedilatildeo com tosse
e movimentos durante a mesma33
Diante do exposto cabe sinalizar para o profissional especial atenccedilatildeo ao exame
fiacutesico no sentido de observar a graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas identificaccedilatildeo da situaccedilatildeo
pocircndero-estatural do paciente sinais de respirador bucal formato craniofacial (face ovalada e
longa mento curto e estreito retro posiccedilatildeo da mandiacutebula palato alto e arqueado palato mole
alongado) abertura orofariacutengea classificada pela escala de Malampatti35
inspeccedilatildeo do nariz
rinoscopia anterior e avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em busca de sinais sugestivos de sobrecarga de
ventriacuteculo direito e de hipertensatildeo arterial sistecircmica29334855
III132 Exames complementares
Um hemograma pode apresentar anemia e mais raramente na seacuterie vermelha pode-
se verificar policitemia devido agrave hipoxemia noturna As dosagens de bicarbonato seacuterico
ferritina e ferro seacuterico podem ser uacuteteis Eletrocardiograma e ecocardiograma podem estar
indicados quando houver suspeita de cor pulmonale A radiografia lateral da regiatildeo cervical
das VAS (radiografia de cavum) avalia o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas
fariacutengeas (adenoide) e palatinas Atualmente a nasofibroscopia exame de grande utilidade
para avaliar as VAS permite ao otorrinolaringologista diagnosticar desvios septais
hipertrofia das conchas nasais e da adenoide alteraccedilotildees dinacircmicas da respiraccedilatildeo e da
degluticcedilatildeo Na suspeita de malformaccedilotildees ou massas do sistema nervoso central haacute indicaccedilatildeo
para o uso de ressonacircncia nuclear magneacutetica ou tomografia computadorizada53355
18
A polissonografia realizada em laboratoacuterio de sono eacute considerada o melhor meacutetodo de
diagnoacutestico (padratildeo ouro) e pode ser realizada em qualquer faixa etaacuteria sendo especialmente
recomendada para se diferenciar SAOS de RP apneias centrais convulsotildees noturnas e
narcolepsia aleacutem de avaliar a severidade da SAOS o risco de complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
imediato e o seguimento poacutes-tratamento O exame constitui-se de uma monitorizaccedilatildeo natildeo
invasiva de diversos paracircmetros e deve ser realizado em sono espontacircneo e noturno2933
Haacute inuacutemeras diferenccedilas no registro da SAOS na polissonografia de crianccedilas e dos
adultos A maioria dos despertares apneia e hipopneia obstrutiva da crianccedila ocorre no sono
REM58
e elas sofrem uma dessaturaccedilatildeo significativa da hemoglobina mesmo nas apneias de
curta duraccedilatildeo jaacute que seu metabolismo e consumo de oxigecircnio satildeo maiores do que os dos
adultos As crianccedilas com SAOS podem tambeacutem apresentar uma obstruccedilatildeo parcial demorada
das VAS chamada de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva58
Esta se caracteriza por ronco contiacutenuo por
vaacuterios minutos e movimento paradoxal de caixa toraacutecica sem apneias A melhor forma de se
detectar esses eventos eacute por meio da medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2) que se
apresenta aumentado devido agrave dificuldade de ventilaccedilatildeo4
O diagnoacutestico polissonograacutefico de SAOS eacute feito quando o iacutendice de apneia obstrutiva
for gt 1 eventohora de sono associado agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (lt92)35
Outro
paracircmetro que eacute utilizado para o diagnoacutestico em polissonografia pediaacutetrica eacute a capnografia
com valores de pico de CO2 exalado gt 53 mmHg considerados alterados Recentemente a
Academia Americana de Medicina do Sono em sua publicaccedilatildeo sobre o escore do sono e dos
eventos associados recomendou a utilizaccedilatildeo do percentual de tempo com CO2 gt 50 mmHgn
(aferido por capnografia ou PaCO2 transcutacircneo) superior a 25 do tempo total de sono como
criteacuterio para hipoventilaccedilatildeo Em adolescentes a partir dos 13 anos pode ser utilizado o
mesmo criteacuterio dos adultos (IAH ge 5 eventosh)12
19
Outros meacutetodos de avaliaccedilatildeo como a polissonografia diurna gravaccedilatildeo em viacutedeo
pulso-oximetria noturna apresentam baixa especificidade subestimam a severidade do quadro
e natildeo excluem a SAOS 529335159
Um estudo transversal estudou 349 crianccedilas com quadro de
DRS e apoacutes PSG encontrou SAOS em 210 (60) Estas tambeacutem realizaram pulsoximetria
Brouillette et al51
concluiacuteram que um resultado negativo da pulsoximetria natildeo descarta
SAOS
Na infacircncia a probabilidade de ausecircncia de diagnoacutestico de distuacuterbios obstrutivos do
sono eacute maior do que nos adultos porque os sinais e sintomas satildeo diferentes e menos
reconhecidos nas crianccedilas Na impossibilidade de realizar polissonografia autores
desenvolveram questionaacuterios para identificar DRS nas crianccedilas e sintomas complexos
incluindo ronco sonolecircncia diurna e distuacuterbios de comportamento referidos
Chervin et al60
aplicaram o questionaacuterio Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) aos
pais de 162 crianccedilas entre 2 e 18 anos e concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido e
confiaacutevel principalmente em situaccedilotildees de pesquisa cliacutenica nas quais natildeo se dispotildee da
polissonografia mas ainda natildeo recomenda o seu uso para a praacutetica cliacutenica Jaacute Preutthipan et
al61
estudaram 65 crianccedilas com SAOS e apoacutes os pais completarem um questionaacuterio sobre as
dificuldades respiratoacuterias durante o sono concluiacuteram que a polissonografia eacute ainda necessaacuteria
para determinar o grau de severidade da obstruccedilatildeo
20
III2 TRATAMENTO DA SAOS
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
Diferentemente do adulto o tratamento mais indicado da SAOS na infacircncia que tem
como principal causa a hipertrofia de adenoide eou de tonsilas palatinas eacute o tratamento
ciruacutergico ndash adenotonsilectomia A histoacuteria direcionada e o exame fiacutesico seguido de
tonsilectomia e adenoidectomia satildeo efetivos na melhoria das sequelas fiacutesicas e da qualidade
de vida nas crianccedilas afetadas assim como haacute melhora do sono e do comportamento2933485362
A SAOS pode levar a significantes sequelas e a adenotonsilectomia permite sua cura em 75-
100 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar sendo a primeira linha de tratamento para
SAOS62
Arrate et al63
publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar o efeito da
adenotonsilectomia na saturaccedilatildeo de O2 medida por oximetria de pulso noturna em 27 crianccedilas
com suspeita de DRS e encontraram melhora significativa no iacutendice de dessaturaccedilatildeo de
oxigecircnio poacutes-operatoacuterio quando comparado com o preacute-operatoacuterio
As complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio imediato de adenotonsilectomia em crianccedilas com
SAOS incluem edema pulmonar e insuficiecircncia respiratoacuteria secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo das VAS e
exigem cuidado poacutes-operatoacuterio intensivo Essas complicaccedilotildees satildeo mais comuns quando a
cirurgia estaacute associada a fatores de risco tais como idade menor que trecircs anos iacutendice de
distuacuterbio respiratoacuterio maior que 10hora saturaccedilatildeo miacutenima menor que 70 dificuldade
moderada de ganho pocircndero-estatural doenccedilas isoladas siacutendrome de Down doenccedilas
neuromusculares cor pulmonale histoacuteria de prematuridade uvulopalatofaringoplastia
associada no mesmo tempo ciruacutergico infecccedilatildeo respiratoacuteria recente e obesidade3348
21
Outras cirurgias (como traqueostomia uvulopalatofaringoplastia avanccedilamento de
mandiacutebula e reduccedilatildeo da liacutengua) podem ser indicadas em casos especiacuteficos como siacutendromes
geneacuteticas doenccedilas neuromusculares desordens cracircnio faciais e paralisia cerebral52933
Eacute
fundamental o acompanhamento do paciente apoacutes a cirurgia uma vez que pode haver
recorrecircncia da obstruccedilatildeo64
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO
Nos casos em que a adenotonsilectomia natildeo esteja indicada ou em outras condiccedilotildees
particulares que se associam agrave patogecircnese da SAOS como malformaccedilotildees cranianas o
Continuous Positive Airway Pressure nasal (CPAP) estaacute indicado Este no geral eacute bem
tolerado pela maioria das crianccedilas (cerca de 80 a 86 delas) apoacutes um periacuteodo de treinamento
do paciente e de familiares Na uacuteltima deacutecada o CPAP tem sido utilizado de forma crescente
em crianccedilas como alternativa segura a cirurgias de vias aacutereas superiores ou agrave traqueostomia
Contudo a traqueostomia ainda pode ser necessaacuteria caso outras medidas se mostrem
ineficazes Tratamento da obesidade controle da rinite corticosteroides nasais medidas de
higiene do sono terapia ortodocircntica eou fonoaudioloacutegica satildeo tambeacutem importantes na
abordagem das crianccedilas com SAOS53348
II3 QUALIDADE DE VIDA
Tornou-se lugar-comum no acircmbito do setor sauacutede repetir com algumas variantes a
seguinte frase sauacutede natildeo eacute ausecircncia de doenccedila sauacutede eacute qualidade de vida Por mais correta
que esteja tal afirmativa costuma ser vazia de significado e frequentemente revela a
22
dificuldade que os profissionais da aacuterea tecircm de encontrar algum sentido teoacuterico e
epistemoloacutegico fora do marco referencial do sistema meacutedico que sem duacutevida domina a
reflexatildeo e a praacutetica do campo da sauacutede puacuteblica65
De acordo com Zietlhofer citado por Silva e Leite6 em artigo de revisatildeo qualidade
de vida (QV) eacute uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de sauacutede eou aspectos
natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de opiniotildees de indiviacuteduos
com o uso de instrumentos especiacuteficos Natildeo eacute um conceito definido de maneira uniforme
Velarde-Jurado e Avila-Figuero66
discutem os aspectos metodoloacutegicos necessaacuterios
para avaliar a consistecircncia validade as escalas de mediccedilatildeo de qualidade de vida Definem
qualidade de vida como um fenocircmeno que afeta tanto a doenccedila quanto os efeitos adversos do
tratamento destacando a importacircncia da sua avaliaccedilatildeo e a dificuldade de quantificaacute-la
objetivamente As mediccedilotildees podem se basear em pesquisas diretas de pacientes com
referecircncia ao aparecimento da doenccedila seu diagnoacutestico e mudanccedilas nos sintomas ao longo do
tempo e os componentes mais importantes satildeo o bem-estar subjetivo e a satisfaccedilatildeo com
diferentes aspectos da vida funcionamento objetivo nos papeacuteis sociais e condiccedilotildees de vida
ambiental
Em virtude da qualidade de vida estar fundamentada em mediccedilotildees gerais com carga
de subjetividade satildeo requeridos meacutetodos de avaliaccedilatildeo vaacutelidos reprodutiacuteveis e confiaacuteveis Os
instrumentos para medir a qualidade de vida disponiacuteveis atualmente constituem uma
ferramenta complementar para aferir a resposta ao tratamento Estes tecircm sido avaliados em
funccedilatildeo da sua capacidade de discriminaccedilatildeo discriccedilatildeo e prediccedilatildeo da QV Em geral estatildeo
disponiacuteveis no idioma inglecircs portanto sua aplicaccedilatildeo em paiacuteses de outra liacutengua requer
meacutetodos de traduccedilatildeo vaacutelidos e ainda a consciecircncia de que tais ferramentas satildeo adequadas ao
contexto social razatildeo pela qual o pesquisador deve estar seguro de que os domiacutenios
explorados sejam apropriados agrave populaccedilatildeo alvo66
23
Moyer et al67
conduziram uma revisatildeo sistemaacutetica sobre qualidade de vida com
especial atenccedilatildeo para instrumentos desenvolvidos especificamente para SAOS Discorrem
sobre os instrumentos existentes para avaliaccedilatildeo de QV e caracteriacutesticas Estes satildeo
classificados em duas categorias baacutesicas os geneacutericos e os especiacuteficos Os geneacutericos satildeo
apropriados para diversos grupos de indiviacuteduos servindo para comparar diferentes problemas
poreacutem satildeo pouco sensiacuteveis e tecircm finalidade descritiva encontrando-se neste grupo o Medical
Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Jaacute os instrumentos especiacuteficos se baseiam em
caracteriacutesticas especiais de uma determinada doenccedila sobretudo para avaliar as mudanccedilas
fiacutesicas e efeitos do tratamento atraveacutes do tempo e nos datildeo maior capacidade de discriminaccedilatildeo
e prediccedilatildeo aleacutem de serem mais focados na aacuterea de interesse que os geneacutericos e uacuteteis para
ensaios cliacutenicos
Apesar dos instrumentos geneacutericos permitirem fazer estudo cruzado falta-lhes a
sensibilidade necessaacuteria para detectar diferenccedilas entre os pacientes com a mesma doenccedila Os
instrumentos especiacuteficos podem se distinguir pelo diagnoacutestico tratamento pela populaccedilatildeo de
pacientes pelas funccedilotildees ou pelos sintomas Esses instrumentos satildeo mais susceptiacuteveis a
capturar diferenccedilas nos resultados de tratamentos diferentes para uma mesma doenccedila67
A qualidade de vida das crianccedilas eacute uma aacuterea emergente de pesquisa com potencial para
relacionar a efetividade cliacutenica do tratamento e a satisfaccedilatildeo das famiacutelias com os cuidados
prestados Podemos citar como exemplo o estudo feito por Silva e Leite23
em 2005 Os referidos
autores publicaram artigo de revisatildeo com pesquisa em literatura nas bases de dados
MEDLINE LILACS e SCIELO de 1985 a 2005 e com os descritores referentes ao tema em
portuguecircs e sua traduccedilatildeo para o inglecircs Concluiacuteram que os distuacuterbios respiratoacuterios do sono
acometem um percentual significante da populaccedilatildeo pediaacutetrica afetam de maneira marcante a
qualidade de vida e o comportamento destas crianccedilas e apresentam melhora importante destes
comprometimentos apoacutes o tratamento ciruacutergico6
24
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS
DO SONO
O impacto na qualidade de vida de vida em crianccedilas com DRS portadoras de
hipertrofias das tonsilas fariacutengeas e palatinas vem sendo estudado mais amiuacutede nos uacuteltimos
anos aumentando o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre alteraccedilotildees da qualidade de vida e
os distuacuterbios obstrutivos do sono No entanto existem poucos estudos sobre QV das crianccedilas
neste particular sobretudo em se tratando da dificuldade de se aferir tais dados Deste modo
como soluccedilatildeo satildeo utilizados questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis
para avaliaccedilatildeo23
Franco et al7 no intuito de reconhecer o impacto da SAOS na qualidade de vida das
crianccedilas e averiguar quais se beneficiavam com a cirurgia de adenotonsilectomia publicaram
estudo original no ano de 2000 que envolveu uma amostragem de 61 crianccedilas com ateacute 12 anos
de idade apresentando sintomas obstrutivos do sono O exame fiacutesico da cabeccedila e pescoccedilo
constou de classificaccedilatildeo do grau de obstruccedilatildeo determinado pelas tonsilas palatinas de acordo
com o diacircmetro luminal da faringe O tamanho da tonsila fariacutengea (adenoide) foi baseado no
percentual de obstruccedilatildeo das coanas atraveacutes da endoscopia nasal com fibra oacuteptica O IMC foi
estratificado em trecircs categorias obeso sobrepeso e normal Todas as crianccedilas se submeteram
agrave polissonografia diurna (NAP study) baseado no protocolo da instituiccedilatildeo Os exames foram
realizados apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono com polissoniacutegrafo portaacutetil de cinco canais
com duraccedilatildeo aproximada de 90 minutos e os resultados interpretados pelo diretor da
Instituiccedilatildeo O iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) isto eacute o nuacutemero de apneias obstrutivas e
hipopneia por hora foi interpretado como normal ou SAOS leve (IDR lt5) SAOS moderada
(IDR 6-9) e SAOS severa (IDR ge10) O meacutetodo de avaliaccedilatildeo escolhido foi justificado por ser
25
mais conveniente mais raacutepido e ter alta acuraacutecia para determinar a gravidade da SAOS
baseado em estudo de Man e Kang (1995)
Os cuidadores primaacuterios completaram um questionaacuterio com 20 itens denominado
OSA-20 A pesquisa validou o instrumento denominado Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep
Apnea Questionnaire (OSA-18) e eliminaram dois itens do OSA-20 que natildeo apresentaram
boa correlaccedilatildeo7 Este instrumento OSA-18 tem seu foco nos problemas fiacutesicos limitaccedilotildees
funcionais e emocionais consequentes da doenccedila e eacute um instrumento vaacutelido e confiaacutevel de
medida de QV6 O questionaacuterio consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens
satildeo pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos descritos a seguir
1 nenhuma vez
2 quase nenhuma vez
3 poucas vezes
4 algumas vezes
5 vaacuterias vezes
6 a maioria das vezes
7 todas as vezes
Assim os domiacutenios do OSA-18 podem obter as seguintes pontuaccedilotildees
a) distuacuterbio do sono (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
b) sofrimento fiacutesico (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
c) sofrimento emocional (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
d) problemas diurnos (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
e) preocupaccedilotildees dos pais ou responsaacuteveis (4 itens com escores variando de 4 a 28
pontos)
O total de escores do OSA-18 pode variar de 18 a 126 pontos e categorizados em trecircs
grupos conforme o impacto na qualidade de vida pequeno ndashmenor que 60 moderado ndash entre
60 e 80 e grande ndash acima de 80 ou seja quanto mais frequente cada item do domiacutenio maior
o escore final e maior repercussatildeo negativa na qualidade de vida Pontuaccedilotildees elevadas no
escore significam pior qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global
26
relacionada com a qualidade de vida atraveacutes de uma escala de zero a 10 pontos atribuiacutedos
pelo cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade e 10 (dez) agrave melhor qualidade
possiacutevel Ficou demonstrado nesse estudo que 33 da amostra apresentaram pequeno
impacto na qualidade de vida 31 impacto moderado e 36 impacto grande A relaccedilatildeo entre
o escore OSA-18 e o IDR manteve-se significante quando ajustada para o tamanho das
tonsilas palatina e adenoide iacutendice de massa corpoacuterea e idade das crianccedilas7
Vaacuterios autores tecircm publicado trabalhos sobre o tema com o uso de outros
questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da QV em crianccedilas Stewart et al 8910
em 2000 e 2001 publicaram
trecircs estudos sobre outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV especiacutefico para crianccedilas com
hipertrofia adenotonsilar demonstrando o impacto desta doenccedila sobretudo relacionado aos
pais Eles validaram o questionaacuterio CHP-PF28 (The Child Health Questionaire PF-28) e
concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido confiaacutevel e sensiacutevel nas seis subescalas
distintas Tambeacutem poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem seus protocolos de
atendimento
Flanary12
em 2003 utilizou o CHP-PF28 e o OSA-18 em 55 pacientes com DRS e
idade entre 2 e 16 anos submetidos agrave adenotonsilectomia Foram comparados 30 dias antes e
180 dias apoacutes a cirurgia Concluiacuteram que a qualidade de vida destas crianccedilas com distuacuterbios
obstrutivos do sono e hiperplasia adenotonsilar melhorou em longo prazo apoacutes intervenccedilatildeo
ciruacutergica contudo os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida geral apesar de
evidenciarem melhora fiacutesica natildeo demonstraram melhoras psicossociais
Jaacute Goldstein et al13
utilizaram dois instrumentos o CHQ-PF28 (The Child Health
Questionaire-PF28) e o TAHSI (The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument) em 92
crianccedilas com tonsilite crocircnica e avaliaram 6 meses e 1 ano apoacutes tonsilectomia As crianccedilas
apresentaram melhora em todas subescalas do TAHSI incluindo via aeacuterea e respiraccedilatildeo
infecccedilotildees comportamento (plt0001) e tambeacutem nas subescalas do CHQ-PF28 tais como
27
percepccedilatildeo geral da sauacutede funcionamento fiacutesico impacto nos pais e nas atividades familiares
Concluiacuteram que haacute melhora do iacutendice global de qualidade de vida em crianccedilas apoacutes 6 meses e
1 ano da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Em outro estudo estes mesmos autores22
utilizaram o CBCL (The Child Behavior
Check-list) juntamente com o OSA-18 em 64 crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono ou
recorrentes tonsilites antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Ao final do estudo houve
melhora do comportamento e dificuldades emocionais mudanccedilas nos escores para os
domiacutenios distuacuterbio de sono preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis e sofrimento fiacutesico no poacutes-
ciruacutergico natildeo sendo encontrada correlaccedilatildeo entre o gecircnero e a situaccedilatildeo econocircmica
De Serres et al11
em estudo prospectivo com 100 crianccedilas entre 2 a 12 anos com
sintomas de DRS decorrentes de hipertrofia adenotonsilar validaram outro questionaacuterio
tambeacutem de faacutecil aplicaccedilatildeo respondido de igual maneira pelos pais eou responsaacuteveis
denominado OSD-6 (6-item Heath-related Instrument) aplicado antes e apoacutes 4 ou 5 semanas
da adenotonsilectomia A polissonografia foi obtida em 6 (62) e gravaccedilatildeo do sono em
viacutedeo em 30 crianccedilas (309) Os pesquisadores concluiacuteram que este instrumento eacute confiaacutevel
de faacutecil aplicaccedilatildeo e eacute vaacutelido para detectar mudanccedilas nas crianccedilas com DRS apoacutes
adenotonsilectomia
Silva e Leite6 em revisatildeo de literatura sobre qualidade de vida e distuacuterbios
obstrutivos do sono em crianccedilas referem que em 2002 De Serres et al realizaram estudo
complementar com 101 crianccedilas concluindo que adenotonsilectomia produzia uma grande
melhora pelo menos a curto prazo na qualidade de vida das crianccedilas com DRS
Sohn e Rosenfeld14
em estudo de coorte com 69 crianccedilas com DRS compararam a
qualidade de vida aplicando simultaneamente o OSD-6 e OSA-18 antes e apoacutes tonsilectomia
ou adenoidectomia com melhora da qualidade de vida Apoacutes validarem o OSA-18 como
instrumento evolutivo concluiacuteram que este eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo e adequado para situaccedilotildees
28
onde se deseja avaliar a evoluccedilatildeo do paciente podendo ser usado pelos meacutedicos na rotina
cliacutenica diaacuteria e em serviccedilos de sauacutede
Crabtree et al15
em 2004 publicaram estudo com 85 crianccedilas entre 8 a 12 anos de
idade roncadoras com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono e as comparou com 35
controles Utilizaram os questionaacuterios para avaliaccedilatildeo de depressatildeo o ldquoChildrens Depression
Inventoryrdquo e outro para qualidade de vida denominado ldquoPediatric Quality of life Inventoryrdquo
(PedsQL) respondido pelos pais As crianccedilas foram encaminhadas a um centro de medicina
do sono e subdivididas de acordo com o IMC idade e gecircnero Os autores concluiacuteram que
aquelas com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono independente da severidade do IAH e
presenccedila de obesidade tiveram pior qualidade de vida e mais sintomas depressivos que
crianccedilas natildeo roncadoras
Tran et al16
avaliaram 42 crianccedilas com SAOS confirmada por polissonografia
comparadas com 41 controles Os pais completaram os instrumentos OSA-18 e o CBCL
(Child Behavior Checklist) antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Os autores
encontraram dificuldades emocionais e de comportamento naquelas com SAOS com melhora
significante de escores de qualidade de vida comparado aos controles apoacutes o tratamento
ciruacutergico Para os pacientes com SAOS natildeo houve correlaccedilatildeo significante entre o escore total
inicial do OSA-18 e o IAH preacute-operatoacuterio comparados com controles (r=027 p=009) mas
foi encontrada correlaccedilatildeo entre a mudanccedila do escore total apoacutes adenotonsilectomia com IAH
(r=035)
Baldassari et al17
publicaram a primeira metanaacutelise para examinar dados de SAOS
pediaacutetrica e qualidade de vida comparando escores de QV em crianccedilas com SAOS e sadias
escores de QV entre crianccedilas com SAOS e doenccedilas crocircnicas e avaliaccedilatildeo da QV apoacutes
adenotonsilectomia a curto e longo prazo Para tanto identificaram 19 estudos de QV com
SAOS pediaacutetrica destes excluiacuteram 9 e entatildeo 10 artigos foram avaliados O total do estudo
29
incluiu 1470 crianccedilas sendo 562 com SAOS e 815 sadias utilizando o CHQ e OSA-18
Concluiacuteram que SAOS tem impacto significante na qualidade de vida de crianccedilas e que estas
melhoram apoacutes adenotonsilectomia tanto a curto como a longo prazo
Michel et al17
no ano de 2004 publicaram trecircs estudos No primeiro avaliaram o
questionaacuterio OSA-18 em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar (HAT) e SAOS severa com
polissonografia noturna no preacute e poacutes-operatoacuterio de adenotonsilectomia e encontraram reduccedilatildeo
do escore total do OSA-18 e do IAH no poacutes-operatoacuterio apesar de pacientes com IAH maior
que 20 eventoshora natildeo normalizarem a polissonografia
Em um segundo estudo realizado em 2004 esses mesmos autores68
apoacutes avaliarem
60 crianccedilas 72 do gecircnero masculino e 50 com idade inferior a 6 anos encontraram meacutedia
do escore total do OSA-18 de 714 pontos antes da cirurgia e 358 pontos apoacutes
adenotonsilectomia O domiacutenio do OSA-18 com maior mudanccedila foi o ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e natildeo houve correlaccedilatildeo entre o escore total preacute-ciruacutergico do OSA-18 e o IAH
Em um terceiro estudo os autores19
avaliaram prospectivamente 34 crianccedilas com
SAOS documentada por polissonografia em que os cuidadores completaram o OSA-18 antes
da cirurgia apoacutes 7 meses e entre 9 e 24 meses Relataram melhora em longo prazo na
qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia poreacutem esta eacute mais pronunciada em curto prazo
Em 2005 Mitchell e Kelly20
publicaram um estudo cujos objetivos eram avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e comparar as
mudanccedilas na QV apoacutes adenotonsilectomia em crianccedilas com SAOS e DRS Para isso
compararam 43 crianccedilas com SAOS e 18 sem apneia denominado DRS leve apoacutes
polissonografia Ao final do estudo observaram nos dois grupos escores elevados tanto
escore total quanto os dos domiacutenios do OSA-18 e melhora significativa nestes escores no poacutes-
operatoacuterio
30
Em 2007 Mitchell69
publicou estudo prospectivo com 79 crianccedilas entre 3 a 14 anos
com diagnoacutestico de SAOS Os pais responderam o OSA-18 e as crianccedilas se submeteram agrave
polissonografia no preacute-operatoacuterio e 6 meses apoacutes adenotonsilectomia O autor inferiu que a
adenotonsilectomia para crianccedilas portadoras de SAOS resultou em melhora acentuada dos
paracircmetros respiratoacuterios na polissonografia e de todos os domiacutenios do OSA-18 e houve
mudanccedila mais evidente no domiacutenio perturbaccedilatildeo do sono O domiacutenio que apresentou
resultados menos significantes foi o ldquosofrimento emocionalrdquo Ficou evidenciado neste estudo
fraca correlaccedilatildeo entre o escore total do OSA-18 e o IAH tanto no preacute-operatoacuterio (r=028)
quanto no poacutes-operatoacuterio (r=016)
Constantin et al70
publicaram estudo transversal no qual propuseram determinar se o
OSA-18 tinha acuraacutecia para determinar SAOS moderada ou severa Para tanto avaliaram 334
crianccedilas com suspeita de SAOS entre dois e dez anos de idade utilizando oximetria noturna
de pulso atraveacutes de um escore que utiliza o nuacutemero de dessaturaccedilotildees abaixo de 90 e o
nuacutemero de agrupamentos de dessaturaccedilatildeo denominado escore de McGill (MOS) Ao final do
estudo os autores encontraram sensibilidade de 40 e valor preditivo negativo de 73
Concluiacuteram que o OSA-18 tem pouca sensibilidade para identificar SAOS moderada e severa
No Brasil os poucos trabalhos relativos agrave QV em crianccedilas com DRS satildeo referidos a
seguir Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo com uso do OSA-18 no municiacutepio de
Fortaleza Cearaacute (Brasil) baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al 7 Os autores avaliaram 48
crianccedilas prospectivamente com idade inferior a 12 anos com quadro cliacutenico de distuacuterbio
respiratoacuterio do sono e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou adenotonsilectomia Foi aplicado o
questionaacuterio OSA-18 adaptado para o portuguecircs com o uso da teacutecnica de back-translation
aos pais ou cuidadores primaacuterios antes e com pelo menos 30 dias apoacutes o tratamento
ciruacutergico A idade meacutedia encontrada foi 593 anos a meacutedia do escore total basal foi de 8283
(grande impacto) e de 343 (pequeno impacto) no poacutes-operatoacuterio (plt0001) O escore total
31
basal do OSA-18 foi classificado como de pequeno impacto na qualidade de vida das crianccedilas
em 1 (21) moderado em 24 (50) e grande em 23 (479) e o domiacutenio do OSA-18 que
apresentou escore meacutedio basal mais elevado foi o ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de
ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Jaacute o que apresentou maior diferenccedila antes e apoacutes
o tratamento ciruacutergico foi o ldquoperturbaccedilotildees do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo23
O domiacutenio que apresentou menor diferenccedila foi ldquoproblemas diurnosrdquo Todas
estas diferenccedilas do escore total e dos domiacutenios foram significantes (p=0000) O grau de
obstruccedilatildeo pelas tonsilas palatinas da orofaringe encontrado nas crianccedilas neste estudo foram
grau III em 22 (458) e grau IV em 5 (313) e o grau de obstruccedilatildeo coanal promovida pela
tonsila fariacutengea (adenoide) foi classificada como acentuada (gt 70) em 36 crianccedilas (749)
Silva e Leite23
concluiacuteram que o DRS apresenta impacto relevante na qualidade de vida com
melhora significativa apoacutes o tratamento ciruacutergico
Lima Juacutenior et al24
publicaram a continuidade do estudo de Silva e Leite23
e
avaliaram em longo prazo a QV com aplicaccedilatildeo do questionaacuterio OSA-18 aos pais com pelo
menos 11 meses apoacutes o tratamento ciruacutergico Dos 48 pacientes que compareceram na
primeira avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria 34 crianccedilas (708) compareceram para o seguimento sem
diferenccedila estatiacutestica entre a avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria inicial e tardia Concluiacuteram que a
melhora da qualidade de vida se manteacutem em longo prazo natildeo havendo diferenccedila significativa
entre as avaliaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (pgt005) e que o OSA-18 eacute uma ferramenta uacutetil na
avaliaccedilatildeo da QV antes e apoacutes adenoidectomia adenotonsilectomia
Nascimento et al25
em 2007 publicaram estudo prospectivo envolvendo a
participaccedilatildeo de 48 crianccedilas entre 3 e 13 anos portadoras de hiperplasia de tonsilas fariacutengeas
com grau de obstruccedilatildeo maior que 80 e palatinas grau III e IV sem polissonografia noturna
O instrumento utilizado na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida escolhido foi o OSA-18
respondido pelos pais ou responsaacuteveis 24 horas antes da adenoidectomia ou
32
adenotonsilectomia e apoacutes 30 dias do procedimento ciruacutergico Foi encontrada diferenccedila
estatiacutestica entre o preacute e poacutes-ciruacutergico (plt0002) para quase todos os paracircmetros do OSA-18
Trecircs outros estudos26 2771
nacionais realizados nos estados de Satildeo Paulo Paranaacute e
Santa Catarina utilizaram outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo da QV o OSD-6 desenvolvido por
De Seres et al11
Este questionaacuterio inclui os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbio do
sonordquo ldquoproblemas de fala e degluticcedilatildeordquo ldquodesconforto emocionalrdquo ldquolimitaccedilatildeo de atividades
fiacutesicas e preocupaccedilatildeo dos pais com o ronco da crianccedilardquo Os autores avaliaram o impacto da
adenotonsilectomia na qualidade de vida em crianccedilas com DRS e hipertrofia adenotonsilar
com melhora da QV apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica Nenhum destes estudos utilizou
polissonografia noturna
Em 2004 foi publicado um estudo com 36 pacientes entre 2 e 15 anos que
apresentaram tonsila fariacutengea ocupando mais que 75 da rinofaringe (baseado nos achados
da radiografia de cavum) e aumento das tonsilas palatinas acima do grau II Foi aplicado o
questionaacuterio OSD-6 antes e apoacutes a cirurgia Apoacutes serem divididos em dois subgrupos
segundo a faixa etaacuteria com ponto de corte em 7 anos natildeo foi encontrada diferenccedila entre eles
poreacutem todos melhoraram apoacutes a cirurgia Foi encontrada correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo
fariacutengea e palatina e os domiacutenios ldquodistuacuterbio do sonordquo ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo e a meacutedia
geral dos domiacutenios e associaccedilatildeo positiva entre sofrimento fiacutesico com distuacuterbio do sono Os
autores27
concluiacuteram que o aumento das tonsilas palatinas e apneia obstrutiva do sono pioram
a QV das crianccedilas principalmente os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo e ldquodistuacuterbios do sonordquo
Em 2008 Alcacircntara et al71
avaliaram 100 pacientes entre hum a 16 anos de idade e
apoacutes aplicarem o questionaacuterio dos autores De Serres et al11
encontraram comprometimento
da qualidade de vida em portadores de DRS com hipertrofia das tonsilas palatinas e fariacutengea
com melhora significativa da QV apoacutes adenotonsilectomia71
33
Outro estudo26
nacional de avaliaccedilatildeo de QV em crianccedilas com DRS foi publicado no
ano de 2009 o qual avaliou o impacto da adenotonsilectomia em crianccedilas atendidas em
ambulatoacuterio com idade de 3 a 15 anos e uso do OSD-6 antes e 30 dias apoacutes a intervenccedilatildeo
ciruacutergica Participaram 75 crianccedilas com indicaccedilatildeo de adenotonsilectomia por hiperplasia de
tonsila fariacutengea maior que 50 da nasofaringe obtida a partir de radiografia do cavum e
aumento das tonsilas palatinas (grau III ou IV) O domiacutenio que prevaleceu no preacute-operatoacuterio
foi ldquopreocupaccedilatildeo dos pais com o roncordquo (78) seguido de ldquosofrimento fiacutesicordquo (43) Os
autores encontraram reduccedilatildeo dos escores no poacutes-operatoacuterio e correlaccedilatildeo entre o grau de
obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas e palatinas e os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbios do
sonordquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo
34
IV OBJETIVOS
IV1 PRIMAacuteRIO
Avaliar a Qualidade de Vida (QV) de crianccedilas com Distuacuterbios Respiratoacuterios do Sono
(DRS)
IV2 SECUNDAacuteRIO
Comparar a qualidade de vida de crianccedilas portadoras de Siacutendrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) com crianccedilas sem apneia (RP)
Identificar quais domiacutenios do OSA-18 estatildeo mais comprometidos
35
V JUSTIFICATIVA
O Distuacuterbio Respiratoacuterio do Sono eacute prevalente na infacircncia tendo como causa mais
comum a hipertrofia adenotonsilar Esta aleacutem de causar consequecircncias cliacutenicas importantes
quando natildeo tratados compromete a QV das crianccedilas de maneira significativa23
A QV eacute avaliada subjetivamente atraveacutes de instrumentos respondidos pelos pais ou
cuidadores das crianccedilas e dentre estes se destaca o questionaacuterio OSA-18 bastante utilizado
por autores internacionais e timidamente em nosso paiacutes Os estudos nacionais com avaliaccedilatildeo
de QV em portadores de DRS na infacircncia publicados ateacute o presente com aplicaccedilatildeo do
instrumento OSA-18 antes e apoacutes adenotonsilectomia encontraram reduccedilatildeo dos escores do
OSA-18 traduzindo melhora significativa da qualidade de vida destas crianccedilas23-25
Entretanto em todos eles natildeo se estabeleceu a severidade do DRS que se daacute atraveacutes da PSG
noturna em laboratoacuterio de sono considerado padratildeo ouro para o diagnoacutestico diferencial entre
SAOS e RP5
Este estudo se justifica por avaliar a QV realizar o diagnoacutestico precoce e assim
reduzir as consequecircncias cardiovasculares metaboacutelicas e neurocognitivas possibilitando uma
intervenccedilatildeo precoce no tratamento e melhor ajustando estas crianccedilas ao conviacutevio social
familiar e escolar Em nosso meio eacute um trabalho pioneiro neste tema
36
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Foi realizado um estudo transversal em crianccedilas de baixa condiccedilatildeo social de 3 a 12
anos A amostra foi selecionada por demanda espontacircnea sequencial no ambulatoacuterio do
respirador bucal em um centro de referecircncia em otorrinolaringologia em Salvador-BA ndash
Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados (Inooa) ndash no periacuteodo de agosto de
2008 a marccedilo de 2009
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
crianccedilas de ambos os sexos com idade entre 3 a 12 anos
histoacuteria de roncos eou apneia haacute mais de 4 meses
portadores de hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides ao exame fiacutesico
realizaccedilatildeo da polissonografia de noite inteira (PSG)
assinatura do Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TLCE) (Anexo E)
37
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
crianccedilas com malformaccedilotildees craniofaciais
crianccedilas com distuacuterbios psiquiaacutetricos comportamentais e com alteraccedilotildees no
desenvolvimento psicomotor
crianccedilas em uso de medicaccedilotildees que atuam no SNC
crianccedilas imunocomprometidas
crianccedilas jaacute submetidas agrave adenotonsilectomia
VI3 INSTRUMENTOS
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Os dados da crianccedila e do cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel) foram coletados em
formulaacuterio com dados cliacutenicos e sociodemograacuteficos (Anexo A) A idade foi medida em anos
completos de acordo com a data de nascimento A variaacutevel raccedila foi autodefinida conforme os
censos demograacuteficos adotando a cor da pele como referecircncia Outras variaacuteveis como tempo
de queixa de distuacuterbio do sono em anos completos sintomas referidos se a crianccedila dorme em
quarto separado e o grau de escolaridade do cuidador primaacuterio foi tambeacutem coletado
38
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
Outro questionaacuterio padratildeo do laboratoacuterio de sono (Anexo B) adaptado de Bruni et
al28
foi aplicado na noite do exame previamente agrave polissonografia (PSG) contendo dados
sobre o distuacuterbio do sono Ambos os questionaacuterios foram aplicados ao mesmo responsaacutevel
cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel)
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18
O questionaacuterio OSA-18 (Anexo C) foi aplicado aos pais ou cuidadores primaacuterios e
utilizado para avaliar a qualidade de vida Este instrumento validado por Franco et al7 foi
adaptado ao portuguecircs do Brasil no ano de 2006 por Silva e Leite23
atraveacutes da teacutecnica de
back-translation obtendo conformidade exata com os termos utilizados no documento
original
Este instrumento consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens satildeo
pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos O total de escores do OSA-18 pode variar de 18
a 126 pontos e categorizados em trecircs grupos conforme o impacto na qualidade de vida
pequeno ndash (menor que 60) moderado (entre 60 e 80) grande (acima de 80) ou seja quanto
mais frequente cada item dos domiacutenios maior o escore final e maior repercussatildeo negativa na
qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global relacionada com a
qualidade de vida atraveacutes de uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) pontos atribuiacutedos pelo pai ou
cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade de vida e 10 (dez) agrave melhor qualidade de
vida possiacutevel Foram realizadas comparaccedilotildees do escore total dos 5 domiacutenios do OSA-18 da
taxa global de QV com a variaacutevel sexo idade tempo de queixa sintomas dados do exame
fiacutesico SAOS e RP
39
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
O exame fiacutesico (Anexo D) consistiu de exame da cavidade oral rinoscopia anterior
otoscopia e videonasofibrolaringoscopia Estes foram realizados pelo investigador principal
O exame da cavidade oral identificou a posiccedilatildeo do palato e a base da liacutengua utilizando a
classificaccedilatildeo de Mallampati modificada35
O paciente foi colocado em posiccedilatildeo sentada em
abertura bucal maacutexima e liacutengua relaxada observando a dimensatildeo exposta da orofaringe
sendo classificado de I a IV de acordo com a visualizaccedilatildeo maior ou menor do palato mole em
relaccedilatildeo agrave base da liacutengua35
A oroscopia identificou o tamanho das tonsilas palatinas de acordo
com a classificaccedilatildeo de Brodsky72
que contempla o grau de obstruccedilatildeo I (tonsilas palatinas
ocupam ateacute 25 do espaccedilo orofariacutengeo) II (tonsilas palatinas que ocupam entre 26 e 50 do
espaccedilo orofariacutengeo) III (tonsilas palatinas que ocupam entre 51 e 75 do espaccedilo
orofariacutengeo) e IV (tonsilas palatinas que ocupam mais de 75 do espaccedilo orofariacutengeo) Os
graus III e IV foram considerados tonsilas obstrutivas56
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia avaliou o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas
adenoides classificadas em grau I (ateacute 25) II (26 a 50) III (51 a 75) e IV (gt 75)7 Este
exame foi realizado pelo investigador principal com a crianccedila em vigiacutelia acompanhada dos
pais ou responsaacuteveis na posiccedilatildeo sentada em cadeira adequada para a sua realizaccedilatildeo sem uso
de medicaccedilatildeo Realizado introduccedilatildeo do aparelho de fibra oacuteptica flexiacutevel atraveacutes da cavidade
nasal direita e depois esquerda e exame das vias aeacutereas superiores (cavidades nasais
nasofaringe orofaringe hipofaringe e laringe) Para este fim foi utilizado o endoscoacutepio
flexiacutevel Machidda (modelo ENT P III 32 mm de diacircmetro) acoplado a uma fonte de luz de
40
250 W Endoview microcacircmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A) monitor Sony
(modKU 1441B) videocassete Sony (mod SLV 40BR)
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA
Para a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feito o registro de peso e altura utilizando-se
uma balanccedila de precisatildeo mecacircnica com capacidade maacutexima de 150 Kg miacutenima de 25 Kg e
reacutegua antropomeacutetrica de 200 cm acoplada agrave balanccedila
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL
A classificaccedilatildeo nutricional das crianccedilas foi realizada comparando-se as medidas de
peso e altura com os graacuteficos de crescimento do National Center for Health Statistic
(NCHS)73
e os graacuteficos da OMS (wwwwhoint) Estas foram entatildeo convertidas para o escore
Z (desvios-padratildeo) de iacutendice de massa corpoacuterea e estaturaidade e pesoestatura baseados em
idade e gecircnero utilizando-se o programa EPI-INFO versatildeo 6 com a anaacutelise do estado
nutricional
Os pontos de corte adotados foram
Escore Z PesoEstatura (PE)
lt -2 escores z (peso baixo para a estatura)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z (sobrepeso)
gt + 2 escore z (obesidade)
41
Escore Z EstaturaIdade (EI)
lt -2 escore z (retardo de crescimento linear)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z
gt +2 escore z
Para obesidade e sobrepeso foi utilizado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) percentil
gt85 a lt 95 para sobrepeso e percentil gt 95 para obesidade74
Os indiviacuteduos foram divididos
em obesos e natildeo obesos e comparados com qualidade de vida representados pelo escore total
do OSA-18 e com siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco primaacuterio (RP)
determinados pela polissonografia (PSG)
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA
O diagnoacutestico de RP ou SAOS foi obtido atraveacutes de polissonografia de noite inteira
em laboratoacuterio de sono onde a crianccedila dormia em quarto escuro e silencioso com ambiente
refrigerado (tipo split) em sono espontacircneo sem nenhuma sedaccedilatildeo acompanhada pelo
cuidador responsaacutevel que respondeu previamente a um questionaacuterio padratildeo de distuacuterbios do
sono (Anexo B) Todos os participantes da pesquisa foram orientados a evitar o uso de
estimulantes (cafeacute chocolate refrigerantes) no dia do exame
O equipamento computadorizado utilizado foi o Alice 3 Healthdyne Respironics 16
canais contendo eletroencefalograma (C3A2) (C4A2) (O1A2) O2A1) eletromiograma
submentoniano e tibial eletrooculograma direito e esquerdo sendo empregado para a
colocaccedilatildeo dos eletrodos o sistema internacional 10-20 fluxo de ar oro-nasal atraveacutes de
42
termistor nasal (Thermistor Airflow Sensor 6210) cintas para registro de esforccedilo abdominal e
toraacutecico microfone para captaccedilatildeo de ronco adaptado na regiatildeo do pescoccedilo saturaccedilatildeo arterial
de oxigecircnio (SpO2) avaliada atraveacutes de oxiacutemetro de pulso (Heathdyne Technologies
Oximeter) frequecircncia e ritmo cardiacuteaco atraveacutes de eletrocardiografia e sensor de posiccedilatildeo no
leito A arquitetura do sono foi avaliada por teacutecnica padratildeo e proporccedilatildeo do tempo gasto em
cada estaacutegio de sono e foi expressa em percentual do tempo total de sono3
A apneia central foi definida por ausecircncia de fluxo aeacutereo oro nasal medido por
termistor nasal na ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e foram quantificadas aquelas com
duraccedilatildeo maior ou igual a 10 segundos A apneia obstrutiva foi definida por ausecircncia de fluxo
aeacutereo oro nasal medido por termistor nasal com presenccedila de movimentos do toacuterax e abdocircmen
por pelo menos dois ciclos respiratoacuterios A apneia mista foi definida como aquela com
componente central e obstrutivo em qualquer ordem e com componente central durando ge 3
segundos Hipopneia foi definida por reduccedilatildeo de 50 da amplitude do fluxo aeacutereo oro nasal
medido pelo termistor associada agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina gt3 ou SpO2lt90 eou
despertares5
A identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos estaacutegios de sono foram baseadas em eacutepoca de 30
segundos obedecendo aos criteacuterios definidos por Rechtschaffen e Kales75
No sono satildeo
identificados dois estados comportamentais o sono sincronizado ou NREM e o sono
dessincronizado ou REM (Rapid Eye Moviment)
A polissonografia (PSG) registra simultaneamente muacuteltiplas variaacuteveis fisioloacutegicas
descritas sumariamente a seguir
Iacutendice de despertares ndash nuacutemero de despertares por horasono
TTS (tempo total de sono em minutos) ndash tempo total dormindo soma dos estaacutegios
de sono NREM e REM
43
Estaacutegios de sono 1 2 3 4 REM ndash definem a arquitetura do sono e foram
representados em percentual
Eficiecircncia do sono ndash consiste na porcentagem do TTS (tempo total de sono) sobre o
tempo de registro
Latecircncia do sono ndash foi definida como o intervalo entre o desligar das luzes e o
primeiro minuto no estaacutegio 1 do sono
Latecircncia do sono REM ndash foi definida como o intervalo entre o iniacutecio do sono e o
primeiro periacuteodo do sono REM
Iacutendice total de microdespertares ndash correspondeu ao nuacutemero de microdespertares
dividido pelo nuacutemero total de horas de sono
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo de oxigecircnio ndash todas as dessaturaccedilotildees de oxigecircnio gt 3 a
partir da SpO2 basalhora de sono medido por oximetria de pulso
IH (iacutendice de hipopneia) ndash nuacutemero de hipopneias por hora de sono registrado
Saturaccedilatildeo de O2 na vigiacutelia ndash saturaccedilatildeo da oxihemoglobina basal medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 REM ndash saturaccedilatildeo media de O2 no estaacutegio REM medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 NREM ndash saturaccedilatildeo meacutedia de O2 nos estaacutegios NREM medida por
oximetria de pulso
44
As variaacuteveis respiratoacuterias da PSG analisadas para a classificaccedilatildeo dos eventos foram
Iacutendice de apneia (IA) ndash nuacutemero de apneias obstrutivas e mistas com duraccedilatildeo miacutenima
de dois ciclos respiratoacuterios expresso em eventos por hora (considerando para caacutelculo o
tempo total de sono)
Iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) somatoacuteria do nuacutemero de apneias obstrutivas e
mistas e hipopneias obstrutivas expresso em eventos por hora (considerando para
caacutelculo o tempo total de sono) Considera-se anormal nas crianccedilas o IAH ge 1hora O
IAH tambeacutem eacute denominado iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) sendo que a esse
iacutendice se adiciona para seu caacutelculo os RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-
Related Arousals ndash despertar relacionado ao esforccedilo respiratoacuterio)
Nadir de saturaccedilatildeo de O2 (nadir da SpO2) ndash saturaccedilatildeo miacutenima de oxigecircnio durante
o estudo do sono medida por oxiacutemetro de pulso Valores menores que 90 costumam
estar associados com distuacuterbios ventilatoacuterios do sono centrais ou obstrutivos
Todas as variaacuteveis foram apresentadas sob a forma de meacutedia eou mediana Todos os
exames foram analisados por meacutedico com experiecircncia em exames de crianccedilas obedecendo agrave
classificaccedilatildeo dos eventos aos criteacuterios pediaacutetricos da American Thoracic Society3
Os indiviacuteduos foram divididos em roncadores primaacuterios (sem apneia) quando
apresentavam IAlt1 e portadores de SAOS (com apneia) quando o IA era gt1 As crianccedilas
com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1ltIAlt5) moderada (5ltIAlt10) e acentuada
(IAgt10) Os dados obtidos foram relacionados com gecircnero idade cor da pele sintomas
referidos obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escores e domiacutenios do OSA-18 variaacuteveis
antropomeacutetricas e paracircmetros da polissonografia
45
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS
A qualidade de vida foi avaliada atraveacutes do escore do questionaacuterio OSA-18
enquanto o DRS foi avaliado atraveacutes do IA IAH nadir SpO2
Jaacute as variaacuteveis secundaacuterias foram sexo idade cor da pele tempo dos sintomas
sintomas presentes de distuacuterbio obstrutivo do sono grau de obstruccedilatildeo dados de exame fiacutesico
dados sociodemograacuteficos
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS
VI 51 HIPOacuteTESES
Hipoacutetese nula (Ho) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute igual agrave de crianccedilas com ronco primaacuterio (RP)
Hipoacutetese alternativa (Ha) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute mais comprometida do que em crianccedilas com ronco
primaacuterio (RP)
Para a construccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa
ldquoStatistical Package for the Social Sciencesrdquo (SPSS Chicago-IL versatildeo 110) e Epi Info
versatildeo 6 As variaacuteveis contiacutenuas foram apresentadas sob a forma de meacutedia e desvio padratildeo
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas como proporccedilotildees (frequecircncia relativa) Para a
comparaccedilatildeo entre duas amostras independentes foi utilizado o teste ldquot de Studentrdquo ou Mann-
Whitney caso a distribuiccedilatildeo fosse considerada natildeo normal Foram feitas comparaccedilotildees do
escore geral e dos escores de cada domiacutenio entre os dois grupos Para a anaacutelise de trecircs ou mais
grupos foi utilizada a anaacutelise de variacircncia ldquoone wayrdquo ANOVA para a distribuiccedilatildeo normal ou
46
Kruskal-Wallis para o complemento o teste de Tukey para a primeira ou teste de Mann-
Whitney para muacuteltiplas comparaccedilotildees 2 a 2 apoacutes o Kruskal-Wallis
Para o estudo das variaacuteveis categoacutericas foi utilizado o teste Qui ndash Quadrado de
Pearson e Exato de Fischer se natildeo atendessem aos preacute-requisitos do primeiro Os testes foram
bicaudais com um niacutevel de significacircncia de 5
A correlaccedilatildeo de Spearmann foi utilizada para as seguintes variaacuteveis grau de
obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escore total do OSA-18 e os cinco domiacutenios Iacutendice de Apneia
(IA) Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH)
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL
Para o caacutelculo do tamanho amostral considerou-se uma prevalecircncia de apneia do
sono entre crianccedilas roncadoras de 25 intervalo de confianccedila de 95 e diferenccedila maacutexima
aceitaacutevel de 15 sendo entatildeo necessaacuterios 33 pacientes Todavia como se pretendia fazer
comparaccedilotildees este tamanho foi dobrado O caacutelculo foi realizado no programa PEPI (Computer
Program For Epidemiologists) Version 404x
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25
A prevalecircncia de SAOS em crianccedilas com sintomas de DRS diagnosticadas por
polissonografia noturna em diversos estudos publicados eacute variaacutevel e pode chegar a 70 63
Carrol et al76
apoacutes estudarem 83 crianccedilas com idade entre 5 a 15 anos com histoacuteria cliacutenica
de DRS encontraram 35 portadoras de SAOS (42)
47
Valera et al56
ao estudarem crianccedilas com idade entre 1 e 13 anos e histoacuteria cliacutenica
de ronco e apneia encontraram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e adenoacuteides
natildeo obstrutivas Izu et al77
em estudo nacional avaliaram retrospectivamente 248 crianccedilas
respiradoras orais entre 0 e 13 anos e encontraram prevalecircncia de SAOS em 104 delas (42)
Mitchell e Kelly20
avaliaram prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de
DRS e apoacutes PSG encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705) Em nosso estudo foi utilizada
uma prevalecircncia inferior agrave encontrada em estudos anteriores
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi realizado em ambulatoacuterio do respirador bucal em um centro de
referecircncia em Otorrinolaringologia do Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Ltda (Inooa) localizado no municiacutepio de Salvador (Bahia)
Todos os pais ou responsaacuteveis das crianccedilas que foram convidados a participar da
pesquisa assinaram o Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TCLE) (Anexo E)
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Fundaccedilatildeo Bahiana para
Desenvolvimento das Ciecircncias-FBDC sob protocolo nuacutemero 342008 (Anexo F)
48
VII RESULTADOS
Foram examinadas 110 crianccedilas no periacuteodo de agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Destas 63 aceitaram participar do estudo das quais 4 natildeo realizaram polissonografia A
populaccedilatildeo alvo foi de 59 crianccedilas sendo 559 (n= 33) do sexo feminino A idade meacutedia no
momento da inclusatildeo do estudo foi de 677plusmn226 anos Quanto agrave cor da pele 10 pais (169)
autodefiniram as crianccedilas como brancas 43 (729) pardas e 6 (102) pretas predominando
natildeo brancas 49 (831)
Por informaccedilatildeo dos cuidadores o tempo meacutedio de queixa dos sintomas de distuacuterbios
do sono das crianccedilas na inclusatildeo do estudo foi de 394 plusmn 177 anos Todos os participantes
incluiacutedos no estudo foram roncadores 59 (100) e os sintomas referidos com mais frequecircncia
estatildeo descritos no Graacutefico 1
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009
()
n=59
119
237
305
339
695
763
78
792
854
917
938
100
100
Sonolecircncia
Baixo desenvolvimento fiacutesico
Deacuteficit de aprendizado
Enurese
Apneacuteia
Sialorreacuteia
Sudorese
Hiperatividade
IVAS de repeticcedilatildeo
Sono Agitado
Obstruccedilatildeo nasal
Respiradores bucais
Roncos
49
Foram ainda referidos no momento da inclusatildeo otites de repeticcedilatildeo em 12 crianccedilas
(203) rinorreia frequente em 32 crianccedilas (542) espirros frequentes em 28 crianccedilas
(475) espirros por poeira em 23 crianccedilas (39) espirros por mudanccedilas climaacuteticas em 25
crianccedilas (424) espirros por outras causas em 13 crianccedilas (22) e 4 (68) dos cuidadores
natildeo souberam informar com precisatildeo Entre os antecedentes patoloacutegicos os mais encontrados
foram tonsilites de repeticcedilatildeo em 23 crianccedilas (39) pneumonia em 7 crianccedilas (119 ) e
asma em 5 crianccedilas (85)
Ao exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico encontramos predomiacutenio dos graus III e IV
tanto para o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas quanto para as tonsilas
fariacutengeas (adenoide) discriminadas a seguir
Tonsilas palatinas
Grau II 14 (237)
Grau III 28 (475)
Grau IV 17 (288)
Tonsilas fariacutengeas
Grau I 1 (17)
Grau II 16 (271)
Grau III 29 (492)
Grau IV 13 (22)
Outro dado do exame fiacutesico a classificaccedilatildeo de Malampati apresentou predomiacutenio da
classe I encontrado em 54 crianccedilas (915) Na rinoscopia anterior encontramos hipertrofia dos
cornetos nasais em 21 crianccedilas (356) e desvio septal em 5 (85) O exame otoscoacutepico foi
normal em 43 crianccedilas (729) alterado por rolha de ceruacutemen em 12 (204) e membrana
timpacircnica opacificada em 4 (67) Noacutedulos vocais foram detectados em 8 crianccedilas (136)
pela videonasolaringoscopia natildeo sendo encontrada predominacircncia de sexo com 50 para cada
um
50
Em relaccedilatildeo ao ambiente familiar 32 (542 ) crianccedilas dormiam no mesmo quarto
que o cuidador primaacuterio e 54 (915) destas dormiam entre 9 e 11 horas por dia Em relaccedilatildeo agrave
escolaridade 27 crianccedilas (458) cursavam crechepreacute-escola 17 crianccedilas (289)
primeirasegunda seacuterie 13 crianccedilas (221) terceiraquartaquinta seacuterie e 2 (34) natildeo
estudavam sendo 28 crianccedilas (475) no turno matutino
As informaccedilotildees sociodemograacuteficas assim como o questionaacuterio OSA-18 foram
respondidos pelos cuidadores primaacuterios (pais ou responsaacuteveis) sendo a fonte principal a matildee
em 53 (898) seguido do pai 2 (34) e outros 4 (68) A idade meacutedia do cuidador foi de
325plusmn620 anos
Quanto ao grau de escolaridade dos cuidadores 33 (559) tinham o 2ordm grau
completo 22 (373) o 1ordm grau completo e 4 (68) o 1ordm grau incompleto ou analfabetos
com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos
O estado civil mais frequente informado pelos cuidadores foi casadomarital 42
(712) seguido de solteiro 13 (22) e outros 4 (68)
A renda familiar informada foi ateacute 2 salaacuterios miacutenimos em 52 (881) familiares do
estudo com meacutedia de 11plusmn032 salaacuterios miacutenimos Jaacute a meacutedia do nuacutemero de pessoas
sustentadas pela renda familiar foi de 38plusmn100 pessoa
Todos os 59 pais ou cuidadores completaram o questionaacuterio OSA-18 sem
dificuldades Em relaccedilatildeo a um cuidador que se declarou analfabeto (17) o questionaacuterio foi
completado verbalmente apoacutes leitura realizada pelo investigador principal No momento da
inclusatildeo o escore meacutedio obtido foi de 779plusmn1322 A avaliaccedilatildeo do comprometimento do
impacto na QV foi classificada como impacto pequeno 6 crianccedilas (102) moderado em 33
(559) e grande em 20 (339) conforme Graacutefico 2
51
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 segundo
o OSA-18
O domiacutenio do OSA-18 que apresentou escore meacutedio mais elevado foi ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo com 218plusmn425 pontos seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo com 188plusmn519
pontos ldquosofrimento fiacutesicordquo com 173plusmn50 pontos ldquosofrimento emocionalrdquo com 118plusmn452
pontos e o menor foi ldquoproblemas diurnosrdquo 80plusmn40 A meacutedia da nota global de qualidade de
vida foi 535plusmn145 pontos
A polissonografia de noite inteira diagnosticou na amostra RP (ronco primaacuterio) em
44 crianccedilas (746) e SAOS (apneia) em 15 (254) Os portadores de SAOS foram
classificados pela gravidade em grau leve 6 (102) moderado 1 (17) e acentuado 8
(136) conforme observa-se no Graacutefico 3
Graacutefico 3 Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono diagnosticada por
polissonografias realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
52
Quando comparada as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e avaliaccedilatildeo nutricional das
crianccedilas e dos pais natildeo foi encontrada diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com apneia
(SAOS) e Ronco Primaacuterio conforme Tabelas 1 e 2
O escore z do iacutendice estaturaidade que traduz atraso do crescimento linear (lt-2
escore z) foi encontrado em 6 crianccedilas (101 ) e risco nutricional (-2 a -1 escore z) em 6
(101 ) crianccedilas
Tabela 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas da populaccedilatildeo estudada entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Sexo 071
Masculino 06 (40) 20(455)
Feminino 09 (60) 24(545)
Escore Z PE 10
Obesos 04 (267) 11(45)
Natildeo obesos 11 (733) 33(75)
Informante (cuidador) 10
Matildee 13 (866) 40(909)
Pai 01 (67) 01(23)
Outros 01 (67) 03(68)
Estado civil do cuidador 018
Solteiro 05 (334) 08(182)
CasadoMarital 08 (533) 34(773)
Outros 02 (133) 02(45)
Grau de escolaridade do cuidador 025
1ordm grau incompleto 01 (66) 03(68)
1ordm grau completo 03 (20) 19(432)
2ordm grau completo 11 (734) 22(50)
Renda familiar
lt 2 salaacuterios miacutenimos 13 (866) 39(886) 10
gt 2 salaacuterios miacutenimos 02 (134) 05(114)
PE = pesoestatura n() Qui-Quadrado Fischer
Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas das crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Idade das crianccedilas (anos)
Meacutedia plusmndp 59plusmn225 70plusmn221 008
Tempo de queixa (anos)
Meacutedia plusmndp 37plusmn225 40plusmn170 059
Idade do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 322plusmn499 326plusmn661 085
Tempo de estudo do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 118plusmn250 106plusmn351 020
Meacutedia plusmndp Teste ldquotrdquode Student
53
Os achados do exame otorrinolaringoloacutegico dos portadores de SAOS e RP foram
comparados e natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre eles conforme Tabela 3
Tabela 3 Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Caracteriacutesticas do exame ORL Apneia
n=15 ()
Ronco Primaacuterio
n=44 () Valor de p
Grau de obstruccedilatildeo Fariacutengea
Grau I 0 1 (32) 10
Grau II 5 (333) 11 (25) 052
Grau III 5 (333) 24 (545) 023
Grau IV 5 (333) 8 (183) 028
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 1 (66) 13 (295) 009
Grau III 7 (467) 21 (477) 10
Grau IV 7 (467) 10 (228) 010
Malampati
I 14 (933) 40 (91) 10
II 1 (67) 4 (9)
Hipertrofia dos cornetos
Sim 9 (60) 29 (659) 068
Natildeo 6 (40) 15 (341)
Desvio de septo
Sim 0 (0) 5 (114) 031
Natildeo 15 (100) 39 (886)
Qui-Quadrado Fischer
Os portadores de apneia (SAOS) apresentaram escore meacutedio total do OSA-18
maiores que roncadores primaacuterios (RP) poreacutem sem significacircncia estatiacutestica (p=008) Quem
tem apneia tem o domiacutenio do OSA-18 ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Os
domiacutenios encontrados mais frequentes foram semelhantes nos dois grupos vide Tabela 4
Tabela 4 Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das crianccedilas
com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia plusmn
desvio padratildeo)
DOMIacuteNIOS E ESCORES Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Domiacutenios
Perturbaccedilatildeo do sono 202plusmn568 183 plusmn 5 020
Sofrimento fiacutesico 196plusmn556 166plusmn470 004
Sofrimento emocional 112plusmn518 12plusmn432 059
Problemas diurnos 91plusmn476 76plusmn377 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 229plusmn425 214plusmn423 023
Escore Total do OSA-18 83plusmn1508 762plusmn224 008
Nota global 246plusmn043 215plusmn060 010
Teste ldquotrdquode Student
54
O grau de impacto na qualidade de vida representado pelo escore meacutedio do OSA-18
encontrado nos grupos SAOS e RP foi respectivamente Pequeno em 1 (67) e 5 (113)
Moderado em 6 (40) e 27 (613) e Grande em 8 (533) e 12 (272) crianccedilas sem
apresentar diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=018) conforme Graacutefico 4
Graacutefico 4 Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas crianccedilas com SAOS e
com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui Quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre o escore meacutedio do OSA-18 e os grupos RP
SAOS leve moderada e acentuada (p=007)
Ao compararmos o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (grau II III IV) e o grau de obstruccedilatildeo
palatina (grau II III IV) com os respectivos escores do OSA-18 natildeo encontramos diferenccedila
estatiacutestica entre eles (p=065) e (p=042) respectivamente conforme Tabela 5
Tabela 5 Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU Escore de OSA-18
(meacutediaplusmndp)
Grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
Grau II 733plusmn1176
Grau III 786plusmn1344
Grau IV 784plusmn1685
p=065
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 770plusmn1554
Grau III 751plusmn1036
Grau IV 805plusmn1554
p=042
dp= desvio padratildeo OBS Grau I de obstruccedilatildeo fariacutengea (ateacute 25) soacute houve um caso com escore OSA de 77 pontos
SAOS
RP
55
As tonsilas fariacutengeas e palatinas foram consideradas obstrutivas em graus III e IV
sendo categorizadas em maior e menor que 50 de obstruccedilatildeo Quando comparadas natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com SAOS e RP A obstruccedilatildeo palatina apresentou
valor de p=009 e obstruccedilatildeo fariacutengea p=074
Ao correlacionarmos os graus II III e IV de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com o
escore OSA-18 e os seus domiacutenios somente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo (r=025
p=005) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026 p=004) se correlacionaram fracamente
com o grau de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas vide Tabela 6
O escore total do OSA-18 natildeo se correlacionou com o escore global de QV (r=-012
p=034) assim como o escore global de QV natildeo se correlacionou com o grau de obstruccedilatildeo
palatina (r=-020 p=012) nem com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r=-0006 p=096)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o escore total do OSA-18
nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU DE OBSTRUCcedilAtildeO (IIIIIIV) Coeficiente de
correlaccedilatildeo(r) Valor de p
FARIacuteNGEA
Perturbaccedilatildeo do sono 016 020
Sofrimento fiacutesico -008 051
Sofrimento emocional 025 005
Problemas diurnos 014 028
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 026 004
Escore total do OSA 018 017
PALATINA
Perturbaccedilatildeo do sono 019 014
Sofrimento fiacutesico 004 075
Sofrimento emocional -015 038
Problemas diurnos -016 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 012 033
Escore total do OSA 004 074
Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
Comparando-se os sintomas referidos na consulta inicial observa-se que 39 dos
roncadores primaacuterios (886) apresentaram maior hiperatividade do que 9 apneicos (60)
(p=002) Dentre as crianccedilas com apneia 8 (533) apresentaram maior comprometimento no
desenvolvimento do que as 6 roncadores primaacuterios (136) (p=0004) conforme Tabela 7
56
Tabela 7 Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas entre agosto de 2008
a marccedilo de 2009
Sintomas Referidos Apneia
n=15 ()
Ronco
n=44 () Valor de p
Pausas respiratoacuterias (apneia) 13 (928) 28 (651) 008
Obstruccedilatildeo nasal 14 (933) 41 (932) 10
Sialorreia 11 (733) 34 (773) 073
Sono agitado 15 (100) 39 (866) 031
Hiperatividade 9 (60) 39 (886) 002
Sonolecircncia diurna 3 (20) 4 (93) 036
Sudorese noturna 9 (60) 37 (84) 007
Enurese 6 (40) 14 (318) 056
Deacuteficit do aprendizado 4 (266) 14 (318) 10
Baixo desenvolvimento fiacutesico 8 (533) 6 (136) 0004
IVAS de repeticcedilatildeo 12 (80) 37 (84) 07
Otites de repeticcedilatildeo 4 (266) 8 (186) 048
Rinorreia frequente 10 (666) 22 (50) 026
Espirros frequentes 7 (466) 21 (477) 094
n () Qui-Quadrado
As variaacuteveis polissonograacuteficas das crianccedilas com SAOS e RP foram comparadas e
encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes nas variaacuteveis Iacutendice de despertares
(nh) Iacutendice de Apneia (nh) Iacutendice de Hipopneia (nh) Nadir SpO2 () vide Tabela 8
Tabela 8 Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de
2009
Dados polissonograacuteficos Apneia
n=15 (plusmndp)
Ronco Primaacuterio
n=44 (plusmndp) Valor de p
Tempo total de sono (min) 4106plusmn495 4135plusmn69 088
Eficiecircncia de sono () 822plusmn796 830plusmn134 083
Iacutendice de despertares (nh) 142plusmn565 99plusmn413 0003
Estaacutegio1() 36plusmn220 43plusmn238 032
Estaacutegio 2() 497plusmn991 483plusmn724 054
Estaacutegio 3 Estaacutegio 4() 286plusmn82 293plusmn503 066
REM() 179plusmn674 179plusmn788 099
Iacutendice de Apneia (nh) 107plusmn130 009plusmn022 lt0001
Iacutendice de Hipopneia(nh) 41plusmn419 07plusmn182 lt0001
Iacutendice de Apneia-Hipopneia(nh) 154plusmn148 08plusmn20 lt0001
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo() 153plusmn109 53plusmn574 lt0001
Saturaccedilatildeo O2 vigiacutelia() 952plusmn094 958plusmn095 0023
Saturaccedilatildeo O2 NREM() 945plusmn164 956plusmn103 0013
Saturaccedilatildeo O2 REM() 94plusmn217 955plusmn116 0005
Nadir Sat O2() 743plusmn134 88plusmn512 0001
dp= desvio padratildeoREM= Rapyd Eye MovimentTeste ldquotrdquode Student Mann-Witney
57
Os iacutendices respiratoacuterios da polissonografia (PSG) como o Iacutendice de Apneia (IA)
(r=022 p=008) e o Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH) (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com os domiacutenios e escore total do OSA-18 nem tampouco com o grau de
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina (II III IV)
58
VIII DISCUSSAtildeO
A qualidade de vida cada vez mais eacute reconhecida como uma importante medida de
resultado de sauacutede na medicina cliacutenica Entretanto o impacto da SAOS na QV das crianccedilas
tem sido subestimado17
Destarte no presente estudo pretendeu-se avaliar essa questatildeo com
base numa amostragem de 59 crianccedilas com sinais e sintomas de DRS idade entre 3 e 12 anos
idade meacutedia de 677plusmn 226 anos Apoacutes realizaccedilatildeo de PSG noturna 15 crianccedilas (254)
confirmaram SAOS
Um estudo nacional epidemioloacutegico verificou prevalecircncia elevada de sintomas de
distuacuterbios respiratoacuterios do sono em 998 escolares de 9 a 14 anos de baixo niacutevel
socioeconocircmico A prevalecircncia de ronco habitual encontrada foi de 276 significativamente
maior que as taxas encontradas em crianccedilas de faixa etaacuteria semelhante em outros paiacuteses30
Estima-se que a prevalecircncia de RP seja de 32 a 121 na populaccedilatildeo pediaacutetrica A
presenccedila de SAOS encontra-se em uma proporccedilatildeo menor nestas crianccedilas variando de 07 a
103 Em crianccedilas com DRS encaminhadas para investigaccedilatildeo a proporccedilatildeo de crianccedilas com
SAOS diagnosticadas por PSG pode chegar ateacute a 7078
No estudo transversal de Brouillette et al51
para determinar a utilidade da oximetria
de pulso para diagnoacutestico de SAOS 210 crianccedilas (60) confirmaram diagnoacutestico de SAOS
definida por polissonografia Este estudo incluiu 43 pacientes entre 10 a 17 anos de idade e 92
crianccedilas tinham outras doenccedilas associadas que poderiam afetar a respiraccedilatildeo durante o sono Jaacute
Carroll et al76
analisaram retrospectivamente 83 crianccedilas com idade variando de 54 meses a
148 anos e histoacuteria cliacutenica de DRS sendo que 67 eram afro-americanos e 26 tinham
obesidade Os autores encontraram SAOS de acordo com o IAH ge 1hora em 35 delas
(42) Valera et al56
em estudo nacional avaliaram 267 crianccedilas com diagnoacutestico cliacutenico de
SAOS e apoacutes PSG confirmaram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e
59
adenoides natildeo obstrutivas Izu et al77
em pesquisa nacional com dados obtidos de
prontuaacuterios de 248 crianccedilas respiradoras orais encontraram prevalecircncia de SAOS em 104
delas (42) com pico ocorrendo entre os 4 e 7 anos de idade Mitchell e Kelly20
estudaram
prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de DRS objetivando avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade do DRS e comparar as mudanccedilas na QV apoacutes
adenotonsilectomia e encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705)
A populaccedilatildeo deste estudo incluiu crianccedilas roncadoras (100) que apresentaram
sintomas claacutessicos de DRS com elevada frequecircncia respiraccedilatildeo bucal (100) obstruccedilatildeo nasal
(932) sono agitado (915) IVAS de repeticcedilatildeo (831) hiperatividade (814) sudorese
(78) sialorreia (763) apneia referida (695) e 729 se autodefiniram pardas Os
sintomas com menor frequecircncia foram desenvolvimento fiacutesico (237) seguido de sonolecircncia
diurna (119) Ramos et al79
em estudo nacional encontraram resultados semelhantes com
predomiacutenio de roncos (935) obstruccedilatildeo nasal (935) e sono agitado (882) A presenccedila
de sintomas em crianccedilas com SAOS e RP foi similar Respiraccedilatildeo bucal e sintomas nasais
foram os sintomas mais prevalentes encontrados por outros autores723
Os DRS na infacircncia promovem impacto na QV das crianccedilas afetadas e dos pais ou
cuidadores fato evidenciado por vaacuterios estudos na literatura internacional Franco et al7
encontraram impacto moderado e grande na QV em 67 das crianccedilas na amostra estudada
Mitchell e Kelly20
encontraram impacto moderado e grande na QV em 72 das crianccedilas
portadoras de SAOS Goldstein et al22
apoacutes estudarem 64 crianccedilas encontraram 66 de
impacto moderado e grande na QV No Brasil Silva e Leite23
encontraram impacto moderado
e grande em 979 das crianccedilas estudadas Neste estudo o grau de impacto na QV atraveacutes do
questionaacuterio OSA-18 foi classificado como impacto pequeno em 6 (102) moderado em
33 (559) e grande em 20 (339) crianccedilas ou seja 53 (898) das crianccedilas participantes
60
do estudo registraram impacto na QV em grau moderado e grande Esses dados satildeo
comparaacuteveis com os da literatura pesquisada
Quando se compara os grupos SAOS (com apneia) e RP (sem apneia) em relaccedilatildeo ao
grau de impacto na qualidade de vida natildeo haacute diferenccedila estatiacutestica (p=018) semelhante ao
encontrado por Mitchell e Kelly20
Mais da metade (542 ) das crianccedilas dormiam no mesmo quarto com os pais tendo
a matildee como principal informante em 898 dos casos e um percentual de 508 que possuiacutea
o segundo grau completo com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos Esses
dados satildeo semelhantes ao encontrado por Silva e Leite23
ndash 625 das crianccedilas dormiam no
mesmo quarto com os pais em mais de 80 dos casos o informante foi a matildee e o tempo
meacutedio de escolaridade foi de 82 anos (DP=314)
A meacutedia do tempo de queixa nesse estudo foi de 39 contra 46 anos de Silva e
Leite23
Eacute possiacutevel que os resultados traduzam a dificuldade de acesso destas crianccedilas carentes
ao otorrinolaringologista na regiatildeo nordeste do Brasil em comparaccedilatildeo com a meacutedia
apresentada por Franco et al7 que foi de 2 anos fato que talvez represente a realidade norte
americana
Nesse estudo foram encontrados escores meacutedios mais elevados para os domiacutenios
ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Os
itens que compotildeem estes domiacutenios envolvem questotildees sobre os aspectos mais comuns dos
DRS (preocupaccedilatildeo dos pais com a sauacutede da crianccedila sono agitado ronco alto engasgos
respiraccedilatildeo oral infecccedilotildees das VAS rinorreia dificuldade para se alimentar) Estes resultados
satildeo similares ao encontrado por Silva e Leite23
Outros autores apontaram para os mesmos
domiacutenios (ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo e ldquosofrimento
fiacutesicordquo) como os mais afetados76869
61
O domiacutenio menos afetado nesse estudo foi ldquoproblemas diurnosrdquo resultado similar
aos estudos nacionais23
25 diferentemente dos estudos internacionais que encontraram o
domiacutenio ldquoproblemas emocionaisrdquo como o menos afetado7166970
Neste aspecto concordando
com Silva e Leite23
pode-se atribuir a diferenccedila entre os domiacutenios quando comparados
estudos nacionais e internacionais As questotildees culturais podem estar envolvidas jaacute que os
latinos costumam ser mais expansivos que os americanos populaccedilatildeo pesquisada nestes
estudos
Observamos nesse estudo que 746 dos pais ao responderem o item ldquolhe deixaram
preocupados a respeito da sauacutede geral de sua crianccedilardquo que faz parte do domiacutenio ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo optaram pela nota maacutexima 7 pontos (todas as vezes) na escala ordinal de 1
a 7 sugerindo que a qualidade do sono nos filhos implica em grande preocupaccedilatildeo para os pais
A meacutedia do escore basal do questionaacuterio OSA-18 encontrado neste estudo foi pouco
menor (779) que a encontrada por Silva e Leite6 ndash 828 classificado como de grande impacto
Provavelmente isto se deveu agrave meacutedia do tempo de queixa encontrada ter sido inferior Natildeo foi
encontrada diferenccedila entre os sexos tanto para o escore total quanto para os domiacutenios do
OSA-18 semelhantes a diferentes estudos7236869
Um estudo encontrou impacto grande na QV em 37 e moderado em 35 das
crianccedilas com SAOS20
Nesse estudo foi encontrado impacto grande na QV em 533
moderado em 40 das crianccedilas com SAOS e natildeo houve diferenccedila significativa entre os
grupos SAOS e RP (p=018) similar ao encontrado por outro estudo20
Mitchell e Kelly20
demonstraram que o escore total basal do OSA-18 foi maior no
grupo com SAOS (728) pontos poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica significante em relaccedilatildeo ao
RP (694) Nesse estudo encontramos escores meacutedios mais elevados no grupo com SAOS (83)
do que com RP (762) sem diferenccedila estatiacutestica significante entre eles (p=008) Entretanto
quando comparados os grupos SAOS e RP com o escore total e escore dos domiacutenios do
62
OSA-18 encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante somente para o domiacutenio sofrimento
fiacutesico (p=004)
Nesse estudo discordando de Franco et al7 natildeo foi encontrado correlaccedilatildeo entre o
escore total do OSA-18 e o IAH Esses resultados se assemelham aos estudos de Tran et al16
e Mitchell et al2068
A correlaccedilatildeo encontrada por Franco et al7 pode ser atribuiacuteda ao fato do
uso da polissonografia diurna para validar o OSA-18 em lugar da PSG noturna
Esse meacutetodo pode natildeo ter mostrado uma parcela representativa do distuacuterbio do sono
pois uma das variaacuteveis para a sua validaccedilatildeo foi o IAH17
Um estudo em crianccedilas entre 2 e 10 anos com suspeita de SAOS o OSA-18
apresentou baixa sensibilidade (40) e valor preditivo negativo de 73 para detectar escore
anormal de oximetria noturna O questionaacuterio OSA-18 natildeo deve ser utilizado para identificar
SAOS moderada e severa em crianccedilas70
O OSA-18 e a PSG medem diferentes aspectos da SAOS enquanto a PSG eacute usada
para avaliar paracircmetros fisioloacutegicos associados ao sono o OSA-18 avalia o comportamento
das crianccedilas A falta de correlaccedilatildeo encontrada em diversos estudos pode ser explicada porque
os pais natildeo observam as crianccedilas ao final da noite onde ocorre o maior pico de apneia
registrado pela PSG1768
Mitchell69
estudou prospectivamente 79 crianccedilas com SAOS encontrou fraca
correlaccedilatildeo entre o escore total basal do OSA-18 e o IAH (r=028) O escore elevado do OSA-
18 foi um indicador fraco para evidenciar severidade de SAOS
Os iacutendices antropomeacutetricos enquanto indicadores do estado nutricional satildeo
representativos das condiccedilotildees de vida dos grupos populacionais estudados80
Rudnick e
Mitchell81
compararam crianccedilas obesas com natildeo obesas portadoras de SAOS e encontraram
alta prevalecircncia de problemas comportamentais independente da obesidade A obesidade em
63
crianccedilas tem aumentado dramaticamente nas uacuteltimas duas deacutecadas e aproximadamente um
terccedilo de crianccedilas obesas exibem DRS
Mitchell e Boss82
realizaram um estudo controlado com 89 crianccedilas com SAOS no
qual 40 (45) crianccedilas obesas (gt percentil 95) foram comparadas com natildeo obesas Os autores
avaliaram o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida e o comportamento delas O
escore meacutedio do OSA-18 foi mais elevado em obesos melhorando apoacutes a cirurgia e o IAH
apresentou fraca correlaccedilatildeo com o escore meacutedio do OSA-18 tanto no preacute quanto no poacutes-
operatoacuterio
No exame fiacutesico o grau de obstruccedilatildeo foi representado nesse estudo pela tonsila
fariacutengea (adenoide) como grau I II III e IV e tonsilas palatinas grau II III IV e consideradas
obstrutivas os graus III IV (gt 50) O grau obstrutivo foi comparado com o escore meacutedio do
OSA-18 e natildeo apresentou diferenccedila estatiacutestica significante tanto para tonsila fariacutengea
(p=065) quanto para tonsilas palatinas (p=042) Tambeacutem natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo entre
o escore total do questionaacuterio OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina Entretanto
apoacutes ser analisado cada domiacutenio separadamente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo
(r=025) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026) apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o grau
de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas respectivamente Franco et al7 encontraram associaccedilatildeo
entre o domiacutenio ldquosofrimento emocionalrdquo (r=036) com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
sugerindo que obstruccedilatildeo nasal pode afetar adversamente o bem-estar da crianccedila
Dayyat et al37
encontraram modesta correlaccedilatildeo (r=022 p=lt0001) entre a soma do
tamanho adenotonsilar e o IAH em crianccedilas natildeo obesas natildeo encontrando diferenccedila no grupo
de obesos Mitchell
69 apoacutes estudo prospectivo com 79 crianccedilas com SAOS evidenciou que
aquelas com o grau I e II de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas tecircm IAH meacutedio
menor (plt00001) do que aquelas com tonsilas grau III e IV poreacutem sem diferenccedila
significativa apoacutes adenotonsilectomia Nesse estudo quando categorizada a variaacutevel grau de
64
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina em maior ou menor do que 50 de grau de obstruccedilatildeo natildeo
encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos SAOS (p=009) e RP (p=074)
A relaccedilatildeo entre DRS e alteraccedilotildees de comportamento relatado nas crianccedilas eacute
complexa Aleacutem dos prejuiacutezos relacionados aos DRS os cliacutenicos devem considerar a
contribuiccedilatildeo do ganho de peso sono insuficiente e desordem do sono ao avaliarem estas
crianccedilas83
Sobrepeso e obesidade estatildeo se tornando um problema de sauacutede puacuteblica pois a
prevalecircncia eacute crescente No Brasil o sobrepeso foi detectado em 147 e obesidade em 41
das crianccedilas84
Nesse estudo os iacutendices escores z PE e percentil PE foram analisados e
apresentaram em cada um deles 267 de crianccedilas com obesidade no entanto sem
apresentar diferenccedila estatisticamente significante quando comparados o grupo SAOS e RP
Franco et al7 consideraram 54 crianccedilas (89) com peso normal de acordo com IMC menor
ou igual a 25 kgm2 encontrando obesidade em apenas duas crianccedilas (3) natildeo levando em
consideraccedilatildeo a idade
Quando comparado os sintomas referidos nos grupos de SAOS e RP encontrou-se
maior comprometimento pocircndero-estatural em crianccedilas com SAOS (p=0004) e
hiperatividade em portadoras de RP (p=002) Melendres et al85
em estudo com base no
escore de Conners encontraram mais sintomas de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade nas
crianccedilas com DRS do que nos controles poreacutem ao compararem RP e SAOS natildeo
descobriram diferenccedila entre eles concluindo que os paracircmetros da PSG natildeo satildeo
determinantes para avaliar hiperatividade
A desnutriccedilatildeo (peso baixo para idade peso baixo para a estatura e retardo de
crescimento linear) permanece como problema nutricional de maior interesse em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil um estudo84
detectou 57 de baixo peso para a idade 23 de
baixo peso para a estatura e 105 para retardo de crescimento linear Na regiatildeo Nordeste as
prevalecircncias foram respectivamente 83 28 e 179 Na avaliaccedilatildeo nutricional desse
65
estudo encontrou-se 6 crianccedilas (101 ) com acometimento da estatura em relaccedilatildeo agrave idade
portanto satildeo desnutridos pregressos foram desnutridos no passado compensaram o peso
mas natildeo conseguiram compensar a altura Como a classe social predominante nesse estudo foi
de baixa renda variaacuteveis diversas podem ter interferido como por exemplo a falta de uma
alimentaccedilatildeo adequada na idade mais importante para o crescimento nos dois primeiros anos
de vida natildeo podendo se atribuir somente aos DRS
Vaacuterios autores abordam na literatura o prejuiacutezo fiacutesico comportamental deacuteficit de
atenccedilatildeo em crianccedilas com sintomas obstrutivos respiratoacuterios do sono devido agrave hipertrofia
adenotonsilar com melhora na qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia tanto em curto
como em longo prazo6171986878889
Nesse estudo encontrou-se um grau de comprometimento na qualidade de vida
moderado e grande em mais de 89 das crianccedilas participantes do estudo atraveacutes do
instrumento OSA-18 Variaacuteveis sociodemograacuteficas como sexo idade das crianccedilas tempo de
queixa dos sintomas renda familiar idade dos pais ou cuidadores tempo de estudo dos pais e
o grau de escolaridade natildeo apresentaram diferenccedilas estaticamente significantes entre o grupo
SAOS e RP similar ao encontrado por Mitchell e Kelly20
66
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS
Esse estudo apresentou como limitaccedilatildeo a falta de grupo controle com crianccedilas sadias
o que natildeo o invalida pois o objetivo baacutesico foi alcanccedilado ndash avaliar a qualidade de vida de
crianccedilas relacionada especificamente a um grupo de doenccedila (distuacuterbios respiratoacuterios do sono)
que engloba a SAOS e RP Com este propoacutesito foi aplicado aos pais um instrumento
especiacutefico para avaliaccedilatildeo do impacto na qualidade de vida o OSA-18 e comparado os grupos
SAOS (com apneia) e RP (sem apneia)
A subjetividade proporcionada pelo uso de questionaacuterios na pesquisa foi minimizada
com uma medida objetiva ndash a polissonografia Apesar da dificuldade de acesso da nossa
populaccedilatildeo agrave PSG em crianccedilas aleacutem da sua complexidade esta conseguiu ser realizada pois eacute
considerada padratildeo ouro no diagnoacutestico diferencial entre SAOS e RP sendo importante
instrumento de avaliaccedilatildeo da gravidade dos DRS Os estudos nacionais constantes da revisatildeo
bibliograacutefica natildeo utilizaram a polissonografia para diagnoacutestico diferencial das crianccedilas com
quadro cliacutenico de DRS devido aos custos e dificuldades para realizaacute-lo Eles avaliaram o
impacto da qualidade de vida em crianccedilas selecionadas para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia e todos eles encontraram melhora apoacutes o tratamento ciruacutergico232425262771
O efeito da SAOS pediaacutetrica na qualidade de vida global requer mais atenccedilatildeo nas
iniciativas de sauacutede puacuteblica17
O pediatra e o otorrinolaringologista satildeo os primeiros a ter
contato com este tipo de paciente e devem estar atentos Balbani et al90
publicaram um estudo
sobre as opiniotildees e condutas de 516 pediatras do Estado de Satildeo Paulo escolhidos
aleatoriamente e coletados no ano de 2003 quando se obteve os seguintes resultados o ensino
de DRS na infacircncia foi considerado insatisfatoacuterio pelos participantes da pesquisa tanto na
graduaccedilatildeo (652) quanto na residecircncia meacutedica em Pediatria (348) As principais condutas
citadas pelos pediatras para diagnoacutestico de SAOS na crianccedila foram radiografia do cavum
67
avaliaccedilatildeo com otorrinolaringologista (25) e oximetria de pulso noturna (142) Somente
116 dos pediatras indicaram a polissonografia de noite inteira e 45 a polissonografia
breve diurna Os autores concluiacuteram que haacute um descompasso entre as pesquisas sobre DRS na
infacircncia e sua abordagem na praacutetica pediaacutetrica
Este estudo se torna relevante pois permitiu o emprego de um instrumento para avaliar
o impacto na qualidade de vida relacionada especificamente a um grupo de doenccedila que quando
natildeo tratado pode levar a consequecircncias danosas aos seus portadores tanto no presente quanto no
futuro A populaccedilatildeo estudada foi composta por crianccedilas com DRS e baixa condiccedilatildeo social e
esse estudo encontrou comprometimento da qualidade de vida tanto nos portadores de SAOS
quanto nos RP
Eacute preciso estar ciente de que os DRS em crianccedilas representam um importante
problema de sauacutede com consequecircncias para os indiviacuteduos afetados para suas famiacutelias e para
a sociedade infelizmente muitos casos continuam sem serem diagnosticados eou tratados91
Os dados encontrados neste estudo poderatildeo colaborar na tomada de decisatildeo mais
precoce com medidas mais eficientes Pesquisas futuras devem ser estimuladas assim como a
divulgaccedilatildeo cientiacutefica acerca dos distuacuterbios obstrutivos do sono na graduaccedilatildeo e nos serviccedilos de
residecircncia meacutedica
Esse estudo teraacute uma segunda fase quando se avaliaraacute a QV em longo prazo apoacutes
adenotonsilectomia utilizando o instrumento OSA-18 Trabalhos futuros controlados seratildeo
importantes para se avaliar as mudanccedilas na qualidade de vida das crianccedilas afetadas e dos
familiares apoacutes o tratamento
68
X CONCLUSAtildeO
1 A qualidade de vida em crianccedilas portadoras de DRS estaacute comprometida
2 O escore meacutedio do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA IAH Nadir SpO2
3 Os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e ldquosofrimento fiacutesicordquo
4 Os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo se correlacionaram
com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
5 O domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo do OSA-18 eacute mais afetado em apneicos do que em
roncadores primaacuterios
69
XI ABSTRACT
Introduction Children may present sleep-disordered breathing (SDB) that includes Primary
Snoring (PS) and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) The gold standard for
diagnosis is polysomnography (PSG) and the main cause is adenotonsillar hypertrophy
(AHT) Adenotonsillectomy is the most appropriate treatment SDB leads to innumerable
complications and impact on quality of life (QOL) and to evaluate it the use of questionnaires
with answers parents or caregivers is necessary Objective Evaluate QOL in children with
SDB compare the quality of life of children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
and without apnea (PS) and identify which areas of OSA-18 are mostly affected Casuistic
Material and methods cross-sectional study with consecutive sampling of spontaneous
demand in children with a history of snoring and or apnea with hyperplasia of tonsils or
adenoids at physical examination The degree of obstruction of tonsils was identified by
Brodskyrsquos classification pharyngeal tonsil (adenoid) was measured by
videonasofibrolaryngoscopy and quality of life by OSA-18 questionnaire PSG was used to
diagnose OSAS and PS Results 59 children participated in this study with mean age of 67plusmn
226 years The mean score of the OSA-18 was 779plusmn1322 and the areas were ldquoconcern of
persons in chargerdquo (218plusmn425) ldquosleep disturbancerdquo (188plusmn519) ldquophysical sufferingrdquo
(173plusmn50) The impact was low in 6 children (102) moderate in 33 (559) and high in 20
(339) PS was found in 44 children (746) OSAS in 15 (256) and degrees were mild
in 6 (102) moderate in 1 (17) and marked in (136) OSAS had most affected
physical suffering area than PS (p = 004) Lack of correlation between the OSA-18 score
and the degree of pharyngeal obstruction (r= 018 p=017) and palate (r= 004 p=074)
There was no difference between OSA-18 scores and the groups PS OSAS mild moderate
and severe (p = 007) The AI (r = 022 p=008) and AHI (r = 014 p=026) were not
correlated with OSA-18 Conclusion SDB caused impact of moderate to marked in QOL and
the areas most affected of concern to the persons in charge were ldquosleep disturbancerdquo and
ldquophysical sufferingrdquo Those affected by OSAS had higher score in the field of ldquophysical
distressrdquo than PS OSA-18 did not correlate with PS OSAS AI and AIH
Keywords 1 quality of life 2 children 3 sleep apnea 4 snoring 5 sleep-disordered
breathing
70
XII REFEREcircNCIAS
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77
XIII ANEXOS
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
ANEXO C ndash (OSA-18)
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO Fndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
78
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio Nuacutemero_________
1 Nome _____________________________________
2 Data ___________ 3Data de nascimento
4 Idade anos meses 5Cor ou raccedila 51 Branca ( ) 52 Parda ( ) 53 Preta ( )
6Endereccedilo______________________________________________________________
7Cidade (Estado) ___________________________ Telefone_____________________
8Nome do cuidador _____________________________________________ Idade _______
Cuidador primaacuterio matildee ( ) pai ( ) avocircavoacute ( ) outro ( )
Crianccedila dorme em quarto separado do cuidador ( ) no mesmo quarto ( )
Tempo de estudo do cuidador anos
Grau de escolaridade do cuidador
Analfabeto ( )
Primeiro grau completo ( ) incompleto ( )
Segundo grau completo ( ) incompleto ( )
Terceiro grau completo ( ) incompleto ( )
Sintomas presentes nas crianccedilas com DOS (distuacuterbios obstrutivos do sono)
Tempo de queixas do distuacuterbio do sono anos
Ronco noturno sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Respiraccedilatildeo bucal sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Apneia (pausas respiratoacuterias) sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Obstruccedilatildeo nasal sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sialorreia sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sono agitado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Distuacuterbio de comportamento sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
(hiperatividade)
Sonolecircncia diurna excessiva sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sudorese noturna sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
79
Enurese sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Deacuteficit do aprendizado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Baixo desenvolvimento fiacutesico sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
IVAS de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Otites de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Rinorreia frequente sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros frequentes sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por poeira sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por mudanccedilas climaacuteticas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por outras causas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Antecedentes meacutedicos patoloacutegicos pneumonia ( ) asma ( ) tonsilites de repeticcedilatildeo ( )
Outros ( ) especificar ____________________________________________
80
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
81
ESCALA DE DISTUacuteRBIOS DO SONO PARA BEBEcircSCRIANCcedilAS
Quantas horas de sono o(a) seu(sua) filho(a) dorme na maioria das noites
9-11 hs 8-9 hs 7-8 hs 5-7 hs Menos que 5 hs
Depois de ir para a cama quanto tempo o(a) seu(sua) filho(a) leva para dormir
Menos de 15 min 15 - 30 min 31 - 45 min 46 a 60 min Mais de 60 min
Complete a tabela considerando o seu horaacuterio de dormir e de despertar durante a semana e nos finais de semana
Hora habitual de dormir
Hora habitual de acordar
Dias de semana
(2a a 6a feira)
Final de semana
(saacutebdomferiado)
No do exame
No do quarto
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) evita o maacuteximo ou luta
na hora de ir para a cama
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade para
dormir
O(a) seu(sua) filho(a) se sente ansioso(a) ou
com medo enquanto estaacute tentando dormir
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
bruscos ou movimenta abruptamente partes
do corpo enquanto estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos tais como balanccedilar ou bater a
cabeccedila quando estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) tem a impressatildeo de
ver cenas que parecem sonho quando estaacute
iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
quando estaacute iniciando o sono
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda mais que duas
vezes por noite
Depois de acordar no meio da noiteo(a)
seu(sua) filho(a) tem dificuldade para dormir
novamente
Este questionaacuterio iraacute permitir que tenhamos uma melhor compreensatildeo do ritmo sonovigiacutelia do(a) seu(sua)
filho(a) e de qualquer problema de comportamento do(a) seu(sua) filho(a) durante o sono Tente responder
todas as questotildees Caso necessaacuterio peccedila ajuda para seus pais considere cada questatildeo referente aos uacuteltimos
6 meses de vida do(a) seu(sua) filho(a)
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos ou bruscos com as pernas
quando estaacute dormindo
O(a) seu(sua) filho(a) se mexe muito na
cama ou derruba as cobertas quando estaacute
dormindo
82
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem sufocamento ou
dificuldade para respirar durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) anda enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) range os dentes
enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) fala enquanto dorme
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda no meio da
noite gritando ou confuso e na manhatilde
seguinte natildeo se lembra do que aconteceu
O(a) seu(sua) filho(a) tem pesadelos que
natildeo se lembra no dia seguinte
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade de
acordar de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente cansado
quando acorda de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente incapaz de se
mover quando acorda de manhatilde
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) eacute sonolento durante o
dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme de repente em
situaccedilotildees natildeo apropriadas
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Vocecirc jaacute precisou chacoalhar o(a) seu(sua)
filho(a) para voltar a respiraccedilatildeo (enquanto
estava dormindo)
Os seus laacutebios do(a) seu(sua) filho(a)jaacute
ficaram azuis ou roxos durante o sono
Vocecirc estaacute preocupado com o ronco do(a)
seu(sua) filho(a)
Com que frequumlecircncia o(a) seu(sua) filho(a)
ronca
Qual eacute a intensidade do ronco de seu(sua) filho(a)
Leve Moderada Alta Muito alta Extremamente alta
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Com que frequumlecircncia seu(sua) filho(a) tem
dor de garganta
O(a) seu(sua) filho(a) reclama de dor de
cabeccedila de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) respira pela boca
durante o dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme na escola
O(a) seu(sua) filho(a) dorme assistindo
televisatildeo
O(a) seu(sua) filho(a) urina na cama
83
Adaptado de Bruni et al28
O(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsotildees Tem Jaacute teve Nunca teve
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsatildeo favor descrever como foi
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) estaacute fazendo uso de medicaccedilotildees Natildeo Sim
Se sim favor especificar na tabela abaixo NOME do medicamento DOSE e HORAacuteRIO
MEDICAMENTO HORAacuteRIO DOSE
POacuteS SONOA ser respondido pelo paciente ou acompanhante
Comparado com o seu sono habitual como foi a sua noite de sono
Pior Igual Melhor
Comparado com seu horaacuterio habitual de dormir esta noite vocecirc dormiu
Mais cedo No horaacuterio normalhabitual Mais tarde
Vocecirc acordou durante a noite
Natildeo Sim
Se acordou durante a noite foi por qual motivo
Se pudesse continuar dormindo nesta manhatilde quanto tempo mais vocecirc acha que dormiria
0 min Ateacute 30 min 1 hora Mais de 1 hora
A sua queixa de sono ocorreu durante essa noite
Natildeo Sim
Como vocecirc avalia esta noite com relaccedilatildeo a sua queixa habitual
Melhor Pior
84
ANEXO C ndash ( OSA-18)
Nenhuma
vez
Quase
nenhuma
vez
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Vaacuterias
vezes
A maioria
das vezes
Todas as
vezes
1 - Perturbaccedilatildeo do sono
ronco alto 1 2 3 4 5 6 7
periacuteodos em que prendeu o
ar ou parou a respiraccedilatildeo agrave
noite
1 2 3 4 5 6 7
barulho de engasgo ou de
respiraccedilatildeo ofegante enquanto
dormia
1 2 3 4 5 6 7
sono agitado ou despertares
frequentes durante o sono
1 2 3 4 5 6 7
2 - Sofrimento fiacutesico
respiraccedilatildeo pela boca devido
agrave obstruccedilatildeo nasal
1 2 3 4 5 6 7
resfriados ou infecccedilotildees das
vias aeacutereas superiores
frequentes
1 2 3 4 5 6 7
secreccedilatildeo nasal ou nariz
escorrendo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se
alimentar
1 2 3 4 5 6 7
3 ndash Sofrimento emocional
mudanccedila de humor ou
acesso de raiva
1 2 3 4 5 6 7
comportamento agressivo
ou hiperativo
1 2 3 4 5 6 7
problemas de disciplina 1 2 3 4 5 6 7
4 ndash Problemas diurnos
sonolecircncia ou cochilos
diurnos excessivos
1 2 3 4 5 6 7
pouca concentraccedilatildeo ou
atenccedilatildeo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se acordar
de manhatilde
1 2 3 4 5 6 7
5 ndash Preocupaccedilotildees dos
responsaacuteveis
deixaram-lhe
preocupado(a) a respeito da
sauacutede geral de sua crianccedila
1 2 3 4 5 6 7
criaram a preocupaccedilatildeo de
que sua crianccedila natildeo estaacute
respirando ar suficiente
1 2 3 4 5 6 7
interferiram na sua
capacidade de fazer suas
atividades diaacuterias
1 2 3 4 5 6 7
fizeram-lhe sentir-se
frustrado(a)
1 2 3 4 5 6 7
Total de pontos OSA (18-
126)
Modificado de Silva VC Leite AJM Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)747-56
85
Como vocecirc avalia a qualidade de vida do seu filho baseado nesses problemas
Escore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obsgt escala variando de 0-10 pontos onde 0 representa a pior possiacutevel e 10 a melhor possiacutevel
Circule um nuacutemero
86
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio nuacutemero_________
1Nome _____________________________________ DN
2Data ___________ 3 Idade anos meses
4 Gecircnero (masc) (fem) 5 Altura___ _m__ cm
6 Peso______ _Kg____ 61 Percentil
7 IMC-________Kgm2_
8 Tonsilas palatinas grau de obstruccedilatildeo Brodsky
81 Grau I ( ) ateacute 25 82 Grau II ( ) 26 a 50
83 Grau III ( ) 51 a 75 84 Grau IV ( ) gt 75
9Tonsilas fariacutengeas grau de obstruccedilatildeo
91 Grau I ( ) ateacute 25 92 Grau II ( ) 26 a 50
93 Grau III ( ) 51 a 75 94 Grau IV ( ) gt 75
10 Mallampati classificaccedilatildeo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
11 Rinoscopia anterior Cornetos eutroacuteficos ( ) hipertroacuteficos ( )
12 Posiccedilatildeo do septo nasal 121 desvio grau I ( ) 122 grau II ( ) 123 grau III ( ) 124 sem desvio ( )
Outros achados
13 Otoscopia ouvido D ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
ouvido E ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
87
Paracircmetros da polissonografia
IA h IAH h IH h
Sat O2 na vigiacutelia (acordado)
Meacutedia da Sat O2 no sono REM
Meacutedia da Sat O2 no sono NREM
Nadir Sp O2
Eficiecircncia do sono
Iacutendice de despertares h Tempo total de sono minutos
Fases do sono Vigiacutelia 1 2 3 4 REM
Diagnoacutestico ronco primaacuterio ( ) apneia grau leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
88
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO ldquoQualidade de vida em crianccedilas com Siacutendrome da Apneacuteia Obstrutiva do Sonoldquo
O seu filho _ ________________________________________________________________
estaacute sendo convidado para participar deste estudo porque apresenta roncos sono agitado pausas durante o sono
(apneia) infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo respiraccedilatildeo pela boca provocados pelas amiacutegdalas e adenoides
aumentadas
O objetivo desta pesquisa eacute avaliar a qualidade de vida de crianccedilas com distuacuterbios obstrutivos do sono que
respiram mal (ronco ou apneia) Noacutes pedimos que seu filho se submeta a consulta e exame cliacutenico assim como a
dois exames um para examinar o nariz e as adenoides chamado Viacutedeonasofibroscopia que pode levar a algum
desconforto ao introduzir a fibra oacuteptica atraveacutes das cavidades nasais e outro chamado Polissonografia que
estuda o sono da crianccedila e sua respiraccedilatildeo servindo para diagnosticar se haacute roncos primaacuterios (roncador) ou se tem
apneia obstrutiva (pausas durante o sono) realizado durante a noite no endereccedilo abaixo A crianccedila deve estar
acompanhada pelo responsaacutevel cuidador (adulto) Este exame consiste na colocaccedilatildeo de eletrodos no couro
cabeludo e na regiatildeo do toacuterax (semelhante ao eletroencefalograma e eletrocardiograma) um aparelho tipo
ldquopegadorrdquo preso a um dos dedos da matildeo que mede a quantidade do oxigecircnio e um outro no nariz para monitorar
o fluxo de ar Natildeo seraacute usada nenhuma droga sedativa
Outra etapa eacute responder a dois questionaacuterios com perguntas sobre a crianccedila com relaccedilatildeo ao sono ao
comportamento a respiraccedilatildeo a sauacutede e conteacutem tambeacutem dados sociodemograacuteficos (escolaridade estado civil
renda etc) do cuidador Os resultados poderatildeo ser divulgados em congressos seminaacuterios perioacutedicos cientiacuteficos
ou informes epidemioloacutegicos e seraacute garantido o sigilo assim como qualquer pergunta poderaacute ser feita aos
pesquisadores Dra Manuela Garcia ou Dr Amaury de Machado Gomes
Fui informado (a) que no caso de decidir natildeo participar mais da pesquisa natildeo sofrerei nenhum tipo de prejuiacutezo
Caso tenha dificuldade para ler este documento seraacute feita a leitura de forma pausada por um membro da equipe
da pesquisa Se vocecirc estiver de acordo em participar desta pesquisa deveraacute assinar (ou colocar a sua impressatildeo
digital) este termo de consentimento
Salvador Ba _______________
NOME ------------------------------------------------------------------------------------
Identidade
Assinatura
Impressatildeo digital
Testemunhas ----------------------------------------------------------
Nome
___________________________________________________
Nome
___________________________________________________
Responsaacutevel Dra Manuela Garcia CRM 11895 e Amaury de Machado Gomes CRM BA 5314 Endereccedilo da
pesquisa Inooa- Av ACM 2603- Cidadela - Salvador BA Tel 71 3270-8000 9984-2564
Atenccedilatildeo A sua participaccedilatildeo em qualquer tipo de pesquisa eacute voluntaacuteria Em caso de duacutevida quanto aos seus
direitos escreva para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da FBDC Endereccedilo Av D Joatildeo VI 274 ndash Brotas-
Salvador BA CEP 40290-000
89
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
ii
QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS
RESPIRATOacuteRIOS DO SONO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao curso de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Medicina e Sauacutede
Humana da Escola Bahiana de Medicina
e Sauacutede Puacuteblica como requisito para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em
Medicina e Sauacutede Humana
Autor Amaury de Machado Gomes
Orientadora Profordf Dra Manuela
Garcia Lima
Salvador ndash Bahia
2011
iii
Qualidade de vida em crianccedilas com distuacuterbios respiratoacuterios do sono
Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Amaury de Machado Gomes
Folha de Aprovaccedilatildeo
Comissatildeo Examinadora
Manuela Garcia Lima
Doutora em Sauacutede Puacuteblica pelo Instituto de Sauacutede Coletiva UFBA
Maacutercia Lurdes de Cacia Pradella-Hallinan
Doutora em Ciecircncias pela Universidade Federal de Satildeo Paulo
UNIFESP
Antonio de Souza Andrade Filho
Doutor em Medicina pela Universidade Federal Fluminense
Regina Terse Trindade Ramos
Doutora em Medicina e Sauacutede Humana pela Escola Bahiana de
Medicina e Sauacutede Puacuteblica
Salvador-Bahia
2011
iv
INSTITUICcedilOtildeES ENVOLVIDAS
EBMSP - Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica
FBDC - Fundaccedilatildeo Bahiana para Desenvolvimento das Ciecircncias
INOOA - Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
v
EQUIPE
Amaury de Machado Gomes ndash Otorrinolaringologista Mestrando
Manuela Garcia Limandash Professora Doutora em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Brasil ndash Orientadora
Maacutercia Pradella-Hallinan ndash Professora Doutora em Ciecircncias pela Universidade Federal de Satildeo
Paulo (UNIFESP) Brasil ndash Co-orientadora
Otaacutevio Marambaia dos Santos ndash Professor da Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica
(EBMSP) Coordenador do Estaacutegio de Otorrinolaringologia do Inooa
Kleber Pimentel ndash Professor da Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica (EBMSP)
Mestre em Medicina Interna
Pablo Pinillos Marambaia ndash Preceptor da Residecircncia ndash Inooa
Ana Carolina Mendonccedila ndash Otorrinolaringologista ndash Inooa
Leonardo Marques Gomes ndash Meacutedico
vi
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a DEUS por esse momento
Expresso a minha gratidatildeo
Aos meus pais pelos ensinamentos de vida
Agrave Ivete esposa e amiga e aos filhos Andreacute e Leonardo pela compreensatildeo e apoio
demonstrados
Ao meacutedico e amigo Otaacutevio Marambaia pelo apoio estiacutemulo encorajamento e
aconselhamento
Ao meacutedico Kleber Pimentel pelo apoio incondicional competecircncia e ajuda fundamental
Agrave Professora Manuela Garcia pela confianccedila demonstrada e saacutebias orientaccedilotildees nesta
dissertaccedilatildeo
Agrave Doutora Maacutercia Pradella-Hallinan pela relevante contribuiccedilatildeo neste estudo
Aos professores da Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina e Sauacutede Humana pelos ensinamentos
Aos meacutedicos Pablo Marambaia Ana Carolina Mendonccedila Leonardo Gomes e estagiaacuterios do
Inooa pela colaboraccedilatildeo
Aos colegas da Poacutes-Graduaccedilatildeo pela cooperaccedilatildeo
Agrave Caacutetia Claacuteudia e Uracircnia e demais colaboradores do Inooa pela atenccedilatildeo e cuidados
dispensados as crianccedilas
Aos pacientes e seus pais pela cooperaccedilatildeo e participaccedilatildeo neste trabalho
Ao Inooa por proporcionar a estrutura e apoio integral agrave pesquisa
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS 3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 4
I RESUMO 5
II INTRODUCcedilAtildeO 6
III REVISAtildeO DA LITERATURA 9
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA 9
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS 10
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS 12
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS 16
III131 Diagnoacutestico cliacutenico 16
III2 TRATAMENTO DA SAOS 20
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 20
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO 21
II3 QUALIDADE DE VIDA 21
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS DO SONO 24
IV OBJETIVOS 34
IV1 PRIMAacuteRIO 34
IV2 SECUNDAacuteRIO 34
V JUSTIFICATIVA 35
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS 36
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 36
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM 36
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 36
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 37
VI3 INSTRUMENTOS 37
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 37
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 38
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18 38
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 39
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA 39
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA 40
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL 40
2
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA 41
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS 45
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS 45
VI 51 HIPOacuteTESES 45
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL 46
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25 46
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS 47
VII RESULTADOS 48
VIII DISCUSSAtildeO 58
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS 66
X CONCLUSAtildeO 68
XI ABSTRACT 69
XII REFEREcircNCIAS 70
XIII ANEXOS 77
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 78
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 80
ANEXO C ndash ( OSA-18) 84
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 86
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 88
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA 89
3
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 e marccedilo de 2009 48
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas segundo o OSA-18 basal das crianccedilas
atendidas entre agosto de 2008 e marccedilo de 2009 51
Graacutefico 3 ndash Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono
diagnosticada por polissonografia realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 51
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 52
Tabela 2 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009 52
Tabela 3 ndash Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco
primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 53
Tabela 4 ndash Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das
crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia
plusmn desvio padratildeo) 53
Graacutefico 4 ndash Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas
crianccedilas com SAOS e com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui
Quadrado 54
Tabela 5 ndash Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 54
Tabela 6 ndash Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o
escore total do OSA-18 nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 55
Tabela 7 ndash Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas
entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 56
Tabela 8 ndash Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009 56
4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBCL The Child Behavior Check-list
CHQ-PF28 The Child Health Questionaire-PF 28
CPAP Pressatildeo positiva contiacutenua em via aeacuterea
DOS Distuacuterbio obstrutivo do sono
DRS Distuacuterbio respiratoacuterio do sono
HAT Hipertrofia adenotonsilar
IA Iacutendice de apneia
IAH Iacutendice de apneia e hipopneia
IDR Iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio
IH Iacutendice de hipopneia
IMC Iacutendice de massa corpoacuterea
MOS Escore de oximetria McGill
OSA-18 Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep Apnea Questionnaire
OSD-6 6-item Health-related Instrument
PedsQL Pediatric Quality of life Inventory
PSQ Pediatric Sleep Questionaire
PSG Polissonografia
QV Qualidade de vida
RP Ronco primaacuterio
SAOS Siacutendrome da apneia obstrutiva do sono
SF-36 Medical Outcome Study Short Form-36
SRVAS Sindrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
SpO2 Saturaccedilatildeo de O2 da hemoglobina
TAHSI The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument
5
I RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas podem apresentar distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) que incluem
o Ronco Primaacuterio (RP) e a Siacutendrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) O padratildeo ouro
para diagnoacutestico eacute a polissonografia (PSG) e a principal causa eacute a hipertrofia adenotonsilar
(HAT) sendo a adenotonsilectomia o tratamento mais adequado Os DRS levam a inuacutemeras
complicaccedilotildees e repercussotildees na qualidade de vida (QV) e para avaliaacute-la satildeo utilizados
questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis Objetivos avaliar a
qualidade de vida de crianccedilas com DRS comparar crianccedilas com Siacutendrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) e sem apneia (RP) e identificar qual ou quais os domiacutenios do
questionaacuterio OSA-18 estatildeo mais comprometidos Casuiacutestica material e meacutetodos estudo
transversal com amostragem consecutiva de demanda espontacircnea em crianccedilas com histoacuteria de
roncos eou apneia com hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides O grau de obstruccedilatildeo
das tonsilas palatinas foi identificado pela classificaccedilatildeo de Brodsky e das tonsilas fariacutengeas
(adenoide) foi aferido pela videonasofibrolaringoscopia sendo a qualidade de vida avaliada
pelo questionaacuterio OSA-18 O diagnoacutestico de SAOS e RP foi realizado atraveacutes da PSG
Resultados participaram 59 crianccedilas com meacutedia de idade entre 67plusmn226 anos O escore
meacutedio do OSA-18 foi 779plusmn1322 e os domiacutenios mais prevalentes foram ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo (218plusmn425)ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo(188plusmn519) e ldquosofrimento
fiacutesicordquo(173plusmn500) O impacto foi pequeno em 6 crianccedilas (102) moderado em 33 (559) e
grande em 20 (339) RP foi encontrado em 44 crianccedilas (746) SAOS em 15 (256)
sendo graus leve 6 crianccedilas (102) moderado em 1 (17) e acentuado em 8 (136)
SAOS tem o domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Houve ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre o escore OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r= 018 p=017) e palatina
(r= 004 p=074) Natildeo houve diferenccedila entre o escore OSA-18 e os grupos RP SAOS leve
moderada e acentuada (p=007) O IA (r=022 p=008) e o IAH (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com OSA-18 Conclusatildeo Os DRS causaram impacto de moderado a grande
na QV e os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do
sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo As crianccedilas portadoras de SAOS tiveram o domiacutenio sofrimento
fiacutesico mais afetado que RP O escore do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA
IAH
Palavras-chave 1 Qualidade de vida 2 Crianccedilas 3 Apneia do sono 4 Ronco 5 Distuacuterbio
respiratoacuterio do sono
6
II INTRODUCcedilAtildeO
Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) satildeo relativamente frequentes na populaccedilatildeo
infantil e incluem o ronco primaacuterio (RP) a siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
(SRVAS) e a siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
O RP eacute definido como um ruiacutedo respiratoacuterio mas a arquitetura do sono a ventilaccedilatildeo
alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio mantecircm-se normais Isto eacute frequente na infacircncia e
afeta de 7 a 9 das crianccedilas de um a dez anos1
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das vias aeacutereas ao esforccedilo respiratoacuterio com ronco noturno despertares
breves e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou
dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida2
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal A prevalecircncia na infacircncia
varia de 07 a 3 em diferentes estudos epidemioloacutegicos e o pico de incidecircncia eacute observado
nos preacute-escolares sendo a hipertrofia adenotonsilar a principal causa3
A crianccedila com SAOS tambeacutem pode apresentar hipoventilaccedilatildeo obstrutiva situaccedilatildeo
em que por vaacuterios minutos ocorrem roncos contiacutenuos e movimento paradoxal de caixa
toraacutecica sem apneias sendo que o melhor meio para detectar esses eventos eacute atraveacutes da
medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2)4
A SAOS pode ter consequecircncias graves como
cor pulmonale retardo do crescimento pocircndero-estatural alteraccedilotildees do comportamento
prejuiacutezo do aprendizado e comprometimento de outras funccedilotildees cognitivas da crianccedila5
7
Os DRS tambeacutem podem afetar a qualidade de vida (QV) dos seus portadores Silva e
Leite6 citam o conceito de QV como uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de
sauacutede eou aspectos natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de
opiniotildees de indiviacuteduos (pacientes) com o uso de instrumentos especiacuteficos A QV das crianccedilas
eacute uma aacuterea emergente de pesquisa Nos uacuteltimos anos em paiacuteses desenvolvidos sobretudo nos
Estados Unidos tecircm aumentado o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre QV e DRS6
Em um estudo foram avaliadas 61 crianccedilas com SAOS diagnosticadas atraveacutes de
polissonografia realizada apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono Destas obteve-se um impacto
pequeno na QV em 20 crianccedilas (33) moderado em 19 (31) e grande em 22 (36)7
Stewart et al8-10
em 2000 e 2001 publicaram trecircs estudos sobre a validaccedilatildeo do
questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV o Child Health Questionaire ndash PF28 (CHP-PF28) especiacutefico
para crianccedilas com doenccedila adenotonsilar e demonstraram o impacto desta doenccedila Concluiacuteram
que este questionaacuterio poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem rotinas e protocolos
e assegurarem melhoria na qualidade de vida das crianccedilas afetadas
Outros estudos internacionais demonstram que os DRS tecircm impacto negativo
significante na qualidade de vida das crianccedilas portadoras de hipertrofia adenotonsilar com
melhora apoacutes adenotonsilectomia11-22
No Brasil Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo de QV em crianccedilas com DRS
utlizando o instrumento OSA-18 baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al7
Foram avaliadas 48
crianccedilas prospectivamente com quadro cliacutenico de DRS e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia Eles concluiacuteram que DRS apresentam impacto relevante na qualidade de
vida e que melhoram apoacutes o tratamento ciruacutergico23
8
Outros autores nacionais avaliaram QV em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar e
DRS utilizando os questionaacuterios de avaliaccedilatildeo OSA-18 e OSA-6 concluindo que haacute uma
melhora na QV dessas crianccedilas apoacutes adenotonsilectomia24-27
Nenhum dos artigos nacionais
citados utilizou o padratildeo ouro para diagnoacutestico da SAOS a polissonografia (PSG) em
laboratoacuterio de sono
9
III REVISAtildeO DA LITERATURA
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA
Crianccedilas em idade preacute-escolar podem apresentar vaacuterios distuacuterbios respiratoacuterios
obstrutivos durante o sono ronco primaacuterio (RP) siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas
superiores (SRVAS) hipoventilaccedilatildeo obstrutiva siacutendrome de apneia obstrutiva do sono
(SAOS)28
Nas crianccedilas a SAOS se caracteriza por um continuum que vai desde o ronco
primaacuterio passando pela resistecircncia aumentada das vias aeacutereas superiores ateacute a SAOS
propriamente dita e difere dos padrotildees vistos nos adultos no que diz respeito agrave sua
fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e tratamento29
O ronco primaacuterio eacute definido como a presenccedila de um ruiacutedo respiratoacuterio causado por
uma vibraccedilatildeo nas estruturas das vias aeacuterea superiores (VAS) mas a arquitetura do sono
ventilaccedilatildeo alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio encontram-se normais A prevalecircncia eacute
de 7-9 em crianccedilas de um a dez anos1 Petry et al
30 apoacutes estudarem 1011 crianccedilas de 9 a 14
anos de idade e aplicarem um questionaacuterio com sintomas de DRS encontraram prevalecircncia de
27 para ronco habitual Outros estudos
3132 relatam prevalecircncia de 12 nesta faixa etaacuteria
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das VAS ao fluxo inspiratoacuterio com ronco noturno despertares breves
e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou dessaturaccedilatildeo da
oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida25
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal Esta ocorre desde o periacuteodo
10
neonatal ateacute a adolescecircncia contudo eacute mais comum em crianccedilas em idade preacute-escolar
sobretudo entre dois aos seis anos de idade e natildeo haacute predominacircncia entre os sexos A
prevalecircncia de SAOS na infacircncia varia de 07 a 3 em diferentes estudos353233
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS
A SAOS eacute uma condiccedilatildeo seacuteria durante a infacircncia e sua fisiopatologia ainda eacute pouco
entendida18
Em condiccedilotildees fisioloacutegicas as VAS mantecircm-se permeaacuteveis graccedilas a fatores
anatocircmicos e funcionais Na crianccedila a SAOS possui etiologia multifatorial e ocorre devido a
fatores estruturais e neuromotores O sono modifica a funccedilatildeo e o controle do sistema
respiratoacuterio por reduccedilatildeo do estiacutemulo respiratoacuterio e haacute hipotonia dos muacutesculos intercostais e
dilatadores das VAS Estas modificaccedilotildees alteram significantemente as vias aeacutereas superiores e
a troca de gases em crianccedilas normais e ainda aquelas com doenccedilas respiratoacuterias ou de sistema
nervoso Uma minoria delas com obstruccedilatildeo de vias aeacutereas severa apresenta respiraccedilatildeo
ruidosa mesmo quando acordadas
Na SAOS as vias aeacutereas superiores em crianccedilas apresentam aumento de tocircnus
neuromotor fariacutengeo em especial do muacutesculo genioglosso originando um padratildeo
predominante de obstruccedilatildeo parcial e persistente de vias aeacutereas superiores aleacutem da hipercapnia
e da hipoacutexia (chamado de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva) O muacutesculo genioglosso promove a
protrusatildeo da liacutengua evitando que ela se mova em direccedilatildeo agrave parede posterior da orofaringe em
condiccedilotildees normais O haacutebito de respiraccedilatildeo bucal promove uma rotaccedilatildeo da mandiacutebula em
direccedilatildeo dorso caudal alterando a posiccedilatildeo do muacutesculo genioglosso e reduzindo a capacidade
de protrusatildeo da liacutengua Um padratildeo adequado de resposta em VAS ocorre em resposta a
estiacutemulos como hipoacutexia e hipercapnia compensando parcialmente o aumento da resistecircncia
11
de vias aeacutereas evitando o colapso destas Os periacuteodos prolongados e ininterruptos de
hipoventilaccedilatildeo obstrutiva acontecem devido ao aumento do limiar dos despertares em resposta
agrave SAOS Os despertares e apneias ciacuteclicas satildeo mais comuns em adultos 533
Essa siacutendrome difere no tocante agrave fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e
tratamento em se tratando de sua ocorrecircncia em crianccedilas e adolescentes ou no caso de adultos
O esqueleto craniofacial eacute o arcabouccedilo que protege as VAS Anormalidades como atresia
coanal hipoplasia mandibular deformidade da base do cracircnio alteraccedilotildees de limites oacutesseos do
rinofaringe podem levar agrave SAOS A alteraccedilatildeo mais comum nas crianccedilas com SAOS eacute a
hipertrofia adenotonsilar que acontece principalmente dos trecircs aos oito anos
Acredita-se que a SAOS em crianccedilas esteja associada a uma combinaccedilatildeo de
hipertrofia adenotonsilar e tocircnus muscular da via aeacuterea alterado Entretanto deve-se ressaltar
que a intensidade da SAOS natildeo eacute proporcional ao tamanho das tonsilas e quando
normotroacuteficas natildeo excluem a SAOS pois nem todas as crianccedilas com hipertrofia
adenotonsilar tecircm apneia a maioria delas durante a vigiacutelia natildeo apresenta obstruccedilatildeo
respiratoacuteria quando o tocircnus muscular eacute maior e muitas delas apoacutes adenotonsilectomia voltam
a ter SAOS na adolescecircncia534-40
A prevalecircncia de sobrepeso e obesidade em crianccedilas e adolescentes tem aumentado
nas uacuteltimas duas deacutecadas em todo o mundo Por exemplo a prevalecircncia duplicou em crianccedilas
entre 6 e 11 anos de idade e triplicou entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos entre 1980 a
2000 Tal fato evidenciou que crianccedilas obesas podem ter aumentado o risco para SAOS
Certamente a proporccedilatildeo de DRS aumentou em obesos37
Redline et al
38 examinando fatores
de risco para DRS em crianccedilas de 2 a 18 anos encontraram risco entre crianccedilas obesas
aumentado em 4 a 5 vezes As siacutendromes geneacuteticas especialmente aquelas relacionadas com
o terccedilo meacutedio da face (como a Siacutendrome de Alpert) micrognatia (como a Siacutendrome de Pierre-
Robin) as anomalias da base do cracircnio (com a Siacutendrome de Arnold-Chiari) ou obstruccedilatildeo
12
nasal (como a Siacutendrome de Charge) satildeo as causas mais comuns de SAOS em lactentes33
A
obstruccedilatildeo nasal grave por rinite tumores ou poacutelipos volumosos pode tambeacutem levar agrave
respiraccedilatildeo bucal e SAOS5
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS
III121 Sistema cardiovascular
Os DRS estatildeo associados de forma significativa com niacuteveis elevados da pressatildeo
sanguiacutenea em crianccedilas de 5 a 12 anos de idade41
Em adultos hipertensatildeo arterial eacute uma
complicaccedilatildeo de SAOS poreacutem na crianccedila natildeo estaacute bem estudada sistematicamente Diante
disto Marcus et al42
estudaram 75 crianccedilas com suspeita de SAOS e submeteu-as agrave
polissonografia com medidas seriadas da pressatildeo arterial Comparou 41 crianccedilas com SAOS e
26 com ronco primaacuterio Concluiacuteram que crianccedilas com SAOS tecircm pressatildeo sanguiacutenea diastoacutelica
elevada comparadas com crianccedilas portadoras de RP e que o grau de elevaccedilatildeo da pressatildeo
sanguiacutenea tem relaccedilatildeo com a severidade da SAOS e o grau de obesidade das crianccedilas Os
autores recomendam medidas da pressatildeo arterial em todas as crianccedilas com SAOS
Amin et al43
publicaram estudo com crianccedilas entre 7 e 13 anos de idade roncadoras
com hipertrofia das tonsilas fariacutengeas e palatinas e as comparou com controles Todas as 140
crianccedilas se submeteram agrave polissonografia noturna monitorizaccedilatildeo ambulatorial da pressatildeo
arterial durante 24 horas ecocardiografia e actigrafia Este uacuteltimo eacute um exame realizado com
um equipamento preso ao pulso do paciente denominado actiacutegrafo que registra a atividade
motora corporal ou seja o aumento da atividade durante o estado de vigiacutelia e reduccedilatildeo durante
o sono4 Os autores concluiacuteram que a pressatildeo arterial sistoacutelica diurna e noturna pressatildeo
13
arterial diastoacutelica e pressatildeo arterial meacutedia foram fatores preditivos para mudanccedilas na
espessura da parede ventricular esquerda Portanto distuacuterbios respiratoacuterios do sono em
crianccedilas que satildeo saudaacuteveis estatildeo associados a um pico de aumento matinal da pressatildeo arterial
A associaccedilatildeo entre o remodelamento ventricular esquerdo e a pressatildeo arterial de 24 horas
destaca o papel dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono no aumento da morbidade
cardiovascular43
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais cardiacuteacas encontradas no ventriacuteculo direito e
ventriacuteculo esquerdo sugerem que em crianccedilas a obstruccedilatildeo respiratoacuteria durante o sono pode
levar a repercussotildees cardiovasculares Estas anormalidades podem expor essas crianccedilas a um
maior risco anesteacutesico e ciruacutergico44
Por outro lado no intuito de estimar o risco de pressatildeo sanguiacutenea elevada em
crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono Zintzaras e Kaditis45
publicaram uma metanaacutelise
com estudos de coorte publicados nos quais investigaram esta relaccedilatildeo Dos 66 tiacutetulos
publicados no PubMed e revisados 12 deles foram considerados relevantes Poreacutem nestes
chegou-se agrave conclusatildeo que natildeo existem evidecircncias de elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial
especialmente a sistoacutelica em crianccedilas com distuacuterbio severo respiratoacuterio durante o sono
Contudo haacute que se fazer a ressalva de que os trabalhos selecionados apresentavam nuacutemero
pequeno de casos e criteacuterios de inclusatildeo heterogecircneos Destarte avalia-se ser necessaacuterio
ampliar o foco desses estudos sobretudo com maior rigor metodoloacutegico
Jaacute no Brasil Granzotto et al46
estudaram 45 crianccedilas com DRS e encontraram boa
correlaccedilatildeo entre o tamanho da tonsila palatina (TP) aferido atraveacutes de radiografia lateral do
pescoccedilo com ponto de corte identificado pela curva ROC de 066 e a pressatildeo da arteacuteria
pulmonar medida por ecocardiografia com Dopller (r=0624 plt0001) Os autores concluiacuteram
que crianccedilas com TP gt066 (plt001) podem ter aumento de risco para complicaccedilotildees
cardiacuteacas e devem se submeter agrave avaliaccedilatildeo complementar com ecocardiografia com Dopller
14
Arritmias bradicardias podem estar presentes em crianccedilas com SAOS Em estudo
com 70 crianccedilas e adolescentes Guilleminault et al47
compararam um grupo com SAOS
secundaacuteria a um problema meacutedico e outro com SAOS primaacuteria Os referidos autores
encontraram em todos os participantes arritmia sinusal em associaccedilatildeo com apneias repetidas
durante o sono Notaram tambeacutem bloqueio atrioventricular do segundo grau em 28 das
crianccedilas com SAOS Paradas sinusais entre 25 a 9 segundos foram notadas em 52 bloqueio
atrioventricular em 28 e taquicardia atrial paroxiacutestica em 16 dos casos aleacutem de elevaccedilatildeo
da pressatildeo arterial
Hipertensatildeo pulmonar decorrente de hipercapnia e a hipoxemia recorrentes podem
ocasionar o aumento da sobrecarga de trabalho do ventriacuteculo direito que com o tempo pode
levar essa crianccedila a desenvolver insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e cor pulmonale33
III122 Crescimento e metabolismo
Crianccedilas com SAOS podem apresentar consequecircncias cliacutenicas significantes como
retardo do crescimento pocircndero-estatural e existem basicamente trecircs teorias que tentam
explicaacute-los satildeo estas a) reduccedilatildeo da produccedilatildeo de hormocircnio de crescimento (GH) b) reduccedilatildeo
do aporte caloacuterico pela anorexiadisfagia nas crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar c) maior
gasto de energia pelo esforccedilo respiratoacuterio Mesmo em crianccedilas com roncos que natildeo
preenchem os criteacuterios da presenccedila de SAOS haacute evidecircncias de diminuiccedilatildeo do crescimento e
com frequecircncia haacute decreacutescimo da proteiacutena ligadora 3 do IGF (fator de crescimento siacutemile a
insulina do tipo I) Isso sugere que o roncar ocasionando a fragmentaccedilatildeo do sono afeta a
liberaccedilatildeo do GH Apoacutes adenotonsilectomia ocorre a recuperaccedilatildeo do crescimento da crianccedila
afetada e havendo resoluccedilatildeo da SAOS natildeo ocorre deacuteficit residual somaacutetico5234849
15
De la Eva et al50
avaliaram a ligaccedilatildeo entre SAOS resistecircncia agrave insulina e
dislipidemia em 62 crianccedilas e adolescentes obesos apoacutes polissonografia e exames
metaboacutelicos Observaram alteraccedilatildeo da glicemia em jejum em 7 crianccedilas (11) e correlaccedilatildeo
entre a severidade da SAOS e niacutevel de insulina
III123 Funccedilotildees cognitivas
As principais consequecircncias de SAOS em crianccedilas incluem distuacuterbios
comportamentais deacuteficit de aprendizado hiperatividade reduccedilatildeo da atenccedilatildeo ansiedade
depressatildeo hipersonolecircncia diurna (em crianccedilas mais velhas) e prejuiacutezo do crescimento
somaacutetico133339515253
Mais de 25 dos pais de crianccedilas com SAOS descrevem hiperatividade
e problemas comportamentais Altos iacutendices de DRS tecircm sido demonstrados em crianccedilas com
problemas de comportamento48
Cerca de 30 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar tecircm
alteraccedilotildees de comportamento como agressividade e hiperatividade A prevalecircncia de ronco
noturno habitual em 143 crianccedilas com transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade
(TDAH) foi de 30 5
Uema et al5253
encontraram alta prevalecircncia (25) de comportamento anormal em
crianccedilas e piores resultados no teste de aprendizagem e memoacuteria (Teste de Rey)
principalmente em relaccedilatildeo ao grupo com RP quando comparado com SAOS Jaacute o teste de
atenccedilatildeo natildeo apresentou diferenccedila entre eles Gozal54
demonstrou que crianccedilas com problemas
de aprendizado escolar tecircm a incidecircncia de SAOS seis vezes maior do que na populaccedilatildeo
pediaacutetrica geral
Outro dado que merece ser ressaltado eacute que apesar da sonolecircncia excessiva diurna ser
comum entre os adultos com SAOS esta tem baixa prevalecircncia entre as crianccedilas sendo mais
frequente a hiperatividade3648
16
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS
III131 Diagnoacutestico cliacutenico
A histoacuteria cliacutenica e o exame fiacutesico continuam sendo os mais utilizados para
diagnosticar a maioria das crianccedilas com DRS e estes associados tecircm validade apenas como
triagem na identificaccedilatildeo de quais satildeo os pacientes que necessitam de investigaccedilatildeo adicional
Estas ferramentas tecircm baixa sensibilidade (35) e especificidade (39) portanto natildeo satildeo
preditivas para SAOS55
Valera et al56
avaliaram 267 crianccedilas com quadro cliacutenico de SAOS que foram
divididos em dois grupos ndash preacute-escolares (menores que 6 anos ) e escolares (maiores que 6
anos) Em seguida foram alocados em trecircs subgrupos adicionais de acordo com a hipertrofia
tonsilar e comparados aos achados da polissonografia de noite inteira Eles concluiacuteram que a
histoacuteria cliacutenica de ronco e apneia e os achados polissonograacuteficos apresentaram fraca
correlaccedilatildeo Tambeacutem natildeo encontraram correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo e os achados
polissonograacuteficos em crianccedilas mais velhas
Brietzke et al57
realizaram revisatildeo sistemaacutetica para avaliar a acuraacutecia da histoacuteria
cliacutenica e do exame fiacutesico no diagnoacutestico de SAOS na infacircncia Foram analisados 12 artigos
com niacutevel de excelecircncia de bom a excelente e concluiacuteram que histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico
natildeo satildeo suficientes para discriminar RP e SAOS na infacircncia
Na anamnese das crianccedilas com SAOS eacute importante inquirir aos genitores ou
cuidadores sobre sintomas como roncos noturnos habituais (gt 4 vezessemana) pausas
respiratoacuterias dificuldade para respirar sono agitado sudorese noturna e respiraccedilatildeo bucal
Outros sinais tambeacutem podem ser observados como sudorese profusa cianosepalidez rinite
enurese haacutebito de dormir em posiccedilatildeo de hiperextensatildeo cervical sonolecircncia diurna excessiva
17
alteraccedilotildees de comportamento e deacuteficit de aprendizado5293348
O principal sintoma da SAOS eacute
o ronco presente em quase todas as crianccedilas afetadas poreacutem a sua intensidade natildeo estaacute
relacionada agrave gravidade do quadro2933
Em crianccedilas mais novas especialmente lactentes o
ronco eacute mais sutil e os sintomas podem ser apenas o de dificuldade de alimentaccedilatildeo com tosse
e movimentos durante a mesma33
Diante do exposto cabe sinalizar para o profissional especial atenccedilatildeo ao exame
fiacutesico no sentido de observar a graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas identificaccedilatildeo da situaccedilatildeo
pocircndero-estatural do paciente sinais de respirador bucal formato craniofacial (face ovalada e
longa mento curto e estreito retro posiccedilatildeo da mandiacutebula palato alto e arqueado palato mole
alongado) abertura orofariacutengea classificada pela escala de Malampatti35
inspeccedilatildeo do nariz
rinoscopia anterior e avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em busca de sinais sugestivos de sobrecarga de
ventriacuteculo direito e de hipertensatildeo arterial sistecircmica29334855
III132 Exames complementares
Um hemograma pode apresentar anemia e mais raramente na seacuterie vermelha pode-
se verificar policitemia devido agrave hipoxemia noturna As dosagens de bicarbonato seacuterico
ferritina e ferro seacuterico podem ser uacuteteis Eletrocardiograma e ecocardiograma podem estar
indicados quando houver suspeita de cor pulmonale A radiografia lateral da regiatildeo cervical
das VAS (radiografia de cavum) avalia o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas
fariacutengeas (adenoide) e palatinas Atualmente a nasofibroscopia exame de grande utilidade
para avaliar as VAS permite ao otorrinolaringologista diagnosticar desvios septais
hipertrofia das conchas nasais e da adenoide alteraccedilotildees dinacircmicas da respiraccedilatildeo e da
degluticcedilatildeo Na suspeita de malformaccedilotildees ou massas do sistema nervoso central haacute indicaccedilatildeo
para o uso de ressonacircncia nuclear magneacutetica ou tomografia computadorizada53355
18
A polissonografia realizada em laboratoacuterio de sono eacute considerada o melhor meacutetodo de
diagnoacutestico (padratildeo ouro) e pode ser realizada em qualquer faixa etaacuteria sendo especialmente
recomendada para se diferenciar SAOS de RP apneias centrais convulsotildees noturnas e
narcolepsia aleacutem de avaliar a severidade da SAOS o risco de complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
imediato e o seguimento poacutes-tratamento O exame constitui-se de uma monitorizaccedilatildeo natildeo
invasiva de diversos paracircmetros e deve ser realizado em sono espontacircneo e noturno2933
Haacute inuacutemeras diferenccedilas no registro da SAOS na polissonografia de crianccedilas e dos
adultos A maioria dos despertares apneia e hipopneia obstrutiva da crianccedila ocorre no sono
REM58
e elas sofrem uma dessaturaccedilatildeo significativa da hemoglobina mesmo nas apneias de
curta duraccedilatildeo jaacute que seu metabolismo e consumo de oxigecircnio satildeo maiores do que os dos
adultos As crianccedilas com SAOS podem tambeacutem apresentar uma obstruccedilatildeo parcial demorada
das VAS chamada de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva58
Esta se caracteriza por ronco contiacutenuo por
vaacuterios minutos e movimento paradoxal de caixa toraacutecica sem apneias A melhor forma de se
detectar esses eventos eacute por meio da medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2) que se
apresenta aumentado devido agrave dificuldade de ventilaccedilatildeo4
O diagnoacutestico polissonograacutefico de SAOS eacute feito quando o iacutendice de apneia obstrutiva
for gt 1 eventohora de sono associado agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (lt92)35
Outro
paracircmetro que eacute utilizado para o diagnoacutestico em polissonografia pediaacutetrica eacute a capnografia
com valores de pico de CO2 exalado gt 53 mmHg considerados alterados Recentemente a
Academia Americana de Medicina do Sono em sua publicaccedilatildeo sobre o escore do sono e dos
eventos associados recomendou a utilizaccedilatildeo do percentual de tempo com CO2 gt 50 mmHgn
(aferido por capnografia ou PaCO2 transcutacircneo) superior a 25 do tempo total de sono como
criteacuterio para hipoventilaccedilatildeo Em adolescentes a partir dos 13 anos pode ser utilizado o
mesmo criteacuterio dos adultos (IAH ge 5 eventosh)12
19
Outros meacutetodos de avaliaccedilatildeo como a polissonografia diurna gravaccedilatildeo em viacutedeo
pulso-oximetria noturna apresentam baixa especificidade subestimam a severidade do quadro
e natildeo excluem a SAOS 529335159
Um estudo transversal estudou 349 crianccedilas com quadro de
DRS e apoacutes PSG encontrou SAOS em 210 (60) Estas tambeacutem realizaram pulsoximetria
Brouillette et al51
concluiacuteram que um resultado negativo da pulsoximetria natildeo descarta
SAOS
Na infacircncia a probabilidade de ausecircncia de diagnoacutestico de distuacuterbios obstrutivos do
sono eacute maior do que nos adultos porque os sinais e sintomas satildeo diferentes e menos
reconhecidos nas crianccedilas Na impossibilidade de realizar polissonografia autores
desenvolveram questionaacuterios para identificar DRS nas crianccedilas e sintomas complexos
incluindo ronco sonolecircncia diurna e distuacuterbios de comportamento referidos
Chervin et al60
aplicaram o questionaacuterio Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) aos
pais de 162 crianccedilas entre 2 e 18 anos e concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido e
confiaacutevel principalmente em situaccedilotildees de pesquisa cliacutenica nas quais natildeo se dispotildee da
polissonografia mas ainda natildeo recomenda o seu uso para a praacutetica cliacutenica Jaacute Preutthipan et
al61
estudaram 65 crianccedilas com SAOS e apoacutes os pais completarem um questionaacuterio sobre as
dificuldades respiratoacuterias durante o sono concluiacuteram que a polissonografia eacute ainda necessaacuteria
para determinar o grau de severidade da obstruccedilatildeo
20
III2 TRATAMENTO DA SAOS
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
Diferentemente do adulto o tratamento mais indicado da SAOS na infacircncia que tem
como principal causa a hipertrofia de adenoide eou de tonsilas palatinas eacute o tratamento
ciruacutergico ndash adenotonsilectomia A histoacuteria direcionada e o exame fiacutesico seguido de
tonsilectomia e adenoidectomia satildeo efetivos na melhoria das sequelas fiacutesicas e da qualidade
de vida nas crianccedilas afetadas assim como haacute melhora do sono e do comportamento2933485362
A SAOS pode levar a significantes sequelas e a adenotonsilectomia permite sua cura em 75-
100 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar sendo a primeira linha de tratamento para
SAOS62
Arrate et al63
publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar o efeito da
adenotonsilectomia na saturaccedilatildeo de O2 medida por oximetria de pulso noturna em 27 crianccedilas
com suspeita de DRS e encontraram melhora significativa no iacutendice de dessaturaccedilatildeo de
oxigecircnio poacutes-operatoacuterio quando comparado com o preacute-operatoacuterio
As complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio imediato de adenotonsilectomia em crianccedilas com
SAOS incluem edema pulmonar e insuficiecircncia respiratoacuteria secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo das VAS e
exigem cuidado poacutes-operatoacuterio intensivo Essas complicaccedilotildees satildeo mais comuns quando a
cirurgia estaacute associada a fatores de risco tais como idade menor que trecircs anos iacutendice de
distuacuterbio respiratoacuterio maior que 10hora saturaccedilatildeo miacutenima menor que 70 dificuldade
moderada de ganho pocircndero-estatural doenccedilas isoladas siacutendrome de Down doenccedilas
neuromusculares cor pulmonale histoacuteria de prematuridade uvulopalatofaringoplastia
associada no mesmo tempo ciruacutergico infecccedilatildeo respiratoacuteria recente e obesidade3348
21
Outras cirurgias (como traqueostomia uvulopalatofaringoplastia avanccedilamento de
mandiacutebula e reduccedilatildeo da liacutengua) podem ser indicadas em casos especiacuteficos como siacutendromes
geneacuteticas doenccedilas neuromusculares desordens cracircnio faciais e paralisia cerebral52933
Eacute
fundamental o acompanhamento do paciente apoacutes a cirurgia uma vez que pode haver
recorrecircncia da obstruccedilatildeo64
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO
Nos casos em que a adenotonsilectomia natildeo esteja indicada ou em outras condiccedilotildees
particulares que se associam agrave patogecircnese da SAOS como malformaccedilotildees cranianas o
Continuous Positive Airway Pressure nasal (CPAP) estaacute indicado Este no geral eacute bem
tolerado pela maioria das crianccedilas (cerca de 80 a 86 delas) apoacutes um periacuteodo de treinamento
do paciente e de familiares Na uacuteltima deacutecada o CPAP tem sido utilizado de forma crescente
em crianccedilas como alternativa segura a cirurgias de vias aacutereas superiores ou agrave traqueostomia
Contudo a traqueostomia ainda pode ser necessaacuteria caso outras medidas se mostrem
ineficazes Tratamento da obesidade controle da rinite corticosteroides nasais medidas de
higiene do sono terapia ortodocircntica eou fonoaudioloacutegica satildeo tambeacutem importantes na
abordagem das crianccedilas com SAOS53348
II3 QUALIDADE DE VIDA
Tornou-se lugar-comum no acircmbito do setor sauacutede repetir com algumas variantes a
seguinte frase sauacutede natildeo eacute ausecircncia de doenccedila sauacutede eacute qualidade de vida Por mais correta
que esteja tal afirmativa costuma ser vazia de significado e frequentemente revela a
22
dificuldade que os profissionais da aacuterea tecircm de encontrar algum sentido teoacuterico e
epistemoloacutegico fora do marco referencial do sistema meacutedico que sem duacutevida domina a
reflexatildeo e a praacutetica do campo da sauacutede puacuteblica65
De acordo com Zietlhofer citado por Silva e Leite6 em artigo de revisatildeo qualidade
de vida (QV) eacute uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de sauacutede eou aspectos
natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de opiniotildees de indiviacuteduos
com o uso de instrumentos especiacuteficos Natildeo eacute um conceito definido de maneira uniforme
Velarde-Jurado e Avila-Figuero66
discutem os aspectos metodoloacutegicos necessaacuterios
para avaliar a consistecircncia validade as escalas de mediccedilatildeo de qualidade de vida Definem
qualidade de vida como um fenocircmeno que afeta tanto a doenccedila quanto os efeitos adversos do
tratamento destacando a importacircncia da sua avaliaccedilatildeo e a dificuldade de quantificaacute-la
objetivamente As mediccedilotildees podem se basear em pesquisas diretas de pacientes com
referecircncia ao aparecimento da doenccedila seu diagnoacutestico e mudanccedilas nos sintomas ao longo do
tempo e os componentes mais importantes satildeo o bem-estar subjetivo e a satisfaccedilatildeo com
diferentes aspectos da vida funcionamento objetivo nos papeacuteis sociais e condiccedilotildees de vida
ambiental
Em virtude da qualidade de vida estar fundamentada em mediccedilotildees gerais com carga
de subjetividade satildeo requeridos meacutetodos de avaliaccedilatildeo vaacutelidos reprodutiacuteveis e confiaacuteveis Os
instrumentos para medir a qualidade de vida disponiacuteveis atualmente constituem uma
ferramenta complementar para aferir a resposta ao tratamento Estes tecircm sido avaliados em
funccedilatildeo da sua capacidade de discriminaccedilatildeo discriccedilatildeo e prediccedilatildeo da QV Em geral estatildeo
disponiacuteveis no idioma inglecircs portanto sua aplicaccedilatildeo em paiacuteses de outra liacutengua requer
meacutetodos de traduccedilatildeo vaacutelidos e ainda a consciecircncia de que tais ferramentas satildeo adequadas ao
contexto social razatildeo pela qual o pesquisador deve estar seguro de que os domiacutenios
explorados sejam apropriados agrave populaccedilatildeo alvo66
23
Moyer et al67
conduziram uma revisatildeo sistemaacutetica sobre qualidade de vida com
especial atenccedilatildeo para instrumentos desenvolvidos especificamente para SAOS Discorrem
sobre os instrumentos existentes para avaliaccedilatildeo de QV e caracteriacutesticas Estes satildeo
classificados em duas categorias baacutesicas os geneacutericos e os especiacuteficos Os geneacutericos satildeo
apropriados para diversos grupos de indiviacuteduos servindo para comparar diferentes problemas
poreacutem satildeo pouco sensiacuteveis e tecircm finalidade descritiva encontrando-se neste grupo o Medical
Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Jaacute os instrumentos especiacuteficos se baseiam em
caracteriacutesticas especiais de uma determinada doenccedila sobretudo para avaliar as mudanccedilas
fiacutesicas e efeitos do tratamento atraveacutes do tempo e nos datildeo maior capacidade de discriminaccedilatildeo
e prediccedilatildeo aleacutem de serem mais focados na aacuterea de interesse que os geneacutericos e uacuteteis para
ensaios cliacutenicos
Apesar dos instrumentos geneacutericos permitirem fazer estudo cruzado falta-lhes a
sensibilidade necessaacuteria para detectar diferenccedilas entre os pacientes com a mesma doenccedila Os
instrumentos especiacuteficos podem se distinguir pelo diagnoacutestico tratamento pela populaccedilatildeo de
pacientes pelas funccedilotildees ou pelos sintomas Esses instrumentos satildeo mais susceptiacuteveis a
capturar diferenccedilas nos resultados de tratamentos diferentes para uma mesma doenccedila67
A qualidade de vida das crianccedilas eacute uma aacuterea emergente de pesquisa com potencial para
relacionar a efetividade cliacutenica do tratamento e a satisfaccedilatildeo das famiacutelias com os cuidados
prestados Podemos citar como exemplo o estudo feito por Silva e Leite23
em 2005 Os referidos
autores publicaram artigo de revisatildeo com pesquisa em literatura nas bases de dados
MEDLINE LILACS e SCIELO de 1985 a 2005 e com os descritores referentes ao tema em
portuguecircs e sua traduccedilatildeo para o inglecircs Concluiacuteram que os distuacuterbios respiratoacuterios do sono
acometem um percentual significante da populaccedilatildeo pediaacutetrica afetam de maneira marcante a
qualidade de vida e o comportamento destas crianccedilas e apresentam melhora importante destes
comprometimentos apoacutes o tratamento ciruacutergico6
24
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS
DO SONO
O impacto na qualidade de vida de vida em crianccedilas com DRS portadoras de
hipertrofias das tonsilas fariacutengeas e palatinas vem sendo estudado mais amiuacutede nos uacuteltimos
anos aumentando o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre alteraccedilotildees da qualidade de vida e
os distuacuterbios obstrutivos do sono No entanto existem poucos estudos sobre QV das crianccedilas
neste particular sobretudo em se tratando da dificuldade de se aferir tais dados Deste modo
como soluccedilatildeo satildeo utilizados questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis
para avaliaccedilatildeo23
Franco et al7 no intuito de reconhecer o impacto da SAOS na qualidade de vida das
crianccedilas e averiguar quais se beneficiavam com a cirurgia de adenotonsilectomia publicaram
estudo original no ano de 2000 que envolveu uma amostragem de 61 crianccedilas com ateacute 12 anos
de idade apresentando sintomas obstrutivos do sono O exame fiacutesico da cabeccedila e pescoccedilo
constou de classificaccedilatildeo do grau de obstruccedilatildeo determinado pelas tonsilas palatinas de acordo
com o diacircmetro luminal da faringe O tamanho da tonsila fariacutengea (adenoide) foi baseado no
percentual de obstruccedilatildeo das coanas atraveacutes da endoscopia nasal com fibra oacuteptica O IMC foi
estratificado em trecircs categorias obeso sobrepeso e normal Todas as crianccedilas se submeteram
agrave polissonografia diurna (NAP study) baseado no protocolo da instituiccedilatildeo Os exames foram
realizados apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono com polissoniacutegrafo portaacutetil de cinco canais
com duraccedilatildeo aproximada de 90 minutos e os resultados interpretados pelo diretor da
Instituiccedilatildeo O iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) isto eacute o nuacutemero de apneias obstrutivas e
hipopneia por hora foi interpretado como normal ou SAOS leve (IDR lt5) SAOS moderada
(IDR 6-9) e SAOS severa (IDR ge10) O meacutetodo de avaliaccedilatildeo escolhido foi justificado por ser
25
mais conveniente mais raacutepido e ter alta acuraacutecia para determinar a gravidade da SAOS
baseado em estudo de Man e Kang (1995)
Os cuidadores primaacuterios completaram um questionaacuterio com 20 itens denominado
OSA-20 A pesquisa validou o instrumento denominado Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep
Apnea Questionnaire (OSA-18) e eliminaram dois itens do OSA-20 que natildeo apresentaram
boa correlaccedilatildeo7 Este instrumento OSA-18 tem seu foco nos problemas fiacutesicos limitaccedilotildees
funcionais e emocionais consequentes da doenccedila e eacute um instrumento vaacutelido e confiaacutevel de
medida de QV6 O questionaacuterio consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens
satildeo pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos descritos a seguir
1 nenhuma vez
2 quase nenhuma vez
3 poucas vezes
4 algumas vezes
5 vaacuterias vezes
6 a maioria das vezes
7 todas as vezes
Assim os domiacutenios do OSA-18 podem obter as seguintes pontuaccedilotildees
a) distuacuterbio do sono (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
b) sofrimento fiacutesico (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
c) sofrimento emocional (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
d) problemas diurnos (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
e) preocupaccedilotildees dos pais ou responsaacuteveis (4 itens com escores variando de 4 a 28
pontos)
O total de escores do OSA-18 pode variar de 18 a 126 pontos e categorizados em trecircs
grupos conforme o impacto na qualidade de vida pequeno ndashmenor que 60 moderado ndash entre
60 e 80 e grande ndash acima de 80 ou seja quanto mais frequente cada item do domiacutenio maior
o escore final e maior repercussatildeo negativa na qualidade de vida Pontuaccedilotildees elevadas no
escore significam pior qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global
26
relacionada com a qualidade de vida atraveacutes de uma escala de zero a 10 pontos atribuiacutedos
pelo cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade e 10 (dez) agrave melhor qualidade
possiacutevel Ficou demonstrado nesse estudo que 33 da amostra apresentaram pequeno
impacto na qualidade de vida 31 impacto moderado e 36 impacto grande A relaccedilatildeo entre
o escore OSA-18 e o IDR manteve-se significante quando ajustada para o tamanho das
tonsilas palatina e adenoide iacutendice de massa corpoacuterea e idade das crianccedilas7
Vaacuterios autores tecircm publicado trabalhos sobre o tema com o uso de outros
questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da QV em crianccedilas Stewart et al 8910
em 2000 e 2001 publicaram
trecircs estudos sobre outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV especiacutefico para crianccedilas com
hipertrofia adenotonsilar demonstrando o impacto desta doenccedila sobretudo relacionado aos
pais Eles validaram o questionaacuterio CHP-PF28 (The Child Health Questionaire PF-28) e
concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido confiaacutevel e sensiacutevel nas seis subescalas
distintas Tambeacutem poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem seus protocolos de
atendimento
Flanary12
em 2003 utilizou o CHP-PF28 e o OSA-18 em 55 pacientes com DRS e
idade entre 2 e 16 anos submetidos agrave adenotonsilectomia Foram comparados 30 dias antes e
180 dias apoacutes a cirurgia Concluiacuteram que a qualidade de vida destas crianccedilas com distuacuterbios
obstrutivos do sono e hiperplasia adenotonsilar melhorou em longo prazo apoacutes intervenccedilatildeo
ciruacutergica contudo os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida geral apesar de
evidenciarem melhora fiacutesica natildeo demonstraram melhoras psicossociais
Jaacute Goldstein et al13
utilizaram dois instrumentos o CHQ-PF28 (The Child Health
Questionaire-PF28) e o TAHSI (The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument) em 92
crianccedilas com tonsilite crocircnica e avaliaram 6 meses e 1 ano apoacutes tonsilectomia As crianccedilas
apresentaram melhora em todas subescalas do TAHSI incluindo via aeacuterea e respiraccedilatildeo
infecccedilotildees comportamento (plt0001) e tambeacutem nas subescalas do CHQ-PF28 tais como
27
percepccedilatildeo geral da sauacutede funcionamento fiacutesico impacto nos pais e nas atividades familiares
Concluiacuteram que haacute melhora do iacutendice global de qualidade de vida em crianccedilas apoacutes 6 meses e
1 ano da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Em outro estudo estes mesmos autores22
utilizaram o CBCL (The Child Behavior
Check-list) juntamente com o OSA-18 em 64 crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono ou
recorrentes tonsilites antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Ao final do estudo houve
melhora do comportamento e dificuldades emocionais mudanccedilas nos escores para os
domiacutenios distuacuterbio de sono preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis e sofrimento fiacutesico no poacutes-
ciruacutergico natildeo sendo encontrada correlaccedilatildeo entre o gecircnero e a situaccedilatildeo econocircmica
De Serres et al11
em estudo prospectivo com 100 crianccedilas entre 2 a 12 anos com
sintomas de DRS decorrentes de hipertrofia adenotonsilar validaram outro questionaacuterio
tambeacutem de faacutecil aplicaccedilatildeo respondido de igual maneira pelos pais eou responsaacuteveis
denominado OSD-6 (6-item Heath-related Instrument) aplicado antes e apoacutes 4 ou 5 semanas
da adenotonsilectomia A polissonografia foi obtida em 6 (62) e gravaccedilatildeo do sono em
viacutedeo em 30 crianccedilas (309) Os pesquisadores concluiacuteram que este instrumento eacute confiaacutevel
de faacutecil aplicaccedilatildeo e eacute vaacutelido para detectar mudanccedilas nas crianccedilas com DRS apoacutes
adenotonsilectomia
Silva e Leite6 em revisatildeo de literatura sobre qualidade de vida e distuacuterbios
obstrutivos do sono em crianccedilas referem que em 2002 De Serres et al realizaram estudo
complementar com 101 crianccedilas concluindo que adenotonsilectomia produzia uma grande
melhora pelo menos a curto prazo na qualidade de vida das crianccedilas com DRS
Sohn e Rosenfeld14
em estudo de coorte com 69 crianccedilas com DRS compararam a
qualidade de vida aplicando simultaneamente o OSD-6 e OSA-18 antes e apoacutes tonsilectomia
ou adenoidectomia com melhora da qualidade de vida Apoacutes validarem o OSA-18 como
instrumento evolutivo concluiacuteram que este eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo e adequado para situaccedilotildees
28
onde se deseja avaliar a evoluccedilatildeo do paciente podendo ser usado pelos meacutedicos na rotina
cliacutenica diaacuteria e em serviccedilos de sauacutede
Crabtree et al15
em 2004 publicaram estudo com 85 crianccedilas entre 8 a 12 anos de
idade roncadoras com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono e as comparou com 35
controles Utilizaram os questionaacuterios para avaliaccedilatildeo de depressatildeo o ldquoChildrens Depression
Inventoryrdquo e outro para qualidade de vida denominado ldquoPediatric Quality of life Inventoryrdquo
(PedsQL) respondido pelos pais As crianccedilas foram encaminhadas a um centro de medicina
do sono e subdivididas de acordo com o IMC idade e gecircnero Os autores concluiacuteram que
aquelas com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono independente da severidade do IAH e
presenccedila de obesidade tiveram pior qualidade de vida e mais sintomas depressivos que
crianccedilas natildeo roncadoras
Tran et al16
avaliaram 42 crianccedilas com SAOS confirmada por polissonografia
comparadas com 41 controles Os pais completaram os instrumentos OSA-18 e o CBCL
(Child Behavior Checklist) antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Os autores
encontraram dificuldades emocionais e de comportamento naquelas com SAOS com melhora
significante de escores de qualidade de vida comparado aos controles apoacutes o tratamento
ciruacutergico Para os pacientes com SAOS natildeo houve correlaccedilatildeo significante entre o escore total
inicial do OSA-18 e o IAH preacute-operatoacuterio comparados com controles (r=027 p=009) mas
foi encontrada correlaccedilatildeo entre a mudanccedila do escore total apoacutes adenotonsilectomia com IAH
(r=035)
Baldassari et al17
publicaram a primeira metanaacutelise para examinar dados de SAOS
pediaacutetrica e qualidade de vida comparando escores de QV em crianccedilas com SAOS e sadias
escores de QV entre crianccedilas com SAOS e doenccedilas crocircnicas e avaliaccedilatildeo da QV apoacutes
adenotonsilectomia a curto e longo prazo Para tanto identificaram 19 estudos de QV com
SAOS pediaacutetrica destes excluiacuteram 9 e entatildeo 10 artigos foram avaliados O total do estudo
29
incluiu 1470 crianccedilas sendo 562 com SAOS e 815 sadias utilizando o CHQ e OSA-18
Concluiacuteram que SAOS tem impacto significante na qualidade de vida de crianccedilas e que estas
melhoram apoacutes adenotonsilectomia tanto a curto como a longo prazo
Michel et al17
no ano de 2004 publicaram trecircs estudos No primeiro avaliaram o
questionaacuterio OSA-18 em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar (HAT) e SAOS severa com
polissonografia noturna no preacute e poacutes-operatoacuterio de adenotonsilectomia e encontraram reduccedilatildeo
do escore total do OSA-18 e do IAH no poacutes-operatoacuterio apesar de pacientes com IAH maior
que 20 eventoshora natildeo normalizarem a polissonografia
Em um segundo estudo realizado em 2004 esses mesmos autores68
apoacutes avaliarem
60 crianccedilas 72 do gecircnero masculino e 50 com idade inferior a 6 anos encontraram meacutedia
do escore total do OSA-18 de 714 pontos antes da cirurgia e 358 pontos apoacutes
adenotonsilectomia O domiacutenio do OSA-18 com maior mudanccedila foi o ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e natildeo houve correlaccedilatildeo entre o escore total preacute-ciruacutergico do OSA-18 e o IAH
Em um terceiro estudo os autores19
avaliaram prospectivamente 34 crianccedilas com
SAOS documentada por polissonografia em que os cuidadores completaram o OSA-18 antes
da cirurgia apoacutes 7 meses e entre 9 e 24 meses Relataram melhora em longo prazo na
qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia poreacutem esta eacute mais pronunciada em curto prazo
Em 2005 Mitchell e Kelly20
publicaram um estudo cujos objetivos eram avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e comparar as
mudanccedilas na QV apoacutes adenotonsilectomia em crianccedilas com SAOS e DRS Para isso
compararam 43 crianccedilas com SAOS e 18 sem apneia denominado DRS leve apoacutes
polissonografia Ao final do estudo observaram nos dois grupos escores elevados tanto
escore total quanto os dos domiacutenios do OSA-18 e melhora significativa nestes escores no poacutes-
operatoacuterio
30
Em 2007 Mitchell69
publicou estudo prospectivo com 79 crianccedilas entre 3 a 14 anos
com diagnoacutestico de SAOS Os pais responderam o OSA-18 e as crianccedilas se submeteram agrave
polissonografia no preacute-operatoacuterio e 6 meses apoacutes adenotonsilectomia O autor inferiu que a
adenotonsilectomia para crianccedilas portadoras de SAOS resultou em melhora acentuada dos
paracircmetros respiratoacuterios na polissonografia e de todos os domiacutenios do OSA-18 e houve
mudanccedila mais evidente no domiacutenio perturbaccedilatildeo do sono O domiacutenio que apresentou
resultados menos significantes foi o ldquosofrimento emocionalrdquo Ficou evidenciado neste estudo
fraca correlaccedilatildeo entre o escore total do OSA-18 e o IAH tanto no preacute-operatoacuterio (r=028)
quanto no poacutes-operatoacuterio (r=016)
Constantin et al70
publicaram estudo transversal no qual propuseram determinar se o
OSA-18 tinha acuraacutecia para determinar SAOS moderada ou severa Para tanto avaliaram 334
crianccedilas com suspeita de SAOS entre dois e dez anos de idade utilizando oximetria noturna
de pulso atraveacutes de um escore que utiliza o nuacutemero de dessaturaccedilotildees abaixo de 90 e o
nuacutemero de agrupamentos de dessaturaccedilatildeo denominado escore de McGill (MOS) Ao final do
estudo os autores encontraram sensibilidade de 40 e valor preditivo negativo de 73
Concluiacuteram que o OSA-18 tem pouca sensibilidade para identificar SAOS moderada e severa
No Brasil os poucos trabalhos relativos agrave QV em crianccedilas com DRS satildeo referidos a
seguir Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo com uso do OSA-18 no municiacutepio de
Fortaleza Cearaacute (Brasil) baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al 7 Os autores avaliaram 48
crianccedilas prospectivamente com idade inferior a 12 anos com quadro cliacutenico de distuacuterbio
respiratoacuterio do sono e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou adenotonsilectomia Foi aplicado o
questionaacuterio OSA-18 adaptado para o portuguecircs com o uso da teacutecnica de back-translation
aos pais ou cuidadores primaacuterios antes e com pelo menos 30 dias apoacutes o tratamento
ciruacutergico A idade meacutedia encontrada foi 593 anos a meacutedia do escore total basal foi de 8283
(grande impacto) e de 343 (pequeno impacto) no poacutes-operatoacuterio (plt0001) O escore total
31
basal do OSA-18 foi classificado como de pequeno impacto na qualidade de vida das crianccedilas
em 1 (21) moderado em 24 (50) e grande em 23 (479) e o domiacutenio do OSA-18 que
apresentou escore meacutedio basal mais elevado foi o ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de
ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Jaacute o que apresentou maior diferenccedila antes e apoacutes
o tratamento ciruacutergico foi o ldquoperturbaccedilotildees do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo23
O domiacutenio que apresentou menor diferenccedila foi ldquoproblemas diurnosrdquo Todas
estas diferenccedilas do escore total e dos domiacutenios foram significantes (p=0000) O grau de
obstruccedilatildeo pelas tonsilas palatinas da orofaringe encontrado nas crianccedilas neste estudo foram
grau III em 22 (458) e grau IV em 5 (313) e o grau de obstruccedilatildeo coanal promovida pela
tonsila fariacutengea (adenoide) foi classificada como acentuada (gt 70) em 36 crianccedilas (749)
Silva e Leite23
concluiacuteram que o DRS apresenta impacto relevante na qualidade de vida com
melhora significativa apoacutes o tratamento ciruacutergico
Lima Juacutenior et al24
publicaram a continuidade do estudo de Silva e Leite23
e
avaliaram em longo prazo a QV com aplicaccedilatildeo do questionaacuterio OSA-18 aos pais com pelo
menos 11 meses apoacutes o tratamento ciruacutergico Dos 48 pacientes que compareceram na
primeira avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria 34 crianccedilas (708) compareceram para o seguimento sem
diferenccedila estatiacutestica entre a avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria inicial e tardia Concluiacuteram que a
melhora da qualidade de vida se manteacutem em longo prazo natildeo havendo diferenccedila significativa
entre as avaliaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (pgt005) e que o OSA-18 eacute uma ferramenta uacutetil na
avaliaccedilatildeo da QV antes e apoacutes adenoidectomia adenotonsilectomia
Nascimento et al25
em 2007 publicaram estudo prospectivo envolvendo a
participaccedilatildeo de 48 crianccedilas entre 3 e 13 anos portadoras de hiperplasia de tonsilas fariacutengeas
com grau de obstruccedilatildeo maior que 80 e palatinas grau III e IV sem polissonografia noturna
O instrumento utilizado na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida escolhido foi o OSA-18
respondido pelos pais ou responsaacuteveis 24 horas antes da adenoidectomia ou
32
adenotonsilectomia e apoacutes 30 dias do procedimento ciruacutergico Foi encontrada diferenccedila
estatiacutestica entre o preacute e poacutes-ciruacutergico (plt0002) para quase todos os paracircmetros do OSA-18
Trecircs outros estudos26 2771
nacionais realizados nos estados de Satildeo Paulo Paranaacute e
Santa Catarina utilizaram outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo da QV o OSD-6 desenvolvido por
De Seres et al11
Este questionaacuterio inclui os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbio do
sonordquo ldquoproblemas de fala e degluticcedilatildeordquo ldquodesconforto emocionalrdquo ldquolimitaccedilatildeo de atividades
fiacutesicas e preocupaccedilatildeo dos pais com o ronco da crianccedilardquo Os autores avaliaram o impacto da
adenotonsilectomia na qualidade de vida em crianccedilas com DRS e hipertrofia adenotonsilar
com melhora da QV apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica Nenhum destes estudos utilizou
polissonografia noturna
Em 2004 foi publicado um estudo com 36 pacientes entre 2 e 15 anos que
apresentaram tonsila fariacutengea ocupando mais que 75 da rinofaringe (baseado nos achados
da radiografia de cavum) e aumento das tonsilas palatinas acima do grau II Foi aplicado o
questionaacuterio OSD-6 antes e apoacutes a cirurgia Apoacutes serem divididos em dois subgrupos
segundo a faixa etaacuteria com ponto de corte em 7 anos natildeo foi encontrada diferenccedila entre eles
poreacutem todos melhoraram apoacutes a cirurgia Foi encontrada correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo
fariacutengea e palatina e os domiacutenios ldquodistuacuterbio do sonordquo ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo e a meacutedia
geral dos domiacutenios e associaccedilatildeo positiva entre sofrimento fiacutesico com distuacuterbio do sono Os
autores27
concluiacuteram que o aumento das tonsilas palatinas e apneia obstrutiva do sono pioram
a QV das crianccedilas principalmente os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo e ldquodistuacuterbios do sonordquo
Em 2008 Alcacircntara et al71
avaliaram 100 pacientes entre hum a 16 anos de idade e
apoacutes aplicarem o questionaacuterio dos autores De Serres et al11
encontraram comprometimento
da qualidade de vida em portadores de DRS com hipertrofia das tonsilas palatinas e fariacutengea
com melhora significativa da QV apoacutes adenotonsilectomia71
33
Outro estudo26
nacional de avaliaccedilatildeo de QV em crianccedilas com DRS foi publicado no
ano de 2009 o qual avaliou o impacto da adenotonsilectomia em crianccedilas atendidas em
ambulatoacuterio com idade de 3 a 15 anos e uso do OSD-6 antes e 30 dias apoacutes a intervenccedilatildeo
ciruacutergica Participaram 75 crianccedilas com indicaccedilatildeo de adenotonsilectomia por hiperplasia de
tonsila fariacutengea maior que 50 da nasofaringe obtida a partir de radiografia do cavum e
aumento das tonsilas palatinas (grau III ou IV) O domiacutenio que prevaleceu no preacute-operatoacuterio
foi ldquopreocupaccedilatildeo dos pais com o roncordquo (78) seguido de ldquosofrimento fiacutesicordquo (43) Os
autores encontraram reduccedilatildeo dos escores no poacutes-operatoacuterio e correlaccedilatildeo entre o grau de
obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas e palatinas e os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbios do
sonordquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo
34
IV OBJETIVOS
IV1 PRIMAacuteRIO
Avaliar a Qualidade de Vida (QV) de crianccedilas com Distuacuterbios Respiratoacuterios do Sono
(DRS)
IV2 SECUNDAacuteRIO
Comparar a qualidade de vida de crianccedilas portadoras de Siacutendrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) com crianccedilas sem apneia (RP)
Identificar quais domiacutenios do OSA-18 estatildeo mais comprometidos
35
V JUSTIFICATIVA
O Distuacuterbio Respiratoacuterio do Sono eacute prevalente na infacircncia tendo como causa mais
comum a hipertrofia adenotonsilar Esta aleacutem de causar consequecircncias cliacutenicas importantes
quando natildeo tratados compromete a QV das crianccedilas de maneira significativa23
A QV eacute avaliada subjetivamente atraveacutes de instrumentos respondidos pelos pais ou
cuidadores das crianccedilas e dentre estes se destaca o questionaacuterio OSA-18 bastante utilizado
por autores internacionais e timidamente em nosso paiacutes Os estudos nacionais com avaliaccedilatildeo
de QV em portadores de DRS na infacircncia publicados ateacute o presente com aplicaccedilatildeo do
instrumento OSA-18 antes e apoacutes adenotonsilectomia encontraram reduccedilatildeo dos escores do
OSA-18 traduzindo melhora significativa da qualidade de vida destas crianccedilas23-25
Entretanto em todos eles natildeo se estabeleceu a severidade do DRS que se daacute atraveacutes da PSG
noturna em laboratoacuterio de sono considerado padratildeo ouro para o diagnoacutestico diferencial entre
SAOS e RP5
Este estudo se justifica por avaliar a QV realizar o diagnoacutestico precoce e assim
reduzir as consequecircncias cardiovasculares metaboacutelicas e neurocognitivas possibilitando uma
intervenccedilatildeo precoce no tratamento e melhor ajustando estas crianccedilas ao conviacutevio social
familiar e escolar Em nosso meio eacute um trabalho pioneiro neste tema
36
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Foi realizado um estudo transversal em crianccedilas de baixa condiccedilatildeo social de 3 a 12
anos A amostra foi selecionada por demanda espontacircnea sequencial no ambulatoacuterio do
respirador bucal em um centro de referecircncia em otorrinolaringologia em Salvador-BA ndash
Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados (Inooa) ndash no periacuteodo de agosto de
2008 a marccedilo de 2009
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
crianccedilas de ambos os sexos com idade entre 3 a 12 anos
histoacuteria de roncos eou apneia haacute mais de 4 meses
portadores de hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides ao exame fiacutesico
realizaccedilatildeo da polissonografia de noite inteira (PSG)
assinatura do Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TLCE) (Anexo E)
37
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
crianccedilas com malformaccedilotildees craniofaciais
crianccedilas com distuacuterbios psiquiaacutetricos comportamentais e com alteraccedilotildees no
desenvolvimento psicomotor
crianccedilas em uso de medicaccedilotildees que atuam no SNC
crianccedilas imunocomprometidas
crianccedilas jaacute submetidas agrave adenotonsilectomia
VI3 INSTRUMENTOS
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Os dados da crianccedila e do cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel) foram coletados em
formulaacuterio com dados cliacutenicos e sociodemograacuteficos (Anexo A) A idade foi medida em anos
completos de acordo com a data de nascimento A variaacutevel raccedila foi autodefinida conforme os
censos demograacuteficos adotando a cor da pele como referecircncia Outras variaacuteveis como tempo
de queixa de distuacuterbio do sono em anos completos sintomas referidos se a crianccedila dorme em
quarto separado e o grau de escolaridade do cuidador primaacuterio foi tambeacutem coletado
38
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
Outro questionaacuterio padratildeo do laboratoacuterio de sono (Anexo B) adaptado de Bruni et
al28
foi aplicado na noite do exame previamente agrave polissonografia (PSG) contendo dados
sobre o distuacuterbio do sono Ambos os questionaacuterios foram aplicados ao mesmo responsaacutevel
cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel)
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18
O questionaacuterio OSA-18 (Anexo C) foi aplicado aos pais ou cuidadores primaacuterios e
utilizado para avaliar a qualidade de vida Este instrumento validado por Franco et al7 foi
adaptado ao portuguecircs do Brasil no ano de 2006 por Silva e Leite23
atraveacutes da teacutecnica de
back-translation obtendo conformidade exata com os termos utilizados no documento
original
Este instrumento consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens satildeo
pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos O total de escores do OSA-18 pode variar de 18
a 126 pontos e categorizados em trecircs grupos conforme o impacto na qualidade de vida
pequeno ndash (menor que 60) moderado (entre 60 e 80) grande (acima de 80) ou seja quanto
mais frequente cada item dos domiacutenios maior o escore final e maior repercussatildeo negativa na
qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global relacionada com a
qualidade de vida atraveacutes de uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) pontos atribuiacutedos pelo pai ou
cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade de vida e 10 (dez) agrave melhor qualidade de
vida possiacutevel Foram realizadas comparaccedilotildees do escore total dos 5 domiacutenios do OSA-18 da
taxa global de QV com a variaacutevel sexo idade tempo de queixa sintomas dados do exame
fiacutesico SAOS e RP
39
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
O exame fiacutesico (Anexo D) consistiu de exame da cavidade oral rinoscopia anterior
otoscopia e videonasofibrolaringoscopia Estes foram realizados pelo investigador principal
O exame da cavidade oral identificou a posiccedilatildeo do palato e a base da liacutengua utilizando a
classificaccedilatildeo de Mallampati modificada35
O paciente foi colocado em posiccedilatildeo sentada em
abertura bucal maacutexima e liacutengua relaxada observando a dimensatildeo exposta da orofaringe
sendo classificado de I a IV de acordo com a visualizaccedilatildeo maior ou menor do palato mole em
relaccedilatildeo agrave base da liacutengua35
A oroscopia identificou o tamanho das tonsilas palatinas de acordo
com a classificaccedilatildeo de Brodsky72
que contempla o grau de obstruccedilatildeo I (tonsilas palatinas
ocupam ateacute 25 do espaccedilo orofariacutengeo) II (tonsilas palatinas que ocupam entre 26 e 50 do
espaccedilo orofariacutengeo) III (tonsilas palatinas que ocupam entre 51 e 75 do espaccedilo
orofariacutengeo) e IV (tonsilas palatinas que ocupam mais de 75 do espaccedilo orofariacutengeo) Os
graus III e IV foram considerados tonsilas obstrutivas56
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia avaliou o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas
adenoides classificadas em grau I (ateacute 25) II (26 a 50) III (51 a 75) e IV (gt 75)7 Este
exame foi realizado pelo investigador principal com a crianccedila em vigiacutelia acompanhada dos
pais ou responsaacuteveis na posiccedilatildeo sentada em cadeira adequada para a sua realizaccedilatildeo sem uso
de medicaccedilatildeo Realizado introduccedilatildeo do aparelho de fibra oacuteptica flexiacutevel atraveacutes da cavidade
nasal direita e depois esquerda e exame das vias aeacutereas superiores (cavidades nasais
nasofaringe orofaringe hipofaringe e laringe) Para este fim foi utilizado o endoscoacutepio
flexiacutevel Machidda (modelo ENT P III 32 mm de diacircmetro) acoplado a uma fonte de luz de
40
250 W Endoview microcacircmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A) monitor Sony
(modKU 1441B) videocassete Sony (mod SLV 40BR)
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA
Para a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feito o registro de peso e altura utilizando-se
uma balanccedila de precisatildeo mecacircnica com capacidade maacutexima de 150 Kg miacutenima de 25 Kg e
reacutegua antropomeacutetrica de 200 cm acoplada agrave balanccedila
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL
A classificaccedilatildeo nutricional das crianccedilas foi realizada comparando-se as medidas de
peso e altura com os graacuteficos de crescimento do National Center for Health Statistic
(NCHS)73
e os graacuteficos da OMS (wwwwhoint) Estas foram entatildeo convertidas para o escore
Z (desvios-padratildeo) de iacutendice de massa corpoacuterea e estaturaidade e pesoestatura baseados em
idade e gecircnero utilizando-se o programa EPI-INFO versatildeo 6 com a anaacutelise do estado
nutricional
Os pontos de corte adotados foram
Escore Z PesoEstatura (PE)
lt -2 escores z (peso baixo para a estatura)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z (sobrepeso)
gt + 2 escore z (obesidade)
41
Escore Z EstaturaIdade (EI)
lt -2 escore z (retardo de crescimento linear)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z
gt +2 escore z
Para obesidade e sobrepeso foi utilizado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) percentil
gt85 a lt 95 para sobrepeso e percentil gt 95 para obesidade74
Os indiviacuteduos foram divididos
em obesos e natildeo obesos e comparados com qualidade de vida representados pelo escore total
do OSA-18 e com siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco primaacuterio (RP)
determinados pela polissonografia (PSG)
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA
O diagnoacutestico de RP ou SAOS foi obtido atraveacutes de polissonografia de noite inteira
em laboratoacuterio de sono onde a crianccedila dormia em quarto escuro e silencioso com ambiente
refrigerado (tipo split) em sono espontacircneo sem nenhuma sedaccedilatildeo acompanhada pelo
cuidador responsaacutevel que respondeu previamente a um questionaacuterio padratildeo de distuacuterbios do
sono (Anexo B) Todos os participantes da pesquisa foram orientados a evitar o uso de
estimulantes (cafeacute chocolate refrigerantes) no dia do exame
O equipamento computadorizado utilizado foi o Alice 3 Healthdyne Respironics 16
canais contendo eletroencefalograma (C3A2) (C4A2) (O1A2) O2A1) eletromiograma
submentoniano e tibial eletrooculograma direito e esquerdo sendo empregado para a
colocaccedilatildeo dos eletrodos o sistema internacional 10-20 fluxo de ar oro-nasal atraveacutes de
42
termistor nasal (Thermistor Airflow Sensor 6210) cintas para registro de esforccedilo abdominal e
toraacutecico microfone para captaccedilatildeo de ronco adaptado na regiatildeo do pescoccedilo saturaccedilatildeo arterial
de oxigecircnio (SpO2) avaliada atraveacutes de oxiacutemetro de pulso (Heathdyne Technologies
Oximeter) frequecircncia e ritmo cardiacuteaco atraveacutes de eletrocardiografia e sensor de posiccedilatildeo no
leito A arquitetura do sono foi avaliada por teacutecnica padratildeo e proporccedilatildeo do tempo gasto em
cada estaacutegio de sono e foi expressa em percentual do tempo total de sono3
A apneia central foi definida por ausecircncia de fluxo aeacutereo oro nasal medido por
termistor nasal na ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e foram quantificadas aquelas com
duraccedilatildeo maior ou igual a 10 segundos A apneia obstrutiva foi definida por ausecircncia de fluxo
aeacutereo oro nasal medido por termistor nasal com presenccedila de movimentos do toacuterax e abdocircmen
por pelo menos dois ciclos respiratoacuterios A apneia mista foi definida como aquela com
componente central e obstrutivo em qualquer ordem e com componente central durando ge 3
segundos Hipopneia foi definida por reduccedilatildeo de 50 da amplitude do fluxo aeacutereo oro nasal
medido pelo termistor associada agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina gt3 ou SpO2lt90 eou
despertares5
A identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos estaacutegios de sono foram baseadas em eacutepoca de 30
segundos obedecendo aos criteacuterios definidos por Rechtschaffen e Kales75
No sono satildeo
identificados dois estados comportamentais o sono sincronizado ou NREM e o sono
dessincronizado ou REM (Rapid Eye Moviment)
A polissonografia (PSG) registra simultaneamente muacuteltiplas variaacuteveis fisioloacutegicas
descritas sumariamente a seguir
Iacutendice de despertares ndash nuacutemero de despertares por horasono
TTS (tempo total de sono em minutos) ndash tempo total dormindo soma dos estaacutegios
de sono NREM e REM
43
Estaacutegios de sono 1 2 3 4 REM ndash definem a arquitetura do sono e foram
representados em percentual
Eficiecircncia do sono ndash consiste na porcentagem do TTS (tempo total de sono) sobre o
tempo de registro
Latecircncia do sono ndash foi definida como o intervalo entre o desligar das luzes e o
primeiro minuto no estaacutegio 1 do sono
Latecircncia do sono REM ndash foi definida como o intervalo entre o iniacutecio do sono e o
primeiro periacuteodo do sono REM
Iacutendice total de microdespertares ndash correspondeu ao nuacutemero de microdespertares
dividido pelo nuacutemero total de horas de sono
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo de oxigecircnio ndash todas as dessaturaccedilotildees de oxigecircnio gt 3 a
partir da SpO2 basalhora de sono medido por oximetria de pulso
IH (iacutendice de hipopneia) ndash nuacutemero de hipopneias por hora de sono registrado
Saturaccedilatildeo de O2 na vigiacutelia ndash saturaccedilatildeo da oxihemoglobina basal medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 REM ndash saturaccedilatildeo media de O2 no estaacutegio REM medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 NREM ndash saturaccedilatildeo meacutedia de O2 nos estaacutegios NREM medida por
oximetria de pulso
44
As variaacuteveis respiratoacuterias da PSG analisadas para a classificaccedilatildeo dos eventos foram
Iacutendice de apneia (IA) ndash nuacutemero de apneias obstrutivas e mistas com duraccedilatildeo miacutenima
de dois ciclos respiratoacuterios expresso em eventos por hora (considerando para caacutelculo o
tempo total de sono)
Iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) somatoacuteria do nuacutemero de apneias obstrutivas e
mistas e hipopneias obstrutivas expresso em eventos por hora (considerando para
caacutelculo o tempo total de sono) Considera-se anormal nas crianccedilas o IAH ge 1hora O
IAH tambeacutem eacute denominado iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) sendo que a esse
iacutendice se adiciona para seu caacutelculo os RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-
Related Arousals ndash despertar relacionado ao esforccedilo respiratoacuterio)
Nadir de saturaccedilatildeo de O2 (nadir da SpO2) ndash saturaccedilatildeo miacutenima de oxigecircnio durante
o estudo do sono medida por oxiacutemetro de pulso Valores menores que 90 costumam
estar associados com distuacuterbios ventilatoacuterios do sono centrais ou obstrutivos
Todas as variaacuteveis foram apresentadas sob a forma de meacutedia eou mediana Todos os
exames foram analisados por meacutedico com experiecircncia em exames de crianccedilas obedecendo agrave
classificaccedilatildeo dos eventos aos criteacuterios pediaacutetricos da American Thoracic Society3
Os indiviacuteduos foram divididos em roncadores primaacuterios (sem apneia) quando
apresentavam IAlt1 e portadores de SAOS (com apneia) quando o IA era gt1 As crianccedilas
com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1ltIAlt5) moderada (5ltIAlt10) e acentuada
(IAgt10) Os dados obtidos foram relacionados com gecircnero idade cor da pele sintomas
referidos obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escores e domiacutenios do OSA-18 variaacuteveis
antropomeacutetricas e paracircmetros da polissonografia
45
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS
A qualidade de vida foi avaliada atraveacutes do escore do questionaacuterio OSA-18
enquanto o DRS foi avaliado atraveacutes do IA IAH nadir SpO2
Jaacute as variaacuteveis secundaacuterias foram sexo idade cor da pele tempo dos sintomas
sintomas presentes de distuacuterbio obstrutivo do sono grau de obstruccedilatildeo dados de exame fiacutesico
dados sociodemograacuteficos
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS
VI 51 HIPOacuteTESES
Hipoacutetese nula (Ho) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute igual agrave de crianccedilas com ronco primaacuterio (RP)
Hipoacutetese alternativa (Ha) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute mais comprometida do que em crianccedilas com ronco
primaacuterio (RP)
Para a construccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa
ldquoStatistical Package for the Social Sciencesrdquo (SPSS Chicago-IL versatildeo 110) e Epi Info
versatildeo 6 As variaacuteveis contiacutenuas foram apresentadas sob a forma de meacutedia e desvio padratildeo
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas como proporccedilotildees (frequecircncia relativa) Para a
comparaccedilatildeo entre duas amostras independentes foi utilizado o teste ldquot de Studentrdquo ou Mann-
Whitney caso a distribuiccedilatildeo fosse considerada natildeo normal Foram feitas comparaccedilotildees do
escore geral e dos escores de cada domiacutenio entre os dois grupos Para a anaacutelise de trecircs ou mais
grupos foi utilizada a anaacutelise de variacircncia ldquoone wayrdquo ANOVA para a distribuiccedilatildeo normal ou
46
Kruskal-Wallis para o complemento o teste de Tukey para a primeira ou teste de Mann-
Whitney para muacuteltiplas comparaccedilotildees 2 a 2 apoacutes o Kruskal-Wallis
Para o estudo das variaacuteveis categoacutericas foi utilizado o teste Qui ndash Quadrado de
Pearson e Exato de Fischer se natildeo atendessem aos preacute-requisitos do primeiro Os testes foram
bicaudais com um niacutevel de significacircncia de 5
A correlaccedilatildeo de Spearmann foi utilizada para as seguintes variaacuteveis grau de
obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escore total do OSA-18 e os cinco domiacutenios Iacutendice de Apneia
(IA) Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH)
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL
Para o caacutelculo do tamanho amostral considerou-se uma prevalecircncia de apneia do
sono entre crianccedilas roncadoras de 25 intervalo de confianccedila de 95 e diferenccedila maacutexima
aceitaacutevel de 15 sendo entatildeo necessaacuterios 33 pacientes Todavia como se pretendia fazer
comparaccedilotildees este tamanho foi dobrado O caacutelculo foi realizado no programa PEPI (Computer
Program For Epidemiologists) Version 404x
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25
A prevalecircncia de SAOS em crianccedilas com sintomas de DRS diagnosticadas por
polissonografia noturna em diversos estudos publicados eacute variaacutevel e pode chegar a 70 63
Carrol et al76
apoacutes estudarem 83 crianccedilas com idade entre 5 a 15 anos com histoacuteria cliacutenica
de DRS encontraram 35 portadoras de SAOS (42)
47
Valera et al56
ao estudarem crianccedilas com idade entre 1 e 13 anos e histoacuteria cliacutenica
de ronco e apneia encontraram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e adenoacuteides
natildeo obstrutivas Izu et al77
em estudo nacional avaliaram retrospectivamente 248 crianccedilas
respiradoras orais entre 0 e 13 anos e encontraram prevalecircncia de SAOS em 104 delas (42)
Mitchell e Kelly20
avaliaram prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de
DRS e apoacutes PSG encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705) Em nosso estudo foi utilizada
uma prevalecircncia inferior agrave encontrada em estudos anteriores
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi realizado em ambulatoacuterio do respirador bucal em um centro de
referecircncia em Otorrinolaringologia do Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Ltda (Inooa) localizado no municiacutepio de Salvador (Bahia)
Todos os pais ou responsaacuteveis das crianccedilas que foram convidados a participar da
pesquisa assinaram o Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TCLE) (Anexo E)
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Fundaccedilatildeo Bahiana para
Desenvolvimento das Ciecircncias-FBDC sob protocolo nuacutemero 342008 (Anexo F)
48
VII RESULTADOS
Foram examinadas 110 crianccedilas no periacuteodo de agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Destas 63 aceitaram participar do estudo das quais 4 natildeo realizaram polissonografia A
populaccedilatildeo alvo foi de 59 crianccedilas sendo 559 (n= 33) do sexo feminino A idade meacutedia no
momento da inclusatildeo do estudo foi de 677plusmn226 anos Quanto agrave cor da pele 10 pais (169)
autodefiniram as crianccedilas como brancas 43 (729) pardas e 6 (102) pretas predominando
natildeo brancas 49 (831)
Por informaccedilatildeo dos cuidadores o tempo meacutedio de queixa dos sintomas de distuacuterbios
do sono das crianccedilas na inclusatildeo do estudo foi de 394 plusmn 177 anos Todos os participantes
incluiacutedos no estudo foram roncadores 59 (100) e os sintomas referidos com mais frequecircncia
estatildeo descritos no Graacutefico 1
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009
()
n=59
119
237
305
339
695
763
78
792
854
917
938
100
100
Sonolecircncia
Baixo desenvolvimento fiacutesico
Deacuteficit de aprendizado
Enurese
Apneacuteia
Sialorreacuteia
Sudorese
Hiperatividade
IVAS de repeticcedilatildeo
Sono Agitado
Obstruccedilatildeo nasal
Respiradores bucais
Roncos
49
Foram ainda referidos no momento da inclusatildeo otites de repeticcedilatildeo em 12 crianccedilas
(203) rinorreia frequente em 32 crianccedilas (542) espirros frequentes em 28 crianccedilas
(475) espirros por poeira em 23 crianccedilas (39) espirros por mudanccedilas climaacuteticas em 25
crianccedilas (424) espirros por outras causas em 13 crianccedilas (22) e 4 (68) dos cuidadores
natildeo souberam informar com precisatildeo Entre os antecedentes patoloacutegicos os mais encontrados
foram tonsilites de repeticcedilatildeo em 23 crianccedilas (39) pneumonia em 7 crianccedilas (119 ) e
asma em 5 crianccedilas (85)
Ao exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico encontramos predomiacutenio dos graus III e IV
tanto para o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas quanto para as tonsilas
fariacutengeas (adenoide) discriminadas a seguir
Tonsilas palatinas
Grau II 14 (237)
Grau III 28 (475)
Grau IV 17 (288)
Tonsilas fariacutengeas
Grau I 1 (17)
Grau II 16 (271)
Grau III 29 (492)
Grau IV 13 (22)
Outro dado do exame fiacutesico a classificaccedilatildeo de Malampati apresentou predomiacutenio da
classe I encontrado em 54 crianccedilas (915) Na rinoscopia anterior encontramos hipertrofia dos
cornetos nasais em 21 crianccedilas (356) e desvio septal em 5 (85) O exame otoscoacutepico foi
normal em 43 crianccedilas (729) alterado por rolha de ceruacutemen em 12 (204) e membrana
timpacircnica opacificada em 4 (67) Noacutedulos vocais foram detectados em 8 crianccedilas (136)
pela videonasolaringoscopia natildeo sendo encontrada predominacircncia de sexo com 50 para cada
um
50
Em relaccedilatildeo ao ambiente familiar 32 (542 ) crianccedilas dormiam no mesmo quarto
que o cuidador primaacuterio e 54 (915) destas dormiam entre 9 e 11 horas por dia Em relaccedilatildeo agrave
escolaridade 27 crianccedilas (458) cursavam crechepreacute-escola 17 crianccedilas (289)
primeirasegunda seacuterie 13 crianccedilas (221) terceiraquartaquinta seacuterie e 2 (34) natildeo
estudavam sendo 28 crianccedilas (475) no turno matutino
As informaccedilotildees sociodemograacuteficas assim como o questionaacuterio OSA-18 foram
respondidos pelos cuidadores primaacuterios (pais ou responsaacuteveis) sendo a fonte principal a matildee
em 53 (898) seguido do pai 2 (34) e outros 4 (68) A idade meacutedia do cuidador foi de
325plusmn620 anos
Quanto ao grau de escolaridade dos cuidadores 33 (559) tinham o 2ordm grau
completo 22 (373) o 1ordm grau completo e 4 (68) o 1ordm grau incompleto ou analfabetos
com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos
O estado civil mais frequente informado pelos cuidadores foi casadomarital 42
(712) seguido de solteiro 13 (22) e outros 4 (68)
A renda familiar informada foi ateacute 2 salaacuterios miacutenimos em 52 (881) familiares do
estudo com meacutedia de 11plusmn032 salaacuterios miacutenimos Jaacute a meacutedia do nuacutemero de pessoas
sustentadas pela renda familiar foi de 38plusmn100 pessoa
Todos os 59 pais ou cuidadores completaram o questionaacuterio OSA-18 sem
dificuldades Em relaccedilatildeo a um cuidador que se declarou analfabeto (17) o questionaacuterio foi
completado verbalmente apoacutes leitura realizada pelo investigador principal No momento da
inclusatildeo o escore meacutedio obtido foi de 779plusmn1322 A avaliaccedilatildeo do comprometimento do
impacto na QV foi classificada como impacto pequeno 6 crianccedilas (102) moderado em 33
(559) e grande em 20 (339) conforme Graacutefico 2
51
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 segundo
o OSA-18
O domiacutenio do OSA-18 que apresentou escore meacutedio mais elevado foi ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo com 218plusmn425 pontos seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo com 188plusmn519
pontos ldquosofrimento fiacutesicordquo com 173plusmn50 pontos ldquosofrimento emocionalrdquo com 118plusmn452
pontos e o menor foi ldquoproblemas diurnosrdquo 80plusmn40 A meacutedia da nota global de qualidade de
vida foi 535plusmn145 pontos
A polissonografia de noite inteira diagnosticou na amostra RP (ronco primaacuterio) em
44 crianccedilas (746) e SAOS (apneia) em 15 (254) Os portadores de SAOS foram
classificados pela gravidade em grau leve 6 (102) moderado 1 (17) e acentuado 8
(136) conforme observa-se no Graacutefico 3
Graacutefico 3 Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono diagnosticada por
polissonografias realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
52
Quando comparada as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e avaliaccedilatildeo nutricional das
crianccedilas e dos pais natildeo foi encontrada diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com apneia
(SAOS) e Ronco Primaacuterio conforme Tabelas 1 e 2
O escore z do iacutendice estaturaidade que traduz atraso do crescimento linear (lt-2
escore z) foi encontrado em 6 crianccedilas (101 ) e risco nutricional (-2 a -1 escore z) em 6
(101 ) crianccedilas
Tabela 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas da populaccedilatildeo estudada entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Sexo 071
Masculino 06 (40) 20(455)
Feminino 09 (60) 24(545)
Escore Z PE 10
Obesos 04 (267) 11(45)
Natildeo obesos 11 (733) 33(75)
Informante (cuidador) 10
Matildee 13 (866) 40(909)
Pai 01 (67) 01(23)
Outros 01 (67) 03(68)
Estado civil do cuidador 018
Solteiro 05 (334) 08(182)
CasadoMarital 08 (533) 34(773)
Outros 02 (133) 02(45)
Grau de escolaridade do cuidador 025
1ordm grau incompleto 01 (66) 03(68)
1ordm grau completo 03 (20) 19(432)
2ordm grau completo 11 (734) 22(50)
Renda familiar
lt 2 salaacuterios miacutenimos 13 (866) 39(886) 10
gt 2 salaacuterios miacutenimos 02 (134) 05(114)
PE = pesoestatura n() Qui-Quadrado Fischer
Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas das crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Idade das crianccedilas (anos)
Meacutedia plusmndp 59plusmn225 70plusmn221 008
Tempo de queixa (anos)
Meacutedia plusmndp 37plusmn225 40plusmn170 059
Idade do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 322plusmn499 326plusmn661 085
Tempo de estudo do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 118plusmn250 106plusmn351 020
Meacutedia plusmndp Teste ldquotrdquode Student
53
Os achados do exame otorrinolaringoloacutegico dos portadores de SAOS e RP foram
comparados e natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre eles conforme Tabela 3
Tabela 3 Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Caracteriacutesticas do exame ORL Apneia
n=15 ()
Ronco Primaacuterio
n=44 () Valor de p
Grau de obstruccedilatildeo Fariacutengea
Grau I 0 1 (32) 10
Grau II 5 (333) 11 (25) 052
Grau III 5 (333) 24 (545) 023
Grau IV 5 (333) 8 (183) 028
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 1 (66) 13 (295) 009
Grau III 7 (467) 21 (477) 10
Grau IV 7 (467) 10 (228) 010
Malampati
I 14 (933) 40 (91) 10
II 1 (67) 4 (9)
Hipertrofia dos cornetos
Sim 9 (60) 29 (659) 068
Natildeo 6 (40) 15 (341)
Desvio de septo
Sim 0 (0) 5 (114) 031
Natildeo 15 (100) 39 (886)
Qui-Quadrado Fischer
Os portadores de apneia (SAOS) apresentaram escore meacutedio total do OSA-18
maiores que roncadores primaacuterios (RP) poreacutem sem significacircncia estatiacutestica (p=008) Quem
tem apneia tem o domiacutenio do OSA-18 ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Os
domiacutenios encontrados mais frequentes foram semelhantes nos dois grupos vide Tabela 4
Tabela 4 Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das crianccedilas
com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia plusmn
desvio padratildeo)
DOMIacuteNIOS E ESCORES Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Domiacutenios
Perturbaccedilatildeo do sono 202plusmn568 183 plusmn 5 020
Sofrimento fiacutesico 196plusmn556 166plusmn470 004
Sofrimento emocional 112plusmn518 12plusmn432 059
Problemas diurnos 91plusmn476 76plusmn377 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 229plusmn425 214plusmn423 023
Escore Total do OSA-18 83plusmn1508 762plusmn224 008
Nota global 246plusmn043 215plusmn060 010
Teste ldquotrdquode Student
54
O grau de impacto na qualidade de vida representado pelo escore meacutedio do OSA-18
encontrado nos grupos SAOS e RP foi respectivamente Pequeno em 1 (67) e 5 (113)
Moderado em 6 (40) e 27 (613) e Grande em 8 (533) e 12 (272) crianccedilas sem
apresentar diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=018) conforme Graacutefico 4
Graacutefico 4 Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas crianccedilas com SAOS e
com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui Quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre o escore meacutedio do OSA-18 e os grupos RP
SAOS leve moderada e acentuada (p=007)
Ao compararmos o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (grau II III IV) e o grau de obstruccedilatildeo
palatina (grau II III IV) com os respectivos escores do OSA-18 natildeo encontramos diferenccedila
estatiacutestica entre eles (p=065) e (p=042) respectivamente conforme Tabela 5
Tabela 5 Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU Escore de OSA-18
(meacutediaplusmndp)
Grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
Grau II 733plusmn1176
Grau III 786plusmn1344
Grau IV 784plusmn1685
p=065
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 770plusmn1554
Grau III 751plusmn1036
Grau IV 805plusmn1554
p=042
dp= desvio padratildeo OBS Grau I de obstruccedilatildeo fariacutengea (ateacute 25) soacute houve um caso com escore OSA de 77 pontos
SAOS
RP
55
As tonsilas fariacutengeas e palatinas foram consideradas obstrutivas em graus III e IV
sendo categorizadas em maior e menor que 50 de obstruccedilatildeo Quando comparadas natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com SAOS e RP A obstruccedilatildeo palatina apresentou
valor de p=009 e obstruccedilatildeo fariacutengea p=074
Ao correlacionarmos os graus II III e IV de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com o
escore OSA-18 e os seus domiacutenios somente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo (r=025
p=005) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026 p=004) se correlacionaram fracamente
com o grau de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas vide Tabela 6
O escore total do OSA-18 natildeo se correlacionou com o escore global de QV (r=-012
p=034) assim como o escore global de QV natildeo se correlacionou com o grau de obstruccedilatildeo
palatina (r=-020 p=012) nem com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r=-0006 p=096)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o escore total do OSA-18
nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU DE OBSTRUCcedilAtildeO (IIIIIIV) Coeficiente de
correlaccedilatildeo(r) Valor de p
FARIacuteNGEA
Perturbaccedilatildeo do sono 016 020
Sofrimento fiacutesico -008 051
Sofrimento emocional 025 005
Problemas diurnos 014 028
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 026 004
Escore total do OSA 018 017
PALATINA
Perturbaccedilatildeo do sono 019 014
Sofrimento fiacutesico 004 075
Sofrimento emocional -015 038
Problemas diurnos -016 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 012 033
Escore total do OSA 004 074
Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
Comparando-se os sintomas referidos na consulta inicial observa-se que 39 dos
roncadores primaacuterios (886) apresentaram maior hiperatividade do que 9 apneicos (60)
(p=002) Dentre as crianccedilas com apneia 8 (533) apresentaram maior comprometimento no
desenvolvimento do que as 6 roncadores primaacuterios (136) (p=0004) conforme Tabela 7
56
Tabela 7 Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas entre agosto de 2008
a marccedilo de 2009
Sintomas Referidos Apneia
n=15 ()
Ronco
n=44 () Valor de p
Pausas respiratoacuterias (apneia) 13 (928) 28 (651) 008
Obstruccedilatildeo nasal 14 (933) 41 (932) 10
Sialorreia 11 (733) 34 (773) 073
Sono agitado 15 (100) 39 (866) 031
Hiperatividade 9 (60) 39 (886) 002
Sonolecircncia diurna 3 (20) 4 (93) 036
Sudorese noturna 9 (60) 37 (84) 007
Enurese 6 (40) 14 (318) 056
Deacuteficit do aprendizado 4 (266) 14 (318) 10
Baixo desenvolvimento fiacutesico 8 (533) 6 (136) 0004
IVAS de repeticcedilatildeo 12 (80) 37 (84) 07
Otites de repeticcedilatildeo 4 (266) 8 (186) 048
Rinorreia frequente 10 (666) 22 (50) 026
Espirros frequentes 7 (466) 21 (477) 094
n () Qui-Quadrado
As variaacuteveis polissonograacuteficas das crianccedilas com SAOS e RP foram comparadas e
encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes nas variaacuteveis Iacutendice de despertares
(nh) Iacutendice de Apneia (nh) Iacutendice de Hipopneia (nh) Nadir SpO2 () vide Tabela 8
Tabela 8 Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de
2009
Dados polissonograacuteficos Apneia
n=15 (plusmndp)
Ronco Primaacuterio
n=44 (plusmndp) Valor de p
Tempo total de sono (min) 4106plusmn495 4135plusmn69 088
Eficiecircncia de sono () 822plusmn796 830plusmn134 083
Iacutendice de despertares (nh) 142plusmn565 99plusmn413 0003
Estaacutegio1() 36plusmn220 43plusmn238 032
Estaacutegio 2() 497plusmn991 483plusmn724 054
Estaacutegio 3 Estaacutegio 4() 286plusmn82 293plusmn503 066
REM() 179plusmn674 179plusmn788 099
Iacutendice de Apneia (nh) 107plusmn130 009plusmn022 lt0001
Iacutendice de Hipopneia(nh) 41plusmn419 07plusmn182 lt0001
Iacutendice de Apneia-Hipopneia(nh) 154plusmn148 08plusmn20 lt0001
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo() 153plusmn109 53plusmn574 lt0001
Saturaccedilatildeo O2 vigiacutelia() 952plusmn094 958plusmn095 0023
Saturaccedilatildeo O2 NREM() 945plusmn164 956plusmn103 0013
Saturaccedilatildeo O2 REM() 94plusmn217 955plusmn116 0005
Nadir Sat O2() 743plusmn134 88plusmn512 0001
dp= desvio padratildeoREM= Rapyd Eye MovimentTeste ldquotrdquode Student Mann-Witney
57
Os iacutendices respiratoacuterios da polissonografia (PSG) como o Iacutendice de Apneia (IA)
(r=022 p=008) e o Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH) (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com os domiacutenios e escore total do OSA-18 nem tampouco com o grau de
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina (II III IV)
58
VIII DISCUSSAtildeO
A qualidade de vida cada vez mais eacute reconhecida como uma importante medida de
resultado de sauacutede na medicina cliacutenica Entretanto o impacto da SAOS na QV das crianccedilas
tem sido subestimado17
Destarte no presente estudo pretendeu-se avaliar essa questatildeo com
base numa amostragem de 59 crianccedilas com sinais e sintomas de DRS idade entre 3 e 12 anos
idade meacutedia de 677plusmn 226 anos Apoacutes realizaccedilatildeo de PSG noturna 15 crianccedilas (254)
confirmaram SAOS
Um estudo nacional epidemioloacutegico verificou prevalecircncia elevada de sintomas de
distuacuterbios respiratoacuterios do sono em 998 escolares de 9 a 14 anos de baixo niacutevel
socioeconocircmico A prevalecircncia de ronco habitual encontrada foi de 276 significativamente
maior que as taxas encontradas em crianccedilas de faixa etaacuteria semelhante em outros paiacuteses30
Estima-se que a prevalecircncia de RP seja de 32 a 121 na populaccedilatildeo pediaacutetrica A
presenccedila de SAOS encontra-se em uma proporccedilatildeo menor nestas crianccedilas variando de 07 a
103 Em crianccedilas com DRS encaminhadas para investigaccedilatildeo a proporccedilatildeo de crianccedilas com
SAOS diagnosticadas por PSG pode chegar ateacute a 7078
No estudo transversal de Brouillette et al51
para determinar a utilidade da oximetria
de pulso para diagnoacutestico de SAOS 210 crianccedilas (60) confirmaram diagnoacutestico de SAOS
definida por polissonografia Este estudo incluiu 43 pacientes entre 10 a 17 anos de idade e 92
crianccedilas tinham outras doenccedilas associadas que poderiam afetar a respiraccedilatildeo durante o sono Jaacute
Carroll et al76
analisaram retrospectivamente 83 crianccedilas com idade variando de 54 meses a
148 anos e histoacuteria cliacutenica de DRS sendo que 67 eram afro-americanos e 26 tinham
obesidade Os autores encontraram SAOS de acordo com o IAH ge 1hora em 35 delas
(42) Valera et al56
em estudo nacional avaliaram 267 crianccedilas com diagnoacutestico cliacutenico de
SAOS e apoacutes PSG confirmaram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e
59
adenoides natildeo obstrutivas Izu et al77
em pesquisa nacional com dados obtidos de
prontuaacuterios de 248 crianccedilas respiradoras orais encontraram prevalecircncia de SAOS em 104
delas (42) com pico ocorrendo entre os 4 e 7 anos de idade Mitchell e Kelly20
estudaram
prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de DRS objetivando avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade do DRS e comparar as mudanccedilas na QV apoacutes
adenotonsilectomia e encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705)
A populaccedilatildeo deste estudo incluiu crianccedilas roncadoras (100) que apresentaram
sintomas claacutessicos de DRS com elevada frequecircncia respiraccedilatildeo bucal (100) obstruccedilatildeo nasal
(932) sono agitado (915) IVAS de repeticcedilatildeo (831) hiperatividade (814) sudorese
(78) sialorreia (763) apneia referida (695) e 729 se autodefiniram pardas Os
sintomas com menor frequecircncia foram desenvolvimento fiacutesico (237) seguido de sonolecircncia
diurna (119) Ramos et al79
em estudo nacional encontraram resultados semelhantes com
predomiacutenio de roncos (935) obstruccedilatildeo nasal (935) e sono agitado (882) A presenccedila
de sintomas em crianccedilas com SAOS e RP foi similar Respiraccedilatildeo bucal e sintomas nasais
foram os sintomas mais prevalentes encontrados por outros autores723
Os DRS na infacircncia promovem impacto na QV das crianccedilas afetadas e dos pais ou
cuidadores fato evidenciado por vaacuterios estudos na literatura internacional Franco et al7
encontraram impacto moderado e grande na QV em 67 das crianccedilas na amostra estudada
Mitchell e Kelly20
encontraram impacto moderado e grande na QV em 72 das crianccedilas
portadoras de SAOS Goldstein et al22
apoacutes estudarem 64 crianccedilas encontraram 66 de
impacto moderado e grande na QV No Brasil Silva e Leite23
encontraram impacto moderado
e grande em 979 das crianccedilas estudadas Neste estudo o grau de impacto na QV atraveacutes do
questionaacuterio OSA-18 foi classificado como impacto pequeno em 6 (102) moderado em
33 (559) e grande em 20 (339) crianccedilas ou seja 53 (898) das crianccedilas participantes
60
do estudo registraram impacto na QV em grau moderado e grande Esses dados satildeo
comparaacuteveis com os da literatura pesquisada
Quando se compara os grupos SAOS (com apneia) e RP (sem apneia) em relaccedilatildeo ao
grau de impacto na qualidade de vida natildeo haacute diferenccedila estatiacutestica (p=018) semelhante ao
encontrado por Mitchell e Kelly20
Mais da metade (542 ) das crianccedilas dormiam no mesmo quarto com os pais tendo
a matildee como principal informante em 898 dos casos e um percentual de 508 que possuiacutea
o segundo grau completo com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos Esses
dados satildeo semelhantes ao encontrado por Silva e Leite23
ndash 625 das crianccedilas dormiam no
mesmo quarto com os pais em mais de 80 dos casos o informante foi a matildee e o tempo
meacutedio de escolaridade foi de 82 anos (DP=314)
A meacutedia do tempo de queixa nesse estudo foi de 39 contra 46 anos de Silva e
Leite23
Eacute possiacutevel que os resultados traduzam a dificuldade de acesso destas crianccedilas carentes
ao otorrinolaringologista na regiatildeo nordeste do Brasil em comparaccedilatildeo com a meacutedia
apresentada por Franco et al7 que foi de 2 anos fato que talvez represente a realidade norte
americana
Nesse estudo foram encontrados escores meacutedios mais elevados para os domiacutenios
ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Os
itens que compotildeem estes domiacutenios envolvem questotildees sobre os aspectos mais comuns dos
DRS (preocupaccedilatildeo dos pais com a sauacutede da crianccedila sono agitado ronco alto engasgos
respiraccedilatildeo oral infecccedilotildees das VAS rinorreia dificuldade para se alimentar) Estes resultados
satildeo similares ao encontrado por Silva e Leite23
Outros autores apontaram para os mesmos
domiacutenios (ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo e ldquosofrimento
fiacutesicordquo) como os mais afetados76869
61
O domiacutenio menos afetado nesse estudo foi ldquoproblemas diurnosrdquo resultado similar
aos estudos nacionais23
25 diferentemente dos estudos internacionais que encontraram o
domiacutenio ldquoproblemas emocionaisrdquo como o menos afetado7166970
Neste aspecto concordando
com Silva e Leite23
pode-se atribuir a diferenccedila entre os domiacutenios quando comparados
estudos nacionais e internacionais As questotildees culturais podem estar envolvidas jaacute que os
latinos costumam ser mais expansivos que os americanos populaccedilatildeo pesquisada nestes
estudos
Observamos nesse estudo que 746 dos pais ao responderem o item ldquolhe deixaram
preocupados a respeito da sauacutede geral de sua crianccedilardquo que faz parte do domiacutenio ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo optaram pela nota maacutexima 7 pontos (todas as vezes) na escala ordinal de 1
a 7 sugerindo que a qualidade do sono nos filhos implica em grande preocupaccedilatildeo para os pais
A meacutedia do escore basal do questionaacuterio OSA-18 encontrado neste estudo foi pouco
menor (779) que a encontrada por Silva e Leite6 ndash 828 classificado como de grande impacto
Provavelmente isto se deveu agrave meacutedia do tempo de queixa encontrada ter sido inferior Natildeo foi
encontrada diferenccedila entre os sexos tanto para o escore total quanto para os domiacutenios do
OSA-18 semelhantes a diferentes estudos7236869
Um estudo encontrou impacto grande na QV em 37 e moderado em 35 das
crianccedilas com SAOS20
Nesse estudo foi encontrado impacto grande na QV em 533
moderado em 40 das crianccedilas com SAOS e natildeo houve diferenccedila significativa entre os
grupos SAOS e RP (p=018) similar ao encontrado por outro estudo20
Mitchell e Kelly20
demonstraram que o escore total basal do OSA-18 foi maior no
grupo com SAOS (728) pontos poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica significante em relaccedilatildeo ao
RP (694) Nesse estudo encontramos escores meacutedios mais elevados no grupo com SAOS (83)
do que com RP (762) sem diferenccedila estatiacutestica significante entre eles (p=008) Entretanto
quando comparados os grupos SAOS e RP com o escore total e escore dos domiacutenios do
62
OSA-18 encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante somente para o domiacutenio sofrimento
fiacutesico (p=004)
Nesse estudo discordando de Franco et al7 natildeo foi encontrado correlaccedilatildeo entre o
escore total do OSA-18 e o IAH Esses resultados se assemelham aos estudos de Tran et al16
e Mitchell et al2068
A correlaccedilatildeo encontrada por Franco et al7 pode ser atribuiacuteda ao fato do
uso da polissonografia diurna para validar o OSA-18 em lugar da PSG noturna
Esse meacutetodo pode natildeo ter mostrado uma parcela representativa do distuacuterbio do sono
pois uma das variaacuteveis para a sua validaccedilatildeo foi o IAH17
Um estudo em crianccedilas entre 2 e 10 anos com suspeita de SAOS o OSA-18
apresentou baixa sensibilidade (40) e valor preditivo negativo de 73 para detectar escore
anormal de oximetria noturna O questionaacuterio OSA-18 natildeo deve ser utilizado para identificar
SAOS moderada e severa em crianccedilas70
O OSA-18 e a PSG medem diferentes aspectos da SAOS enquanto a PSG eacute usada
para avaliar paracircmetros fisioloacutegicos associados ao sono o OSA-18 avalia o comportamento
das crianccedilas A falta de correlaccedilatildeo encontrada em diversos estudos pode ser explicada porque
os pais natildeo observam as crianccedilas ao final da noite onde ocorre o maior pico de apneia
registrado pela PSG1768
Mitchell69
estudou prospectivamente 79 crianccedilas com SAOS encontrou fraca
correlaccedilatildeo entre o escore total basal do OSA-18 e o IAH (r=028) O escore elevado do OSA-
18 foi um indicador fraco para evidenciar severidade de SAOS
Os iacutendices antropomeacutetricos enquanto indicadores do estado nutricional satildeo
representativos das condiccedilotildees de vida dos grupos populacionais estudados80
Rudnick e
Mitchell81
compararam crianccedilas obesas com natildeo obesas portadoras de SAOS e encontraram
alta prevalecircncia de problemas comportamentais independente da obesidade A obesidade em
63
crianccedilas tem aumentado dramaticamente nas uacuteltimas duas deacutecadas e aproximadamente um
terccedilo de crianccedilas obesas exibem DRS
Mitchell e Boss82
realizaram um estudo controlado com 89 crianccedilas com SAOS no
qual 40 (45) crianccedilas obesas (gt percentil 95) foram comparadas com natildeo obesas Os autores
avaliaram o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida e o comportamento delas O
escore meacutedio do OSA-18 foi mais elevado em obesos melhorando apoacutes a cirurgia e o IAH
apresentou fraca correlaccedilatildeo com o escore meacutedio do OSA-18 tanto no preacute quanto no poacutes-
operatoacuterio
No exame fiacutesico o grau de obstruccedilatildeo foi representado nesse estudo pela tonsila
fariacutengea (adenoide) como grau I II III e IV e tonsilas palatinas grau II III IV e consideradas
obstrutivas os graus III IV (gt 50) O grau obstrutivo foi comparado com o escore meacutedio do
OSA-18 e natildeo apresentou diferenccedila estatiacutestica significante tanto para tonsila fariacutengea
(p=065) quanto para tonsilas palatinas (p=042) Tambeacutem natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo entre
o escore total do questionaacuterio OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina Entretanto
apoacutes ser analisado cada domiacutenio separadamente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo
(r=025) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026) apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o grau
de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas respectivamente Franco et al7 encontraram associaccedilatildeo
entre o domiacutenio ldquosofrimento emocionalrdquo (r=036) com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
sugerindo que obstruccedilatildeo nasal pode afetar adversamente o bem-estar da crianccedila
Dayyat et al37
encontraram modesta correlaccedilatildeo (r=022 p=lt0001) entre a soma do
tamanho adenotonsilar e o IAH em crianccedilas natildeo obesas natildeo encontrando diferenccedila no grupo
de obesos Mitchell
69 apoacutes estudo prospectivo com 79 crianccedilas com SAOS evidenciou que
aquelas com o grau I e II de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas tecircm IAH meacutedio
menor (plt00001) do que aquelas com tonsilas grau III e IV poreacutem sem diferenccedila
significativa apoacutes adenotonsilectomia Nesse estudo quando categorizada a variaacutevel grau de
64
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina em maior ou menor do que 50 de grau de obstruccedilatildeo natildeo
encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos SAOS (p=009) e RP (p=074)
A relaccedilatildeo entre DRS e alteraccedilotildees de comportamento relatado nas crianccedilas eacute
complexa Aleacutem dos prejuiacutezos relacionados aos DRS os cliacutenicos devem considerar a
contribuiccedilatildeo do ganho de peso sono insuficiente e desordem do sono ao avaliarem estas
crianccedilas83
Sobrepeso e obesidade estatildeo se tornando um problema de sauacutede puacuteblica pois a
prevalecircncia eacute crescente No Brasil o sobrepeso foi detectado em 147 e obesidade em 41
das crianccedilas84
Nesse estudo os iacutendices escores z PE e percentil PE foram analisados e
apresentaram em cada um deles 267 de crianccedilas com obesidade no entanto sem
apresentar diferenccedila estatisticamente significante quando comparados o grupo SAOS e RP
Franco et al7 consideraram 54 crianccedilas (89) com peso normal de acordo com IMC menor
ou igual a 25 kgm2 encontrando obesidade em apenas duas crianccedilas (3) natildeo levando em
consideraccedilatildeo a idade
Quando comparado os sintomas referidos nos grupos de SAOS e RP encontrou-se
maior comprometimento pocircndero-estatural em crianccedilas com SAOS (p=0004) e
hiperatividade em portadoras de RP (p=002) Melendres et al85
em estudo com base no
escore de Conners encontraram mais sintomas de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade nas
crianccedilas com DRS do que nos controles poreacutem ao compararem RP e SAOS natildeo
descobriram diferenccedila entre eles concluindo que os paracircmetros da PSG natildeo satildeo
determinantes para avaliar hiperatividade
A desnutriccedilatildeo (peso baixo para idade peso baixo para a estatura e retardo de
crescimento linear) permanece como problema nutricional de maior interesse em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil um estudo84
detectou 57 de baixo peso para a idade 23 de
baixo peso para a estatura e 105 para retardo de crescimento linear Na regiatildeo Nordeste as
prevalecircncias foram respectivamente 83 28 e 179 Na avaliaccedilatildeo nutricional desse
65
estudo encontrou-se 6 crianccedilas (101 ) com acometimento da estatura em relaccedilatildeo agrave idade
portanto satildeo desnutridos pregressos foram desnutridos no passado compensaram o peso
mas natildeo conseguiram compensar a altura Como a classe social predominante nesse estudo foi
de baixa renda variaacuteveis diversas podem ter interferido como por exemplo a falta de uma
alimentaccedilatildeo adequada na idade mais importante para o crescimento nos dois primeiros anos
de vida natildeo podendo se atribuir somente aos DRS
Vaacuterios autores abordam na literatura o prejuiacutezo fiacutesico comportamental deacuteficit de
atenccedilatildeo em crianccedilas com sintomas obstrutivos respiratoacuterios do sono devido agrave hipertrofia
adenotonsilar com melhora na qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia tanto em curto
como em longo prazo6171986878889
Nesse estudo encontrou-se um grau de comprometimento na qualidade de vida
moderado e grande em mais de 89 das crianccedilas participantes do estudo atraveacutes do
instrumento OSA-18 Variaacuteveis sociodemograacuteficas como sexo idade das crianccedilas tempo de
queixa dos sintomas renda familiar idade dos pais ou cuidadores tempo de estudo dos pais e
o grau de escolaridade natildeo apresentaram diferenccedilas estaticamente significantes entre o grupo
SAOS e RP similar ao encontrado por Mitchell e Kelly20
66
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS
Esse estudo apresentou como limitaccedilatildeo a falta de grupo controle com crianccedilas sadias
o que natildeo o invalida pois o objetivo baacutesico foi alcanccedilado ndash avaliar a qualidade de vida de
crianccedilas relacionada especificamente a um grupo de doenccedila (distuacuterbios respiratoacuterios do sono)
que engloba a SAOS e RP Com este propoacutesito foi aplicado aos pais um instrumento
especiacutefico para avaliaccedilatildeo do impacto na qualidade de vida o OSA-18 e comparado os grupos
SAOS (com apneia) e RP (sem apneia)
A subjetividade proporcionada pelo uso de questionaacuterios na pesquisa foi minimizada
com uma medida objetiva ndash a polissonografia Apesar da dificuldade de acesso da nossa
populaccedilatildeo agrave PSG em crianccedilas aleacutem da sua complexidade esta conseguiu ser realizada pois eacute
considerada padratildeo ouro no diagnoacutestico diferencial entre SAOS e RP sendo importante
instrumento de avaliaccedilatildeo da gravidade dos DRS Os estudos nacionais constantes da revisatildeo
bibliograacutefica natildeo utilizaram a polissonografia para diagnoacutestico diferencial das crianccedilas com
quadro cliacutenico de DRS devido aos custos e dificuldades para realizaacute-lo Eles avaliaram o
impacto da qualidade de vida em crianccedilas selecionadas para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia e todos eles encontraram melhora apoacutes o tratamento ciruacutergico232425262771
O efeito da SAOS pediaacutetrica na qualidade de vida global requer mais atenccedilatildeo nas
iniciativas de sauacutede puacuteblica17
O pediatra e o otorrinolaringologista satildeo os primeiros a ter
contato com este tipo de paciente e devem estar atentos Balbani et al90
publicaram um estudo
sobre as opiniotildees e condutas de 516 pediatras do Estado de Satildeo Paulo escolhidos
aleatoriamente e coletados no ano de 2003 quando se obteve os seguintes resultados o ensino
de DRS na infacircncia foi considerado insatisfatoacuterio pelos participantes da pesquisa tanto na
graduaccedilatildeo (652) quanto na residecircncia meacutedica em Pediatria (348) As principais condutas
citadas pelos pediatras para diagnoacutestico de SAOS na crianccedila foram radiografia do cavum
67
avaliaccedilatildeo com otorrinolaringologista (25) e oximetria de pulso noturna (142) Somente
116 dos pediatras indicaram a polissonografia de noite inteira e 45 a polissonografia
breve diurna Os autores concluiacuteram que haacute um descompasso entre as pesquisas sobre DRS na
infacircncia e sua abordagem na praacutetica pediaacutetrica
Este estudo se torna relevante pois permitiu o emprego de um instrumento para avaliar
o impacto na qualidade de vida relacionada especificamente a um grupo de doenccedila que quando
natildeo tratado pode levar a consequecircncias danosas aos seus portadores tanto no presente quanto no
futuro A populaccedilatildeo estudada foi composta por crianccedilas com DRS e baixa condiccedilatildeo social e
esse estudo encontrou comprometimento da qualidade de vida tanto nos portadores de SAOS
quanto nos RP
Eacute preciso estar ciente de que os DRS em crianccedilas representam um importante
problema de sauacutede com consequecircncias para os indiviacuteduos afetados para suas famiacutelias e para
a sociedade infelizmente muitos casos continuam sem serem diagnosticados eou tratados91
Os dados encontrados neste estudo poderatildeo colaborar na tomada de decisatildeo mais
precoce com medidas mais eficientes Pesquisas futuras devem ser estimuladas assim como a
divulgaccedilatildeo cientiacutefica acerca dos distuacuterbios obstrutivos do sono na graduaccedilatildeo e nos serviccedilos de
residecircncia meacutedica
Esse estudo teraacute uma segunda fase quando se avaliaraacute a QV em longo prazo apoacutes
adenotonsilectomia utilizando o instrumento OSA-18 Trabalhos futuros controlados seratildeo
importantes para se avaliar as mudanccedilas na qualidade de vida das crianccedilas afetadas e dos
familiares apoacutes o tratamento
68
X CONCLUSAtildeO
1 A qualidade de vida em crianccedilas portadoras de DRS estaacute comprometida
2 O escore meacutedio do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA IAH Nadir SpO2
3 Os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e ldquosofrimento fiacutesicordquo
4 Os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo se correlacionaram
com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
5 O domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo do OSA-18 eacute mais afetado em apneicos do que em
roncadores primaacuterios
69
XI ABSTRACT
Introduction Children may present sleep-disordered breathing (SDB) that includes Primary
Snoring (PS) and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) The gold standard for
diagnosis is polysomnography (PSG) and the main cause is adenotonsillar hypertrophy
(AHT) Adenotonsillectomy is the most appropriate treatment SDB leads to innumerable
complications and impact on quality of life (QOL) and to evaluate it the use of questionnaires
with answers parents or caregivers is necessary Objective Evaluate QOL in children with
SDB compare the quality of life of children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
and without apnea (PS) and identify which areas of OSA-18 are mostly affected Casuistic
Material and methods cross-sectional study with consecutive sampling of spontaneous
demand in children with a history of snoring and or apnea with hyperplasia of tonsils or
adenoids at physical examination The degree of obstruction of tonsils was identified by
Brodskyrsquos classification pharyngeal tonsil (adenoid) was measured by
videonasofibrolaryngoscopy and quality of life by OSA-18 questionnaire PSG was used to
diagnose OSAS and PS Results 59 children participated in this study with mean age of 67plusmn
226 years The mean score of the OSA-18 was 779plusmn1322 and the areas were ldquoconcern of
persons in chargerdquo (218plusmn425) ldquosleep disturbancerdquo (188plusmn519) ldquophysical sufferingrdquo
(173plusmn50) The impact was low in 6 children (102) moderate in 33 (559) and high in 20
(339) PS was found in 44 children (746) OSAS in 15 (256) and degrees were mild
in 6 (102) moderate in 1 (17) and marked in (136) OSAS had most affected
physical suffering area than PS (p = 004) Lack of correlation between the OSA-18 score
and the degree of pharyngeal obstruction (r= 018 p=017) and palate (r= 004 p=074)
There was no difference between OSA-18 scores and the groups PS OSAS mild moderate
and severe (p = 007) The AI (r = 022 p=008) and AHI (r = 014 p=026) were not
correlated with OSA-18 Conclusion SDB caused impact of moderate to marked in QOL and
the areas most affected of concern to the persons in charge were ldquosleep disturbancerdquo and
ldquophysical sufferingrdquo Those affected by OSAS had higher score in the field of ldquophysical
distressrdquo than PS OSA-18 did not correlate with PS OSAS AI and AIH
Keywords 1 quality of life 2 children 3 sleep apnea 4 snoring 5 sleep-disordered
breathing
70
XII REFEREcircNCIAS
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77
XIII ANEXOS
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
ANEXO C ndash (OSA-18)
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO Fndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
78
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio Nuacutemero_________
1 Nome _____________________________________
2 Data ___________ 3Data de nascimento
4 Idade anos meses 5Cor ou raccedila 51 Branca ( ) 52 Parda ( ) 53 Preta ( )
6Endereccedilo______________________________________________________________
7Cidade (Estado) ___________________________ Telefone_____________________
8Nome do cuidador _____________________________________________ Idade _______
Cuidador primaacuterio matildee ( ) pai ( ) avocircavoacute ( ) outro ( )
Crianccedila dorme em quarto separado do cuidador ( ) no mesmo quarto ( )
Tempo de estudo do cuidador anos
Grau de escolaridade do cuidador
Analfabeto ( )
Primeiro grau completo ( ) incompleto ( )
Segundo grau completo ( ) incompleto ( )
Terceiro grau completo ( ) incompleto ( )
Sintomas presentes nas crianccedilas com DOS (distuacuterbios obstrutivos do sono)
Tempo de queixas do distuacuterbio do sono anos
Ronco noturno sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Respiraccedilatildeo bucal sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Apneia (pausas respiratoacuterias) sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Obstruccedilatildeo nasal sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sialorreia sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sono agitado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Distuacuterbio de comportamento sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
(hiperatividade)
Sonolecircncia diurna excessiva sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sudorese noturna sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
79
Enurese sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Deacuteficit do aprendizado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Baixo desenvolvimento fiacutesico sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
IVAS de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Otites de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Rinorreia frequente sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros frequentes sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por poeira sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por mudanccedilas climaacuteticas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por outras causas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Antecedentes meacutedicos patoloacutegicos pneumonia ( ) asma ( ) tonsilites de repeticcedilatildeo ( )
Outros ( ) especificar ____________________________________________
80
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
81
ESCALA DE DISTUacuteRBIOS DO SONO PARA BEBEcircSCRIANCcedilAS
Quantas horas de sono o(a) seu(sua) filho(a) dorme na maioria das noites
9-11 hs 8-9 hs 7-8 hs 5-7 hs Menos que 5 hs
Depois de ir para a cama quanto tempo o(a) seu(sua) filho(a) leva para dormir
Menos de 15 min 15 - 30 min 31 - 45 min 46 a 60 min Mais de 60 min
Complete a tabela considerando o seu horaacuterio de dormir e de despertar durante a semana e nos finais de semana
Hora habitual de dormir
Hora habitual de acordar
Dias de semana
(2a a 6a feira)
Final de semana
(saacutebdomferiado)
No do exame
No do quarto
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) evita o maacuteximo ou luta
na hora de ir para a cama
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade para
dormir
O(a) seu(sua) filho(a) se sente ansioso(a) ou
com medo enquanto estaacute tentando dormir
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
bruscos ou movimenta abruptamente partes
do corpo enquanto estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos tais como balanccedilar ou bater a
cabeccedila quando estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) tem a impressatildeo de
ver cenas que parecem sonho quando estaacute
iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
quando estaacute iniciando o sono
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda mais que duas
vezes por noite
Depois de acordar no meio da noiteo(a)
seu(sua) filho(a) tem dificuldade para dormir
novamente
Este questionaacuterio iraacute permitir que tenhamos uma melhor compreensatildeo do ritmo sonovigiacutelia do(a) seu(sua)
filho(a) e de qualquer problema de comportamento do(a) seu(sua) filho(a) durante o sono Tente responder
todas as questotildees Caso necessaacuterio peccedila ajuda para seus pais considere cada questatildeo referente aos uacuteltimos
6 meses de vida do(a) seu(sua) filho(a)
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos ou bruscos com as pernas
quando estaacute dormindo
O(a) seu(sua) filho(a) se mexe muito na
cama ou derruba as cobertas quando estaacute
dormindo
82
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem sufocamento ou
dificuldade para respirar durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) anda enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) range os dentes
enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) fala enquanto dorme
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda no meio da
noite gritando ou confuso e na manhatilde
seguinte natildeo se lembra do que aconteceu
O(a) seu(sua) filho(a) tem pesadelos que
natildeo se lembra no dia seguinte
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade de
acordar de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente cansado
quando acorda de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente incapaz de se
mover quando acorda de manhatilde
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) eacute sonolento durante o
dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme de repente em
situaccedilotildees natildeo apropriadas
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Vocecirc jaacute precisou chacoalhar o(a) seu(sua)
filho(a) para voltar a respiraccedilatildeo (enquanto
estava dormindo)
Os seus laacutebios do(a) seu(sua) filho(a)jaacute
ficaram azuis ou roxos durante o sono
Vocecirc estaacute preocupado com o ronco do(a)
seu(sua) filho(a)
Com que frequumlecircncia o(a) seu(sua) filho(a)
ronca
Qual eacute a intensidade do ronco de seu(sua) filho(a)
Leve Moderada Alta Muito alta Extremamente alta
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Com que frequumlecircncia seu(sua) filho(a) tem
dor de garganta
O(a) seu(sua) filho(a) reclama de dor de
cabeccedila de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) respira pela boca
durante o dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme na escola
O(a) seu(sua) filho(a) dorme assistindo
televisatildeo
O(a) seu(sua) filho(a) urina na cama
83
Adaptado de Bruni et al28
O(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsotildees Tem Jaacute teve Nunca teve
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsatildeo favor descrever como foi
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) estaacute fazendo uso de medicaccedilotildees Natildeo Sim
Se sim favor especificar na tabela abaixo NOME do medicamento DOSE e HORAacuteRIO
MEDICAMENTO HORAacuteRIO DOSE
POacuteS SONOA ser respondido pelo paciente ou acompanhante
Comparado com o seu sono habitual como foi a sua noite de sono
Pior Igual Melhor
Comparado com seu horaacuterio habitual de dormir esta noite vocecirc dormiu
Mais cedo No horaacuterio normalhabitual Mais tarde
Vocecirc acordou durante a noite
Natildeo Sim
Se acordou durante a noite foi por qual motivo
Se pudesse continuar dormindo nesta manhatilde quanto tempo mais vocecirc acha que dormiria
0 min Ateacute 30 min 1 hora Mais de 1 hora
A sua queixa de sono ocorreu durante essa noite
Natildeo Sim
Como vocecirc avalia esta noite com relaccedilatildeo a sua queixa habitual
Melhor Pior
84
ANEXO C ndash ( OSA-18)
Nenhuma
vez
Quase
nenhuma
vez
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Vaacuterias
vezes
A maioria
das vezes
Todas as
vezes
1 - Perturbaccedilatildeo do sono
ronco alto 1 2 3 4 5 6 7
periacuteodos em que prendeu o
ar ou parou a respiraccedilatildeo agrave
noite
1 2 3 4 5 6 7
barulho de engasgo ou de
respiraccedilatildeo ofegante enquanto
dormia
1 2 3 4 5 6 7
sono agitado ou despertares
frequentes durante o sono
1 2 3 4 5 6 7
2 - Sofrimento fiacutesico
respiraccedilatildeo pela boca devido
agrave obstruccedilatildeo nasal
1 2 3 4 5 6 7
resfriados ou infecccedilotildees das
vias aeacutereas superiores
frequentes
1 2 3 4 5 6 7
secreccedilatildeo nasal ou nariz
escorrendo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se
alimentar
1 2 3 4 5 6 7
3 ndash Sofrimento emocional
mudanccedila de humor ou
acesso de raiva
1 2 3 4 5 6 7
comportamento agressivo
ou hiperativo
1 2 3 4 5 6 7
problemas de disciplina 1 2 3 4 5 6 7
4 ndash Problemas diurnos
sonolecircncia ou cochilos
diurnos excessivos
1 2 3 4 5 6 7
pouca concentraccedilatildeo ou
atenccedilatildeo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se acordar
de manhatilde
1 2 3 4 5 6 7
5 ndash Preocupaccedilotildees dos
responsaacuteveis
deixaram-lhe
preocupado(a) a respeito da
sauacutede geral de sua crianccedila
1 2 3 4 5 6 7
criaram a preocupaccedilatildeo de
que sua crianccedila natildeo estaacute
respirando ar suficiente
1 2 3 4 5 6 7
interferiram na sua
capacidade de fazer suas
atividades diaacuterias
1 2 3 4 5 6 7
fizeram-lhe sentir-se
frustrado(a)
1 2 3 4 5 6 7
Total de pontos OSA (18-
126)
Modificado de Silva VC Leite AJM Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)747-56
85
Como vocecirc avalia a qualidade de vida do seu filho baseado nesses problemas
Escore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obsgt escala variando de 0-10 pontos onde 0 representa a pior possiacutevel e 10 a melhor possiacutevel
Circule um nuacutemero
86
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio nuacutemero_________
1Nome _____________________________________ DN
2Data ___________ 3 Idade anos meses
4 Gecircnero (masc) (fem) 5 Altura___ _m__ cm
6 Peso______ _Kg____ 61 Percentil
7 IMC-________Kgm2_
8 Tonsilas palatinas grau de obstruccedilatildeo Brodsky
81 Grau I ( ) ateacute 25 82 Grau II ( ) 26 a 50
83 Grau III ( ) 51 a 75 84 Grau IV ( ) gt 75
9Tonsilas fariacutengeas grau de obstruccedilatildeo
91 Grau I ( ) ateacute 25 92 Grau II ( ) 26 a 50
93 Grau III ( ) 51 a 75 94 Grau IV ( ) gt 75
10 Mallampati classificaccedilatildeo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
11 Rinoscopia anterior Cornetos eutroacuteficos ( ) hipertroacuteficos ( )
12 Posiccedilatildeo do septo nasal 121 desvio grau I ( ) 122 grau II ( ) 123 grau III ( ) 124 sem desvio ( )
Outros achados
13 Otoscopia ouvido D ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
ouvido E ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
87
Paracircmetros da polissonografia
IA h IAH h IH h
Sat O2 na vigiacutelia (acordado)
Meacutedia da Sat O2 no sono REM
Meacutedia da Sat O2 no sono NREM
Nadir Sp O2
Eficiecircncia do sono
Iacutendice de despertares h Tempo total de sono minutos
Fases do sono Vigiacutelia 1 2 3 4 REM
Diagnoacutestico ronco primaacuterio ( ) apneia grau leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
88
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO ldquoQualidade de vida em crianccedilas com Siacutendrome da Apneacuteia Obstrutiva do Sonoldquo
O seu filho _ ________________________________________________________________
estaacute sendo convidado para participar deste estudo porque apresenta roncos sono agitado pausas durante o sono
(apneia) infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo respiraccedilatildeo pela boca provocados pelas amiacutegdalas e adenoides
aumentadas
O objetivo desta pesquisa eacute avaliar a qualidade de vida de crianccedilas com distuacuterbios obstrutivos do sono que
respiram mal (ronco ou apneia) Noacutes pedimos que seu filho se submeta a consulta e exame cliacutenico assim como a
dois exames um para examinar o nariz e as adenoides chamado Viacutedeonasofibroscopia que pode levar a algum
desconforto ao introduzir a fibra oacuteptica atraveacutes das cavidades nasais e outro chamado Polissonografia que
estuda o sono da crianccedila e sua respiraccedilatildeo servindo para diagnosticar se haacute roncos primaacuterios (roncador) ou se tem
apneia obstrutiva (pausas durante o sono) realizado durante a noite no endereccedilo abaixo A crianccedila deve estar
acompanhada pelo responsaacutevel cuidador (adulto) Este exame consiste na colocaccedilatildeo de eletrodos no couro
cabeludo e na regiatildeo do toacuterax (semelhante ao eletroencefalograma e eletrocardiograma) um aparelho tipo
ldquopegadorrdquo preso a um dos dedos da matildeo que mede a quantidade do oxigecircnio e um outro no nariz para monitorar
o fluxo de ar Natildeo seraacute usada nenhuma droga sedativa
Outra etapa eacute responder a dois questionaacuterios com perguntas sobre a crianccedila com relaccedilatildeo ao sono ao
comportamento a respiraccedilatildeo a sauacutede e conteacutem tambeacutem dados sociodemograacuteficos (escolaridade estado civil
renda etc) do cuidador Os resultados poderatildeo ser divulgados em congressos seminaacuterios perioacutedicos cientiacuteficos
ou informes epidemioloacutegicos e seraacute garantido o sigilo assim como qualquer pergunta poderaacute ser feita aos
pesquisadores Dra Manuela Garcia ou Dr Amaury de Machado Gomes
Fui informado (a) que no caso de decidir natildeo participar mais da pesquisa natildeo sofrerei nenhum tipo de prejuiacutezo
Caso tenha dificuldade para ler este documento seraacute feita a leitura de forma pausada por um membro da equipe
da pesquisa Se vocecirc estiver de acordo em participar desta pesquisa deveraacute assinar (ou colocar a sua impressatildeo
digital) este termo de consentimento
Salvador Ba _______________
NOME ------------------------------------------------------------------------------------
Identidade
Assinatura
Impressatildeo digital
Testemunhas ----------------------------------------------------------
Nome
___________________________________________________
Nome
___________________________________________________
Responsaacutevel Dra Manuela Garcia CRM 11895 e Amaury de Machado Gomes CRM BA 5314 Endereccedilo da
pesquisa Inooa- Av ACM 2603- Cidadela - Salvador BA Tel 71 3270-8000 9984-2564
Atenccedilatildeo A sua participaccedilatildeo em qualquer tipo de pesquisa eacute voluntaacuteria Em caso de duacutevida quanto aos seus
direitos escreva para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da FBDC Endereccedilo Av D Joatildeo VI 274 ndash Brotas-
Salvador BA CEP 40290-000
89
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
iii
Qualidade de vida em crianccedilas com distuacuterbios respiratoacuterios do sono
Dissertaccedilatildeo de Mestrado
Amaury de Machado Gomes
Folha de Aprovaccedilatildeo
Comissatildeo Examinadora
Manuela Garcia Lima
Doutora em Sauacutede Puacuteblica pelo Instituto de Sauacutede Coletiva UFBA
Maacutercia Lurdes de Cacia Pradella-Hallinan
Doutora em Ciecircncias pela Universidade Federal de Satildeo Paulo
UNIFESP
Antonio de Souza Andrade Filho
Doutor em Medicina pela Universidade Federal Fluminense
Regina Terse Trindade Ramos
Doutora em Medicina e Sauacutede Humana pela Escola Bahiana de
Medicina e Sauacutede Puacuteblica
Salvador-Bahia
2011
iv
INSTITUICcedilOtildeES ENVOLVIDAS
EBMSP - Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica
FBDC - Fundaccedilatildeo Bahiana para Desenvolvimento das Ciecircncias
INOOA - Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
v
EQUIPE
Amaury de Machado Gomes ndash Otorrinolaringologista Mestrando
Manuela Garcia Limandash Professora Doutora em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Brasil ndash Orientadora
Maacutercia Pradella-Hallinan ndash Professora Doutora em Ciecircncias pela Universidade Federal de Satildeo
Paulo (UNIFESP) Brasil ndash Co-orientadora
Otaacutevio Marambaia dos Santos ndash Professor da Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica
(EBMSP) Coordenador do Estaacutegio de Otorrinolaringologia do Inooa
Kleber Pimentel ndash Professor da Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica (EBMSP)
Mestre em Medicina Interna
Pablo Pinillos Marambaia ndash Preceptor da Residecircncia ndash Inooa
Ana Carolina Mendonccedila ndash Otorrinolaringologista ndash Inooa
Leonardo Marques Gomes ndash Meacutedico
vi
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a DEUS por esse momento
Expresso a minha gratidatildeo
Aos meus pais pelos ensinamentos de vida
Agrave Ivete esposa e amiga e aos filhos Andreacute e Leonardo pela compreensatildeo e apoio
demonstrados
Ao meacutedico e amigo Otaacutevio Marambaia pelo apoio estiacutemulo encorajamento e
aconselhamento
Ao meacutedico Kleber Pimentel pelo apoio incondicional competecircncia e ajuda fundamental
Agrave Professora Manuela Garcia pela confianccedila demonstrada e saacutebias orientaccedilotildees nesta
dissertaccedilatildeo
Agrave Doutora Maacutercia Pradella-Hallinan pela relevante contribuiccedilatildeo neste estudo
Aos professores da Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina e Sauacutede Humana pelos ensinamentos
Aos meacutedicos Pablo Marambaia Ana Carolina Mendonccedila Leonardo Gomes e estagiaacuterios do
Inooa pela colaboraccedilatildeo
Aos colegas da Poacutes-Graduaccedilatildeo pela cooperaccedilatildeo
Agrave Caacutetia Claacuteudia e Uracircnia e demais colaboradores do Inooa pela atenccedilatildeo e cuidados
dispensados as crianccedilas
Aos pacientes e seus pais pela cooperaccedilatildeo e participaccedilatildeo neste trabalho
Ao Inooa por proporcionar a estrutura e apoio integral agrave pesquisa
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS 3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 4
I RESUMO 5
II INTRODUCcedilAtildeO 6
III REVISAtildeO DA LITERATURA 9
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA 9
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS 10
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS 12
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS 16
III131 Diagnoacutestico cliacutenico 16
III2 TRATAMENTO DA SAOS 20
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 20
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO 21
II3 QUALIDADE DE VIDA 21
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS DO SONO 24
IV OBJETIVOS 34
IV1 PRIMAacuteRIO 34
IV2 SECUNDAacuteRIO 34
V JUSTIFICATIVA 35
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS 36
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 36
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM 36
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 36
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 37
VI3 INSTRUMENTOS 37
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 37
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 38
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18 38
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 39
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA 39
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA 40
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL 40
2
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA 41
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS 45
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS 45
VI 51 HIPOacuteTESES 45
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL 46
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25 46
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS 47
VII RESULTADOS 48
VIII DISCUSSAtildeO 58
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS 66
X CONCLUSAtildeO 68
XI ABSTRACT 69
XII REFEREcircNCIAS 70
XIII ANEXOS 77
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 78
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 80
ANEXO C ndash ( OSA-18) 84
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 86
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 88
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA 89
3
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 e marccedilo de 2009 48
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas segundo o OSA-18 basal das crianccedilas
atendidas entre agosto de 2008 e marccedilo de 2009 51
Graacutefico 3 ndash Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono
diagnosticada por polissonografia realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 51
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 52
Tabela 2 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009 52
Tabela 3 ndash Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco
primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 53
Tabela 4 ndash Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das
crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia
plusmn desvio padratildeo) 53
Graacutefico 4 ndash Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas
crianccedilas com SAOS e com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui
Quadrado 54
Tabela 5 ndash Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 54
Tabela 6 ndash Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o
escore total do OSA-18 nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 55
Tabela 7 ndash Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas
entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 56
Tabela 8 ndash Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009 56
4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBCL The Child Behavior Check-list
CHQ-PF28 The Child Health Questionaire-PF 28
CPAP Pressatildeo positiva contiacutenua em via aeacuterea
DOS Distuacuterbio obstrutivo do sono
DRS Distuacuterbio respiratoacuterio do sono
HAT Hipertrofia adenotonsilar
IA Iacutendice de apneia
IAH Iacutendice de apneia e hipopneia
IDR Iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio
IH Iacutendice de hipopneia
IMC Iacutendice de massa corpoacuterea
MOS Escore de oximetria McGill
OSA-18 Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep Apnea Questionnaire
OSD-6 6-item Health-related Instrument
PedsQL Pediatric Quality of life Inventory
PSQ Pediatric Sleep Questionaire
PSG Polissonografia
QV Qualidade de vida
RP Ronco primaacuterio
SAOS Siacutendrome da apneia obstrutiva do sono
SF-36 Medical Outcome Study Short Form-36
SRVAS Sindrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
SpO2 Saturaccedilatildeo de O2 da hemoglobina
TAHSI The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument
5
I RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas podem apresentar distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) que incluem
o Ronco Primaacuterio (RP) e a Siacutendrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) O padratildeo ouro
para diagnoacutestico eacute a polissonografia (PSG) e a principal causa eacute a hipertrofia adenotonsilar
(HAT) sendo a adenotonsilectomia o tratamento mais adequado Os DRS levam a inuacutemeras
complicaccedilotildees e repercussotildees na qualidade de vida (QV) e para avaliaacute-la satildeo utilizados
questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis Objetivos avaliar a
qualidade de vida de crianccedilas com DRS comparar crianccedilas com Siacutendrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) e sem apneia (RP) e identificar qual ou quais os domiacutenios do
questionaacuterio OSA-18 estatildeo mais comprometidos Casuiacutestica material e meacutetodos estudo
transversal com amostragem consecutiva de demanda espontacircnea em crianccedilas com histoacuteria de
roncos eou apneia com hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides O grau de obstruccedilatildeo
das tonsilas palatinas foi identificado pela classificaccedilatildeo de Brodsky e das tonsilas fariacutengeas
(adenoide) foi aferido pela videonasofibrolaringoscopia sendo a qualidade de vida avaliada
pelo questionaacuterio OSA-18 O diagnoacutestico de SAOS e RP foi realizado atraveacutes da PSG
Resultados participaram 59 crianccedilas com meacutedia de idade entre 67plusmn226 anos O escore
meacutedio do OSA-18 foi 779plusmn1322 e os domiacutenios mais prevalentes foram ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo (218plusmn425)ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo(188plusmn519) e ldquosofrimento
fiacutesicordquo(173plusmn500) O impacto foi pequeno em 6 crianccedilas (102) moderado em 33 (559) e
grande em 20 (339) RP foi encontrado em 44 crianccedilas (746) SAOS em 15 (256)
sendo graus leve 6 crianccedilas (102) moderado em 1 (17) e acentuado em 8 (136)
SAOS tem o domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Houve ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre o escore OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r= 018 p=017) e palatina
(r= 004 p=074) Natildeo houve diferenccedila entre o escore OSA-18 e os grupos RP SAOS leve
moderada e acentuada (p=007) O IA (r=022 p=008) e o IAH (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com OSA-18 Conclusatildeo Os DRS causaram impacto de moderado a grande
na QV e os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do
sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo As crianccedilas portadoras de SAOS tiveram o domiacutenio sofrimento
fiacutesico mais afetado que RP O escore do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA
IAH
Palavras-chave 1 Qualidade de vida 2 Crianccedilas 3 Apneia do sono 4 Ronco 5 Distuacuterbio
respiratoacuterio do sono
6
II INTRODUCcedilAtildeO
Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) satildeo relativamente frequentes na populaccedilatildeo
infantil e incluem o ronco primaacuterio (RP) a siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
(SRVAS) e a siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
O RP eacute definido como um ruiacutedo respiratoacuterio mas a arquitetura do sono a ventilaccedilatildeo
alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio mantecircm-se normais Isto eacute frequente na infacircncia e
afeta de 7 a 9 das crianccedilas de um a dez anos1
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das vias aeacutereas ao esforccedilo respiratoacuterio com ronco noturno despertares
breves e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou
dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida2
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal A prevalecircncia na infacircncia
varia de 07 a 3 em diferentes estudos epidemioloacutegicos e o pico de incidecircncia eacute observado
nos preacute-escolares sendo a hipertrofia adenotonsilar a principal causa3
A crianccedila com SAOS tambeacutem pode apresentar hipoventilaccedilatildeo obstrutiva situaccedilatildeo
em que por vaacuterios minutos ocorrem roncos contiacutenuos e movimento paradoxal de caixa
toraacutecica sem apneias sendo que o melhor meio para detectar esses eventos eacute atraveacutes da
medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2)4
A SAOS pode ter consequecircncias graves como
cor pulmonale retardo do crescimento pocircndero-estatural alteraccedilotildees do comportamento
prejuiacutezo do aprendizado e comprometimento de outras funccedilotildees cognitivas da crianccedila5
7
Os DRS tambeacutem podem afetar a qualidade de vida (QV) dos seus portadores Silva e
Leite6 citam o conceito de QV como uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de
sauacutede eou aspectos natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de
opiniotildees de indiviacuteduos (pacientes) com o uso de instrumentos especiacuteficos A QV das crianccedilas
eacute uma aacuterea emergente de pesquisa Nos uacuteltimos anos em paiacuteses desenvolvidos sobretudo nos
Estados Unidos tecircm aumentado o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre QV e DRS6
Em um estudo foram avaliadas 61 crianccedilas com SAOS diagnosticadas atraveacutes de
polissonografia realizada apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono Destas obteve-se um impacto
pequeno na QV em 20 crianccedilas (33) moderado em 19 (31) e grande em 22 (36)7
Stewart et al8-10
em 2000 e 2001 publicaram trecircs estudos sobre a validaccedilatildeo do
questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV o Child Health Questionaire ndash PF28 (CHP-PF28) especiacutefico
para crianccedilas com doenccedila adenotonsilar e demonstraram o impacto desta doenccedila Concluiacuteram
que este questionaacuterio poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem rotinas e protocolos
e assegurarem melhoria na qualidade de vida das crianccedilas afetadas
Outros estudos internacionais demonstram que os DRS tecircm impacto negativo
significante na qualidade de vida das crianccedilas portadoras de hipertrofia adenotonsilar com
melhora apoacutes adenotonsilectomia11-22
No Brasil Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo de QV em crianccedilas com DRS
utlizando o instrumento OSA-18 baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al7
Foram avaliadas 48
crianccedilas prospectivamente com quadro cliacutenico de DRS e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia Eles concluiacuteram que DRS apresentam impacto relevante na qualidade de
vida e que melhoram apoacutes o tratamento ciruacutergico23
8
Outros autores nacionais avaliaram QV em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar e
DRS utilizando os questionaacuterios de avaliaccedilatildeo OSA-18 e OSA-6 concluindo que haacute uma
melhora na QV dessas crianccedilas apoacutes adenotonsilectomia24-27
Nenhum dos artigos nacionais
citados utilizou o padratildeo ouro para diagnoacutestico da SAOS a polissonografia (PSG) em
laboratoacuterio de sono
9
III REVISAtildeO DA LITERATURA
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA
Crianccedilas em idade preacute-escolar podem apresentar vaacuterios distuacuterbios respiratoacuterios
obstrutivos durante o sono ronco primaacuterio (RP) siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas
superiores (SRVAS) hipoventilaccedilatildeo obstrutiva siacutendrome de apneia obstrutiva do sono
(SAOS)28
Nas crianccedilas a SAOS se caracteriza por um continuum que vai desde o ronco
primaacuterio passando pela resistecircncia aumentada das vias aeacutereas superiores ateacute a SAOS
propriamente dita e difere dos padrotildees vistos nos adultos no que diz respeito agrave sua
fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e tratamento29
O ronco primaacuterio eacute definido como a presenccedila de um ruiacutedo respiratoacuterio causado por
uma vibraccedilatildeo nas estruturas das vias aeacuterea superiores (VAS) mas a arquitetura do sono
ventilaccedilatildeo alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio encontram-se normais A prevalecircncia eacute
de 7-9 em crianccedilas de um a dez anos1 Petry et al
30 apoacutes estudarem 1011 crianccedilas de 9 a 14
anos de idade e aplicarem um questionaacuterio com sintomas de DRS encontraram prevalecircncia de
27 para ronco habitual Outros estudos
3132 relatam prevalecircncia de 12 nesta faixa etaacuteria
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das VAS ao fluxo inspiratoacuterio com ronco noturno despertares breves
e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou dessaturaccedilatildeo da
oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida25
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal Esta ocorre desde o periacuteodo
10
neonatal ateacute a adolescecircncia contudo eacute mais comum em crianccedilas em idade preacute-escolar
sobretudo entre dois aos seis anos de idade e natildeo haacute predominacircncia entre os sexos A
prevalecircncia de SAOS na infacircncia varia de 07 a 3 em diferentes estudos353233
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS
A SAOS eacute uma condiccedilatildeo seacuteria durante a infacircncia e sua fisiopatologia ainda eacute pouco
entendida18
Em condiccedilotildees fisioloacutegicas as VAS mantecircm-se permeaacuteveis graccedilas a fatores
anatocircmicos e funcionais Na crianccedila a SAOS possui etiologia multifatorial e ocorre devido a
fatores estruturais e neuromotores O sono modifica a funccedilatildeo e o controle do sistema
respiratoacuterio por reduccedilatildeo do estiacutemulo respiratoacuterio e haacute hipotonia dos muacutesculos intercostais e
dilatadores das VAS Estas modificaccedilotildees alteram significantemente as vias aeacutereas superiores e
a troca de gases em crianccedilas normais e ainda aquelas com doenccedilas respiratoacuterias ou de sistema
nervoso Uma minoria delas com obstruccedilatildeo de vias aeacutereas severa apresenta respiraccedilatildeo
ruidosa mesmo quando acordadas
Na SAOS as vias aeacutereas superiores em crianccedilas apresentam aumento de tocircnus
neuromotor fariacutengeo em especial do muacutesculo genioglosso originando um padratildeo
predominante de obstruccedilatildeo parcial e persistente de vias aeacutereas superiores aleacutem da hipercapnia
e da hipoacutexia (chamado de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva) O muacutesculo genioglosso promove a
protrusatildeo da liacutengua evitando que ela se mova em direccedilatildeo agrave parede posterior da orofaringe em
condiccedilotildees normais O haacutebito de respiraccedilatildeo bucal promove uma rotaccedilatildeo da mandiacutebula em
direccedilatildeo dorso caudal alterando a posiccedilatildeo do muacutesculo genioglosso e reduzindo a capacidade
de protrusatildeo da liacutengua Um padratildeo adequado de resposta em VAS ocorre em resposta a
estiacutemulos como hipoacutexia e hipercapnia compensando parcialmente o aumento da resistecircncia
11
de vias aeacutereas evitando o colapso destas Os periacuteodos prolongados e ininterruptos de
hipoventilaccedilatildeo obstrutiva acontecem devido ao aumento do limiar dos despertares em resposta
agrave SAOS Os despertares e apneias ciacuteclicas satildeo mais comuns em adultos 533
Essa siacutendrome difere no tocante agrave fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e
tratamento em se tratando de sua ocorrecircncia em crianccedilas e adolescentes ou no caso de adultos
O esqueleto craniofacial eacute o arcabouccedilo que protege as VAS Anormalidades como atresia
coanal hipoplasia mandibular deformidade da base do cracircnio alteraccedilotildees de limites oacutesseos do
rinofaringe podem levar agrave SAOS A alteraccedilatildeo mais comum nas crianccedilas com SAOS eacute a
hipertrofia adenotonsilar que acontece principalmente dos trecircs aos oito anos
Acredita-se que a SAOS em crianccedilas esteja associada a uma combinaccedilatildeo de
hipertrofia adenotonsilar e tocircnus muscular da via aeacuterea alterado Entretanto deve-se ressaltar
que a intensidade da SAOS natildeo eacute proporcional ao tamanho das tonsilas e quando
normotroacuteficas natildeo excluem a SAOS pois nem todas as crianccedilas com hipertrofia
adenotonsilar tecircm apneia a maioria delas durante a vigiacutelia natildeo apresenta obstruccedilatildeo
respiratoacuteria quando o tocircnus muscular eacute maior e muitas delas apoacutes adenotonsilectomia voltam
a ter SAOS na adolescecircncia534-40
A prevalecircncia de sobrepeso e obesidade em crianccedilas e adolescentes tem aumentado
nas uacuteltimas duas deacutecadas em todo o mundo Por exemplo a prevalecircncia duplicou em crianccedilas
entre 6 e 11 anos de idade e triplicou entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos entre 1980 a
2000 Tal fato evidenciou que crianccedilas obesas podem ter aumentado o risco para SAOS
Certamente a proporccedilatildeo de DRS aumentou em obesos37
Redline et al
38 examinando fatores
de risco para DRS em crianccedilas de 2 a 18 anos encontraram risco entre crianccedilas obesas
aumentado em 4 a 5 vezes As siacutendromes geneacuteticas especialmente aquelas relacionadas com
o terccedilo meacutedio da face (como a Siacutendrome de Alpert) micrognatia (como a Siacutendrome de Pierre-
Robin) as anomalias da base do cracircnio (com a Siacutendrome de Arnold-Chiari) ou obstruccedilatildeo
12
nasal (como a Siacutendrome de Charge) satildeo as causas mais comuns de SAOS em lactentes33
A
obstruccedilatildeo nasal grave por rinite tumores ou poacutelipos volumosos pode tambeacutem levar agrave
respiraccedilatildeo bucal e SAOS5
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS
III121 Sistema cardiovascular
Os DRS estatildeo associados de forma significativa com niacuteveis elevados da pressatildeo
sanguiacutenea em crianccedilas de 5 a 12 anos de idade41
Em adultos hipertensatildeo arterial eacute uma
complicaccedilatildeo de SAOS poreacutem na crianccedila natildeo estaacute bem estudada sistematicamente Diante
disto Marcus et al42
estudaram 75 crianccedilas com suspeita de SAOS e submeteu-as agrave
polissonografia com medidas seriadas da pressatildeo arterial Comparou 41 crianccedilas com SAOS e
26 com ronco primaacuterio Concluiacuteram que crianccedilas com SAOS tecircm pressatildeo sanguiacutenea diastoacutelica
elevada comparadas com crianccedilas portadoras de RP e que o grau de elevaccedilatildeo da pressatildeo
sanguiacutenea tem relaccedilatildeo com a severidade da SAOS e o grau de obesidade das crianccedilas Os
autores recomendam medidas da pressatildeo arterial em todas as crianccedilas com SAOS
Amin et al43
publicaram estudo com crianccedilas entre 7 e 13 anos de idade roncadoras
com hipertrofia das tonsilas fariacutengeas e palatinas e as comparou com controles Todas as 140
crianccedilas se submeteram agrave polissonografia noturna monitorizaccedilatildeo ambulatorial da pressatildeo
arterial durante 24 horas ecocardiografia e actigrafia Este uacuteltimo eacute um exame realizado com
um equipamento preso ao pulso do paciente denominado actiacutegrafo que registra a atividade
motora corporal ou seja o aumento da atividade durante o estado de vigiacutelia e reduccedilatildeo durante
o sono4 Os autores concluiacuteram que a pressatildeo arterial sistoacutelica diurna e noturna pressatildeo
13
arterial diastoacutelica e pressatildeo arterial meacutedia foram fatores preditivos para mudanccedilas na
espessura da parede ventricular esquerda Portanto distuacuterbios respiratoacuterios do sono em
crianccedilas que satildeo saudaacuteveis estatildeo associados a um pico de aumento matinal da pressatildeo arterial
A associaccedilatildeo entre o remodelamento ventricular esquerdo e a pressatildeo arterial de 24 horas
destaca o papel dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono no aumento da morbidade
cardiovascular43
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais cardiacuteacas encontradas no ventriacuteculo direito e
ventriacuteculo esquerdo sugerem que em crianccedilas a obstruccedilatildeo respiratoacuteria durante o sono pode
levar a repercussotildees cardiovasculares Estas anormalidades podem expor essas crianccedilas a um
maior risco anesteacutesico e ciruacutergico44
Por outro lado no intuito de estimar o risco de pressatildeo sanguiacutenea elevada em
crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono Zintzaras e Kaditis45
publicaram uma metanaacutelise
com estudos de coorte publicados nos quais investigaram esta relaccedilatildeo Dos 66 tiacutetulos
publicados no PubMed e revisados 12 deles foram considerados relevantes Poreacutem nestes
chegou-se agrave conclusatildeo que natildeo existem evidecircncias de elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial
especialmente a sistoacutelica em crianccedilas com distuacuterbio severo respiratoacuterio durante o sono
Contudo haacute que se fazer a ressalva de que os trabalhos selecionados apresentavam nuacutemero
pequeno de casos e criteacuterios de inclusatildeo heterogecircneos Destarte avalia-se ser necessaacuterio
ampliar o foco desses estudos sobretudo com maior rigor metodoloacutegico
Jaacute no Brasil Granzotto et al46
estudaram 45 crianccedilas com DRS e encontraram boa
correlaccedilatildeo entre o tamanho da tonsila palatina (TP) aferido atraveacutes de radiografia lateral do
pescoccedilo com ponto de corte identificado pela curva ROC de 066 e a pressatildeo da arteacuteria
pulmonar medida por ecocardiografia com Dopller (r=0624 plt0001) Os autores concluiacuteram
que crianccedilas com TP gt066 (plt001) podem ter aumento de risco para complicaccedilotildees
cardiacuteacas e devem se submeter agrave avaliaccedilatildeo complementar com ecocardiografia com Dopller
14
Arritmias bradicardias podem estar presentes em crianccedilas com SAOS Em estudo
com 70 crianccedilas e adolescentes Guilleminault et al47
compararam um grupo com SAOS
secundaacuteria a um problema meacutedico e outro com SAOS primaacuteria Os referidos autores
encontraram em todos os participantes arritmia sinusal em associaccedilatildeo com apneias repetidas
durante o sono Notaram tambeacutem bloqueio atrioventricular do segundo grau em 28 das
crianccedilas com SAOS Paradas sinusais entre 25 a 9 segundos foram notadas em 52 bloqueio
atrioventricular em 28 e taquicardia atrial paroxiacutestica em 16 dos casos aleacutem de elevaccedilatildeo
da pressatildeo arterial
Hipertensatildeo pulmonar decorrente de hipercapnia e a hipoxemia recorrentes podem
ocasionar o aumento da sobrecarga de trabalho do ventriacuteculo direito que com o tempo pode
levar essa crianccedila a desenvolver insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e cor pulmonale33
III122 Crescimento e metabolismo
Crianccedilas com SAOS podem apresentar consequecircncias cliacutenicas significantes como
retardo do crescimento pocircndero-estatural e existem basicamente trecircs teorias que tentam
explicaacute-los satildeo estas a) reduccedilatildeo da produccedilatildeo de hormocircnio de crescimento (GH) b) reduccedilatildeo
do aporte caloacuterico pela anorexiadisfagia nas crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar c) maior
gasto de energia pelo esforccedilo respiratoacuterio Mesmo em crianccedilas com roncos que natildeo
preenchem os criteacuterios da presenccedila de SAOS haacute evidecircncias de diminuiccedilatildeo do crescimento e
com frequecircncia haacute decreacutescimo da proteiacutena ligadora 3 do IGF (fator de crescimento siacutemile a
insulina do tipo I) Isso sugere que o roncar ocasionando a fragmentaccedilatildeo do sono afeta a
liberaccedilatildeo do GH Apoacutes adenotonsilectomia ocorre a recuperaccedilatildeo do crescimento da crianccedila
afetada e havendo resoluccedilatildeo da SAOS natildeo ocorre deacuteficit residual somaacutetico5234849
15
De la Eva et al50
avaliaram a ligaccedilatildeo entre SAOS resistecircncia agrave insulina e
dislipidemia em 62 crianccedilas e adolescentes obesos apoacutes polissonografia e exames
metaboacutelicos Observaram alteraccedilatildeo da glicemia em jejum em 7 crianccedilas (11) e correlaccedilatildeo
entre a severidade da SAOS e niacutevel de insulina
III123 Funccedilotildees cognitivas
As principais consequecircncias de SAOS em crianccedilas incluem distuacuterbios
comportamentais deacuteficit de aprendizado hiperatividade reduccedilatildeo da atenccedilatildeo ansiedade
depressatildeo hipersonolecircncia diurna (em crianccedilas mais velhas) e prejuiacutezo do crescimento
somaacutetico133339515253
Mais de 25 dos pais de crianccedilas com SAOS descrevem hiperatividade
e problemas comportamentais Altos iacutendices de DRS tecircm sido demonstrados em crianccedilas com
problemas de comportamento48
Cerca de 30 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar tecircm
alteraccedilotildees de comportamento como agressividade e hiperatividade A prevalecircncia de ronco
noturno habitual em 143 crianccedilas com transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade
(TDAH) foi de 30 5
Uema et al5253
encontraram alta prevalecircncia (25) de comportamento anormal em
crianccedilas e piores resultados no teste de aprendizagem e memoacuteria (Teste de Rey)
principalmente em relaccedilatildeo ao grupo com RP quando comparado com SAOS Jaacute o teste de
atenccedilatildeo natildeo apresentou diferenccedila entre eles Gozal54
demonstrou que crianccedilas com problemas
de aprendizado escolar tecircm a incidecircncia de SAOS seis vezes maior do que na populaccedilatildeo
pediaacutetrica geral
Outro dado que merece ser ressaltado eacute que apesar da sonolecircncia excessiva diurna ser
comum entre os adultos com SAOS esta tem baixa prevalecircncia entre as crianccedilas sendo mais
frequente a hiperatividade3648
16
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS
III131 Diagnoacutestico cliacutenico
A histoacuteria cliacutenica e o exame fiacutesico continuam sendo os mais utilizados para
diagnosticar a maioria das crianccedilas com DRS e estes associados tecircm validade apenas como
triagem na identificaccedilatildeo de quais satildeo os pacientes que necessitam de investigaccedilatildeo adicional
Estas ferramentas tecircm baixa sensibilidade (35) e especificidade (39) portanto natildeo satildeo
preditivas para SAOS55
Valera et al56
avaliaram 267 crianccedilas com quadro cliacutenico de SAOS que foram
divididos em dois grupos ndash preacute-escolares (menores que 6 anos ) e escolares (maiores que 6
anos) Em seguida foram alocados em trecircs subgrupos adicionais de acordo com a hipertrofia
tonsilar e comparados aos achados da polissonografia de noite inteira Eles concluiacuteram que a
histoacuteria cliacutenica de ronco e apneia e os achados polissonograacuteficos apresentaram fraca
correlaccedilatildeo Tambeacutem natildeo encontraram correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo e os achados
polissonograacuteficos em crianccedilas mais velhas
Brietzke et al57
realizaram revisatildeo sistemaacutetica para avaliar a acuraacutecia da histoacuteria
cliacutenica e do exame fiacutesico no diagnoacutestico de SAOS na infacircncia Foram analisados 12 artigos
com niacutevel de excelecircncia de bom a excelente e concluiacuteram que histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico
natildeo satildeo suficientes para discriminar RP e SAOS na infacircncia
Na anamnese das crianccedilas com SAOS eacute importante inquirir aos genitores ou
cuidadores sobre sintomas como roncos noturnos habituais (gt 4 vezessemana) pausas
respiratoacuterias dificuldade para respirar sono agitado sudorese noturna e respiraccedilatildeo bucal
Outros sinais tambeacutem podem ser observados como sudorese profusa cianosepalidez rinite
enurese haacutebito de dormir em posiccedilatildeo de hiperextensatildeo cervical sonolecircncia diurna excessiva
17
alteraccedilotildees de comportamento e deacuteficit de aprendizado5293348
O principal sintoma da SAOS eacute
o ronco presente em quase todas as crianccedilas afetadas poreacutem a sua intensidade natildeo estaacute
relacionada agrave gravidade do quadro2933
Em crianccedilas mais novas especialmente lactentes o
ronco eacute mais sutil e os sintomas podem ser apenas o de dificuldade de alimentaccedilatildeo com tosse
e movimentos durante a mesma33
Diante do exposto cabe sinalizar para o profissional especial atenccedilatildeo ao exame
fiacutesico no sentido de observar a graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas identificaccedilatildeo da situaccedilatildeo
pocircndero-estatural do paciente sinais de respirador bucal formato craniofacial (face ovalada e
longa mento curto e estreito retro posiccedilatildeo da mandiacutebula palato alto e arqueado palato mole
alongado) abertura orofariacutengea classificada pela escala de Malampatti35
inspeccedilatildeo do nariz
rinoscopia anterior e avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em busca de sinais sugestivos de sobrecarga de
ventriacuteculo direito e de hipertensatildeo arterial sistecircmica29334855
III132 Exames complementares
Um hemograma pode apresentar anemia e mais raramente na seacuterie vermelha pode-
se verificar policitemia devido agrave hipoxemia noturna As dosagens de bicarbonato seacuterico
ferritina e ferro seacuterico podem ser uacuteteis Eletrocardiograma e ecocardiograma podem estar
indicados quando houver suspeita de cor pulmonale A radiografia lateral da regiatildeo cervical
das VAS (radiografia de cavum) avalia o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas
fariacutengeas (adenoide) e palatinas Atualmente a nasofibroscopia exame de grande utilidade
para avaliar as VAS permite ao otorrinolaringologista diagnosticar desvios septais
hipertrofia das conchas nasais e da adenoide alteraccedilotildees dinacircmicas da respiraccedilatildeo e da
degluticcedilatildeo Na suspeita de malformaccedilotildees ou massas do sistema nervoso central haacute indicaccedilatildeo
para o uso de ressonacircncia nuclear magneacutetica ou tomografia computadorizada53355
18
A polissonografia realizada em laboratoacuterio de sono eacute considerada o melhor meacutetodo de
diagnoacutestico (padratildeo ouro) e pode ser realizada em qualquer faixa etaacuteria sendo especialmente
recomendada para se diferenciar SAOS de RP apneias centrais convulsotildees noturnas e
narcolepsia aleacutem de avaliar a severidade da SAOS o risco de complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
imediato e o seguimento poacutes-tratamento O exame constitui-se de uma monitorizaccedilatildeo natildeo
invasiva de diversos paracircmetros e deve ser realizado em sono espontacircneo e noturno2933
Haacute inuacutemeras diferenccedilas no registro da SAOS na polissonografia de crianccedilas e dos
adultos A maioria dos despertares apneia e hipopneia obstrutiva da crianccedila ocorre no sono
REM58
e elas sofrem uma dessaturaccedilatildeo significativa da hemoglobina mesmo nas apneias de
curta duraccedilatildeo jaacute que seu metabolismo e consumo de oxigecircnio satildeo maiores do que os dos
adultos As crianccedilas com SAOS podem tambeacutem apresentar uma obstruccedilatildeo parcial demorada
das VAS chamada de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva58
Esta se caracteriza por ronco contiacutenuo por
vaacuterios minutos e movimento paradoxal de caixa toraacutecica sem apneias A melhor forma de se
detectar esses eventos eacute por meio da medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2) que se
apresenta aumentado devido agrave dificuldade de ventilaccedilatildeo4
O diagnoacutestico polissonograacutefico de SAOS eacute feito quando o iacutendice de apneia obstrutiva
for gt 1 eventohora de sono associado agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (lt92)35
Outro
paracircmetro que eacute utilizado para o diagnoacutestico em polissonografia pediaacutetrica eacute a capnografia
com valores de pico de CO2 exalado gt 53 mmHg considerados alterados Recentemente a
Academia Americana de Medicina do Sono em sua publicaccedilatildeo sobre o escore do sono e dos
eventos associados recomendou a utilizaccedilatildeo do percentual de tempo com CO2 gt 50 mmHgn
(aferido por capnografia ou PaCO2 transcutacircneo) superior a 25 do tempo total de sono como
criteacuterio para hipoventilaccedilatildeo Em adolescentes a partir dos 13 anos pode ser utilizado o
mesmo criteacuterio dos adultos (IAH ge 5 eventosh)12
19
Outros meacutetodos de avaliaccedilatildeo como a polissonografia diurna gravaccedilatildeo em viacutedeo
pulso-oximetria noturna apresentam baixa especificidade subestimam a severidade do quadro
e natildeo excluem a SAOS 529335159
Um estudo transversal estudou 349 crianccedilas com quadro de
DRS e apoacutes PSG encontrou SAOS em 210 (60) Estas tambeacutem realizaram pulsoximetria
Brouillette et al51
concluiacuteram que um resultado negativo da pulsoximetria natildeo descarta
SAOS
Na infacircncia a probabilidade de ausecircncia de diagnoacutestico de distuacuterbios obstrutivos do
sono eacute maior do que nos adultos porque os sinais e sintomas satildeo diferentes e menos
reconhecidos nas crianccedilas Na impossibilidade de realizar polissonografia autores
desenvolveram questionaacuterios para identificar DRS nas crianccedilas e sintomas complexos
incluindo ronco sonolecircncia diurna e distuacuterbios de comportamento referidos
Chervin et al60
aplicaram o questionaacuterio Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) aos
pais de 162 crianccedilas entre 2 e 18 anos e concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido e
confiaacutevel principalmente em situaccedilotildees de pesquisa cliacutenica nas quais natildeo se dispotildee da
polissonografia mas ainda natildeo recomenda o seu uso para a praacutetica cliacutenica Jaacute Preutthipan et
al61
estudaram 65 crianccedilas com SAOS e apoacutes os pais completarem um questionaacuterio sobre as
dificuldades respiratoacuterias durante o sono concluiacuteram que a polissonografia eacute ainda necessaacuteria
para determinar o grau de severidade da obstruccedilatildeo
20
III2 TRATAMENTO DA SAOS
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
Diferentemente do adulto o tratamento mais indicado da SAOS na infacircncia que tem
como principal causa a hipertrofia de adenoide eou de tonsilas palatinas eacute o tratamento
ciruacutergico ndash adenotonsilectomia A histoacuteria direcionada e o exame fiacutesico seguido de
tonsilectomia e adenoidectomia satildeo efetivos na melhoria das sequelas fiacutesicas e da qualidade
de vida nas crianccedilas afetadas assim como haacute melhora do sono e do comportamento2933485362
A SAOS pode levar a significantes sequelas e a adenotonsilectomia permite sua cura em 75-
100 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar sendo a primeira linha de tratamento para
SAOS62
Arrate et al63
publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar o efeito da
adenotonsilectomia na saturaccedilatildeo de O2 medida por oximetria de pulso noturna em 27 crianccedilas
com suspeita de DRS e encontraram melhora significativa no iacutendice de dessaturaccedilatildeo de
oxigecircnio poacutes-operatoacuterio quando comparado com o preacute-operatoacuterio
As complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio imediato de adenotonsilectomia em crianccedilas com
SAOS incluem edema pulmonar e insuficiecircncia respiratoacuteria secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo das VAS e
exigem cuidado poacutes-operatoacuterio intensivo Essas complicaccedilotildees satildeo mais comuns quando a
cirurgia estaacute associada a fatores de risco tais como idade menor que trecircs anos iacutendice de
distuacuterbio respiratoacuterio maior que 10hora saturaccedilatildeo miacutenima menor que 70 dificuldade
moderada de ganho pocircndero-estatural doenccedilas isoladas siacutendrome de Down doenccedilas
neuromusculares cor pulmonale histoacuteria de prematuridade uvulopalatofaringoplastia
associada no mesmo tempo ciruacutergico infecccedilatildeo respiratoacuteria recente e obesidade3348
21
Outras cirurgias (como traqueostomia uvulopalatofaringoplastia avanccedilamento de
mandiacutebula e reduccedilatildeo da liacutengua) podem ser indicadas em casos especiacuteficos como siacutendromes
geneacuteticas doenccedilas neuromusculares desordens cracircnio faciais e paralisia cerebral52933
Eacute
fundamental o acompanhamento do paciente apoacutes a cirurgia uma vez que pode haver
recorrecircncia da obstruccedilatildeo64
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO
Nos casos em que a adenotonsilectomia natildeo esteja indicada ou em outras condiccedilotildees
particulares que se associam agrave patogecircnese da SAOS como malformaccedilotildees cranianas o
Continuous Positive Airway Pressure nasal (CPAP) estaacute indicado Este no geral eacute bem
tolerado pela maioria das crianccedilas (cerca de 80 a 86 delas) apoacutes um periacuteodo de treinamento
do paciente e de familiares Na uacuteltima deacutecada o CPAP tem sido utilizado de forma crescente
em crianccedilas como alternativa segura a cirurgias de vias aacutereas superiores ou agrave traqueostomia
Contudo a traqueostomia ainda pode ser necessaacuteria caso outras medidas se mostrem
ineficazes Tratamento da obesidade controle da rinite corticosteroides nasais medidas de
higiene do sono terapia ortodocircntica eou fonoaudioloacutegica satildeo tambeacutem importantes na
abordagem das crianccedilas com SAOS53348
II3 QUALIDADE DE VIDA
Tornou-se lugar-comum no acircmbito do setor sauacutede repetir com algumas variantes a
seguinte frase sauacutede natildeo eacute ausecircncia de doenccedila sauacutede eacute qualidade de vida Por mais correta
que esteja tal afirmativa costuma ser vazia de significado e frequentemente revela a
22
dificuldade que os profissionais da aacuterea tecircm de encontrar algum sentido teoacuterico e
epistemoloacutegico fora do marco referencial do sistema meacutedico que sem duacutevida domina a
reflexatildeo e a praacutetica do campo da sauacutede puacuteblica65
De acordo com Zietlhofer citado por Silva e Leite6 em artigo de revisatildeo qualidade
de vida (QV) eacute uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de sauacutede eou aspectos
natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de opiniotildees de indiviacuteduos
com o uso de instrumentos especiacuteficos Natildeo eacute um conceito definido de maneira uniforme
Velarde-Jurado e Avila-Figuero66
discutem os aspectos metodoloacutegicos necessaacuterios
para avaliar a consistecircncia validade as escalas de mediccedilatildeo de qualidade de vida Definem
qualidade de vida como um fenocircmeno que afeta tanto a doenccedila quanto os efeitos adversos do
tratamento destacando a importacircncia da sua avaliaccedilatildeo e a dificuldade de quantificaacute-la
objetivamente As mediccedilotildees podem se basear em pesquisas diretas de pacientes com
referecircncia ao aparecimento da doenccedila seu diagnoacutestico e mudanccedilas nos sintomas ao longo do
tempo e os componentes mais importantes satildeo o bem-estar subjetivo e a satisfaccedilatildeo com
diferentes aspectos da vida funcionamento objetivo nos papeacuteis sociais e condiccedilotildees de vida
ambiental
Em virtude da qualidade de vida estar fundamentada em mediccedilotildees gerais com carga
de subjetividade satildeo requeridos meacutetodos de avaliaccedilatildeo vaacutelidos reprodutiacuteveis e confiaacuteveis Os
instrumentos para medir a qualidade de vida disponiacuteveis atualmente constituem uma
ferramenta complementar para aferir a resposta ao tratamento Estes tecircm sido avaliados em
funccedilatildeo da sua capacidade de discriminaccedilatildeo discriccedilatildeo e prediccedilatildeo da QV Em geral estatildeo
disponiacuteveis no idioma inglecircs portanto sua aplicaccedilatildeo em paiacuteses de outra liacutengua requer
meacutetodos de traduccedilatildeo vaacutelidos e ainda a consciecircncia de que tais ferramentas satildeo adequadas ao
contexto social razatildeo pela qual o pesquisador deve estar seguro de que os domiacutenios
explorados sejam apropriados agrave populaccedilatildeo alvo66
23
Moyer et al67
conduziram uma revisatildeo sistemaacutetica sobre qualidade de vida com
especial atenccedilatildeo para instrumentos desenvolvidos especificamente para SAOS Discorrem
sobre os instrumentos existentes para avaliaccedilatildeo de QV e caracteriacutesticas Estes satildeo
classificados em duas categorias baacutesicas os geneacutericos e os especiacuteficos Os geneacutericos satildeo
apropriados para diversos grupos de indiviacuteduos servindo para comparar diferentes problemas
poreacutem satildeo pouco sensiacuteveis e tecircm finalidade descritiva encontrando-se neste grupo o Medical
Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Jaacute os instrumentos especiacuteficos se baseiam em
caracteriacutesticas especiais de uma determinada doenccedila sobretudo para avaliar as mudanccedilas
fiacutesicas e efeitos do tratamento atraveacutes do tempo e nos datildeo maior capacidade de discriminaccedilatildeo
e prediccedilatildeo aleacutem de serem mais focados na aacuterea de interesse que os geneacutericos e uacuteteis para
ensaios cliacutenicos
Apesar dos instrumentos geneacutericos permitirem fazer estudo cruzado falta-lhes a
sensibilidade necessaacuteria para detectar diferenccedilas entre os pacientes com a mesma doenccedila Os
instrumentos especiacuteficos podem se distinguir pelo diagnoacutestico tratamento pela populaccedilatildeo de
pacientes pelas funccedilotildees ou pelos sintomas Esses instrumentos satildeo mais susceptiacuteveis a
capturar diferenccedilas nos resultados de tratamentos diferentes para uma mesma doenccedila67
A qualidade de vida das crianccedilas eacute uma aacuterea emergente de pesquisa com potencial para
relacionar a efetividade cliacutenica do tratamento e a satisfaccedilatildeo das famiacutelias com os cuidados
prestados Podemos citar como exemplo o estudo feito por Silva e Leite23
em 2005 Os referidos
autores publicaram artigo de revisatildeo com pesquisa em literatura nas bases de dados
MEDLINE LILACS e SCIELO de 1985 a 2005 e com os descritores referentes ao tema em
portuguecircs e sua traduccedilatildeo para o inglecircs Concluiacuteram que os distuacuterbios respiratoacuterios do sono
acometem um percentual significante da populaccedilatildeo pediaacutetrica afetam de maneira marcante a
qualidade de vida e o comportamento destas crianccedilas e apresentam melhora importante destes
comprometimentos apoacutes o tratamento ciruacutergico6
24
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS
DO SONO
O impacto na qualidade de vida de vida em crianccedilas com DRS portadoras de
hipertrofias das tonsilas fariacutengeas e palatinas vem sendo estudado mais amiuacutede nos uacuteltimos
anos aumentando o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre alteraccedilotildees da qualidade de vida e
os distuacuterbios obstrutivos do sono No entanto existem poucos estudos sobre QV das crianccedilas
neste particular sobretudo em se tratando da dificuldade de se aferir tais dados Deste modo
como soluccedilatildeo satildeo utilizados questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis
para avaliaccedilatildeo23
Franco et al7 no intuito de reconhecer o impacto da SAOS na qualidade de vida das
crianccedilas e averiguar quais se beneficiavam com a cirurgia de adenotonsilectomia publicaram
estudo original no ano de 2000 que envolveu uma amostragem de 61 crianccedilas com ateacute 12 anos
de idade apresentando sintomas obstrutivos do sono O exame fiacutesico da cabeccedila e pescoccedilo
constou de classificaccedilatildeo do grau de obstruccedilatildeo determinado pelas tonsilas palatinas de acordo
com o diacircmetro luminal da faringe O tamanho da tonsila fariacutengea (adenoide) foi baseado no
percentual de obstruccedilatildeo das coanas atraveacutes da endoscopia nasal com fibra oacuteptica O IMC foi
estratificado em trecircs categorias obeso sobrepeso e normal Todas as crianccedilas se submeteram
agrave polissonografia diurna (NAP study) baseado no protocolo da instituiccedilatildeo Os exames foram
realizados apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono com polissoniacutegrafo portaacutetil de cinco canais
com duraccedilatildeo aproximada de 90 minutos e os resultados interpretados pelo diretor da
Instituiccedilatildeo O iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) isto eacute o nuacutemero de apneias obstrutivas e
hipopneia por hora foi interpretado como normal ou SAOS leve (IDR lt5) SAOS moderada
(IDR 6-9) e SAOS severa (IDR ge10) O meacutetodo de avaliaccedilatildeo escolhido foi justificado por ser
25
mais conveniente mais raacutepido e ter alta acuraacutecia para determinar a gravidade da SAOS
baseado em estudo de Man e Kang (1995)
Os cuidadores primaacuterios completaram um questionaacuterio com 20 itens denominado
OSA-20 A pesquisa validou o instrumento denominado Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep
Apnea Questionnaire (OSA-18) e eliminaram dois itens do OSA-20 que natildeo apresentaram
boa correlaccedilatildeo7 Este instrumento OSA-18 tem seu foco nos problemas fiacutesicos limitaccedilotildees
funcionais e emocionais consequentes da doenccedila e eacute um instrumento vaacutelido e confiaacutevel de
medida de QV6 O questionaacuterio consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens
satildeo pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos descritos a seguir
1 nenhuma vez
2 quase nenhuma vez
3 poucas vezes
4 algumas vezes
5 vaacuterias vezes
6 a maioria das vezes
7 todas as vezes
Assim os domiacutenios do OSA-18 podem obter as seguintes pontuaccedilotildees
a) distuacuterbio do sono (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
b) sofrimento fiacutesico (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
c) sofrimento emocional (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
d) problemas diurnos (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
e) preocupaccedilotildees dos pais ou responsaacuteveis (4 itens com escores variando de 4 a 28
pontos)
O total de escores do OSA-18 pode variar de 18 a 126 pontos e categorizados em trecircs
grupos conforme o impacto na qualidade de vida pequeno ndashmenor que 60 moderado ndash entre
60 e 80 e grande ndash acima de 80 ou seja quanto mais frequente cada item do domiacutenio maior
o escore final e maior repercussatildeo negativa na qualidade de vida Pontuaccedilotildees elevadas no
escore significam pior qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global
26
relacionada com a qualidade de vida atraveacutes de uma escala de zero a 10 pontos atribuiacutedos
pelo cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade e 10 (dez) agrave melhor qualidade
possiacutevel Ficou demonstrado nesse estudo que 33 da amostra apresentaram pequeno
impacto na qualidade de vida 31 impacto moderado e 36 impacto grande A relaccedilatildeo entre
o escore OSA-18 e o IDR manteve-se significante quando ajustada para o tamanho das
tonsilas palatina e adenoide iacutendice de massa corpoacuterea e idade das crianccedilas7
Vaacuterios autores tecircm publicado trabalhos sobre o tema com o uso de outros
questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da QV em crianccedilas Stewart et al 8910
em 2000 e 2001 publicaram
trecircs estudos sobre outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV especiacutefico para crianccedilas com
hipertrofia adenotonsilar demonstrando o impacto desta doenccedila sobretudo relacionado aos
pais Eles validaram o questionaacuterio CHP-PF28 (The Child Health Questionaire PF-28) e
concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido confiaacutevel e sensiacutevel nas seis subescalas
distintas Tambeacutem poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem seus protocolos de
atendimento
Flanary12
em 2003 utilizou o CHP-PF28 e o OSA-18 em 55 pacientes com DRS e
idade entre 2 e 16 anos submetidos agrave adenotonsilectomia Foram comparados 30 dias antes e
180 dias apoacutes a cirurgia Concluiacuteram que a qualidade de vida destas crianccedilas com distuacuterbios
obstrutivos do sono e hiperplasia adenotonsilar melhorou em longo prazo apoacutes intervenccedilatildeo
ciruacutergica contudo os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida geral apesar de
evidenciarem melhora fiacutesica natildeo demonstraram melhoras psicossociais
Jaacute Goldstein et al13
utilizaram dois instrumentos o CHQ-PF28 (The Child Health
Questionaire-PF28) e o TAHSI (The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument) em 92
crianccedilas com tonsilite crocircnica e avaliaram 6 meses e 1 ano apoacutes tonsilectomia As crianccedilas
apresentaram melhora em todas subescalas do TAHSI incluindo via aeacuterea e respiraccedilatildeo
infecccedilotildees comportamento (plt0001) e tambeacutem nas subescalas do CHQ-PF28 tais como
27
percepccedilatildeo geral da sauacutede funcionamento fiacutesico impacto nos pais e nas atividades familiares
Concluiacuteram que haacute melhora do iacutendice global de qualidade de vida em crianccedilas apoacutes 6 meses e
1 ano da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Em outro estudo estes mesmos autores22
utilizaram o CBCL (The Child Behavior
Check-list) juntamente com o OSA-18 em 64 crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono ou
recorrentes tonsilites antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Ao final do estudo houve
melhora do comportamento e dificuldades emocionais mudanccedilas nos escores para os
domiacutenios distuacuterbio de sono preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis e sofrimento fiacutesico no poacutes-
ciruacutergico natildeo sendo encontrada correlaccedilatildeo entre o gecircnero e a situaccedilatildeo econocircmica
De Serres et al11
em estudo prospectivo com 100 crianccedilas entre 2 a 12 anos com
sintomas de DRS decorrentes de hipertrofia adenotonsilar validaram outro questionaacuterio
tambeacutem de faacutecil aplicaccedilatildeo respondido de igual maneira pelos pais eou responsaacuteveis
denominado OSD-6 (6-item Heath-related Instrument) aplicado antes e apoacutes 4 ou 5 semanas
da adenotonsilectomia A polissonografia foi obtida em 6 (62) e gravaccedilatildeo do sono em
viacutedeo em 30 crianccedilas (309) Os pesquisadores concluiacuteram que este instrumento eacute confiaacutevel
de faacutecil aplicaccedilatildeo e eacute vaacutelido para detectar mudanccedilas nas crianccedilas com DRS apoacutes
adenotonsilectomia
Silva e Leite6 em revisatildeo de literatura sobre qualidade de vida e distuacuterbios
obstrutivos do sono em crianccedilas referem que em 2002 De Serres et al realizaram estudo
complementar com 101 crianccedilas concluindo que adenotonsilectomia produzia uma grande
melhora pelo menos a curto prazo na qualidade de vida das crianccedilas com DRS
Sohn e Rosenfeld14
em estudo de coorte com 69 crianccedilas com DRS compararam a
qualidade de vida aplicando simultaneamente o OSD-6 e OSA-18 antes e apoacutes tonsilectomia
ou adenoidectomia com melhora da qualidade de vida Apoacutes validarem o OSA-18 como
instrumento evolutivo concluiacuteram que este eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo e adequado para situaccedilotildees
28
onde se deseja avaliar a evoluccedilatildeo do paciente podendo ser usado pelos meacutedicos na rotina
cliacutenica diaacuteria e em serviccedilos de sauacutede
Crabtree et al15
em 2004 publicaram estudo com 85 crianccedilas entre 8 a 12 anos de
idade roncadoras com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono e as comparou com 35
controles Utilizaram os questionaacuterios para avaliaccedilatildeo de depressatildeo o ldquoChildrens Depression
Inventoryrdquo e outro para qualidade de vida denominado ldquoPediatric Quality of life Inventoryrdquo
(PedsQL) respondido pelos pais As crianccedilas foram encaminhadas a um centro de medicina
do sono e subdivididas de acordo com o IMC idade e gecircnero Os autores concluiacuteram que
aquelas com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono independente da severidade do IAH e
presenccedila de obesidade tiveram pior qualidade de vida e mais sintomas depressivos que
crianccedilas natildeo roncadoras
Tran et al16
avaliaram 42 crianccedilas com SAOS confirmada por polissonografia
comparadas com 41 controles Os pais completaram os instrumentos OSA-18 e o CBCL
(Child Behavior Checklist) antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Os autores
encontraram dificuldades emocionais e de comportamento naquelas com SAOS com melhora
significante de escores de qualidade de vida comparado aos controles apoacutes o tratamento
ciruacutergico Para os pacientes com SAOS natildeo houve correlaccedilatildeo significante entre o escore total
inicial do OSA-18 e o IAH preacute-operatoacuterio comparados com controles (r=027 p=009) mas
foi encontrada correlaccedilatildeo entre a mudanccedila do escore total apoacutes adenotonsilectomia com IAH
(r=035)
Baldassari et al17
publicaram a primeira metanaacutelise para examinar dados de SAOS
pediaacutetrica e qualidade de vida comparando escores de QV em crianccedilas com SAOS e sadias
escores de QV entre crianccedilas com SAOS e doenccedilas crocircnicas e avaliaccedilatildeo da QV apoacutes
adenotonsilectomia a curto e longo prazo Para tanto identificaram 19 estudos de QV com
SAOS pediaacutetrica destes excluiacuteram 9 e entatildeo 10 artigos foram avaliados O total do estudo
29
incluiu 1470 crianccedilas sendo 562 com SAOS e 815 sadias utilizando o CHQ e OSA-18
Concluiacuteram que SAOS tem impacto significante na qualidade de vida de crianccedilas e que estas
melhoram apoacutes adenotonsilectomia tanto a curto como a longo prazo
Michel et al17
no ano de 2004 publicaram trecircs estudos No primeiro avaliaram o
questionaacuterio OSA-18 em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar (HAT) e SAOS severa com
polissonografia noturna no preacute e poacutes-operatoacuterio de adenotonsilectomia e encontraram reduccedilatildeo
do escore total do OSA-18 e do IAH no poacutes-operatoacuterio apesar de pacientes com IAH maior
que 20 eventoshora natildeo normalizarem a polissonografia
Em um segundo estudo realizado em 2004 esses mesmos autores68
apoacutes avaliarem
60 crianccedilas 72 do gecircnero masculino e 50 com idade inferior a 6 anos encontraram meacutedia
do escore total do OSA-18 de 714 pontos antes da cirurgia e 358 pontos apoacutes
adenotonsilectomia O domiacutenio do OSA-18 com maior mudanccedila foi o ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e natildeo houve correlaccedilatildeo entre o escore total preacute-ciruacutergico do OSA-18 e o IAH
Em um terceiro estudo os autores19
avaliaram prospectivamente 34 crianccedilas com
SAOS documentada por polissonografia em que os cuidadores completaram o OSA-18 antes
da cirurgia apoacutes 7 meses e entre 9 e 24 meses Relataram melhora em longo prazo na
qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia poreacutem esta eacute mais pronunciada em curto prazo
Em 2005 Mitchell e Kelly20
publicaram um estudo cujos objetivos eram avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e comparar as
mudanccedilas na QV apoacutes adenotonsilectomia em crianccedilas com SAOS e DRS Para isso
compararam 43 crianccedilas com SAOS e 18 sem apneia denominado DRS leve apoacutes
polissonografia Ao final do estudo observaram nos dois grupos escores elevados tanto
escore total quanto os dos domiacutenios do OSA-18 e melhora significativa nestes escores no poacutes-
operatoacuterio
30
Em 2007 Mitchell69
publicou estudo prospectivo com 79 crianccedilas entre 3 a 14 anos
com diagnoacutestico de SAOS Os pais responderam o OSA-18 e as crianccedilas se submeteram agrave
polissonografia no preacute-operatoacuterio e 6 meses apoacutes adenotonsilectomia O autor inferiu que a
adenotonsilectomia para crianccedilas portadoras de SAOS resultou em melhora acentuada dos
paracircmetros respiratoacuterios na polissonografia e de todos os domiacutenios do OSA-18 e houve
mudanccedila mais evidente no domiacutenio perturbaccedilatildeo do sono O domiacutenio que apresentou
resultados menos significantes foi o ldquosofrimento emocionalrdquo Ficou evidenciado neste estudo
fraca correlaccedilatildeo entre o escore total do OSA-18 e o IAH tanto no preacute-operatoacuterio (r=028)
quanto no poacutes-operatoacuterio (r=016)
Constantin et al70
publicaram estudo transversal no qual propuseram determinar se o
OSA-18 tinha acuraacutecia para determinar SAOS moderada ou severa Para tanto avaliaram 334
crianccedilas com suspeita de SAOS entre dois e dez anos de idade utilizando oximetria noturna
de pulso atraveacutes de um escore que utiliza o nuacutemero de dessaturaccedilotildees abaixo de 90 e o
nuacutemero de agrupamentos de dessaturaccedilatildeo denominado escore de McGill (MOS) Ao final do
estudo os autores encontraram sensibilidade de 40 e valor preditivo negativo de 73
Concluiacuteram que o OSA-18 tem pouca sensibilidade para identificar SAOS moderada e severa
No Brasil os poucos trabalhos relativos agrave QV em crianccedilas com DRS satildeo referidos a
seguir Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo com uso do OSA-18 no municiacutepio de
Fortaleza Cearaacute (Brasil) baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al 7 Os autores avaliaram 48
crianccedilas prospectivamente com idade inferior a 12 anos com quadro cliacutenico de distuacuterbio
respiratoacuterio do sono e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou adenotonsilectomia Foi aplicado o
questionaacuterio OSA-18 adaptado para o portuguecircs com o uso da teacutecnica de back-translation
aos pais ou cuidadores primaacuterios antes e com pelo menos 30 dias apoacutes o tratamento
ciruacutergico A idade meacutedia encontrada foi 593 anos a meacutedia do escore total basal foi de 8283
(grande impacto) e de 343 (pequeno impacto) no poacutes-operatoacuterio (plt0001) O escore total
31
basal do OSA-18 foi classificado como de pequeno impacto na qualidade de vida das crianccedilas
em 1 (21) moderado em 24 (50) e grande em 23 (479) e o domiacutenio do OSA-18 que
apresentou escore meacutedio basal mais elevado foi o ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de
ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Jaacute o que apresentou maior diferenccedila antes e apoacutes
o tratamento ciruacutergico foi o ldquoperturbaccedilotildees do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo23
O domiacutenio que apresentou menor diferenccedila foi ldquoproblemas diurnosrdquo Todas
estas diferenccedilas do escore total e dos domiacutenios foram significantes (p=0000) O grau de
obstruccedilatildeo pelas tonsilas palatinas da orofaringe encontrado nas crianccedilas neste estudo foram
grau III em 22 (458) e grau IV em 5 (313) e o grau de obstruccedilatildeo coanal promovida pela
tonsila fariacutengea (adenoide) foi classificada como acentuada (gt 70) em 36 crianccedilas (749)
Silva e Leite23
concluiacuteram que o DRS apresenta impacto relevante na qualidade de vida com
melhora significativa apoacutes o tratamento ciruacutergico
Lima Juacutenior et al24
publicaram a continuidade do estudo de Silva e Leite23
e
avaliaram em longo prazo a QV com aplicaccedilatildeo do questionaacuterio OSA-18 aos pais com pelo
menos 11 meses apoacutes o tratamento ciruacutergico Dos 48 pacientes que compareceram na
primeira avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria 34 crianccedilas (708) compareceram para o seguimento sem
diferenccedila estatiacutestica entre a avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria inicial e tardia Concluiacuteram que a
melhora da qualidade de vida se manteacutem em longo prazo natildeo havendo diferenccedila significativa
entre as avaliaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (pgt005) e que o OSA-18 eacute uma ferramenta uacutetil na
avaliaccedilatildeo da QV antes e apoacutes adenoidectomia adenotonsilectomia
Nascimento et al25
em 2007 publicaram estudo prospectivo envolvendo a
participaccedilatildeo de 48 crianccedilas entre 3 e 13 anos portadoras de hiperplasia de tonsilas fariacutengeas
com grau de obstruccedilatildeo maior que 80 e palatinas grau III e IV sem polissonografia noturna
O instrumento utilizado na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida escolhido foi o OSA-18
respondido pelos pais ou responsaacuteveis 24 horas antes da adenoidectomia ou
32
adenotonsilectomia e apoacutes 30 dias do procedimento ciruacutergico Foi encontrada diferenccedila
estatiacutestica entre o preacute e poacutes-ciruacutergico (plt0002) para quase todos os paracircmetros do OSA-18
Trecircs outros estudos26 2771
nacionais realizados nos estados de Satildeo Paulo Paranaacute e
Santa Catarina utilizaram outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo da QV o OSD-6 desenvolvido por
De Seres et al11
Este questionaacuterio inclui os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbio do
sonordquo ldquoproblemas de fala e degluticcedilatildeordquo ldquodesconforto emocionalrdquo ldquolimitaccedilatildeo de atividades
fiacutesicas e preocupaccedilatildeo dos pais com o ronco da crianccedilardquo Os autores avaliaram o impacto da
adenotonsilectomia na qualidade de vida em crianccedilas com DRS e hipertrofia adenotonsilar
com melhora da QV apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica Nenhum destes estudos utilizou
polissonografia noturna
Em 2004 foi publicado um estudo com 36 pacientes entre 2 e 15 anos que
apresentaram tonsila fariacutengea ocupando mais que 75 da rinofaringe (baseado nos achados
da radiografia de cavum) e aumento das tonsilas palatinas acima do grau II Foi aplicado o
questionaacuterio OSD-6 antes e apoacutes a cirurgia Apoacutes serem divididos em dois subgrupos
segundo a faixa etaacuteria com ponto de corte em 7 anos natildeo foi encontrada diferenccedila entre eles
poreacutem todos melhoraram apoacutes a cirurgia Foi encontrada correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo
fariacutengea e palatina e os domiacutenios ldquodistuacuterbio do sonordquo ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo e a meacutedia
geral dos domiacutenios e associaccedilatildeo positiva entre sofrimento fiacutesico com distuacuterbio do sono Os
autores27
concluiacuteram que o aumento das tonsilas palatinas e apneia obstrutiva do sono pioram
a QV das crianccedilas principalmente os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo e ldquodistuacuterbios do sonordquo
Em 2008 Alcacircntara et al71
avaliaram 100 pacientes entre hum a 16 anos de idade e
apoacutes aplicarem o questionaacuterio dos autores De Serres et al11
encontraram comprometimento
da qualidade de vida em portadores de DRS com hipertrofia das tonsilas palatinas e fariacutengea
com melhora significativa da QV apoacutes adenotonsilectomia71
33
Outro estudo26
nacional de avaliaccedilatildeo de QV em crianccedilas com DRS foi publicado no
ano de 2009 o qual avaliou o impacto da adenotonsilectomia em crianccedilas atendidas em
ambulatoacuterio com idade de 3 a 15 anos e uso do OSD-6 antes e 30 dias apoacutes a intervenccedilatildeo
ciruacutergica Participaram 75 crianccedilas com indicaccedilatildeo de adenotonsilectomia por hiperplasia de
tonsila fariacutengea maior que 50 da nasofaringe obtida a partir de radiografia do cavum e
aumento das tonsilas palatinas (grau III ou IV) O domiacutenio que prevaleceu no preacute-operatoacuterio
foi ldquopreocupaccedilatildeo dos pais com o roncordquo (78) seguido de ldquosofrimento fiacutesicordquo (43) Os
autores encontraram reduccedilatildeo dos escores no poacutes-operatoacuterio e correlaccedilatildeo entre o grau de
obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas e palatinas e os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbios do
sonordquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo
34
IV OBJETIVOS
IV1 PRIMAacuteRIO
Avaliar a Qualidade de Vida (QV) de crianccedilas com Distuacuterbios Respiratoacuterios do Sono
(DRS)
IV2 SECUNDAacuteRIO
Comparar a qualidade de vida de crianccedilas portadoras de Siacutendrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) com crianccedilas sem apneia (RP)
Identificar quais domiacutenios do OSA-18 estatildeo mais comprometidos
35
V JUSTIFICATIVA
O Distuacuterbio Respiratoacuterio do Sono eacute prevalente na infacircncia tendo como causa mais
comum a hipertrofia adenotonsilar Esta aleacutem de causar consequecircncias cliacutenicas importantes
quando natildeo tratados compromete a QV das crianccedilas de maneira significativa23
A QV eacute avaliada subjetivamente atraveacutes de instrumentos respondidos pelos pais ou
cuidadores das crianccedilas e dentre estes se destaca o questionaacuterio OSA-18 bastante utilizado
por autores internacionais e timidamente em nosso paiacutes Os estudos nacionais com avaliaccedilatildeo
de QV em portadores de DRS na infacircncia publicados ateacute o presente com aplicaccedilatildeo do
instrumento OSA-18 antes e apoacutes adenotonsilectomia encontraram reduccedilatildeo dos escores do
OSA-18 traduzindo melhora significativa da qualidade de vida destas crianccedilas23-25
Entretanto em todos eles natildeo se estabeleceu a severidade do DRS que se daacute atraveacutes da PSG
noturna em laboratoacuterio de sono considerado padratildeo ouro para o diagnoacutestico diferencial entre
SAOS e RP5
Este estudo se justifica por avaliar a QV realizar o diagnoacutestico precoce e assim
reduzir as consequecircncias cardiovasculares metaboacutelicas e neurocognitivas possibilitando uma
intervenccedilatildeo precoce no tratamento e melhor ajustando estas crianccedilas ao conviacutevio social
familiar e escolar Em nosso meio eacute um trabalho pioneiro neste tema
36
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Foi realizado um estudo transversal em crianccedilas de baixa condiccedilatildeo social de 3 a 12
anos A amostra foi selecionada por demanda espontacircnea sequencial no ambulatoacuterio do
respirador bucal em um centro de referecircncia em otorrinolaringologia em Salvador-BA ndash
Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados (Inooa) ndash no periacuteodo de agosto de
2008 a marccedilo de 2009
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
crianccedilas de ambos os sexos com idade entre 3 a 12 anos
histoacuteria de roncos eou apneia haacute mais de 4 meses
portadores de hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides ao exame fiacutesico
realizaccedilatildeo da polissonografia de noite inteira (PSG)
assinatura do Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TLCE) (Anexo E)
37
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
crianccedilas com malformaccedilotildees craniofaciais
crianccedilas com distuacuterbios psiquiaacutetricos comportamentais e com alteraccedilotildees no
desenvolvimento psicomotor
crianccedilas em uso de medicaccedilotildees que atuam no SNC
crianccedilas imunocomprometidas
crianccedilas jaacute submetidas agrave adenotonsilectomia
VI3 INSTRUMENTOS
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Os dados da crianccedila e do cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel) foram coletados em
formulaacuterio com dados cliacutenicos e sociodemograacuteficos (Anexo A) A idade foi medida em anos
completos de acordo com a data de nascimento A variaacutevel raccedila foi autodefinida conforme os
censos demograacuteficos adotando a cor da pele como referecircncia Outras variaacuteveis como tempo
de queixa de distuacuterbio do sono em anos completos sintomas referidos se a crianccedila dorme em
quarto separado e o grau de escolaridade do cuidador primaacuterio foi tambeacutem coletado
38
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
Outro questionaacuterio padratildeo do laboratoacuterio de sono (Anexo B) adaptado de Bruni et
al28
foi aplicado na noite do exame previamente agrave polissonografia (PSG) contendo dados
sobre o distuacuterbio do sono Ambos os questionaacuterios foram aplicados ao mesmo responsaacutevel
cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel)
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18
O questionaacuterio OSA-18 (Anexo C) foi aplicado aos pais ou cuidadores primaacuterios e
utilizado para avaliar a qualidade de vida Este instrumento validado por Franco et al7 foi
adaptado ao portuguecircs do Brasil no ano de 2006 por Silva e Leite23
atraveacutes da teacutecnica de
back-translation obtendo conformidade exata com os termos utilizados no documento
original
Este instrumento consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens satildeo
pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos O total de escores do OSA-18 pode variar de 18
a 126 pontos e categorizados em trecircs grupos conforme o impacto na qualidade de vida
pequeno ndash (menor que 60) moderado (entre 60 e 80) grande (acima de 80) ou seja quanto
mais frequente cada item dos domiacutenios maior o escore final e maior repercussatildeo negativa na
qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global relacionada com a
qualidade de vida atraveacutes de uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) pontos atribuiacutedos pelo pai ou
cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade de vida e 10 (dez) agrave melhor qualidade de
vida possiacutevel Foram realizadas comparaccedilotildees do escore total dos 5 domiacutenios do OSA-18 da
taxa global de QV com a variaacutevel sexo idade tempo de queixa sintomas dados do exame
fiacutesico SAOS e RP
39
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
O exame fiacutesico (Anexo D) consistiu de exame da cavidade oral rinoscopia anterior
otoscopia e videonasofibrolaringoscopia Estes foram realizados pelo investigador principal
O exame da cavidade oral identificou a posiccedilatildeo do palato e a base da liacutengua utilizando a
classificaccedilatildeo de Mallampati modificada35
O paciente foi colocado em posiccedilatildeo sentada em
abertura bucal maacutexima e liacutengua relaxada observando a dimensatildeo exposta da orofaringe
sendo classificado de I a IV de acordo com a visualizaccedilatildeo maior ou menor do palato mole em
relaccedilatildeo agrave base da liacutengua35
A oroscopia identificou o tamanho das tonsilas palatinas de acordo
com a classificaccedilatildeo de Brodsky72
que contempla o grau de obstruccedilatildeo I (tonsilas palatinas
ocupam ateacute 25 do espaccedilo orofariacutengeo) II (tonsilas palatinas que ocupam entre 26 e 50 do
espaccedilo orofariacutengeo) III (tonsilas palatinas que ocupam entre 51 e 75 do espaccedilo
orofariacutengeo) e IV (tonsilas palatinas que ocupam mais de 75 do espaccedilo orofariacutengeo) Os
graus III e IV foram considerados tonsilas obstrutivas56
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia avaliou o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas
adenoides classificadas em grau I (ateacute 25) II (26 a 50) III (51 a 75) e IV (gt 75)7 Este
exame foi realizado pelo investigador principal com a crianccedila em vigiacutelia acompanhada dos
pais ou responsaacuteveis na posiccedilatildeo sentada em cadeira adequada para a sua realizaccedilatildeo sem uso
de medicaccedilatildeo Realizado introduccedilatildeo do aparelho de fibra oacuteptica flexiacutevel atraveacutes da cavidade
nasal direita e depois esquerda e exame das vias aeacutereas superiores (cavidades nasais
nasofaringe orofaringe hipofaringe e laringe) Para este fim foi utilizado o endoscoacutepio
flexiacutevel Machidda (modelo ENT P III 32 mm de diacircmetro) acoplado a uma fonte de luz de
40
250 W Endoview microcacircmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A) monitor Sony
(modKU 1441B) videocassete Sony (mod SLV 40BR)
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA
Para a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feito o registro de peso e altura utilizando-se
uma balanccedila de precisatildeo mecacircnica com capacidade maacutexima de 150 Kg miacutenima de 25 Kg e
reacutegua antropomeacutetrica de 200 cm acoplada agrave balanccedila
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL
A classificaccedilatildeo nutricional das crianccedilas foi realizada comparando-se as medidas de
peso e altura com os graacuteficos de crescimento do National Center for Health Statistic
(NCHS)73
e os graacuteficos da OMS (wwwwhoint) Estas foram entatildeo convertidas para o escore
Z (desvios-padratildeo) de iacutendice de massa corpoacuterea e estaturaidade e pesoestatura baseados em
idade e gecircnero utilizando-se o programa EPI-INFO versatildeo 6 com a anaacutelise do estado
nutricional
Os pontos de corte adotados foram
Escore Z PesoEstatura (PE)
lt -2 escores z (peso baixo para a estatura)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z (sobrepeso)
gt + 2 escore z (obesidade)
41
Escore Z EstaturaIdade (EI)
lt -2 escore z (retardo de crescimento linear)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z
gt +2 escore z
Para obesidade e sobrepeso foi utilizado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) percentil
gt85 a lt 95 para sobrepeso e percentil gt 95 para obesidade74
Os indiviacuteduos foram divididos
em obesos e natildeo obesos e comparados com qualidade de vida representados pelo escore total
do OSA-18 e com siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco primaacuterio (RP)
determinados pela polissonografia (PSG)
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA
O diagnoacutestico de RP ou SAOS foi obtido atraveacutes de polissonografia de noite inteira
em laboratoacuterio de sono onde a crianccedila dormia em quarto escuro e silencioso com ambiente
refrigerado (tipo split) em sono espontacircneo sem nenhuma sedaccedilatildeo acompanhada pelo
cuidador responsaacutevel que respondeu previamente a um questionaacuterio padratildeo de distuacuterbios do
sono (Anexo B) Todos os participantes da pesquisa foram orientados a evitar o uso de
estimulantes (cafeacute chocolate refrigerantes) no dia do exame
O equipamento computadorizado utilizado foi o Alice 3 Healthdyne Respironics 16
canais contendo eletroencefalograma (C3A2) (C4A2) (O1A2) O2A1) eletromiograma
submentoniano e tibial eletrooculograma direito e esquerdo sendo empregado para a
colocaccedilatildeo dos eletrodos o sistema internacional 10-20 fluxo de ar oro-nasal atraveacutes de
42
termistor nasal (Thermistor Airflow Sensor 6210) cintas para registro de esforccedilo abdominal e
toraacutecico microfone para captaccedilatildeo de ronco adaptado na regiatildeo do pescoccedilo saturaccedilatildeo arterial
de oxigecircnio (SpO2) avaliada atraveacutes de oxiacutemetro de pulso (Heathdyne Technologies
Oximeter) frequecircncia e ritmo cardiacuteaco atraveacutes de eletrocardiografia e sensor de posiccedilatildeo no
leito A arquitetura do sono foi avaliada por teacutecnica padratildeo e proporccedilatildeo do tempo gasto em
cada estaacutegio de sono e foi expressa em percentual do tempo total de sono3
A apneia central foi definida por ausecircncia de fluxo aeacutereo oro nasal medido por
termistor nasal na ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e foram quantificadas aquelas com
duraccedilatildeo maior ou igual a 10 segundos A apneia obstrutiva foi definida por ausecircncia de fluxo
aeacutereo oro nasal medido por termistor nasal com presenccedila de movimentos do toacuterax e abdocircmen
por pelo menos dois ciclos respiratoacuterios A apneia mista foi definida como aquela com
componente central e obstrutivo em qualquer ordem e com componente central durando ge 3
segundos Hipopneia foi definida por reduccedilatildeo de 50 da amplitude do fluxo aeacutereo oro nasal
medido pelo termistor associada agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina gt3 ou SpO2lt90 eou
despertares5
A identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos estaacutegios de sono foram baseadas em eacutepoca de 30
segundos obedecendo aos criteacuterios definidos por Rechtschaffen e Kales75
No sono satildeo
identificados dois estados comportamentais o sono sincronizado ou NREM e o sono
dessincronizado ou REM (Rapid Eye Moviment)
A polissonografia (PSG) registra simultaneamente muacuteltiplas variaacuteveis fisioloacutegicas
descritas sumariamente a seguir
Iacutendice de despertares ndash nuacutemero de despertares por horasono
TTS (tempo total de sono em minutos) ndash tempo total dormindo soma dos estaacutegios
de sono NREM e REM
43
Estaacutegios de sono 1 2 3 4 REM ndash definem a arquitetura do sono e foram
representados em percentual
Eficiecircncia do sono ndash consiste na porcentagem do TTS (tempo total de sono) sobre o
tempo de registro
Latecircncia do sono ndash foi definida como o intervalo entre o desligar das luzes e o
primeiro minuto no estaacutegio 1 do sono
Latecircncia do sono REM ndash foi definida como o intervalo entre o iniacutecio do sono e o
primeiro periacuteodo do sono REM
Iacutendice total de microdespertares ndash correspondeu ao nuacutemero de microdespertares
dividido pelo nuacutemero total de horas de sono
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo de oxigecircnio ndash todas as dessaturaccedilotildees de oxigecircnio gt 3 a
partir da SpO2 basalhora de sono medido por oximetria de pulso
IH (iacutendice de hipopneia) ndash nuacutemero de hipopneias por hora de sono registrado
Saturaccedilatildeo de O2 na vigiacutelia ndash saturaccedilatildeo da oxihemoglobina basal medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 REM ndash saturaccedilatildeo media de O2 no estaacutegio REM medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 NREM ndash saturaccedilatildeo meacutedia de O2 nos estaacutegios NREM medida por
oximetria de pulso
44
As variaacuteveis respiratoacuterias da PSG analisadas para a classificaccedilatildeo dos eventos foram
Iacutendice de apneia (IA) ndash nuacutemero de apneias obstrutivas e mistas com duraccedilatildeo miacutenima
de dois ciclos respiratoacuterios expresso em eventos por hora (considerando para caacutelculo o
tempo total de sono)
Iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) somatoacuteria do nuacutemero de apneias obstrutivas e
mistas e hipopneias obstrutivas expresso em eventos por hora (considerando para
caacutelculo o tempo total de sono) Considera-se anormal nas crianccedilas o IAH ge 1hora O
IAH tambeacutem eacute denominado iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) sendo que a esse
iacutendice se adiciona para seu caacutelculo os RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-
Related Arousals ndash despertar relacionado ao esforccedilo respiratoacuterio)
Nadir de saturaccedilatildeo de O2 (nadir da SpO2) ndash saturaccedilatildeo miacutenima de oxigecircnio durante
o estudo do sono medida por oxiacutemetro de pulso Valores menores que 90 costumam
estar associados com distuacuterbios ventilatoacuterios do sono centrais ou obstrutivos
Todas as variaacuteveis foram apresentadas sob a forma de meacutedia eou mediana Todos os
exames foram analisados por meacutedico com experiecircncia em exames de crianccedilas obedecendo agrave
classificaccedilatildeo dos eventos aos criteacuterios pediaacutetricos da American Thoracic Society3
Os indiviacuteduos foram divididos em roncadores primaacuterios (sem apneia) quando
apresentavam IAlt1 e portadores de SAOS (com apneia) quando o IA era gt1 As crianccedilas
com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1ltIAlt5) moderada (5ltIAlt10) e acentuada
(IAgt10) Os dados obtidos foram relacionados com gecircnero idade cor da pele sintomas
referidos obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escores e domiacutenios do OSA-18 variaacuteveis
antropomeacutetricas e paracircmetros da polissonografia
45
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS
A qualidade de vida foi avaliada atraveacutes do escore do questionaacuterio OSA-18
enquanto o DRS foi avaliado atraveacutes do IA IAH nadir SpO2
Jaacute as variaacuteveis secundaacuterias foram sexo idade cor da pele tempo dos sintomas
sintomas presentes de distuacuterbio obstrutivo do sono grau de obstruccedilatildeo dados de exame fiacutesico
dados sociodemograacuteficos
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS
VI 51 HIPOacuteTESES
Hipoacutetese nula (Ho) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute igual agrave de crianccedilas com ronco primaacuterio (RP)
Hipoacutetese alternativa (Ha) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute mais comprometida do que em crianccedilas com ronco
primaacuterio (RP)
Para a construccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa
ldquoStatistical Package for the Social Sciencesrdquo (SPSS Chicago-IL versatildeo 110) e Epi Info
versatildeo 6 As variaacuteveis contiacutenuas foram apresentadas sob a forma de meacutedia e desvio padratildeo
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas como proporccedilotildees (frequecircncia relativa) Para a
comparaccedilatildeo entre duas amostras independentes foi utilizado o teste ldquot de Studentrdquo ou Mann-
Whitney caso a distribuiccedilatildeo fosse considerada natildeo normal Foram feitas comparaccedilotildees do
escore geral e dos escores de cada domiacutenio entre os dois grupos Para a anaacutelise de trecircs ou mais
grupos foi utilizada a anaacutelise de variacircncia ldquoone wayrdquo ANOVA para a distribuiccedilatildeo normal ou
46
Kruskal-Wallis para o complemento o teste de Tukey para a primeira ou teste de Mann-
Whitney para muacuteltiplas comparaccedilotildees 2 a 2 apoacutes o Kruskal-Wallis
Para o estudo das variaacuteveis categoacutericas foi utilizado o teste Qui ndash Quadrado de
Pearson e Exato de Fischer se natildeo atendessem aos preacute-requisitos do primeiro Os testes foram
bicaudais com um niacutevel de significacircncia de 5
A correlaccedilatildeo de Spearmann foi utilizada para as seguintes variaacuteveis grau de
obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escore total do OSA-18 e os cinco domiacutenios Iacutendice de Apneia
(IA) Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH)
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL
Para o caacutelculo do tamanho amostral considerou-se uma prevalecircncia de apneia do
sono entre crianccedilas roncadoras de 25 intervalo de confianccedila de 95 e diferenccedila maacutexima
aceitaacutevel de 15 sendo entatildeo necessaacuterios 33 pacientes Todavia como se pretendia fazer
comparaccedilotildees este tamanho foi dobrado O caacutelculo foi realizado no programa PEPI (Computer
Program For Epidemiologists) Version 404x
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25
A prevalecircncia de SAOS em crianccedilas com sintomas de DRS diagnosticadas por
polissonografia noturna em diversos estudos publicados eacute variaacutevel e pode chegar a 70 63
Carrol et al76
apoacutes estudarem 83 crianccedilas com idade entre 5 a 15 anos com histoacuteria cliacutenica
de DRS encontraram 35 portadoras de SAOS (42)
47
Valera et al56
ao estudarem crianccedilas com idade entre 1 e 13 anos e histoacuteria cliacutenica
de ronco e apneia encontraram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e adenoacuteides
natildeo obstrutivas Izu et al77
em estudo nacional avaliaram retrospectivamente 248 crianccedilas
respiradoras orais entre 0 e 13 anos e encontraram prevalecircncia de SAOS em 104 delas (42)
Mitchell e Kelly20
avaliaram prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de
DRS e apoacutes PSG encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705) Em nosso estudo foi utilizada
uma prevalecircncia inferior agrave encontrada em estudos anteriores
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi realizado em ambulatoacuterio do respirador bucal em um centro de
referecircncia em Otorrinolaringologia do Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Ltda (Inooa) localizado no municiacutepio de Salvador (Bahia)
Todos os pais ou responsaacuteveis das crianccedilas que foram convidados a participar da
pesquisa assinaram o Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TCLE) (Anexo E)
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Fundaccedilatildeo Bahiana para
Desenvolvimento das Ciecircncias-FBDC sob protocolo nuacutemero 342008 (Anexo F)
48
VII RESULTADOS
Foram examinadas 110 crianccedilas no periacuteodo de agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Destas 63 aceitaram participar do estudo das quais 4 natildeo realizaram polissonografia A
populaccedilatildeo alvo foi de 59 crianccedilas sendo 559 (n= 33) do sexo feminino A idade meacutedia no
momento da inclusatildeo do estudo foi de 677plusmn226 anos Quanto agrave cor da pele 10 pais (169)
autodefiniram as crianccedilas como brancas 43 (729) pardas e 6 (102) pretas predominando
natildeo brancas 49 (831)
Por informaccedilatildeo dos cuidadores o tempo meacutedio de queixa dos sintomas de distuacuterbios
do sono das crianccedilas na inclusatildeo do estudo foi de 394 plusmn 177 anos Todos os participantes
incluiacutedos no estudo foram roncadores 59 (100) e os sintomas referidos com mais frequecircncia
estatildeo descritos no Graacutefico 1
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009
()
n=59
119
237
305
339
695
763
78
792
854
917
938
100
100
Sonolecircncia
Baixo desenvolvimento fiacutesico
Deacuteficit de aprendizado
Enurese
Apneacuteia
Sialorreacuteia
Sudorese
Hiperatividade
IVAS de repeticcedilatildeo
Sono Agitado
Obstruccedilatildeo nasal
Respiradores bucais
Roncos
49
Foram ainda referidos no momento da inclusatildeo otites de repeticcedilatildeo em 12 crianccedilas
(203) rinorreia frequente em 32 crianccedilas (542) espirros frequentes em 28 crianccedilas
(475) espirros por poeira em 23 crianccedilas (39) espirros por mudanccedilas climaacuteticas em 25
crianccedilas (424) espirros por outras causas em 13 crianccedilas (22) e 4 (68) dos cuidadores
natildeo souberam informar com precisatildeo Entre os antecedentes patoloacutegicos os mais encontrados
foram tonsilites de repeticcedilatildeo em 23 crianccedilas (39) pneumonia em 7 crianccedilas (119 ) e
asma em 5 crianccedilas (85)
Ao exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico encontramos predomiacutenio dos graus III e IV
tanto para o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas quanto para as tonsilas
fariacutengeas (adenoide) discriminadas a seguir
Tonsilas palatinas
Grau II 14 (237)
Grau III 28 (475)
Grau IV 17 (288)
Tonsilas fariacutengeas
Grau I 1 (17)
Grau II 16 (271)
Grau III 29 (492)
Grau IV 13 (22)
Outro dado do exame fiacutesico a classificaccedilatildeo de Malampati apresentou predomiacutenio da
classe I encontrado em 54 crianccedilas (915) Na rinoscopia anterior encontramos hipertrofia dos
cornetos nasais em 21 crianccedilas (356) e desvio septal em 5 (85) O exame otoscoacutepico foi
normal em 43 crianccedilas (729) alterado por rolha de ceruacutemen em 12 (204) e membrana
timpacircnica opacificada em 4 (67) Noacutedulos vocais foram detectados em 8 crianccedilas (136)
pela videonasolaringoscopia natildeo sendo encontrada predominacircncia de sexo com 50 para cada
um
50
Em relaccedilatildeo ao ambiente familiar 32 (542 ) crianccedilas dormiam no mesmo quarto
que o cuidador primaacuterio e 54 (915) destas dormiam entre 9 e 11 horas por dia Em relaccedilatildeo agrave
escolaridade 27 crianccedilas (458) cursavam crechepreacute-escola 17 crianccedilas (289)
primeirasegunda seacuterie 13 crianccedilas (221) terceiraquartaquinta seacuterie e 2 (34) natildeo
estudavam sendo 28 crianccedilas (475) no turno matutino
As informaccedilotildees sociodemograacuteficas assim como o questionaacuterio OSA-18 foram
respondidos pelos cuidadores primaacuterios (pais ou responsaacuteveis) sendo a fonte principal a matildee
em 53 (898) seguido do pai 2 (34) e outros 4 (68) A idade meacutedia do cuidador foi de
325plusmn620 anos
Quanto ao grau de escolaridade dos cuidadores 33 (559) tinham o 2ordm grau
completo 22 (373) o 1ordm grau completo e 4 (68) o 1ordm grau incompleto ou analfabetos
com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos
O estado civil mais frequente informado pelos cuidadores foi casadomarital 42
(712) seguido de solteiro 13 (22) e outros 4 (68)
A renda familiar informada foi ateacute 2 salaacuterios miacutenimos em 52 (881) familiares do
estudo com meacutedia de 11plusmn032 salaacuterios miacutenimos Jaacute a meacutedia do nuacutemero de pessoas
sustentadas pela renda familiar foi de 38plusmn100 pessoa
Todos os 59 pais ou cuidadores completaram o questionaacuterio OSA-18 sem
dificuldades Em relaccedilatildeo a um cuidador que se declarou analfabeto (17) o questionaacuterio foi
completado verbalmente apoacutes leitura realizada pelo investigador principal No momento da
inclusatildeo o escore meacutedio obtido foi de 779plusmn1322 A avaliaccedilatildeo do comprometimento do
impacto na QV foi classificada como impacto pequeno 6 crianccedilas (102) moderado em 33
(559) e grande em 20 (339) conforme Graacutefico 2
51
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 segundo
o OSA-18
O domiacutenio do OSA-18 que apresentou escore meacutedio mais elevado foi ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo com 218plusmn425 pontos seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo com 188plusmn519
pontos ldquosofrimento fiacutesicordquo com 173plusmn50 pontos ldquosofrimento emocionalrdquo com 118plusmn452
pontos e o menor foi ldquoproblemas diurnosrdquo 80plusmn40 A meacutedia da nota global de qualidade de
vida foi 535plusmn145 pontos
A polissonografia de noite inteira diagnosticou na amostra RP (ronco primaacuterio) em
44 crianccedilas (746) e SAOS (apneia) em 15 (254) Os portadores de SAOS foram
classificados pela gravidade em grau leve 6 (102) moderado 1 (17) e acentuado 8
(136) conforme observa-se no Graacutefico 3
Graacutefico 3 Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono diagnosticada por
polissonografias realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
52
Quando comparada as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e avaliaccedilatildeo nutricional das
crianccedilas e dos pais natildeo foi encontrada diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com apneia
(SAOS) e Ronco Primaacuterio conforme Tabelas 1 e 2
O escore z do iacutendice estaturaidade que traduz atraso do crescimento linear (lt-2
escore z) foi encontrado em 6 crianccedilas (101 ) e risco nutricional (-2 a -1 escore z) em 6
(101 ) crianccedilas
Tabela 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas da populaccedilatildeo estudada entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Sexo 071
Masculino 06 (40) 20(455)
Feminino 09 (60) 24(545)
Escore Z PE 10
Obesos 04 (267) 11(45)
Natildeo obesos 11 (733) 33(75)
Informante (cuidador) 10
Matildee 13 (866) 40(909)
Pai 01 (67) 01(23)
Outros 01 (67) 03(68)
Estado civil do cuidador 018
Solteiro 05 (334) 08(182)
CasadoMarital 08 (533) 34(773)
Outros 02 (133) 02(45)
Grau de escolaridade do cuidador 025
1ordm grau incompleto 01 (66) 03(68)
1ordm grau completo 03 (20) 19(432)
2ordm grau completo 11 (734) 22(50)
Renda familiar
lt 2 salaacuterios miacutenimos 13 (866) 39(886) 10
gt 2 salaacuterios miacutenimos 02 (134) 05(114)
PE = pesoestatura n() Qui-Quadrado Fischer
Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas das crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Idade das crianccedilas (anos)
Meacutedia plusmndp 59plusmn225 70plusmn221 008
Tempo de queixa (anos)
Meacutedia plusmndp 37plusmn225 40plusmn170 059
Idade do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 322plusmn499 326plusmn661 085
Tempo de estudo do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 118plusmn250 106plusmn351 020
Meacutedia plusmndp Teste ldquotrdquode Student
53
Os achados do exame otorrinolaringoloacutegico dos portadores de SAOS e RP foram
comparados e natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre eles conforme Tabela 3
Tabela 3 Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Caracteriacutesticas do exame ORL Apneia
n=15 ()
Ronco Primaacuterio
n=44 () Valor de p
Grau de obstruccedilatildeo Fariacutengea
Grau I 0 1 (32) 10
Grau II 5 (333) 11 (25) 052
Grau III 5 (333) 24 (545) 023
Grau IV 5 (333) 8 (183) 028
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 1 (66) 13 (295) 009
Grau III 7 (467) 21 (477) 10
Grau IV 7 (467) 10 (228) 010
Malampati
I 14 (933) 40 (91) 10
II 1 (67) 4 (9)
Hipertrofia dos cornetos
Sim 9 (60) 29 (659) 068
Natildeo 6 (40) 15 (341)
Desvio de septo
Sim 0 (0) 5 (114) 031
Natildeo 15 (100) 39 (886)
Qui-Quadrado Fischer
Os portadores de apneia (SAOS) apresentaram escore meacutedio total do OSA-18
maiores que roncadores primaacuterios (RP) poreacutem sem significacircncia estatiacutestica (p=008) Quem
tem apneia tem o domiacutenio do OSA-18 ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Os
domiacutenios encontrados mais frequentes foram semelhantes nos dois grupos vide Tabela 4
Tabela 4 Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das crianccedilas
com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia plusmn
desvio padratildeo)
DOMIacuteNIOS E ESCORES Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Domiacutenios
Perturbaccedilatildeo do sono 202plusmn568 183 plusmn 5 020
Sofrimento fiacutesico 196plusmn556 166plusmn470 004
Sofrimento emocional 112plusmn518 12plusmn432 059
Problemas diurnos 91plusmn476 76plusmn377 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 229plusmn425 214plusmn423 023
Escore Total do OSA-18 83plusmn1508 762plusmn224 008
Nota global 246plusmn043 215plusmn060 010
Teste ldquotrdquode Student
54
O grau de impacto na qualidade de vida representado pelo escore meacutedio do OSA-18
encontrado nos grupos SAOS e RP foi respectivamente Pequeno em 1 (67) e 5 (113)
Moderado em 6 (40) e 27 (613) e Grande em 8 (533) e 12 (272) crianccedilas sem
apresentar diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=018) conforme Graacutefico 4
Graacutefico 4 Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas crianccedilas com SAOS e
com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui Quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre o escore meacutedio do OSA-18 e os grupos RP
SAOS leve moderada e acentuada (p=007)
Ao compararmos o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (grau II III IV) e o grau de obstruccedilatildeo
palatina (grau II III IV) com os respectivos escores do OSA-18 natildeo encontramos diferenccedila
estatiacutestica entre eles (p=065) e (p=042) respectivamente conforme Tabela 5
Tabela 5 Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU Escore de OSA-18
(meacutediaplusmndp)
Grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
Grau II 733plusmn1176
Grau III 786plusmn1344
Grau IV 784plusmn1685
p=065
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 770plusmn1554
Grau III 751plusmn1036
Grau IV 805plusmn1554
p=042
dp= desvio padratildeo OBS Grau I de obstruccedilatildeo fariacutengea (ateacute 25) soacute houve um caso com escore OSA de 77 pontos
SAOS
RP
55
As tonsilas fariacutengeas e palatinas foram consideradas obstrutivas em graus III e IV
sendo categorizadas em maior e menor que 50 de obstruccedilatildeo Quando comparadas natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com SAOS e RP A obstruccedilatildeo palatina apresentou
valor de p=009 e obstruccedilatildeo fariacutengea p=074
Ao correlacionarmos os graus II III e IV de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com o
escore OSA-18 e os seus domiacutenios somente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo (r=025
p=005) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026 p=004) se correlacionaram fracamente
com o grau de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas vide Tabela 6
O escore total do OSA-18 natildeo se correlacionou com o escore global de QV (r=-012
p=034) assim como o escore global de QV natildeo se correlacionou com o grau de obstruccedilatildeo
palatina (r=-020 p=012) nem com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r=-0006 p=096)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o escore total do OSA-18
nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU DE OBSTRUCcedilAtildeO (IIIIIIV) Coeficiente de
correlaccedilatildeo(r) Valor de p
FARIacuteNGEA
Perturbaccedilatildeo do sono 016 020
Sofrimento fiacutesico -008 051
Sofrimento emocional 025 005
Problemas diurnos 014 028
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 026 004
Escore total do OSA 018 017
PALATINA
Perturbaccedilatildeo do sono 019 014
Sofrimento fiacutesico 004 075
Sofrimento emocional -015 038
Problemas diurnos -016 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 012 033
Escore total do OSA 004 074
Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
Comparando-se os sintomas referidos na consulta inicial observa-se que 39 dos
roncadores primaacuterios (886) apresentaram maior hiperatividade do que 9 apneicos (60)
(p=002) Dentre as crianccedilas com apneia 8 (533) apresentaram maior comprometimento no
desenvolvimento do que as 6 roncadores primaacuterios (136) (p=0004) conforme Tabela 7
56
Tabela 7 Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas entre agosto de 2008
a marccedilo de 2009
Sintomas Referidos Apneia
n=15 ()
Ronco
n=44 () Valor de p
Pausas respiratoacuterias (apneia) 13 (928) 28 (651) 008
Obstruccedilatildeo nasal 14 (933) 41 (932) 10
Sialorreia 11 (733) 34 (773) 073
Sono agitado 15 (100) 39 (866) 031
Hiperatividade 9 (60) 39 (886) 002
Sonolecircncia diurna 3 (20) 4 (93) 036
Sudorese noturna 9 (60) 37 (84) 007
Enurese 6 (40) 14 (318) 056
Deacuteficit do aprendizado 4 (266) 14 (318) 10
Baixo desenvolvimento fiacutesico 8 (533) 6 (136) 0004
IVAS de repeticcedilatildeo 12 (80) 37 (84) 07
Otites de repeticcedilatildeo 4 (266) 8 (186) 048
Rinorreia frequente 10 (666) 22 (50) 026
Espirros frequentes 7 (466) 21 (477) 094
n () Qui-Quadrado
As variaacuteveis polissonograacuteficas das crianccedilas com SAOS e RP foram comparadas e
encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes nas variaacuteveis Iacutendice de despertares
(nh) Iacutendice de Apneia (nh) Iacutendice de Hipopneia (nh) Nadir SpO2 () vide Tabela 8
Tabela 8 Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de
2009
Dados polissonograacuteficos Apneia
n=15 (plusmndp)
Ronco Primaacuterio
n=44 (plusmndp) Valor de p
Tempo total de sono (min) 4106plusmn495 4135plusmn69 088
Eficiecircncia de sono () 822plusmn796 830plusmn134 083
Iacutendice de despertares (nh) 142plusmn565 99plusmn413 0003
Estaacutegio1() 36plusmn220 43plusmn238 032
Estaacutegio 2() 497plusmn991 483plusmn724 054
Estaacutegio 3 Estaacutegio 4() 286plusmn82 293plusmn503 066
REM() 179plusmn674 179plusmn788 099
Iacutendice de Apneia (nh) 107plusmn130 009plusmn022 lt0001
Iacutendice de Hipopneia(nh) 41plusmn419 07plusmn182 lt0001
Iacutendice de Apneia-Hipopneia(nh) 154plusmn148 08plusmn20 lt0001
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo() 153plusmn109 53plusmn574 lt0001
Saturaccedilatildeo O2 vigiacutelia() 952plusmn094 958plusmn095 0023
Saturaccedilatildeo O2 NREM() 945plusmn164 956plusmn103 0013
Saturaccedilatildeo O2 REM() 94plusmn217 955plusmn116 0005
Nadir Sat O2() 743plusmn134 88plusmn512 0001
dp= desvio padratildeoREM= Rapyd Eye MovimentTeste ldquotrdquode Student Mann-Witney
57
Os iacutendices respiratoacuterios da polissonografia (PSG) como o Iacutendice de Apneia (IA)
(r=022 p=008) e o Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH) (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com os domiacutenios e escore total do OSA-18 nem tampouco com o grau de
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina (II III IV)
58
VIII DISCUSSAtildeO
A qualidade de vida cada vez mais eacute reconhecida como uma importante medida de
resultado de sauacutede na medicina cliacutenica Entretanto o impacto da SAOS na QV das crianccedilas
tem sido subestimado17
Destarte no presente estudo pretendeu-se avaliar essa questatildeo com
base numa amostragem de 59 crianccedilas com sinais e sintomas de DRS idade entre 3 e 12 anos
idade meacutedia de 677plusmn 226 anos Apoacutes realizaccedilatildeo de PSG noturna 15 crianccedilas (254)
confirmaram SAOS
Um estudo nacional epidemioloacutegico verificou prevalecircncia elevada de sintomas de
distuacuterbios respiratoacuterios do sono em 998 escolares de 9 a 14 anos de baixo niacutevel
socioeconocircmico A prevalecircncia de ronco habitual encontrada foi de 276 significativamente
maior que as taxas encontradas em crianccedilas de faixa etaacuteria semelhante em outros paiacuteses30
Estima-se que a prevalecircncia de RP seja de 32 a 121 na populaccedilatildeo pediaacutetrica A
presenccedila de SAOS encontra-se em uma proporccedilatildeo menor nestas crianccedilas variando de 07 a
103 Em crianccedilas com DRS encaminhadas para investigaccedilatildeo a proporccedilatildeo de crianccedilas com
SAOS diagnosticadas por PSG pode chegar ateacute a 7078
No estudo transversal de Brouillette et al51
para determinar a utilidade da oximetria
de pulso para diagnoacutestico de SAOS 210 crianccedilas (60) confirmaram diagnoacutestico de SAOS
definida por polissonografia Este estudo incluiu 43 pacientes entre 10 a 17 anos de idade e 92
crianccedilas tinham outras doenccedilas associadas que poderiam afetar a respiraccedilatildeo durante o sono Jaacute
Carroll et al76
analisaram retrospectivamente 83 crianccedilas com idade variando de 54 meses a
148 anos e histoacuteria cliacutenica de DRS sendo que 67 eram afro-americanos e 26 tinham
obesidade Os autores encontraram SAOS de acordo com o IAH ge 1hora em 35 delas
(42) Valera et al56
em estudo nacional avaliaram 267 crianccedilas com diagnoacutestico cliacutenico de
SAOS e apoacutes PSG confirmaram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e
59
adenoides natildeo obstrutivas Izu et al77
em pesquisa nacional com dados obtidos de
prontuaacuterios de 248 crianccedilas respiradoras orais encontraram prevalecircncia de SAOS em 104
delas (42) com pico ocorrendo entre os 4 e 7 anos de idade Mitchell e Kelly20
estudaram
prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de DRS objetivando avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade do DRS e comparar as mudanccedilas na QV apoacutes
adenotonsilectomia e encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705)
A populaccedilatildeo deste estudo incluiu crianccedilas roncadoras (100) que apresentaram
sintomas claacutessicos de DRS com elevada frequecircncia respiraccedilatildeo bucal (100) obstruccedilatildeo nasal
(932) sono agitado (915) IVAS de repeticcedilatildeo (831) hiperatividade (814) sudorese
(78) sialorreia (763) apneia referida (695) e 729 se autodefiniram pardas Os
sintomas com menor frequecircncia foram desenvolvimento fiacutesico (237) seguido de sonolecircncia
diurna (119) Ramos et al79
em estudo nacional encontraram resultados semelhantes com
predomiacutenio de roncos (935) obstruccedilatildeo nasal (935) e sono agitado (882) A presenccedila
de sintomas em crianccedilas com SAOS e RP foi similar Respiraccedilatildeo bucal e sintomas nasais
foram os sintomas mais prevalentes encontrados por outros autores723
Os DRS na infacircncia promovem impacto na QV das crianccedilas afetadas e dos pais ou
cuidadores fato evidenciado por vaacuterios estudos na literatura internacional Franco et al7
encontraram impacto moderado e grande na QV em 67 das crianccedilas na amostra estudada
Mitchell e Kelly20
encontraram impacto moderado e grande na QV em 72 das crianccedilas
portadoras de SAOS Goldstein et al22
apoacutes estudarem 64 crianccedilas encontraram 66 de
impacto moderado e grande na QV No Brasil Silva e Leite23
encontraram impacto moderado
e grande em 979 das crianccedilas estudadas Neste estudo o grau de impacto na QV atraveacutes do
questionaacuterio OSA-18 foi classificado como impacto pequeno em 6 (102) moderado em
33 (559) e grande em 20 (339) crianccedilas ou seja 53 (898) das crianccedilas participantes
60
do estudo registraram impacto na QV em grau moderado e grande Esses dados satildeo
comparaacuteveis com os da literatura pesquisada
Quando se compara os grupos SAOS (com apneia) e RP (sem apneia) em relaccedilatildeo ao
grau de impacto na qualidade de vida natildeo haacute diferenccedila estatiacutestica (p=018) semelhante ao
encontrado por Mitchell e Kelly20
Mais da metade (542 ) das crianccedilas dormiam no mesmo quarto com os pais tendo
a matildee como principal informante em 898 dos casos e um percentual de 508 que possuiacutea
o segundo grau completo com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos Esses
dados satildeo semelhantes ao encontrado por Silva e Leite23
ndash 625 das crianccedilas dormiam no
mesmo quarto com os pais em mais de 80 dos casos o informante foi a matildee e o tempo
meacutedio de escolaridade foi de 82 anos (DP=314)
A meacutedia do tempo de queixa nesse estudo foi de 39 contra 46 anos de Silva e
Leite23
Eacute possiacutevel que os resultados traduzam a dificuldade de acesso destas crianccedilas carentes
ao otorrinolaringologista na regiatildeo nordeste do Brasil em comparaccedilatildeo com a meacutedia
apresentada por Franco et al7 que foi de 2 anos fato que talvez represente a realidade norte
americana
Nesse estudo foram encontrados escores meacutedios mais elevados para os domiacutenios
ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Os
itens que compotildeem estes domiacutenios envolvem questotildees sobre os aspectos mais comuns dos
DRS (preocupaccedilatildeo dos pais com a sauacutede da crianccedila sono agitado ronco alto engasgos
respiraccedilatildeo oral infecccedilotildees das VAS rinorreia dificuldade para se alimentar) Estes resultados
satildeo similares ao encontrado por Silva e Leite23
Outros autores apontaram para os mesmos
domiacutenios (ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo e ldquosofrimento
fiacutesicordquo) como os mais afetados76869
61
O domiacutenio menos afetado nesse estudo foi ldquoproblemas diurnosrdquo resultado similar
aos estudos nacionais23
25 diferentemente dos estudos internacionais que encontraram o
domiacutenio ldquoproblemas emocionaisrdquo como o menos afetado7166970
Neste aspecto concordando
com Silva e Leite23
pode-se atribuir a diferenccedila entre os domiacutenios quando comparados
estudos nacionais e internacionais As questotildees culturais podem estar envolvidas jaacute que os
latinos costumam ser mais expansivos que os americanos populaccedilatildeo pesquisada nestes
estudos
Observamos nesse estudo que 746 dos pais ao responderem o item ldquolhe deixaram
preocupados a respeito da sauacutede geral de sua crianccedilardquo que faz parte do domiacutenio ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo optaram pela nota maacutexima 7 pontos (todas as vezes) na escala ordinal de 1
a 7 sugerindo que a qualidade do sono nos filhos implica em grande preocupaccedilatildeo para os pais
A meacutedia do escore basal do questionaacuterio OSA-18 encontrado neste estudo foi pouco
menor (779) que a encontrada por Silva e Leite6 ndash 828 classificado como de grande impacto
Provavelmente isto se deveu agrave meacutedia do tempo de queixa encontrada ter sido inferior Natildeo foi
encontrada diferenccedila entre os sexos tanto para o escore total quanto para os domiacutenios do
OSA-18 semelhantes a diferentes estudos7236869
Um estudo encontrou impacto grande na QV em 37 e moderado em 35 das
crianccedilas com SAOS20
Nesse estudo foi encontrado impacto grande na QV em 533
moderado em 40 das crianccedilas com SAOS e natildeo houve diferenccedila significativa entre os
grupos SAOS e RP (p=018) similar ao encontrado por outro estudo20
Mitchell e Kelly20
demonstraram que o escore total basal do OSA-18 foi maior no
grupo com SAOS (728) pontos poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica significante em relaccedilatildeo ao
RP (694) Nesse estudo encontramos escores meacutedios mais elevados no grupo com SAOS (83)
do que com RP (762) sem diferenccedila estatiacutestica significante entre eles (p=008) Entretanto
quando comparados os grupos SAOS e RP com o escore total e escore dos domiacutenios do
62
OSA-18 encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante somente para o domiacutenio sofrimento
fiacutesico (p=004)
Nesse estudo discordando de Franco et al7 natildeo foi encontrado correlaccedilatildeo entre o
escore total do OSA-18 e o IAH Esses resultados se assemelham aos estudos de Tran et al16
e Mitchell et al2068
A correlaccedilatildeo encontrada por Franco et al7 pode ser atribuiacuteda ao fato do
uso da polissonografia diurna para validar o OSA-18 em lugar da PSG noturna
Esse meacutetodo pode natildeo ter mostrado uma parcela representativa do distuacuterbio do sono
pois uma das variaacuteveis para a sua validaccedilatildeo foi o IAH17
Um estudo em crianccedilas entre 2 e 10 anos com suspeita de SAOS o OSA-18
apresentou baixa sensibilidade (40) e valor preditivo negativo de 73 para detectar escore
anormal de oximetria noturna O questionaacuterio OSA-18 natildeo deve ser utilizado para identificar
SAOS moderada e severa em crianccedilas70
O OSA-18 e a PSG medem diferentes aspectos da SAOS enquanto a PSG eacute usada
para avaliar paracircmetros fisioloacutegicos associados ao sono o OSA-18 avalia o comportamento
das crianccedilas A falta de correlaccedilatildeo encontrada em diversos estudos pode ser explicada porque
os pais natildeo observam as crianccedilas ao final da noite onde ocorre o maior pico de apneia
registrado pela PSG1768
Mitchell69
estudou prospectivamente 79 crianccedilas com SAOS encontrou fraca
correlaccedilatildeo entre o escore total basal do OSA-18 e o IAH (r=028) O escore elevado do OSA-
18 foi um indicador fraco para evidenciar severidade de SAOS
Os iacutendices antropomeacutetricos enquanto indicadores do estado nutricional satildeo
representativos das condiccedilotildees de vida dos grupos populacionais estudados80
Rudnick e
Mitchell81
compararam crianccedilas obesas com natildeo obesas portadoras de SAOS e encontraram
alta prevalecircncia de problemas comportamentais independente da obesidade A obesidade em
63
crianccedilas tem aumentado dramaticamente nas uacuteltimas duas deacutecadas e aproximadamente um
terccedilo de crianccedilas obesas exibem DRS
Mitchell e Boss82
realizaram um estudo controlado com 89 crianccedilas com SAOS no
qual 40 (45) crianccedilas obesas (gt percentil 95) foram comparadas com natildeo obesas Os autores
avaliaram o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida e o comportamento delas O
escore meacutedio do OSA-18 foi mais elevado em obesos melhorando apoacutes a cirurgia e o IAH
apresentou fraca correlaccedilatildeo com o escore meacutedio do OSA-18 tanto no preacute quanto no poacutes-
operatoacuterio
No exame fiacutesico o grau de obstruccedilatildeo foi representado nesse estudo pela tonsila
fariacutengea (adenoide) como grau I II III e IV e tonsilas palatinas grau II III IV e consideradas
obstrutivas os graus III IV (gt 50) O grau obstrutivo foi comparado com o escore meacutedio do
OSA-18 e natildeo apresentou diferenccedila estatiacutestica significante tanto para tonsila fariacutengea
(p=065) quanto para tonsilas palatinas (p=042) Tambeacutem natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo entre
o escore total do questionaacuterio OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina Entretanto
apoacutes ser analisado cada domiacutenio separadamente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo
(r=025) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026) apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o grau
de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas respectivamente Franco et al7 encontraram associaccedilatildeo
entre o domiacutenio ldquosofrimento emocionalrdquo (r=036) com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
sugerindo que obstruccedilatildeo nasal pode afetar adversamente o bem-estar da crianccedila
Dayyat et al37
encontraram modesta correlaccedilatildeo (r=022 p=lt0001) entre a soma do
tamanho adenotonsilar e o IAH em crianccedilas natildeo obesas natildeo encontrando diferenccedila no grupo
de obesos Mitchell
69 apoacutes estudo prospectivo com 79 crianccedilas com SAOS evidenciou que
aquelas com o grau I e II de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas tecircm IAH meacutedio
menor (plt00001) do que aquelas com tonsilas grau III e IV poreacutem sem diferenccedila
significativa apoacutes adenotonsilectomia Nesse estudo quando categorizada a variaacutevel grau de
64
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina em maior ou menor do que 50 de grau de obstruccedilatildeo natildeo
encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos SAOS (p=009) e RP (p=074)
A relaccedilatildeo entre DRS e alteraccedilotildees de comportamento relatado nas crianccedilas eacute
complexa Aleacutem dos prejuiacutezos relacionados aos DRS os cliacutenicos devem considerar a
contribuiccedilatildeo do ganho de peso sono insuficiente e desordem do sono ao avaliarem estas
crianccedilas83
Sobrepeso e obesidade estatildeo se tornando um problema de sauacutede puacuteblica pois a
prevalecircncia eacute crescente No Brasil o sobrepeso foi detectado em 147 e obesidade em 41
das crianccedilas84
Nesse estudo os iacutendices escores z PE e percentil PE foram analisados e
apresentaram em cada um deles 267 de crianccedilas com obesidade no entanto sem
apresentar diferenccedila estatisticamente significante quando comparados o grupo SAOS e RP
Franco et al7 consideraram 54 crianccedilas (89) com peso normal de acordo com IMC menor
ou igual a 25 kgm2 encontrando obesidade em apenas duas crianccedilas (3) natildeo levando em
consideraccedilatildeo a idade
Quando comparado os sintomas referidos nos grupos de SAOS e RP encontrou-se
maior comprometimento pocircndero-estatural em crianccedilas com SAOS (p=0004) e
hiperatividade em portadoras de RP (p=002) Melendres et al85
em estudo com base no
escore de Conners encontraram mais sintomas de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade nas
crianccedilas com DRS do que nos controles poreacutem ao compararem RP e SAOS natildeo
descobriram diferenccedila entre eles concluindo que os paracircmetros da PSG natildeo satildeo
determinantes para avaliar hiperatividade
A desnutriccedilatildeo (peso baixo para idade peso baixo para a estatura e retardo de
crescimento linear) permanece como problema nutricional de maior interesse em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil um estudo84
detectou 57 de baixo peso para a idade 23 de
baixo peso para a estatura e 105 para retardo de crescimento linear Na regiatildeo Nordeste as
prevalecircncias foram respectivamente 83 28 e 179 Na avaliaccedilatildeo nutricional desse
65
estudo encontrou-se 6 crianccedilas (101 ) com acometimento da estatura em relaccedilatildeo agrave idade
portanto satildeo desnutridos pregressos foram desnutridos no passado compensaram o peso
mas natildeo conseguiram compensar a altura Como a classe social predominante nesse estudo foi
de baixa renda variaacuteveis diversas podem ter interferido como por exemplo a falta de uma
alimentaccedilatildeo adequada na idade mais importante para o crescimento nos dois primeiros anos
de vida natildeo podendo se atribuir somente aos DRS
Vaacuterios autores abordam na literatura o prejuiacutezo fiacutesico comportamental deacuteficit de
atenccedilatildeo em crianccedilas com sintomas obstrutivos respiratoacuterios do sono devido agrave hipertrofia
adenotonsilar com melhora na qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia tanto em curto
como em longo prazo6171986878889
Nesse estudo encontrou-se um grau de comprometimento na qualidade de vida
moderado e grande em mais de 89 das crianccedilas participantes do estudo atraveacutes do
instrumento OSA-18 Variaacuteveis sociodemograacuteficas como sexo idade das crianccedilas tempo de
queixa dos sintomas renda familiar idade dos pais ou cuidadores tempo de estudo dos pais e
o grau de escolaridade natildeo apresentaram diferenccedilas estaticamente significantes entre o grupo
SAOS e RP similar ao encontrado por Mitchell e Kelly20
66
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS
Esse estudo apresentou como limitaccedilatildeo a falta de grupo controle com crianccedilas sadias
o que natildeo o invalida pois o objetivo baacutesico foi alcanccedilado ndash avaliar a qualidade de vida de
crianccedilas relacionada especificamente a um grupo de doenccedila (distuacuterbios respiratoacuterios do sono)
que engloba a SAOS e RP Com este propoacutesito foi aplicado aos pais um instrumento
especiacutefico para avaliaccedilatildeo do impacto na qualidade de vida o OSA-18 e comparado os grupos
SAOS (com apneia) e RP (sem apneia)
A subjetividade proporcionada pelo uso de questionaacuterios na pesquisa foi minimizada
com uma medida objetiva ndash a polissonografia Apesar da dificuldade de acesso da nossa
populaccedilatildeo agrave PSG em crianccedilas aleacutem da sua complexidade esta conseguiu ser realizada pois eacute
considerada padratildeo ouro no diagnoacutestico diferencial entre SAOS e RP sendo importante
instrumento de avaliaccedilatildeo da gravidade dos DRS Os estudos nacionais constantes da revisatildeo
bibliograacutefica natildeo utilizaram a polissonografia para diagnoacutestico diferencial das crianccedilas com
quadro cliacutenico de DRS devido aos custos e dificuldades para realizaacute-lo Eles avaliaram o
impacto da qualidade de vida em crianccedilas selecionadas para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia e todos eles encontraram melhora apoacutes o tratamento ciruacutergico232425262771
O efeito da SAOS pediaacutetrica na qualidade de vida global requer mais atenccedilatildeo nas
iniciativas de sauacutede puacuteblica17
O pediatra e o otorrinolaringologista satildeo os primeiros a ter
contato com este tipo de paciente e devem estar atentos Balbani et al90
publicaram um estudo
sobre as opiniotildees e condutas de 516 pediatras do Estado de Satildeo Paulo escolhidos
aleatoriamente e coletados no ano de 2003 quando se obteve os seguintes resultados o ensino
de DRS na infacircncia foi considerado insatisfatoacuterio pelos participantes da pesquisa tanto na
graduaccedilatildeo (652) quanto na residecircncia meacutedica em Pediatria (348) As principais condutas
citadas pelos pediatras para diagnoacutestico de SAOS na crianccedila foram radiografia do cavum
67
avaliaccedilatildeo com otorrinolaringologista (25) e oximetria de pulso noturna (142) Somente
116 dos pediatras indicaram a polissonografia de noite inteira e 45 a polissonografia
breve diurna Os autores concluiacuteram que haacute um descompasso entre as pesquisas sobre DRS na
infacircncia e sua abordagem na praacutetica pediaacutetrica
Este estudo se torna relevante pois permitiu o emprego de um instrumento para avaliar
o impacto na qualidade de vida relacionada especificamente a um grupo de doenccedila que quando
natildeo tratado pode levar a consequecircncias danosas aos seus portadores tanto no presente quanto no
futuro A populaccedilatildeo estudada foi composta por crianccedilas com DRS e baixa condiccedilatildeo social e
esse estudo encontrou comprometimento da qualidade de vida tanto nos portadores de SAOS
quanto nos RP
Eacute preciso estar ciente de que os DRS em crianccedilas representam um importante
problema de sauacutede com consequecircncias para os indiviacuteduos afetados para suas famiacutelias e para
a sociedade infelizmente muitos casos continuam sem serem diagnosticados eou tratados91
Os dados encontrados neste estudo poderatildeo colaborar na tomada de decisatildeo mais
precoce com medidas mais eficientes Pesquisas futuras devem ser estimuladas assim como a
divulgaccedilatildeo cientiacutefica acerca dos distuacuterbios obstrutivos do sono na graduaccedilatildeo e nos serviccedilos de
residecircncia meacutedica
Esse estudo teraacute uma segunda fase quando se avaliaraacute a QV em longo prazo apoacutes
adenotonsilectomia utilizando o instrumento OSA-18 Trabalhos futuros controlados seratildeo
importantes para se avaliar as mudanccedilas na qualidade de vida das crianccedilas afetadas e dos
familiares apoacutes o tratamento
68
X CONCLUSAtildeO
1 A qualidade de vida em crianccedilas portadoras de DRS estaacute comprometida
2 O escore meacutedio do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA IAH Nadir SpO2
3 Os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e ldquosofrimento fiacutesicordquo
4 Os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo se correlacionaram
com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
5 O domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo do OSA-18 eacute mais afetado em apneicos do que em
roncadores primaacuterios
69
XI ABSTRACT
Introduction Children may present sleep-disordered breathing (SDB) that includes Primary
Snoring (PS) and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) The gold standard for
diagnosis is polysomnography (PSG) and the main cause is adenotonsillar hypertrophy
(AHT) Adenotonsillectomy is the most appropriate treatment SDB leads to innumerable
complications and impact on quality of life (QOL) and to evaluate it the use of questionnaires
with answers parents or caregivers is necessary Objective Evaluate QOL in children with
SDB compare the quality of life of children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
and without apnea (PS) and identify which areas of OSA-18 are mostly affected Casuistic
Material and methods cross-sectional study with consecutive sampling of spontaneous
demand in children with a history of snoring and or apnea with hyperplasia of tonsils or
adenoids at physical examination The degree of obstruction of tonsils was identified by
Brodskyrsquos classification pharyngeal tonsil (adenoid) was measured by
videonasofibrolaryngoscopy and quality of life by OSA-18 questionnaire PSG was used to
diagnose OSAS and PS Results 59 children participated in this study with mean age of 67plusmn
226 years The mean score of the OSA-18 was 779plusmn1322 and the areas were ldquoconcern of
persons in chargerdquo (218plusmn425) ldquosleep disturbancerdquo (188plusmn519) ldquophysical sufferingrdquo
(173plusmn50) The impact was low in 6 children (102) moderate in 33 (559) and high in 20
(339) PS was found in 44 children (746) OSAS in 15 (256) and degrees were mild
in 6 (102) moderate in 1 (17) and marked in (136) OSAS had most affected
physical suffering area than PS (p = 004) Lack of correlation between the OSA-18 score
and the degree of pharyngeal obstruction (r= 018 p=017) and palate (r= 004 p=074)
There was no difference between OSA-18 scores and the groups PS OSAS mild moderate
and severe (p = 007) The AI (r = 022 p=008) and AHI (r = 014 p=026) were not
correlated with OSA-18 Conclusion SDB caused impact of moderate to marked in QOL and
the areas most affected of concern to the persons in charge were ldquosleep disturbancerdquo and
ldquophysical sufferingrdquo Those affected by OSAS had higher score in the field of ldquophysical
distressrdquo than PS OSA-18 did not correlate with PS OSAS AI and AIH
Keywords 1 quality of life 2 children 3 sleep apnea 4 snoring 5 sleep-disordered
breathing
70
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69- Mitchell RB Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children outcome
evaluated by pre- and postoperative polysomnography Laryngoscope 2007 117(10)
1844-54
70- Constantin E Tewfik TL Brouillette RT Can the OSA-18 quality-of-life
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8
75
71- Alcacircntara LJL Pereira RG Mira JGS Soccol AT Tholken R Koerner HNet al
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72- Brodsky L Modern assessment of tonsils and adenoids Pediatr Clin North Am 1989
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73- World Health Organization Disponiacutevel em httpwwwwhointen Acesso em 26
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74- Sigulem DM Devinvenzi UM Lessa AC Diagnoacutestico do estado nutricional da
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75- Rechtschafen A Kales A A manual of standardized terminologytechniques and
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76- Carroll JL McColley SA Marcus CL Curtis S Loughlin GM Inability of clinical
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77- Izu SC Itamoto CH Pradella-Hallinan M Pizarro GU Tufik S Pignatari S et al
Ocorrecircncia da siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas
respiradoras orais Braz J Otorhinolaryngol 201076(5)552-556
78- Van Someren V Burmester M Alusi G Lane R Are sleep studies worth doing Arch
Dis Child 200083(1)76-81
79- Ramos RTT Daltro CHC Gregoacuterio PB OSAS in children clinical and
polysomnographic respiratory profile Braz J Otorhinolaryngol 200672(3)355-61
80- Carolina SBA Caroline OK Danilo AB Larissa VC Zugaib LCA Luciana GMA
Avaliaccedilatildeo Antropomeacutetrica em Estudantes de uma Comunidade Litoracircnea de
Camaccedilari Bahia Gazeta Meacutedica da Bahia 2006 76(Suplemento 3)S75-S81
81- Rudnick EF Mitchell RB Behavior and obstructive sleep apnea in children is obesity
a factor Laryngoscope 2007117(8)1463-6
82- Mitchell RB Boss EF Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight
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83- Owens JA Mehlenbeck R Lee J King MM Effect of weight sleep duration and
comorbid sleep disorders on behavioral outcomes in children with sleep-disordered
breathing Arch Pediatr Adolesc Med 2008162 (4)313-21
84- Motta MEFA Silva GAP Desnutriccedilatildeo e obesidade em crianccedilas delineamento do
perfil de uma comunidade de baixa renda J Pediatr (Rio J) 200177(4)288-93
85- Melendres MC Lutz JM Rubin ED Marcus CLDaytime sleepiness and hyperactivity
in children with suspected sleep-disordered breathing Pediatrics 2004114(3)768-75
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86- Powell SM Tremlett M Bosman DA Quality of life of children with sleep-
disordered breathing treated with adenotonsillectomy J Laringol Otol 2010271-6
87- Villa Asensi J De Miguel Diacuteez J Romero Anduacutejar F Campelo Moreno O Sequeiros
Gonzaacutelez A MuntildeozCodoceo R [Usefulness of the Brouillette index in the diagnosis
of obstructive sleep apnea syndrome in children] Utilidad del iacutendice de Brouillette
para el diagnoacutestico del siacutendrome de apnea del suentildeo infantil An Esp Pediatr
200053(6)547-52
88- Wei JL Mayo MS Smith HJ Reese M Weatherly RA Improved Behavior and Sleep
After Adenotonsillectomy in Children With Sleep-Disordered Breathing Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2007133(10)974-979
89- Ye J Liu H Zhang GH Li P Yang QT Liu X et al Outcome of adenotonsillectomy
for obstructive sleep apnea syndrome in children Ann Otol Laryngol 2010
119(8)506-13
90- Balbani APS Weber SA Montovani JC Carvalho LR Pediatras e os distuacuterbios
respiratoacuterios do sono na crianccedila Rev Assoc Med Bras 200551(2)80-6
91- Bruni O Sleep-disordered breathing in children time to wake up J Pediatr (Rio J)
200884(2)101-103
77
XIII ANEXOS
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
ANEXO C ndash (OSA-18)
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO Fndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
78
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio Nuacutemero_________
1 Nome _____________________________________
2 Data ___________ 3Data de nascimento
4 Idade anos meses 5Cor ou raccedila 51 Branca ( ) 52 Parda ( ) 53 Preta ( )
6Endereccedilo______________________________________________________________
7Cidade (Estado) ___________________________ Telefone_____________________
8Nome do cuidador _____________________________________________ Idade _______
Cuidador primaacuterio matildee ( ) pai ( ) avocircavoacute ( ) outro ( )
Crianccedila dorme em quarto separado do cuidador ( ) no mesmo quarto ( )
Tempo de estudo do cuidador anos
Grau de escolaridade do cuidador
Analfabeto ( )
Primeiro grau completo ( ) incompleto ( )
Segundo grau completo ( ) incompleto ( )
Terceiro grau completo ( ) incompleto ( )
Sintomas presentes nas crianccedilas com DOS (distuacuterbios obstrutivos do sono)
Tempo de queixas do distuacuterbio do sono anos
Ronco noturno sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Respiraccedilatildeo bucal sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Apneia (pausas respiratoacuterias) sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Obstruccedilatildeo nasal sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sialorreia sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sono agitado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Distuacuterbio de comportamento sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
(hiperatividade)
Sonolecircncia diurna excessiva sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sudorese noturna sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
79
Enurese sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Deacuteficit do aprendizado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Baixo desenvolvimento fiacutesico sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
IVAS de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Otites de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Rinorreia frequente sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros frequentes sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por poeira sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por mudanccedilas climaacuteticas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por outras causas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Antecedentes meacutedicos patoloacutegicos pneumonia ( ) asma ( ) tonsilites de repeticcedilatildeo ( )
Outros ( ) especificar ____________________________________________
80
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
81
ESCALA DE DISTUacuteRBIOS DO SONO PARA BEBEcircSCRIANCcedilAS
Quantas horas de sono o(a) seu(sua) filho(a) dorme na maioria das noites
9-11 hs 8-9 hs 7-8 hs 5-7 hs Menos que 5 hs
Depois de ir para a cama quanto tempo o(a) seu(sua) filho(a) leva para dormir
Menos de 15 min 15 - 30 min 31 - 45 min 46 a 60 min Mais de 60 min
Complete a tabela considerando o seu horaacuterio de dormir e de despertar durante a semana e nos finais de semana
Hora habitual de dormir
Hora habitual de acordar
Dias de semana
(2a a 6a feira)
Final de semana
(saacutebdomferiado)
No do exame
No do quarto
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) evita o maacuteximo ou luta
na hora de ir para a cama
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade para
dormir
O(a) seu(sua) filho(a) se sente ansioso(a) ou
com medo enquanto estaacute tentando dormir
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
bruscos ou movimenta abruptamente partes
do corpo enquanto estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos tais como balanccedilar ou bater a
cabeccedila quando estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) tem a impressatildeo de
ver cenas que parecem sonho quando estaacute
iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
quando estaacute iniciando o sono
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda mais que duas
vezes por noite
Depois de acordar no meio da noiteo(a)
seu(sua) filho(a) tem dificuldade para dormir
novamente
Este questionaacuterio iraacute permitir que tenhamos uma melhor compreensatildeo do ritmo sonovigiacutelia do(a) seu(sua)
filho(a) e de qualquer problema de comportamento do(a) seu(sua) filho(a) durante o sono Tente responder
todas as questotildees Caso necessaacuterio peccedila ajuda para seus pais considere cada questatildeo referente aos uacuteltimos
6 meses de vida do(a) seu(sua) filho(a)
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos ou bruscos com as pernas
quando estaacute dormindo
O(a) seu(sua) filho(a) se mexe muito na
cama ou derruba as cobertas quando estaacute
dormindo
82
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem sufocamento ou
dificuldade para respirar durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) anda enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) range os dentes
enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) fala enquanto dorme
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda no meio da
noite gritando ou confuso e na manhatilde
seguinte natildeo se lembra do que aconteceu
O(a) seu(sua) filho(a) tem pesadelos que
natildeo se lembra no dia seguinte
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade de
acordar de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente cansado
quando acorda de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente incapaz de se
mover quando acorda de manhatilde
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) eacute sonolento durante o
dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme de repente em
situaccedilotildees natildeo apropriadas
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Vocecirc jaacute precisou chacoalhar o(a) seu(sua)
filho(a) para voltar a respiraccedilatildeo (enquanto
estava dormindo)
Os seus laacutebios do(a) seu(sua) filho(a)jaacute
ficaram azuis ou roxos durante o sono
Vocecirc estaacute preocupado com o ronco do(a)
seu(sua) filho(a)
Com que frequumlecircncia o(a) seu(sua) filho(a)
ronca
Qual eacute a intensidade do ronco de seu(sua) filho(a)
Leve Moderada Alta Muito alta Extremamente alta
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Com que frequumlecircncia seu(sua) filho(a) tem
dor de garganta
O(a) seu(sua) filho(a) reclama de dor de
cabeccedila de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) respira pela boca
durante o dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme na escola
O(a) seu(sua) filho(a) dorme assistindo
televisatildeo
O(a) seu(sua) filho(a) urina na cama
83
Adaptado de Bruni et al28
O(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsotildees Tem Jaacute teve Nunca teve
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsatildeo favor descrever como foi
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) estaacute fazendo uso de medicaccedilotildees Natildeo Sim
Se sim favor especificar na tabela abaixo NOME do medicamento DOSE e HORAacuteRIO
MEDICAMENTO HORAacuteRIO DOSE
POacuteS SONOA ser respondido pelo paciente ou acompanhante
Comparado com o seu sono habitual como foi a sua noite de sono
Pior Igual Melhor
Comparado com seu horaacuterio habitual de dormir esta noite vocecirc dormiu
Mais cedo No horaacuterio normalhabitual Mais tarde
Vocecirc acordou durante a noite
Natildeo Sim
Se acordou durante a noite foi por qual motivo
Se pudesse continuar dormindo nesta manhatilde quanto tempo mais vocecirc acha que dormiria
0 min Ateacute 30 min 1 hora Mais de 1 hora
A sua queixa de sono ocorreu durante essa noite
Natildeo Sim
Como vocecirc avalia esta noite com relaccedilatildeo a sua queixa habitual
Melhor Pior
84
ANEXO C ndash ( OSA-18)
Nenhuma
vez
Quase
nenhuma
vez
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Vaacuterias
vezes
A maioria
das vezes
Todas as
vezes
1 - Perturbaccedilatildeo do sono
ronco alto 1 2 3 4 5 6 7
periacuteodos em que prendeu o
ar ou parou a respiraccedilatildeo agrave
noite
1 2 3 4 5 6 7
barulho de engasgo ou de
respiraccedilatildeo ofegante enquanto
dormia
1 2 3 4 5 6 7
sono agitado ou despertares
frequentes durante o sono
1 2 3 4 5 6 7
2 - Sofrimento fiacutesico
respiraccedilatildeo pela boca devido
agrave obstruccedilatildeo nasal
1 2 3 4 5 6 7
resfriados ou infecccedilotildees das
vias aeacutereas superiores
frequentes
1 2 3 4 5 6 7
secreccedilatildeo nasal ou nariz
escorrendo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se
alimentar
1 2 3 4 5 6 7
3 ndash Sofrimento emocional
mudanccedila de humor ou
acesso de raiva
1 2 3 4 5 6 7
comportamento agressivo
ou hiperativo
1 2 3 4 5 6 7
problemas de disciplina 1 2 3 4 5 6 7
4 ndash Problemas diurnos
sonolecircncia ou cochilos
diurnos excessivos
1 2 3 4 5 6 7
pouca concentraccedilatildeo ou
atenccedilatildeo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se acordar
de manhatilde
1 2 3 4 5 6 7
5 ndash Preocupaccedilotildees dos
responsaacuteveis
deixaram-lhe
preocupado(a) a respeito da
sauacutede geral de sua crianccedila
1 2 3 4 5 6 7
criaram a preocupaccedilatildeo de
que sua crianccedila natildeo estaacute
respirando ar suficiente
1 2 3 4 5 6 7
interferiram na sua
capacidade de fazer suas
atividades diaacuterias
1 2 3 4 5 6 7
fizeram-lhe sentir-se
frustrado(a)
1 2 3 4 5 6 7
Total de pontos OSA (18-
126)
Modificado de Silva VC Leite AJM Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)747-56
85
Como vocecirc avalia a qualidade de vida do seu filho baseado nesses problemas
Escore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obsgt escala variando de 0-10 pontos onde 0 representa a pior possiacutevel e 10 a melhor possiacutevel
Circule um nuacutemero
86
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio nuacutemero_________
1Nome _____________________________________ DN
2Data ___________ 3 Idade anos meses
4 Gecircnero (masc) (fem) 5 Altura___ _m__ cm
6 Peso______ _Kg____ 61 Percentil
7 IMC-________Kgm2_
8 Tonsilas palatinas grau de obstruccedilatildeo Brodsky
81 Grau I ( ) ateacute 25 82 Grau II ( ) 26 a 50
83 Grau III ( ) 51 a 75 84 Grau IV ( ) gt 75
9Tonsilas fariacutengeas grau de obstruccedilatildeo
91 Grau I ( ) ateacute 25 92 Grau II ( ) 26 a 50
93 Grau III ( ) 51 a 75 94 Grau IV ( ) gt 75
10 Mallampati classificaccedilatildeo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
11 Rinoscopia anterior Cornetos eutroacuteficos ( ) hipertroacuteficos ( )
12 Posiccedilatildeo do septo nasal 121 desvio grau I ( ) 122 grau II ( ) 123 grau III ( ) 124 sem desvio ( )
Outros achados
13 Otoscopia ouvido D ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
ouvido E ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
87
Paracircmetros da polissonografia
IA h IAH h IH h
Sat O2 na vigiacutelia (acordado)
Meacutedia da Sat O2 no sono REM
Meacutedia da Sat O2 no sono NREM
Nadir Sp O2
Eficiecircncia do sono
Iacutendice de despertares h Tempo total de sono minutos
Fases do sono Vigiacutelia 1 2 3 4 REM
Diagnoacutestico ronco primaacuterio ( ) apneia grau leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
88
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO ldquoQualidade de vida em crianccedilas com Siacutendrome da Apneacuteia Obstrutiva do Sonoldquo
O seu filho _ ________________________________________________________________
estaacute sendo convidado para participar deste estudo porque apresenta roncos sono agitado pausas durante o sono
(apneia) infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo respiraccedilatildeo pela boca provocados pelas amiacutegdalas e adenoides
aumentadas
O objetivo desta pesquisa eacute avaliar a qualidade de vida de crianccedilas com distuacuterbios obstrutivos do sono que
respiram mal (ronco ou apneia) Noacutes pedimos que seu filho se submeta a consulta e exame cliacutenico assim como a
dois exames um para examinar o nariz e as adenoides chamado Viacutedeonasofibroscopia que pode levar a algum
desconforto ao introduzir a fibra oacuteptica atraveacutes das cavidades nasais e outro chamado Polissonografia que
estuda o sono da crianccedila e sua respiraccedilatildeo servindo para diagnosticar se haacute roncos primaacuterios (roncador) ou se tem
apneia obstrutiva (pausas durante o sono) realizado durante a noite no endereccedilo abaixo A crianccedila deve estar
acompanhada pelo responsaacutevel cuidador (adulto) Este exame consiste na colocaccedilatildeo de eletrodos no couro
cabeludo e na regiatildeo do toacuterax (semelhante ao eletroencefalograma e eletrocardiograma) um aparelho tipo
ldquopegadorrdquo preso a um dos dedos da matildeo que mede a quantidade do oxigecircnio e um outro no nariz para monitorar
o fluxo de ar Natildeo seraacute usada nenhuma droga sedativa
Outra etapa eacute responder a dois questionaacuterios com perguntas sobre a crianccedila com relaccedilatildeo ao sono ao
comportamento a respiraccedilatildeo a sauacutede e conteacutem tambeacutem dados sociodemograacuteficos (escolaridade estado civil
renda etc) do cuidador Os resultados poderatildeo ser divulgados em congressos seminaacuterios perioacutedicos cientiacuteficos
ou informes epidemioloacutegicos e seraacute garantido o sigilo assim como qualquer pergunta poderaacute ser feita aos
pesquisadores Dra Manuela Garcia ou Dr Amaury de Machado Gomes
Fui informado (a) que no caso de decidir natildeo participar mais da pesquisa natildeo sofrerei nenhum tipo de prejuiacutezo
Caso tenha dificuldade para ler este documento seraacute feita a leitura de forma pausada por um membro da equipe
da pesquisa Se vocecirc estiver de acordo em participar desta pesquisa deveraacute assinar (ou colocar a sua impressatildeo
digital) este termo de consentimento
Salvador Ba _______________
NOME ------------------------------------------------------------------------------------
Identidade
Assinatura
Impressatildeo digital
Testemunhas ----------------------------------------------------------
Nome
___________________________________________________
Nome
___________________________________________________
Responsaacutevel Dra Manuela Garcia CRM 11895 e Amaury de Machado Gomes CRM BA 5314 Endereccedilo da
pesquisa Inooa- Av ACM 2603- Cidadela - Salvador BA Tel 71 3270-8000 9984-2564
Atenccedilatildeo A sua participaccedilatildeo em qualquer tipo de pesquisa eacute voluntaacuteria Em caso de duacutevida quanto aos seus
direitos escreva para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da FBDC Endereccedilo Av D Joatildeo VI 274 ndash Brotas-
Salvador BA CEP 40290-000
89
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
iv
INSTITUICcedilOtildeES ENVOLVIDAS
EBMSP - Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica
FBDC - Fundaccedilatildeo Bahiana para Desenvolvimento das Ciecircncias
INOOA - Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
v
EQUIPE
Amaury de Machado Gomes ndash Otorrinolaringologista Mestrando
Manuela Garcia Limandash Professora Doutora em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Brasil ndash Orientadora
Maacutercia Pradella-Hallinan ndash Professora Doutora em Ciecircncias pela Universidade Federal de Satildeo
Paulo (UNIFESP) Brasil ndash Co-orientadora
Otaacutevio Marambaia dos Santos ndash Professor da Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica
(EBMSP) Coordenador do Estaacutegio de Otorrinolaringologia do Inooa
Kleber Pimentel ndash Professor da Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica (EBMSP)
Mestre em Medicina Interna
Pablo Pinillos Marambaia ndash Preceptor da Residecircncia ndash Inooa
Ana Carolina Mendonccedila ndash Otorrinolaringologista ndash Inooa
Leonardo Marques Gomes ndash Meacutedico
vi
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a DEUS por esse momento
Expresso a minha gratidatildeo
Aos meus pais pelos ensinamentos de vida
Agrave Ivete esposa e amiga e aos filhos Andreacute e Leonardo pela compreensatildeo e apoio
demonstrados
Ao meacutedico e amigo Otaacutevio Marambaia pelo apoio estiacutemulo encorajamento e
aconselhamento
Ao meacutedico Kleber Pimentel pelo apoio incondicional competecircncia e ajuda fundamental
Agrave Professora Manuela Garcia pela confianccedila demonstrada e saacutebias orientaccedilotildees nesta
dissertaccedilatildeo
Agrave Doutora Maacutercia Pradella-Hallinan pela relevante contribuiccedilatildeo neste estudo
Aos professores da Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina e Sauacutede Humana pelos ensinamentos
Aos meacutedicos Pablo Marambaia Ana Carolina Mendonccedila Leonardo Gomes e estagiaacuterios do
Inooa pela colaboraccedilatildeo
Aos colegas da Poacutes-Graduaccedilatildeo pela cooperaccedilatildeo
Agrave Caacutetia Claacuteudia e Uracircnia e demais colaboradores do Inooa pela atenccedilatildeo e cuidados
dispensados as crianccedilas
Aos pacientes e seus pais pela cooperaccedilatildeo e participaccedilatildeo neste trabalho
Ao Inooa por proporcionar a estrutura e apoio integral agrave pesquisa
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS 3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 4
I RESUMO 5
II INTRODUCcedilAtildeO 6
III REVISAtildeO DA LITERATURA 9
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA 9
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS 10
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS 12
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS 16
III131 Diagnoacutestico cliacutenico 16
III2 TRATAMENTO DA SAOS 20
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 20
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO 21
II3 QUALIDADE DE VIDA 21
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS DO SONO 24
IV OBJETIVOS 34
IV1 PRIMAacuteRIO 34
IV2 SECUNDAacuteRIO 34
V JUSTIFICATIVA 35
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS 36
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 36
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM 36
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 36
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 37
VI3 INSTRUMENTOS 37
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 37
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 38
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18 38
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 39
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA 39
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA 40
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL 40
2
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA 41
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS 45
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS 45
VI 51 HIPOacuteTESES 45
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL 46
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25 46
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS 47
VII RESULTADOS 48
VIII DISCUSSAtildeO 58
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS 66
X CONCLUSAtildeO 68
XI ABSTRACT 69
XII REFEREcircNCIAS 70
XIII ANEXOS 77
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 78
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 80
ANEXO C ndash ( OSA-18) 84
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 86
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 88
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA 89
3
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 e marccedilo de 2009 48
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas segundo o OSA-18 basal das crianccedilas
atendidas entre agosto de 2008 e marccedilo de 2009 51
Graacutefico 3 ndash Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono
diagnosticada por polissonografia realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 51
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 52
Tabela 2 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009 52
Tabela 3 ndash Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco
primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 53
Tabela 4 ndash Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das
crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia
plusmn desvio padratildeo) 53
Graacutefico 4 ndash Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas
crianccedilas com SAOS e com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui
Quadrado 54
Tabela 5 ndash Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 54
Tabela 6 ndash Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o
escore total do OSA-18 nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 55
Tabela 7 ndash Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas
entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 56
Tabela 8 ndash Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009 56
4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBCL The Child Behavior Check-list
CHQ-PF28 The Child Health Questionaire-PF 28
CPAP Pressatildeo positiva contiacutenua em via aeacuterea
DOS Distuacuterbio obstrutivo do sono
DRS Distuacuterbio respiratoacuterio do sono
HAT Hipertrofia adenotonsilar
IA Iacutendice de apneia
IAH Iacutendice de apneia e hipopneia
IDR Iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio
IH Iacutendice de hipopneia
IMC Iacutendice de massa corpoacuterea
MOS Escore de oximetria McGill
OSA-18 Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep Apnea Questionnaire
OSD-6 6-item Health-related Instrument
PedsQL Pediatric Quality of life Inventory
PSQ Pediatric Sleep Questionaire
PSG Polissonografia
QV Qualidade de vida
RP Ronco primaacuterio
SAOS Siacutendrome da apneia obstrutiva do sono
SF-36 Medical Outcome Study Short Form-36
SRVAS Sindrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
SpO2 Saturaccedilatildeo de O2 da hemoglobina
TAHSI The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument
5
I RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas podem apresentar distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) que incluem
o Ronco Primaacuterio (RP) e a Siacutendrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) O padratildeo ouro
para diagnoacutestico eacute a polissonografia (PSG) e a principal causa eacute a hipertrofia adenotonsilar
(HAT) sendo a adenotonsilectomia o tratamento mais adequado Os DRS levam a inuacutemeras
complicaccedilotildees e repercussotildees na qualidade de vida (QV) e para avaliaacute-la satildeo utilizados
questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis Objetivos avaliar a
qualidade de vida de crianccedilas com DRS comparar crianccedilas com Siacutendrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) e sem apneia (RP) e identificar qual ou quais os domiacutenios do
questionaacuterio OSA-18 estatildeo mais comprometidos Casuiacutestica material e meacutetodos estudo
transversal com amostragem consecutiva de demanda espontacircnea em crianccedilas com histoacuteria de
roncos eou apneia com hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides O grau de obstruccedilatildeo
das tonsilas palatinas foi identificado pela classificaccedilatildeo de Brodsky e das tonsilas fariacutengeas
(adenoide) foi aferido pela videonasofibrolaringoscopia sendo a qualidade de vida avaliada
pelo questionaacuterio OSA-18 O diagnoacutestico de SAOS e RP foi realizado atraveacutes da PSG
Resultados participaram 59 crianccedilas com meacutedia de idade entre 67plusmn226 anos O escore
meacutedio do OSA-18 foi 779plusmn1322 e os domiacutenios mais prevalentes foram ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo (218plusmn425)ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo(188plusmn519) e ldquosofrimento
fiacutesicordquo(173plusmn500) O impacto foi pequeno em 6 crianccedilas (102) moderado em 33 (559) e
grande em 20 (339) RP foi encontrado em 44 crianccedilas (746) SAOS em 15 (256)
sendo graus leve 6 crianccedilas (102) moderado em 1 (17) e acentuado em 8 (136)
SAOS tem o domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Houve ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre o escore OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r= 018 p=017) e palatina
(r= 004 p=074) Natildeo houve diferenccedila entre o escore OSA-18 e os grupos RP SAOS leve
moderada e acentuada (p=007) O IA (r=022 p=008) e o IAH (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com OSA-18 Conclusatildeo Os DRS causaram impacto de moderado a grande
na QV e os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do
sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo As crianccedilas portadoras de SAOS tiveram o domiacutenio sofrimento
fiacutesico mais afetado que RP O escore do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA
IAH
Palavras-chave 1 Qualidade de vida 2 Crianccedilas 3 Apneia do sono 4 Ronco 5 Distuacuterbio
respiratoacuterio do sono
6
II INTRODUCcedilAtildeO
Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) satildeo relativamente frequentes na populaccedilatildeo
infantil e incluem o ronco primaacuterio (RP) a siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
(SRVAS) e a siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
O RP eacute definido como um ruiacutedo respiratoacuterio mas a arquitetura do sono a ventilaccedilatildeo
alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio mantecircm-se normais Isto eacute frequente na infacircncia e
afeta de 7 a 9 das crianccedilas de um a dez anos1
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das vias aeacutereas ao esforccedilo respiratoacuterio com ronco noturno despertares
breves e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou
dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida2
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal A prevalecircncia na infacircncia
varia de 07 a 3 em diferentes estudos epidemioloacutegicos e o pico de incidecircncia eacute observado
nos preacute-escolares sendo a hipertrofia adenotonsilar a principal causa3
A crianccedila com SAOS tambeacutem pode apresentar hipoventilaccedilatildeo obstrutiva situaccedilatildeo
em que por vaacuterios minutos ocorrem roncos contiacutenuos e movimento paradoxal de caixa
toraacutecica sem apneias sendo que o melhor meio para detectar esses eventos eacute atraveacutes da
medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2)4
A SAOS pode ter consequecircncias graves como
cor pulmonale retardo do crescimento pocircndero-estatural alteraccedilotildees do comportamento
prejuiacutezo do aprendizado e comprometimento de outras funccedilotildees cognitivas da crianccedila5
7
Os DRS tambeacutem podem afetar a qualidade de vida (QV) dos seus portadores Silva e
Leite6 citam o conceito de QV como uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de
sauacutede eou aspectos natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de
opiniotildees de indiviacuteduos (pacientes) com o uso de instrumentos especiacuteficos A QV das crianccedilas
eacute uma aacuterea emergente de pesquisa Nos uacuteltimos anos em paiacuteses desenvolvidos sobretudo nos
Estados Unidos tecircm aumentado o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre QV e DRS6
Em um estudo foram avaliadas 61 crianccedilas com SAOS diagnosticadas atraveacutes de
polissonografia realizada apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono Destas obteve-se um impacto
pequeno na QV em 20 crianccedilas (33) moderado em 19 (31) e grande em 22 (36)7
Stewart et al8-10
em 2000 e 2001 publicaram trecircs estudos sobre a validaccedilatildeo do
questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV o Child Health Questionaire ndash PF28 (CHP-PF28) especiacutefico
para crianccedilas com doenccedila adenotonsilar e demonstraram o impacto desta doenccedila Concluiacuteram
que este questionaacuterio poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem rotinas e protocolos
e assegurarem melhoria na qualidade de vida das crianccedilas afetadas
Outros estudos internacionais demonstram que os DRS tecircm impacto negativo
significante na qualidade de vida das crianccedilas portadoras de hipertrofia adenotonsilar com
melhora apoacutes adenotonsilectomia11-22
No Brasil Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo de QV em crianccedilas com DRS
utlizando o instrumento OSA-18 baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al7
Foram avaliadas 48
crianccedilas prospectivamente com quadro cliacutenico de DRS e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia Eles concluiacuteram que DRS apresentam impacto relevante na qualidade de
vida e que melhoram apoacutes o tratamento ciruacutergico23
8
Outros autores nacionais avaliaram QV em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar e
DRS utilizando os questionaacuterios de avaliaccedilatildeo OSA-18 e OSA-6 concluindo que haacute uma
melhora na QV dessas crianccedilas apoacutes adenotonsilectomia24-27
Nenhum dos artigos nacionais
citados utilizou o padratildeo ouro para diagnoacutestico da SAOS a polissonografia (PSG) em
laboratoacuterio de sono
9
III REVISAtildeO DA LITERATURA
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA
Crianccedilas em idade preacute-escolar podem apresentar vaacuterios distuacuterbios respiratoacuterios
obstrutivos durante o sono ronco primaacuterio (RP) siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas
superiores (SRVAS) hipoventilaccedilatildeo obstrutiva siacutendrome de apneia obstrutiva do sono
(SAOS)28
Nas crianccedilas a SAOS se caracteriza por um continuum que vai desde o ronco
primaacuterio passando pela resistecircncia aumentada das vias aeacutereas superiores ateacute a SAOS
propriamente dita e difere dos padrotildees vistos nos adultos no que diz respeito agrave sua
fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e tratamento29
O ronco primaacuterio eacute definido como a presenccedila de um ruiacutedo respiratoacuterio causado por
uma vibraccedilatildeo nas estruturas das vias aeacuterea superiores (VAS) mas a arquitetura do sono
ventilaccedilatildeo alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio encontram-se normais A prevalecircncia eacute
de 7-9 em crianccedilas de um a dez anos1 Petry et al
30 apoacutes estudarem 1011 crianccedilas de 9 a 14
anos de idade e aplicarem um questionaacuterio com sintomas de DRS encontraram prevalecircncia de
27 para ronco habitual Outros estudos
3132 relatam prevalecircncia de 12 nesta faixa etaacuteria
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das VAS ao fluxo inspiratoacuterio com ronco noturno despertares breves
e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou dessaturaccedilatildeo da
oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida25
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal Esta ocorre desde o periacuteodo
10
neonatal ateacute a adolescecircncia contudo eacute mais comum em crianccedilas em idade preacute-escolar
sobretudo entre dois aos seis anos de idade e natildeo haacute predominacircncia entre os sexos A
prevalecircncia de SAOS na infacircncia varia de 07 a 3 em diferentes estudos353233
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS
A SAOS eacute uma condiccedilatildeo seacuteria durante a infacircncia e sua fisiopatologia ainda eacute pouco
entendida18
Em condiccedilotildees fisioloacutegicas as VAS mantecircm-se permeaacuteveis graccedilas a fatores
anatocircmicos e funcionais Na crianccedila a SAOS possui etiologia multifatorial e ocorre devido a
fatores estruturais e neuromotores O sono modifica a funccedilatildeo e o controle do sistema
respiratoacuterio por reduccedilatildeo do estiacutemulo respiratoacuterio e haacute hipotonia dos muacutesculos intercostais e
dilatadores das VAS Estas modificaccedilotildees alteram significantemente as vias aeacutereas superiores e
a troca de gases em crianccedilas normais e ainda aquelas com doenccedilas respiratoacuterias ou de sistema
nervoso Uma minoria delas com obstruccedilatildeo de vias aeacutereas severa apresenta respiraccedilatildeo
ruidosa mesmo quando acordadas
Na SAOS as vias aeacutereas superiores em crianccedilas apresentam aumento de tocircnus
neuromotor fariacutengeo em especial do muacutesculo genioglosso originando um padratildeo
predominante de obstruccedilatildeo parcial e persistente de vias aeacutereas superiores aleacutem da hipercapnia
e da hipoacutexia (chamado de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva) O muacutesculo genioglosso promove a
protrusatildeo da liacutengua evitando que ela se mova em direccedilatildeo agrave parede posterior da orofaringe em
condiccedilotildees normais O haacutebito de respiraccedilatildeo bucal promove uma rotaccedilatildeo da mandiacutebula em
direccedilatildeo dorso caudal alterando a posiccedilatildeo do muacutesculo genioglosso e reduzindo a capacidade
de protrusatildeo da liacutengua Um padratildeo adequado de resposta em VAS ocorre em resposta a
estiacutemulos como hipoacutexia e hipercapnia compensando parcialmente o aumento da resistecircncia
11
de vias aeacutereas evitando o colapso destas Os periacuteodos prolongados e ininterruptos de
hipoventilaccedilatildeo obstrutiva acontecem devido ao aumento do limiar dos despertares em resposta
agrave SAOS Os despertares e apneias ciacuteclicas satildeo mais comuns em adultos 533
Essa siacutendrome difere no tocante agrave fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e
tratamento em se tratando de sua ocorrecircncia em crianccedilas e adolescentes ou no caso de adultos
O esqueleto craniofacial eacute o arcabouccedilo que protege as VAS Anormalidades como atresia
coanal hipoplasia mandibular deformidade da base do cracircnio alteraccedilotildees de limites oacutesseos do
rinofaringe podem levar agrave SAOS A alteraccedilatildeo mais comum nas crianccedilas com SAOS eacute a
hipertrofia adenotonsilar que acontece principalmente dos trecircs aos oito anos
Acredita-se que a SAOS em crianccedilas esteja associada a uma combinaccedilatildeo de
hipertrofia adenotonsilar e tocircnus muscular da via aeacuterea alterado Entretanto deve-se ressaltar
que a intensidade da SAOS natildeo eacute proporcional ao tamanho das tonsilas e quando
normotroacuteficas natildeo excluem a SAOS pois nem todas as crianccedilas com hipertrofia
adenotonsilar tecircm apneia a maioria delas durante a vigiacutelia natildeo apresenta obstruccedilatildeo
respiratoacuteria quando o tocircnus muscular eacute maior e muitas delas apoacutes adenotonsilectomia voltam
a ter SAOS na adolescecircncia534-40
A prevalecircncia de sobrepeso e obesidade em crianccedilas e adolescentes tem aumentado
nas uacuteltimas duas deacutecadas em todo o mundo Por exemplo a prevalecircncia duplicou em crianccedilas
entre 6 e 11 anos de idade e triplicou entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos entre 1980 a
2000 Tal fato evidenciou que crianccedilas obesas podem ter aumentado o risco para SAOS
Certamente a proporccedilatildeo de DRS aumentou em obesos37
Redline et al
38 examinando fatores
de risco para DRS em crianccedilas de 2 a 18 anos encontraram risco entre crianccedilas obesas
aumentado em 4 a 5 vezes As siacutendromes geneacuteticas especialmente aquelas relacionadas com
o terccedilo meacutedio da face (como a Siacutendrome de Alpert) micrognatia (como a Siacutendrome de Pierre-
Robin) as anomalias da base do cracircnio (com a Siacutendrome de Arnold-Chiari) ou obstruccedilatildeo
12
nasal (como a Siacutendrome de Charge) satildeo as causas mais comuns de SAOS em lactentes33
A
obstruccedilatildeo nasal grave por rinite tumores ou poacutelipos volumosos pode tambeacutem levar agrave
respiraccedilatildeo bucal e SAOS5
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS
III121 Sistema cardiovascular
Os DRS estatildeo associados de forma significativa com niacuteveis elevados da pressatildeo
sanguiacutenea em crianccedilas de 5 a 12 anos de idade41
Em adultos hipertensatildeo arterial eacute uma
complicaccedilatildeo de SAOS poreacutem na crianccedila natildeo estaacute bem estudada sistematicamente Diante
disto Marcus et al42
estudaram 75 crianccedilas com suspeita de SAOS e submeteu-as agrave
polissonografia com medidas seriadas da pressatildeo arterial Comparou 41 crianccedilas com SAOS e
26 com ronco primaacuterio Concluiacuteram que crianccedilas com SAOS tecircm pressatildeo sanguiacutenea diastoacutelica
elevada comparadas com crianccedilas portadoras de RP e que o grau de elevaccedilatildeo da pressatildeo
sanguiacutenea tem relaccedilatildeo com a severidade da SAOS e o grau de obesidade das crianccedilas Os
autores recomendam medidas da pressatildeo arterial em todas as crianccedilas com SAOS
Amin et al43
publicaram estudo com crianccedilas entre 7 e 13 anos de idade roncadoras
com hipertrofia das tonsilas fariacutengeas e palatinas e as comparou com controles Todas as 140
crianccedilas se submeteram agrave polissonografia noturna monitorizaccedilatildeo ambulatorial da pressatildeo
arterial durante 24 horas ecocardiografia e actigrafia Este uacuteltimo eacute um exame realizado com
um equipamento preso ao pulso do paciente denominado actiacutegrafo que registra a atividade
motora corporal ou seja o aumento da atividade durante o estado de vigiacutelia e reduccedilatildeo durante
o sono4 Os autores concluiacuteram que a pressatildeo arterial sistoacutelica diurna e noturna pressatildeo
13
arterial diastoacutelica e pressatildeo arterial meacutedia foram fatores preditivos para mudanccedilas na
espessura da parede ventricular esquerda Portanto distuacuterbios respiratoacuterios do sono em
crianccedilas que satildeo saudaacuteveis estatildeo associados a um pico de aumento matinal da pressatildeo arterial
A associaccedilatildeo entre o remodelamento ventricular esquerdo e a pressatildeo arterial de 24 horas
destaca o papel dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono no aumento da morbidade
cardiovascular43
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais cardiacuteacas encontradas no ventriacuteculo direito e
ventriacuteculo esquerdo sugerem que em crianccedilas a obstruccedilatildeo respiratoacuteria durante o sono pode
levar a repercussotildees cardiovasculares Estas anormalidades podem expor essas crianccedilas a um
maior risco anesteacutesico e ciruacutergico44
Por outro lado no intuito de estimar o risco de pressatildeo sanguiacutenea elevada em
crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono Zintzaras e Kaditis45
publicaram uma metanaacutelise
com estudos de coorte publicados nos quais investigaram esta relaccedilatildeo Dos 66 tiacutetulos
publicados no PubMed e revisados 12 deles foram considerados relevantes Poreacutem nestes
chegou-se agrave conclusatildeo que natildeo existem evidecircncias de elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial
especialmente a sistoacutelica em crianccedilas com distuacuterbio severo respiratoacuterio durante o sono
Contudo haacute que se fazer a ressalva de que os trabalhos selecionados apresentavam nuacutemero
pequeno de casos e criteacuterios de inclusatildeo heterogecircneos Destarte avalia-se ser necessaacuterio
ampliar o foco desses estudos sobretudo com maior rigor metodoloacutegico
Jaacute no Brasil Granzotto et al46
estudaram 45 crianccedilas com DRS e encontraram boa
correlaccedilatildeo entre o tamanho da tonsila palatina (TP) aferido atraveacutes de radiografia lateral do
pescoccedilo com ponto de corte identificado pela curva ROC de 066 e a pressatildeo da arteacuteria
pulmonar medida por ecocardiografia com Dopller (r=0624 plt0001) Os autores concluiacuteram
que crianccedilas com TP gt066 (plt001) podem ter aumento de risco para complicaccedilotildees
cardiacuteacas e devem se submeter agrave avaliaccedilatildeo complementar com ecocardiografia com Dopller
14
Arritmias bradicardias podem estar presentes em crianccedilas com SAOS Em estudo
com 70 crianccedilas e adolescentes Guilleminault et al47
compararam um grupo com SAOS
secundaacuteria a um problema meacutedico e outro com SAOS primaacuteria Os referidos autores
encontraram em todos os participantes arritmia sinusal em associaccedilatildeo com apneias repetidas
durante o sono Notaram tambeacutem bloqueio atrioventricular do segundo grau em 28 das
crianccedilas com SAOS Paradas sinusais entre 25 a 9 segundos foram notadas em 52 bloqueio
atrioventricular em 28 e taquicardia atrial paroxiacutestica em 16 dos casos aleacutem de elevaccedilatildeo
da pressatildeo arterial
Hipertensatildeo pulmonar decorrente de hipercapnia e a hipoxemia recorrentes podem
ocasionar o aumento da sobrecarga de trabalho do ventriacuteculo direito que com o tempo pode
levar essa crianccedila a desenvolver insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e cor pulmonale33
III122 Crescimento e metabolismo
Crianccedilas com SAOS podem apresentar consequecircncias cliacutenicas significantes como
retardo do crescimento pocircndero-estatural e existem basicamente trecircs teorias que tentam
explicaacute-los satildeo estas a) reduccedilatildeo da produccedilatildeo de hormocircnio de crescimento (GH) b) reduccedilatildeo
do aporte caloacuterico pela anorexiadisfagia nas crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar c) maior
gasto de energia pelo esforccedilo respiratoacuterio Mesmo em crianccedilas com roncos que natildeo
preenchem os criteacuterios da presenccedila de SAOS haacute evidecircncias de diminuiccedilatildeo do crescimento e
com frequecircncia haacute decreacutescimo da proteiacutena ligadora 3 do IGF (fator de crescimento siacutemile a
insulina do tipo I) Isso sugere que o roncar ocasionando a fragmentaccedilatildeo do sono afeta a
liberaccedilatildeo do GH Apoacutes adenotonsilectomia ocorre a recuperaccedilatildeo do crescimento da crianccedila
afetada e havendo resoluccedilatildeo da SAOS natildeo ocorre deacuteficit residual somaacutetico5234849
15
De la Eva et al50
avaliaram a ligaccedilatildeo entre SAOS resistecircncia agrave insulina e
dislipidemia em 62 crianccedilas e adolescentes obesos apoacutes polissonografia e exames
metaboacutelicos Observaram alteraccedilatildeo da glicemia em jejum em 7 crianccedilas (11) e correlaccedilatildeo
entre a severidade da SAOS e niacutevel de insulina
III123 Funccedilotildees cognitivas
As principais consequecircncias de SAOS em crianccedilas incluem distuacuterbios
comportamentais deacuteficit de aprendizado hiperatividade reduccedilatildeo da atenccedilatildeo ansiedade
depressatildeo hipersonolecircncia diurna (em crianccedilas mais velhas) e prejuiacutezo do crescimento
somaacutetico133339515253
Mais de 25 dos pais de crianccedilas com SAOS descrevem hiperatividade
e problemas comportamentais Altos iacutendices de DRS tecircm sido demonstrados em crianccedilas com
problemas de comportamento48
Cerca de 30 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar tecircm
alteraccedilotildees de comportamento como agressividade e hiperatividade A prevalecircncia de ronco
noturno habitual em 143 crianccedilas com transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade
(TDAH) foi de 30 5
Uema et al5253
encontraram alta prevalecircncia (25) de comportamento anormal em
crianccedilas e piores resultados no teste de aprendizagem e memoacuteria (Teste de Rey)
principalmente em relaccedilatildeo ao grupo com RP quando comparado com SAOS Jaacute o teste de
atenccedilatildeo natildeo apresentou diferenccedila entre eles Gozal54
demonstrou que crianccedilas com problemas
de aprendizado escolar tecircm a incidecircncia de SAOS seis vezes maior do que na populaccedilatildeo
pediaacutetrica geral
Outro dado que merece ser ressaltado eacute que apesar da sonolecircncia excessiva diurna ser
comum entre os adultos com SAOS esta tem baixa prevalecircncia entre as crianccedilas sendo mais
frequente a hiperatividade3648
16
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS
III131 Diagnoacutestico cliacutenico
A histoacuteria cliacutenica e o exame fiacutesico continuam sendo os mais utilizados para
diagnosticar a maioria das crianccedilas com DRS e estes associados tecircm validade apenas como
triagem na identificaccedilatildeo de quais satildeo os pacientes que necessitam de investigaccedilatildeo adicional
Estas ferramentas tecircm baixa sensibilidade (35) e especificidade (39) portanto natildeo satildeo
preditivas para SAOS55
Valera et al56
avaliaram 267 crianccedilas com quadro cliacutenico de SAOS que foram
divididos em dois grupos ndash preacute-escolares (menores que 6 anos ) e escolares (maiores que 6
anos) Em seguida foram alocados em trecircs subgrupos adicionais de acordo com a hipertrofia
tonsilar e comparados aos achados da polissonografia de noite inteira Eles concluiacuteram que a
histoacuteria cliacutenica de ronco e apneia e os achados polissonograacuteficos apresentaram fraca
correlaccedilatildeo Tambeacutem natildeo encontraram correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo e os achados
polissonograacuteficos em crianccedilas mais velhas
Brietzke et al57
realizaram revisatildeo sistemaacutetica para avaliar a acuraacutecia da histoacuteria
cliacutenica e do exame fiacutesico no diagnoacutestico de SAOS na infacircncia Foram analisados 12 artigos
com niacutevel de excelecircncia de bom a excelente e concluiacuteram que histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico
natildeo satildeo suficientes para discriminar RP e SAOS na infacircncia
Na anamnese das crianccedilas com SAOS eacute importante inquirir aos genitores ou
cuidadores sobre sintomas como roncos noturnos habituais (gt 4 vezessemana) pausas
respiratoacuterias dificuldade para respirar sono agitado sudorese noturna e respiraccedilatildeo bucal
Outros sinais tambeacutem podem ser observados como sudorese profusa cianosepalidez rinite
enurese haacutebito de dormir em posiccedilatildeo de hiperextensatildeo cervical sonolecircncia diurna excessiva
17
alteraccedilotildees de comportamento e deacuteficit de aprendizado5293348
O principal sintoma da SAOS eacute
o ronco presente em quase todas as crianccedilas afetadas poreacutem a sua intensidade natildeo estaacute
relacionada agrave gravidade do quadro2933
Em crianccedilas mais novas especialmente lactentes o
ronco eacute mais sutil e os sintomas podem ser apenas o de dificuldade de alimentaccedilatildeo com tosse
e movimentos durante a mesma33
Diante do exposto cabe sinalizar para o profissional especial atenccedilatildeo ao exame
fiacutesico no sentido de observar a graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas identificaccedilatildeo da situaccedilatildeo
pocircndero-estatural do paciente sinais de respirador bucal formato craniofacial (face ovalada e
longa mento curto e estreito retro posiccedilatildeo da mandiacutebula palato alto e arqueado palato mole
alongado) abertura orofariacutengea classificada pela escala de Malampatti35
inspeccedilatildeo do nariz
rinoscopia anterior e avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em busca de sinais sugestivos de sobrecarga de
ventriacuteculo direito e de hipertensatildeo arterial sistecircmica29334855
III132 Exames complementares
Um hemograma pode apresentar anemia e mais raramente na seacuterie vermelha pode-
se verificar policitemia devido agrave hipoxemia noturna As dosagens de bicarbonato seacuterico
ferritina e ferro seacuterico podem ser uacuteteis Eletrocardiograma e ecocardiograma podem estar
indicados quando houver suspeita de cor pulmonale A radiografia lateral da regiatildeo cervical
das VAS (radiografia de cavum) avalia o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas
fariacutengeas (adenoide) e palatinas Atualmente a nasofibroscopia exame de grande utilidade
para avaliar as VAS permite ao otorrinolaringologista diagnosticar desvios septais
hipertrofia das conchas nasais e da adenoide alteraccedilotildees dinacircmicas da respiraccedilatildeo e da
degluticcedilatildeo Na suspeita de malformaccedilotildees ou massas do sistema nervoso central haacute indicaccedilatildeo
para o uso de ressonacircncia nuclear magneacutetica ou tomografia computadorizada53355
18
A polissonografia realizada em laboratoacuterio de sono eacute considerada o melhor meacutetodo de
diagnoacutestico (padratildeo ouro) e pode ser realizada em qualquer faixa etaacuteria sendo especialmente
recomendada para se diferenciar SAOS de RP apneias centrais convulsotildees noturnas e
narcolepsia aleacutem de avaliar a severidade da SAOS o risco de complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
imediato e o seguimento poacutes-tratamento O exame constitui-se de uma monitorizaccedilatildeo natildeo
invasiva de diversos paracircmetros e deve ser realizado em sono espontacircneo e noturno2933
Haacute inuacutemeras diferenccedilas no registro da SAOS na polissonografia de crianccedilas e dos
adultos A maioria dos despertares apneia e hipopneia obstrutiva da crianccedila ocorre no sono
REM58
e elas sofrem uma dessaturaccedilatildeo significativa da hemoglobina mesmo nas apneias de
curta duraccedilatildeo jaacute que seu metabolismo e consumo de oxigecircnio satildeo maiores do que os dos
adultos As crianccedilas com SAOS podem tambeacutem apresentar uma obstruccedilatildeo parcial demorada
das VAS chamada de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva58
Esta se caracteriza por ronco contiacutenuo por
vaacuterios minutos e movimento paradoxal de caixa toraacutecica sem apneias A melhor forma de se
detectar esses eventos eacute por meio da medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2) que se
apresenta aumentado devido agrave dificuldade de ventilaccedilatildeo4
O diagnoacutestico polissonograacutefico de SAOS eacute feito quando o iacutendice de apneia obstrutiva
for gt 1 eventohora de sono associado agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (lt92)35
Outro
paracircmetro que eacute utilizado para o diagnoacutestico em polissonografia pediaacutetrica eacute a capnografia
com valores de pico de CO2 exalado gt 53 mmHg considerados alterados Recentemente a
Academia Americana de Medicina do Sono em sua publicaccedilatildeo sobre o escore do sono e dos
eventos associados recomendou a utilizaccedilatildeo do percentual de tempo com CO2 gt 50 mmHgn
(aferido por capnografia ou PaCO2 transcutacircneo) superior a 25 do tempo total de sono como
criteacuterio para hipoventilaccedilatildeo Em adolescentes a partir dos 13 anos pode ser utilizado o
mesmo criteacuterio dos adultos (IAH ge 5 eventosh)12
19
Outros meacutetodos de avaliaccedilatildeo como a polissonografia diurna gravaccedilatildeo em viacutedeo
pulso-oximetria noturna apresentam baixa especificidade subestimam a severidade do quadro
e natildeo excluem a SAOS 529335159
Um estudo transversal estudou 349 crianccedilas com quadro de
DRS e apoacutes PSG encontrou SAOS em 210 (60) Estas tambeacutem realizaram pulsoximetria
Brouillette et al51
concluiacuteram que um resultado negativo da pulsoximetria natildeo descarta
SAOS
Na infacircncia a probabilidade de ausecircncia de diagnoacutestico de distuacuterbios obstrutivos do
sono eacute maior do que nos adultos porque os sinais e sintomas satildeo diferentes e menos
reconhecidos nas crianccedilas Na impossibilidade de realizar polissonografia autores
desenvolveram questionaacuterios para identificar DRS nas crianccedilas e sintomas complexos
incluindo ronco sonolecircncia diurna e distuacuterbios de comportamento referidos
Chervin et al60
aplicaram o questionaacuterio Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) aos
pais de 162 crianccedilas entre 2 e 18 anos e concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido e
confiaacutevel principalmente em situaccedilotildees de pesquisa cliacutenica nas quais natildeo se dispotildee da
polissonografia mas ainda natildeo recomenda o seu uso para a praacutetica cliacutenica Jaacute Preutthipan et
al61
estudaram 65 crianccedilas com SAOS e apoacutes os pais completarem um questionaacuterio sobre as
dificuldades respiratoacuterias durante o sono concluiacuteram que a polissonografia eacute ainda necessaacuteria
para determinar o grau de severidade da obstruccedilatildeo
20
III2 TRATAMENTO DA SAOS
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
Diferentemente do adulto o tratamento mais indicado da SAOS na infacircncia que tem
como principal causa a hipertrofia de adenoide eou de tonsilas palatinas eacute o tratamento
ciruacutergico ndash adenotonsilectomia A histoacuteria direcionada e o exame fiacutesico seguido de
tonsilectomia e adenoidectomia satildeo efetivos na melhoria das sequelas fiacutesicas e da qualidade
de vida nas crianccedilas afetadas assim como haacute melhora do sono e do comportamento2933485362
A SAOS pode levar a significantes sequelas e a adenotonsilectomia permite sua cura em 75-
100 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar sendo a primeira linha de tratamento para
SAOS62
Arrate et al63
publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar o efeito da
adenotonsilectomia na saturaccedilatildeo de O2 medida por oximetria de pulso noturna em 27 crianccedilas
com suspeita de DRS e encontraram melhora significativa no iacutendice de dessaturaccedilatildeo de
oxigecircnio poacutes-operatoacuterio quando comparado com o preacute-operatoacuterio
As complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio imediato de adenotonsilectomia em crianccedilas com
SAOS incluem edema pulmonar e insuficiecircncia respiratoacuteria secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo das VAS e
exigem cuidado poacutes-operatoacuterio intensivo Essas complicaccedilotildees satildeo mais comuns quando a
cirurgia estaacute associada a fatores de risco tais como idade menor que trecircs anos iacutendice de
distuacuterbio respiratoacuterio maior que 10hora saturaccedilatildeo miacutenima menor que 70 dificuldade
moderada de ganho pocircndero-estatural doenccedilas isoladas siacutendrome de Down doenccedilas
neuromusculares cor pulmonale histoacuteria de prematuridade uvulopalatofaringoplastia
associada no mesmo tempo ciruacutergico infecccedilatildeo respiratoacuteria recente e obesidade3348
21
Outras cirurgias (como traqueostomia uvulopalatofaringoplastia avanccedilamento de
mandiacutebula e reduccedilatildeo da liacutengua) podem ser indicadas em casos especiacuteficos como siacutendromes
geneacuteticas doenccedilas neuromusculares desordens cracircnio faciais e paralisia cerebral52933
Eacute
fundamental o acompanhamento do paciente apoacutes a cirurgia uma vez que pode haver
recorrecircncia da obstruccedilatildeo64
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO
Nos casos em que a adenotonsilectomia natildeo esteja indicada ou em outras condiccedilotildees
particulares que se associam agrave patogecircnese da SAOS como malformaccedilotildees cranianas o
Continuous Positive Airway Pressure nasal (CPAP) estaacute indicado Este no geral eacute bem
tolerado pela maioria das crianccedilas (cerca de 80 a 86 delas) apoacutes um periacuteodo de treinamento
do paciente e de familiares Na uacuteltima deacutecada o CPAP tem sido utilizado de forma crescente
em crianccedilas como alternativa segura a cirurgias de vias aacutereas superiores ou agrave traqueostomia
Contudo a traqueostomia ainda pode ser necessaacuteria caso outras medidas se mostrem
ineficazes Tratamento da obesidade controle da rinite corticosteroides nasais medidas de
higiene do sono terapia ortodocircntica eou fonoaudioloacutegica satildeo tambeacutem importantes na
abordagem das crianccedilas com SAOS53348
II3 QUALIDADE DE VIDA
Tornou-se lugar-comum no acircmbito do setor sauacutede repetir com algumas variantes a
seguinte frase sauacutede natildeo eacute ausecircncia de doenccedila sauacutede eacute qualidade de vida Por mais correta
que esteja tal afirmativa costuma ser vazia de significado e frequentemente revela a
22
dificuldade que os profissionais da aacuterea tecircm de encontrar algum sentido teoacuterico e
epistemoloacutegico fora do marco referencial do sistema meacutedico que sem duacutevida domina a
reflexatildeo e a praacutetica do campo da sauacutede puacuteblica65
De acordo com Zietlhofer citado por Silva e Leite6 em artigo de revisatildeo qualidade
de vida (QV) eacute uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de sauacutede eou aspectos
natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de opiniotildees de indiviacuteduos
com o uso de instrumentos especiacuteficos Natildeo eacute um conceito definido de maneira uniforme
Velarde-Jurado e Avila-Figuero66
discutem os aspectos metodoloacutegicos necessaacuterios
para avaliar a consistecircncia validade as escalas de mediccedilatildeo de qualidade de vida Definem
qualidade de vida como um fenocircmeno que afeta tanto a doenccedila quanto os efeitos adversos do
tratamento destacando a importacircncia da sua avaliaccedilatildeo e a dificuldade de quantificaacute-la
objetivamente As mediccedilotildees podem se basear em pesquisas diretas de pacientes com
referecircncia ao aparecimento da doenccedila seu diagnoacutestico e mudanccedilas nos sintomas ao longo do
tempo e os componentes mais importantes satildeo o bem-estar subjetivo e a satisfaccedilatildeo com
diferentes aspectos da vida funcionamento objetivo nos papeacuteis sociais e condiccedilotildees de vida
ambiental
Em virtude da qualidade de vida estar fundamentada em mediccedilotildees gerais com carga
de subjetividade satildeo requeridos meacutetodos de avaliaccedilatildeo vaacutelidos reprodutiacuteveis e confiaacuteveis Os
instrumentos para medir a qualidade de vida disponiacuteveis atualmente constituem uma
ferramenta complementar para aferir a resposta ao tratamento Estes tecircm sido avaliados em
funccedilatildeo da sua capacidade de discriminaccedilatildeo discriccedilatildeo e prediccedilatildeo da QV Em geral estatildeo
disponiacuteveis no idioma inglecircs portanto sua aplicaccedilatildeo em paiacuteses de outra liacutengua requer
meacutetodos de traduccedilatildeo vaacutelidos e ainda a consciecircncia de que tais ferramentas satildeo adequadas ao
contexto social razatildeo pela qual o pesquisador deve estar seguro de que os domiacutenios
explorados sejam apropriados agrave populaccedilatildeo alvo66
23
Moyer et al67
conduziram uma revisatildeo sistemaacutetica sobre qualidade de vida com
especial atenccedilatildeo para instrumentos desenvolvidos especificamente para SAOS Discorrem
sobre os instrumentos existentes para avaliaccedilatildeo de QV e caracteriacutesticas Estes satildeo
classificados em duas categorias baacutesicas os geneacutericos e os especiacuteficos Os geneacutericos satildeo
apropriados para diversos grupos de indiviacuteduos servindo para comparar diferentes problemas
poreacutem satildeo pouco sensiacuteveis e tecircm finalidade descritiva encontrando-se neste grupo o Medical
Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Jaacute os instrumentos especiacuteficos se baseiam em
caracteriacutesticas especiais de uma determinada doenccedila sobretudo para avaliar as mudanccedilas
fiacutesicas e efeitos do tratamento atraveacutes do tempo e nos datildeo maior capacidade de discriminaccedilatildeo
e prediccedilatildeo aleacutem de serem mais focados na aacuterea de interesse que os geneacutericos e uacuteteis para
ensaios cliacutenicos
Apesar dos instrumentos geneacutericos permitirem fazer estudo cruzado falta-lhes a
sensibilidade necessaacuteria para detectar diferenccedilas entre os pacientes com a mesma doenccedila Os
instrumentos especiacuteficos podem se distinguir pelo diagnoacutestico tratamento pela populaccedilatildeo de
pacientes pelas funccedilotildees ou pelos sintomas Esses instrumentos satildeo mais susceptiacuteveis a
capturar diferenccedilas nos resultados de tratamentos diferentes para uma mesma doenccedila67
A qualidade de vida das crianccedilas eacute uma aacuterea emergente de pesquisa com potencial para
relacionar a efetividade cliacutenica do tratamento e a satisfaccedilatildeo das famiacutelias com os cuidados
prestados Podemos citar como exemplo o estudo feito por Silva e Leite23
em 2005 Os referidos
autores publicaram artigo de revisatildeo com pesquisa em literatura nas bases de dados
MEDLINE LILACS e SCIELO de 1985 a 2005 e com os descritores referentes ao tema em
portuguecircs e sua traduccedilatildeo para o inglecircs Concluiacuteram que os distuacuterbios respiratoacuterios do sono
acometem um percentual significante da populaccedilatildeo pediaacutetrica afetam de maneira marcante a
qualidade de vida e o comportamento destas crianccedilas e apresentam melhora importante destes
comprometimentos apoacutes o tratamento ciruacutergico6
24
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS
DO SONO
O impacto na qualidade de vida de vida em crianccedilas com DRS portadoras de
hipertrofias das tonsilas fariacutengeas e palatinas vem sendo estudado mais amiuacutede nos uacuteltimos
anos aumentando o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre alteraccedilotildees da qualidade de vida e
os distuacuterbios obstrutivos do sono No entanto existem poucos estudos sobre QV das crianccedilas
neste particular sobretudo em se tratando da dificuldade de se aferir tais dados Deste modo
como soluccedilatildeo satildeo utilizados questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis
para avaliaccedilatildeo23
Franco et al7 no intuito de reconhecer o impacto da SAOS na qualidade de vida das
crianccedilas e averiguar quais se beneficiavam com a cirurgia de adenotonsilectomia publicaram
estudo original no ano de 2000 que envolveu uma amostragem de 61 crianccedilas com ateacute 12 anos
de idade apresentando sintomas obstrutivos do sono O exame fiacutesico da cabeccedila e pescoccedilo
constou de classificaccedilatildeo do grau de obstruccedilatildeo determinado pelas tonsilas palatinas de acordo
com o diacircmetro luminal da faringe O tamanho da tonsila fariacutengea (adenoide) foi baseado no
percentual de obstruccedilatildeo das coanas atraveacutes da endoscopia nasal com fibra oacuteptica O IMC foi
estratificado em trecircs categorias obeso sobrepeso e normal Todas as crianccedilas se submeteram
agrave polissonografia diurna (NAP study) baseado no protocolo da instituiccedilatildeo Os exames foram
realizados apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono com polissoniacutegrafo portaacutetil de cinco canais
com duraccedilatildeo aproximada de 90 minutos e os resultados interpretados pelo diretor da
Instituiccedilatildeo O iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) isto eacute o nuacutemero de apneias obstrutivas e
hipopneia por hora foi interpretado como normal ou SAOS leve (IDR lt5) SAOS moderada
(IDR 6-9) e SAOS severa (IDR ge10) O meacutetodo de avaliaccedilatildeo escolhido foi justificado por ser
25
mais conveniente mais raacutepido e ter alta acuraacutecia para determinar a gravidade da SAOS
baseado em estudo de Man e Kang (1995)
Os cuidadores primaacuterios completaram um questionaacuterio com 20 itens denominado
OSA-20 A pesquisa validou o instrumento denominado Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep
Apnea Questionnaire (OSA-18) e eliminaram dois itens do OSA-20 que natildeo apresentaram
boa correlaccedilatildeo7 Este instrumento OSA-18 tem seu foco nos problemas fiacutesicos limitaccedilotildees
funcionais e emocionais consequentes da doenccedila e eacute um instrumento vaacutelido e confiaacutevel de
medida de QV6 O questionaacuterio consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens
satildeo pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos descritos a seguir
1 nenhuma vez
2 quase nenhuma vez
3 poucas vezes
4 algumas vezes
5 vaacuterias vezes
6 a maioria das vezes
7 todas as vezes
Assim os domiacutenios do OSA-18 podem obter as seguintes pontuaccedilotildees
a) distuacuterbio do sono (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
b) sofrimento fiacutesico (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
c) sofrimento emocional (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
d) problemas diurnos (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
e) preocupaccedilotildees dos pais ou responsaacuteveis (4 itens com escores variando de 4 a 28
pontos)
O total de escores do OSA-18 pode variar de 18 a 126 pontos e categorizados em trecircs
grupos conforme o impacto na qualidade de vida pequeno ndashmenor que 60 moderado ndash entre
60 e 80 e grande ndash acima de 80 ou seja quanto mais frequente cada item do domiacutenio maior
o escore final e maior repercussatildeo negativa na qualidade de vida Pontuaccedilotildees elevadas no
escore significam pior qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global
26
relacionada com a qualidade de vida atraveacutes de uma escala de zero a 10 pontos atribuiacutedos
pelo cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade e 10 (dez) agrave melhor qualidade
possiacutevel Ficou demonstrado nesse estudo que 33 da amostra apresentaram pequeno
impacto na qualidade de vida 31 impacto moderado e 36 impacto grande A relaccedilatildeo entre
o escore OSA-18 e o IDR manteve-se significante quando ajustada para o tamanho das
tonsilas palatina e adenoide iacutendice de massa corpoacuterea e idade das crianccedilas7
Vaacuterios autores tecircm publicado trabalhos sobre o tema com o uso de outros
questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da QV em crianccedilas Stewart et al 8910
em 2000 e 2001 publicaram
trecircs estudos sobre outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV especiacutefico para crianccedilas com
hipertrofia adenotonsilar demonstrando o impacto desta doenccedila sobretudo relacionado aos
pais Eles validaram o questionaacuterio CHP-PF28 (The Child Health Questionaire PF-28) e
concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido confiaacutevel e sensiacutevel nas seis subescalas
distintas Tambeacutem poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem seus protocolos de
atendimento
Flanary12
em 2003 utilizou o CHP-PF28 e o OSA-18 em 55 pacientes com DRS e
idade entre 2 e 16 anos submetidos agrave adenotonsilectomia Foram comparados 30 dias antes e
180 dias apoacutes a cirurgia Concluiacuteram que a qualidade de vida destas crianccedilas com distuacuterbios
obstrutivos do sono e hiperplasia adenotonsilar melhorou em longo prazo apoacutes intervenccedilatildeo
ciruacutergica contudo os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida geral apesar de
evidenciarem melhora fiacutesica natildeo demonstraram melhoras psicossociais
Jaacute Goldstein et al13
utilizaram dois instrumentos o CHQ-PF28 (The Child Health
Questionaire-PF28) e o TAHSI (The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument) em 92
crianccedilas com tonsilite crocircnica e avaliaram 6 meses e 1 ano apoacutes tonsilectomia As crianccedilas
apresentaram melhora em todas subescalas do TAHSI incluindo via aeacuterea e respiraccedilatildeo
infecccedilotildees comportamento (plt0001) e tambeacutem nas subescalas do CHQ-PF28 tais como
27
percepccedilatildeo geral da sauacutede funcionamento fiacutesico impacto nos pais e nas atividades familiares
Concluiacuteram que haacute melhora do iacutendice global de qualidade de vida em crianccedilas apoacutes 6 meses e
1 ano da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Em outro estudo estes mesmos autores22
utilizaram o CBCL (The Child Behavior
Check-list) juntamente com o OSA-18 em 64 crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono ou
recorrentes tonsilites antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Ao final do estudo houve
melhora do comportamento e dificuldades emocionais mudanccedilas nos escores para os
domiacutenios distuacuterbio de sono preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis e sofrimento fiacutesico no poacutes-
ciruacutergico natildeo sendo encontrada correlaccedilatildeo entre o gecircnero e a situaccedilatildeo econocircmica
De Serres et al11
em estudo prospectivo com 100 crianccedilas entre 2 a 12 anos com
sintomas de DRS decorrentes de hipertrofia adenotonsilar validaram outro questionaacuterio
tambeacutem de faacutecil aplicaccedilatildeo respondido de igual maneira pelos pais eou responsaacuteveis
denominado OSD-6 (6-item Heath-related Instrument) aplicado antes e apoacutes 4 ou 5 semanas
da adenotonsilectomia A polissonografia foi obtida em 6 (62) e gravaccedilatildeo do sono em
viacutedeo em 30 crianccedilas (309) Os pesquisadores concluiacuteram que este instrumento eacute confiaacutevel
de faacutecil aplicaccedilatildeo e eacute vaacutelido para detectar mudanccedilas nas crianccedilas com DRS apoacutes
adenotonsilectomia
Silva e Leite6 em revisatildeo de literatura sobre qualidade de vida e distuacuterbios
obstrutivos do sono em crianccedilas referem que em 2002 De Serres et al realizaram estudo
complementar com 101 crianccedilas concluindo que adenotonsilectomia produzia uma grande
melhora pelo menos a curto prazo na qualidade de vida das crianccedilas com DRS
Sohn e Rosenfeld14
em estudo de coorte com 69 crianccedilas com DRS compararam a
qualidade de vida aplicando simultaneamente o OSD-6 e OSA-18 antes e apoacutes tonsilectomia
ou adenoidectomia com melhora da qualidade de vida Apoacutes validarem o OSA-18 como
instrumento evolutivo concluiacuteram que este eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo e adequado para situaccedilotildees
28
onde se deseja avaliar a evoluccedilatildeo do paciente podendo ser usado pelos meacutedicos na rotina
cliacutenica diaacuteria e em serviccedilos de sauacutede
Crabtree et al15
em 2004 publicaram estudo com 85 crianccedilas entre 8 a 12 anos de
idade roncadoras com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono e as comparou com 35
controles Utilizaram os questionaacuterios para avaliaccedilatildeo de depressatildeo o ldquoChildrens Depression
Inventoryrdquo e outro para qualidade de vida denominado ldquoPediatric Quality of life Inventoryrdquo
(PedsQL) respondido pelos pais As crianccedilas foram encaminhadas a um centro de medicina
do sono e subdivididas de acordo com o IMC idade e gecircnero Os autores concluiacuteram que
aquelas com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono independente da severidade do IAH e
presenccedila de obesidade tiveram pior qualidade de vida e mais sintomas depressivos que
crianccedilas natildeo roncadoras
Tran et al16
avaliaram 42 crianccedilas com SAOS confirmada por polissonografia
comparadas com 41 controles Os pais completaram os instrumentos OSA-18 e o CBCL
(Child Behavior Checklist) antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Os autores
encontraram dificuldades emocionais e de comportamento naquelas com SAOS com melhora
significante de escores de qualidade de vida comparado aos controles apoacutes o tratamento
ciruacutergico Para os pacientes com SAOS natildeo houve correlaccedilatildeo significante entre o escore total
inicial do OSA-18 e o IAH preacute-operatoacuterio comparados com controles (r=027 p=009) mas
foi encontrada correlaccedilatildeo entre a mudanccedila do escore total apoacutes adenotonsilectomia com IAH
(r=035)
Baldassari et al17
publicaram a primeira metanaacutelise para examinar dados de SAOS
pediaacutetrica e qualidade de vida comparando escores de QV em crianccedilas com SAOS e sadias
escores de QV entre crianccedilas com SAOS e doenccedilas crocircnicas e avaliaccedilatildeo da QV apoacutes
adenotonsilectomia a curto e longo prazo Para tanto identificaram 19 estudos de QV com
SAOS pediaacutetrica destes excluiacuteram 9 e entatildeo 10 artigos foram avaliados O total do estudo
29
incluiu 1470 crianccedilas sendo 562 com SAOS e 815 sadias utilizando o CHQ e OSA-18
Concluiacuteram que SAOS tem impacto significante na qualidade de vida de crianccedilas e que estas
melhoram apoacutes adenotonsilectomia tanto a curto como a longo prazo
Michel et al17
no ano de 2004 publicaram trecircs estudos No primeiro avaliaram o
questionaacuterio OSA-18 em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar (HAT) e SAOS severa com
polissonografia noturna no preacute e poacutes-operatoacuterio de adenotonsilectomia e encontraram reduccedilatildeo
do escore total do OSA-18 e do IAH no poacutes-operatoacuterio apesar de pacientes com IAH maior
que 20 eventoshora natildeo normalizarem a polissonografia
Em um segundo estudo realizado em 2004 esses mesmos autores68
apoacutes avaliarem
60 crianccedilas 72 do gecircnero masculino e 50 com idade inferior a 6 anos encontraram meacutedia
do escore total do OSA-18 de 714 pontos antes da cirurgia e 358 pontos apoacutes
adenotonsilectomia O domiacutenio do OSA-18 com maior mudanccedila foi o ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e natildeo houve correlaccedilatildeo entre o escore total preacute-ciruacutergico do OSA-18 e o IAH
Em um terceiro estudo os autores19
avaliaram prospectivamente 34 crianccedilas com
SAOS documentada por polissonografia em que os cuidadores completaram o OSA-18 antes
da cirurgia apoacutes 7 meses e entre 9 e 24 meses Relataram melhora em longo prazo na
qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia poreacutem esta eacute mais pronunciada em curto prazo
Em 2005 Mitchell e Kelly20
publicaram um estudo cujos objetivos eram avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e comparar as
mudanccedilas na QV apoacutes adenotonsilectomia em crianccedilas com SAOS e DRS Para isso
compararam 43 crianccedilas com SAOS e 18 sem apneia denominado DRS leve apoacutes
polissonografia Ao final do estudo observaram nos dois grupos escores elevados tanto
escore total quanto os dos domiacutenios do OSA-18 e melhora significativa nestes escores no poacutes-
operatoacuterio
30
Em 2007 Mitchell69
publicou estudo prospectivo com 79 crianccedilas entre 3 a 14 anos
com diagnoacutestico de SAOS Os pais responderam o OSA-18 e as crianccedilas se submeteram agrave
polissonografia no preacute-operatoacuterio e 6 meses apoacutes adenotonsilectomia O autor inferiu que a
adenotonsilectomia para crianccedilas portadoras de SAOS resultou em melhora acentuada dos
paracircmetros respiratoacuterios na polissonografia e de todos os domiacutenios do OSA-18 e houve
mudanccedila mais evidente no domiacutenio perturbaccedilatildeo do sono O domiacutenio que apresentou
resultados menos significantes foi o ldquosofrimento emocionalrdquo Ficou evidenciado neste estudo
fraca correlaccedilatildeo entre o escore total do OSA-18 e o IAH tanto no preacute-operatoacuterio (r=028)
quanto no poacutes-operatoacuterio (r=016)
Constantin et al70
publicaram estudo transversal no qual propuseram determinar se o
OSA-18 tinha acuraacutecia para determinar SAOS moderada ou severa Para tanto avaliaram 334
crianccedilas com suspeita de SAOS entre dois e dez anos de idade utilizando oximetria noturna
de pulso atraveacutes de um escore que utiliza o nuacutemero de dessaturaccedilotildees abaixo de 90 e o
nuacutemero de agrupamentos de dessaturaccedilatildeo denominado escore de McGill (MOS) Ao final do
estudo os autores encontraram sensibilidade de 40 e valor preditivo negativo de 73
Concluiacuteram que o OSA-18 tem pouca sensibilidade para identificar SAOS moderada e severa
No Brasil os poucos trabalhos relativos agrave QV em crianccedilas com DRS satildeo referidos a
seguir Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo com uso do OSA-18 no municiacutepio de
Fortaleza Cearaacute (Brasil) baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al 7 Os autores avaliaram 48
crianccedilas prospectivamente com idade inferior a 12 anos com quadro cliacutenico de distuacuterbio
respiratoacuterio do sono e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou adenotonsilectomia Foi aplicado o
questionaacuterio OSA-18 adaptado para o portuguecircs com o uso da teacutecnica de back-translation
aos pais ou cuidadores primaacuterios antes e com pelo menos 30 dias apoacutes o tratamento
ciruacutergico A idade meacutedia encontrada foi 593 anos a meacutedia do escore total basal foi de 8283
(grande impacto) e de 343 (pequeno impacto) no poacutes-operatoacuterio (plt0001) O escore total
31
basal do OSA-18 foi classificado como de pequeno impacto na qualidade de vida das crianccedilas
em 1 (21) moderado em 24 (50) e grande em 23 (479) e o domiacutenio do OSA-18 que
apresentou escore meacutedio basal mais elevado foi o ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de
ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Jaacute o que apresentou maior diferenccedila antes e apoacutes
o tratamento ciruacutergico foi o ldquoperturbaccedilotildees do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo23
O domiacutenio que apresentou menor diferenccedila foi ldquoproblemas diurnosrdquo Todas
estas diferenccedilas do escore total e dos domiacutenios foram significantes (p=0000) O grau de
obstruccedilatildeo pelas tonsilas palatinas da orofaringe encontrado nas crianccedilas neste estudo foram
grau III em 22 (458) e grau IV em 5 (313) e o grau de obstruccedilatildeo coanal promovida pela
tonsila fariacutengea (adenoide) foi classificada como acentuada (gt 70) em 36 crianccedilas (749)
Silva e Leite23
concluiacuteram que o DRS apresenta impacto relevante na qualidade de vida com
melhora significativa apoacutes o tratamento ciruacutergico
Lima Juacutenior et al24
publicaram a continuidade do estudo de Silva e Leite23
e
avaliaram em longo prazo a QV com aplicaccedilatildeo do questionaacuterio OSA-18 aos pais com pelo
menos 11 meses apoacutes o tratamento ciruacutergico Dos 48 pacientes que compareceram na
primeira avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria 34 crianccedilas (708) compareceram para o seguimento sem
diferenccedila estatiacutestica entre a avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria inicial e tardia Concluiacuteram que a
melhora da qualidade de vida se manteacutem em longo prazo natildeo havendo diferenccedila significativa
entre as avaliaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (pgt005) e que o OSA-18 eacute uma ferramenta uacutetil na
avaliaccedilatildeo da QV antes e apoacutes adenoidectomia adenotonsilectomia
Nascimento et al25
em 2007 publicaram estudo prospectivo envolvendo a
participaccedilatildeo de 48 crianccedilas entre 3 e 13 anos portadoras de hiperplasia de tonsilas fariacutengeas
com grau de obstruccedilatildeo maior que 80 e palatinas grau III e IV sem polissonografia noturna
O instrumento utilizado na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida escolhido foi o OSA-18
respondido pelos pais ou responsaacuteveis 24 horas antes da adenoidectomia ou
32
adenotonsilectomia e apoacutes 30 dias do procedimento ciruacutergico Foi encontrada diferenccedila
estatiacutestica entre o preacute e poacutes-ciruacutergico (plt0002) para quase todos os paracircmetros do OSA-18
Trecircs outros estudos26 2771
nacionais realizados nos estados de Satildeo Paulo Paranaacute e
Santa Catarina utilizaram outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo da QV o OSD-6 desenvolvido por
De Seres et al11
Este questionaacuterio inclui os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbio do
sonordquo ldquoproblemas de fala e degluticcedilatildeordquo ldquodesconforto emocionalrdquo ldquolimitaccedilatildeo de atividades
fiacutesicas e preocupaccedilatildeo dos pais com o ronco da crianccedilardquo Os autores avaliaram o impacto da
adenotonsilectomia na qualidade de vida em crianccedilas com DRS e hipertrofia adenotonsilar
com melhora da QV apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica Nenhum destes estudos utilizou
polissonografia noturna
Em 2004 foi publicado um estudo com 36 pacientes entre 2 e 15 anos que
apresentaram tonsila fariacutengea ocupando mais que 75 da rinofaringe (baseado nos achados
da radiografia de cavum) e aumento das tonsilas palatinas acima do grau II Foi aplicado o
questionaacuterio OSD-6 antes e apoacutes a cirurgia Apoacutes serem divididos em dois subgrupos
segundo a faixa etaacuteria com ponto de corte em 7 anos natildeo foi encontrada diferenccedila entre eles
poreacutem todos melhoraram apoacutes a cirurgia Foi encontrada correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo
fariacutengea e palatina e os domiacutenios ldquodistuacuterbio do sonordquo ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo e a meacutedia
geral dos domiacutenios e associaccedilatildeo positiva entre sofrimento fiacutesico com distuacuterbio do sono Os
autores27
concluiacuteram que o aumento das tonsilas palatinas e apneia obstrutiva do sono pioram
a QV das crianccedilas principalmente os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo e ldquodistuacuterbios do sonordquo
Em 2008 Alcacircntara et al71
avaliaram 100 pacientes entre hum a 16 anos de idade e
apoacutes aplicarem o questionaacuterio dos autores De Serres et al11
encontraram comprometimento
da qualidade de vida em portadores de DRS com hipertrofia das tonsilas palatinas e fariacutengea
com melhora significativa da QV apoacutes adenotonsilectomia71
33
Outro estudo26
nacional de avaliaccedilatildeo de QV em crianccedilas com DRS foi publicado no
ano de 2009 o qual avaliou o impacto da adenotonsilectomia em crianccedilas atendidas em
ambulatoacuterio com idade de 3 a 15 anos e uso do OSD-6 antes e 30 dias apoacutes a intervenccedilatildeo
ciruacutergica Participaram 75 crianccedilas com indicaccedilatildeo de adenotonsilectomia por hiperplasia de
tonsila fariacutengea maior que 50 da nasofaringe obtida a partir de radiografia do cavum e
aumento das tonsilas palatinas (grau III ou IV) O domiacutenio que prevaleceu no preacute-operatoacuterio
foi ldquopreocupaccedilatildeo dos pais com o roncordquo (78) seguido de ldquosofrimento fiacutesicordquo (43) Os
autores encontraram reduccedilatildeo dos escores no poacutes-operatoacuterio e correlaccedilatildeo entre o grau de
obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas e palatinas e os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbios do
sonordquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo
34
IV OBJETIVOS
IV1 PRIMAacuteRIO
Avaliar a Qualidade de Vida (QV) de crianccedilas com Distuacuterbios Respiratoacuterios do Sono
(DRS)
IV2 SECUNDAacuteRIO
Comparar a qualidade de vida de crianccedilas portadoras de Siacutendrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) com crianccedilas sem apneia (RP)
Identificar quais domiacutenios do OSA-18 estatildeo mais comprometidos
35
V JUSTIFICATIVA
O Distuacuterbio Respiratoacuterio do Sono eacute prevalente na infacircncia tendo como causa mais
comum a hipertrofia adenotonsilar Esta aleacutem de causar consequecircncias cliacutenicas importantes
quando natildeo tratados compromete a QV das crianccedilas de maneira significativa23
A QV eacute avaliada subjetivamente atraveacutes de instrumentos respondidos pelos pais ou
cuidadores das crianccedilas e dentre estes se destaca o questionaacuterio OSA-18 bastante utilizado
por autores internacionais e timidamente em nosso paiacutes Os estudos nacionais com avaliaccedilatildeo
de QV em portadores de DRS na infacircncia publicados ateacute o presente com aplicaccedilatildeo do
instrumento OSA-18 antes e apoacutes adenotonsilectomia encontraram reduccedilatildeo dos escores do
OSA-18 traduzindo melhora significativa da qualidade de vida destas crianccedilas23-25
Entretanto em todos eles natildeo se estabeleceu a severidade do DRS que se daacute atraveacutes da PSG
noturna em laboratoacuterio de sono considerado padratildeo ouro para o diagnoacutestico diferencial entre
SAOS e RP5
Este estudo se justifica por avaliar a QV realizar o diagnoacutestico precoce e assim
reduzir as consequecircncias cardiovasculares metaboacutelicas e neurocognitivas possibilitando uma
intervenccedilatildeo precoce no tratamento e melhor ajustando estas crianccedilas ao conviacutevio social
familiar e escolar Em nosso meio eacute um trabalho pioneiro neste tema
36
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Foi realizado um estudo transversal em crianccedilas de baixa condiccedilatildeo social de 3 a 12
anos A amostra foi selecionada por demanda espontacircnea sequencial no ambulatoacuterio do
respirador bucal em um centro de referecircncia em otorrinolaringologia em Salvador-BA ndash
Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados (Inooa) ndash no periacuteodo de agosto de
2008 a marccedilo de 2009
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
crianccedilas de ambos os sexos com idade entre 3 a 12 anos
histoacuteria de roncos eou apneia haacute mais de 4 meses
portadores de hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides ao exame fiacutesico
realizaccedilatildeo da polissonografia de noite inteira (PSG)
assinatura do Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TLCE) (Anexo E)
37
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
crianccedilas com malformaccedilotildees craniofaciais
crianccedilas com distuacuterbios psiquiaacutetricos comportamentais e com alteraccedilotildees no
desenvolvimento psicomotor
crianccedilas em uso de medicaccedilotildees que atuam no SNC
crianccedilas imunocomprometidas
crianccedilas jaacute submetidas agrave adenotonsilectomia
VI3 INSTRUMENTOS
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Os dados da crianccedila e do cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel) foram coletados em
formulaacuterio com dados cliacutenicos e sociodemograacuteficos (Anexo A) A idade foi medida em anos
completos de acordo com a data de nascimento A variaacutevel raccedila foi autodefinida conforme os
censos demograacuteficos adotando a cor da pele como referecircncia Outras variaacuteveis como tempo
de queixa de distuacuterbio do sono em anos completos sintomas referidos se a crianccedila dorme em
quarto separado e o grau de escolaridade do cuidador primaacuterio foi tambeacutem coletado
38
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
Outro questionaacuterio padratildeo do laboratoacuterio de sono (Anexo B) adaptado de Bruni et
al28
foi aplicado na noite do exame previamente agrave polissonografia (PSG) contendo dados
sobre o distuacuterbio do sono Ambos os questionaacuterios foram aplicados ao mesmo responsaacutevel
cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel)
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18
O questionaacuterio OSA-18 (Anexo C) foi aplicado aos pais ou cuidadores primaacuterios e
utilizado para avaliar a qualidade de vida Este instrumento validado por Franco et al7 foi
adaptado ao portuguecircs do Brasil no ano de 2006 por Silva e Leite23
atraveacutes da teacutecnica de
back-translation obtendo conformidade exata com os termos utilizados no documento
original
Este instrumento consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens satildeo
pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos O total de escores do OSA-18 pode variar de 18
a 126 pontos e categorizados em trecircs grupos conforme o impacto na qualidade de vida
pequeno ndash (menor que 60) moderado (entre 60 e 80) grande (acima de 80) ou seja quanto
mais frequente cada item dos domiacutenios maior o escore final e maior repercussatildeo negativa na
qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global relacionada com a
qualidade de vida atraveacutes de uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) pontos atribuiacutedos pelo pai ou
cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade de vida e 10 (dez) agrave melhor qualidade de
vida possiacutevel Foram realizadas comparaccedilotildees do escore total dos 5 domiacutenios do OSA-18 da
taxa global de QV com a variaacutevel sexo idade tempo de queixa sintomas dados do exame
fiacutesico SAOS e RP
39
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
O exame fiacutesico (Anexo D) consistiu de exame da cavidade oral rinoscopia anterior
otoscopia e videonasofibrolaringoscopia Estes foram realizados pelo investigador principal
O exame da cavidade oral identificou a posiccedilatildeo do palato e a base da liacutengua utilizando a
classificaccedilatildeo de Mallampati modificada35
O paciente foi colocado em posiccedilatildeo sentada em
abertura bucal maacutexima e liacutengua relaxada observando a dimensatildeo exposta da orofaringe
sendo classificado de I a IV de acordo com a visualizaccedilatildeo maior ou menor do palato mole em
relaccedilatildeo agrave base da liacutengua35
A oroscopia identificou o tamanho das tonsilas palatinas de acordo
com a classificaccedilatildeo de Brodsky72
que contempla o grau de obstruccedilatildeo I (tonsilas palatinas
ocupam ateacute 25 do espaccedilo orofariacutengeo) II (tonsilas palatinas que ocupam entre 26 e 50 do
espaccedilo orofariacutengeo) III (tonsilas palatinas que ocupam entre 51 e 75 do espaccedilo
orofariacutengeo) e IV (tonsilas palatinas que ocupam mais de 75 do espaccedilo orofariacutengeo) Os
graus III e IV foram considerados tonsilas obstrutivas56
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia avaliou o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas
adenoides classificadas em grau I (ateacute 25) II (26 a 50) III (51 a 75) e IV (gt 75)7 Este
exame foi realizado pelo investigador principal com a crianccedila em vigiacutelia acompanhada dos
pais ou responsaacuteveis na posiccedilatildeo sentada em cadeira adequada para a sua realizaccedilatildeo sem uso
de medicaccedilatildeo Realizado introduccedilatildeo do aparelho de fibra oacuteptica flexiacutevel atraveacutes da cavidade
nasal direita e depois esquerda e exame das vias aeacutereas superiores (cavidades nasais
nasofaringe orofaringe hipofaringe e laringe) Para este fim foi utilizado o endoscoacutepio
flexiacutevel Machidda (modelo ENT P III 32 mm de diacircmetro) acoplado a uma fonte de luz de
40
250 W Endoview microcacircmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A) monitor Sony
(modKU 1441B) videocassete Sony (mod SLV 40BR)
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA
Para a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feito o registro de peso e altura utilizando-se
uma balanccedila de precisatildeo mecacircnica com capacidade maacutexima de 150 Kg miacutenima de 25 Kg e
reacutegua antropomeacutetrica de 200 cm acoplada agrave balanccedila
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL
A classificaccedilatildeo nutricional das crianccedilas foi realizada comparando-se as medidas de
peso e altura com os graacuteficos de crescimento do National Center for Health Statistic
(NCHS)73
e os graacuteficos da OMS (wwwwhoint) Estas foram entatildeo convertidas para o escore
Z (desvios-padratildeo) de iacutendice de massa corpoacuterea e estaturaidade e pesoestatura baseados em
idade e gecircnero utilizando-se o programa EPI-INFO versatildeo 6 com a anaacutelise do estado
nutricional
Os pontos de corte adotados foram
Escore Z PesoEstatura (PE)
lt -2 escores z (peso baixo para a estatura)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z (sobrepeso)
gt + 2 escore z (obesidade)
41
Escore Z EstaturaIdade (EI)
lt -2 escore z (retardo de crescimento linear)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z
gt +2 escore z
Para obesidade e sobrepeso foi utilizado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) percentil
gt85 a lt 95 para sobrepeso e percentil gt 95 para obesidade74
Os indiviacuteduos foram divididos
em obesos e natildeo obesos e comparados com qualidade de vida representados pelo escore total
do OSA-18 e com siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco primaacuterio (RP)
determinados pela polissonografia (PSG)
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA
O diagnoacutestico de RP ou SAOS foi obtido atraveacutes de polissonografia de noite inteira
em laboratoacuterio de sono onde a crianccedila dormia em quarto escuro e silencioso com ambiente
refrigerado (tipo split) em sono espontacircneo sem nenhuma sedaccedilatildeo acompanhada pelo
cuidador responsaacutevel que respondeu previamente a um questionaacuterio padratildeo de distuacuterbios do
sono (Anexo B) Todos os participantes da pesquisa foram orientados a evitar o uso de
estimulantes (cafeacute chocolate refrigerantes) no dia do exame
O equipamento computadorizado utilizado foi o Alice 3 Healthdyne Respironics 16
canais contendo eletroencefalograma (C3A2) (C4A2) (O1A2) O2A1) eletromiograma
submentoniano e tibial eletrooculograma direito e esquerdo sendo empregado para a
colocaccedilatildeo dos eletrodos o sistema internacional 10-20 fluxo de ar oro-nasal atraveacutes de
42
termistor nasal (Thermistor Airflow Sensor 6210) cintas para registro de esforccedilo abdominal e
toraacutecico microfone para captaccedilatildeo de ronco adaptado na regiatildeo do pescoccedilo saturaccedilatildeo arterial
de oxigecircnio (SpO2) avaliada atraveacutes de oxiacutemetro de pulso (Heathdyne Technologies
Oximeter) frequecircncia e ritmo cardiacuteaco atraveacutes de eletrocardiografia e sensor de posiccedilatildeo no
leito A arquitetura do sono foi avaliada por teacutecnica padratildeo e proporccedilatildeo do tempo gasto em
cada estaacutegio de sono e foi expressa em percentual do tempo total de sono3
A apneia central foi definida por ausecircncia de fluxo aeacutereo oro nasal medido por
termistor nasal na ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e foram quantificadas aquelas com
duraccedilatildeo maior ou igual a 10 segundos A apneia obstrutiva foi definida por ausecircncia de fluxo
aeacutereo oro nasal medido por termistor nasal com presenccedila de movimentos do toacuterax e abdocircmen
por pelo menos dois ciclos respiratoacuterios A apneia mista foi definida como aquela com
componente central e obstrutivo em qualquer ordem e com componente central durando ge 3
segundos Hipopneia foi definida por reduccedilatildeo de 50 da amplitude do fluxo aeacutereo oro nasal
medido pelo termistor associada agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina gt3 ou SpO2lt90 eou
despertares5
A identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos estaacutegios de sono foram baseadas em eacutepoca de 30
segundos obedecendo aos criteacuterios definidos por Rechtschaffen e Kales75
No sono satildeo
identificados dois estados comportamentais o sono sincronizado ou NREM e o sono
dessincronizado ou REM (Rapid Eye Moviment)
A polissonografia (PSG) registra simultaneamente muacuteltiplas variaacuteveis fisioloacutegicas
descritas sumariamente a seguir
Iacutendice de despertares ndash nuacutemero de despertares por horasono
TTS (tempo total de sono em minutos) ndash tempo total dormindo soma dos estaacutegios
de sono NREM e REM
43
Estaacutegios de sono 1 2 3 4 REM ndash definem a arquitetura do sono e foram
representados em percentual
Eficiecircncia do sono ndash consiste na porcentagem do TTS (tempo total de sono) sobre o
tempo de registro
Latecircncia do sono ndash foi definida como o intervalo entre o desligar das luzes e o
primeiro minuto no estaacutegio 1 do sono
Latecircncia do sono REM ndash foi definida como o intervalo entre o iniacutecio do sono e o
primeiro periacuteodo do sono REM
Iacutendice total de microdespertares ndash correspondeu ao nuacutemero de microdespertares
dividido pelo nuacutemero total de horas de sono
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo de oxigecircnio ndash todas as dessaturaccedilotildees de oxigecircnio gt 3 a
partir da SpO2 basalhora de sono medido por oximetria de pulso
IH (iacutendice de hipopneia) ndash nuacutemero de hipopneias por hora de sono registrado
Saturaccedilatildeo de O2 na vigiacutelia ndash saturaccedilatildeo da oxihemoglobina basal medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 REM ndash saturaccedilatildeo media de O2 no estaacutegio REM medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 NREM ndash saturaccedilatildeo meacutedia de O2 nos estaacutegios NREM medida por
oximetria de pulso
44
As variaacuteveis respiratoacuterias da PSG analisadas para a classificaccedilatildeo dos eventos foram
Iacutendice de apneia (IA) ndash nuacutemero de apneias obstrutivas e mistas com duraccedilatildeo miacutenima
de dois ciclos respiratoacuterios expresso em eventos por hora (considerando para caacutelculo o
tempo total de sono)
Iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) somatoacuteria do nuacutemero de apneias obstrutivas e
mistas e hipopneias obstrutivas expresso em eventos por hora (considerando para
caacutelculo o tempo total de sono) Considera-se anormal nas crianccedilas o IAH ge 1hora O
IAH tambeacutem eacute denominado iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) sendo que a esse
iacutendice se adiciona para seu caacutelculo os RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-
Related Arousals ndash despertar relacionado ao esforccedilo respiratoacuterio)
Nadir de saturaccedilatildeo de O2 (nadir da SpO2) ndash saturaccedilatildeo miacutenima de oxigecircnio durante
o estudo do sono medida por oxiacutemetro de pulso Valores menores que 90 costumam
estar associados com distuacuterbios ventilatoacuterios do sono centrais ou obstrutivos
Todas as variaacuteveis foram apresentadas sob a forma de meacutedia eou mediana Todos os
exames foram analisados por meacutedico com experiecircncia em exames de crianccedilas obedecendo agrave
classificaccedilatildeo dos eventos aos criteacuterios pediaacutetricos da American Thoracic Society3
Os indiviacuteduos foram divididos em roncadores primaacuterios (sem apneia) quando
apresentavam IAlt1 e portadores de SAOS (com apneia) quando o IA era gt1 As crianccedilas
com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1ltIAlt5) moderada (5ltIAlt10) e acentuada
(IAgt10) Os dados obtidos foram relacionados com gecircnero idade cor da pele sintomas
referidos obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escores e domiacutenios do OSA-18 variaacuteveis
antropomeacutetricas e paracircmetros da polissonografia
45
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS
A qualidade de vida foi avaliada atraveacutes do escore do questionaacuterio OSA-18
enquanto o DRS foi avaliado atraveacutes do IA IAH nadir SpO2
Jaacute as variaacuteveis secundaacuterias foram sexo idade cor da pele tempo dos sintomas
sintomas presentes de distuacuterbio obstrutivo do sono grau de obstruccedilatildeo dados de exame fiacutesico
dados sociodemograacuteficos
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS
VI 51 HIPOacuteTESES
Hipoacutetese nula (Ho) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute igual agrave de crianccedilas com ronco primaacuterio (RP)
Hipoacutetese alternativa (Ha) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute mais comprometida do que em crianccedilas com ronco
primaacuterio (RP)
Para a construccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa
ldquoStatistical Package for the Social Sciencesrdquo (SPSS Chicago-IL versatildeo 110) e Epi Info
versatildeo 6 As variaacuteveis contiacutenuas foram apresentadas sob a forma de meacutedia e desvio padratildeo
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas como proporccedilotildees (frequecircncia relativa) Para a
comparaccedilatildeo entre duas amostras independentes foi utilizado o teste ldquot de Studentrdquo ou Mann-
Whitney caso a distribuiccedilatildeo fosse considerada natildeo normal Foram feitas comparaccedilotildees do
escore geral e dos escores de cada domiacutenio entre os dois grupos Para a anaacutelise de trecircs ou mais
grupos foi utilizada a anaacutelise de variacircncia ldquoone wayrdquo ANOVA para a distribuiccedilatildeo normal ou
46
Kruskal-Wallis para o complemento o teste de Tukey para a primeira ou teste de Mann-
Whitney para muacuteltiplas comparaccedilotildees 2 a 2 apoacutes o Kruskal-Wallis
Para o estudo das variaacuteveis categoacutericas foi utilizado o teste Qui ndash Quadrado de
Pearson e Exato de Fischer se natildeo atendessem aos preacute-requisitos do primeiro Os testes foram
bicaudais com um niacutevel de significacircncia de 5
A correlaccedilatildeo de Spearmann foi utilizada para as seguintes variaacuteveis grau de
obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escore total do OSA-18 e os cinco domiacutenios Iacutendice de Apneia
(IA) Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH)
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL
Para o caacutelculo do tamanho amostral considerou-se uma prevalecircncia de apneia do
sono entre crianccedilas roncadoras de 25 intervalo de confianccedila de 95 e diferenccedila maacutexima
aceitaacutevel de 15 sendo entatildeo necessaacuterios 33 pacientes Todavia como se pretendia fazer
comparaccedilotildees este tamanho foi dobrado O caacutelculo foi realizado no programa PEPI (Computer
Program For Epidemiologists) Version 404x
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25
A prevalecircncia de SAOS em crianccedilas com sintomas de DRS diagnosticadas por
polissonografia noturna em diversos estudos publicados eacute variaacutevel e pode chegar a 70 63
Carrol et al76
apoacutes estudarem 83 crianccedilas com idade entre 5 a 15 anos com histoacuteria cliacutenica
de DRS encontraram 35 portadoras de SAOS (42)
47
Valera et al56
ao estudarem crianccedilas com idade entre 1 e 13 anos e histoacuteria cliacutenica
de ronco e apneia encontraram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e adenoacuteides
natildeo obstrutivas Izu et al77
em estudo nacional avaliaram retrospectivamente 248 crianccedilas
respiradoras orais entre 0 e 13 anos e encontraram prevalecircncia de SAOS em 104 delas (42)
Mitchell e Kelly20
avaliaram prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de
DRS e apoacutes PSG encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705) Em nosso estudo foi utilizada
uma prevalecircncia inferior agrave encontrada em estudos anteriores
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi realizado em ambulatoacuterio do respirador bucal em um centro de
referecircncia em Otorrinolaringologia do Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Ltda (Inooa) localizado no municiacutepio de Salvador (Bahia)
Todos os pais ou responsaacuteveis das crianccedilas que foram convidados a participar da
pesquisa assinaram o Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TCLE) (Anexo E)
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Fundaccedilatildeo Bahiana para
Desenvolvimento das Ciecircncias-FBDC sob protocolo nuacutemero 342008 (Anexo F)
48
VII RESULTADOS
Foram examinadas 110 crianccedilas no periacuteodo de agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Destas 63 aceitaram participar do estudo das quais 4 natildeo realizaram polissonografia A
populaccedilatildeo alvo foi de 59 crianccedilas sendo 559 (n= 33) do sexo feminino A idade meacutedia no
momento da inclusatildeo do estudo foi de 677plusmn226 anos Quanto agrave cor da pele 10 pais (169)
autodefiniram as crianccedilas como brancas 43 (729) pardas e 6 (102) pretas predominando
natildeo brancas 49 (831)
Por informaccedilatildeo dos cuidadores o tempo meacutedio de queixa dos sintomas de distuacuterbios
do sono das crianccedilas na inclusatildeo do estudo foi de 394 plusmn 177 anos Todos os participantes
incluiacutedos no estudo foram roncadores 59 (100) e os sintomas referidos com mais frequecircncia
estatildeo descritos no Graacutefico 1
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009
()
n=59
119
237
305
339
695
763
78
792
854
917
938
100
100
Sonolecircncia
Baixo desenvolvimento fiacutesico
Deacuteficit de aprendizado
Enurese
Apneacuteia
Sialorreacuteia
Sudorese
Hiperatividade
IVAS de repeticcedilatildeo
Sono Agitado
Obstruccedilatildeo nasal
Respiradores bucais
Roncos
49
Foram ainda referidos no momento da inclusatildeo otites de repeticcedilatildeo em 12 crianccedilas
(203) rinorreia frequente em 32 crianccedilas (542) espirros frequentes em 28 crianccedilas
(475) espirros por poeira em 23 crianccedilas (39) espirros por mudanccedilas climaacuteticas em 25
crianccedilas (424) espirros por outras causas em 13 crianccedilas (22) e 4 (68) dos cuidadores
natildeo souberam informar com precisatildeo Entre os antecedentes patoloacutegicos os mais encontrados
foram tonsilites de repeticcedilatildeo em 23 crianccedilas (39) pneumonia em 7 crianccedilas (119 ) e
asma em 5 crianccedilas (85)
Ao exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico encontramos predomiacutenio dos graus III e IV
tanto para o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas quanto para as tonsilas
fariacutengeas (adenoide) discriminadas a seguir
Tonsilas palatinas
Grau II 14 (237)
Grau III 28 (475)
Grau IV 17 (288)
Tonsilas fariacutengeas
Grau I 1 (17)
Grau II 16 (271)
Grau III 29 (492)
Grau IV 13 (22)
Outro dado do exame fiacutesico a classificaccedilatildeo de Malampati apresentou predomiacutenio da
classe I encontrado em 54 crianccedilas (915) Na rinoscopia anterior encontramos hipertrofia dos
cornetos nasais em 21 crianccedilas (356) e desvio septal em 5 (85) O exame otoscoacutepico foi
normal em 43 crianccedilas (729) alterado por rolha de ceruacutemen em 12 (204) e membrana
timpacircnica opacificada em 4 (67) Noacutedulos vocais foram detectados em 8 crianccedilas (136)
pela videonasolaringoscopia natildeo sendo encontrada predominacircncia de sexo com 50 para cada
um
50
Em relaccedilatildeo ao ambiente familiar 32 (542 ) crianccedilas dormiam no mesmo quarto
que o cuidador primaacuterio e 54 (915) destas dormiam entre 9 e 11 horas por dia Em relaccedilatildeo agrave
escolaridade 27 crianccedilas (458) cursavam crechepreacute-escola 17 crianccedilas (289)
primeirasegunda seacuterie 13 crianccedilas (221) terceiraquartaquinta seacuterie e 2 (34) natildeo
estudavam sendo 28 crianccedilas (475) no turno matutino
As informaccedilotildees sociodemograacuteficas assim como o questionaacuterio OSA-18 foram
respondidos pelos cuidadores primaacuterios (pais ou responsaacuteveis) sendo a fonte principal a matildee
em 53 (898) seguido do pai 2 (34) e outros 4 (68) A idade meacutedia do cuidador foi de
325plusmn620 anos
Quanto ao grau de escolaridade dos cuidadores 33 (559) tinham o 2ordm grau
completo 22 (373) o 1ordm grau completo e 4 (68) o 1ordm grau incompleto ou analfabetos
com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos
O estado civil mais frequente informado pelos cuidadores foi casadomarital 42
(712) seguido de solteiro 13 (22) e outros 4 (68)
A renda familiar informada foi ateacute 2 salaacuterios miacutenimos em 52 (881) familiares do
estudo com meacutedia de 11plusmn032 salaacuterios miacutenimos Jaacute a meacutedia do nuacutemero de pessoas
sustentadas pela renda familiar foi de 38plusmn100 pessoa
Todos os 59 pais ou cuidadores completaram o questionaacuterio OSA-18 sem
dificuldades Em relaccedilatildeo a um cuidador que se declarou analfabeto (17) o questionaacuterio foi
completado verbalmente apoacutes leitura realizada pelo investigador principal No momento da
inclusatildeo o escore meacutedio obtido foi de 779plusmn1322 A avaliaccedilatildeo do comprometimento do
impacto na QV foi classificada como impacto pequeno 6 crianccedilas (102) moderado em 33
(559) e grande em 20 (339) conforme Graacutefico 2
51
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 segundo
o OSA-18
O domiacutenio do OSA-18 que apresentou escore meacutedio mais elevado foi ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo com 218plusmn425 pontos seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo com 188plusmn519
pontos ldquosofrimento fiacutesicordquo com 173plusmn50 pontos ldquosofrimento emocionalrdquo com 118plusmn452
pontos e o menor foi ldquoproblemas diurnosrdquo 80plusmn40 A meacutedia da nota global de qualidade de
vida foi 535plusmn145 pontos
A polissonografia de noite inteira diagnosticou na amostra RP (ronco primaacuterio) em
44 crianccedilas (746) e SAOS (apneia) em 15 (254) Os portadores de SAOS foram
classificados pela gravidade em grau leve 6 (102) moderado 1 (17) e acentuado 8
(136) conforme observa-se no Graacutefico 3
Graacutefico 3 Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono diagnosticada por
polissonografias realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
52
Quando comparada as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e avaliaccedilatildeo nutricional das
crianccedilas e dos pais natildeo foi encontrada diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com apneia
(SAOS) e Ronco Primaacuterio conforme Tabelas 1 e 2
O escore z do iacutendice estaturaidade que traduz atraso do crescimento linear (lt-2
escore z) foi encontrado em 6 crianccedilas (101 ) e risco nutricional (-2 a -1 escore z) em 6
(101 ) crianccedilas
Tabela 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas da populaccedilatildeo estudada entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Sexo 071
Masculino 06 (40) 20(455)
Feminino 09 (60) 24(545)
Escore Z PE 10
Obesos 04 (267) 11(45)
Natildeo obesos 11 (733) 33(75)
Informante (cuidador) 10
Matildee 13 (866) 40(909)
Pai 01 (67) 01(23)
Outros 01 (67) 03(68)
Estado civil do cuidador 018
Solteiro 05 (334) 08(182)
CasadoMarital 08 (533) 34(773)
Outros 02 (133) 02(45)
Grau de escolaridade do cuidador 025
1ordm grau incompleto 01 (66) 03(68)
1ordm grau completo 03 (20) 19(432)
2ordm grau completo 11 (734) 22(50)
Renda familiar
lt 2 salaacuterios miacutenimos 13 (866) 39(886) 10
gt 2 salaacuterios miacutenimos 02 (134) 05(114)
PE = pesoestatura n() Qui-Quadrado Fischer
Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas das crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Idade das crianccedilas (anos)
Meacutedia plusmndp 59plusmn225 70plusmn221 008
Tempo de queixa (anos)
Meacutedia plusmndp 37plusmn225 40plusmn170 059
Idade do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 322plusmn499 326plusmn661 085
Tempo de estudo do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 118plusmn250 106plusmn351 020
Meacutedia plusmndp Teste ldquotrdquode Student
53
Os achados do exame otorrinolaringoloacutegico dos portadores de SAOS e RP foram
comparados e natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre eles conforme Tabela 3
Tabela 3 Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Caracteriacutesticas do exame ORL Apneia
n=15 ()
Ronco Primaacuterio
n=44 () Valor de p
Grau de obstruccedilatildeo Fariacutengea
Grau I 0 1 (32) 10
Grau II 5 (333) 11 (25) 052
Grau III 5 (333) 24 (545) 023
Grau IV 5 (333) 8 (183) 028
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 1 (66) 13 (295) 009
Grau III 7 (467) 21 (477) 10
Grau IV 7 (467) 10 (228) 010
Malampati
I 14 (933) 40 (91) 10
II 1 (67) 4 (9)
Hipertrofia dos cornetos
Sim 9 (60) 29 (659) 068
Natildeo 6 (40) 15 (341)
Desvio de septo
Sim 0 (0) 5 (114) 031
Natildeo 15 (100) 39 (886)
Qui-Quadrado Fischer
Os portadores de apneia (SAOS) apresentaram escore meacutedio total do OSA-18
maiores que roncadores primaacuterios (RP) poreacutem sem significacircncia estatiacutestica (p=008) Quem
tem apneia tem o domiacutenio do OSA-18 ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Os
domiacutenios encontrados mais frequentes foram semelhantes nos dois grupos vide Tabela 4
Tabela 4 Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das crianccedilas
com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia plusmn
desvio padratildeo)
DOMIacuteNIOS E ESCORES Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Domiacutenios
Perturbaccedilatildeo do sono 202plusmn568 183 plusmn 5 020
Sofrimento fiacutesico 196plusmn556 166plusmn470 004
Sofrimento emocional 112plusmn518 12plusmn432 059
Problemas diurnos 91plusmn476 76plusmn377 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 229plusmn425 214plusmn423 023
Escore Total do OSA-18 83plusmn1508 762plusmn224 008
Nota global 246plusmn043 215plusmn060 010
Teste ldquotrdquode Student
54
O grau de impacto na qualidade de vida representado pelo escore meacutedio do OSA-18
encontrado nos grupos SAOS e RP foi respectivamente Pequeno em 1 (67) e 5 (113)
Moderado em 6 (40) e 27 (613) e Grande em 8 (533) e 12 (272) crianccedilas sem
apresentar diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=018) conforme Graacutefico 4
Graacutefico 4 Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas crianccedilas com SAOS e
com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui Quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre o escore meacutedio do OSA-18 e os grupos RP
SAOS leve moderada e acentuada (p=007)
Ao compararmos o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (grau II III IV) e o grau de obstruccedilatildeo
palatina (grau II III IV) com os respectivos escores do OSA-18 natildeo encontramos diferenccedila
estatiacutestica entre eles (p=065) e (p=042) respectivamente conforme Tabela 5
Tabela 5 Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU Escore de OSA-18
(meacutediaplusmndp)
Grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
Grau II 733plusmn1176
Grau III 786plusmn1344
Grau IV 784plusmn1685
p=065
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 770plusmn1554
Grau III 751plusmn1036
Grau IV 805plusmn1554
p=042
dp= desvio padratildeo OBS Grau I de obstruccedilatildeo fariacutengea (ateacute 25) soacute houve um caso com escore OSA de 77 pontos
SAOS
RP
55
As tonsilas fariacutengeas e palatinas foram consideradas obstrutivas em graus III e IV
sendo categorizadas em maior e menor que 50 de obstruccedilatildeo Quando comparadas natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com SAOS e RP A obstruccedilatildeo palatina apresentou
valor de p=009 e obstruccedilatildeo fariacutengea p=074
Ao correlacionarmos os graus II III e IV de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com o
escore OSA-18 e os seus domiacutenios somente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo (r=025
p=005) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026 p=004) se correlacionaram fracamente
com o grau de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas vide Tabela 6
O escore total do OSA-18 natildeo se correlacionou com o escore global de QV (r=-012
p=034) assim como o escore global de QV natildeo se correlacionou com o grau de obstruccedilatildeo
palatina (r=-020 p=012) nem com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r=-0006 p=096)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o escore total do OSA-18
nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU DE OBSTRUCcedilAtildeO (IIIIIIV) Coeficiente de
correlaccedilatildeo(r) Valor de p
FARIacuteNGEA
Perturbaccedilatildeo do sono 016 020
Sofrimento fiacutesico -008 051
Sofrimento emocional 025 005
Problemas diurnos 014 028
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 026 004
Escore total do OSA 018 017
PALATINA
Perturbaccedilatildeo do sono 019 014
Sofrimento fiacutesico 004 075
Sofrimento emocional -015 038
Problemas diurnos -016 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 012 033
Escore total do OSA 004 074
Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
Comparando-se os sintomas referidos na consulta inicial observa-se que 39 dos
roncadores primaacuterios (886) apresentaram maior hiperatividade do que 9 apneicos (60)
(p=002) Dentre as crianccedilas com apneia 8 (533) apresentaram maior comprometimento no
desenvolvimento do que as 6 roncadores primaacuterios (136) (p=0004) conforme Tabela 7
56
Tabela 7 Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas entre agosto de 2008
a marccedilo de 2009
Sintomas Referidos Apneia
n=15 ()
Ronco
n=44 () Valor de p
Pausas respiratoacuterias (apneia) 13 (928) 28 (651) 008
Obstruccedilatildeo nasal 14 (933) 41 (932) 10
Sialorreia 11 (733) 34 (773) 073
Sono agitado 15 (100) 39 (866) 031
Hiperatividade 9 (60) 39 (886) 002
Sonolecircncia diurna 3 (20) 4 (93) 036
Sudorese noturna 9 (60) 37 (84) 007
Enurese 6 (40) 14 (318) 056
Deacuteficit do aprendizado 4 (266) 14 (318) 10
Baixo desenvolvimento fiacutesico 8 (533) 6 (136) 0004
IVAS de repeticcedilatildeo 12 (80) 37 (84) 07
Otites de repeticcedilatildeo 4 (266) 8 (186) 048
Rinorreia frequente 10 (666) 22 (50) 026
Espirros frequentes 7 (466) 21 (477) 094
n () Qui-Quadrado
As variaacuteveis polissonograacuteficas das crianccedilas com SAOS e RP foram comparadas e
encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes nas variaacuteveis Iacutendice de despertares
(nh) Iacutendice de Apneia (nh) Iacutendice de Hipopneia (nh) Nadir SpO2 () vide Tabela 8
Tabela 8 Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de
2009
Dados polissonograacuteficos Apneia
n=15 (plusmndp)
Ronco Primaacuterio
n=44 (plusmndp) Valor de p
Tempo total de sono (min) 4106plusmn495 4135plusmn69 088
Eficiecircncia de sono () 822plusmn796 830plusmn134 083
Iacutendice de despertares (nh) 142plusmn565 99plusmn413 0003
Estaacutegio1() 36plusmn220 43plusmn238 032
Estaacutegio 2() 497plusmn991 483plusmn724 054
Estaacutegio 3 Estaacutegio 4() 286plusmn82 293plusmn503 066
REM() 179plusmn674 179plusmn788 099
Iacutendice de Apneia (nh) 107plusmn130 009plusmn022 lt0001
Iacutendice de Hipopneia(nh) 41plusmn419 07plusmn182 lt0001
Iacutendice de Apneia-Hipopneia(nh) 154plusmn148 08plusmn20 lt0001
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo() 153plusmn109 53plusmn574 lt0001
Saturaccedilatildeo O2 vigiacutelia() 952plusmn094 958plusmn095 0023
Saturaccedilatildeo O2 NREM() 945plusmn164 956plusmn103 0013
Saturaccedilatildeo O2 REM() 94plusmn217 955plusmn116 0005
Nadir Sat O2() 743plusmn134 88plusmn512 0001
dp= desvio padratildeoREM= Rapyd Eye MovimentTeste ldquotrdquode Student Mann-Witney
57
Os iacutendices respiratoacuterios da polissonografia (PSG) como o Iacutendice de Apneia (IA)
(r=022 p=008) e o Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH) (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com os domiacutenios e escore total do OSA-18 nem tampouco com o grau de
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina (II III IV)
58
VIII DISCUSSAtildeO
A qualidade de vida cada vez mais eacute reconhecida como uma importante medida de
resultado de sauacutede na medicina cliacutenica Entretanto o impacto da SAOS na QV das crianccedilas
tem sido subestimado17
Destarte no presente estudo pretendeu-se avaliar essa questatildeo com
base numa amostragem de 59 crianccedilas com sinais e sintomas de DRS idade entre 3 e 12 anos
idade meacutedia de 677plusmn 226 anos Apoacutes realizaccedilatildeo de PSG noturna 15 crianccedilas (254)
confirmaram SAOS
Um estudo nacional epidemioloacutegico verificou prevalecircncia elevada de sintomas de
distuacuterbios respiratoacuterios do sono em 998 escolares de 9 a 14 anos de baixo niacutevel
socioeconocircmico A prevalecircncia de ronco habitual encontrada foi de 276 significativamente
maior que as taxas encontradas em crianccedilas de faixa etaacuteria semelhante em outros paiacuteses30
Estima-se que a prevalecircncia de RP seja de 32 a 121 na populaccedilatildeo pediaacutetrica A
presenccedila de SAOS encontra-se em uma proporccedilatildeo menor nestas crianccedilas variando de 07 a
103 Em crianccedilas com DRS encaminhadas para investigaccedilatildeo a proporccedilatildeo de crianccedilas com
SAOS diagnosticadas por PSG pode chegar ateacute a 7078
No estudo transversal de Brouillette et al51
para determinar a utilidade da oximetria
de pulso para diagnoacutestico de SAOS 210 crianccedilas (60) confirmaram diagnoacutestico de SAOS
definida por polissonografia Este estudo incluiu 43 pacientes entre 10 a 17 anos de idade e 92
crianccedilas tinham outras doenccedilas associadas que poderiam afetar a respiraccedilatildeo durante o sono Jaacute
Carroll et al76
analisaram retrospectivamente 83 crianccedilas com idade variando de 54 meses a
148 anos e histoacuteria cliacutenica de DRS sendo que 67 eram afro-americanos e 26 tinham
obesidade Os autores encontraram SAOS de acordo com o IAH ge 1hora em 35 delas
(42) Valera et al56
em estudo nacional avaliaram 267 crianccedilas com diagnoacutestico cliacutenico de
SAOS e apoacutes PSG confirmaram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e
59
adenoides natildeo obstrutivas Izu et al77
em pesquisa nacional com dados obtidos de
prontuaacuterios de 248 crianccedilas respiradoras orais encontraram prevalecircncia de SAOS em 104
delas (42) com pico ocorrendo entre os 4 e 7 anos de idade Mitchell e Kelly20
estudaram
prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de DRS objetivando avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade do DRS e comparar as mudanccedilas na QV apoacutes
adenotonsilectomia e encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705)
A populaccedilatildeo deste estudo incluiu crianccedilas roncadoras (100) que apresentaram
sintomas claacutessicos de DRS com elevada frequecircncia respiraccedilatildeo bucal (100) obstruccedilatildeo nasal
(932) sono agitado (915) IVAS de repeticcedilatildeo (831) hiperatividade (814) sudorese
(78) sialorreia (763) apneia referida (695) e 729 se autodefiniram pardas Os
sintomas com menor frequecircncia foram desenvolvimento fiacutesico (237) seguido de sonolecircncia
diurna (119) Ramos et al79
em estudo nacional encontraram resultados semelhantes com
predomiacutenio de roncos (935) obstruccedilatildeo nasal (935) e sono agitado (882) A presenccedila
de sintomas em crianccedilas com SAOS e RP foi similar Respiraccedilatildeo bucal e sintomas nasais
foram os sintomas mais prevalentes encontrados por outros autores723
Os DRS na infacircncia promovem impacto na QV das crianccedilas afetadas e dos pais ou
cuidadores fato evidenciado por vaacuterios estudos na literatura internacional Franco et al7
encontraram impacto moderado e grande na QV em 67 das crianccedilas na amostra estudada
Mitchell e Kelly20
encontraram impacto moderado e grande na QV em 72 das crianccedilas
portadoras de SAOS Goldstein et al22
apoacutes estudarem 64 crianccedilas encontraram 66 de
impacto moderado e grande na QV No Brasil Silva e Leite23
encontraram impacto moderado
e grande em 979 das crianccedilas estudadas Neste estudo o grau de impacto na QV atraveacutes do
questionaacuterio OSA-18 foi classificado como impacto pequeno em 6 (102) moderado em
33 (559) e grande em 20 (339) crianccedilas ou seja 53 (898) das crianccedilas participantes
60
do estudo registraram impacto na QV em grau moderado e grande Esses dados satildeo
comparaacuteveis com os da literatura pesquisada
Quando se compara os grupos SAOS (com apneia) e RP (sem apneia) em relaccedilatildeo ao
grau de impacto na qualidade de vida natildeo haacute diferenccedila estatiacutestica (p=018) semelhante ao
encontrado por Mitchell e Kelly20
Mais da metade (542 ) das crianccedilas dormiam no mesmo quarto com os pais tendo
a matildee como principal informante em 898 dos casos e um percentual de 508 que possuiacutea
o segundo grau completo com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos Esses
dados satildeo semelhantes ao encontrado por Silva e Leite23
ndash 625 das crianccedilas dormiam no
mesmo quarto com os pais em mais de 80 dos casos o informante foi a matildee e o tempo
meacutedio de escolaridade foi de 82 anos (DP=314)
A meacutedia do tempo de queixa nesse estudo foi de 39 contra 46 anos de Silva e
Leite23
Eacute possiacutevel que os resultados traduzam a dificuldade de acesso destas crianccedilas carentes
ao otorrinolaringologista na regiatildeo nordeste do Brasil em comparaccedilatildeo com a meacutedia
apresentada por Franco et al7 que foi de 2 anos fato que talvez represente a realidade norte
americana
Nesse estudo foram encontrados escores meacutedios mais elevados para os domiacutenios
ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Os
itens que compotildeem estes domiacutenios envolvem questotildees sobre os aspectos mais comuns dos
DRS (preocupaccedilatildeo dos pais com a sauacutede da crianccedila sono agitado ronco alto engasgos
respiraccedilatildeo oral infecccedilotildees das VAS rinorreia dificuldade para se alimentar) Estes resultados
satildeo similares ao encontrado por Silva e Leite23
Outros autores apontaram para os mesmos
domiacutenios (ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo e ldquosofrimento
fiacutesicordquo) como os mais afetados76869
61
O domiacutenio menos afetado nesse estudo foi ldquoproblemas diurnosrdquo resultado similar
aos estudos nacionais23
25 diferentemente dos estudos internacionais que encontraram o
domiacutenio ldquoproblemas emocionaisrdquo como o menos afetado7166970
Neste aspecto concordando
com Silva e Leite23
pode-se atribuir a diferenccedila entre os domiacutenios quando comparados
estudos nacionais e internacionais As questotildees culturais podem estar envolvidas jaacute que os
latinos costumam ser mais expansivos que os americanos populaccedilatildeo pesquisada nestes
estudos
Observamos nesse estudo que 746 dos pais ao responderem o item ldquolhe deixaram
preocupados a respeito da sauacutede geral de sua crianccedilardquo que faz parte do domiacutenio ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo optaram pela nota maacutexima 7 pontos (todas as vezes) na escala ordinal de 1
a 7 sugerindo que a qualidade do sono nos filhos implica em grande preocupaccedilatildeo para os pais
A meacutedia do escore basal do questionaacuterio OSA-18 encontrado neste estudo foi pouco
menor (779) que a encontrada por Silva e Leite6 ndash 828 classificado como de grande impacto
Provavelmente isto se deveu agrave meacutedia do tempo de queixa encontrada ter sido inferior Natildeo foi
encontrada diferenccedila entre os sexos tanto para o escore total quanto para os domiacutenios do
OSA-18 semelhantes a diferentes estudos7236869
Um estudo encontrou impacto grande na QV em 37 e moderado em 35 das
crianccedilas com SAOS20
Nesse estudo foi encontrado impacto grande na QV em 533
moderado em 40 das crianccedilas com SAOS e natildeo houve diferenccedila significativa entre os
grupos SAOS e RP (p=018) similar ao encontrado por outro estudo20
Mitchell e Kelly20
demonstraram que o escore total basal do OSA-18 foi maior no
grupo com SAOS (728) pontos poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica significante em relaccedilatildeo ao
RP (694) Nesse estudo encontramos escores meacutedios mais elevados no grupo com SAOS (83)
do que com RP (762) sem diferenccedila estatiacutestica significante entre eles (p=008) Entretanto
quando comparados os grupos SAOS e RP com o escore total e escore dos domiacutenios do
62
OSA-18 encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante somente para o domiacutenio sofrimento
fiacutesico (p=004)
Nesse estudo discordando de Franco et al7 natildeo foi encontrado correlaccedilatildeo entre o
escore total do OSA-18 e o IAH Esses resultados se assemelham aos estudos de Tran et al16
e Mitchell et al2068
A correlaccedilatildeo encontrada por Franco et al7 pode ser atribuiacuteda ao fato do
uso da polissonografia diurna para validar o OSA-18 em lugar da PSG noturna
Esse meacutetodo pode natildeo ter mostrado uma parcela representativa do distuacuterbio do sono
pois uma das variaacuteveis para a sua validaccedilatildeo foi o IAH17
Um estudo em crianccedilas entre 2 e 10 anos com suspeita de SAOS o OSA-18
apresentou baixa sensibilidade (40) e valor preditivo negativo de 73 para detectar escore
anormal de oximetria noturna O questionaacuterio OSA-18 natildeo deve ser utilizado para identificar
SAOS moderada e severa em crianccedilas70
O OSA-18 e a PSG medem diferentes aspectos da SAOS enquanto a PSG eacute usada
para avaliar paracircmetros fisioloacutegicos associados ao sono o OSA-18 avalia o comportamento
das crianccedilas A falta de correlaccedilatildeo encontrada em diversos estudos pode ser explicada porque
os pais natildeo observam as crianccedilas ao final da noite onde ocorre o maior pico de apneia
registrado pela PSG1768
Mitchell69
estudou prospectivamente 79 crianccedilas com SAOS encontrou fraca
correlaccedilatildeo entre o escore total basal do OSA-18 e o IAH (r=028) O escore elevado do OSA-
18 foi um indicador fraco para evidenciar severidade de SAOS
Os iacutendices antropomeacutetricos enquanto indicadores do estado nutricional satildeo
representativos das condiccedilotildees de vida dos grupos populacionais estudados80
Rudnick e
Mitchell81
compararam crianccedilas obesas com natildeo obesas portadoras de SAOS e encontraram
alta prevalecircncia de problemas comportamentais independente da obesidade A obesidade em
63
crianccedilas tem aumentado dramaticamente nas uacuteltimas duas deacutecadas e aproximadamente um
terccedilo de crianccedilas obesas exibem DRS
Mitchell e Boss82
realizaram um estudo controlado com 89 crianccedilas com SAOS no
qual 40 (45) crianccedilas obesas (gt percentil 95) foram comparadas com natildeo obesas Os autores
avaliaram o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida e o comportamento delas O
escore meacutedio do OSA-18 foi mais elevado em obesos melhorando apoacutes a cirurgia e o IAH
apresentou fraca correlaccedilatildeo com o escore meacutedio do OSA-18 tanto no preacute quanto no poacutes-
operatoacuterio
No exame fiacutesico o grau de obstruccedilatildeo foi representado nesse estudo pela tonsila
fariacutengea (adenoide) como grau I II III e IV e tonsilas palatinas grau II III IV e consideradas
obstrutivas os graus III IV (gt 50) O grau obstrutivo foi comparado com o escore meacutedio do
OSA-18 e natildeo apresentou diferenccedila estatiacutestica significante tanto para tonsila fariacutengea
(p=065) quanto para tonsilas palatinas (p=042) Tambeacutem natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo entre
o escore total do questionaacuterio OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina Entretanto
apoacutes ser analisado cada domiacutenio separadamente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo
(r=025) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026) apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o grau
de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas respectivamente Franco et al7 encontraram associaccedilatildeo
entre o domiacutenio ldquosofrimento emocionalrdquo (r=036) com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
sugerindo que obstruccedilatildeo nasal pode afetar adversamente o bem-estar da crianccedila
Dayyat et al37
encontraram modesta correlaccedilatildeo (r=022 p=lt0001) entre a soma do
tamanho adenotonsilar e o IAH em crianccedilas natildeo obesas natildeo encontrando diferenccedila no grupo
de obesos Mitchell
69 apoacutes estudo prospectivo com 79 crianccedilas com SAOS evidenciou que
aquelas com o grau I e II de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas tecircm IAH meacutedio
menor (plt00001) do que aquelas com tonsilas grau III e IV poreacutem sem diferenccedila
significativa apoacutes adenotonsilectomia Nesse estudo quando categorizada a variaacutevel grau de
64
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina em maior ou menor do que 50 de grau de obstruccedilatildeo natildeo
encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos SAOS (p=009) e RP (p=074)
A relaccedilatildeo entre DRS e alteraccedilotildees de comportamento relatado nas crianccedilas eacute
complexa Aleacutem dos prejuiacutezos relacionados aos DRS os cliacutenicos devem considerar a
contribuiccedilatildeo do ganho de peso sono insuficiente e desordem do sono ao avaliarem estas
crianccedilas83
Sobrepeso e obesidade estatildeo se tornando um problema de sauacutede puacuteblica pois a
prevalecircncia eacute crescente No Brasil o sobrepeso foi detectado em 147 e obesidade em 41
das crianccedilas84
Nesse estudo os iacutendices escores z PE e percentil PE foram analisados e
apresentaram em cada um deles 267 de crianccedilas com obesidade no entanto sem
apresentar diferenccedila estatisticamente significante quando comparados o grupo SAOS e RP
Franco et al7 consideraram 54 crianccedilas (89) com peso normal de acordo com IMC menor
ou igual a 25 kgm2 encontrando obesidade em apenas duas crianccedilas (3) natildeo levando em
consideraccedilatildeo a idade
Quando comparado os sintomas referidos nos grupos de SAOS e RP encontrou-se
maior comprometimento pocircndero-estatural em crianccedilas com SAOS (p=0004) e
hiperatividade em portadoras de RP (p=002) Melendres et al85
em estudo com base no
escore de Conners encontraram mais sintomas de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade nas
crianccedilas com DRS do que nos controles poreacutem ao compararem RP e SAOS natildeo
descobriram diferenccedila entre eles concluindo que os paracircmetros da PSG natildeo satildeo
determinantes para avaliar hiperatividade
A desnutriccedilatildeo (peso baixo para idade peso baixo para a estatura e retardo de
crescimento linear) permanece como problema nutricional de maior interesse em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil um estudo84
detectou 57 de baixo peso para a idade 23 de
baixo peso para a estatura e 105 para retardo de crescimento linear Na regiatildeo Nordeste as
prevalecircncias foram respectivamente 83 28 e 179 Na avaliaccedilatildeo nutricional desse
65
estudo encontrou-se 6 crianccedilas (101 ) com acometimento da estatura em relaccedilatildeo agrave idade
portanto satildeo desnutridos pregressos foram desnutridos no passado compensaram o peso
mas natildeo conseguiram compensar a altura Como a classe social predominante nesse estudo foi
de baixa renda variaacuteveis diversas podem ter interferido como por exemplo a falta de uma
alimentaccedilatildeo adequada na idade mais importante para o crescimento nos dois primeiros anos
de vida natildeo podendo se atribuir somente aos DRS
Vaacuterios autores abordam na literatura o prejuiacutezo fiacutesico comportamental deacuteficit de
atenccedilatildeo em crianccedilas com sintomas obstrutivos respiratoacuterios do sono devido agrave hipertrofia
adenotonsilar com melhora na qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia tanto em curto
como em longo prazo6171986878889
Nesse estudo encontrou-se um grau de comprometimento na qualidade de vida
moderado e grande em mais de 89 das crianccedilas participantes do estudo atraveacutes do
instrumento OSA-18 Variaacuteveis sociodemograacuteficas como sexo idade das crianccedilas tempo de
queixa dos sintomas renda familiar idade dos pais ou cuidadores tempo de estudo dos pais e
o grau de escolaridade natildeo apresentaram diferenccedilas estaticamente significantes entre o grupo
SAOS e RP similar ao encontrado por Mitchell e Kelly20
66
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS
Esse estudo apresentou como limitaccedilatildeo a falta de grupo controle com crianccedilas sadias
o que natildeo o invalida pois o objetivo baacutesico foi alcanccedilado ndash avaliar a qualidade de vida de
crianccedilas relacionada especificamente a um grupo de doenccedila (distuacuterbios respiratoacuterios do sono)
que engloba a SAOS e RP Com este propoacutesito foi aplicado aos pais um instrumento
especiacutefico para avaliaccedilatildeo do impacto na qualidade de vida o OSA-18 e comparado os grupos
SAOS (com apneia) e RP (sem apneia)
A subjetividade proporcionada pelo uso de questionaacuterios na pesquisa foi minimizada
com uma medida objetiva ndash a polissonografia Apesar da dificuldade de acesso da nossa
populaccedilatildeo agrave PSG em crianccedilas aleacutem da sua complexidade esta conseguiu ser realizada pois eacute
considerada padratildeo ouro no diagnoacutestico diferencial entre SAOS e RP sendo importante
instrumento de avaliaccedilatildeo da gravidade dos DRS Os estudos nacionais constantes da revisatildeo
bibliograacutefica natildeo utilizaram a polissonografia para diagnoacutestico diferencial das crianccedilas com
quadro cliacutenico de DRS devido aos custos e dificuldades para realizaacute-lo Eles avaliaram o
impacto da qualidade de vida em crianccedilas selecionadas para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia e todos eles encontraram melhora apoacutes o tratamento ciruacutergico232425262771
O efeito da SAOS pediaacutetrica na qualidade de vida global requer mais atenccedilatildeo nas
iniciativas de sauacutede puacuteblica17
O pediatra e o otorrinolaringologista satildeo os primeiros a ter
contato com este tipo de paciente e devem estar atentos Balbani et al90
publicaram um estudo
sobre as opiniotildees e condutas de 516 pediatras do Estado de Satildeo Paulo escolhidos
aleatoriamente e coletados no ano de 2003 quando se obteve os seguintes resultados o ensino
de DRS na infacircncia foi considerado insatisfatoacuterio pelos participantes da pesquisa tanto na
graduaccedilatildeo (652) quanto na residecircncia meacutedica em Pediatria (348) As principais condutas
citadas pelos pediatras para diagnoacutestico de SAOS na crianccedila foram radiografia do cavum
67
avaliaccedilatildeo com otorrinolaringologista (25) e oximetria de pulso noturna (142) Somente
116 dos pediatras indicaram a polissonografia de noite inteira e 45 a polissonografia
breve diurna Os autores concluiacuteram que haacute um descompasso entre as pesquisas sobre DRS na
infacircncia e sua abordagem na praacutetica pediaacutetrica
Este estudo se torna relevante pois permitiu o emprego de um instrumento para avaliar
o impacto na qualidade de vida relacionada especificamente a um grupo de doenccedila que quando
natildeo tratado pode levar a consequecircncias danosas aos seus portadores tanto no presente quanto no
futuro A populaccedilatildeo estudada foi composta por crianccedilas com DRS e baixa condiccedilatildeo social e
esse estudo encontrou comprometimento da qualidade de vida tanto nos portadores de SAOS
quanto nos RP
Eacute preciso estar ciente de que os DRS em crianccedilas representam um importante
problema de sauacutede com consequecircncias para os indiviacuteduos afetados para suas famiacutelias e para
a sociedade infelizmente muitos casos continuam sem serem diagnosticados eou tratados91
Os dados encontrados neste estudo poderatildeo colaborar na tomada de decisatildeo mais
precoce com medidas mais eficientes Pesquisas futuras devem ser estimuladas assim como a
divulgaccedilatildeo cientiacutefica acerca dos distuacuterbios obstrutivos do sono na graduaccedilatildeo e nos serviccedilos de
residecircncia meacutedica
Esse estudo teraacute uma segunda fase quando se avaliaraacute a QV em longo prazo apoacutes
adenotonsilectomia utilizando o instrumento OSA-18 Trabalhos futuros controlados seratildeo
importantes para se avaliar as mudanccedilas na qualidade de vida das crianccedilas afetadas e dos
familiares apoacutes o tratamento
68
X CONCLUSAtildeO
1 A qualidade de vida em crianccedilas portadoras de DRS estaacute comprometida
2 O escore meacutedio do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA IAH Nadir SpO2
3 Os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e ldquosofrimento fiacutesicordquo
4 Os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo se correlacionaram
com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
5 O domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo do OSA-18 eacute mais afetado em apneicos do que em
roncadores primaacuterios
69
XI ABSTRACT
Introduction Children may present sleep-disordered breathing (SDB) that includes Primary
Snoring (PS) and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) The gold standard for
diagnosis is polysomnography (PSG) and the main cause is adenotonsillar hypertrophy
(AHT) Adenotonsillectomy is the most appropriate treatment SDB leads to innumerable
complications and impact on quality of life (QOL) and to evaluate it the use of questionnaires
with answers parents or caregivers is necessary Objective Evaluate QOL in children with
SDB compare the quality of life of children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
and without apnea (PS) and identify which areas of OSA-18 are mostly affected Casuistic
Material and methods cross-sectional study with consecutive sampling of spontaneous
demand in children with a history of snoring and or apnea with hyperplasia of tonsils or
adenoids at physical examination The degree of obstruction of tonsils was identified by
Brodskyrsquos classification pharyngeal tonsil (adenoid) was measured by
videonasofibrolaryngoscopy and quality of life by OSA-18 questionnaire PSG was used to
diagnose OSAS and PS Results 59 children participated in this study with mean age of 67plusmn
226 years The mean score of the OSA-18 was 779plusmn1322 and the areas were ldquoconcern of
persons in chargerdquo (218plusmn425) ldquosleep disturbancerdquo (188plusmn519) ldquophysical sufferingrdquo
(173plusmn50) The impact was low in 6 children (102) moderate in 33 (559) and high in 20
(339) PS was found in 44 children (746) OSAS in 15 (256) and degrees were mild
in 6 (102) moderate in 1 (17) and marked in (136) OSAS had most affected
physical suffering area than PS (p = 004) Lack of correlation between the OSA-18 score
and the degree of pharyngeal obstruction (r= 018 p=017) and palate (r= 004 p=074)
There was no difference between OSA-18 scores and the groups PS OSAS mild moderate
and severe (p = 007) The AI (r = 022 p=008) and AHI (r = 014 p=026) were not
correlated with OSA-18 Conclusion SDB caused impact of moderate to marked in QOL and
the areas most affected of concern to the persons in charge were ldquosleep disturbancerdquo and
ldquophysical sufferingrdquo Those affected by OSAS had higher score in the field of ldquophysical
distressrdquo than PS OSA-18 did not correlate with PS OSAS AI and AIH
Keywords 1 quality of life 2 children 3 sleep apnea 4 snoring 5 sleep-disordered
breathing
70
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77
XIII ANEXOS
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
ANEXO C ndash (OSA-18)
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO Fndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
78
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio Nuacutemero_________
1 Nome _____________________________________
2 Data ___________ 3Data de nascimento
4 Idade anos meses 5Cor ou raccedila 51 Branca ( ) 52 Parda ( ) 53 Preta ( )
6Endereccedilo______________________________________________________________
7Cidade (Estado) ___________________________ Telefone_____________________
8Nome do cuidador _____________________________________________ Idade _______
Cuidador primaacuterio matildee ( ) pai ( ) avocircavoacute ( ) outro ( )
Crianccedila dorme em quarto separado do cuidador ( ) no mesmo quarto ( )
Tempo de estudo do cuidador anos
Grau de escolaridade do cuidador
Analfabeto ( )
Primeiro grau completo ( ) incompleto ( )
Segundo grau completo ( ) incompleto ( )
Terceiro grau completo ( ) incompleto ( )
Sintomas presentes nas crianccedilas com DOS (distuacuterbios obstrutivos do sono)
Tempo de queixas do distuacuterbio do sono anos
Ronco noturno sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Respiraccedilatildeo bucal sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Apneia (pausas respiratoacuterias) sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Obstruccedilatildeo nasal sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sialorreia sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sono agitado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Distuacuterbio de comportamento sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
(hiperatividade)
Sonolecircncia diurna excessiva sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sudorese noturna sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
79
Enurese sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Deacuteficit do aprendizado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Baixo desenvolvimento fiacutesico sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
IVAS de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Otites de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Rinorreia frequente sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros frequentes sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por poeira sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por mudanccedilas climaacuteticas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por outras causas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Antecedentes meacutedicos patoloacutegicos pneumonia ( ) asma ( ) tonsilites de repeticcedilatildeo ( )
Outros ( ) especificar ____________________________________________
80
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
81
ESCALA DE DISTUacuteRBIOS DO SONO PARA BEBEcircSCRIANCcedilAS
Quantas horas de sono o(a) seu(sua) filho(a) dorme na maioria das noites
9-11 hs 8-9 hs 7-8 hs 5-7 hs Menos que 5 hs
Depois de ir para a cama quanto tempo o(a) seu(sua) filho(a) leva para dormir
Menos de 15 min 15 - 30 min 31 - 45 min 46 a 60 min Mais de 60 min
Complete a tabela considerando o seu horaacuterio de dormir e de despertar durante a semana e nos finais de semana
Hora habitual de dormir
Hora habitual de acordar
Dias de semana
(2a a 6a feira)
Final de semana
(saacutebdomferiado)
No do exame
No do quarto
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) evita o maacuteximo ou luta
na hora de ir para a cama
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade para
dormir
O(a) seu(sua) filho(a) se sente ansioso(a) ou
com medo enquanto estaacute tentando dormir
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
bruscos ou movimenta abruptamente partes
do corpo enquanto estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos tais como balanccedilar ou bater a
cabeccedila quando estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) tem a impressatildeo de
ver cenas que parecem sonho quando estaacute
iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
quando estaacute iniciando o sono
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda mais que duas
vezes por noite
Depois de acordar no meio da noiteo(a)
seu(sua) filho(a) tem dificuldade para dormir
novamente
Este questionaacuterio iraacute permitir que tenhamos uma melhor compreensatildeo do ritmo sonovigiacutelia do(a) seu(sua)
filho(a) e de qualquer problema de comportamento do(a) seu(sua) filho(a) durante o sono Tente responder
todas as questotildees Caso necessaacuterio peccedila ajuda para seus pais considere cada questatildeo referente aos uacuteltimos
6 meses de vida do(a) seu(sua) filho(a)
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos ou bruscos com as pernas
quando estaacute dormindo
O(a) seu(sua) filho(a) se mexe muito na
cama ou derruba as cobertas quando estaacute
dormindo
82
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem sufocamento ou
dificuldade para respirar durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) anda enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) range os dentes
enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) fala enquanto dorme
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda no meio da
noite gritando ou confuso e na manhatilde
seguinte natildeo se lembra do que aconteceu
O(a) seu(sua) filho(a) tem pesadelos que
natildeo se lembra no dia seguinte
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade de
acordar de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente cansado
quando acorda de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente incapaz de se
mover quando acorda de manhatilde
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) eacute sonolento durante o
dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme de repente em
situaccedilotildees natildeo apropriadas
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Vocecirc jaacute precisou chacoalhar o(a) seu(sua)
filho(a) para voltar a respiraccedilatildeo (enquanto
estava dormindo)
Os seus laacutebios do(a) seu(sua) filho(a)jaacute
ficaram azuis ou roxos durante o sono
Vocecirc estaacute preocupado com o ronco do(a)
seu(sua) filho(a)
Com que frequumlecircncia o(a) seu(sua) filho(a)
ronca
Qual eacute a intensidade do ronco de seu(sua) filho(a)
Leve Moderada Alta Muito alta Extremamente alta
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Com que frequumlecircncia seu(sua) filho(a) tem
dor de garganta
O(a) seu(sua) filho(a) reclama de dor de
cabeccedila de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) respira pela boca
durante o dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme na escola
O(a) seu(sua) filho(a) dorme assistindo
televisatildeo
O(a) seu(sua) filho(a) urina na cama
83
Adaptado de Bruni et al28
O(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsotildees Tem Jaacute teve Nunca teve
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsatildeo favor descrever como foi
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) estaacute fazendo uso de medicaccedilotildees Natildeo Sim
Se sim favor especificar na tabela abaixo NOME do medicamento DOSE e HORAacuteRIO
MEDICAMENTO HORAacuteRIO DOSE
POacuteS SONOA ser respondido pelo paciente ou acompanhante
Comparado com o seu sono habitual como foi a sua noite de sono
Pior Igual Melhor
Comparado com seu horaacuterio habitual de dormir esta noite vocecirc dormiu
Mais cedo No horaacuterio normalhabitual Mais tarde
Vocecirc acordou durante a noite
Natildeo Sim
Se acordou durante a noite foi por qual motivo
Se pudesse continuar dormindo nesta manhatilde quanto tempo mais vocecirc acha que dormiria
0 min Ateacute 30 min 1 hora Mais de 1 hora
A sua queixa de sono ocorreu durante essa noite
Natildeo Sim
Como vocecirc avalia esta noite com relaccedilatildeo a sua queixa habitual
Melhor Pior
84
ANEXO C ndash ( OSA-18)
Nenhuma
vez
Quase
nenhuma
vez
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Vaacuterias
vezes
A maioria
das vezes
Todas as
vezes
1 - Perturbaccedilatildeo do sono
ronco alto 1 2 3 4 5 6 7
periacuteodos em que prendeu o
ar ou parou a respiraccedilatildeo agrave
noite
1 2 3 4 5 6 7
barulho de engasgo ou de
respiraccedilatildeo ofegante enquanto
dormia
1 2 3 4 5 6 7
sono agitado ou despertares
frequentes durante o sono
1 2 3 4 5 6 7
2 - Sofrimento fiacutesico
respiraccedilatildeo pela boca devido
agrave obstruccedilatildeo nasal
1 2 3 4 5 6 7
resfriados ou infecccedilotildees das
vias aeacutereas superiores
frequentes
1 2 3 4 5 6 7
secreccedilatildeo nasal ou nariz
escorrendo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se
alimentar
1 2 3 4 5 6 7
3 ndash Sofrimento emocional
mudanccedila de humor ou
acesso de raiva
1 2 3 4 5 6 7
comportamento agressivo
ou hiperativo
1 2 3 4 5 6 7
problemas de disciplina 1 2 3 4 5 6 7
4 ndash Problemas diurnos
sonolecircncia ou cochilos
diurnos excessivos
1 2 3 4 5 6 7
pouca concentraccedilatildeo ou
atenccedilatildeo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se acordar
de manhatilde
1 2 3 4 5 6 7
5 ndash Preocupaccedilotildees dos
responsaacuteveis
deixaram-lhe
preocupado(a) a respeito da
sauacutede geral de sua crianccedila
1 2 3 4 5 6 7
criaram a preocupaccedilatildeo de
que sua crianccedila natildeo estaacute
respirando ar suficiente
1 2 3 4 5 6 7
interferiram na sua
capacidade de fazer suas
atividades diaacuterias
1 2 3 4 5 6 7
fizeram-lhe sentir-se
frustrado(a)
1 2 3 4 5 6 7
Total de pontos OSA (18-
126)
Modificado de Silva VC Leite AJM Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)747-56
85
Como vocecirc avalia a qualidade de vida do seu filho baseado nesses problemas
Escore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obsgt escala variando de 0-10 pontos onde 0 representa a pior possiacutevel e 10 a melhor possiacutevel
Circule um nuacutemero
86
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio nuacutemero_________
1Nome _____________________________________ DN
2Data ___________ 3 Idade anos meses
4 Gecircnero (masc) (fem) 5 Altura___ _m__ cm
6 Peso______ _Kg____ 61 Percentil
7 IMC-________Kgm2_
8 Tonsilas palatinas grau de obstruccedilatildeo Brodsky
81 Grau I ( ) ateacute 25 82 Grau II ( ) 26 a 50
83 Grau III ( ) 51 a 75 84 Grau IV ( ) gt 75
9Tonsilas fariacutengeas grau de obstruccedilatildeo
91 Grau I ( ) ateacute 25 92 Grau II ( ) 26 a 50
93 Grau III ( ) 51 a 75 94 Grau IV ( ) gt 75
10 Mallampati classificaccedilatildeo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
11 Rinoscopia anterior Cornetos eutroacuteficos ( ) hipertroacuteficos ( )
12 Posiccedilatildeo do septo nasal 121 desvio grau I ( ) 122 grau II ( ) 123 grau III ( ) 124 sem desvio ( )
Outros achados
13 Otoscopia ouvido D ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
ouvido E ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
87
Paracircmetros da polissonografia
IA h IAH h IH h
Sat O2 na vigiacutelia (acordado)
Meacutedia da Sat O2 no sono REM
Meacutedia da Sat O2 no sono NREM
Nadir Sp O2
Eficiecircncia do sono
Iacutendice de despertares h Tempo total de sono minutos
Fases do sono Vigiacutelia 1 2 3 4 REM
Diagnoacutestico ronco primaacuterio ( ) apneia grau leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
88
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO ldquoQualidade de vida em crianccedilas com Siacutendrome da Apneacuteia Obstrutiva do Sonoldquo
O seu filho _ ________________________________________________________________
estaacute sendo convidado para participar deste estudo porque apresenta roncos sono agitado pausas durante o sono
(apneia) infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo respiraccedilatildeo pela boca provocados pelas amiacutegdalas e adenoides
aumentadas
O objetivo desta pesquisa eacute avaliar a qualidade de vida de crianccedilas com distuacuterbios obstrutivos do sono que
respiram mal (ronco ou apneia) Noacutes pedimos que seu filho se submeta a consulta e exame cliacutenico assim como a
dois exames um para examinar o nariz e as adenoides chamado Viacutedeonasofibroscopia que pode levar a algum
desconforto ao introduzir a fibra oacuteptica atraveacutes das cavidades nasais e outro chamado Polissonografia que
estuda o sono da crianccedila e sua respiraccedilatildeo servindo para diagnosticar se haacute roncos primaacuterios (roncador) ou se tem
apneia obstrutiva (pausas durante o sono) realizado durante a noite no endereccedilo abaixo A crianccedila deve estar
acompanhada pelo responsaacutevel cuidador (adulto) Este exame consiste na colocaccedilatildeo de eletrodos no couro
cabeludo e na regiatildeo do toacuterax (semelhante ao eletroencefalograma e eletrocardiograma) um aparelho tipo
ldquopegadorrdquo preso a um dos dedos da matildeo que mede a quantidade do oxigecircnio e um outro no nariz para monitorar
o fluxo de ar Natildeo seraacute usada nenhuma droga sedativa
Outra etapa eacute responder a dois questionaacuterios com perguntas sobre a crianccedila com relaccedilatildeo ao sono ao
comportamento a respiraccedilatildeo a sauacutede e conteacutem tambeacutem dados sociodemograacuteficos (escolaridade estado civil
renda etc) do cuidador Os resultados poderatildeo ser divulgados em congressos seminaacuterios perioacutedicos cientiacuteficos
ou informes epidemioloacutegicos e seraacute garantido o sigilo assim como qualquer pergunta poderaacute ser feita aos
pesquisadores Dra Manuela Garcia ou Dr Amaury de Machado Gomes
Fui informado (a) que no caso de decidir natildeo participar mais da pesquisa natildeo sofrerei nenhum tipo de prejuiacutezo
Caso tenha dificuldade para ler este documento seraacute feita a leitura de forma pausada por um membro da equipe
da pesquisa Se vocecirc estiver de acordo em participar desta pesquisa deveraacute assinar (ou colocar a sua impressatildeo
digital) este termo de consentimento
Salvador Ba _______________
NOME ------------------------------------------------------------------------------------
Identidade
Assinatura
Impressatildeo digital
Testemunhas ----------------------------------------------------------
Nome
___________________________________________________
Nome
___________________________________________________
Responsaacutevel Dra Manuela Garcia CRM 11895 e Amaury de Machado Gomes CRM BA 5314 Endereccedilo da
pesquisa Inooa- Av ACM 2603- Cidadela - Salvador BA Tel 71 3270-8000 9984-2564
Atenccedilatildeo A sua participaccedilatildeo em qualquer tipo de pesquisa eacute voluntaacuteria Em caso de duacutevida quanto aos seus
direitos escreva para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da FBDC Endereccedilo Av D Joatildeo VI 274 ndash Brotas-
Salvador BA CEP 40290-000
89
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
v
EQUIPE
Amaury de Machado Gomes ndash Otorrinolaringologista Mestrando
Manuela Garcia Limandash Professora Doutora em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Federal da
Bahia (UFBA) Brasil ndash Orientadora
Maacutercia Pradella-Hallinan ndash Professora Doutora em Ciecircncias pela Universidade Federal de Satildeo
Paulo (UNIFESP) Brasil ndash Co-orientadora
Otaacutevio Marambaia dos Santos ndash Professor da Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica
(EBMSP) Coordenador do Estaacutegio de Otorrinolaringologia do Inooa
Kleber Pimentel ndash Professor da Escola Bahiana de Medicina e Sauacutede Puacuteblica (EBMSP)
Mestre em Medicina Interna
Pablo Pinillos Marambaia ndash Preceptor da Residecircncia ndash Inooa
Ana Carolina Mendonccedila ndash Otorrinolaringologista ndash Inooa
Leonardo Marques Gomes ndash Meacutedico
vi
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a DEUS por esse momento
Expresso a minha gratidatildeo
Aos meus pais pelos ensinamentos de vida
Agrave Ivete esposa e amiga e aos filhos Andreacute e Leonardo pela compreensatildeo e apoio
demonstrados
Ao meacutedico e amigo Otaacutevio Marambaia pelo apoio estiacutemulo encorajamento e
aconselhamento
Ao meacutedico Kleber Pimentel pelo apoio incondicional competecircncia e ajuda fundamental
Agrave Professora Manuela Garcia pela confianccedila demonstrada e saacutebias orientaccedilotildees nesta
dissertaccedilatildeo
Agrave Doutora Maacutercia Pradella-Hallinan pela relevante contribuiccedilatildeo neste estudo
Aos professores da Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina e Sauacutede Humana pelos ensinamentos
Aos meacutedicos Pablo Marambaia Ana Carolina Mendonccedila Leonardo Gomes e estagiaacuterios do
Inooa pela colaboraccedilatildeo
Aos colegas da Poacutes-Graduaccedilatildeo pela cooperaccedilatildeo
Agrave Caacutetia Claacuteudia e Uracircnia e demais colaboradores do Inooa pela atenccedilatildeo e cuidados
dispensados as crianccedilas
Aos pacientes e seus pais pela cooperaccedilatildeo e participaccedilatildeo neste trabalho
Ao Inooa por proporcionar a estrutura e apoio integral agrave pesquisa
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS 3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 4
I RESUMO 5
II INTRODUCcedilAtildeO 6
III REVISAtildeO DA LITERATURA 9
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA 9
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS 10
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS 12
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS 16
III131 Diagnoacutestico cliacutenico 16
III2 TRATAMENTO DA SAOS 20
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 20
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO 21
II3 QUALIDADE DE VIDA 21
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS DO SONO 24
IV OBJETIVOS 34
IV1 PRIMAacuteRIO 34
IV2 SECUNDAacuteRIO 34
V JUSTIFICATIVA 35
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS 36
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 36
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM 36
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 36
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 37
VI3 INSTRUMENTOS 37
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 37
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 38
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18 38
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 39
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA 39
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA 40
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL 40
2
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA 41
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS 45
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS 45
VI 51 HIPOacuteTESES 45
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL 46
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25 46
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS 47
VII RESULTADOS 48
VIII DISCUSSAtildeO 58
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS 66
X CONCLUSAtildeO 68
XI ABSTRACT 69
XII REFEREcircNCIAS 70
XIII ANEXOS 77
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 78
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 80
ANEXO C ndash ( OSA-18) 84
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 86
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 88
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA 89
3
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 e marccedilo de 2009 48
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas segundo o OSA-18 basal das crianccedilas
atendidas entre agosto de 2008 e marccedilo de 2009 51
Graacutefico 3 ndash Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono
diagnosticada por polissonografia realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 51
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 52
Tabela 2 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009 52
Tabela 3 ndash Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco
primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 53
Tabela 4 ndash Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das
crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia
plusmn desvio padratildeo) 53
Graacutefico 4 ndash Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas
crianccedilas com SAOS e com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui
Quadrado 54
Tabela 5 ndash Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 54
Tabela 6 ndash Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o
escore total do OSA-18 nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 55
Tabela 7 ndash Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas
entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 56
Tabela 8 ndash Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009 56
4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBCL The Child Behavior Check-list
CHQ-PF28 The Child Health Questionaire-PF 28
CPAP Pressatildeo positiva contiacutenua em via aeacuterea
DOS Distuacuterbio obstrutivo do sono
DRS Distuacuterbio respiratoacuterio do sono
HAT Hipertrofia adenotonsilar
IA Iacutendice de apneia
IAH Iacutendice de apneia e hipopneia
IDR Iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio
IH Iacutendice de hipopneia
IMC Iacutendice de massa corpoacuterea
MOS Escore de oximetria McGill
OSA-18 Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep Apnea Questionnaire
OSD-6 6-item Health-related Instrument
PedsQL Pediatric Quality of life Inventory
PSQ Pediatric Sleep Questionaire
PSG Polissonografia
QV Qualidade de vida
RP Ronco primaacuterio
SAOS Siacutendrome da apneia obstrutiva do sono
SF-36 Medical Outcome Study Short Form-36
SRVAS Sindrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
SpO2 Saturaccedilatildeo de O2 da hemoglobina
TAHSI The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument
5
I RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas podem apresentar distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) que incluem
o Ronco Primaacuterio (RP) e a Siacutendrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) O padratildeo ouro
para diagnoacutestico eacute a polissonografia (PSG) e a principal causa eacute a hipertrofia adenotonsilar
(HAT) sendo a adenotonsilectomia o tratamento mais adequado Os DRS levam a inuacutemeras
complicaccedilotildees e repercussotildees na qualidade de vida (QV) e para avaliaacute-la satildeo utilizados
questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis Objetivos avaliar a
qualidade de vida de crianccedilas com DRS comparar crianccedilas com Siacutendrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) e sem apneia (RP) e identificar qual ou quais os domiacutenios do
questionaacuterio OSA-18 estatildeo mais comprometidos Casuiacutestica material e meacutetodos estudo
transversal com amostragem consecutiva de demanda espontacircnea em crianccedilas com histoacuteria de
roncos eou apneia com hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides O grau de obstruccedilatildeo
das tonsilas palatinas foi identificado pela classificaccedilatildeo de Brodsky e das tonsilas fariacutengeas
(adenoide) foi aferido pela videonasofibrolaringoscopia sendo a qualidade de vida avaliada
pelo questionaacuterio OSA-18 O diagnoacutestico de SAOS e RP foi realizado atraveacutes da PSG
Resultados participaram 59 crianccedilas com meacutedia de idade entre 67plusmn226 anos O escore
meacutedio do OSA-18 foi 779plusmn1322 e os domiacutenios mais prevalentes foram ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo (218plusmn425)ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo(188plusmn519) e ldquosofrimento
fiacutesicordquo(173plusmn500) O impacto foi pequeno em 6 crianccedilas (102) moderado em 33 (559) e
grande em 20 (339) RP foi encontrado em 44 crianccedilas (746) SAOS em 15 (256)
sendo graus leve 6 crianccedilas (102) moderado em 1 (17) e acentuado em 8 (136)
SAOS tem o domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Houve ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre o escore OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r= 018 p=017) e palatina
(r= 004 p=074) Natildeo houve diferenccedila entre o escore OSA-18 e os grupos RP SAOS leve
moderada e acentuada (p=007) O IA (r=022 p=008) e o IAH (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com OSA-18 Conclusatildeo Os DRS causaram impacto de moderado a grande
na QV e os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do
sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo As crianccedilas portadoras de SAOS tiveram o domiacutenio sofrimento
fiacutesico mais afetado que RP O escore do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA
IAH
Palavras-chave 1 Qualidade de vida 2 Crianccedilas 3 Apneia do sono 4 Ronco 5 Distuacuterbio
respiratoacuterio do sono
6
II INTRODUCcedilAtildeO
Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) satildeo relativamente frequentes na populaccedilatildeo
infantil e incluem o ronco primaacuterio (RP) a siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
(SRVAS) e a siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
O RP eacute definido como um ruiacutedo respiratoacuterio mas a arquitetura do sono a ventilaccedilatildeo
alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio mantecircm-se normais Isto eacute frequente na infacircncia e
afeta de 7 a 9 das crianccedilas de um a dez anos1
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das vias aeacutereas ao esforccedilo respiratoacuterio com ronco noturno despertares
breves e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou
dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida2
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal A prevalecircncia na infacircncia
varia de 07 a 3 em diferentes estudos epidemioloacutegicos e o pico de incidecircncia eacute observado
nos preacute-escolares sendo a hipertrofia adenotonsilar a principal causa3
A crianccedila com SAOS tambeacutem pode apresentar hipoventilaccedilatildeo obstrutiva situaccedilatildeo
em que por vaacuterios minutos ocorrem roncos contiacutenuos e movimento paradoxal de caixa
toraacutecica sem apneias sendo que o melhor meio para detectar esses eventos eacute atraveacutes da
medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2)4
A SAOS pode ter consequecircncias graves como
cor pulmonale retardo do crescimento pocircndero-estatural alteraccedilotildees do comportamento
prejuiacutezo do aprendizado e comprometimento de outras funccedilotildees cognitivas da crianccedila5
7
Os DRS tambeacutem podem afetar a qualidade de vida (QV) dos seus portadores Silva e
Leite6 citam o conceito de QV como uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de
sauacutede eou aspectos natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de
opiniotildees de indiviacuteduos (pacientes) com o uso de instrumentos especiacuteficos A QV das crianccedilas
eacute uma aacuterea emergente de pesquisa Nos uacuteltimos anos em paiacuteses desenvolvidos sobretudo nos
Estados Unidos tecircm aumentado o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre QV e DRS6
Em um estudo foram avaliadas 61 crianccedilas com SAOS diagnosticadas atraveacutes de
polissonografia realizada apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono Destas obteve-se um impacto
pequeno na QV em 20 crianccedilas (33) moderado em 19 (31) e grande em 22 (36)7
Stewart et al8-10
em 2000 e 2001 publicaram trecircs estudos sobre a validaccedilatildeo do
questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV o Child Health Questionaire ndash PF28 (CHP-PF28) especiacutefico
para crianccedilas com doenccedila adenotonsilar e demonstraram o impacto desta doenccedila Concluiacuteram
que este questionaacuterio poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem rotinas e protocolos
e assegurarem melhoria na qualidade de vida das crianccedilas afetadas
Outros estudos internacionais demonstram que os DRS tecircm impacto negativo
significante na qualidade de vida das crianccedilas portadoras de hipertrofia adenotonsilar com
melhora apoacutes adenotonsilectomia11-22
No Brasil Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo de QV em crianccedilas com DRS
utlizando o instrumento OSA-18 baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al7
Foram avaliadas 48
crianccedilas prospectivamente com quadro cliacutenico de DRS e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia Eles concluiacuteram que DRS apresentam impacto relevante na qualidade de
vida e que melhoram apoacutes o tratamento ciruacutergico23
8
Outros autores nacionais avaliaram QV em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar e
DRS utilizando os questionaacuterios de avaliaccedilatildeo OSA-18 e OSA-6 concluindo que haacute uma
melhora na QV dessas crianccedilas apoacutes adenotonsilectomia24-27
Nenhum dos artigos nacionais
citados utilizou o padratildeo ouro para diagnoacutestico da SAOS a polissonografia (PSG) em
laboratoacuterio de sono
9
III REVISAtildeO DA LITERATURA
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA
Crianccedilas em idade preacute-escolar podem apresentar vaacuterios distuacuterbios respiratoacuterios
obstrutivos durante o sono ronco primaacuterio (RP) siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas
superiores (SRVAS) hipoventilaccedilatildeo obstrutiva siacutendrome de apneia obstrutiva do sono
(SAOS)28
Nas crianccedilas a SAOS se caracteriza por um continuum que vai desde o ronco
primaacuterio passando pela resistecircncia aumentada das vias aeacutereas superiores ateacute a SAOS
propriamente dita e difere dos padrotildees vistos nos adultos no que diz respeito agrave sua
fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e tratamento29
O ronco primaacuterio eacute definido como a presenccedila de um ruiacutedo respiratoacuterio causado por
uma vibraccedilatildeo nas estruturas das vias aeacuterea superiores (VAS) mas a arquitetura do sono
ventilaccedilatildeo alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio encontram-se normais A prevalecircncia eacute
de 7-9 em crianccedilas de um a dez anos1 Petry et al
30 apoacutes estudarem 1011 crianccedilas de 9 a 14
anos de idade e aplicarem um questionaacuterio com sintomas de DRS encontraram prevalecircncia de
27 para ronco habitual Outros estudos
3132 relatam prevalecircncia de 12 nesta faixa etaacuteria
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das VAS ao fluxo inspiratoacuterio com ronco noturno despertares breves
e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou dessaturaccedilatildeo da
oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida25
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal Esta ocorre desde o periacuteodo
10
neonatal ateacute a adolescecircncia contudo eacute mais comum em crianccedilas em idade preacute-escolar
sobretudo entre dois aos seis anos de idade e natildeo haacute predominacircncia entre os sexos A
prevalecircncia de SAOS na infacircncia varia de 07 a 3 em diferentes estudos353233
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS
A SAOS eacute uma condiccedilatildeo seacuteria durante a infacircncia e sua fisiopatologia ainda eacute pouco
entendida18
Em condiccedilotildees fisioloacutegicas as VAS mantecircm-se permeaacuteveis graccedilas a fatores
anatocircmicos e funcionais Na crianccedila a SAOS possui etiologia multifatorial e ocorre devido a
fatores estruturais e neuromotores O sono modifica a funccedilatildeo e o controle do sistema
respiratoacuterio por reduccedilatildeo do estiacutemulo respiratoacuterio e haacute hipotonia dos muacutesculos intercostais e
dilatadores das VAS Estas modificaccedilotildees alteram significantemente as vias aeacutereas superiores e
a troca de gases em crianccedilas normais e ainda aquelas com doenccedilas respiratoacuterias ou de sistema
nervoso Uma minoria delas com obstruccedilatildeo de vias aeacutereas severa apresenta respiraccedilatildeo
ruidosa mesmo quando acordadas
Na SAOS as vias aeacutereas superiores em crianccedilas apresentam aumento de tocircnus
neuromotor fariacutengeo em especial do muacutesculo genioglosso originando um padratildeo
predominante de obstruccedilatildeo parcial e persistente de vias aeacutereas superiores aleacutem da hipercapnia
e da hipoacutexia (chamado de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva) O muacutesculo genioglosso promove a
protrusatildeo da liacutengua evitando que ela se mova em direccedilatildeo agrave parede posterior da orofaringe em
condiccedilotildees normais O haacutebito de respiraccedilatildeo bucal promove uma rotaccedilatildeo da mandiacutebula em
direccedilatildeo dorso caudal alterando a posiccedilatildeo do muacutesculo genioglosso e reduzindo a capacidade
de protrusatildeo da liacutengua Um padratildeo adequado de resposta em VAS ocorre em resposta a
estiacutemulos como hipoacutexia e hipercapnia compensando parcialmente o aumento da resistecircncia
11
de vias aeacutereas evitando o colapso destas Os periacuteodos prolongados e ininterruptos de
hipoventilaccedilatildeo obstrutiva acontecem devido ao aumento do limiar dos despertares em resposta
agrave SAOS Os despertares e apneias ciacuteclicas satildeo mais comuns em adultos 533
Essa siacutendrome difere no tocante agrave fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e
tratamento em se tratando de sua ocorrecircncia em crianccedilas e adolescentes ou no caso de adultos
O esqueleto craniofacial eacute o arcabouccedilo que protege as VAS Anormalidades como atresia
coanal hipoplasia mandibular deformidade da base do cracircnio alteraccedilotildees de limites oacutesseos do
rinofaringe podem levar agrave SAOS A alteraccedilatildeo mais comum nas crianccedilas com SAOS eacute a
hipertrofia adenotonsilar que acontece principalmente dos trecircs aos oito anos
Acredita-se que a SAOS em crianccedilas esteja associada a uma combinaccedilatildeo de
hipertrofia adenotonsilar e tocircnus muscular da via aeacuterea alterado Entretanto deve-se ressaltar
que a intensidade da SAOS natildeo eacute proporcional ao tamanho das tonsilas e quando
normotroacuteficas natildeo excluem a SAOS pois nem todas as crianccedilas com hipertrofia
adenotonsilar tecircm apneia a maioria delas durante a vigiacutelia natildeo apresenta obstruccedilatildeo
respiratoacuteria quando o tocircnus muscular eacute maior e muitas delas apoacutes adenotonsilectomia voltam
a ter SAOS na adolescecircncia534-40
A prevalecircncia de sobrepeso e obesidade em crianccedilas e adolescentes tem aumentado
nas uacuteltimas duas deacutecadas em todo o mundo Por exemplo a prevalecircncia duplicou em crianccedilas
entre 6 e 11 anos de idade e triplicou entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos entre 1980 a
2000 Tal fato evidenciou que crianccedilas obesas podem ter aumentado o risco para SAOS
Certamente a proporccedilatildeo de DRS aumentou em obesos37
Redline et al
38 examinando fatores
de risco para DRS em crianccedilas de 2 a 18 anos encontraram risco entre crianccedilas obesas
aumentado em 4 a 5 vezes As siacutendromes geneacuteticas especialmente aquelas relacionadas com
o terccedilo meacutedio da face (como a Siacutendrome de Alpert) micrognatia (como a Siacutendrome de Pierre-
Robin) as anomalias da base do cracircnio (com a Siacutendrome de Arnold-Chiari) ou obstruccedilatildeo
12
nasal (como a Siacutendrome de Charge) satildeo as causas mais comuns de SAOS em lactentes33
A
obstruccedilatildeo nasal grave por rinite tumores ou poacutelipos volumosos pode tambeacutem levar agrave
respiraccedilatildeo bucal e SAOS5
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS
III121 Sistema cardiovascular
Os DRS estatildeo associados de forma significativa com niacuteveis elevados da pressatildeo
sanguiacutenea em crianccedilas de 5 a 12 anos de idade41
Em adultos hipertensatildeo arterial eacute uma
complicaccedilatildeo de SAOS poreacutem na crianccedila natildeo estaacute bem estudada sistematicamente Diante
disto Marcus et al42
estudaram 75 crianccedilas com suspeita de SAOS e submeteu-as agrave
polissonografia com medidas seriadas da pressatildeo arterial Comparou 41 crianccedilas com SAOS e
26 com ronco primaacuterio Concluiacuteram que crianccedilas com SAOS tecircm pressatildeo sanguiacutenea diastoacutelica
elevada comparadas com crianccedilas portadoras de RP e que o grau de elevaccedilatildeo da pressatildeo
sanguiacutenea tem relaccedilatildeo com a severidade da SAOS e o grau de obesidade das crianccedilas Os
autores recomendam medidas da pressatildeo arterial em todas as crianccedilas com SAOS
Amin et al43
publicaram estudo com crianccedilas entre 7 e 13 anos de idade roncadoras
com hipertrofia das tonsilas fariacutengeas e palatinas e as comparou com controles Todas as 140
crianccedilas se submeteram agrave polissonografia noturna monitorizaccedilatildeo ambulatorial da pressatildeo
arterial durante 24 horas ecocardiografia e actigrafia Este uacuteltimo eacute um exame realizado com
um equipamento preso ao pulso do paciente denominado actiacutegrafo que registra a atividade
motora corporal ou seja o aumento da atividade durante o estado de vigiacutelia e reduccedilatildeo durante
o sono4 Os autores concluiacuteram que a pressatildeo arterial sistoacutelica diurna e noturna pressatildeo
13
arterial diastoacutelica e pressatildeo arterial meacutedia foram fatores preditivos para mudanccedilas na
espessura da parede ventricular esquerda Portanto distuacuterbios respiratoacuterios do sono em
crianccedilas que satildeo saudaacuteveis estatildeo associados a um pico de aumento matinal da pressatildeo arterial
A associaccedilatildeo entre o remodelamento ventricular esquerdo e a pressatildeo arterial de 24 horas
destaca o papel dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono no aumento da morbidade
cardiovascular43
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais cardiacuteacas encontradas no ventriacuteculo direito e
ventriacuteculo esquerdo sugerem que em crianccedilas a obstruccedilatildeo respiratoacuteria durante o sono pode
levar a repercussotildees cardiovasculares Estas anormalidades podem expor essas crianccedilas a um
maior risco anesteacutesico e ciruacutergico44
Por outro lado no intuito de estimar o risco de pressatildeo sanguiacutenea elevada em
crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono Zintzaras e Kaditis45
publicaram uma metanaacutelise
com estudos de coorte publicados nos quais investigaram esta relaccedilatildeo Dos 66 tiacutetulos
publicados no PubMed e revisados 12 deles foram considerados relevantes Poreacutem nestes
chegou-se agrave conclusatildeo que natildeo existem evidecircncias de elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial
especialmente a sistoacutelica em crianccedilas com distuacuterbio severo respiratoacuterio durante o sono
Contudo haacute que se fazer a ressalva de que os trabalhos selecionados apresentavam nuacutemero
pequeno de casos e criteacuterios de inclusatildeo heterogecircneos Destarte avalia-se ser necessaacuterio
ampliar o foco desses estudos sobretudo com maior rigor metodoloacutegico
Jaacute no Brasil Granzotto et al46
estudaram 45 crianccedilas com DRS e encontraram boa
correlaccedilatildeo entre o tamanho da tonsila palatina (TP) aferido atraveacutes de radiografia lateral do
pescoccedilo com ponto de corte identificado pela curva ROC de 066 e a pressatildeo da arteacuteria
pulmonar medida por ecocardiografia com Dopller (r=0624 plt0001) Os autores concluiacuteram
que crianccedilas com TP gt066 (plt001) podem ter aumento de risco para complicaccedilotildees
cardiacuteacas e devem se submeter agrave avaliaccedilatildeo complementar com ecocardiografia com Dopller
14
Arritmias bradicardias podem estar presentes em crianccedilas com SAOS Em estudo
com 70 crianccedilas e adolescentes Guilleminault et al47
compararam um grupo com SAOS
secundaacuteria a um problema meacutedico e outro com SAOS primaacuteria Os referidos autores
encontraram em todos os participantes arritmia sinusal em associaccedilatildeo com apneias repetidas
durante o sono Notaram tambeacutem bloqueio atrioventricular do segundo grau em 28 das
crianccedilas com SAOS Paradas sinusais entre 25 a 9 segundos foram notadas em 52 bloqueio
atrioventricular em 28 e taquicardia atrial paroxiacutestica em 16 dos casos aleacutem de elevaccedilatildeo
da pressatildeo arterial
Hipertensatildeo pulmonar decorrente de hipercapnia e a hipoxemia recorrentes podem
ocasionar o aumento da sobrecarga de trabalho do ventriacuteculo direito que com o tempo pode
levar essa crianccedila a desenvolver insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e cor pulmonale33
III122 Crescimento e metabolismo
Crianccedilas com SAOS podem apresentar consequecircncias cliacutenicas significantes como
retardo do crescimento pocircndero-estatural e existem basicamente trecircs teorias que tentam
explicaacute-los satildeo estas a) reduccedilatildeo da produccedilatildeo de hormocircnio de crescimento (GH) b) reduccedilatildeo
do aporte caloacuterico pela anorexiadisfagia nas crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar c) maior
gasto de energia pelo esforccedilo respiratoacuterio Mesmo em crianccedilas com roncos que natildeo
preenchem os criteacuterios da presenccedila de SAOS haacute evidecircncias de diminuiccedilatildeo do crescimento e
com frequecircncia haacute decreacutescimo da proteiacutena ligadora 3 do IGF (fator de crescimento siacutemile a
insulina do tipo I) Isso sugere que o roncar ocasionando a fragmentaccedilatildeo do sono afeta a
liberaccedilatildeo do GH Apoacutes adenotonsilectomia ocorre a recuperaccedilatildeo do crescimento da crianccedila
afetada e havendo resoluccedilatildeo da SAOS natildeo ocorre deacuteficit residual somaacutetico5234849
15
De la Eva et al50
avaliaram a ligaccedilatildeo entre SAOS resistecircncia agrave insulina e
dislipidemia em 62 crianccedilas e adolescentes obesos apoacutes polissonografia e exames
metaboacutelicos Observaram alteraccedilatildeo da glicemia em jejum em 7 crianccedilas (11) e correlaccedilatildeo
entre a severidade da SAOS e niacutevel de insulina
III123 Funccedilotildees cognitivas
As principais consequecircncias de SAOS em crianccedilas incluem distuacuterbios
comportamentais deacuteficit de aprendizado hiperatividade reduccedilatildeo da atenccedilatildeo ansiedade
depressatildeo hipersonolecircncia diurna (em crianccedilas mais velhas) e prejuiacutezo do crescimento
somaacutetico133339515253
Mais de 25 dos pais de crianccedilas com SAOS descrevem hiperatividade
e problemas comportamentais Altos iacutendices de DRS tecircm sido demonstrados em crianccedilas com
problemas de comportamento48
Cerca de 30 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar tecircm
alteraccedilotildees de comportamento como agressividade e hiperatividade A prevalecircncia de ronco
noturno habitual em 143 crianccedilas com transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade
(TDAH) foi de 30 5
Uema et al5253
encontraram alta prevalecircncia (25) de comportamento anormal em
crianccedilas e piores resultados no teste de aprendizagem e memoacuteria (Teste de Rey)
principalmente em relaccedilatildeo ao grupo com RP quando comparado com SAOS Jaacute o teste de
atenccedilatildeo natildeo apresentou diferenccedila entre eles Gozal54
demonstrou que crianccedilas com problemas
de aprendizado escolar tecircm a incidecircncia de SAOS seis vezes maior do que na populaccedilatildeo
pediaacutetrica geral
Outro dado que merece ser ressaltado eacute que apesar da sonolecircncia excessiva diurna ser
comum entre os adultos com SAOS esta tem baixa prevalecircncia entre as crianccedilas sendo mais
frequente a hiperatividade3648
16
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS
III131 Diagnoacutestico cliacutenico
A histoacuteria cliacutenica e o exame fiacutesico continuam sendo os mais utilizados para
diagnosticar a maioria das crianccedilas com DRS e estes associados tecircm validade apenas como
triagem na identificaccedilatildeo de quais satildeo os pacientes que necessitam de investigaccedilatildeo adicional
Estas ferramentas tecircm baixa sensibilidade (35) e especificidade (39) portanto natildeo satildeo
preditivas para SAOS55
Valera et al56
avaliaram 267 crianccedilas com quadro cliacutenico de SAOS que foram
divididos em dois grupos ndash preacute-escolares (menores que 6 anos ) e escolares (maiores que 6
anos) Em seguida foram alocados em trecircs subgrupos adicionais de acordo com a hipertrofia
tonsilar e comparados aos achados da polissonografia de noite inteira Eles concluiacuteram que a
histoacuteria cliacutenica de ronco e apneia e os achados polissonograacuteficos apresentaram fraca
correlaccedilatildeo Tambeacutem natildeo encontraram correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo e os achados
polissonograacuteficos em crianccedilas mais velhas
Brietzke et al57
realizaram revisatildeo sistemaacutetica para avaliar a acuraacutecia da histoacuteria
cliacutenica e do exame fiacutesico no diagnoacutestico de SAOS na infacircncia Foram analisados 12 artigos
com niacutevel de excelecircncia de bom a excelente e concluiacuteram que histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico
natildeo satildeo suficientes para discriminar RP e SAOS na infacircncia
Na anamnese das crianccedilas com SAOS eacute importante inquirir aos genitores ou
cuidadores sobre sintomas como roncos noturnos habituais (gt 4 vezessemana) pausas
respiratoacuterias dificuldade para respirar sono agitado sudorese noturna e respiraccedilatildeo bucal
Outros sinais tambeacutem podem ser observados como sudorese profusa cianosepalidez rinite
enurese haacutebito de dormir em posiccedilatildeo de hiperextensatildeo cervical sonolecircncia diurna excessiva
17
alteraccedilotildees de comportamento e deacuteficit de aprendizado5293348
O principal sintoma da SAOS eacute
o ronco presente em quase todas as crianccedilas afetadas poreacutem a sua intensidade natildeo estaacute
relacionada agrave gravidade do quadro2933
Em crianccedilas mais novas especialmente lactentes o
ronco eacute mais sutil e os sintomas podem ser apenas o de dificuldade de alimentaccedilatildeo com tosse
e movimentos durante a mesma33
Diante do exposto cabe sinalizar para o profissional especial atenccedilatildeo ao exame
fiacutesico no sentido de observar a graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas identificaccedilatildeo da situaccedilatildeo
pocircndero-estatural do paciente sinais de respirador bucal formato craniofacial (face ovalada e
longa mento curto e estreito retro posiccedilatildeo da mandiacutebula palato alto e arqueado palato mole
alongado) abertura orofariacutengea classificada pela escala de Malampatti35
inspeccedilatildeo do nariz
rinoscopia anterior e avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em busca de sinais sugestivos de sobrecarga de
ventriacuteculo direito e de hipertensatildeo arterial sistecircmica29334855
III132 Exames complementares
Um hemograma pode apresentar anemia e mais raramente na seacuterie vermelha pode-
se verificar policitemia devido agrave hipoxemia noturna As dosagens de bicarbonato seacuterico
ferritina e ferro seacuterico podem ser uacuteteis Eletrocardiograma e ecocardiograma podem estar
indicados quando houver suspeita de cor pulmonale A radiografia lateral da regiatildeo cervical
das VAS (radiografia de cavum) avalia o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas
fariacutengeas (adenoide) e palatinas Atualmente a nasofibroscopia exame de grande utilidade
para avaliar as VAS permite ao otorrinolaringologista diagnosticar desvios septais
hipertrofia das conchas nasais e da adenoide alteraccedilotildees dinacircmicas da respiraccedilatildeo e da
degluticcedilatildeo Na suspeita de malformaccedilotildees ou massas do sistema nervoso central haacute indicaccedilatildeo
para o uso de ressonacircncia nuclear magneacutetica ou tomografia computadorizada53355
18
A polissonografia realizada em laboratoacuterio de sono eacute considerada o melhor meacutetodo de
diagnoacutestico (padratildeo ouro) e pode ser realizada em qualquer faixa etaacuteria sendo especialmente
recomendada para se diferenciar SAOS de RP apneias centrais convulsotildees noturnas e
narcolepsia aleacutem de avaliar a severidade da SAOS o risco de complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
imediato e o seguimento poacutes-tratamento O exame constitui-se de uma monitorizaccedilatildeo natildeo
invasiva de diversos paracircmetros e deve ser realizado em sono espontacircneo e noturno2933
Haacute inuacutemeras diferenccedilas no registro da SAOS na polissonografia de crianccedilas e dos
adultos A maioria dos despertares apneia e hipopneia obstrutiva da crianccedila ocorre no sono
REM58
e elas sofrem uma dessaturaccedilatildeo significativa da hemoglobina mesmo nas apneias de
curta duraccedilatildeo jaacute que seu metabolismo e consumo de oxigecircnio satildeo maiores do que os dos
adultos As crianccedilas com SAOS podem tambeacutem apresentar uma obstruccedilatildeo parcial demorada
das VAS chamada de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva58
Esta se caracteriza por ronco contiacutenuo por
vaacuterios minutos e movimento paradoxal de caixa toraacutecica sem apneias A melhor forma de se
detectar esses eventos eacute por meio da medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2) que se
apresenta aumentado devido agrave dificuldade de ventilaccedilatildeo4
O diagnoacutestico polissonograacutefico de SAOS eacute feito quando o iacutendice de apneia obstrutiva
for gt 1 eventohora de sono associado agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (lt92)35
Outro
paracircmetro que eacute utilizado para o diagnoacutestico em polissonografia pediaacutetrica eacute a capnografia
com valores de pico de CO2 exalado gt 53 mmHg considerados alterados Recentemente a
Academia Americana de Medicina do Sono em sua publicaccedilatildeo sobre o escore do sono e dos
eventos associados recomendou a utilizaccedilatildeo do percentual de tempo com CO2 gt 50 mmHgn
(aferido por capnografia ou PaCO2 transcutacircneo) superior a 25 do tempo total de sono como
criteacuterio para hipoventilaccedilatildeo Em adolescentes a partir dos 13 anos pode ser utilizado o
mesmo criteacuterio dos adultos (IAH ge 5 eventosh)12
19
Outros meacutetodos de avaliaccedilatildeo como a polissonografia diurna gravaccedilatildeo em viacutedeo
pulso-oximetria noturna apresentam baixa especificidade subestimam a severidade do quadro
e natildeo excluem a SAOS 529335159
Um estudo transversal estudou 349 crianccedilas com quadro de
DRS e apoacutes PSG encontrou SAOS em 210 (60) Estas tambeacutem realizaram pulsoximetria
Brouillette et al51
concluiacuteram que um resultado negativo da pulsoximetria natildeo descarta
SAOS
Na infacircncia a probabilidade de ausecircncia de diagnoacutestico de distuacuterbios obstrutivos do
sono eacute maior do que nos adultos porque os sinais e sintomas satildeo diferentes e menos
reconhecidos nas crianccedilas Na impossibilidade de realizar polissonografia autores
desenvolveram questionaacuterios para identificar DRS nas crianccedilas e sintomas complexos
incluindo ronco sonolecircncia diurna e distuacuterbios de comportamento referidos
Chervin et al60
aplicaram o questionaacuterio Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) aos
pais de 162 crianccedilas entre 2 e 18 anos e concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido e
confiaacutevel principalmente em situaccedilotildees de pesquisa cliacutenica nas quais natildeo se dispotildee da
polissonografia mas ainda natildeo recomenda o seu uso para a praacutetica cliacutenica Jaacute Preutthipan et
al61
estudaram 65 crianccedilas com SAOS e apoacutes os pais completarem um questionaacuterio sobre as
dificuldades respiratoacuterias durante o sono concluiacuteram que a polissonografia eacute ainda necessaacuteria
para determinar o grau de severidade da obstruccedilatildeo
20
III2 TRATAMENTO DA SAOS
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
Diferentemente do adulto o tratamento mais indicado da SAOS na infacircncia que tem
como principal causa a hipertrofia de adenoide eou de tonsilas palatinas eacute o tratamento
ciruacutergico ndash adenotonsilectomia A histoacuteria direcionada e o exame fiacutesico seguido de
tonsilectomia e adenoidectomia satildeo efetivos na melhoria das sequelas fiacutesicas e da qualidade
de vida nas crianccedilas afetadas assim como haacute melhora do sono e do comportamento2933485362
A SAOS pode levar a significantes sequelas e a adenotonsilectomia permite sua cura em 75-
100 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar sendo a primeira linha de tratamento para
SAOS62
Arrate et al63
publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar o efeito da
adenotonsilectomia na saturaccedilatildeo de O2 medida por oximetria de pulso noturna em 27 crianccedilas
com suspeita de DRS e encontraram melhora significativa no iacutendice de dessaturaccedilatildeo de
oxigecircnio poacutes-operatoacuterio quando comparado com o preacute-operatoacuterio
As complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio imediato de adenotonsilectomia em crianccedilas com
SAOS incluem edema pulmonar e insuficiecircncia respiratoacuteria secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo das VAS e
exigem cuidado poacutes-operatoacuterio intensivo Essas complicaccedilotildees satildeo mais comuns quando a
cirurgia estaacute associada a fatores de risco tais como idade menor que trecircs anos iacutendice de
distuacuterbio respiratoacuterio maior que 10hora saturaccedilatildeo miacutenima menor que 70 dificuldade
moderada de ganho pocircndero-estatural doenccedilas isoladas siacutendrome de Down doenccedilas
neuromusculares cor pulmonale histoacuteria de prematuridade uvulopalatofaringoplastia
associada no mesmo tempo ciruacutergico infecccedilatildeo respiratoacuteria recente e obesidade3348
21
Outras cirurgias (como traqueostomia uvulopalatofaringoplastia avanccedilamento de
mandiacutebula e reduccedilatildeo da liacutengua) podem ser indicadas em casos especiacuteficos como siacutendromes
geneacuteticas doenccedilas neuromusculares desordens cracircnio faciais e paralisia cerebral52933
Eacute
fundamental o acompanhamento do paciente apoacutes a cirurgia uma vez que pode haver
recorrecircncia da obstruccedilatildeo64
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO
Nos casos em que a adenotonsilectomia natildeo esteja indicada ou em outras condiccedilotildees
particulares que se associam agrave patogecircnese da SAOS como malformaccedilotildees cranianas o
Continuous Positive Airway Pressure nasal (CPAP) estaacute indicado Este no geral eacute bem
tolerado pela maioria das crianccedilas (cerca de 80 a 86 delas) apoacutes um periacuteodo de treinamento
do paciente e de familiares Na uacuteltima deacutecada o CPAP tem sido utilizado de forma crescente
em crianccedilas como alternativa segura a cirurgias de vias aacutereas superiores ou agrave traqueostomia
Contudo a traqueostomia ainda pode ser necessaacuteria caso outras medidas se mostrem
ineficazes Tratamento da obesidade controle da rinite corticosteroides nasais medidas de
higiene do sono terapia ortodocircntica eou fonoaudioloacutegica satildeo tambeacutem importantes na
abordagem das crianccedilas com SAOS53348
II3 QUALIDADE DE VIDA
Tornou-se lugar-comum no acircmbito do setor sauacutede repetir com algumas variantes a
seguinte frase sauacutede natildeo eacute ausecircncia de doenccedila sauacutede eacute qualidade de vida Por mais correta
que esteja tal afirmativa costuma ser vazia de significado e frequentemente revela a
22
dificuldade que os profissionais da aacuterea tecircm de encontrar algum sentido teoacuterico e
epistemoloacutegico fora do marco referencial do sistema meacutedico que sem duacutevida domina a
reflexatildeo e a praacutetica do campo da sauacutede puacuteblica65
De acordo com Zietlhofer citado por Silva e Leite6 em artigo de revisatildeo qualidade
de vida (QV) eacute uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de sauacutede eou aspectos
natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de opiniotildees de indiviacuteduos
com o uso de instrumentos especiacuteficos Natildeo eacute um conceito definido de maneira uniforme
Velarde-Jurado e Avila-Figuero66
discutem os aspectos metodoloacutegicos necessaacuterios
para avaliar a consistecircncia validade as escalas de mediccedilatildeo de qualidade de vida Definem
qualidade de vida como um fenocircmeno que afeta tanto a doenccedila quanto os efeitos adversos do
tratamento destacando a importacircncia da sua avaliaccedilatildeo e a dificuldade de quantificaacute-la
objetivamente As mediccedilotildees podem se basear em pesquisas diretas de pacientes com
referecircncia ao aparecimento da doenccedila seu diagnoacutestico e mudanccedilas nos sintomas ao longo do
tempo e os componentes mais importantes satildeo o bem-estar subjetivo e a satisfaccedilatildeo com
diferentes aspectos da vida funcionamento objetivo nos papeacuteis sociais e condiccedilotildees de vida
ambiental
Em virtude da qualidade de vida estar fundamentada em mediccedilotildees gerais com carga
de subjetividade satildeo requeridos meacutetodos de avaliaccedilatildeo vaacutelidos reprodutiacuteveis e confiaacuteveis Os
instrumentos para medir a qualidade de vida disponiacuteveis atualmente constituem uma
ferramenta complementar para aferir a resposta ao tratamento Estes tecircm sido avaliados em
funccedilatildeo da sua capacidade de discriminaccedilatildeo discriccedilatildeo e prediccedilatildeo da QV Em geral estatildeo
disponiacuteveis no idioma inglecircs portanto sua aplicaccedilatildeo em paiacuteses de outra liacutengua requer
meacutetodos de traduccedilatildeo vaacutelidos e ainda a consciecircncia de que tais ferramentas satildeo adequadas ao
contexto social razatildeo pela qual o pesquisador deve estar seguro de que os domiacutenios
explorados sejam apropriados agrave populaccedilatildeo alvo66
23
Moyer et al67
conduziram uma revisatildeo sistemaacutetica sobre qualidade de vida com
especial atenccedilatildeo para instrumentos desenvolvidos especificamente para SAOS Discorrem
sobre os instrumentos existentes para avaliaccedilatildeo de QV e caracteriacutesticas Estes satildeo
classificados em duas categorias baacutesicas os geneacutericos e os especiacuteficos Os geneacutericos satildeo
apropriados para diversos grupos de indiviacuteduos servindo para comparar diferentes problemas
poreacutem satildeo pouco sensiacuteveis e tecircm finalidade descritiva encontrando-se neste grupo o Medical
Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Jaacute os instrumentos especiacuteficos se baseiam em
caracteriacutesticas especiais de uma determinada doenccedila sobretudo para avaliar as mudanccedilas
fiacutesicas e efeitos do tratamento atraveacutes do tempo e nos datildeo maior capacidade de discriminaccedilatildeo
e prediccedilatildeo aleacutem de serem mais focados na aacuterea de interesse que os geneacutericos e uacuteteis para
ensaios cliacutenicos
Apesar dos instrumentos geneacutericos permitirem fazer estudo cruzado falta-lhes a
sensibilidade necessaacuteria para detectar diferenccedilas entre os pacientes com a mesma doenccedila Os
instrumentos especiacuteficos podem se distinguir pelo diagnoacutestico tratamento pela populaccedilatildeo de
pacientes pelas funccedilotildees ou pelos sintomas Esses instrumentos satildeo mais susceptiacuteveis a
capturar diferenccedilas nos resultados de tratamentos diferentes para uma mesma doenccedila67
A qualidade de vida das crianccedilas eacute uma aacuterea emergente de pesquisa com potencial para
relacionar a efetividade cliacutenica do tratamento e a satisfaccedilatildeo das famiacutelias com os cuidados
prestados Podemos citar como exemplo o estudo feito por Silva e Leite23
em 2005 Os referidos
autores publicaram artigo de revisatildeo com pesquisa em literatura nas bases de dados
MEDLINE LILACS e SCIELO de 1985 a 2005 e com os descritores referentes ao tema em
portuguecircs e sua traduccedilatildeo para o inglecircs Concluiacuteram que os distuacuterbios respiratoacuterios do sono
acometem um percentual significante da populaccedilatildeo pediaacutetrica afetam de maneira marcante a
qualidade de vida e o comportamento destas crianccedilas e apresentam melhora importante destes
comprometimentos apoacutes o tratamento ciruacutergico6
24
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS
DO SONO
O impacto na qualidade de vida de vida em crianccedilas com DRS portadoras de
hipertrofias das tonsilas fariacutengeas e palatinas vem sendo estudado mais amiuacutede nos uacuteltimos
anos aumentando o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre alteraccedilotildees da qualidade de vida e
os distuacuterbios obstrutivos do sono No entanto existem poucos estudos sobre QV das crianccedilas
neste particular sobretudo em se tratando da dificuldade de se aferir tais dados Deste modo
como soluccedilatildeo satildeo utilizados questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis
para avaliaccedilatildeo23
Franco et al7 no intuito de reconhecer o impacto da SAOS na qualidade de vida das
crianccedilas e averiguar quais se beneficiavam com a cirurgia de adenotonsilectomia publicaram
estudo original no ano de 2000 que envolveu uma amostragem de 61 crianccedilas com ateacute 12 anos
de idade apresentando sintomas obstrutivos do sono O exame fiacutesico da cabeccedila e pescoccedilo
constou de classificaccedilatildeo do grau de obstruccedilatildeo determinado pelas tonsilas palatinas de acordo
com o diacircmetro luminal da faringe O tamanho da tonsila fariacutengea (adenoide) foi baseado no
percentual de obstruccedilatildeo das coanas atraveacutes da endoscopia nasal com fibra oacuteptica O IMC foi
estratificado em trecircs categorias obeso sobrepeso e normal Todas as crianccedilas se submeteram
agrave polissonografia diurna (NAP study) baseado no protocolo da instituiccedilatildeo Os exames foram
realizados apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono com polissoniacutegrafo portaacutetil de cinco canais
com duraccedilatildeo aproximada de 90 minutos e os resultados interpretados pelo diretor da
Instituiccedilatildeo O iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) isto eacute o nuacutemero de apneias obstrutivas e
hipopneia por hora foi interpretado como normal ou SAOS leve (IDR lt5) SAOS moderada
(IDR 6-9) e SAOS severa (IDR ge10) O meacutetodo de avaliaccedilatildeo escolhido foi justificado por ser
25
mais conveniente mais raacutepido e ter alta acuraacutecia para determinar a gravidade da SAOS
baseado em estudo de Man e Kang (1995)
Os cuidadores primaacuterios completaram um questionaacuterio com 20 itens denominado
OSA-20 A pesquisa validou o instrumento denominado Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep
Apnea Questionnaire (OSA-18) e eliminaram dois itens do OSA-20 que natildeo apresentaram
boa correlaccedilatildeo7 Este instrumento OSA-18 tem seu foco nos problemas fiacutesicos limitaccedilotildees
funcionais e emocionais consequentes da doenccedila e eacute um instrumento vaacutelido e confiaacutevel de
medida de QV6 O questionaacuterio consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens
satildeo pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos descritos a seguir
1 nenhuma vez
2 quase nenhuma vez
3 poucas vezes
4 algumas vezes
5 vaacuterias vezes
6 a maioria das vezes
7 todas as vezes
Assim os domiacutenios do OSA-18 podem obter as seguintes pontuaccedilotildees
a) distuacuterbio do sono (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
b) sofrimento fiacutesico (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
c) sofrimento emocional (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
d) problemas diurnos (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
e) preocupaccedilotildees dos pais ou responsaacuteveis (4 itens com escores variando de 4 a 28
pontos)
O total de escores do OSA-18 pode variar de 18 a 126 pontos e categorizados em trecircs
grupos conforme o impacto na qualidade de vida pequeno ndashmenor que 60 moderado ndash entre
60 e 80 e grande ndash acima de 80 ou seja quanto mais frequente cada item do domiacutenio maior
o escore final e maior repercussatildeo negativa na qualidade de vida Pontuaccedilotildees elevadas no
escore significam pior qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global
26
relacionada com a qualidade de vida atraveacutes de uma escala de zero a 10 pontos atribuiacutedos
pelo cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade e 10 (dez) agrave melhor qualidade
possiacutevel Ficou demonstrado nesse estudo que 33 da amostra apresentaram pequeno
impacto na qualidade de vida 31 impacto moderado e 36 impacto grande A relaccedilatildeo entre
o escore OSA-18 e o IDR manteve-se significante quando ajustada para o tamanho das
tonsilas palatina e adenoide iacutendice de massa corpoacuterea e idade das crianccedilas7
Vaacuterios autores tecircm publicado trabalhos sobre o tema com o uso de outros
questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da QV em crianccedilas Stewart et al 8910
em 2000 e 2001 publicaram
trecircs estudos sobre outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV especiacutefico para crianccedilas com
hipertrofia adenotonsilar demonstrando o impacto desta doenccedila sobretudo relacionado aos
pais Eles validaram o questionaacuterio CHP-PF28 (The Child Health Questionaire PF-28) e
concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido confiaacutevel e sensiacutevel nas seis subescalas
distintas Tambeacutem poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem seus protocolos de
atendimento
Flanary12
em 2003 utilizou o CHP-PF28 e o OSA-18 em 55 pacientes com DRS e
idade entre 2 e 16 anos submetidos agrave adenotonsilectomia Foram comparados 30 dias antes e
180 dias apoacutes a cirurgia Concluiacuteram que a qualidade de vida destas crianccedilas com distuacuterbios
obstrutivos do sono e hiperplasia adenotonsilar melhorou em longo prazo apoacutes intervenccedilatildeo
ciruacutergica contudo os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida geral apesar de
evidenciarem melhora fiacutesica natildeo demonstraram melhoras psicossociais
Jaacute Goldstein et al13
utilizaram dois instrumentos o CHQ-PF28 (The Child Health
Questionaire-PF28) e o TAHSI (The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument) em 92
crianccedilas com tonsilite crocircnica e avaliaram 6 meses e 1 ano apoacutes tonsilectomia As crianccedilas
apresentaram melhora em todas subescalas do TAHSI incluindo via aeacuterea e respiraccedilatildeo
infecccedilotildees comportamento (plt0001) e tambeacutem nas subescalas do CHQ-PF28 tais como
27
percepccedilatildeo geral da sauacutede funcionamento fiacutesico impacto nos pais e nas atividades familiares
Concluiacuteram que haacute melhora do iacutendice global de qualidade de vida em crianccedilas apoacutes 6 meses e
1 ano da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Em outro estudo estes mesmos autores22
utilizaram o CBCL (The Child Behavior
Check-list) juntamente com o OSA-18 em 64 crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono ou
recorrentes tonsilites antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Ao final do estudo houve
melhora do comportamento e dificuldades emocionais mudanccedilas nos escores para os
domiacutenios distuacuterbio de sono preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis e sofrimento fiacutesico no poacutes-
ciruacutergico natildeo sendo encontrada correlaccedilatildeo entre o gecircnero e a situaccedilatildeo econocircmica
De Serres et al11
em estudo prospectivo com 100 crianccedilas entre 2 a 12 anos com
sintomas de DRS decorrentes de hipertrofia adenotonsilar validaram outro questionaacuterio
tambeacutem de faacutecil aplicaccedilatildeo respondido de igual maneira pelos pais eou responsaacuteveis
denominado OSD-6 (6-item Heath-related Instrument) aplicado antes e apoacutes 4 ou 5 semanas
da adenotonsilectomia A polissonografia foi obtida em 6 (62) e gravaccedilatildeo do sono em
viacutedeo em 30 crianccedilas (309) Os pesquisadores concluiacuteram que este instrumento eacute confiaacutevel
de faacutecil aplicaccedilatildeo e eacute vaacutelido para detectar mudanccedilas nas crianccedilas com DRS apoacutes
adenotonsilectomia
Silva e Leite6 em revisatildeo de literatura sobre qualidade de vida e distuacuterbios
obstrutivos do sono em crianccedilas referem que em 2002 De Serres et al realizaram estudo
complementar com 101 crianccedilas concluindo que adenotonsilectomia produzia uma grande
melhora pelo menos a curto prazo na qualidade de vida das crianccedilas com DRS
Sohn e Rosenfeld14
em estudo de coorte com 69 crianccedilas com DRS compararam a
qualidade de vida aplicando simultaneamente o OSD-6 e OSA-18 antes e apoacutes tonsilectomia
ou adenoidectomia com melhora da qualidade de vida Apoacutes validarem o OSA-18 como
instrumento evolutivo concluiacuteram que este eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo e adequado para situaccedilotildees
28
onde se deseja avaliar a evoluccedilatildeo do paciente podendo ser usado pelos meacutedicos na rotina
cliacutenica diaacuteria e em serviccedilos de sauacutede
Crabtree et al15
em 2004 publicaram estudo com 85 crianccedilas entre 8 a 12 anos de
idade roncadoras com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono e as comparou com 35
controles Utilizaram os questionaacuterios para avaliaccedilatildeo de depressatildeo o ldquoChildrens Depression
Inventoryrdquo e outro para qualidade de vida denominado ldquoPediatric Quality of life Inventoryrdquo
(PedsQL) respondido pelos pais As crianccedilas foram encaminhadas a um centro de medicina
do sono e subdivididas de acordo com o IMC idade e gecircnero Os autores concluiacuteram que
aquelas com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono independente da severidade do IAH e
presenccedila de obesidade tiveram pior qualidade de vida e mais sintomas depressivos que
crianccedilas natildeo roncadoras
Tran et al16
avaliaram 42 crianccedilas com SAOS confirmada por polissonografia
comparadas com 41 controles Os pais completaram os instrumentos OSA-18 e o CBCL
(Child Behavior Checklist) antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Os autores
encontraram dificuldades emocionais e de comportamento naquelas com SAOS com melhora
significante de escores de qualidade de vida comparado aos controles apoacutes o tratamento
ciruacutergico Para os pacientes com SAOS natildeo houve correlaccedilatildeo significante entre o escore total
inicial do OSA-18 e o IAH preacute-operatoacuterio comparados com controles (r=027 p=009) mas
foi encontrada correlaccedilatildeo entre a mudanccedila do escore total apoacutes adenotonsilectomia com IAH
(r=035)
Baldassari et al17
publicaram a primeira metanaacutelise para examinar dados de SAOS
pediaacutetrica e qualidade de vida comparando escores de QV em crianccedilas com SAOS e sadias
escores de QV entre crianccedilas com SAOS e doenccedilas crocircnicas e avaliaccedilatildeo da QV apoacutes
adenotonsilectomia a curto e longo prazo Para tanto identificaram 19 estudos de QV com
SAOS pediaacutetrica destes excluiacuteram 9 e entatildeo 10 artigos foram avaliados O total do estudo
29
incluiu 1470 crianccedilas sendo 562 com SAOS e 815 sadias utilizando o CHQ e OSA-18
Concluiacuteram que SAOS tem impacto significante na qualidade de vida de crianccedilas e que estas
melhoram apoacutes adenotonsilectomia tanto a curto como a longo prazo
Michel et al17
no ano de 2004 publicaram trecircs estudos No primeiro avaliaram o
questionaacuterio OSA-18 em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar (HAT) e SAOS severa com
polissonografia noturna no preacute e poacutes-operatoacuterio de adenotonsilectomia e encontraram reduccedilatildeo
do escore total do OSA-18 e do IAH no poacutes-operatoacuterio apesar de pacientes com IAH maior
que 20 eventoshora natildeo normalizarem a polissonografia
Em um segundo estudo realizado em 2004 esses mesmos autores68
apoacutes avaliarem
60 crianccedilas 72 do gecircnero masculino e 50 com idade inferior a 6 anos encontraram meacutedia
do escore total do OSA-18 de 714 pontos antes da cirurgia e 358 pontos apoacutes
adenotonsilectomia O domiacutenio do OSA-18 com maior mudanccedila foi o ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e natildeo houve correlaccedilatildeo entre o escore total preacute-ciruacutergico do OSA-18 e o IAH
Em um terceiro estudo os autores19
avaliaram prospectivamente 34 crianccedilas com
SAOS documentada por polissonografia em que os cuidadores completaram o OSA-18 antes
da cirurgia apoacutes 7 meses e entre 9 e 24 meses Relataram melhora em longo prazo na
qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia poreacutem esta eacute mais pronunciada em curto prazo
Em 2005 Mitchell e Kelly20
publicaram um estudo cujos objetivos eram avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e comparar as
mudanccedilas na QV apoacutes adenotonsilectomia em crianccedilas com SAOS e DRS Para isso
compararam 43 crianccedilas com SAOS e 18 sem apneia denominado DRS leve apoacutes
polissonografia Ao final do estudo observaram nos dois grupos escores elevados tanto
escore total quanto os dos domiacutenios do OSA-18 e melhora significativa nestes escores no poacutes-
operatoacuterio
30
Em 2007 Mitchell69
publicou estudo prospectivo com 79 crianccedilas entre 3 a 14 anos
com diagnoacutestico de SAOS Os pais responderam o OSA-18 e as crianccedilas se submeteram agrave
polissonografia no preacute-operatoacuterio e 6 meses apoacutes adenotonsilectomia O autor inferiu que a
adenotonsilectomia para crianccedilas portadoras de SAOS resultou em melhora acentuada dos
paracircmetros respiratoacuterios na polissonografia e de todos os domiacutenios do OSA-18 e houve
mudanccedila mais evidente no domiacutenio perturbaccedilatildeo do sono O domiacutenio que apresentou
resultados menos significantes foi o ldquosofrimento emocionalrdquo Ficou evidenciado neste estudo
fraca correlaccedilatildeo entre o escore total do OSA-18 e o IAH tanto no preacute-operatoacuterio (r=028)
quanto no poacutes-operatoacuterio (r=016)
Constantin et al70
publicaram estudo transversal no qual propuseram determinar se o
OSA-18 tinha acuraacutecia para determinar SAOS moderada ou severa Para tanto avaliaram 334
crianccedilas com suspeita de SAOS entre dois e dez anos de idade utilizando oximetria noturna
de pulso atraveacutes de um escore que utiliza o nuacutemero de dessaturaccedilotildees abaixo de 90 e o
nuacutemero de agrupamentos de dessaturaccedilatildeo denominado escore de McGill (MOS) Ao final do
estudo os autores encontraram sensibilidade de 40 e valor preditivo negativo de 73
Concluiacuteram que o OSA-18 tem pouca sensibilidade para identificar SAOS moderada e severa
No Brasil os poucos trabalhos relativos agrave QV em crianccedilas com DRS satildeo referidos a
seguir Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo com uso do OSA-18 no municiacutepio de
Fortaleza Cearaacute (Brasil) baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al 7 Os autores avaliaram 48
crianccedilas prospectivamente com idade inferior a 12 anos com quadro cliacutenico de distuacuterbio
respiratoacuterio do sono e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou adenotonsilectomia Foi aplicado o
questionaacuterio OSA-18 adaptado para o portuguecircs com o uso da teacutecnica de back-translation
aos pais ou cuidadores primaacuterios antes e com pelo menos 30 dias apoacutes o tratamento
ciruacutergico A idade meacutedia encontrada foi 593 anos a meacutedia do escore total basal foi de 8283
(grande impacto) e de 343 (pequeno impacto) no poacutes-operatoacuterio (plt0001) O escore total
31
basal do OSA-18 foi classificado como de pequeno impacto na qualidade de vida das crianccedilas
em 1 (21) moderado em 24 (50) e grande em 23 (479) e o domiacutenio do OSA-18 que
apresentou escore meacutedio basal mais elevado foi o ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de
ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Jaacute o que apresentou maior diferenccedila antes e apoacutes
o tratamento ciruacutergico foi o ldquoperturbaccedilotildees do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo23
O domiacutenio que apresentou menor diferenccedila foi ldquoproblemas diurnosrdquo Todas
estas diferenccedilas do escore total e dos domiacutenios foram significantes (p=0000) O grau de
obstruccedilatildeo pelas tonsilas palatinas da orofaringe encontrado nas crianccedilas neste estudo foram
grau III em 22 (458) e grau IV em 5 (313) e o grau de obstruccedilatildeo coanal promovida pela
tonsila fariacutengea (adenoide) foi classificada como acentuada (gt 70) em 36 crianccedilas (749)
Silva e Leite23
concluiacuteram que o DRS apresenta impacto relevante na qualidade de vida com
melhora significativa apoacutes o tratamento ciruacutergico
Lima Juacutenior et al24
publicaram a continuidade do estudo de Silva e Leite23
e
avaliaram em longo prazo a QV com aplicaccedilatildeo do questionaacuterio OSA-18 aos pais com pelo
menos 11 meses apoacutes o tratamento ciruacutergico Dos 48 pacientes que compareceram na
primeira avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria 34 crianccedilas (708) compareceram para o seguimento sem
diferenccedila estatiacutestica entre a avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria inicial e tardia Concluiacuteram que a
melhora da qualidade de vida se manteacutem em longo prazo natildeo havendo diferenccedila significativa
entre as avaliaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (pgt005) e que o OSA-18 eacute uma ferramenta uacutetil na
avaliaccedilatildeo da QV antes e apoacutes adenoidectomia adenotonsilectomia
Nascimento et al25
em 2007 publicaram estudo prospectivo envolvendo a
participaccedilatildeo de 48 crianccedilas entre 3 e 13 anos portadoras de hiperplasia de tonsilas fariacutengeas
com grau de obstruccedilatildeo maior que 80 e palatinas grau III e IV sem polissonografia noturna
O instrumento utilizado na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida escolhido foi o OSA-18
respondido pelos pais ou responsaacuteveis 24 horas antes da adenoidectomia ou
32
adenotonsilectomia e apoacutes 30 dias do procedimento ciruacutergico Foi encontrada diferenccedila
estatiacutestica entre o preacute e poacutes-ciruacutergico (plt0002) para quase todos os paracircmetros do OSA-18
Trecircs outros estudos26 2771
nacionais realizados nos estados de Satildeo Paulo Paranaacute e
Santa Catarina utilizaram outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo da QV o OSD-6 desenvolvido por
De Seres et al11
Este questionaacuterio inclui os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbio do
sonordquo ldquoproblemas de fala e degluticcedilatildeordquo ldquodesconforto emocionalrdquo ldquolimitaccedilatildeo de atividades
fiacutesicas e preocupaccedilatildeo dos pais com o ronco da crianccedilardquo Os autores avaliaram o impacto da
adenotonsilectomia na qualidade de vida em crianccedilas com DRS e hipertrofia adenotonsilar
com melhora da QV apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica Nenhum destes estudos utilizou
polissonografia noturna
Em 2004 foi publicado um estudo com 36 pacientes entre 2 e 15 anos que
apresentaram tonsila fariacutengea ocupando mais que 75 da rinofaringe (baseado nos achados
da radiografia de cavum) e aumento das tonsilas palatinas acima do grau II Foi aplicado o
questionaacuterio OSD-6 antes e apoacutes a cirurgia Apoacutes serem divididos em dois subgrupos
segundo a faixa etaacuteria com ponto de corte em 7 anos natildeo foi encontrada diferenccedila entre eles
poreacutem todos melhoraram apoacutes a cirurgia Foi encontrada correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo
fariacutengea e palatina e os domiacutenios ldquodistuacuterbio do sonordquo ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo e a meacutedia
geral dos domiacutenios e associaccedilatildeo positiva entre sofrimento fiacutesico com distuacuterbio do sono Os
autores27
concluiacuteram que o aumento das tonsilas palatinas e apneia obstrutiva do sono pioram
a QV das crianccedilas principalmente os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo e ldquodistuacuterbios do sonordquo
Em 2008 Alcacircntara et al71
avaliaram 100 pacientes entre hum a 16 anos de idade e
apoacutes aplicarem o questionaacuterio dos autores De Serres et al11
encontraram comprometimento
da qualidade de vida em portadores de DRS com hipertrofia das tonsilas palatinas e fariacutengea
com melhora significativa da QV apoacutes adenotonsilectomia71
33
Outro estudo26
nacional de avaliaccedilatildeo de QV em crianccedilas com DRS foi publicado no
ano de 2009 o qual avaliou o impacto da adenotonsilectomia em crianccedilas atendidas em
ambulatoacuterio com idade de 3 a 15 anos e uso do OSD-6 antes e 30 dias apoacutes a intervenccedilatildeo
ciruacutergica Participaram 75 crianccedilas com indicaccedilatildeo de adenotonsilectomia por hiperplasia de
tonsila fariacutengea maior que 50 da nasofaringe obtida a partir de radiografia do cavum e
aumento das tonsilas palatinas (grau III ou IV) O domiacutenio que prevaleceu no preacute-operatoacuterio
foi ldquopreocupaccedilatildeo dos pais com o roncordquo (78) seguido de ldquosofrimento fiacutesicordquo (43) Os
autores encontraram reduccedilatildeo dos escores no poacutes-operatoacuterio e correlaccedilatildeo entre o grau de
obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas e palatinas e os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbios do
sonordquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo
34
IV OBJETIVOS
IV1 PRIMAacuteRIO
Avaliar a Qualidade de Vida (QV) de crianccedilas com Distuacuterbios Respiratoacuterios do Sono
(DRS)
IV2 SECUNDAacuteRIO
Comparar a qualidade de vida de crianccedilas portadoras de Siacutendrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) com crianccedilas sem apneia (RP)
Identificar quais domiacutenios do OSA-18 estatildeo mais comprometidos
35
V JUSTIFICATIVA
O Distuacuterbio Respiratoacuterio do Sono eacute prevalente na infacircncia tendo como causa mais
comum a hipertrofia adenotonsilar Esta aleacutem de causar consequecircncias cliacutenicas importantes
quando natildeo tratados compromete a QV das crianccedilas de maneira significativa23
A QV eacute avaliada subjetivamente atraveacutes de instrumentos respondidos pelos pais ou
cuidadores das crianccedilas e dentre estes se destaca o questionaacuterio OSA-18 bastante utilizado
por autores internacionais e timidamente em nosso paiacutes Os estudos nacionais com avaliaccedilatildeo
de QV em portadores de DRS na infacircncia publicados ateacute o presente com aplicaccedilatildeo do
instrumento OSA-18 antes e apoacutes adenotonsilectomia encontraram reduccedilatildeo dos escores do
OSA-18 traduzindo melhora significativa da qualidade de vida destas crianccedilas23-25
Entretanto em todos eles natildeo se estabeleceu a severidade do DRS que se daacute atraveacutes da PSG
noturna em laboratoacuterio de sono considerado padratildeo ouro para o diagnoacutestico diferencial entre
SAOS e RP5
Este estudo se justifica por avaliar a QV realizar o diagnoacutestico precoce e assim
reduzir as consequecircncias cardiovasculares metaboacutelicas e neurocognitivas possibilitando uma
intervenccedilatildeo precoce no tratamento e melhor ajustando estas crianccedilas ao conviacutevio social
familiar e escolar Em nosso meio eacute um trabalho pioneiro neste tema
36
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Foi realizado um estudo transversal em crianccedilas de baixa condiccedilatildeo social de 3 a 12
anos A amostra foi selecionada por demanda espontacircnea sequencial no ambulatoacuterio do
respirador bucal em um centro de referecircncia em otorrinolaringologia em Salvador-BA ndash
Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados (Inooa) ndash no periacuteodo de agosto de
2008 a marccedilo de 2009
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
crianccedilas de ambos os sexos com idade entre 3 a 12 anos
histoacuteria de roncos eou apneia haacute mais de 4 meses
portadores de hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides ao exame fiacutesico
realizaccedilatildeo da polissonografia de noite inteira (PSG)
assinatura do Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TLCE) (Anexo E)
37
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
crianccedilas com malformaccedilotildees craniofaciais
crianccedilas com distuacuterbios psiquiaacutetricos comportamentais e com alteraccedilotildees no
desenvolvimento psicomotor
crianccedilas em uso de medicaccedilotildees que atuam no SNC
crianccedilas imunocomprometidas
crianccedilas jaacute submetidas agrave adenotonsilectomia
VI3 INSTRUMENTOS
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Os dados da crianccedila e do cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel) foram coletados em
formulaacuterio com dados cliacutenicos e sociodemograacuteficos (Anexo A) A idade foi medida em anos
completos de acordo com a data de nascimento A variaacutevel raccedila foi autodefinida conforme os
censos demograacuteficos adotando a cor da pele como referecircncia Outras variaacuteveis como tempo
de queixa de distuacuterbio do sono em anos completos sintomas referidos se a crianccedila dorme em
quarto separado e o grau de escolaridade do cuidador primaacuterio foi tambeacutem coletado
38
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
Outro questionaacuterio padratildeo do laboratoacuterio de sono (Anexo B) adaptado de Bruni et
al28
foi aplicado na noite do exame previamente agrave polissonografia (PSG) contendo dados
sobre o distuacuterbio do sono Ambos os questionaacuterios foram aplicados ao mesmo responsaacutevel
cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel)
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18
O questionaacuterio OSA-18 (Anexo C) foi aplicado aos pais ou cuidadores primaacuterios e
utilizado para avaliar a qualidade de vida Este instrumento validado por Franco et al7 foi
adaptado ao portuguecircs do Brasil no ano de 2006 por Silva e Leite23
atraveacutes da teacutecnica de
back-translation obtendo conformidade exata com os termos utilizados no documento
original
Este instrumento consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens satildeo
pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos O total de escores do OSA-18 pode variar de 18
a 126 pontos e categorizados em trecircs grupos conforme o impacto na qualidade de vida
pequeno ndash (menor que 60) moderado (entre 60 e 80) grande (acima de 80) ou seja quanto
mais frequente cada item dos domiacutenios maior o escore final e maior repercussatildeo negativa na
qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global relacionada com a
qualidade de vida atraveacutes de uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) pontos atribuiacutedos pelo pai ou
cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade de vida e 10 (dez) agrave melhor qualidade de
vida possiacutevel Foram realizadas comparaccedilotildees do escore total dos 5 domiacutenios do OSA-18 da
taxa global de QV com a variaacutevel sexo idade tempo de queixa sintomas dados do exame
fiacutesico SAOS e RP
39
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
O exame fiacutesico (Anexo D) consistiu de exame da cavidade oral rinoscopia anterior
otoscopia e videonasofibrolaringoscopia Estes foram realizados pelo investigador principal
O exame da cavidade oral identificou a posiccedilatildeo do palato e a base da liacutengua utilizando a
classificaccedilatildeo de Mallampati modificada35
O paciente foi colocado em posiccedilatildeo sentada em
abertura bucal maacutexima e liacutengua relaxada observando a dimensatildeo exposta da orofaringe
sendo classificado de I a IV de acordo com a visualizaccedilatildeo maior ou menor do palato mole em
relaccedilatildeo agrave base da liacutengua35
A oroscopia identificou o tamanho das tonsilas palatinas de acordo
com a classificaccedilatildeo de Brodsky72
que contempla o grau de obstruccedilatildeo I (tonsilas palatinas
ocupam ateacute 25 do espaccedilo orofariacutengeo) II (tonsilas palatinas que ocupam entre 26 e 50 do
espaccedilo orofariacutengeo) III (tonsilas palatinas que ocupam entre 51 e 75 do espaccedilo
orofariacutengeo) e IV (tonsilas palatinas que ocupam mais de 75 do espaccedilo orofariacutengeo) Os
graus III e IV foram considerados tonsilas obstrutivas56
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia avaliou o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas
adenoides classificadas em grau I (ateacute 25) II (26 a 50) III (51 a 75) e IV (gt 75)7 Este
exame foi realizado pelo investigador principal com a crianccedila em vigiacutelia acompanhada dos
pais ou responsaacuteveis na posiccedilatildeo sentada em cadeira adequada para a sua realizaccedilatildeo sem uso
de medicaccedilatildeo Realizado introduccedilatildeo do aparelho de fibra oacuteptica flexiacutevel atraveacutes da cavidade
nasal direita e depois esquerda e exame das vias aeacutereas superiores (cavidades nasais
nasofaringe orofaringe hipofaringe e laringe) Para este fim foi utilizado o endoscoacutepio
flexiacutevel Machidda (modelo ENT P III 32 mm de diacircmetro) acoplado a uma fonte de luz de
40
250 W Endoview microcacircmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A) monitor Sony
(modKU 1441B) videocassete Sony (mod SLV 40BR)
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA
Para a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feito o registro de peso e altura utilizando-se
uma balanccedila de precisatildeo mecacircnica com capacidade maacutexima de 150 Kg miacutenima de 25 Kg e
reacutegua antropomeacutetrica de 200 cm acoplada agrave balanccedila
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL
A classificaccedilatildeo nutricional das crianccedilas foi realizada comparando-se as medidas de
peso e altura com os graacuteficos de crescimento do National Center for Health Statistic
(NCHS)73
e os graacuteficos da OMS (wwwwhoint) Estas foram entatildeo convertidas para o escore
Z (desvios-padratildeo) de iacutendice de massa corpoacuterea e estaturaidade e pesoestatura baseados em
idade e gecircnero utilizando-se o programa EPI-INFO versatildeo 6 com a anaacutelise do estado
nutricional
Os pontos de corte adotados foram
Escore Z PesoEstatura (PE)
lt -2 escores z (peso baixo para a estatura)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z (sobrepeso)
gt + 2 escore z (obesidade)
41
Escore Z EstaturaIdade (EI)
lt -2 escore z (retardo de crescimento linear)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z
gt +2 escore z
Para obesidade e sobrepeso foi utilizado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) percentil
gt85 a lt 95 para sobrepeso e percentil gt 95 para obesidade74
Os indiviacuteduos foram divididos
em obesos e natildeo obesos e comparados com qualidade de vida representados pelo escore total
do OSA-18 e com siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco primaacuterio (RP)
determinados pela polissonografia (PSG)
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA
O diagnoacutestico de RP ou SAOS foi obtido atraveacutes de polissonografia de noite inteira
em laboratoacuterio de sono onde a crianccedila dormia em quarto escuro e silencioso com ambiente
refrigerado (tipo split) em sono espontacircneo sem nenhuma sedaccedilatildeo acompanhada pelo
cuidador responsaacutevel que respondeu previamente a um questionaacuterio padratildeo de distuacuterbios do
sono (Anexo B) Todos os participantes da pesquisa foram orientados a evitar o uso de
estimulantes (cafeacute chocolate refrigerantes) no dia do exame
O equipamento computadorizado utilizado foi o Alice 3 Healthdyne Respironics 16
canais contendo eletroencefalograma (C3A2) (C4A2) (O1A2) O2A1) eletromiograma
submentoniano e tibial eletrooculograma direito e esquerdo sendo empregado para a
colocaccedilatildeo dos eletrodos o sistema internacional 10-20 fluxo de ar oro-nasal atraveacutes de
42
termistor nasal (Thermistor Airflow Sensor 6210) cintas para registro de esforccedilo abdominal e
toraacutecico microfone para captaccedilatildeo de ronco adaptado na regiatildeo do pescoccedilo saturaccedilatildeo arterial
de oxigecircnio (SpO2) avaliada atraveacutes de oxiacutemetro de pulso (Heathdyne Technologies
Oximeter) frequecircncia e ritmo cardiacuteaco atraveacutes de eletrocardiografia e sensor de posiccedilatildeo no
leito A arquitetura do sono foi avaliada por teacutecnica padratildeo e proporccedilatildeo do tempo gasto em
cada estaacutegio de sono e foi expressa em percentual do tempo total de sono3
A apneia central foi definida por ausecircncia de fluxo aeacutereo oro nasal medido por
termistor nasal na ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e foram quantificadas aquelas com
duraccedilatildeo maior ou igual a 10 segundos A apneia obstrutiva foi definida por ausecircncia de fluxo
aeacutereo oro nasal medido por termistor nasal com presenccedila de movimentos do toacuterax e abdocircmen
por pelo menos dois ciclos respiratoacuterios A apneia mista foi definida como aquela com
componente central e obstrutivo em qualquer ordem e com componente central durando ge 3
segundos Hipopneia foi definida por reduccedilatildeo de 50 da amplitude do fluxo aeacutereo oro nasal
medido pelo termistor associada agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina gt3 ou SpO2lt90 eou
despertares5
A identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos estaacutegios de sono foram baseadas em eacutepoca de 30
segundos obedecendo aos criteacuterios definidos por Rechtschaffen e Kales75
No sono satildeo
identificados dois estados comportamentais o sono sincronizado ou NREM e o sono
dessincronizado ou REM (Rapid Eye Moviment)
A polissonografia (PSG) registra simultaneamente muacuteltiplas variaacuteveis fisioloacutegicas
descritas sumariamente a seguir
Iacutendice de despertares ndash nuacutemero de despertares por horasono
TTS (tempo total de sono em minutos) ndash tempo total dormindo soma dos estaacutegios
de sono NREM e REM
43
Estaacutegios de sono 1 2 3 4 REM ndash definem a arquitetura do sono e foram
representados em percentual
Eficiecircncia do sono ndash consiste na porcentagem do TTS (tempo total de sono) sobre o
tempo de registro
Latecircncia do sono ndash foi definida como o intervalo entre o desligar das luzes e o
primeiro minuto no estaacutegio 1 do sono
Latecircncia do sono REM ndash foi definida como o intervalo entre o iniacutecio do sono e o
primeiro periacuteodo do sono REM
Iacutendice total de microdespertares ndash correspondeu ao nuacutemero de microdespertares
dividido pelo nuacutemero total de horas de sono
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo de oxigecircnio ndash todas as dessaturaccedilotildees de oxigecircnio gt 3 a
partir da SpO2 basalhora de sono medido por oximetria de pulso
IH (iacutendice de hipopneia) ndash nuacutemero de hipopneias por hora de sono registrado
Saturaccedilatildeo de O2 na vigiacutelia ndash saturaccedilatildeo da oxihemoglobina basal medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 REM ndash saturaccedilatildeo media de O2 no estaacutegio REM medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 NREM ndash saturaccedilatildeo meacutedia de O2 nos estaacutegios NREM medida por
oximetria de pulso
44
As variaacuteveis respiratoacuterias da PSG analisadas para a classificaccedilatildeo dos eventos foram
Iacutendice de apneia (IA) ndash nuacutemero de apneias obstrutivas e mistas com duraccedilatildeo miacutenima
de dois ciclos respiratoacuterios expresso em eventos por hora (considerando para caacutelculo o
tempo total de sono)
Iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) somatoacuteria do nuacutemero de apneias obstrutivas e
mistas e hipopneias obstrutivas expresso em eventos por hora (considerando para
caacutelculo o tempo total de sono) Considera-se anormal nas crianccedilas o IAH ge 1hora O
IAH tambeacutem eacute denominado iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) sendo que a esse
iacutendice se adiciona para seu caacutelculo os RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-
Related Arousals ndash despertar relacionado ao esforccedilo respiratoacuterio)
Nadir de saturaccedilatildeo de O2 (nadir da SpO2) ndash saturaccedilatildeo miacutenima de oxigecircnio durante
o estudo do sono medida por oxiacutemetro de pulso Valores menores que 90 costumam
estar associados com distuacuterbios ventilatoacuterios do sono centrais ou obstrutivos
Todas as variaacuteveis foram apresentadas sob a forma de meacutedia eou mediana Todos os
exames foram analisados por meacutedico com experiecircncia em exames de crianccedilas obedecendo agrave
classificaccedilatildeo dos eventos aos criteacuterios pediaacutetricos da American Thoracic Society3
Os indiviacuteduos foram divididos em roncadores primaacuterios (sem apneia) quando
apresentavam IAlt1 e portadores de SAOS (com apneia) quando o IA era gt1 As crianccedilas
com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1ltIAlt5) moderada (5ltIAlt10) e acentuada
(IAgt10) Os dados obtidos foram relacionados com gecircnero idade cor da pele sintomas
referidos obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escores e domiacutenios do OSA-18 variaacuteveis
antropomeacutetricas e paracircmetros da polissonografia
45
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS
A qualidade de vida foi avaliada atraveacutes do escore do questionaacuterio OSA-18
enquanto o DRS foi avaliado atraveacutes do IA IAH nadir SpO2
Jaacute as variaacuteveis secundaacuterias foram sexo idade cor da pele tempo dos sintomas
sintomas presentes de distuacuterbio obstrutivo do sono grau de obstruccedilatildeo dados de exame fiacutesico
dados sociodemograacuteficos
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS
VI 51 HIPOacuteTESES
Hipoacutetese nula (Ho) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute igual agrave de crianccedilas com ronco primaacuterio (RP)
Hipoacutetese alternativa (Ha) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute mais comprometida do que em crianccedilas com ronco
primaacuterio (RP)
Para a construccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa
ldquoStatistical Package for the Social Sciencesrdquo (SPSS Chicago-IL versatildeo 110) e Epi Info
versatildeo 6 As variaacuteveis contiacutenuas foram apresentadas sob a forma de meacutedia e desvio padratildeo
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas como proporccedilotildees (frequecircncia relativa) Para a
comparaccedilatildeo entre duas amostras independentes foi utilizado o teste ldquot de Studentrdquo ou Mann-
Whitney caso a distribuiccedilatildeo fosse considerada natildeo normal Foram feitas comparaccedilotildees do
escore geral e dos escores de cada domiacutenio entre os dois grupos Para a anaacutelise de trecircs ou mais
grupos foi utilizada a anaacutelise de variacircncia ldquoone wayrdquo ANOVA para a distribuiccedilatildeo normal ou
46
Kruskal-Wallis para o complemento o teste de Tukey para a primeira ou teste de Mann-
Whitney para muacuteltiplas comparaccedilotildees 2 a 2 apoacutes o Kruskal-Wallis
Para o estudo das variaacuteveis categoacutericas foi utilizado o teste Qui ndash Quadrado de
Pearson e Exato de Fischer se natildeo atendessem aos preacute-requisitos do primeiro Os testes foram
bicaudais com um niacutevel de significacircncia de 5
A correlaccedilatildeo de Spearmann foi utilizada para as seguintes variaacuteveis grau de
obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escore total do OSA-18 e os cinco domiacutenios Iacutendice de Apneia
(IA) Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH)
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL
Para o caacutelculo do tamanho amostral considerou-se uma prevalecircncia de apneia do
sono entre crianccedilas roncadoras de 25 intervalo de confianccedila de 95 e diferenccedila maacutexima
aceitaacutevel de 15 sendo entatildeo necessaacuterios 33 pacientes Todavia como se pretendia fazer
comparaccedilotildees este tamanho foi dobrado O caacutelculo foi realizado no programa PEPI (Computer
Program For Epidemiologists) Version 404x
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25
A prevalecircncia de SAOS em crianccedilas com sintomas de DRS diagnosticadas por
polissonografia noturna em diversos estudos publicados eacute variaacutevel e pode chegar a 70 63
Carrol et al76
apoacutes estudarem 83 crianccedilas com idade entre 5 a 15 anos com histoacuteria cliacutenica
de DRS encontraram 35 portadoras de SAOS (42)
47
Valera et al56
ao estudarem crianccedilas com idade entre 1 e 13 anos e histoacuteria cliacutenica
de ronco e apneia encontraram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e adenoacuteides
natildeo obstrutivas Izu et al77
em estudo nacional avaliaram retrospectivamente 248 crianccedilas
respiradoras orais entre 0 e 13 anos e encontraram prevalecircncia de SAOS em 104 delas (42)
Mitchell e Kelly20
avaliaram prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de
DRS e apoacutes PSG encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705) Em nosso estudo foi utilizada
uma prevalecircncia inferior agrave encontrada em estudos anteriores
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi realizado em ambulatoacuterio do respirador bucal em um centro de
referecircncia em Otorrinolaringologia do Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Ltda (Inooa) localizado no municiacutepio de Salvador (Bahia)
Todos os pais ou responsaacuteveis das crianccedilas que foram convidados a participar da
pesquisa assinaram o Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TCLE) (Anexo E)
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Fundaccedilatildeo Bahiana para
Desenvolvimento das Ciecircncias-FBDC sob protocolo nuacutemero 342008 (Anexo F)
48
VII RESULTADOS
Foram examinadas 110 crianccedilas no periacuteodo de agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Destas 63 aceitaram participar do estudo das quais 4 natildeo realizaram polissonografia A
populaccedilatildeo alvo foi de 59 crianccedilas sendo 559 (n= 33) do sexo feminino A idade meacutedia no
momento da inclusatildeo do estudo foi de 677plusmn226 anos Quanto agrave cor da pele 10 pais (169)
autodefiniram as crianccedilas como brancas 43 (729) pardas e 6 (102) pretas predominando
natildeo brancas 49 (831)
Por informaccedilatildeo dos cuidadores o tempo meacutedio de queixa dos sintomas de distuacuterbios
do sono das crianccedilas na inclusatildeo do estudo foi de 394 plusmn 177 anos Todos os participantes
incluiacutedos no estudo foram roncadores 59 (100) e os sintomas referidos com mais frequecircncia
estatildeo descritos no Graacutefico 1
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009
()
n=59
119
237
305
339
695
763
78
792
854
917
938
100
100
Sonolecircncia
Baixo desenvolvimento fiacutesico
Deacuteficit de aprendizado
Enurese
Apneacuteia
Sialorreacuteia
Sudorese
Hiperatividade
IVAS de repeticcedilatildeo
Sono Agitado
Obstruccedilatildeo nasal
Respiradores bucais
Roncos
49
Foram ainda referidos no momento da inclusatildeo otites de repeticcedilatildeo em 12 crianccedilas
(203) rinorreia frequente em 32 crianccedilas (542) espirros frequentes em 28 crianccedilas
(475) espirros por poeira em 23 crianccedilas (39) espirros por mudanccedilas climaacuteticas em 25
crianccedilas (424) espirros por outras causas em 13 crianccedilas (22) e 4 (68) dos cuidadores
natildeo souberam informar com precisatildeo Entre os antecedentes patoloacutegicos os mais encontrados
foram tonsilites de repeticcedilatildeo em 23 crianccedilas (39) pneumonia em 7 crianccedilas (119 ) e
asma em 5 crianccedilas (85)
Ao exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico encontramos predomiacutenio dos graus III e IV
tanto para o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas quanto para as tonsilas
fariacutengeas (adenoide) discriminadas a seguir
Tonsilas palatinas
Grau II 14 (237)
Grau III 28 (475)
Grau IV 17 (288)
Tonsilas fariacutengeas
Grau I 1 (17)
Grau II 16 (271)
Grau III 29 (492)
Grau IV 13 (22)
Outro dado do exame fiacutesico a classificaccedilatildeo de Malampati apresentou predomiacutenio da
classe I encontrado em 54 crianccedilas (915) Na rinoscopia anterior encontramos hipertrofia dos
cornetos nasais em 21 crianccedilas (356) e desvio septal em 5 (85) O exame otoscoacutepico foi
normal em 43 crianccedilas (729) alterado por rolha de ceruacutemen em 12 (204) e membrana
timpacircnica opacificada em 4 (67) Noacutedulos vocais foram detectados em 8 crianccedilas (136)
pela videonasolaringoscopia natildeo sendo encontrada predominacircncia de sexo com 50 para cada
um
50
Em relaccedilatildeo ao ambiente familiar 32 (542 ) crianccedilas dormiam no mesmo quarto
que o cuidador primaacuterio e 54 (915) destas dormiam entre 9 e 11 horas por dia Em relaccedilatildeo agrave
escolaridade 27 crianccedilas (458) cursavam crechepreacute-escola 17 crianccedilas (289)
primeirasegunda seacuterie 13 crianccedilas (221) terceiraquartaquinta seacuterie e 2 (34) natildeo
estudavam sendo 28 crianccedilas (475) no turno matutino
As informaccedilotildees sociodemograacuteficas assim como o questionaacuterio OSA-18 foram
respondidos pelos cuidadores primaacuterios (pais ou responsaacuteveis) sendo a fonte principal a matildee
em 53 (898) seguido do pai 2 (34) e outros 4 (68) A idade meacutedia do cuidador foi de
325plusmn620 anos
Quanto ao grau de escolaridade dos cuidadores 33 (559) tinham o 2ordm grau
completo 22 (373) o 1ordm grau completo e 4 (68) o 1ordm grau incompleto ou analfabetos
com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos
O estado civil mais frequente informado pelos cuidadores foi casadomarital 42
(712) seguido de solteiro 13 (22) e outros 4 (68)
A renda familiar informada foi ateacute 2 salaacuterios miacutenimos em 52 (881) familiares do
estudo com meacutedia de 11plusmn032 salaacuterios miacutenimos Jaacute a meacutedia do nuacutemero de pessoas
sustentadas pela renda familiar foi de 38plusmn100 pessoa
Todos os 59 pais ou cuidadores completaram o questionaacuterio OSA-18 sem
dificuldades Em relaccedilatildeo a um cuidador que se declarou analfabeto (17) o questionaacuterio foi
completado verbalmente apoacutes leitura realizada pelo investigador principal No momento da
inclusatildeo o escore meacutedio obtido foi de 779plusmn1322 A avaliaccedilatildeo do comprometimento do
impacto na QV foi classificada como impacto pequeno 6 crianccedilas (102) moderado em 33
(559) e grande em 20 (339) conforme Graacutefico 2
51
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 segundo
o OSA-18
O domiacutenio do OSA-18 que apresentou escore meacutedio mais elevado foi ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo com 218plusmn425 pontos seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo com 188plusmn519
pontos ldquosofrimento fiacutesicordquo com 173plusmn50 pontos ldquosofrimento emocionalrdquo com 118plusmn452
pontos e o menor foi ldquoproblemas diurnosrdquo 80plusmn40 A meacutedia da nota global de qualidade de
vida foi 535plusmn145 pontos
A polissonografia de noite inteira diagnosticou na amostra RP (ronco primaacuterio) em
44 crianccedilas (746) e SAOS (apneia) em 15 (254) Os portadores de SAOS foram
classificados pela gravidade em grau leve 6 (102) moderado 1 (17) e acentuado 8
(136) conforme observa-se no Graacutefico 3
Graacutefico 3 Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono diagnosticada por
polissonografias realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
52
Quando comparada as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e avaliaccedilatildeo nutricional das
crianccedilas e dos pais natildeo foi encontrada diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com apneia
(SAOS) e Ronco Primaacuterio conforme Tabelas 1 e 2
O escore z do iacutendice estaturaidade que traduz atraso do crescimento linear (lt-2
escore z) foi encontrado em 6 crianccedilas (101 ) e risco nutricional (-2 a -1 escore z) em 6
(101 ) crianccedilas
Tabela 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas da populaccedilatildeo estudada entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Sexo 071
Masculino 06 (40) 20(455)
Feminino 09 (60) 24(545)
Escore Z PE 10
Obesos 04 (267) 11(45)
Natildeo obesos 11 (733) 33(75)
Informante (cuidador) 10
Matildee 13 (866) 40(909)
Pai 01 (67) 01(23)
Outros 01 (67) 03(68)
Estado civil do cuidador 018
Solteiro 05 (334) 08(182)
CasadoMarital 08 (533) 34(773)
Outros 02 (133) 02(45)
Grau de escolaridade do cuidador 025
1ordm grau incompleto 01 (66) 03(68)
1ordm grau completo 03 (20) 19(432)
2ordm grau completo 11 (734) 22(50)
Renda familiar
lt 2 salaacuterios miacutenimos 13 (866) 39(886) 10
gt 2 salaacuterios miacutenimos 02 (134) 05(114)
PE = pesoestatura n() Qui-Quadrado Fischer
Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas das crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Idade das crianccedilas (anos)
Meacutedia plusmndp 59plusmn225 70plusmn221 008
Tempo de queixa (anos)
Meacutedia plusmndp 37plusmn225 40plusmn170 059
Idade do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 322plusmn499 326plusmn661 085
Tempo de estudo do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 118plusmn250 106plusmn351 020
Meacutedia plusmndp Teste ldquotrdquode Student
53
Os achados do exame otorrinolaringoloacutegico dos portadores de SAOS e RP foram
comparados e natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre eles conforme Tabela 3
Tabela 3 Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Caracteriacutesticas do exame ORL Apneia
n=15 ()
Ronco Primaacuterio
n=44 () Valor de p
Grau de obstruccedilatildeo Fariacutengea
Grau I 0 1 (32) 10
Grau II 5 (333) 11 (25) 052
Grau III 5 (333) 24 (545) 023
Grau IV 5 (333) 8 (183) 028
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 1 (66) 13 (295) 009
Grau III 7 (467) 21 (477) 10
Grau IV 7 (467) 10 (228) 010
Malampati
I 14 (933) 40 (91) 10
II 1 (67) 4 (9)
Hipertrofia dos cornetos
Sim 9 (60) 29 (659) 068
Natildeo 6 (40) 15 (341)
Desvio de septo
Sim 0 (0) 5 (114) 031
Natildeo 15 (100) 39 (886)
Qui-Quadrado Fischer
Os portadores de apneia (SAOS) apresentaram escore meacutedio total do OSA-18
maiores que roncadores primaacuterios (RP) poreacutem sem significacircncia estatiacutestica (p=008) Quem
tem apneia tem o domiacutenio do OSA-18 ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Os
domiacutenios encontrados mais frequentes foram semelhantes nos dois grupos vide Tabela 4
Tabela 4 Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das crianccedilas
com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia plusmn
desvio padratildeo)
DOMIacuteNIOS E ESCORES Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Domiacutenios
Perturbaccedilatildeo do sono 202plusmn568 183 plusmn 5 020
Sofrimento fiacutesico 196plusmn556 166plusmn470 004
Sofrimento emocional 112plusmn518 12plusmn432 059
Problemas diurnos 91plusmn476 76plusmn377 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 229plusmn425 214plusmn423 023
Escore Total do OSA-18 83plusmn1508 762plusmn224 008
Nota global 246plusmn043 215plusmn060 010
Teste ldquotrdquode Student
54
O grau de impacto na qualidade de vida representado pelo escore meacutedio do OSA-18
encontrado nos grupos SAOS e RP foi respectivamente Pequeno em 1 (67) e 5 (113)
Moderado em 6 (40) e 27 (613) e Grande em 8 (533) e 12 (272) crianccedilas sem
apresentar diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=018) conforme Graacutefico 4
Graacutefico 4 Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas crianccedilas com SAOS e
com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui Quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre o escore meacutedio do OSA-18 e os grupos RP
SAOS leve moderada e acentuada (p=007)
Ao compararmos o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (grau II III IV) e o grau de obstruccedilatildeo
palatina (grau II III IV) com os respectivos escores do OSA-18 natildeo encontramos diferenccedila
estatiacutestica entre eles (p=065) e (p=042) respectivamente conforme Tabela 5
Tabela 5 Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU Escore de OSA-18
(meacutediaplusmndp)
Grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
Grau II 733plusmn1176
Grau III 786plusmn1344
Grau IV 784plusmn1685
p=065
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 770plusmn1554
Grau III 751plusmn1036
Grau IV 805plusmn1554
p=042
dp= desvio padratildeo OBS Grau I de obstruccedilatildeo fariacutengea (ateacute 25) soacute houve um caso com escore OSA de 77 pontos
SAOS
RP
55
As tonsilas fariacutengeas e palatinas foram consideradas obstrutivas em graus III e IV
sendo categorizadas em maior e menor que 50 de obstruccedilatildeo Quando comparadas natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com SAOS e RP A obstruccedilatildeo palatina apresentou
valor de p=009 e obstruccedilatildeo fariacutengea p=074
Ao correlacionarmos os graus II III e IV de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com o
escore OSA-18 e os seus domiacutenios somente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo (r=025
p=005) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026 p=004) se correlacionaram fracamente
com o grau de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas vide Tabela 6
O escore total do OSA-18 natildeo se correlacionou com o escore global de QV (r=-012
p=034) assim como o escore global de QV natildeo se correlacionou com o grau de obstruccedilatildeo
palatina (r=-020 p=012) nem com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r=-0006 p=096)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o escore total do OSA-18
nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU DE OBSTRUCcedilAtildeO (IIIIIIV) Coeficiente de
correlaccedilatildeo(r) Valor de p
FARIacuteNGEA
Perturbaccedilatildeo do sono 016 020
Sofrimento fiacutesico -008 051
Sofrimento emocional 025 005
Problemas diurnos 014 028
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 026 004
Escore total do OSA 018 017
PALATINA
Perturbaccedilatildeo do sono 019 014
Sofrimento fiacutesico 004 075
Sofrimento emocional -015 038
Problemas diurnos -016 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 012 033
Escore total do OSA 004 074
Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
Comparando-se os sintomas referidos na consulta inicial observa-se que 39 dos
roncadores primaacuterios (886) apresentaram maior hiperatividade do que 9 apneicos (60)
(p=002) Dentre as crianccedilas com apneia 8 (533) apresentaram maior comprometimento no
desenvolvimento do que as 6 roncadores primaacuterios (136) (p=0004) conforme Tabela 7
56
Tabela 7 Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas entre agosto de 2008
a marccedilo de 2009
Sintomas Referidos Apneia
n=15 ()
Ronco
n=44 () Valor de p
Pausas respiratoacuterias (apneia) 13 (928) 28 (651) 008
Obstruccedilatildeo nasal 14 (933) 41 (932) 10
Sialorreia 11 (733) 34 (773) 073
Sono agitado 15 (100) 39 (866) 031
Hiperatividade 9 (60) 39 (886) 002
Sonolecircncia diurna 3 (20) 4 (93) 036
Sudorese noturna 9 (60) 37 (84) 007
Enurese 6 (40) 14 (318) 056
Deacuteficit do aprendizado 4 (266) 14 (318) 10
Baixo desenvolvimento fiacutesico 8 (533) 6 (136) 0004
IVAS de repeticcedilatildeo 12 (80) 37 (84) 07
Otites de repeticcedilatildeo 4 (266) 8 (186) 048
Rinorreia frequente 10 (666) 22 (50) 026
Espirros frequentes 7 (466) 21 (477) 094
n () Qui-Quadrado
As variaacuteveis polissonograacuteficas das crianccedilas com SAOS e RP foram comparadas e
encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes nas variaacuteveis Iacutendice de despertares
(nh) Iacutendice de Apneia (nh) Iacutendice de Hipopneia (nh) Nadir SpO2 () vide Tabela 8
Tabela 8 Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de
2009
Dados polissonograacuteficos Apneia
n=15 (plusmndp)
Ronco Primaacuterio
n=44 (plusmndp) Valor de p
Tempo total de sono (min) 4106plusmn495 4135plusmn69 088
Eficiecircncia de sono () 822plusmn796 830plusmn134 083
Iacutendice de despertares (nh) 142plusmn565 99plusmn413 0003
Estaacutegio1() 36plusmn220 43plusmn238 032
Estaacutegio 2() 497plusmn991 483plusmn724 054
Estaacutegio 3 Estaacutegio 4() 286plusmn82 293plusmn503 066
REM() 179plusmn674 179plusmn788 099
Iacutendice de Apneia (nh) 107plusmn130 009plusmn022 lt0001
Iacutendice de Hipopneia(nh) 41plusmn419 07plusmn182 lt0001
Iacutendice de Apneia-Hipopneia(nh) 154plusmn148 08plusmn20 lt0001
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo() 153plusmn109 53plusmn574 lt0001
Saturaccedilatildeo O2 vigiacutelia() 952plusmn094 958plusmn095 0023
Saturaccedilatildeo O2 NREM() 945plusmn164 956plusmn103 0013
Saturaccedilatildeo O2 REM() 94plusmn217 955plusmn116 0005
Nadir Sat O2() 743plusmn134 88plusmn512 0001
dp= desvio padratildeoREM= Rapyd Eye MovimentTeste ldquotrdquode Student Mann-Witney
57
Os iacutendices respiratoacuterios da polissonografia (PSG) como o Iacutendice de Apneia (IA)
(r=022 p=008) e o Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH) (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com os domiacutenios e escore total do OSA-18 nem tampouco com o grau de
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina (II III IV)
58
VIII DISCUSSAtildeO
A qualidade de vida cada vez mais eacute reconhecida como uma importante medida de
resultado de sauacutede na medicina cliacutenica Entretanto o impacto da SAOS na QV das crianccedilas
tem sido subestimado17
Destarte no presente estudo pretendeu-se avaliar essa questatildeo com
base numa amostragem de 59 crianccedilas com sinais e sintomas de DRS idade entre 3 e 12 anos
idade meacutedia de 677plusmn 226 anos Apoacutes realizaccedilatildeo de PSG noturna 15 crianccedilas (254)
confirmaram SAOS
Um estudo nacional epidemioloacutegico verificou prevalecircncia elevada de sintomas de
distuacuterbios respiratoacuterios do sono em 998 escolares de 9 a 14 anos de baixo niacutevel
socioeconocircmico A prevalecircncia de ronco habitual encontrada foi de 276 significativamente
maior que as taxas encontradas em crianccedilas de faixa etaacuteria semelhante em outros paiacuteses30
Estima-se que a prevalecircncia de RP seja de 32 a 121 na populaccedilatildeo pediaacutetrica A
presenccedila de SAOS encontra-se em uma proporccedilatildeo menor nestas crianccedilas variando de 07 a
103 Em crianccedilas com DRS encaminhadas para investigaccedilatildeo a proporccedilatildeo de crianccedilas com
SAOS diagnosticadas por PSG pode chegar ateacute a 7078
No estudo transversal de Brouillette et al51
para determinar a utilidade da oximetria
de pulso para diagnoacutestico de SAOS 210 crianccedilas (60) confirmaram diagnoacutestico de SAOS
definida por polissonografia Este estudo incluiu 43 pacientes entre 10 a 17 anos de idade e 92
crianccedilas tinham outras doenccedilas associadas que poderiam afetar a respiraccedilatildeo durante o sono Jaacute
Carroll et al76
analisaram retrospectivamente 83 crianccedilas com idade variando de 54 meses a
148 anos e histoacuteria cliacutenica de DRS sendo que 67 eram afro-americanos e 26 tinham
obesidade Os autores encontraram SAOS de acordo com o IAH ge 1hora em 35 delas
(42) Valera et al56
em estudo nacional avaliaram 267 crianccedilas com diagnoacutestico cliacutenico de
SAOS e apoacutes PSG confirmaram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e
59
adenoides natildeo obstrutivas Izu et al77
em pesquisa nacional com dados obtidos de
prontuaacuterios de 248 crianccedilas respiradoras orais encontraram prevalecircncia de SAOS em 104
delas (42) com pico ocorrendo entre os 4 e 7 anos de idade Mitchell e Kelly20
estudaram
prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de DRS objetivando avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade do DRS e comparar as mudanccedilas na QV apoacutes
adenotonsilectomia e encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705)
A populaccedilatildeo deste estudo incluiu crianccedilas roncadoras (100) que apresentaram
sintomas claacutessicos de DRS com elevada frequecircncia respiraccedilatildeo bucal (100) obstruccedilatildeo nasal
(932) sono agitado (915) IVAS de repeticcedilatildeo (831) hiperatividade (814) sudorese
(78) sialorreia (763) apneia referida (695) e 729 se autodefiniram pardas Os
sintomas com menor frequecircncia foram desenvolvimento fiacutesico (237) seguido de sonolecircncia
diurna (119) Ramos et al79
em estudo nacional encontraram resultados semelhantes com
predomiacutenio de roncos (935) obstruccedilatildeo nasal (935) e sono agitado (882) A presenccedila
de sintomas em crianccedilas com SAOS e RP foi similar Respiraccedilatildeo bucal e sintomas nasais
foram os sintomas mais prevalentes encontrados por outros autores723
Os DRS na infacircncia promovem impacto na QV das crianccedilas afetadas e dos pais ou
cuidadores fato evidenciado por vaacuterios estudos na literatura internacional Franco et al7
encontraram impacto moderado e grande na QV em 67 das crianccedilas na amostra estudada
Mitchell e Kelly20
encontraram impacto moderado e grande na QV em 72 das crianccedilas
portadoras de SAOS Goldstein et al22
apoacutes estudarem 64 crianccedilas encontraram 66 de
impacto moderado e grande na QV No Brasil Silva e Leite23
encontraram impacto moderado
e grande em 979 das crianccedilas estudadas Neste estudo o grau de impacto na QV atraveacutes do
questionaacuterio OSA-18 foi classificado como impacto pequeno em 6 (102) moderado em
33 (559) e grande em 20 (339) crianccedilas ou seja 53 (898) das crianccedilas participantes
60
do estudo registraram impacto na QV em grau moderado e grande Esses dados satildeo
comparaacuteveis com os da literatura pesquisada
Quando se compara os grupos SAOS (com apneia) e RP (sem apneia) em relaccedilatildeo ao
grau de impacto na qualidade de vida natildeo haacute diferenccedila estatiacutestica (p=018) semelhante ao
encontrado por Mitchell e Kelly20
Mais da metade (542 ) das crianccedilas dormiam no mesmo quarto com os pais tendo
a matildee como principal informante em 898 dos casos e um percentual de 508 que possuiacutea
o segundo grau completo com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos Esses
dados satildeo semelhantes ao encontrado por Silva e Leite23
ndash 625 das crianccedilas dormiam no
mesmo quarto com os pais em mais de 80 dos casos o informante foi a matildee e o tempo
meacutedio de escolaridade foi de 82 anos (DP=314)
A meacutedia do tempo de queixa nesse estudo foi de 39 contra 46 anos de Silva e
Leite23
Eacute possiacutevel que os resultados traduzam a dificuldade de acesso destas crianccedilas carentes
ao otorrinolaringologista na regiatildeo nordeste do Brasil em comparaccedilatildeo com a meacutedia
apresentada por Franco et al7 que foi de 2 anos fato que talvez represente a realidade norte
americana
Nesse estudo foram encontrados escores meacutedios mais elevados para os domiacutenios
ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Os
itens que compotildeem estes domiacutenios envolvem questotildees sobre os aspectos mais comuns dos
DRS (preocupaccedilatildeo dos pais com a sauacutede da crianccedila sono agitado ronco alto engasgos
respiraccedilatildeo oral infecccedilotildees das VAS rinorreia dificuldade para se alimentar) Estes resultados
satildeo similares ao encontrado por Silva e Leite23
Outros autores apontaram para os mesmos
domiacutenios (ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo e ldquosofrimento
fiacutesicordquo) como os mais afetados76869
61
O domiacutenio menos afetado nesse estudo foi ldquoproblemas diurnosrdquo resultado similar
aos estudos nacionais23
25 diferentemente dos estudos internacionais que encontraram o
domiacutenio ldquoproblemas emocionaisrdquo como o menos afetado7166970
Neste aspecto concordando
com Silva e Leite23
pode-se atribuir a diferenccedila entre os domiacutenios quando comparados
estudos nacionais e internacionais As questotildees culturais podem estar envolvidas jaacute que os
latinos costumam ser mais expansivos que os americanos populaccedilatildeo pesquisada nestes
estudos
Observamos nesse estudo que 746 dos pais ao responderem o item ldquolhe deixaram
preocupados a respeito da sauacutede geral de sua crianccedilardquo que faz parte do domiacutenio ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo optaram pela nota maacutexima 7 pontos (todas as vezes) na escala ordinal de 1
a 7 sugerindo que a qualidade do sono nos filhos implica em grande preocupaccedilatildeo para os pais
A meacutedia do escore basal do questionaacuterio OSA-18 encontrado neste estudo foi pouco
menor (779) que a encontrada por Silva e Leite6 ndash 828 classificado como de grande impacto
Provavelmente isto se deveu agrave meacutedia do tempo de queixa encontrada ter sido inferior Natildeo foi
encontrada diferenccedila entre os sexos tanto para o escore total quanto para os domiacutenios do
OSA-18 semelhantes a diferentes estudos7236869
Um estudo encontrou impacto grande na QV em 37 e moderado em 35 das
crianccedilas com SAOS20
Nesse estudo foi encontrado impacto grande na QV em 533
moderado em 40 das crianccedilas com SAOS e natildeo houve diferenccedila significativa entre os
grupos SAOS e RP (p=018) similar ao encontrado por outro estudo20
Mitchell e Kelly20
demonstraram que o escore total basal do OSA-18 foi maior no
grupo com SAOS (728) pontos poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica significante em relaccedilatildeo ao
RP (694) Nesse estudo encontramos escores meacutedios mais elevados no grupo com SAOS (83)
do que com RP (762) sem diferenccedila estatiacutestica significante entre eles (p=008) Entretanto
quando comparados os grupos SAOS e RP com o escore total e escore dos domiacutenios do
62
OSA-18 encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante somente para o domiacutenio sofrimento
fiacutesico (p=004)
Nesse estudo discordando de Franco et al7 natildeo foi encontrado correlaccedilatildeo entre o
escore total do OSA-18 e o IAH Esses resultados se assemelham aos estudos de Tran et al16
e Mitchell et al2068
A correlaccedilatildeo encontrada por Franco et al7 pode ser atribuiacuteda ao fato do
uso da polissonografia diurna para validar o OSA-18 em lugar da PSG noturna
Esse meacutetodo pode natildeo ter mostrado uma parcela representativa do distuacuterbio do sono
pois uma das variaacuteveis para a sua validaccedilatildeo foi o IAH17
Um estudo em crianccedilas entre 2 e 10 anos com suspeita de SAOS o OSA-18
apresentou baixa sensibilidade (40) e valor preditivo negativo de 73 para detectar escore
anormal de oximetria noturna O questionaacuterio OSA-18 natildeo deve ser utilizado para identificar
SAOS moderada e severa em crianccedilas70
O OSA-18 e a PSG medem diferentes aspectos da SAOS enquanto a PSG eacute usada
para avaliar paracircmetros fisioloacutegicos associados ao sono o OSA-18 avalia o comportamento
das crianccedilas A falta de correlaccedilatildeo encontrada em diversos estudos pode ser explicada porque
os pais natildeo observam as crianccedilas ao final da noite onde ocorre o maior pico de apneia
registrado pela PSG1768
Mitchell69
estudou prospectivamente 79 crianccedilas com SAOS encontrou fraca
correlaccedilatildeo entre o escore total basal do OSA-18 e o IAH (r=028) O escore elevado do OSA-
18 foi um indicador fraco para evidenciar severidade de SAOS
Os iacutendices antropomeacutetricos enquanto indicadores do estado nutricional satildeo
representativos das condiccedilotildees de vida dos grupos populacionais estudados80
Rudnick e
Mitchell81
compararam crianccedilas obesas com natildeo obesas portadoras de SAOS e encontraram
alta prevalecircncia de problemas comportamentais independente da obesidade A obesidade em
63
crianccedilas tem aumentado dramaticamente nas uacuteltimas duas deacutecadas e aproximadamente um
terccedilo de crianccedilas obesas exibem DRS
Mitchell e Boss82
realizaram um estudo controlado com 89 crianccedilas com SAOS no
qual 40 (45) crianccedilas obesas (gt percentil 95) foram comparadas com natildeo obesas Os autores
avaliaram o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida e o comportamento delas O
escore meacutedio do OSA-18 foi mais elevado em obesos melhorando apoacutes a cirurgia e o IAH
apresentou fraca correlaccedilatildeo com o escore meacutedio do OSA-18 tanto no preacute quanto no poacutes-
operatoacuterio
No exame fiacutesico o grau de obstruccedilatildeo foi representado nesse estudo pela tonsila
fariacutengea (adenoide) como grau I II III e IV e tonsilas palatinas grau II III IV e consideradas
obstrutivas os graus III IV (gt 50) O grau obstrutivo foi comparado com o escore meacutedio do
OSA-18 e natildeo apresentou diferenccedila estatiacutestica significante tanto para tonsila fariacutengea
(p=065) quanto para tonsilas palatinas (p=042) Tambeacutem natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo entre
o escore total do questionaacuterio OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina Entretanto
apoacutes ser analisado cada domiacutenio separadamente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo
(r=025) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026) apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o grau
de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas respectivamente Franco et al7 encontraram associaccedilatildeo
entre o domiacutenio ldquosofrimento emocionalrdquo (r=036) com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
sugerindo que obstruccedilatildeo nasal pode afetar adversamente o bem-estar da crianccedila
Dayyat et al37
encontraram modesta correlaccedilatildeo (r=022 p=lt0001) entre a soma do
tamanho adenotonsilar e o IAH em crianccedilas natildeo obesas natildeo encontrando diferenccedila no grupo
de obesos Mitchell
69 apoacutes estudo prospectivo com 79 crianccedilas com SAOS evidenciou que
aquelas com o grau I e II de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas tecircm IAH meacutedio
menor (plt00001) do que aquelas com tonsilas grau III e IV poreacutem sem diferenccedila
significativa apoacutes adenotonsilectomia Nesse estudo quando categorizada a variaacutevel grau de
64
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina em maior ou menor do que 50 de grau de obstruccedilatildeo natildeo
encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos SAOS (p=009) e RP (p=074)
A relaccedilatildeo entre DRS e alteraccedilotildees de comportamento relatado nas crianccedilas eacute
complexa Aleacutem dos prejuiacutezos relacionados aos DRS os cliacutenicos devem considerar a
contribuiccedilatildeo do ganho de peso sono insuficiente e desordem do sono ao avaliarem estas
crianccedilas83
Sobrepeso e obesidade estatildeo se tornando um problema de sauacutede puacuteblica pois a
prevalecircncia eacute crescente No Brasil o sobrepeso foi detectado em 147 e obesidade em 41
das crianccedilas84
Nesse estudo os iacutendices escores z PE e percentil PE foram analisados e
apresentaram em cada um deles 267 de crianccedilas com obesidade no entanto sem
apresentar diferenccedila estatisticamente significante quando comparados o grupo SAOS e RP
Franco et al7 consideraram 54 crianccedilas (89) com peso normal de acordo com IMC menor
ou igual a 25 kgm2 encontrando obesidade em apenas duas crianccedilas (3) natildeo levando em
consideraccedilatildeo a idade
Quando comparado os sintomas referidos nos grupos de SAOS e RP encontrou-se
maior comprometimento pocircndero-estatural em crianccedilas com SAOS (p=0004) e
hiperatividade em portadoras de RP (p=002) Melendres et al85
em estudo com base no
escore de Conners encontraram mais sintomas de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade nas
crianccedilas com DRS do que nos controles poreacutem ao compararem RP e SAOS natildeo
descobriram diferenccedila entre eles concluindo que os paracircmetros da PSG natildeo satildeo
determinantes para avaliar hiperatividade
A desnutriccedilatildeo (peso baixo para idade peso baixo para a estatura e retardo de
crescimento linear) permanece como problema nutricional de maior interesse em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil um estudo84
detectou 57 de baixo peso para a idade 23 de
baixo peso para a estatura e 105 para retardo de crescimento linear Na regiatildeo Nordeste as
prevalecircncias foram respectivamente 83 28 e 179 Na avaliaccedilatildeo nutricional desse
65
estudo encontrou-se 6 crianccedilas (101 ) com acometimento da estatura em relaccedilatildeo agrave idade
portanto satildeo desnutridos pregressos foram desnutridos no passado compensaram o peso
mas natildeo conseguiram compensar a altura Como a classe social predominante nesse estudo foi
de baixa renda variaacuteveis diversas podem ter interferido como por exemplo a falta de uma
alimentaccedilatildeo adequada na idade mais importante para o crescimento nos dois primeiros anos
de vida natildeo podendo se atribuir somente aos DRS
Vaacuterios autores abordam na literatura o prejuiacutezo fiacutesico comportamental deacuteficit de
atenccedilatildeo em crianccedilas com sintomas obstrutivos respiratoacuterios do sono devido agrave hipertrofia
adenotonsilar com melhora na qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia tanto em curto
como em longo prazo6171986878889
Nesse estudo encontrou-se um grau de comprometimento na qualidade de vida
moderado e grande em mais de 89 das crianccedilas participantes do estudo atraveacutes do
instrumento OSA-18 Variaacuteveis sociodemograacuteficas como sexo idade das crianccedilas tempo de
queixa dos sintomas renda familiar idade dos pais ou cuidadores tempo de estudo dos pais e
o grau de escolaridade natildeo apresentaram diferenccedilas estaticamente significantes entre o grupo
SAOS e RP similar ao encontrado por Mitchell e Kelly20
66
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS
Esse estudo apresentou como limitaccedilatildeo a falta de grupo controle com crianccedilas sadias
o que natildeo o invalida pois o objetivo baacutesico foi alcanccedilado ndash avaliar a qualidade de vida de
crianccedilas relacionada especificamente a um grupo de doenccedila (distuacuterbios respiratoacuterios do sono)
que engloba a SAOS e RP Com este propoacutesito foi aplicado aos pais um instrumento
especiacutefico para avaliaccedilatildeo do impacto na qualidade de vida o OSA-18 e comparado os grupos
SAOS (com apneia) e RP (sem apneia)
A subjetividade proporcionada pelo uso de questionaacuterios na pesquisa foi minimizada
com uma medida objetiva ndash a polissonografia Apesar da dificuldade de acesso da nossa
populaccedilatildeo agrave PSG em crianccedilas aleacutem da sua complexidade esta conseguiu ser realizada pois eacute
considerada padratildeo ouro no diagnoacutestico diferencial entre SAOS e RP sendo importante
instrumento de avaliaccedilatildeo da gravidade dos DRS Os estudos nacionais constantes da revisatildeo
bibliograacutefica natildeo utilizaram a polissonografia para diagnoacutestico diferencial das crianccedilas com
quadro cliacutenico de DRS devido aos custos e dificuldades para realizaacute-lo Eles avaliaram o
impacto da qualidade de vida em crianccedilas selecionadas para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia e todos eles encontraram melhora apoacutes o tratamento ciruacutergico232425262771
O efeito da SAOS pediaacutetrica na qualidade de vida global requer mais atenccedilatildeo nas
iniciativas de sauacutede puacuteblica17
O pediatra e o otorrinolaringologista satildeo os primeiros a ter
contato com este tipo de paciente e devem estar atentos Balbani et al90
publicaram um estudo
sobre as opiniotildees e condutas de 516 pediatras do Estado de Satildeo Paulo escolhidos
aleatoriamente e coletados no ano de 2003 quando se obteve os seguintes resultados o ensino
de DRS na infacircncia foi considerado insatisfatoacuterio pelos participantes da pesquisa tanto na
graduaccedilatildeo (652) quanto na residecircncia meacutedica em Pediatria (348) As principais condutas
citadas pelos pediatras para diagnoacutestico de SAOS na crianccedila foram radiografia do cavum
67
avaliaccedilatildeo com otorrinolaringologista (25) e oximetria de pulso noturna (142) Somente
116 dos pediatras indicaram a polissonografia de noite inteira e 45 a polissonografia
breve diurna Os autores concluiacuteram que haacute um descompasso entre as pesquisas sobre DRS na
infacircncia e sua abordagem na praacutetica pediaacutetrica
Este estudo se torna relevante pois permitiu o emprego de um instrumento para avaliar
o impacto na qualidade de vida relacionada especificamente a um grupo de doenccedila que quando
natildeo tratado pode levar a consequecircncias danosas aos seus portadores tanto no presente quanto no
futuro A populaccedilatildeo estudada foi composta por crianccedilas com DRS e baixa condiccedilatildeo social e
esse estudo encontrou comprometimento da qualidade de vida tanto nos portadores de SAOS
quanto nos RP
Eacute preciso estar ciente de que os DRS em crianccedilas representam um importante
problema de sauacutede com consequecircncias para os indiviacuteduos afetados para suas famiacutelias e para
a sociedade infelizmente muitos casos continuam sem serem diagnosticados eou tratados91
Os dados encontrados neste estudo poderatildeo colaborar na tomada de decisatildeo mais
precoce com medidas mais eficientes Pesquisas futuras devem ser estimuladas assim como a
divulgaccedilatildeo cientiacutefica acerca dos distuacuterbios obstrutivos do sono na graduaccedilatildeo e nos serviccedilos de
residecircncia meacutedica
Esse estudo teraacute uma segunda fase quando se avaliaraacute a QV em longo prazo apoacutes
adenotonsilectomia utilizando o instrumento OSA-18 Trabalhos futuros controlados seratildeo
importantes para se avaliar as mudanccedilas na qualidade de vida das crianccedilas afetadas e dos
familiares apoacutes o tratamento
68
X CONCLUSAtildeO
1 A qualidade de vida em crianccedilas portadoras de DRS estaacute comprometida
2 O escore meacutedio do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA IAH Nadir SpO2
3 Os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e ldquosofrimento fiacutesicordquo
4 Os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo se correlacionaram
com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
5 O domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo do OSA-18 eacute mais afetado em apneicos do que em
roncadores primaacuterios
69
XI ABSTRACT
Introduction Children may present sleep-disordered breathing (SDB) that includes Primary
Snoring (PS) and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) The gold standard for
diagnosis is polysomnography (PSG) and the main cause is adenotonsillar hypertrophy
(AHT) Adenotonsillectomy is the most appropriate treatment SDB leads to innumerable
complications and impact on quality of life (QOL) and to evaluate it the use of questionnaires
with answers parents or caregivers is necessary Objective Evaluate QOL in children with
SDB compare the quality of life of children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
and without apnea (PS) and identify which areas of OSA-18 are mostly affected Casuistic
Material and methods cross-sectional study with consecutive sampling of spontaneous
demand in children with a history of snoring and or apnea with hyperplasia of tonsils or
adenoids at physical examination The degree of obstruction of tonsils was identified by
Brodskyrsquos classification pharyngeal tonsil (adenoid) was measured by
videonasofibrolaryngoscopy and quality of life by OSA-18 questionnaire PSG was used to
diagnose OSAS and PS Results 59 children participated in this study with mean age of 67plusmn
226 years The mean score of the OSA-18 was 779plusmn1322 and the areas were ldquoconcern of
persons in chargerdquo (218plusmn425) ldquosleep disturbancerdquo (188plusmn519) ldquophysical sufferingrdquo
(173plusmn50) The impact was low in 6 children (102) moderate in 33 (559) and high in 20
(339) PS was found in 44 children (746) OSAS in 15 (256) and degrees were mild
in 6 (102) moderate in 1 (17) and marked in (136) OSAS had most affected
physical suffering area than PS (p = 004) Lack of correlation between the OSA-18 score
and the degree of pharyngeal obstruction (r= 018 p=017) and palate (r= 004 p=074)
There was no difference between OSA-18 scores and the groups PS OSAS mild moderate
and severe (p = 007) The AI (r = 022 p=008) and AHI (r = 014 p=026) were not
correlated with OSA-18 Conclusion SDB caused impact of moderate to marked in QOL and
the areas most affected of concern to the persons in charge were ldquosleep disturbancerdquo and
ldquophysical sufferingrdquo Those affected by OSAS had higher score in the field of ldquophysical
distressrdquo than PS OSA-18 did not correlate with PS OSAS AI and AIH
Keywords 1 quality of life 2 children 3 sleep apnea 4 snoring 5 sleep-disordered
breathing
70
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77
XIII ANEXOS
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
ANEXO C ndash (OSA-18)
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO Fndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
78
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio Nuacutemero_________
1 Nome _____________________________________
2 Data ___________ 3Data de nascimento
4 Idade anos meses 5Cor ou raccedila 51 Branca ( ) 52 Parda ( ) 53 Preta ( )
6Endereccedilo______________________________________________________________
7Cidade (Estado) ___________________________ Telefone_____________________
8Nome do cuidador _____________________________________________ Idade _______
Cuidador primaacuterio matildee ( ) pai ( ) avocircavoacute ( ) outro ( )
Crianccedila dorme em quarto separado do cuidador ( ) no mesmo quarto ( )
Tempo de estudo do cuidador anos
Grau de escolaridade do cuidador
Analfabeto ( )
Primeiro grau completo ( ) incompleto ( )
Segundo grau completo ( ) incompleto ( )
Terceiro grau completo ( ) incompleto ( )
Sintomas presentes nas crianccedilas com DOS (distuacuterbios obstrutivos do sono)
Tempo de queixas do distuacuterbio do sono anos
Ronco noturno sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Respiraccedilatildeo bucal sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Apneia (pausas respiratoacuterias) sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Obstruccedilatildeo nasal sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sialorreia sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sono agitado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Distuacuterbio de comportamento sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
(hiperatividade)
Sonolecircncia diurna excessiva sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sudorese noturna sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
79
Enurese sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Deacuteficit do aprendizado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Baixo desenvolvimento fiacutesico sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
IVAS de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Otites de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Rinorreia frequente sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros frequentes sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por poeira sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por mudanccedilas climaacuteticas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por outras causas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Antecedentes meacutedicos patoloacutegicos pneumonia ( ) asma ( ) tonsilites de repeticcedilatildeo ( )
Outros ( ) especificar ____________________________________________
80
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
81
ESCALA DE DISTUacuteRBIOS DO SONO PARA BEBEcircSCRIANCcedilAS
Quantas horas de sono o(a) seu(sua) filho(a) dorme na maioria das noites
9-11 hs 8-9 hs 7-8 hs 5-7 hs Menos que 5 hs
Depois de ir para a cama quanto tempo o(a) seu(sua) filho(a) leva para dormir
Menos de 15 min 15 - 30 min 31 - 45 min 46 a 60 min Mais de 60 min
Complete a tabela considerando o seu horaacuterio de dormir e de despertar durante a semana e nos finais de semana
Hora habitual de dormir
Hora habitual de acordar
Dias de semana
(2a a 6a feira)
Final de semana
(saacutebdomferiado)
No do exame
No do quarto
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) evita o maacuteximo ou luta
na hora de ir para a cama
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade para
dormir
O(a) seu(sua) filho(a) se sente ansioso(a) ou
com medo enquanto estaacute tentando dormir
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
bruscos ou movimenta abruptamente partes
do corpo enquanto estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos tais como balanccedilar ou bater a
cabeccedila quando estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) tem a impressatildeo de
ver cenas que parecem sonho quando estaacute
iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
quando estaacute iniciando o sono
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda mais que duas
vezes por noite
Depois de acordar no meio da noiteo(a)
seu(sua) filho(a) tem dificuldade para dormir
novamente
Este questionaacuterio iraacute permitir que tenhamos uma melhor compreensatildeo do ritmo sonovigiacutelia do(a) seu(sua)
filho(a) e de qualquer problema de comportamento do(a) seu(sua) filho(a) durante o sono Tente responder
todas as questotildees Caso necessaacuterio peccedila ajuda para seus pais considere cada questatildeo referente aos uacuteltimos
6 meses de vida do(a) seu(sua) filho(a)
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos ou bruscos com as pernas
quando estaacute dormindo
O(a) seu(sua) filho(a) se mexe muito na
cama ou derruba as cobertas quando estaacute
dormindo
82
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem sufocamento ou
dificuldade para respirar durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) anda enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) range os dentes
enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) fala enquanto dorme
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda no meio da
noite gritando ou confuso e na manhatilde
seguinte natildeo se lembra do que aconteceu
O(a) seu(sua) filho(a) tem pesadelos que
natildeo se lembra no dia seguinte
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade de
acordar de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente cansado
quando acorda de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente incapaz de se
mover quando acorda de manhatilde
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) eacute sonolento durante o
dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme de repente em
situaccedilotildees natildeo apropriadas
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Vocecirc jaacute precisou chacoalhar o(a) seu(sua)
filho(a) para voltar a respiraccedilatildeo (enquanto
estava dormindo)
Os seus laacutebios do(a) seu(sua) filho(a)jaacute
ficaram azuis ou roxos durante o sono
Vocecirc estaacute preocupado com o ronco do(a)
seu(sua) filho(a)
Com que frequumlecircncia o(a) seu(sua) filho(a)
ronca
Qual eacute a intensidade do ronco de seu(sua) filho(a)
Leve Moderada Alta Muito alta Extremamente alta
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Com que frequumlecircncia seu(sua) filho(a) tem
dor de garganta
O(a) seu(sua) filho(a) reclama de dor de
cabeccedila de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) respira pela boca
durante o dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme na escola
O(a) seu(sua) filho(a) dorme assistindo
televisatildeo
O(a) seu(sua) filho(a) urina na cama
83
Adaptado de Bruni et al28
O(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsotildees Tem Jaacute teve Nunca teve
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsatildeo favor descrever como foi
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) estaacute fazendo uso de medicaccedilotildees Natildeo Sim
Se sim favor especificar na tabela abaixo NOME do medicamento DOSE e HORAacuteRIO
MEDICAMENTO HORAacuteRIO DOSE
POacuteS SONOA ser respondido pelo paciente ou acompanhante
Comparado com o seu sono habitual como foi a sua noite de sono
Pior Igual Melhor
Comparado com seu horaacuterio habitual de dormir esta noite vocecirc dormiu
Mais cedo No horaacuterio normalhabitual Mais tarde
Vocecirc acordou durante a noite
Natildeo Sim
Se acordou durante a noite foi por qual motivo
Se pudesse continuar dormindo nesta manhatilde quanto tempo mais vocecirc acha que dormiria
0 min Ateacute 30 min 1 hora Mais de 1 hora
A sua queixa de sono ocorreu durante essa noite
Natildeo Sim
Como vocecirc avalia esta noite com relaccedilatildeo a sua queixa habitual
Melhor Pior
84
ANEXO C ndash ( OSA-18)
Nenhuma
vez
Quase
nenhuma
vez
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Vaacuterias
vezes
A maioria
das vezes
Todas as
vezes
1 - Perturbaccedilatildeo do sono
ronco alto 1 2 3 4 5 6 7
periacuteodos em que prendeu o
ar ou parou a respiraccedilatildeo agrave
noite
1 2 3 4 5 6 7
barulho de engasgo ou de
respiraccedilatildeo ofegante enquanto
dormia
1 2 3 4 5 6 7
sono agitado ou despertares
frequentes durante o sono
1 2 3 4 5 6 7
2 - Sofrimento fiacutesico
respiraccedilatildeo pela boca devido
agrave obstruccedilatildeo nasal
1 2 3 4 5 6 7
resfriados ou infecccedilotildees das
vias aeacutereas superiores
frequentes
1 2 3 4 5 6 7
secreccedilatildeo nasal ou nariz
escorrendo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se
alimentar
1 2 3 4 5 6 7
3 ndash Sofrimento emocional
mudanccedila de humor ou
acesso de raiva
1 2 3 4 5 6 7
comportamento agressivo
ou hiperativo
1 2 3 4 5 6 7
problemas de disciplina 1 2 3 4 5 6 7
4 ndash Problemas diurnos
sonolecircncia ou cochilos
diurnos excessivos
1 2 3 4 5 6 7
pouca concentraccedilatildeo ou
atenccedilatildeo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se acordar
de manhatilde
1 2 3 4 5 6 7
5 ndash Preocupaccedilotildees dos
responsaacuteveis
deixaram-lhe
preocupado(a) a respeito da
sauacutede geral de sua crianccedila
1 2 3 4 5 6 7
criaram a preocupaccedilatildeo de
que sua crianccedila natildeo estaacute
respirando ar suficiente
1 2 3 4 5 6 7
interferiram na sua
capacidade de fazer suas
atividades diaacuterias
1 2 3 4 5 6 7
fizeram-lhe sentir-se
frustrado(a)
1 2 3 4 5 6 7
Total de pontos OSA (18-
126)
Modificado de Silva VC Leite AJM Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)747-56
85
Como vocecirc avalia a qualidade de vida do seu filho baseado nesses problemas
Escore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obsgt escala variando de 0-10 pontos onde 0 representa a pior possiacutevel e 10 a melhor possiacutevel
Circule um nuacutemero
86
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio nuacutemero_________
1Nome _____________________________________ DN
2Data ___________ 3 Idade anos meses
4 Gecircnero (masc) (fem) 5 Altura___ _m__ cm
6 Peso______ _Kg____ 61 Percentil
7 IMC-________Kgm2_
8 Tonsilas palatinas grau de obstruccedilatildeo Brodsky
81 Grau I ( ) ateacute 25 82 Grau II ( ) 26 a 50
83 Grau III ( ) 51 a 75 84 Grau IV ( ) gt 75
9Tonsilas fariacutengeas grau de obstruccedilatildeo
91 Grau I ( ) ateacute 25 92 Grau II ( ) 26 a 50
93 Grau III ( ) 51 a 75 94 Grau IV ( ) gt 75
10 Mallampati classificaccedilatildeo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
11 Rinoscopia anterior Cornetos eutroacuteficos ( ) hipertroacuteficos ( )
12 Posiccedilatildeo do septo nasal 121 desvio grau I ( ) 122 grau II ( ) 123 grau III ( ) 124 sem desvio ( )
Outros achados
13 Otoscopia ouvido D ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
ouvido E ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
87
Paracircmetros da polissonografia
IA h IAH h IH h
Sat O2 na vigiacutelia (acordado)
Meacutedia da Sat O2 no sono REM
Meacutedia da Sat O2 no sono NREM
Nadir Sp O2
Eficiecircncia do sono
Iacutendice de despertares h Tempo total de sono minutos
Fases do sono Vigiacutelia 1 2 3 4 REM
Diagnoacutestico ronco primaacuterio ( ) apneia grau leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
88
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO ldquoQualidade de vida em crianccedilas com Siacutendrome da Apneacuteia Obstrutiva do Sonoldquo
O seu filho _ ________________________________________________________________
estaacute sendo convidado para participar deste estudo porque apresenta roncos sono agitado pausas durante o sono
(apneia) infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo respiraccedilatildeo pela boca provocados pelas amiacutegdalas e adenoides
aumentadas
O objetivo desta pesquisa eacute avaliar a qualidade de vida de crianccedilas com distuacuterbios obstrutivos do sono que
respiram mal (ronco ou apneia) Noacutes pedimos que seu filho se submeta a consulta e exame cliacutenico assim como a
dois exames um para examinar o nariz e as adenoides chamado Viacutedeonasofibroscopia que pode levar a algum
desconforto ao introduzir a fibra oacuteptica atraveacutes das cavidades nasais e outro chamado Polissonografia que
estuda o sono da crianccedila e sua respiraccedilatildeo servindo para diagnosticar se haacute roncos primaacuterios (roncador) ou se tem
apneia obstrutiva (pausas durante o sono) realizado durante a noite no endereccedilo abaixo A crianccedila deve estar
acompanhada pelo responsaacutevel cuidador (adulto) Este exame consiste na colocaccedilatildeo de eletrodos no couro
cabeludo e na regiatildeo do toacuterax (semelhante ao eletroencefalograma e eletrocardiograma) um aparelho tipo
ldquopegadorrdquo preso a um dos dedos da matildeo que mede a quantidade do oxigecircnio e um outro no nariz para monitorar
o fluxo de ar Natildeo seraacute usada nenhuma droga sedativa
Outra etapa eacute responder a dois questionaacuterios com perguntas sobre a crianccedila com relaccedilatildeo ao sono ao
comportamento a respiraccedilatildeo a sauacutede e conteacutem tambeacutem dados sociodemograacuteficos (escolaridade estado civil
renda etc) do cuidador Os resultados poderatildeo ser divulgados em congressos seminaacuterios perioacutedicos cientiacuteficos
ou informes epidemioloacutegicos e seraacute garantido o sigilo assim como qualquer pergunta poderaacute ser feita aos
pesquisadores Dra Manuela Garcia ou Dr Amaury de Machado Gomes
Fui informado (a) que no caso de decidir natildeo participar mais da pesquisa natildeo sofrerei nenhum tipo de prejuiacutezo
Caso tenha dificuldade para ler este documento seraacute feita a leitura de forma pausada por um membro da equipe
da pesquisa Se vocecirc estiver de acordo em participar desta pesquisa deveraacute assinar (ou colocar a sua impressatildeo
digital) este termo de consentimento
Salvador Ba _______________
NOME ------------------------------------------------------------------------------------
Identidade
Assinatura
Impressatildeo digital
Testemunhas ----------------------------------------------------------
Nome
___________________________________________________
Nome
___________________________________________________
Responsaacutevel Dra Manuela Garcia CRM 11895 e Amaury de Machado Gomes CRM BA 5314 Endereccedilo da
pesquisa Inooa- Av ACM 2603- Cidadela - Salvador BA Tel 71 3270-8000 9984-2564
Atenccedilatildeo A sua participaccedilatildeo em qualquer tipo de pesquisa eacute voluntaacuteria Em caso de duacutevida quanto aos seus
direitos escreva para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da FBDC Endereccedilo Av D Joatildeo VI 274 ndash Brotas-
Salvador BA CEP 40290-000
89
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
vi
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente a DEUS por esse momento
Expresso a minha gratidatildeo
Aos meus pais pelos ensinamentos de vida
Agrave Ivete esposa e amiga e aos filhos Andreacute e Leonardo pela compreensatildeo e apoio
demonstrados
Ao meacutedico e amigo Otaacutevio Marambaia pelo apoio estiacutemulo encorajamento e
aconselhamento
Ao meacutedico Kleber Pimentel pelo apoio incondicional competecircncia e ajuda fundamental
Agrave Professora Manuela Garcia pela confianccedila demonstrada e saacutebias orientaccedilotildees nesta
dissertaccedilatildeo
Agrave Doutora Maacutercia Pradella-Hallinan pela relevante contribuiccedilatildeo neste estudo
Aos professores da Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina e Sauacutede Humana pelos ensinamentos
Aos meacutedicos Pablo Marambaia Ana Carolina Mendonccedila Leonardo Gomes e estagiaacuterios do
Inooa pela colaboraccedilatildeo
Aos colegas da Poacutes-Graduaccedilatildeo pela cooperaccedilatildeo
Agrave Caacutetia Claacuteudia e Uracircnia e demais colaboradores do Inooa pela atenccedilatildeo e cuidados
dispensados as crianccedilas
Aos pacientes e seus pais pela cooperaccedilatildeo e participaccedilatildeo neste trabalho
Ao Inooa por proporcionar a estrutura e apoio integral agrave pesquisa
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS 3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 4
I RESUMO 5
II INTRODUCcedilAtildeO 6
III REVISAtildeO DA LITERATURA 9
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA 9
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS 10
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS 12
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS 16
III131 Diagnoacutestico cliacutenico 16
III2 TRATAMENTO DA SAOS 20
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 20
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO 21
II3 QUALIDADE DE VIDA 21
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS DO SONO 24
IV OBJETIVOS 34
IV1 PRIMAacuteRIO 34
IV2 SECUNDAacuteRIO 34
V JUSTIFICATIVA 35
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS 36
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 36
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM 36
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 36
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 37
VI3 INSTRUMENTOS 37
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 37
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 38
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18 38
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 39
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA 39
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA 40
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL 40
2
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA 41
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS 45
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS 45
VI 51 HIPOacuteTESES 45
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL 46
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25 46
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS 47
VII RESULTADOS 48
VIII DISCUSSAtildeO 58
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS 66
X CONCLUSAtildeO 68
XI ABSTRACT 69
XII REFEREcircNCIAS 70
XIII ANEXOS 77
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 78
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 80
ANEXO C ndash ( OSA-18) 84
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 86
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 88
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA 89
3
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 e marccedilo de 2009 48
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas segundo o OSA-18 basal das crianccedilas
atendidas entre agosto de 2008 e marccedilo de 2009 51
Graacutefico 3 ndash Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono
diagnosticada por polissonografia realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 51
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 52
Tabela 2 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009 52
Tabela 3 ndash Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco
primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 53
Tabela 4 ndash Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das
crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia
plusmn desvio padratildeo) 53
Graacutefico 4 ndash Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas
crianccedilas com SAOS e com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui
Quadrado 54
Tabela 5 ndash Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 54
Tabela 6 ndash Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o
escore total do OSA-18 nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 55
Tabela 7 ndash Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas
entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 56
Tabela 8 ndash Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009 56
4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBCL The Child Behavior Check-list
CHQ-PF28 The Child Health Questionaire-PF 28
CPAP Pressatildeo positiva contiacutenua em via aeacuterea
DOS Distuacuterbio obstrutivo do sono
DRS Distuacuterbio respiratoacuterio do sono
HAT Hipertrofia adenotonsilar
IA Iacutendice de apneia
IAH Iacutendice de apneia e hipopneia
IDR Iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio
IH Iacutendice de hipopneia
IMC Iacutendice de massa corpoacuterea
MOS Escore de oximetria McGill
OSA-18 Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep Apnea Questionnaire
OSD-6 6-item Health-related Instrument
PedsQL Pediatric Quality of life Inventory
PSQ Pediatric Sleep Questionaire
PSG Polissonografia
QV Qualidade de vida
RP Ronco primaacuterio
SAOS Siacutendrome da apneia obstrutiva do sono
SF-36 Medical Outcome Study Short Form-36
SRVAS Sindrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
SpO2 Saturaccedilatildeo de O2 da hemoglobina
TAHSI The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument
5
I RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas podem apresentar distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) que incluem
o Ronco Primaacuterio (RP) e a Siacutendrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) O padratildeo ouro
para diagnoacutestico eacute a polissonografia (PSG) e a principal causa eacute a hipertrofia adenotonsilar
(HAT) sendo a adenotonsilectomia o tratamento mais adequado Os DRS levam a inuacutemeras
complicaccedilotildees e repercussotildees na qualidade de vida (QV) e para avaliaacute-la satildeo utilizados
questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis Objetivos avaliar a
qualidade de vida de crianccedilas com DRS comparar crianccedilas com Siacutendrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) e sem apneia (RP) e identificar qual ou quais os domiacutenios do
questionaacuterio OSA-18 estatildeo mais comprometidos Casuiacutestica material e meacutetodos estudo
transversal com amostragem consecutiva de demanda espontacircnea em crianccedilas com histoacuteria de
roncos eou apneia com hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides O grau de obstruccedilatildeo
das tonsilas palatinas foi identificado pela classificaccedilatildeo de Brodsky e das tonsilas fariacutengeas
(adenoide) foi aferido pela videonasofibrolaringoscopia sendo a qualidade de vida avaliada
pelo questionaacuterio OSA-18 O diagnoacutestico de SAOS e RP foi realizado atraveacutes da PSG
Resultados participaram 59 crianccedilas com meacutedia de idade entre 67plusmn226 anos O escore
meacutedio do OSA-18 foi 779plusmn1322 e os domiacutenios mais prevalentes foram ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo (218plusmn425)ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo(188plusmn519) e ldquosofrimento
fiacutesicordquo(173plusmn500) O impacto foi pequeno em 6 crianccedilas (102) moderado em 33 (559) e
grande em 20 (339) RP foi encontrado em 44 crianccedilas (746) SAOS em 15 (256)
sendo graus leve 6 crianccedilas (102) moderado em 1 (17) e acentuado em 8 (136)
SAOS tem o domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Houve ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre o escore OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r= 018 p=017) e palatina
(r= 004 p=074) Natildeo houve diferenccedila entre o escore OSA-18 e os grupos RP SAOS leve
moderada e acentuada (p=007) O IA (r=022 p=008) e o IAH (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com OSA-18 Conclusatildeo Os DRS causaram impacto de moderado a grande
na QV e os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do
sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo As crianccedilas portadoras de SAOS tiveram o domiacutenio sofrimento
fiacutesico mais afetado que RP O escore do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA
IAH
Palavras-chave 1 Qualidade de vida 2 Crianccedilas 3 Apneia do sono 4 Ronco 5 Distuacuterbio
respiratoacuterio do sono
6
II INTRODUCcedilAtildeO
Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) satildeo relativamente frequentes na populaccedilatildeo
infantil e incluem o ronco primaacuterio (RP) a siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
(SRVAS) e a siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
O RP eacute definido como um ruiacutedo respiratoacuterio mas a arquitetura do sono a ventilaccedilatildeo
alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio mantecircm-se normais Isto eacute frequente na infacircncia e
afeta de 7 a 9 das crianccedilas de um a dez anos1
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das vias aeacutereas ao esforccedilo respiratoacuterio com ronco noturno despertares
breves e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou
dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida2
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal A prevalecircncia na infacircncia
varia de 07 a 3 em diferentes estudos epidemioloacutegicos e o pico de incidecircncia eacute observado
nos preacute-escolares sendo a hipertrofia adenotonsilar a principal causa3
A crianccedila com SAOS tambeacutem pode apresentar hipoventilaccedilatildeo obstrutiva situaccedilatildeo
em que por vaacuterios minutos ocorrem roncos contiacutenuos e movimento paradoxal de caixa
toraacutecica sem apneias sendo que o melhor meio para detectar esses eventos eacute atraveacutes da
medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2)4
A SAOS pode ter consequecircncias graves como
cor pulmonale retardo do crescimento pocircndero-estatural alteraccedilotildees do comportamento
prejuiacutezo do aprendizado e comprometimento de outras funccedilotildees cognitivas da crianccedila5
7
Os DRS tambeacutem podem afetar a qualidade de vida (QV) dos seus portadores Silva e
Leite6 citam o conceito de QV como uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de
sauacutede eou aspectos natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de
opiniotildees de indiviacuteduos (pacientes) com o uso de instrumentos especiacuteficos A QV das crianccedilas
eacute uma aacuterea emergente de pesquisa Nos uacuteltimos anos em paiacuteses desenvolvidos sobretudo nos
Estados Unidos tecircm aumentado o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre QV e DRS6
Em um estudo foram avaliadas 61 crianccedilas com SAOS diagnosticadas atraveacutes de
polissonografia realizada apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono Destas obteve-se um impacto
pequeno na QV em 20 crianccedilas (33) moderado em 19 (31) e grande em 22 (36)7
Stewart et al8-10
em 2000 e 2001 publicaram trecircs estudos sobre a validaccedilatildeo do
questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV o Child Health Questionaire ndash PF28 (CHP-PF28) especiacutefico
para crianccedilas com doenccedila adenotonsilar e demonstraram o impacto desta doenccedila Concluiacuteram
que este questionaacuterio poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem rotinas e protocolos
e assegurarem melhoria na qualidade de vida das crianccedilas afetadas
Outros estudos internacionais demonstram que os DRS tecircm impacto negativo
significante na qualidade de vida das crianccedilas portadoras de hipertrofia adenotonsilar com
melhora apoacutes adenotonsilectomia11-22
No Brasil Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo de QV em crianccedilas com DRS
utlizando o instrumento OSA-18 baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al7
Foram avaliadas 48
crianccedilas prospectivamente com quadro cliacutenico de DRS e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia Eles concluiacuteram que DRS apresentam impacto relevante na qualidade de
vida e que melhoram apoacutes o tratamento ciruacutergico23
8
Outros autores nacionais avaliaram QV em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar e
DRS utilizando os questionaacuterios de avaliaccedilatildeo OSA-18 e OSA-6 concluindo que haacute uma
melhora na QV dessas crianccedilas apoacutes adenotonsilectomia24-27
Nenhum dos artigos nacionais
citados utilizou o padratildeo ouro para diagnoacutestico da SAOS a polissonografia (PSG) em
laboratoacuterio de sono
9
III REVISAtildeO DA LITERATURA
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA
Crianccedilas em idade preacute-escolar podem apresentar vaacuterios distuacuterbios respiratoacuterios
obstrutivos durante o sono ronco primaacuterio (RP) siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas
superiores (SRVAS) hipoventilaccedilatildeo obstrutiva siacutendrome de apneia obstrutiva do sono
(SAOS)28
Nas crianccedilas a SAOS se caracteriza por um continuum que vai desde o ronco
primaacuterio passando pela resistecircncia aumentada das vias aeacutereas superiores ateacute a SAOS
propriamente dita e difere dos padrotildees vistos nos adultos no que diz respeito agrave sua
fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e tratamento29
O ronco primaacuterio eacute definido como a presenccedila de um ruiacutedo respiratoacuterio causado por
uma vibraccedilatildeo nas estruturas das vias aeacuterea superiores (VAS) mas a arquitetura do sono
ventilaccedilatildeo alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio encontram-se normais A prevalecircncia eacute
de 7-9 em crianccedilas de um a dez anos1 Petry et al
30 apoacutes estudarem 1011 crianccedilas de 9 a 14
anos de idade e aplicarem um questionaacuterio com sintomas de DRS encontraram prevalecircncia de
27 para ronco habitual Outros estudos
3132 relatam prevalecircncia de 12 nesta faixa etaacuteria
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das VAS ao fluxo inspiratoacuterio com ronco noturno despertares breves
e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou dessaturaccedilatildeo da
oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida25
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal Esta ocorre desde o periacuteodo
10
neonatal ateacute a adolescecircncia contudo eacute mais comum em crianccedilas em idade preacute-escolar
sobretudo entre dois aos seis anos de idade e natildeo haacute predominacircncia entre os sexos A
prevalecircncia de SAOS na infacircncia varia de 07 a 3 em diferentes estudos353233
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS
A SAOS eacute uma condiccedilatildeo seacuteria durante a infacircncia e sua fisiopatologia ainda eacute pouco
entendida18
Em condiccedilotildees fisioloacutegicas as VAS mantecircm-se permeaacuteveis graccedilas a fatores
anatocircmicos e funcionais Na crianccedila a SAOS possui etiologia multifatorial e ocorre devido a
fatores estruturais e neuromotores O sono modifica a funccedilatildeo e o controle do sistema
respiratoacuterio por reduccedilatildeo do estiacutemulo respiratoacuterio e haacute hipotonia dos muacutesculos intercostais e
dilatadores das VAS Estas modificaccedilotildees alteram significantemente as vias aeacutereas superiores e
a troca de gases em crianccedilas normais e ainda aquelas com doenccedilas respiratoacuterias ou de sistema
nervoso Uma minoria delas com obstruccedilatildeo de vias aeacutereas severa apresenta respiraccedilatildeo
ruidosa mesmo quando acordadas
Na SAOS as vias aeacutereas superiores em crianccedilas apresentam aumento de tocircnus
neuromotor fariacutengeo em especial do muacutesculo genioglosso originando um padratildeo
predominante de obstruccedilatildeo parcial e persistente de vias aeacutereas superiores aleacutem da hipercapnia
e da hipoacutexia (chamado de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva) O muacutesculo genioglosso promove a
protrusatildeo da liacutengua evitando que ela se mova em direccedilatildeo agrave parede posterior da orofaringe em
condiccedilotildees normais O haacutebito de respiraccedilatildeo bucal promove uma rotaccedilatildeo da mandiacutebula em
direccedilatildeo dorso caudal alterando a posiccedilatildeo do muacutesculo genioglosso e reduzindo a capacidade
de protrusatildeo da liacutengua Um padratildeo adequado de resposta em VAS ocorre em resposta a
estiacutemulos como hipoacutexia e hipercapnia compensando parcialmente o aumento da resistecircncia
11
de vias aeacutereas evitando o colapso destas Os periacuteodos prolongados e ininterruptos de
hipoventilaccedilatildeo obstrutiva acontecem devido ao aumento do limiar dos despertares em resposta
agrave SAOS Os despertares e apneias ciacuteclicas satildeo mais comuns em adultos 533
Essa siacutendrome difere no tocante agrave fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e
tratamento em se tratando de sua ocorrecircncia em crianccedilas e adolescentes ou no caso de adultos
O esqueleto craniofacial eacute o arcabouccedilo que protege as VAS Anormalidades como atresia
coanal hipoplasia mandibular deformidade da base do cracircnio alteraccedilotildees de limites oacutesseos do
rinofaringe podem levar agrave SAOS A alteraccedilatildeo mais comum nas crianccedilas com SAOS eacute a
hipertrofia adenotonsilar que acontece principalmente dos trecircs aos oito anos
Acredita-se que a SAOS em crianccedilas esteja associada a uma combinaccedilatildeo de
hipertrofia adenotonsilar e tocircnus muscular da via aeacuterea alterado Entretanto deve-se ressaltar
que a intensidade da SAOS natildeo eacute proporcional ao tamanho das tonsilas e quando
normotroacuteficas natildeo excluem a SAOS pois nem todas as crianccedilas com hipertrofia
adenotonsilar tecircm apneia a maioria delas durante a vigiacutelia natildeo apresenta obstruccedilatildeo
respiratoacuteria quando o tocircnus muscular eacute maior e muitas delas apoacutes adenotonsilectomia voltam
a ter SAOS na adolescecircncia534-40
A prevalecircncia de sobrepeso e obesidade em crianccedilas e adolescentes tem aumentado
nas uacuteltimas duas deacutecadas em todo o mundo Por exemplo a prevalecircncia duplicou em crianccedilas
entre 6 e 11 anos de idade e triplicou entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos entre 1980 a
2000 Tal fato evidenciou que crianccedilas obesas podem ter aumentado o risco para SAOS
Certamente a proporccedilatildeo de DRS aumentou em obesos37
Redline et al
38 examinando fatores
de risco para DRS em crianccedilas de 2 a 18 anos encontraram risco entre crianccedilas obesas
aumentado em 4 a 5 vezes As siacutendromes geneacuteticas especialmente aquelas relacionadas com
o terccedilo meacutedio da face (como a Siacutendrome de Alpert) micrognatia (como a Siacutendrome de Pierre-
Robin) as anomalias da base do cracircnio (com a Siacutendrome de Arnold-Chiari) ou obstruccedilatildeo
12
nasal (como a Siacutendrome de Charge) satildeo as causas mais comuns de SAOS em lactentes33
A
obstruccedilatildeo nasal grave por rinite tumores ou poacutelipos volumosos pode tambeacutem levar agrave
respiraccedilatildeo bucal e SAOS5
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS
III121 Sistema cardiovascular
Os DRS estatildeo associados de forma significativa com niacuteveis elevados da pressatildeo
sanguiacutenea em crianccedilas de 5 a 12 anos de idade41
Em adultos hipertensatildeo arterial eacute uma
complicaccedilatildeo de SAOS poreacutem na crianccedila natildeo estaacute bem estudada sistematicamente Diante
disto Marcus et al42
estudaram 75 crianccedilas com suspeita de SAOS e submeteu-as agrave
polissonografia com medidas seriadas da pressatildeo arterial Comparou 41 crianccedilas com SAOS e
26 com ronco primaacuterio Concluiacuteram que crianccedilas com SAOS tecircm pressatildeo sanguiacutenea diastoacutelica
elevada comparadas com crianccedilas portadoras de RP e que o grau de elevaccedilatildeo da pressatildeo
sanguiacutenea tem relaccedilatildeo com a severidade da SAOS e o grau de obesidade das crianccedilas Os
autores recomendam medidas da pressatildeo arterial em todas as crianccedilas com SAOS
Amin et al43
publicaram estudo com crianccedilas entre 7 e 13 anos de idade roncadoras
com hipertrofia das tonsilas fariacutengeas e palatinas e as comparou com controles Todas as 140
crianccedilas se submeteram agrave polissonografia noturna monitorizaccedilatildeo ambulatorial da pressatildeo
arterial durante 24 horas ecocardiografia e actigrafia Este uacuteltimo eacute um exame realizado com
um equipamento preso ao pulso do paciente denominado actiacutegrafo que registra a atividade
motora corporal ou seja o aumento da atividade durante o estado de vigiacutelia e reduccedilatildeo durante
o sono4 Os autores concluiacuteram que a pressatildeo arterial sistoacutelica diurna e noturna pressatildeo
13
arterial diastoacutelica e pressatildeo arterial meacutedia foram fatores preditivos para mudanccedilas na
espessura da parede ventricular esquerda Portanto distuacuterbios respiratoacuterios do sono em
crianccedilas que satildeo saudaacuteveis estatildeo associados a um pico de aumento matinal da pressatildeo arterial
A associaccedilatildeo entre o remodelamento ventricular esquerdo e a pressatildeo arterial de 24 horas
destaca o papel dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono no aumento da morbidade
cardiovascular43
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais cardiacuteacas encontradas no ventriacuteculo direito e
ventriacuteculo esquerdo sugerem que em crianccedilas a obstruccedilatildeo respiratoacuteria durante o sono pode
levar a repercussotildees cardiovasculares Estas anormalidades podem expor essas crianccedilas a um
maior risco anesteacutesico e ciruacutergico44
Por outro lado no intuito de estimar o risco de pressatildeo sanguiacutenea elevada em
crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono Zintzaras e Kaditis45
publicaram uma metanaacutelise
com estudos de coorte publicados nos quais investigaram esta relaccedilatildeo Dos 66 tiacutetulos
publicados no PubMed e revisados 12 deles foram considerados relevantes Poreacutem nestes
chegou-se agrave conclusatildeo que natildeo existem evidecircncias de elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial
especialmente a sistoacutelica em crianccedilas com distuacuterbio severo respiratoacuterio durante o sono
Contudo haacute que se fazer a ressalva de que os trabalhos selecionados apresentavam nuacutemero
pequeno de casos e criteacuterios de inclusatildeo heterogecircneos Destarte avalia-se ser necessaacuterio
ampliar o foco desses estudos sobretudo com maior rigor metodoloacutegico
Jaacute no Brasil Granzotto et al46
estudaram 45 crianccedilas com DRS e encontraram boa
correlaccedilatildeo entre o tamanho da tonsila palatina (TP) aferido atraveacutes de radiografia lateral do
pescoccedilo com ponto de corte identificado pela curva ROC de 066 e a pressatildeo da arteacuteria
pulmonar medida por ecocardiografia com Dopller (r=0624 plt0001) Os autores concluiacuteram
que crianccedilas com TP gt066 (plt001) podem ter aumento de risco para complicaccedilotildees
cardiacuteacas e devem se submeter agrave avaliaccedilatildeo complementar com ecocardiografia com Dopller
14
Arritmias bradicardias podem estar presentes em crianccedilas com SAOS Em estudo
com 70 crianccedilas e adolescentes Guilleminault et al47
compararam um grupo com SAOS
secundaacuteria a um problema meacutedico e outro com SAOS primaacuteria Os referidos autores
encontraram em todos os participantes arritmia sinusal em associaccedilatildeo com apneias repetidas
durante o sono Notaram tambeacutem bloqueio atrioventricular do segundo grau em 28 das
crianccedilas com SAOS Paradas sinusais entre 25 a 9 segundos foram notadas em 52 bloqueio
atrioventricular em 28 e taquicardia atrial paroxiacutestica em 16 dos casos aleacutem de elevaccedilatildeo
da pressatildeo arterial
Hipertensatildeo pulmonar decorrente de hipercapnia e a hipoxemia recorrentes podem
ocasionar o aumento da sobrecarga de trabalho do ventriacuteculo direito que com o tempo pode
levar essa crianccedila a desenvolver insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e cor pulmonale33
III122 Crescimento e metabolismo
Crianccedilas com SAOS podem apresentar consequecircncias cliacutenicas significantes como
retardo do crescimento pocircndero-estatural e existem basicamente trecircs teorias que tentam
explicaacute-los satildeo estas a) reduccedilatildeo da produccedilatildeo de hormocircnio de crescimento (GH) b) reduccedilatildeo
do aporte caloacuterico pela anorexiadisfagia nas crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar c) maior
gasto de energia pelo esforccedilo respiratoacuterio Mesmo em crianccedilas com roncos que natildeo
preenchem os criteacuterios da presenccedila de SAOS haacute evidecircncias de diminuiccedilatildeo do crescimento e
com frequecircncia haacute decreacutescimo da proteiacutena ligadora 3 do IGF (fator de crescimento siacutemile a
insulina do tipo I) Isso sugere que o roncar ocasionando a fragmentaccedilatildeo do sono afeta a
liberaccedilatildeo do GH Apoacutes adenotonsilectomia ocorre a recuperaccedilatildeo do crescimento da crianccedila
afetada e havendo resoluccedilatildeo da SAOS natildeo ocorre deacuteficit residual somaacutetico5234849
15
De la Eva et al50
avaliaram a ligaccedilatildeo entre SAOS resistecircncia agrave insulina e
dislipidemia em 62 crianccedilas e adolescentes obesos apoacutes polissonografia e exames
metaboacutelicos Observaram alteraccedilatildeo da glicemia em jejum em 7 crianccedilas (11) e correlaccedilatildeo
entre a severidade da SAOS e niacutevel de insulina
III123 Funccedilotildees cognitivas
As principais consequecircncias de SAOS em crianccedilas incluem distuacuterbios
comportamentais deacuteficit de aprendizado hiperatividade reduccedilatildeo da atenccedilatildeo ansiedade
depressatildeo hipersonolecircncia diurna (em crianccedilas mais velhas) e prejuiacutezo do crescimento
somaacutetico133339515253
Mais de 25 dos pais de crianccedilas com SAOS descrevem hiperatividade
e problemas comportamentais Altos iacutendices de DRS tecircm sido demonstrados em crianccedilas com
problemas de comportamento48
Cerca de 30 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar tecircm
alteraccedilotildees de comportamento como agressividade e hiperatividade A prevalecircncia de ronco
noturno habitual em 143 crianccedilas com transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade
(TDAH) foi de 30 5
Uema et al5253
encontraram alta prevalecircncia (25) de comportamento anormal em
crianccedilas e piores resultados no teste de aprendizagem e memoacuteria (Teste de Rey)
principalmente em relaccedilatildeo ao grupo com RP quando comparado com SAOS Jaacute o teste de
atenccedilatildeo natildeo apresentou diferenccedila entre eles Gozal54
demonstrou que crianccedilas com problemas
de aprendizado escolar tecircm a incidecircncia de SAOS seis vezes maior do que na populaccedilatildeo
pediaacutetrica geral
Outro dado que merece ser ressaltado eacute que apesar da sonolecircncia excessiva diurna ser
comum entre os adultos com SAOS esta tem baixa prevalecircncia entre as crianccedilas sendo mais
frequente a hiperatividade3648
16
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS
III131 Diagnoacutestico cliacutenico
A histoacuteria cliacutenica e o exame fiacutesico continuam sendo os mais utilizados para
diagnosticar a maioria das crianccedilas com DRS e estes associados tecircm validade apenas como
triagem na identificaccedilatildeo de quais satildeo os pacientes que necessitam de investigaccedilatildeo adicional
Estas ferramentas tecircm baixa sensibilidade (35) e especificidade (39) portanto natildeo satildeo
preditivas para SAOS55
Valera et al56
avaliaram 267 crianccedilas com quadro cliacutenico de SAOS que foram
divididos em dois grupos ndash preacute-escolares (menores que 6 anos ) e escolares (maiores que 6
anos) Em seguida foram alocados em trecircs subgrupos adicionais de acordo com a hipertrofia
tonsilar e comparados aos achados da polissonografia de noite inteira Eles concluiacuteram que a
histoacuteria cliacutenica de ronco e apneia e os achados polissonograacuteficos apresentaram fraca
correlaccedilatildeo Tambeacutem natildeo encontraram correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo e os achados
polissonograacuteficos em crianccedilas mais velhas
Brietzke et al57
realizaram revisatildeo sistemaacutetica para avaliar a acuraacutecia da histoacuteria
cliacutenica e do exame fiacutesico no diagnoacutestico de SAOS na infacircncia Foram analisados 12 artigos
com niacutevel de excelecircncia de bom a excelente e concluiacuteram que histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico
natildeo satildeo suficientes para discriminar RP e SAOS na infacircncia
Na anamnese das crianccedilas com SAOS eacute importante inquirir aos genitores ou
cuidadores sobre sintomas como roncos noturnos habituais (gt 4 vezessemana) pausas
respiratoacuterias dificuldade para respirar sono agitado sudorese noturna e respiraccedilatildeo bucal
Outros sinais tambeacutem podem ser observados como sudorese profusa cianosepalidez rinite
enurese haacutebito de dormir em posiccedilatildeo de hiperextensatildeo cervical sonolecircncia diurna excessiva
17
alteraccedilotildees de comportamento e deacuteficit de aprendizado5293348
O principal sintoma da SAOS eacute
o ronco presente em quase todas as crianccedilas afetadas poreacutem a sua intensidade natildeo estaacute
relacionada agrave gravidade do quadro2933
Em crianccedilas mais novas especialmente lactentes o
ronco eacute mais sutil e os sintomas podem ser apenas o de dificuldade de alimentaccedilatildeo com tosse
e movimentos durante a mesma33
Diante do exposto cabe sinalizar para o profissional especial atenccedilatildeo ao exame
fiacutesico no sentido de observar a graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas identificaccedilatildeo da situaccedilatildeo
pocircndero-estatural do paciente sinais de respirador bucal formato craniofacial (face ovalada e
longa mento curto e estreito retro posiccedilatildeo da mandiacutebula palato alto e arqueado palato mole
alongado) abertura orofariacutengea classificada pela escala de Malampatti35
inspeccedilatildeo do nariz
rinoscopia anterior e avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em busca de sinais sugestivos de sobrecarga de
ventriacuteculo direito e de hipertensatildeo arterial sistecircmica29334855
III132 Exames complementares
Um hemograma pode apresentar anemia e mais raramente na seacuterie vermelha pode-
se verificar policitemia devido agrave hipoxemia noturna As dosagens de bicarbonato seacuterico
ferritina e ferro seacuterico podem ser uacuteteis Eletrocardiograma e ecocardiograma podem estar
indicados quando houver suspeita de cor pulmonale A radiografia lateral da regiatildeo cervical
das VAS (radiografia de cavum) avalia o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas
fariacutengeas (adenoide) e palatinas Atualmente a nasofibroscopia exame de grande utilidade
para avaliar as VAS permite ao otorrinolaringologista diagnosticar desvios septais
hipertrofia das conchas nasais e da adenoide alteraccedilotildees dinacircmicas da respiraccedilatildeo e da
degluticcedilatildeo Na suspeita de malformaccedilotildees ou massas do sistema nervoso central haacute indicaccedilatildeo
para o uso de ressonacircncia nuclear magneacutetica ou tomografia computadorizada53355
18
A polissonografia realizada em laboratoacuterio de sono eacute considerada o melhor meacutetodo de
diagnoacutestico (padratildeo ouro) e pode ser realizada em qualquer faixa etaacuteria sendo especialmente
recomendada para se diferenciar SAOS de RP apneias centrais convulsotildees noturnas e
narcolepsia aleacutem de avaliar a severidade da SAOS o risco de complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
imediato e o seguimento poacutes-tratamento O exame constitui-se de uma monitorizaccedilatildeo natildeo
invasiva de diversos paracircmetros e deve ser realizado em sono espontacircneo e noturno2933
Haacute inuacutemeras diferenccedilas no registro da SAOS na polissonografia de crianccedilas e dos
adultos A maioria dos despertares apneia e hipopneia obstrutiva da crianccedila ocorre no sono
REM58
e elas sofrem uma dessaturaccedilatildeo significativa da hemoglobina mesmo nas apneias de
curta duraccedilatildeo jaacute que seu metabolismo e consumo de oxigecircnio satildeo maiores do que os dos
adultos As crianccedilas com SAOS podem tambeacutem apresentar uma obstruccedilatildeo parcial demorada
das VAS chamada de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva58
Esta se caracteriza por ronco contiacutenuo por
vaacuterios minutos e movimento paradoxal de caixa toraacutecica sem apneias A melhor forma de se
detectar esses eventos eacute por meio da medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2) que se
apresenta aumentado devido agrave dificuldade de ventilaccedilatildeo4
O diagnoacutestico polissonograacutefico de SAOS eacute feito quando o iacutendice de apneia obstrutiva
for gt 1 eventohora de sono associado agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (lt92)35
Outro
paracircmetro que eacute utilizado para o diagnoacutestico em polissonografia pediaacutetrica eacute a capnografia
com valores de pico de CO2 exalado gt 53 mmHg considerados alterados Recentemente a
Academia Americana de Medicina do Sono em sua publicaccedilatildeo sobre o escore do sono e dos
eventos associados recomendou a utilizaccedilatildeo do percentual de tempo com CO2 gt 50 mmHgn
(aferido por capnografia ou PaCO2 transcutacircneo) superior a 25 do tempo total de sono como
criteacuterio para hipoventilaccedilatildeo Em adolescentes a partir dos 13 anos pode ser utilizado o
mesmo criteacuterio dos adultos (IAH ge 5 eventosh)12
19
Outros meacutetodos de avaliaccedilatildeo como a polissonografia diurna gravaccedilatildeo em viacutedeo
pulso-oximetria noturna apresentam baixa especificidade subestimam a severidade do quadro
e natildeo excluem a SAOS 529335159
Um estudo transversal estudou 349 crianccedilas com quadro de
DRS e apoacutes PSG encontrou SAOS em 210 (60) Estas tambeacutem realizaram pulsoximetria
Brouillette et al51
concluiacuteram que um resultado negativo da pulsoximetria natildeo descarta
SAOS
Na infacircncia a probabilidade de ausecircncia de diagnoacutestico de distuacuterbios obstrutivos do
sono eacute maior do que nos adultos porque os sinais e sintomas satildeo diferentes e menos
reconhecidos nas crianccedilas Na impossibilidade de realizar polissonografia autores
desenvolveram questionaacuterios para identificar DRS nas crianccedilas e sintomas complexos
incluindo ronco sonolecircncia diurna e distuacuterbios de comportamento referidos
Chervin et al60
aplicaram o questionaacuterio Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) aos
pais de 162 crianccedilas entre 2 e 18 anos e concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido e
confiaacutevel principalmente em situaccedilotildees de pesquisa cliacutenica nas quais natildeo se dispotildee da
polissonografia mas ainda natildeo recomenda o seu uso para a praacutetica cliacutenica Jaacute Preutthipan et
al61
estudaram 65 crianccedilas com SAOS e apoacutes os pais completarem um questionaacuterio sobre as
dificuldades respiratoacuterias durante o sono concluiacuteram que a polissonografia eacute ainda necessaacuteria
para determinar o grau de severidade da obstruccedilatildeo
20
III2 TRATAMENTO DA SAOS
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
Diferentemente do adulto o tratamento mais indicado da SAOS na infacircncia que tem
como principal causa a hipertrofia de adenoide eou de tonsilas palatinas eacute o tratamento
ciruacutergico ndash adenotonsilectomia A histoacuteria direcionada e o exame fiacutesico seguido de
tonsilectomia e adenoidectomia satildeo efetivos na melhoria das sequelas fiacutesicas e da qualidade
de vida nas crianccedilas afetadas assim como haacute melhora do sono e do comportamento2933485362
A SAOS pode levar a significantes sequelas e a adenotonsilectomia permite sua cura em 75-
100 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar sendo a primeira linha de tratamento para
SAOS62
Arrate et al63
publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar o efeito da
adenotonsilectomia na saturaccedilatildeo de O2 medida por oximetria de pulso noturna em 27 crianccedilas
com suspeita de DRS e encontraram melhora significativa no iacutendice de dessaturaccedilatildeo de
oxigecircnio poacutes-operatoacuterio quando comparado com o preacute-operatoacuterio
As complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio imediato de adenotonsilectomia em crianccedilas com
SAOS incluem edema pulmonar e insuficiecircncia respiratoacuteria secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo das VAS e
exigem cuidado poacutes-operatoacuterio intensivo Essas complicaccedilotildees satildeo mais comuns quando a
cirurgia estaacute associada a fatores de risco tais como idade menor que trecircs anos iacutendice de
distuacuterbio respiratoacuterio maior que 10hora saturaccedilatildeo miacutenima menor que 70 dificuldade
moderada de ganho pocircndero-estatural doenccedilas isoladas siacutendrome de Down doenccedilas
neuromusculares cor pulmonale histoacuteria de prematuridade uvulopalatofaringoplastia
associada no mesmo tempo ciruacutergico infecccedilatildeo respiratoacuteria recente e obesidade3348
21
Outras cirurgias (como traqueostomia uvulopalatofaringoplastia avanccedilamento de
mandiacutebula e reduccedilatildeo da liacutengua) podem ser indicadas em casos especiacuteficos como siacutendromes
geneacuteticas doenccedilas neuromusculares desordens cracircnio faciais e paralisia cerebral52933
Eacute
fundamental o acompanhamento do paciente apoacutes a cirurgia uma vez que pode haver
recorrecircncia da obstruccedilatildeo64
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO
Nos casos em que a adenotonsilectomia natildeo esteja indicada ou em outras condiccedilotildees
particulares que se associam agrave patogecircnese da SAOS como malformaccedilotildees cranianas o
Continuous Positive Airway Pressure nasal (CPAP) estaacute indicado Este no geral eacute bem
tolerado pela maioria das crianccedilas (cerca de 80 a 86 delas) apoacutes um periacuteodo de treinamento
do paciente e de familiares Na uacuteltima deacutecada o CPAP tem sido utilizado de forma crescente
em crianccedilas como alternativa segura a cirurgias de vias aacutereas superiores ou agrave traqueostomia
Contudo a traqueostomia ainda pode ser necessaacuteria caso outras medidas se mostrem
ineficazes Tratamento da obesidade controle da rinite corticosteroides nasais medidas de
higiene do sono terapia ortodocircntica eou fonoaudioloacutegica satildeo tambeacutem importantes na
abordagem das crianccedilas com SAOS53348
II3 QUALIDADE DE VIDA
Tornou-se lugar-comum no acircmbito do setor sauacutede repetir com algumas variantes a
seguinte frase sauacutede natildeo eacute ausecircncia de doenccedila sauacutede eacute qualidade de vida Por mais correta
que esteja tal afirmativa costuma ser vazia de significado e frequentemente revela a
22
dificuldade que os profissionais da aacuterea tecircm de encontrar algum sentido teoacuterico e
epistemoloacutegico fora do marco referencial do sistema meacutedico que sem duacutevida domina a
reflexatildeo e a praacutetica do campo da sauacutede puacuteblica65
De acordo com Zietlhofer citado por Silva e Leite6 em artigo de revisatildeo qualidade
de vida (QV) eacute uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de sauacutede eou aspectos
natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de opiniotildees de indiviacuteduos
com o uso de instrumentos especiacuteficos Natildeo eacute um conceito definido de maneira uniforme
Velarde-Jurado e Avila-Figuero66
discutem os aspectos metodoloacutegicos necessaacuterios
para avaliar a consistecircncia validade as escalas de mediccedilatildeo de qualidade de vida Definem
qualidade de vida como um fenocircmeno que afeta tanto a doenccedila quanto os efeitos adversos do
tratamento destacando a importacircncia da sua avaliaccedilatildeo e a dificuldade de quantificaacute-la
objetivamente As mediccedilotildees podem se basear em pesquisas diretas de pacientes com
referecircncia ao aparecimento da doenccedila seu diagnoacutestico e mudanccedilas nos sintomas ao longo do
tempo e os componentes mais importantes satildeo o bem-estar subjetivo e a satisfaccedilatildeo com
diferentes aspectos da vida funcionamento objetivo nos papeacuteis sociais e condiccedilotildees de vida
ambiental
Em virtude da qualidade de vida estar fundamentada em mediccedilotildees gerais com carga
de subjetividade satildeo requeridos meacutetodos de avaliaccedilatildeo vaacutelidos reprodutiacuteveis e confiaacuteveis Os
instrumentos para medir a qualidade de vida disponiacuteveis atualmente constituem uma
ferramenta complementar para aferir a resposta ao tratamento Estes tecircm sido avaliados em
funccedilatildeo da sua capacidade de discriminaccedilatildeo discriccedilatildeo e prediccedilatildeo da QV Em geral estatildeo
disponiacuteveis no idioma inglecircs portanto sua aplicaccedilatildeo em paiacuteses de outra liacutengua requer
meacutetodos de traduccedilatildeo vaacutelidos e ainda a consciecircncia de que tais ferramentas satildeo adequadas ao
contexto social razatildeo pela qual o pesquisador deve estar seguro de que os domiacutenios
explorados sejam apropriados agrave populaccedilatildeo alvo66
23
Moyer et al67
conduziram uma revisatildeo sistemaacutetica sobre qualidade de vida com
especial atenccedilatildeo para instrumentos desenvolvidos especificamente para SAOS Discorrem
sobre os instrumentos existentes para avaliaccedilatildeo de QV e caracteriacutesticas Estes satildeo
classificados em duas categorias baacutesicas os geneacutericos e os especiacuteficos Os geneacutericos satildeo
apropriados para diversos grupos de indiviacuteduos servindo para comparar diferentes problemas
poreacutem satildeo pouco sensiacuteveis e tecircm finalidade descritiva encontrando-se neste grupo o Medical
Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Jaacute os instrumentos especiacuteficos se baseiam em
caracteriacutesticas especiais de uma determinada doenccedila sobretudo para avaliar as mudanccedilas
fiacutesicas e efeitos do tratamento atraveacutes do tempo e nos datildeo maior capacidade de discriminaccedilatildeo
e prediccedilatildeo aleacutem de serem mais focados na aacuterea de interesse que os geneacutericos e uacuteteis para
ensaios cliacutenicos
Apesar dos instrumentos geneacutericos permitirem fazer estudo cruzado falta-lhes a
sensibilidade necessaacuteria para detectar diferenccedilas entre os pacientes com a mesma doenccedila Os
instrumentos especiacuteficos podem se distinguir pelo diagnoacutestico tratamento pela populaccedilatildeo de
pacientes pelas funccedilotildees ou pelos sintomas Esses instrumentos satildeo mais susceptiacuteveis a
capturar diferenccedilas nos resultados de tratamentos diferentes para uma mesma doenccedila67
A qualidade de vida das crianccedilas eacute uma aacuterea emergente de pesquisa com potencial para
relacionar a efetividade cliacutenica do tratamento e a satisfaccedilatildeo das famiacutelias com os cuidados
prestados Podemos citar como exemplo o estudo feito por Silva e Leite23
em 2005 Os referidos
autores publicaram artigo de revisatildeo com pesquisa em literatura nas bases de dados
MEDLINE LILACS e SCIELO de 1985 a 2005 e com os descritores referentes ao tema em
portuguecircs e sua traduccedilatildeo para o inglecircs Concluiacuteram que os distuacuterbios respiratoacuterios do sono
acometem um percentual significante da populaccedilatildeo pediaacutetrica afetam de maneira marcante a
qualidade de vida e o comportamento destas crianccedilas e apresentam melhora importante destes
comprometimentos apoacutes o tratamento ciruacutergico6
24
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS
DO SONO
O impacto na qualidade de vida de vida em crianccedilas com DRS portadoras de
hipertrofias das tonsilas fariacutengeas e palatinas vem sendo estudado mais amiuacutede nos uacuteltimos
anos aumentando o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre alteraccedilotildees da qualidade de vida e
os distuacuterbios obstrutivos do sono No entanto existem poucos estudos sobre QV das crianccedilas
neste particular sobretudo em se tratando da dificuldade de se aferir tais dados Deste modo
como soluccedilatildeo satildeo utilizados questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis
para avaliaccedilatildeo23
Franco et al7 no intuito de reconhecer o impacto da SAOS na qualidade de vida das
crianccedilas e averiguar quais se beneficiavam com a cirurgia de adenotonsilectomia publicaram
estudo original no ano de 2000 que envolveu uma amostragem de 61 crianccedilas com ateacute 12 anos
de idade apresentando sintomas obstrutivos do sono O exame fiacutesico da cabeccedila e pescoccedilo
constou de classificaccedilatildeo do grau de obstruccedilatildeo determinado pelas tonsilas palatinas de acordo
com o diacircmetro luminal da faringe O tamanho da tonsila fariacutengea (adenoide) foi baseado no
percentual de obstruccedilatildeo das coanas atraveacutes da endoscopia nasal com fibra oacuteptica O IMC foi
estratificado em trecircs categorias obeso sobrepeso e normal Todas as crianccedilas se submeteram
agrave polissonografia diurna (NAP study) baseado no protocolo da instituiccedilatildeo Os exames foram
realizados apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono com polissoniacutegrafo portaacutetil de cinco canais
com duraccedilatildeo aproximada de 90 minutos e os resultados interpretados pelo diretor da
Instituiccedilatildeo O iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) isto eacute o nuacutemero de apneias obstrutivas e
hipopneia por hora foi interpretado como normal ou SAOS leve (IDR lt5) SAOS moderada
(IDR 6-9) e SAOS severa (IDR ge10) O meacutetodo de avaliaccedilatildeo escolhido foi justificado por ser
25
mais conveniente mais raacutepido e ter alta acuraacutecia para determinar a gravidade da SAOS
baseado em estudo de Man e Kang (1995)
Os cuidadores primaacuterios completaram um questionaacuterio com 20 itens denominado
OSA-20 A pesquisa validou o instrumento denominado Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep
Apnea Questionnaire (OSA-18) e eliminaram dois itens do OSA-20 que natildeo apresentaram
boa correlaccedilatildeo7 Este instrumento OSA-18 tem seu foco nos problemas fiacutesicos limitaccedilotildees
funcionais e emocionais consequentes da doenccedila e eacute um instrumento vaacutelido e confiaacutevel de
medida de QV6 O questionaacuterio consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens
satildeo pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos descritos a seguir
1 nenhuma vez
2 quase nenhuma vez
3 poucas vezes
4 algumas vezes
5 vaacuterias vezes
6 a maioria das vezes
7 todas as vezes
Assim os domiacutenios do OSA-18 podem obter as seguintes pontuaccedilotildees
a) distuacuterbio do sono (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
b) sofrimento fiacutesico (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
c) sofrimento emocional (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
d) problemas diurnos (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
e) preocupaccedilotildees dos pais ou responsaacuteveis (4 itens com escores variando de 4 a 28
pontos)
O total de escores do OSA-18 pode variar de 18 a 126 pontos e categorizados em trecircs
grupos conforme o impacto na qualidade de vida pequeno ndashmenor que 60 moderado ndash entre
60 e 80 e grande ndash acima de 80 ou seja quanto mais frequente cada item do domiacutenio maior
o escore final e maior repercussatildeo negativa na qualidade de vida Pontuaccedilotildees elevadas no
escore significam pior qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global
26
relacionada com a qualidade de vida atraveacutes de uma escala de zero a 10 pontos atribuiacutedos
pelo cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade e 10 (dez) agrave melhor qualidade
possiacutevel Ficou demonstrado nesse estudo que 33 da amostra apresentaram pequeno
impacto na qualidade de vida 31 impacto moderado e 36 impacto grande A relaccedilatildeo entre
o escore OSA-18 e o IDR manteve-se significante quando ajustada para o tamanho das
tonsilas palatina e adenoide iacutendice de massa corpoacuterea e idade das crianccedilas7
Vaacuterios autores tecircm publicado trabalhos sobre o tema com o uso de outros
questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da QV em crianccedilas Stewart et al 8910
em 2000 e 2001 publicaram
trecircs estudos sobre outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV especiacutefico para crianccedilas com
hipertrofia adenotonsilar demonstrando o impacto desta doenccedila sobretudo relacionado aos
pais Eles validaram o questionaacuterio CHP-PF28 (The Child Health Questionaire PF-28) e
concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido confiaacutevel e sensiacutevel nas seis subescalas
distintas Tambeacutem poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem seus protocolos de
atendimento
Flanary12
em 2003 utilizou o CHP-PF28 e o OSA-18 em 55 pacientes com DRS e
idade entre 2 e 16 anos submetidos agrave adenotonsilectomia Foram comparados 30 dias antes e
180 dias apoacutes a cirurgia Concluiacuteram que a qualidade de vida destas crianccedilas com distuacuterbios
obstrutivos do sono e hiperplasia adenotonsilar melhorou em longo prazo apoacutes intervenccedilatildeo
ciruacutergica contudo os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida geral apesar de
evidenciarem melhora fiacutesica natildeo demonstraram melhoras psicossociais
Jaacute Goldstein et al13
utilizaram dois instrumentos o CHQ-PF28 (The Child Health
Questionaire-PF28) e o TAHSI (The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument) em 92
crianccedilas com tonsilite crocircnica e avaliaram 6 meses e 1 ano apoacutes tonsilectomia As crianccedilas
apresentaram melhora em todas subescalas do TAHSI incluindo via aeacuterea e respiraccedilatildeo
infecccedilotildees comportamento (plt0001) e tambeacutem nas subescalas do CHQ-PF28 tais como
27
percepccedilatildeo geral da sauacutede funcionamento fiacutesico impacto nos pais e nas atividades familiares
Concluiacuteram que haacute melhora do iacutendice global de qualidade de vida em crianccedilas apoacutes 6 meses e
1 ano da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Em outro estudo estes mesmos autores22
utilizaram o CBCL (The Child Behavior
Check-list) juntamente com o OSA-18 em 64 crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono ou
recorrentes tonsilites antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Ao final do estudo houve
melhora do comportamento e dificuldades emocionais mudanccedilas nos escores para os
domiacutenios distuacuterbio de sono preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis e sofrimento fiacutesico no poacutes-
ciruacutergico natildeo sendo encontrada correlaccedilatildeo entre o gecircnero e a situaccedilatildeo econocircmica
De Serres et al11
em estudo prospectivo com 100 crianccedilas entre 2 a 12 anos com
sintomas de DRS decorrentes de hipertrofia adenotonsilar validaram outro questionaacuterio
tambeacutem de faacutecil aplicaccedilatildeo respondido de igual maneira pelos pais eou responsaacuteveis
denominado OSD-6 (6-item Heath-related Instrument) aplicado antes e apoacutes 4 ou 5 semanas
da adenotonsilectomia A polissonografia foi obtida em 6 (62) e gravaccedilatildeo do sono em
viacutedeo em 30 crianccedilas (309) Os pesquisadores concluiacuteram que este instrumento eacute confiaacutevel
de faacutecil aplicaccedilatildeo e eacute vaacutelido para detectar mudanccedilas nas crianccedilas com DRS apoacutes
adenotonsilectomia
Silva e Leite6 em revisatildeo de literatura sobre qualidade de vida e distuacuterbios
obstrutivos do sono em crianccedilas referem que em 2002 De Serres et al realizaram estudo
complementar com 101 crianccedilas concluindo que adenotonsilectomia produzia uma grande
melhora pelo menos a curto prazo na qualidade de vida das crianccedilas com DRS
Sohn e Rosenfeld14
em estudo de coorte com 69 crianccedilas com DRS compararam a
qualidade de vida aplicando simultaneamente o OSD-6 e OSA-18 antes e apoacutes tonsilectomia
ou adenoidectomia com melhora da qualidade de vida Apoacutes validarem o OSA-18 como
instrumento evolutivo concluiacuteram que este eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo e adequado para situaccedilotildees
28
onde se deseja avaliar a evoluccedilatildeo do paciente podendo ser usado pelos meacutedicos na rotina
cliacutenica diaacuteria e em serviccedilos de sauacutede
Crabtree et al15
em 2004 publicaram estudo com 85 crianccedilas entre 8 a 12 anos de
idade roncadoras com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono e as comparou com 35
controles Utilizaram os questionaacuterios para avaliaccedilatildeo de depressatildeo o ldquoChildrens Depression
Inventoryrdquo e outro para qualidade de vida denominado ldquoPediatric Quality of life Inventoryrdquo
(PedsQL) respondido pelos pais As crianccedilas foram encaminhadas a um centro de medicina
do sono e subdivididas de acordo com o IMC idade e gecircnero Os autores concluiacuteram que
aquelas com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono independente da severidade do IAH e
presenccedila de obesidade tiveram pior qualidade de vida e mais sintomas depressivos que
crianccedilas natildeo roncadoras
Tran et al16
avaliaram 42 crianccedilas com SAOS confirmada por polissonografia
comparadas com 41 controles Os pais completaram os instrumentos OSA-18 e o CBCL
(Child Behavior Checklist) antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Os autores
encontraram dificuldades emocionais e de comportamento naquelas com SAOS com melhora
significante de escores de qualidade de vida comparado aos controles apoacutes o tratamento
ciruacutergico Para os pacientes com SAOS natildeo houve correlaccedilatildeo significante entre o escore total
inicial do OSA-18 e o IAH preacute-operatoacuterio comparados com controles (r=027 p=009) mas
foi encontrada correlaccedilatildeo entre a mudanccedila do escore total apoacutes adenotonsilectomia com IAH
(r=035)
Baldassari et al17
publicaram a primeira metanaacutelise para examinar dados de SAOS
pediaacutetrica e qualidade de vida comparando escores de QV em crianccedilas com SAOS e sadias
escores de QV entre crianccedilas com SAOS e doenccedilas crocircnicas e avaliaccedilatildeo da QV apoacutes
adenotonsilectomia a curto e longo prazo Para tanto identificaram 19 estudos de QV com
SAOS pediaacutetrica destes excluiacuteram 9 e entatildeo 10 artigos foram avaliados O total do estudo
29
incluiu 1470 crianccedilas sendo 562 com SAOS e 815 sadias utilizando o CHQ e OSA-18
Concluiacuteram que SAOS tem impacto significante na qualidade de vida de crianccedilas e que estas
melhoram apoacutes adenotonsilectomia tanto a curto como a longo prazo
Michel et al17
no ano de 2004 publicaram trecircs estudos No primeiro avaliaram o
questionaacuterio OSA-18 em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar (HAT) e SAOS severa com
polissonografia noturna no preacute e poacutes-operatoacuterio de adenotonsilectomia e encontraram reduccedilatildeo
do escore total do OSA-18 e do IAH no poacutes-operatoacuterio apesar de pacientes com IAH maior
que 20 eventoshora natildeo normalizarem a polissonografia
Em um segundo estudo realizado em 2004 esses mesmos autores68
apoacutes avaliarem
60 crianccedilas 72 do gecircnero masculino e 50 com idade inferior a 6 anos encontraram meacutedia
do escore total do OSA-18 de 714 pontos antes da cirurgia e 358 pontos apoacutes
adenotonsilectomia O domiacutenio do OSA-18 com maior mudanccedila foi o ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e natildeo houve correlaccedilatildeo entre o escore total preacute-ciruacutergico do OSA-18 e o IAH
Em um terceiro estudo os autores19
avaliaram prospectivamente 34 crianccedilas com
SAOS documentada por polissonografia em que os cuidadores completaram o OSA-18 antes
da cirurgia apoacutes 7 meses e entre 9 e 24 meses Relataram melhora em longo prazo na
qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia poreacutem esta eacute mais pronunciada em curto prazo
Em 2005 Mitchell e Kelly20
publicaram um estudo cujos objetivos eram avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e comparar as
mudanccedilas na QV apoacutes adenotonsilectomia em crianccedilas com SAOS e DRS Para isso
compararam 43 crianccedilas com SAOS e 18 sem apneia denominado DRS leve apoacutes
polissonografia Ao final do estudo observaram nos dois grupos escores elevados tanto
escore total quanto os dos domiacutenios do OSA-18 e melhora significativa nestes escores no poacutes-
operatoacuterio
30
Em 2007 Mitchell69
publicou estudo prospectivo com 79 crianccedilas entre 3 a 14 anos
com diagnoacutestico de SAOS Os pais responderam o OSA-18 e as crianccedilas se submeteram agrave
polissonografia no preacute-operatoacuterio e 6 meses apoacutes adenotonsilectomia O autor inferiu que a
adenotonsilectomia para crianccedilas portadoras de SAOS resultou em melhora acentuada dos
paracircmetros respiratoacuterios na polissonografia e de todos os domiacutenios do OSA-18 e houve
mudanccedila mais evidente no domiacutenio perturbaccedilatildeo do sono O domiacutenio que apresentou
resultados menos significantes foi o ldquosofrimento emocionalrdquo Ficou evidenciado neste estudo
fraca correlaccedilatildeo entre o escore total do OSA-18 e o IAH tanto no preacute-operatoacuterio (r=028)
quanto no poacutes-operatoacuterio (r=016)
Constantin et al70
publicaram estudo transversal no qual propuseram determinar se o
OSA-18 tinha acuraacutecia para determinar SAOS moderada ou severa Para tanto avaliaram 334
crianccedilas com suspeita de SAOS entre dois e dez anos de idade utilizando oximetria noturna
de pulso atraveacutes de um escore que utiliza o nuacutemero de dessaturaccedilotildees abaixo de 90 e o
nuacutemero de agrupamentos de dessaturaccedilatildeo denominado escore de McGill (MOS) Ao final do
estudo os autores encontraram sensibilidade de 40 e valor preditivo negativo de 73
Concluiacuteram que o OSA-18 tem pouca sensibilidade para identificar SAOS moderada e severa
No Brasil os poucos trabalhos relativos agrave QV em crianccedilas com DRS satildeo referidos a
seguir Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo com uso do OSA-18 no municiacutepio de
Fortaleza Cearaacute (Brasil) baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al 7 Os autores avaliaram 48
crianccedilas prospectivamente com idade inferior a 12 anos com quadro cliacutenico de distuacuterbio
respiratoacuterio do sono e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou adenotonsilectomia Foi aplicado o
questionaacuterio OSA-18 adaptado para o portuguecircs com o uso da teacutecnica de back-translation
aos pais ou cuidadores primaacuterios antes e com pelo menos 30 dias apoacutes o tratamento
ciruacutergico A idade meacutedia encontrada foi 593 anos a meacutedia do escore total basal foi de 8283
(grande impacto) e de 343 (pequeno impacto) no poacutes-operatoacuterio (plt0001) O escore total
31
basal do OSA-18 foi classificado como de pequeno impacto na qualidade de vida das crianccedilas
em 1 (21) moderado em 24 (50) e grande em 23 (479) e o domiacutenio do OSA-18 que
apresentou escore meacutedio basal mais elevado foi o ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de
ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Jaacute o que apresentou maior diferenccedila antes e apoacutes
o tratamento ciruacutergico foi o ldquoperturbaccedilotildees do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo23
O domiacutenio que apresentou menor diferenccedila foi ldquoproblemas diurnosrdquo Todas
estas diferenccedilas do escore total e dos domiacutenios foram significantes (p=0000) O grau de
obstruccedilatildeo pelas tonsilas palatinas da orofaringe encontrado nas crianccedilas neste estudo foram
grau III em 22 (458) e grau IV em 5 (313) e o grau de obstruccedilatildeo coanal promovida pela
tonsila fariacutengea (adenoide) foi classificada como acentuada (gt 70) em 36 crianccedilas (749)
Silva e Leite23
concluiacuteram que o DRS apresenta impacto relevante na qualidade de vida com
melhora significativa apoacutes o tratamento ciruacutergico
Lima Juacutenior et al24
publicaram a continuidade do estudo de Silva e Leite23
e
avaliaram em longo prazo a QV com aplicaccedilatildeo do questionaacuterio OSA-18 aos pais com pelo
menos 11 meses apoacutes o tratamento ciruacutergico Dos 48 pacientes que compareceram na
primeira avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria 34 crianccedilas (708) compareceram para o seguimento sem
diferenccedila estatiacutestica entre a avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria inicial e tardia Concluiacuteram que a
melhora da qualidade de vida se manteacutem em longo prazo natildeo havendo diferenccedila significativa
entre as avaliaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (pgt005) e que o OSA-18 eacute uma ferramenta uacutetil na
avaliaccedilatildeo da QV antes e apoacutes adenoidectomia adenotonsilectomia
Nascimento et al25
em 2007 publicaram estudo prospectivo envolvendo a
participaccedilatildeo de 48 crianccedilas entre 3 e 13 anos portadoras de hiperplasia de tonsilas fariacutengeas
com grau de obstruccedilatildeo maior que 80 e palatinas grau III e IV sem polissonografia noturna
O instrumento utilizado na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida escolhido foi o OSA-18
respondido pelos pais ou responsaacuteveis 24 horas antes da adenoidectomia ou
32
adenotonsilectomia e apoacutes 30 dias do procedimento ciruacutergico Foi encontrada diferenccedila
estatiacutestica entre o preacute e poacutes-ciruacutergico (plt0002) para quase todos os paracircmetros do OSA-18
Trecircs outros estudos26 2771
nacionais realizados nos estados de Satildeo Paulo Paranaacute e
Santa Catarina utilizaram outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo da QV o OSD-6 desenvolvido por
De Seres et al11
Este questionaacuterio inclui os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbio do
sonordquo ldquoproblemas de fala e degluticcedilatildeordquo ldquodesconforto emocionalrdquo ldquolimitaccedilatildeo de atividades
fiacutesicas e preocupaccedilatildeo dos pais com o ronco da crianccedilardquo Os autores avaliaram o impacto da
adenotonsilectomia na qualidade de vida em crianccedilas com DRS e hipertrofia adenotonsilar
com melhora da QV apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica Nenhum destes estudos utilizou
polissonografia noturna
Em 2004 foi publicado um estudo com 36 pacientes entre 2 e 15 anos que
apresentaram tonsila fariacutengea ocupando mais que 75 da rinofaringe (baseado nos achados
da radiografia de cavum) e aumento das tonsilas palatinas acima do grau II Foi aplicado o
questionaacuterio OSD-6 antes e apoacutes a cirurgia Apoacutes serem divididos em dois subgrupos
segundo a faixa etaacuteria com ponto de corte em 7 anos natildeo foi encontrada diferenccedila entre eles
poreacutem todos melhoraram apoacutes a cirurgia Foi encontrada correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo
fariacutengea e palatina e os domiacutenios ldquodistuacuterbio do sonordquo ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo e a meacutedia
geral dos domiacutenios e associaccedilatildeo positiva entre sofrimento fiacutesico com distuacuterbio do sono Os
autores27
concluiacuteram que o aumento das tonsilas palatinas e apneia obstrutiva do sono pioram
a QV das crianccedilas principalmente os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo e ldquodistuacuterbios do sonordquo
Em 2008 Alcacircntara et al71
avaliaram 100 pacientes entre hum a 16 anos de idade e
apoacutes aplicarem o questionaacuterio dos autores De Serres et al11
encontraram comprometimento
da qualidade de vida em portadores de DRS com hipertrofia das tonsilas palatinas e fariacutengea
com melhora significativa da QV apoacutes adenotonsilectomia71
33
Outro estudo26
nacional de avaliaccedilatildeo de QV em crianccedilas com DRS foi publicado no
ano de 2009 o qual avaliou o impacto da adenotonsilectomia em crianccedilas atendidas em
ambulatoacuterio com idade de 3 a 15 anos e uso do OSD-6 antes e 30 dias apoacutes a intervenccedilatildeo
ciruacutergica Participaram 75 crianccedilas com indicaccedilatildeo de adenotonsilectomia por hiperplasia de
tonsila fariacutengea maior que 50 da nasofaringe obtida a partir de radiografia do cavum e
aumento das tonsilas palatinas (grau III ou IV) O domiacutenio que prevaleceu no preacute-operatoacuterio
foi ldquopreocupaccedilatildeo dos pais com o roncordquo (78) seguido de ldquosofrimento fiacutesicordquo (43) Os
autores encontraram reduccedilatildeo dos escores no poacutes-operatoacuterio e correlaccedilatildeo entre o grau de
obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas e palatinas e os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbios do
sonordquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo
34
IV OBJETIVOS
IV1 PRIMAacuteRIO
Avaliar a Qualidade de Vida (QV) de crianccedilas com Distuacuterbios Respiratoacuterios do Sono
(DRS)
IV2 SECUNDAacuteRIO
Comparar a qualidade de vida de crianccedilas portadoras de Siacutendrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) com crianccedilas sem apneia (RP)
Identificar quais domiacutenios do OSA-18 estatildeo mais comprometidos
35
V JUSTIFICATIVA
O Distuacuterbio Respiratoacuterio do Sono eacute prevalente na infacircncia tendo como causa mais
comum a hipertrofia adenotonsilar Esta aleacutem de causar consequecircncias cliacutenicas importantes
quando natildeo tratados compromete a QV das crianccedilas de maneira significativa23
A QV eacute avaliada subjetivamente atraveacutes de instrumentos respondidos pelos pais ou
cuidadores das crianccedilas e dentre estes se destaca o questionaacuterio OSA-18 bastante utilizado
por autores internacionais e timidamente em nosso paiacutes Os estudos nacionais com avaliaccedilatildeo
de QV em portadores de DRS na infacircncia publicados ateacute o presente com aplicaccedilatildeo do
instrumento OSA-18 antes e apoacutes adenotonsilectomia encontraram reduccedilatildeo dos escores do
OSA-18 traduzindo melhora significativa da qualidade de vida destas crianccedilas23-25
Entretanto em todos eles natildeo se estabeleceu a severidade do DRS que se daacute atraveacutes da PSG
noturna em laboratoacuterio de sono considerado padratildeo ouro para o diagnoacutestico diferencial entre
SAOS e RP5
Este estudo se justifica por avaliar a QV realizar o diagnoacutestico precoce e assim
reduzir as consequecircncias cardiovasculares metaboacutelicas e neurocognitivas possibilitando uma
intervenccedilatildeo precoce no tratamento e melhor ajustando estas crianccedilas ao conviacutevio social
familiar e escolar Em nosso meio eacute um trabalho pioneiro neste tema
36
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Foi realizado um estudo transversal em crianccedilas de baixa condiccedilatildeo social de 3 a 12
anos A amostra foi selecionada por demanda espontacircnea sequencial no ambulatoacuterio do
respirador bucal em um centro de referecircncia em otorrinolaringologia em Salvador-BA ndash
Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados (Inooa) ndash no periacuteodo de agosto de
2008 a marccedilo de 2009
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
crianccedilas de ambos os sexos com idade entre 3 a 12 anos
histoacuteria de roncos eou apneia haacute mais de 4 meses
portadores de hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides ao exame fiacutesico
realizaccedilatildeo da polissonografia de noite inteira (PSG)
assinatura do Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TLCE) (Anexo E)
37
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
crianccedilas com malformaccedilotildees craniofaciais
crianccedilas com distuacuterbios psiquiaacutetricos comportamentais e com alteraccedilotildees no
desenvolvimento psicomotor
crianccedilas em uso de medicaccedilotildees que atuam no SNC
crianccedilas imunocomprometidas
crianccedilas jaacute submetidas agrave adenotonsilectomia
VI3 INSTRUMENTOS
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Os dados da crianccedila e do cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel) foram coletados em
formulaacuterio com dados cliacutenicos e sociodemograacuteficos (Anexo A) A idade foi medida em anos
completos de acordo com a data de nascimento A variaacutevel raccedila foi autodefinida conforme os
censos demograacuteficos adotando a cor da pele como referecircncia Outras variaacuteveis como tempo
de queixa de distuacuterbio do sono em anos completos sintomas referidos se a crianccedila dorme em
quarto separado e o grau de escolaridade do cuidador primaacuterio foi tambeacutem coletado
38
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
Outro questionaacuterio padratildeo do laboratoacuterio de sono (Anexo B) adaptado de Bruni et
al28
foi aplicado na noite do exame previamente agrave polissonografia (PSG) contendo dados
sobre o distuacuterbio do sono Ambos os questionaacuterios foram aplicados ao mesmo responsaacutevel
cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel)
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18
O questionaacuterio OSA-18 (Anexo C) foi aplicado aos pais ou cuidadores primaacuterios e
utilizado para avaliar a qualidade de vida Este instrumento validado por Franco et al7 foi
adaptado ao portuguecircs do Brasil no ano de 2006 por Silva e Leite23
atraveacutes da teacutecnica de
back-translation obtendo conformidade exata com os termos utilizados no documento
original
Este instrumento consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens satildeo
pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos O total de escores do OSA-18 pode variar de 18
a 126 pontos e categorizados em trecircs grupos conforme o impacto na qualidade de vida
pequeno ndash (menor que 60) moderado (entre 60 e 80) grande (acima de 80) ou seja quanto
mais frequente cada item dos domiacutenios maior o escore final e maior repercussatildeo negativa na
qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global relacionada com a
qualidade de vida atraveacutes de uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) pontos atribuiacutedos pelo pai ou
cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade de vida e 10 (dez) agrave melhor qualidade de
vida possiacutevel Foram realizadas comparaccedilotildees do escore total dos 5 domiacutenios do OSA-18 da
taxa global de QV com a variaacutevel sexo idade tempo de queixa sintomas dados do exame
fiacutesico SAOS e RP
39
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
O exame fiacutesico (Anexo D) consistiu de exame da cavidade oral rinoscopia anterior
otoscopia e videonasofibrolaringoscopia Estes foram realizados pelo investigador principal
O exame da cavidade oral identificou a posiccedilatildeo do palato e a base da liacutengua utilizando a
classificaccedilatildeo de Mallampati modificada35
O paciente foi colocado em posiccedilatildeo sentada em
abertura bucal maacutexima e liacutengua relaxada observando a dimensatildeo exposta da orofaringe
sendo classificado de I a IV de acordo com a visualizaccedilatildeo maior ou menor do palato mole em
relaccedilatildeo agrave base da liacutengua35
A oroscopia identificou o tamanho das tonsilas palatinas de acordo
com a classificaccedilatildeo de Brodsky72
que contempla o grau de obstruccedilatildeo I (tonsilas palatinas
ocupam ateacute 25 do espaccedilo orofariacutengeo) II (tonsilas palatinas que ocupam entre 26 e 50 do
espaccedilo orofariacutengeo) III (tonsilas palatinas que ocupam entre 51 e 75 do espaccedilo
orofariacutengeo) e IV (tonsilas palatinas que ocupam mais de 75 do espaccedilo orofariacutengeo) Os
graus III e IV foram considerados tonsilas obstrutivas56
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia avaliou o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas
adenoides classificadas em grau I (ateacute 25) II (26 a 50) III (51 a 75) e IV (gt 75)7 Este
exame foi realizado pelo investigador principal com a crianccedila em vigiacutelia acompanhada dos
pais ou responsaacuteveis na posiccedilatildeo sentada em cadeira adequada para a sua realizaccedilatildeo sem uso
de medicaccedilatildeo Realizado introduccedilatildeo do aparelho de fibra oacuteptica flexiacutevel atraveacutes da cavidade
nasal direita e depois esquerda e exame das vias aeacutereas superiores (cavidades nasais
nasofaringe orofaringe hipofaringe e laringe) Para este fim foi utilizado o endoscoacutepio
flexiacutevel Machidda (modelo ENT P III 32 mm de diacircmetro) acoplado a uma fonte de luz de
40
250 W Endoview microcacircmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A) monitor Sony
(modKU 1441B) videocassete Sony (mod SLV 40BR)
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA
Para a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feito o registro de peso e altura utilizando-se
uma balanccedila de precisatildeo mecacircnica com capacidade maacutexima de 150 Kg miacutenima de 25 Kg e
reacutegua antropomeacutetrica de 200 cm acoplada agrave balanccedila
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL
A classificaccedilatildeo nutricional das crianccedilas foi realizada comparando-se as medidas de
peso e altura com os graacuteficos de crescimento do National Center for Health Statistic
(NCHS)73
e os graacuteficos da OMS (wwwwhoint) Estas foram entatildeo convertidas para o escore
Z (desvios-padratildeo) de iacutendice de massa corpoacuterea e estaturaidade e pesoestatura baseados em
idade e gecircnero utilizando-se o programa EPI-INFO versatildeo 6 com a anaacutelise do estado
nutricional
Os pontos de corte adotados foram
Escore Z PesoEstatura (PE)
lt -2 escores z (peso baixo para a estatura)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z (sobrepeso)
gt + 2 escore z (obesidade)
41
Escore Z EstaturaIdade (EI)
lt -2 escore z (retardo de crescimento linear)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z
gt +2 escore z
Para obesidade e sobrepeso foi utilizado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) percentil
gt85 a lt 95 para sobrepeso e percentil gt 95 para obesidade74
Os indiviacuteduos foram divididos
em obesos e natildeo obesos e comparados com qualidade de vida representados pelo escore total
do OSA-18 e com siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco primaacuterio (RP)
determinados pela polissonografia (PSG)
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA
O diagnoacutestico de RP ou SAOS foi obtido atraveacutes de polissonografia de noite inteira
em laboratoacuterio de sono onde a crianccedila dormia em quarto escuro e silencioso com ambiente
refrigerado (tipo split) em sono espontacircneo sem nenhuma sedaccedilatildeo acompanhada pelo
cuidador responsaacutevel que respondeu previamente a um questionaacuterio padratildeo de distuacuterbios do
sono (Anexo B) Todos os participantes da pesquisa foram orientados a evitar o uso de
estimulantes (cafeacute chocolate refrigerantes) no dia do exame
O equipamento computadorizado utilizado foi o Alice 3 Healthdyne Respironics 16
canais contendo eletroencefalograma (C3A2) (C4A2) (O1A2) O2A1) eletromiograma
submentoniano e tibial eletrooculograma direito e esquerdo sendo empregado para a
colocaccedilatildeo dos eletrodos o sistema internacional 10-20 fluxo de ar oro-nasal atraveacutes de
42
termistor nasal (Thermistor Airflow Sensor 6210) cintas para registro de esforccedilo abdominal e
toraacutecico microfone para captaccedilatildeo de ronco adaptado na regiatildeo do pescoccedilo saturaccedilatildeo arterial
de oxigecircnio (SpO2) avaliada atraveacutes de oxiacutemetro de pulso (Heathdyne Technologies
Oximeter) frequecircncia e ritmo cardiacuteaco atraveacutes de eletrocardiografia e sensor de posiccedilatildeo no
leito A arquitetura do sono foi avaliada por teacutecnica padratildeo e proporccedilatildeo do tempo gasto em
cada estaacutegio de sono e foi expressa em percentual do tempo total de sono3
A apneia central foi definida por ausecircncia de fluxo aeacutereo oro nasal medido por
termistor nasal na ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e foram quantificadas aquelas com
duraccedilatildeo maior ou igual a 10 segundos A apneia obstrutiva foi definida por ausecircncia de fluxo
aeacutereo oro nasal medido por termistor nasal com presenccedila de movimentos do toacuterax e abdocircmen
por pelo menos dois ciclos respiratoacuterios A apneia mista foi definida como aquela com
componente central e obstrutivo em qualquer ordem e com componente central durando ge 3
segundos Hipopneia foi definida por reduccedilatildeo de 50 da amplitude do fluxo aeacutereo oro nasal
medido pelo termistor associada agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina gt3 ou SpO2lt90 eou
despertares5
A identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos estaacutegios de sono foram baseadas em eacutepoca de 30
segundos obedecendo aos criteacuterios definidos por Rechtschaffen e Kales75
No sono satildeo
identificados dois estados comportamentais o sono sincronizado ou NREM e o sono
dessincronizado ou REM (Rapid Eye Moviment)
A polissonografia (PSG) registra simultaneamente muacuteltiplas variaacuteveis fisioloacutegicas
descritas sumariamente a seguir
Iacutendice de despertares ndash nuacutemero de despertares por horasono
TTS (tempo total de sono em minutos) ndash tempo total dormindo soma dos estaacutegios
de sono NREM e REM
43
Estaacutegios de sono 1 2 3 4 REM ndash definem a arquitetura do sono e foram
representados em percentual
Eficiecircncia do sono ndash consiste na porcentagem do TTS (tempo total de sono) sobre o
tempo de registro
Latecircncia do sono ndash foi definida como o intervalo entre o desligar das luzes e o
primeiro minuto no estaacutegio 1 do sono
Latecircncia do sono REM ndash foi definida como o intervalo entre o iniacutecio do sono e o
primeiro periacuteodo do sono REM
Iacutendice total de microdespertares ndash correspondeu ao nuacutemero de microdespertares
dividido pelo nuacutemero total de horas de sono
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo de oxigecircnio ndash todas as dessaturaccedilotildees de oxigecircnio gt 3 a
partir da SpO2 basalhora de sono medido por oximetria de pulso
IH (iacutendice de hipopneia) ndash nuacutemero de hipopneias por hora de sono registrado
Saturaccedilatildeo de O2 na vigiacutelia ndash saturaccedilatildeo da oxihemoglobina basal medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 REM ndash saturaccedilatildeo media de O2 no estaacutegio REM medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 NREM ndash saturaccedilatildeo meacutedia de O2 nos estaacutegios NREM medida por
oximetria de pulso
44
As variaacuteveis respiratoacuterias da PSG analisadas para a classificaccedilatildeo dos eventos foram
Iacutendice de apneia (IA) ndash nuacutemero de apneias obstrutivas e mistas com duraccedilatildeo miacutenima
de dois ciclos respiratoacuterios expresso em eventos por hora (considerando para caacutelculo o
tempo total de sono)
Iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) somatoacuteria do nuacutemero de apneias obstrutivas e
mistas e hipopneias obstrutivas expresso em eventos por hora (considerando para
caacutelculo o tempo total de sono) Considera-se anormal nas crianccedilas o IAH ge 1hora O
IAH tambeacutem eacute denominado iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) sendo que a esse
iacutendice se adiciona para seu caacutelculo os RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-
Related Arousals ndash despertar relacionado ao esforccedilo respiratoacuterio)
Nadir de saturaccedilatildeo de O2 (nadir da SpO2) ndash saturaccedilatildeo miacutenima de oxigecircnio durante
o estudo do sono medida por oxiacutemetro de pulso Valores menores que 90 costumam
estar associados com distuacuterbios ventilatoacuterios do sono centrais ou obstrutivos
Todas as variaacuteveis foram apresentadas sob a forma de meacutedia eou mediana Todos os
exames foram analisados por meacutedico com experiecircncia em exames de crianccedilas obedecendo agrave
classificaccedilatildeo dos eventos aos criteacuterios pediaacutetricos da American Thoracic Society3
Os indiviacuteduos foram divididos em roncadores primaacuterios (sem apneia) quando
apresentavam IAlt1 e portadores de SAOS (com apneia) quando o IA era gt1 As crianccedilas
com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1ltIAlt5) moderada (5ltIAlt10) e acentuada
(IAgt10) Os dados obtidos foram relacionados com gecircnero idade cor da pele sintomas
referidos obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escores e domiacutenios do OSA-18 variaacuteveis
antropomeacutetricas e paracircmetros da polissonografia
45
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS
A qualidade de vida foi avaliada atraveacutes do escore do questionaacuterio OSA-18
enquanto o DRS foi avaliado atraveacutes do IA IAH nadir SpO2
Jaacute as variaacuteveis secundaacuterias foram sexo idade cor da pele tempo dos sintomas
sintomas presentes de distuacuterbio obstrutivo do sono grau de obstruccedilatildeo dados de exame fiacutesico
dados sociodemograacuteficos
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS
VI 51 HIPOacuteTESES
Hipoacutetese nula (Ho) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute igual agrave de crianccedilas com ronco primaacuterio (RP)
Hipoacutetese alternativa (Ha) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute mais comprometida do que em crianccedilas com ronco
primaacuterio (RP)
Para a construccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa
ldquoStatistical Package for the Social Sciencesrdquo (SPSS Chicago-IL versatildeo 110) e Epi Info
versatildeo 6 As variaacuteveis contiacutenuas foram apresentadas sob a forma de meacutedia e desvio padratildeo
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas como proporccedilotildees (frequecircncia relativa) Para a
comparaccedilatildeo entre duas amostras independentes foi utilizado o teste ldquot de Studentrdquo ou Mann-
Whitney caso a distribuiccedilatildeo fosse considerada natildeo normal Foram feitas comparaccedilotildees do
escore geral e dos escores de cada domiacutenio entre os dois grupos Para a anaacutelise de trecircs ou mais
grupos foi utilizada a anaacutelise de variacircncia ldquoone wayrdquo ANOVA para a distribuiccedilatildeo normal ou
46
Kruskal-Wallis para o complemento o teste de Tukey para a primeira ou teste de Mann-
Whitney para muacuteltiplas comparaccedilotildees 2 a 2 apoacutes o Kruskal-Wallis
Para o estudo das variaacuteveis categoacutericas foi utilizado o teste Qui ndash Quadrado de
Pearson e Exato de Fischer se natildeo atendessem aos preacute-requisitos do primeiro Os testes foram
bicaudais com um niacutevel de significacircncia de 5
A correlaccedilatildeo de Spearmann foi utilizada para as seguintes variaacuteveis grau de
obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escore total do OSA-18 e os cinco domiacutenios Iacutendice de Apneia
(IA) Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH)
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL
Para o caacutelculo do tamanho amostral considerou-se uma prevalecircncia de apneia do
sono entre crianccedilas roncadoras de 25 intervalo de confianccedila de 95 e diferenccedila maacutexima
aceitaacutevel de 15 sendo entatildeo necessaacuterios 33 pacientes Todavia como se pretendia fazer
comparaccedilotildees este tamanho foi dobrado O caacutelculo foi realizado no programa PEPI (Computer
Program For Epidemiologists) Version 404x
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25
A prevalecircncia de SAOS em crianccedilas com sintomas de DRS diagnosticadas por
polissonografia noturna em diversos estudos publicados eacute variaacutevel e pode chegar a 70 63
Carrol et al76
apoacutes estudarem 83 crianccedilas com idade entre 5 a 15 anos com histoacuteria cliacutenica
de DRS encontraram 35 portadoras de SAOS (42)
47
Valera et al56
ao estudarem crianccedilas com idade entre 1 e 13 anos e histoacuteria cliacutenica
de ronco e apneia encontraram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e adenoacuteides
natildeo obstrutivas Izu et al77
em estudo nacional avaliaram retrospectivamente 248 crianccedilas
respiradoras orais entre 0 e 13 anos e encontraram prevalecircncia de SAOS em 104 delas (42)
Mitchell e Kelly20
avaliaram prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de
DRS e apoacutes PSG encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705) Em nosso estudo foi utilizada
uma prevalecircncia inferior agrave encontrada em estudos anteriores
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi realizado em ambulatoacuterio do respirador bucal em um centro de
referecircncia em Otorrinolaringologia do Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Ltda (Inooa) localizado no municiacutepio de Salvador (Bahia)
Todos os pais ou responsaacuteveis das crianccedilas que foram convidados a participar da
pesquisa assinaram o Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TCLE) (Anexo E)
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Fundaccedilatildeo Bahiana para
Desenvolvimento das Ciecircncias-FBDC sob protocolo nuacutemero 342008 (Anexo F)
48
VII RESULTADOS
Foram examinadas 110 crianccedilas no periacuteodo de agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Destas 63 aceitaram participar do estudo das quais 4 natildeo realizaram polissonografia A
populaccedilatildeo alvo foi de 59 crianccedilas sendo 559 (n= 33) do sexo feminino A idade meacutedia no
momento da inclusatildeo do estudo foi de 677plusmn226 anos Quanto agrave cor da pele 10 pais (169)
autodefiniram as crianccedilas como brancas 43 (729) pardas e 6 (102) pretas predominando
natildeo brancas 49 (831)
Por informaccedilatildeo dos cuidadores o tempo meacutedio de queixa dos sintomas de distuacuterbios
do sono das crianccedilas na inclusatildeo do estudo foi de 394 plusmn 177 anos Todos os participantes
incluiacutedos no estudo foram roncadores 59 (100) e os sintomas referidos com mais frequecircncia
estatildeo descritos no Graacutefico 1
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009
()
n=59
119
237
305
339
695
763
78
792
854
917
938
100
100
Sonolecircncia
Baixo desenvolvimento fiacutesico
Deacuteficit de aprendizado
Enurese
Apneacuteia
Sialorreacuteia
Sudorese
Hiperatividade
IVAS de repeticcedilatildeo
Sono Agitado
Obstruccedilatildeo nasal
Respiradores bucais
Roncos
49
Foram ainda referidos no momento da inclusatildeo otites de repeticcedilatildeo em 12 crianccedilas
(203) rinorreia frequente em 32 crianccedilas (542) espirros frequentes em 28 crianccedilas
(475) espirros por poeira em 23 crianccedilas (39) espirros por mudanccedilas climaacuteticas em 25
crianccedilas (424) espirros por outras causas em 13 crianccedilas (22) e 4 (68) dos cuidadores
natildeo souberam informar com precisatildeo Entre os antecedentes patoloacutegicos os mais encontrados
foram tonsilites de repeticcedilatildeo em 23 crianccedilas (39) pneumonia em 7 crianccedilas (119 ) e
asma em 5 crianccedilas (85)
Ao exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico encontramos predomiacutenio dos graus III e IV
tanto para o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas quanto para as tonsilas
fariacutengeas (adenoide) discriminadas a seguir
Tonsilas palatinas
Grau II 14 (237)
Grau III 28 (475)
Grau IV 17 (288)
Tonsilas fariacutengeas
Grau I 1 (17)
Grau II 16 (271)
Grau III 29 (492)
Grau IV 13 (22)
Outro dado do exame fiacutesico a classificaccedilatildeo de Malampati apresentou predomiacutenio da
classe I encontrado em 54 crianccedilas (915) Na rinoscopia anterior encontramos hipertrofia dos
cornetos nasais em 21 crianccedilas (356) e desvio septal em 5 (85) O exame otoscoacutepico foi
normal em 43 crianccedilas (729) alterado por rolha de ceruacutemen em 12 (204) e membrana
timpacircnica opacificada em 4 (67) Noacutedulos vocais foram detectados em 8 crianccedilas (136)
pela videonasolaringoscopia natildeo sendo encontrada predominacircncia de sexo com 50 para cada
um
50
Em relaccedilatildeo ao ambiente familiar 32 (542 ) crianccedilas dormiam no mesmo quarto
que o cuidador primaacuterio e 54 (915) destas dormiam entre 9 e 11 horas por dia Em relaccedilatildeo agrave
escolaridade 27 crianccedilas (458) cursavam crechepreacute-escola 17 crianccedilas (289)
primeirasegunda seacuterie 13 crianccedilas (221) terceiraquartaquinta seacuterie e 2 (34) natildeo
estudavam sendo 28 crianccedilas (475) no turno matutino
As informaccedilotildees sociodemograacuteficas assim como o questionaacuterio OSA-18 foram
respondidos pelos cuidadores primaacuterios (pais ou responsaacuteveis) sendo a fonte principal a matildee
em 53 (898) seguido do pai 2 (34) e outros 4 (68) A idade meacutedia do cuidador foi de
325plusmn620 anos
Quanto ao grau de escolaridade dos cuidadores 33 (559) tinham o 2ordm grau
completo 22 (373) o 1ordm grau completo e 4 (68) o 1ordm grau incompleto ou analfabetos
com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos
O estado civil mais frequente informado pelos cuidadores foi casadomarital 42
(712) seguido de solteiro 13 (22) e outros 4 (68)
A renda familiar informada foi ateacute 2 salaacuterios miacutenimos em 52 (881) familiares do
estudo com meacutedia de 11plusmn032 salaacuterios miacutenimos Jaacute a meacutedia do nuacutemero de pessoas
sustentadas pela renda familiar foi de 38plusmn100 pessoa
Todos os 59 pais ou cuidadores completaram o questionaacuterio OSA-18 sem
dificuldades Em relaccedilatildeo a um cuidador que se declarou analfabeto (17) o questionaacuterio foi
completado verbalmente apoacutes leitura realizada pelo investigador principal No momento da
inclusatildeo o escore meacutedio obtido foi de 779plusmn1322 A avaliaccedilatildeo do comprometimento do
impacto na QV foi classificada como impacto pequeno 6 crianccedilas (102) moderado em 33
(559) e grande em 20 (339) conforme Graacutefico 2
51
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 segundo
o OSA-18
O domiacutenio do OSA-18 que apresentou escore meacutedio mais elevado foi ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo com 218plusmn425 pontos seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo com 188plusmn519
pontos ldquosofrimento fiacutesicordquo com 173plusmn50 pontos ldquosofrimento emocionalrdquo com 118plusmn452
pontos e o menor foi ldquoproblemas diurnosrdquo 80plusmn40 A meacutedia da nota global de qualidade de
vida foi 535plusmn145 pontos
A polissonografia de noite inteira diagnosticou na amostra RP (ronco primaacuterio) em
44 crianccedilas (746) e SAOS (apneia) em 15 (254) Os portadores de SAOS foram
classificados pela gravidade em grau leve 6 (102) moderado 1 (17) e acentuado 8
(136) conforme observa-se no Graacutefico 3
Graacutefico 3 Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono diagnosticada por
polissonografias realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
52
Quando comparada as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e avaliaccedilatildeo nutricional das
crianccedilas e dos pais natildeo foi encontrada diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com apneia
(SAOS) e Ronco Primaacuterio conforme Tabelas 1 e 2
O escore z do iacutendice estaturaidade que traduz atraso do crescimento linear (lt-2
escore z) foi encontrado em 6 crianccedilas (101 ) e risco nutricional (-2 a -1 escore z) em 6
(101 ) crianccedilas
Tabela 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas da populaccedilatildeo estudada entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Sexo 071
Masculino 06 (40) 20(455)
Feminino 09 (60) 24(545)
Escore Z PE 10
Obesos 04 (267) 11(45)
Natildeo obesos 11 (733) 33(75)
Informante (cuidador) 10
Matildee 13 (866) 40(909)
Pai 01 (67) 01(23)
Outros 01 (67) 03(68)
Estado civil do cuidador 018
Solteiro 05 (334) 08(182)
CasadoMarital 08 (533) 34(773)
Outros 02 (133) 02(45)
Grau de escolaridade do cuidador 025
1ordm grau incompleto 01 (66) 03(68)
1ordm grau completo 03 (20) 19(432)
2ordm grau completo 11 (734) 22(50)
Renda familiar
lt 2 salaacuterios miacutenimos 13 (866) 39(886) 10
gt 2 salaacuterios miacutenimos 02 (134) 05(114)
PE = pesoestatura n() Qui-Quadrado Fischer
Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas das crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Idade das crianccedilas (anos)
Meacutedia plusmndp 59plusmn225 70plusmn221 008
Tempo de queixa (anos)
Meacutedia plusmndp 37plusmn225 40plusmn170 059
Idade do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 322plusmn499 326plusmn661 085
Tempo de estudo do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 118plusmn250 106plusmn351 020
Meacutedia plusmndp Teste ldquotrdquode Student
53
Os achados do exame otorrinolaringoloacutegico dos portadores de SAOS e RP foram
comparados e natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre eles conforme Tabela 3
Tabela 3 Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Caracteriacutesticas do exame ORL Apneia
n=15 ()
Ronco Primaacuterio
n=44 () Valor de p
Grau de obstruccedilatildeo Fariacutengea
Grau I 0 1 (32) 10
Grau II 5 (333) 11 (25) 052
Grau III 5 (333) 24 (545) 023
Grau IV 5 (333) 8 (183) 028
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 1 (66) 13 (295) 009
Grau III 7 (467) 21 (477) 10
Grau IV 7 (467) 10 (228) 010
Malampati
I 14 (933) 40 (91) 10
II 1 (67) 4 (9)
Hipertrofia dos cornetos
Sim 9 (60) 29 (659) 068
Natildeo 6 (40) 15 (341)
Desvio de septo
Sim 0 (0) 5 (114) 031
Natildeo 15 (100) 39 (886)
Qui-Quadrado Fischer
Os portadores de apneia (SAOS) apresentaram escore meacutedio total do OSA-18
maiores que roncadores primaacuterios (RP) poreacutem sem significacircncia estatiacutestica (p=008) Quem
tem apneia tem o domiacutenio do OSA-18 ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Os
domiacutenios encontrados mais frequentes foram semelhantes nos dois grupos vide Tabela 4
Tabela 4 Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das crianccedilas
com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia plusmn
desvio padratildeo)
DOMIacuteNIOS E ESCORES Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Domiacutenios
Perturbaccedilatildeo do sono 202plusmn568 183 plusmn 5 020
Sofrimento fiacutesico 196plusmn556 166plusmn470 004
Sofrimento emocional 112plusmn518 12plusmn432 059
Problemas diurnos 91plusmn476 76plusmn377 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 229plusmn425 214plusmn423 023
Escore Total do OSA-18 83plusmn1508 762plusmn224 008
Nota global 246plusmn043 215plusmn060 010
Teste ldquotrdquode Student
54
O grau de impacto na qualidade de vida representado pelo escore meacutedio do OSA-18
encontrado nos grupos SAOS e RP foi respectivamente Pequeno em 1 (67) e 5 (113)
Moderado em 6 (40) e 27 (613) e Grande em 8 (533) e 12 (272) crianccedilas sem
apresentar diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=018) conforme Graacutefico 4
Graacutefico 4 Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas crianccedilas com SAOS e
com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui Quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre o escore meacutedio do OSA-18 e os grupos RP
SAOS leve moderada e acentuada (p=007)
Ao compararmos o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (grau II III IV) e o grau de obstruccedilatildeo
palatina (grau II III IV) com os respectivos escores do OSA-18 natildeo encontramos diferenccedila
estatiacutestica entre eles (p=065) e (p=042) respectivamente conforme Tabela 5
Tabela 5 Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU Escore de OSA-18
(meacutediaplusmndp)
Grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
Grau II 733plusmn1176
Grau III 786plusmn1344
Grau IV 784plusmn1685
p=065
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 770plusmn1554
Grau III 751plusmn1036
Grau IV 805plusmn1554
p=042
dp= desvio padratildeo OBS Grau I de obstruccedilatildeo fariacutengea (ateacute 25) soacute houve um caso com escore OSA de 77 pontos
SAOS
RP
55
As tonsilas fariacutengeas e palatinas foram consideradas obstrutivas em graus III e IV
sendo categorizadas em maior e menor que 50 de obstruccedilatildeo Quando comparadas natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com SAOS e RP A obstruccedilatildeo palatina apresentou
valor de p=009 e obstruccedilatildeo fariacutengea p=074
Ao correlacionarmos os graus II III e IV de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com o
escore OSA-18 e os seus domiacutenios somente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo (r=025
p=005) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026 p=004) se correlacionaram fracamente
com o grau de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas vide Tabela 6
O escore total do OSA-18 natildeo se correlacionou com o escore global de QV (r=-012
p=034) assim como o escore global de QV natildeo se correlacionou com o grau de obstruccedilatildeo
palatina (r=-020 p=012) nem com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r=-0006 p=096)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o escore total do OSA-18
nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU DE OBSTRUCcedilAtildeO (IIIIIIV) Coeficiente de
correlaccedilatildeo(r) Valor de p
FARIacuteNGEA
Perturbaccedilatildeo do sono 016 020
Sofrimento fiacutesico -008 051
Sofrimento emocional 025 005
Problemas diurnos 014 028
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 026 004
Escore total do OSA 018 017
PALATINA
Perturbaccedilatildeo do sono 019 014
Sofrimento fiacutesico 004 075
Sofrimento emocional -015 038
Problemas diurnos -016 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 012 033
Escore total do OSA 004 074
Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
Comparando-se os sintomas referidos na consulta inicial observa-se que 39 dos
roncadores primaacuterios (886) apresentaram maior hiperatividade do que 9 apneicos (60)
(p=002) Dentre as crianccedilas com apneia 8 (533) apresentaram maior comprometimento no
desenvolvimento do que as 6 roncadores primaacuterios (136) (p=0004) conforme Tabela 7
56
Tabela 7 Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas entre agosto de 2008
a marccedilo de 2009
Sintomas Referidos Apneia
n=15 ()
Ronco
n=44 () Valor de p
Pausas respiratoacuterias (apneia) 13 (928) 28 (651) 008
Obstruccedilatildeo nasal 14 (933) 41 (932) 10
Sialorreia 11 (733) 34 (773) 073
Sono agitado 15 (100) 39 (866) 031
Hiperatividade 9 (60) 39 (886) 002
Sonolecircncia diurna 3 (20) 4 (93) 036
Sudorese noturna 9 (60) 37 (84) 007
Enurese 6 (40) 14 (318) 056
Deacuteficit do aprendizado 4 (266) 14 (318) 10
Baixo desenvolvimento fiacutesico 8 (533) 6 (136) 0004
IVAS de repeticcedilatildeo 12 (80) 37 (84) 07
Otites de repeticcedilatildeo 4 (266) 8 (186) 048
Rinorreia frequente 10 (666) 22 (50) 026
Espirros frequentes 7 (466) 21 (477) 094
n () Qui-Quadrado
As variaacuteveis polissonograacuteficas das crianccedilas com SAOS e RP foram comparadas e
encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes nas variaacuteveis Iacutendice de despertares
(nh) Iacutendice de Apneia (nh) Iacutendice de Hipopneia (nh) Nadir SpO2 () vide Tabela 8
Tabela 8 Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de
2009
Dados polissonograacuteficos Apneia
n=15 (plusmndp)
Ronco Primaacuterio
n=44 (plusmndp) Valor de p
Tempo total de sono (min) 4106plusmn495 4135plusmn69 088
Eficiecircncia de sono () 822plusmn796 830plusmn134 083
Iacutendice de despertares (nh) 142plusmn565 99plusmn413 0003
Estaacutegio1() 36plusmn220 43plusmn238 032
Estaacutegio 2() 497plusmn991 483plusmn724 054
Estaacutegio 3 Estaacutegio 4() 286plusmn82 293plusmn503 066
REM() 179plusmn674 179plusmn788 099
Iacutendice de Apneia (nh) 107plusmn130 009plusmn022 lt0001
Iacutendice de Hipopneia(nh) 41plusmn419 07plusmn182 lt0001
Iacutendice de Apneia-Hipopneia(nh) 154plusmn148 08plusmn20 lt0001
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo() 153plusmn109 53plusmn574 lt0001
Saturaccedilatildeo O2 vigiacutelia() 952plusmn094 958plusmn095 0023
Saturaccedilatildeo O2 NREM() 945plusmn164 956plusmn103 0013
Saturaccedilatildeo O2 REM() 94plusmn217 955plusmn116 0005
Nadir Sat O2() 743plusmn134 88plusmn512 0001
dp= desvio padratildeoREM= Rapyd Eye MovimentTeste ldquotrdquode Student Mann-Witney
57
Os iacutendices respiratoacuterios da polissonografia (PSG) como o Iacutendice de Apneia (IA)
(r=022 p=008) e o Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH) (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com os domiacutenios e escore total do OSA-18 nem tampouco com o grau de
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina (II III IV)
58
VIII DISCUSSAtildeO
A qualidade de vida cada vez mais eacute reconhecida como uma importante medida de
resultado de sauacutede na medicina cliacutenica Entretanto o impacto da SAOS na QV das crianccedilas
tem sido subestimado17
Destarte no presente estudo pretendeu-se avaliar essa questatildeo com
base numa amostragem de 59 crianccedilas com sinais e sintomas de DRS idade entre 3 e 12 anos
idade meacutedia de 677plusmn 226 anos Apoacutes realizaccedilatildeo de PSG noturna 15 crianccedilas (254)
confirmaram SAOS
Um estudo nacional epidemioloacutegico verificou prevalecircncia elevada de sintomas de
distuacuterbios respiratoacuterios do sono em 998 escolares de 9 a 14 anos de baixo niacutevel
socioeconocircmico A prevalecircncia de ronco habitual encontrada foi de 276 significativamente
maior que as taxas encontradas em crianccedilas de faixa etaacuteria semelhante em outros paiacuteses30
Estima-se que a prevalecircncia de RP seja de 32 a 121 na populaccedilatildeo pediaacutetrica A
presenccedila de SAOS encontra-se em uma proporccedilatildeo menor nestas crianccedilas variando de 07 a
103 Em crianccedilas com DRS encaminhadas para investigaccedilatildeo a proporccedilatildeo de crianccedilas com
SAOS diagnosticadas por PSG pode chegar ateacute a 7078
No estudo transversal de Brouillette et al51
para determinar a utilidade da oximetria
de pulso para diagnoacutestico de SAOS 210 crianccedilas (60) confirmaram diagnoacutestico de SAOS
definida por polissonografia Este estudo incluiu 43 pacientes entre 10 a 17 anos de idade e 92
crianccedilas tinham outras doenccedilas associadas que poderiam afetar a respiraccedilatildeo durante o sono Jaacute
Carroll et al76
analisaram retrospectivamente 83 crianccedilas com idade variando de 54 meses a
148 anos e histoacuteria cliacutenica de DRS sendo que 67 eram afro-americanos e 26 tinham
obesidade Os autores encontraram SAOS de acordo com o IAH ge 1hora em 35 delas
(42) Valera et al56
em estudo nacional avaliaram 267 crianccedilas com diagnoacutestico cliacutenico de
SAOS e apoacutes PSG confirmaram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e
59
adenoides natildeo obstrutivas Izu et al77
em pesquisa nacional com dados obtidos de
prontuaacuterios de 248 crianccedilas respiradoras orais encontraram prevalecircncia de SAOS em 104
delas (42) com pico ocorrendo entre os 4 e 7 anos de idade Mitchell e Kelly20
estudaram
prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de DRS objetivando avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade do DRS e comparar as mudanccedilas na QV apoacutes
adenotonsilectomia e encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705)
A populaccedilatildeo deste estudo incluiu crianccedilas roncadoras (100) que apresentaram
sintomas claacutessicos de DRS com elevada frequecircncia respiraccedilatildeo bucal (100) obstruccedilatildeo nasal
(932) sono agitado (915) IVAS de repeticcedilatildeo (831) hiperatividade (814) sudorese
(78) sialorreia (763) apneia referida (695) e 729 se autodefiniram pardas Os
sintomas com menor frequecircncia foram desenvolvimento fiacutesico (237) seguido de sonolecircncia
diurna (119) Ramos et al79
em estudo nacional encontraram resultados semelhantes com
predomiacutenio de roncos (935) obstruccedilatildeo nasal (935) e sono agitado (882) A presenccedila
de sintomas em crianccedilas com SAOS e RP foi similar Respiraccedilatildeo bucal e sintomas nasais
foram os sintomas mais prevalentes encontrados por outros autores723
Os DRS na infacircncia promovem impacto na QV das crianccedilas afetadas e dos pais ou
cuidadores fato evidenciado por vaacuterios estudos na literatura internacional Franco et al7
encontraram impacto moderado e grande na QV em 67 das crianccedilas na amostra estudada
Mitchell e Kelly20
encontraram impacto moderado e grande na QV em 72 das crianccedilas
portadoras de SAOS Goldstein et al22
apoacutes estudarem 64 crianccedilas encontraram 66 de
impacto moderado e grande na QV No Brasil Silva e Leite23
encontraram impacto moderado
e grande em 979 das crianccedilas estudadas Neste estudo o grau de impacto na QV atraveacutes do
questionaacuterio OSA-18 foi classificado como impacto pequeno em 6 (102) moderado em
33 (559) e grande em 20 (339) crianccedilas ou seja 53 (898) das crianccedilas participantes
60
do estudo registraram impacto na QV em grau moderado e grande Esses dados satildeo
comparaacuteveis com os da literatura pesquisada
Quando se compara os grupos SAOS (com apneia) e RP (sem apneia) em relaccedilatildeo ao
grau de impacto na qualidade de vida natildeo haacute diferenccedila estatiacutestica (p=018) semelhante ao
encontrado por Mitchell e Kelly20
Mais da metade (542 ) das crianccedilas dormiam no mesmo quarto com os pais tendo
a matildee como principal informante em 898 dos casos e um percentual de 508 que possuiacutea
o segundo grau completo com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos Esses
dados satildeo semelhantes ao encontrado por Silva e Leite23
ndash 625 das crianccedilas dormiam no
mesmo quarto com os pais em mais de 80 dos casos o informante foi a matildee e o tempo
meacutedio de escolaridade foi de 82 anos (DP=314)
A meacutedia do tempo de queixa nesse estudo foi de 39 contra 46 anos de Silva e
Leite23
Eacute possiacutevel que os resultados traduzam a dificuldade de acesso destas crianccedilas carentes
ao otorrinolaringologista na regiatildeo nordeste do Brasil em comparaccedilatildeo com a meacutedia
apresentada por Franco et al7 que foi de 2 anos fato que talvez represente a realidade norte
americana
Nesse estudo foram encontrados escores meacutedios mais elevados para os domiacutenios
ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Os
itens que compotildeem estes domiacutenios envolvem questotildees sobre os aspectos mais comuns dos
DRS (preocupaccedilatildeo dos pais com a sauacutede da crianccedila sono agitado ronco alto engasgos
respiraccedilatildeo oral infecccedilotildees das VAS rinorreia dificuldade para se alimentar) Estes resultados
satildeo similares ao encontrado por Silva e Leite23
Outros autores apontaram para os mesmos
domiacutenios (ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo e ldquosofrimento
fiacutesicordquo) como os mais afetados76869
61
O domiacutenio menos afetado nesse estudo foi ldquoproblemas diurnosrdquo resultado similar
aos estudos nacionais23
25 diferentemente dos estudos internacionais que encontraram o
domiacutenio ldquoproblemas emocionaisrdquo como o menos afetado7166970
Neste aspecto concordando
com Silva e Leite23
pode-se atribuir a diferenccedila entre os domiacutenios quando comparados
estudos nacionais e internacionais As questotildees culturais podem estar envolvidas jaacute que os
latinos costumam ser mais expansivos que os americanos populaccedilatildeo pesquisada nestes
estudos
Observamos nesse estudo que 746 dos pais ao responderem o item ldquolhe deixaram
preocupados a respeito da sauacutede geral de sua crianccedilardquo que faz parte do domiacutenio ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo optaram pela nota maacutexima 7 pontos (todas as vezes) na escala ordinal de 1
a 7 sugerindo que a qualidade do sono nos filhos implica em grande preocupaccedilatildeo para os pais
A meacutedia do escore basal do questionaacuterio OSA-18 encontrado neste estudo foi pouco
menor (779) que a encontrada por Silva e Leite6 ndash 828 classificado como de grande impacto
Provavelmente isto se deveu agrave meacutedia do tempo de queixa encontrada ter sido inferior Natildeo foi
encontrada diferenccedila entre os sexos tanto para o escore total quanto para os domiacutenios do
OSA-18 semelhantes a diferentes estudos7236869
Um estudo encontrou impacto grande na QV em 37 e moderado em 35 das
crianccedilas com SAOS20
Nesse estudo foi encontrado impacto grande na QV em 533
moderado em 40 das crianccedilas com SAOS e natildeo houve diferenccedila significativa entre os
grupos SAOS e RP (p=018) similar ao encontrado por outro estudo20
Mitchell e Kelly20
demonstraram que o escore total basal do OSA-18 foi maior no
grupo com SAOS (728) pontos poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica significante em relaccedilatildeo ao
RP (694) Nesse estudo encontramos escores meacutedios mais elevados no grupo com SAOS (83)
do que com RP (762) sem diferenccedila estatiacutestica significante entre eles (p=008) Entretanto
quando comparados os grupos SAOS e RP com o escore total e escore dos domiacutenios do
62
OSA-18 encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante somente para o domiacutenio sofrimento
fiacutesico (p=004)
Nesse estudo discordando de Franco et al7 natildeo foi encontrado correlaccedilatildeo entre o
escore total do OSA-18 e o IAH Esses resultados se assemelham aos estudos de Tran et al16
e Mitchell et al2068
A correlaccedilatildeo encontrada por Franco et al7 pode ser atribuiacuteda ao fato do
uso da polissonografia diurna para validar o OSA-18 em lugar da PSG noturna
Esse meacutetodo pode natildeo ter mostrado uma parcela representativa do distuacuterbio do sono
pois uma das variaacuteveis para a sua validaccedilatildeo foi o IAH17
Um estudo em crianccedilas entre 2 e 10 anos com suspeita de SAOS o OSA-18
apresentou baixa sensibilidade (40) e valor preditivo negativo de 73 para detectar escore
anormal de oximetria noturna O questionaacuterio OSA-18 natildeo deve ser utilizado para identificar
SAOS moderada e severa em crianccedilas70
O OSA-18 e a PSG medem diferentes aspectos da SAOS enquanto a PSG eacute usada
para avaliar paracircmetros fisioloacutegicos associados ao sono o OSA-18 avalia o comportamento
das crianccedilas A falta de correlaccedilatildeo encontrada em diversos estudos pode ser explicada porque
os pais natildeo observam as crianccedilas ao final da noite onde ocorre o maior pico de apneia
registrado pela PSG1768
Mitchell69
estudou prospectivamente 79 crianccedilas com SAOS encontrou fraca
correlaccedilatildeo entre o escore total basal do OSA-18 e o IAH (r=028) O escore elevado do OSA-
18 foi um indicador fraco para evidenciar severidade de SAOS
Os iacutendices antropomeacutetricos enquanto indicadores do estado nutricional satildeo
representativos das condiccedilotildees de vida dos grupos populacionais estudados80
Rudnick e
Mitchell81
compararam crianccedilas obesas com natildeo obesas portadoras de SAOS e encontraram
alta prevalecircncia de problemas comportamentais independente da obesidade A obesidade em
63
crianccedilas tem aumentado dramaticamente nas uacuteltimas duas deacutecadas e aproximadamente um
terccedilo de crianccedilas obesas exibem DRS
Mitchell e Boss82
realizaram um estudo controlado com 89 crianccedilas com SAOS no
qual 40 (45) crianccedilas obesas (gt percentil 95) foram comparadas com natildeo obesas Os autores
avaliaram o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida e o comportamento delas O
escore meacutedio do OSA-18 foi mais elevado em obesos melhorando apoacutes a cirurgia e o IAH
apresentou fraca correlaccedilatildeo com o escore meacutedio do OSA-18 tanto no preacute quanto no poacutes-
operatoacuterio
No exame fiacutesico o grau de obstruccedilatildeo foi representado nesse estudo pela tonsila
fariacutengea (adenoide) como grau I II III e IV e tonsilas palatinas grau II III IV e consideradas
obstrutivas os graus III IV (gt 50) O grau obstrutivo foi comparado com o escore meacutedio do
OSA-18 e natildeo apresentou diferenccedila estatiacutestica significante tanto para tonsila fariacutengea
(p=065) quanto para tonsilas palatinas (p=042) Tambeacutem natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo entre
o escore total do questionaacuterio OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina Entretanto
apoacutes ser analisado cada domiacutenio separadamente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo
(r=025) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026) apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o grau
de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas respectivamente Franco et al7 encontraram associaccedilatildeo
entre o domiacutenio ldquosofrimento emocionalrdquo (r=036) com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
sugerindo que obstruccedilatildeo nasal pode afetar adversamente o bem-estar da crianccedila
Dayyat et al37
encontraram modesta correlaccedilatildeo (r=022 p=lt0001) entre a soma do
tamanho adenotonsilar e o IAH em crianccedilas natildeo obesas natildeo encontrando diferenccedila no grupo
de obesos Mitchell
69 apoacutes estudo prospectivo com 79 crianccedilas com SAOS evidenciou que
aquelas com o grau I e II de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas tecircm IAH meacutedio
menor (plt00001) do que aquelas com tonsilas grau III e IV poreacutem sem diferenccedila
significativa apoacutes adenotonsilectomia Nesse estudo quando categorizada a variaacutevel grau de
64
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina em maior ou menor do que 50 de grau de obstruccedilatildeo natildeo
encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos SAOS (p=009) e RP (p=074)
A relaccedilatildeo entre DRS e alteraccedilotildees de comportamento relatado nas crianccedilas eacute
complexa Aleacutem dos prejuiacutezos relacionados aos DRS os cliacutenicos devem considerar a
contribuiccedilatildeo do ganho de peso sono insuficiente e desordem do sono ao avaliarem estas
crianccedilas83
Sobrepeso e obesidade estatildeo se tornando um problema de sauacutede puacuteblica pois a
prevalecircncia eacute crescente No Brasil o sobrepeso foi detectado em 147 e obesidade em 41
das crianccedilas84
Nesse estudo os iacutendices escores z PE e percentil PE foram analisados e
apresentaram em cada um deles 267 de crianccedilas com obesidade no entanto sem
apresentar diferenccedila estatisticamente significante quando comparados o grupo SAOS e RP
Franco et al7 consideraram 54 crianccedilas (89) com peso normal de acordo com IMC menor
ou igual a 25 kgm2 encontrando obesidade em apenas duas crianccedilas (3) natildeo levando em
consideraccedilatildeo a idade
Quando comparado os sintomas referidos nos grupos de SAOS e RP encontrou-se
maior comprometimento pocircndero-estatural em crianccedilas com SAOS (p=0004) e
hiperatividade em portadoras de RP (p=002) Melendres et al85
em estudo com base no
escore de Conners encontraram mais sintomas de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade nas
crianccedilas com DRS do que nos controles poreacutem ao compararem RP e SAOS natildeo
descobriram diferenccedila entre eles concluindo que os paracircmetros da PSG natildeo satildeo
determinantes para avaliar hiperatividade
A desnutriccedilatildeo (peso baixo para idade peso baixo para a estatura e retardo de
crescimento linear) permanece como problema nutricional de maior interesse em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil um estudo84
detectou 57 de baixo peso para a idade 23 de
baixo peso para a estatura e 105 para retardo de crescimento linear Na regiatildeo Nordeste as
prevalecircncias foram respectivamente 83 28 e 179 Na avaliaccedilatildeo nutricional desse
65
estudo encontrou-se 6 crianccedilas (101 ) com acometimento da estatura em relaccedilatildeo agrave idade
portanto satildeo desnutridos pregressos foram desnutridos no passado compensaram o peso
mas natildeo conseguiram compensar a altura Como a classe social predominante nesse estudo foi
de baixa renda variaacuteveis diversas podem ter interferido como por exemplo a falta de uma
alimentaccedilatildeo adequada na idade mais importante para o crescimento nos dois primeiros anos
de vida natildeo podendo se atribuir somente aos DRS
Vaacuterios autores abordam na literatura o prejuiacutezo fiacutesico comportamental deacuteficit de
atenccedilatildeo em crianccedilas com sintomas obstrutivos respiratoacuterios do sono devido agrave hipertrofia
adenotonsilar com melhora na qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia tanto em curto
como em longo prazo6171986878889
Nesse estudo encontrou-se um grau de comprometimento na qualidade de vida
moderado e grande em mais de 89 das crianccedilas participantes do estudo atraveacutes do
instrumento OSA-18 Variaacuteveis sociodemograacuteficas como sexo idade das crianccedilas tempo de
queixa dos sintomas renda familiar idade dos pais ou cuidadores tempo de estudo dos pais e
o grau de escolaridade natildeo apresentaram diferenccedilas estaticamente significantes entre o grupo
SAOS e RP similar ao encontrado por Mitchell e Kelly20
66
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS
Esse estudo apresentou como limitaccedilatildeo a falta de grupo controle com crianccedilas sadias
o que natildeo o invalida pois o objetivo baacutesico foi alcanccedilado ndash avaliar a qualidade de vida de
crianccedilas relacionada especificamente a um grupo de doenccedila (distuacuterbios respiratoacuterios do sono)
que engloba a SAOS e RP Com este propoacutesito foi aplicado aos pais um instrumento
especiacutefico para avaliaccedilatildeo do impacto na qualidade de vida o OSA-18 e comparado os grupos
SAOS (com apneia) e RP (sem apneia)
A subjetividade proporcionada pelo uso de questionaacuterios na pesquisa foi minimizada
com uma medida objetiva ndash a polissonografia Apesar da dificuldade de acesso da nossa
populaccedilatildeo agrave PSG em crianccedilas aleacutem da sua complexidade esta conseguiu ser realizada pois eacute
considerada padratildeo ouro no diagnoacutestico diferencial entre SAOS e RP sendo importante
instrumento de avaliaccedilatildeo da gravidade dos DRS Os estudos nacionais constantes da revisatildeo
bibliograacutefica natildeo utilizaram a polissonografia para diagnoacutestico diferencial das crianccedilas com
quadro cliacutenico de DRS devido aos custos e dificuldades para realizaacute-lo Eles avaliaram o
impacto da qualidade de vida em crianccedilas selecionadas para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia e todos eles encontraram melhora apoacutes o tratamento ciruacutergico232425262771
O efeito da SAOS pediaacutetrica na qualidade de vida global requer mais atenccedilatildeo nas
iniciativas de sauacutede puacuteblica17
O pediatra e o otorrinolaringologista satildeo os primeiros a ter
contato com este tipo de paciente e devem estar atentos Balbani et al90
publicaram um estudo
sobre as opiniotildees e condutas de 516 pediatras do Estado de Satildeo Paulo escolhidos
aleatoriamente e coletados no ano de 2003 quando se obteve os seguintes resultados o ensino
de DRS na infacircncia foi considerado insatisfatoacuterio pelos participantes da pesquisa tanto na
graduaccedilatildeo (652) quanto na residecircncia meacutedica em Pediatria (348) As principais condutas
citadas pelos pediatras para diagnoacutestico de SAOS na crianccedila foram radiografia do cavum
67
avaliaccedilatildeo com otorrinolaringologista (25) e oximetria de pulso noturna (142) Somente
116 dos pediatras indicaram a polissonografia de noite inteira e 45 a polissonografia
breve diurna Os autores concluiacuteram que haacute um descompasso entre as pesquisas sobre DRS na
infacircncia e sua abordagem na praacutetica pediaacutetrica
Este estudo se torna relevante pois permitiu o emprego de um instrumento para avaliar
o impacto na qualidade de vida relacionada especificamente a um grupo de doenccedila que quando
natildeo tratado pode levar a consequecircncias danosas aos seus portadores tanto no presente quanto no
futuro A populaccedilatildeo estudada foi composta por crianccedilas com DRS e baixa condiccedilatildeo social e
esse estudo encontrou comprometimento da qualidade de vida tanto nos portadores de SAOS
quanto nos RP
Eacute preciso estar ciente de que os DRS em crianccedilas representam um importante
problema de sauacutede com consequecircncias para os indiviacuteduos afetados para suas famiacutelias e para
a sociedade infelizmente muitos casos continuam sem serem diagnosticados eou tratados91
Os dados encontrados neste estudo poderatildeo colaborar na tomada de decisatildeo mais
precoce com medidas mais eficientes Pesquisas futuras devem ser estimuladas assim como a
divulgaccedilatildeo cientiacutefica acerca dos distuacuterbios obstrutivos do sono na graduaccedilatildeo e nos serviccedilos de
residecircncia meacutedica
Esse estudo teraacute uma segunda fase quando se avaliaraacute a QV em longo prazo apoacutes
adenotonsilectomia utilizando o instrumento OSA-18 Trabalhos futuros controlados seratildeo
importantes para se avaliar as mudanccedilas na qualidade de vida das crianccedilas afetadas e dos
familiares apoacutes o tratamento
68
X CONCLUSAtildeO
1 A qualidade de vida em crianccedilas portadoras de DRS estaacute comprometida
2 O escore meacutedio do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA IAH Nadir SpO2
3 Os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e ldquosofrimento fiacutesicordquo
4 Os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo se correlacionaram
com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
5 O domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo do OSA-18 eacute mais afetado em apneicos do que em
roncadores primaacuterios
69
XI ABSTRACT
Introduction Children may present sleep-disordered breathing (SDB) that includes Primary
Snoring (PS) and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) The gold standard for
diagnosis is polysomnography (PSG) and the main cause is adenotonsillar hypertrophy
(AHT) Adenotonsillectomy is the most appropriate treatment SDB leads to innumerable
complications and impact on quality of life (QOL) and to evaluate it the use of questionnaires
with answers parents or caregivers is necessary Objective Evaluate QOL in children with
SDB compare the quality of life of children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
and without apnea (PS) and identify which areas of OSA-18 are mostly affected Casuistic
Material and methods cross-sectional study with consecutive sampling of spontaneous
demand in children with a history of snoring and or apnea with hyperplasia of tonsils or
adenoids at physical examination The degree of obstruction of tonsils was identified by
Brodskyrsquos classification pharyngeal tonsil (adenoid) was measured by
videonasofibrolaryngoscopy and quality of life by OSA-18 questionnaire PSG was used to
diagnose OSAS and PS Results 59 children participated in this study with mean age of 67plusmn
226 years The mean score of the OSA-18 was 779plusmn1322 and the areas were ldquoconcern of
persons in chargerdquo (218plusmn425) ldquosleep disturbancerdquo (188plusmn519) ldquophysical sufferingrdquo
(173plusmn50) The impact was low in 6 children (102) moderate in 33 (559) and high in 20
(339) PS was found in 44 children (746) OSAS in 15 (256) and degrees were mild
in 6 (102) moderate in 1 (17) and marked in (136) OSAS had most affected
physical suffering area than PS (p = 004) Lack of correlation between the OSA-18 score
and the degree of pharyngeal obstruction (r= 018 p=017) and palate (r= 004 p=074)
There was no difference between OSA-18 scores and the groups PS OSAS mild moderate
and severe (p = 007) The AI (r = 022 p=008) and AHI (r = 014 p=026) were not
correlated with OSA-18 Conclusion SDB caused impact of moderate to marked in QOL and
the areas most affected of concern to the persons in charge were ldquosleep disturbancerdquo and
ldquophysical sufferingrdquo Those affected by OSAS had higher score in the field of ldquophysical
distressrdquo than PS OSA-18 did not correlate with PS OSAS AI and AIH
Keywords 1 quality of life 2 children 3 sleep apnea 4 snoring 5 sleep-disordered
breathing
70
XII REFEREcircNCIAS
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77
XIII ANEXOS
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
ANEXO C ndash (OSA-18)
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO Fndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
78
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio Nuacutemero_________
1 Nome _____________________________________
2 Data ___________ 3Data de nascimento
4 Idade anos meses 5Cor ou raccedila 51 Branca ( ) 52 Parda ( ) 53 Preta ( )
6Endereccedilo______________________________________________________________
7Cidade (Estado) ___________________________ Telefone_____________________
8Nome do cuidador _____________________________________________ Idade _______
Cuidador primaacuterio matildee ( ) pai ( ) avocircavoacute ( ) outro ( )
Crianccedila dorme em quarto separado do cuidador ( ) no mesmo quarto ( )
Tempo de estudo do cuidador anos
Grau de escolaridade do cuidador
Analfabeto ( )
Primeiro grau completo ( ) incompleto ( )
Segundo grau completo ( ) incompleto ( )
Terceiro grau completo ( ) incompleto ( )
Sintomas presentes nas crianccedilas com DOS (distuacuterbios obstrutivos do sono)
Tempo de queixas do distuacuterbio do sono anos
Ronco noturno sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Respiraccedilatildeo bucal sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Apneia (pausas respiratoacuterias) sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Obstruccedilatildeo nasal sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sialorreia sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sono agitado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Distuacuterbio de comportamento sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
(hiperatividade)
Sonolecircncia diurna excessiva sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sudorese noturna sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
79
Enurese sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Deacuteficit do aprendizado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Baixo desenvolvimento fiacutesico sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
IVAS de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Otites de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Rinorreia frequente sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros frequentes sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por poeira sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por mudanccedilas climaacuteticas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por outras causas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Antecedentes meacutedicos patoloacutegicos pneumonia ( ) asma ( ) tonsilites de repeticcedilatildeo ( )
Outros ( ) especificar ____________________________________________
80
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
81
ESCALA DE DISTUacuteRBIOS DO SONO PARA BEBEcircSCRIANCcedilAS
Quantas horas de sono o(a) seu(sua) filho(a) dorme na maioria das noites
9-11 hs 8-9 hs 7-8 hs 5-7 hs Menos que 5 hs
Depois de ir para a cama quanto tempo o(a) seu(sua) filho(a) leva para dormir
Menos de 15 min 15 - 30 min 31 - 45 min 46 a 60 min Mais de 60 min
Complete a tabela considerando o seu horaacuterio de dormir e de despertar durante a semana e nos finais de semana
Hora habitual de dormir
Hora habitual de acordar
Dias de semana
(2a a 6a feira)
Final de semana
(saacutebdomferiado)
No do exame
No do quarto
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) evita o maacuteximo ou luta
na hora de ir para a cama
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade para
dormir
O(a) seu(sua) filho(a) se sente ansioso(a) ou
com medo enquanto estaacute tentando dormir
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
bruscos ou movimenta abruptamente partes
do corpo enquanto estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos tais como balanccedilar ou bater a
cabeccedila quando estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) tem a impressatildeo de
ver cenas que parecem sonho quando estaacute
iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
quando estaacute iniciando o sono
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda mais que duas
vezes por noite
Depois de acordar no meio da noiteo(a)
seu(sua) filho(a) tem dificuldade para dormir
novamente
Este questionaacuterio iraacute permitir que tenhamos uma melhor compreensatildeo do ritmo sonovigiacutelia do(a) seu(sua)
filho(a) e de qualquer problema de comportamento do(a) seu(sua) filho(a) durante o sono Tente responder
todas as questotildees Caso necessaacuterio peccedila ajuda para seus pais considere cada questatildeo referente aos uacuteltimos
6 meses de vida do(a) seu(sua) filho(a)
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos ou bruscos com as pernas
quando estaacute dormindo
O(a) seu(sua) filho(a) se mexe muito na
cama ou derruba as cobertas quando estaacute
dormindo
82
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem sufocamento ou
dificuldade para respirar durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) anda enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) range os dentes
enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) fala enquanto dorme
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda no meio da
noite gritando ou confuso e na manhatilde
seguinte natildeo se lembra do que aconteceu
O(a) seu(sua) filho(a) tem pesadelos que
natildeo se lembra no dia seguinte
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade de
acordar de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente cansado
quando acorda de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente incapaz de se
mover quando acorda de manhatilde
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) eacute sonolento durante o
dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme de repente em
situaccedilotildees natildeo apropriadas
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Vocecirc jaacute precisou chacoalhar o(a) seu(sua)
filho(a) para voltar a respiraccedilatildeo (enquanto
estava dormindo)
Os seus laacutebios do(a) seu(sua) filho(a)jaacute
ficaram azuis ou roxos durante o sono
Vocecirc estaacute preocupado com o ronco do(a)
seu(sua) filho(a)
Com que frequumlecircncia o(a) seu(sua) filho(a)
ronca
Qual eacute a intensidade do ronco de seu(sua) filho(a)
Leve Moderada Alta Muito alta Extremamente alta
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Com que frequumlecircncia seu(sua) filho(a) tem
dor de garganta
O(a) seu(sua) filho(a) reclama de dor de
cabeccedila de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) respira pela boca
durante o dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme na escola
O(a) seu(sua) filho(a) dorme assistindo
televisatildeo
O(a) seu(sua) filho(a) urina na cama
83
Adaptado de Bruni et al28
O(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsotildees Tem Jaacute teve Nunca teve
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsatildeo favor descrever como foi
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) estaacute fazendo uso de medicaccedilotildees Natildeo Sim
Se sim favor especificar na tabela abaixo NOME do medicamento DOSE e HORAacuteRIO
MEDICAMENTO HORAacuteRIO DOSE
POacuteS SONOA ser respondido pelo paciente ou acompanhante
Comparado com o seu sono habitual como foi a sua noite de sono
Pior Igual Melhor
Comparado com seu horaacuterio habitual de dormir esta noite vocecirc dormiu
Mais cedo No horaacuterio normalhabitual Mais tarde
Vocecirc acordou durante a noite
Natildeo Sim
Se acordou durante a noite foi por qual motivo
Se pudesse continuar dormindo nesta manhatilde quanto tempo mais vocecirc acha que dormiria
0 min Ateacute 30 min 1 hora Mais de 1 hora
A sua queixa de sono ocorreu durante essa noite
Natildeo Sim
Como vocecirc avalia esta noite com relaccedilatildeo a sua queixa habitual
Melhor Pior
84
ANEXO C ndash ( OSA-18)
Nenhuma
vez
Quase
nenhuma
vez
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Vaacuterias
vezes
A maioria
das vezes
Todas as
vezes
1 - Perturbaccedilatildeo do sono
ronco alto 1 2 3 4 5 6 7
periacuteodos em que prendeu o
ar ou parou a respiraccedilatildeo agrave
noite
1 2 3 4 5 6 7
barulho de engasgo ou de
respiraccedilatildeo ofegante enquanto
dormia
1 2 3 4 5 6 7
sono agitado ou despertares
frequentes durante o sono
1 2 3 4 5 6 7
2 - Sofrimento fiacutesico
respiraccedilatildeo pela boca devido
agrave obstruccedilatildeo nasal
1 2 3 4 5 6 7
resfriados ou infecccedilotildees das
vias aeacutereas superiores
frequentes
1 2 3 4 5 6 7
secreccedilatildeo nasal ou nariz
escorrendo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se
alimentar
1 2 3 4 5 6 7
3 ndash Sofrimento emocional
mudanccedila de humor ou
acesso de raiva
1 2 3 4 5 6 7
comportamento agressivo
ou hiperativo
1 2 3 4 5 6 7
problemas de disciplina 1 2 3 4 5 6 7
4 ndash Problemas diurnos
sonolecircncia ou cochilos
diurnos excessivos
1 2 3 4 5 6 7
pouca concentraccedilatildeo ou
atenccedilatildeo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se acordar
de manhatilde
1 2 3 4 5 6 7
5 ndash Preocupaccedilotildees dos
responsaacuteveis
deixaram-lhe
preocupado(a) a respeito da
sauacutede geral de sua crianccedila
1 2 3 4 5 6 7
criaram a preocupaccedilatildeo de
que sua crianccedila natildeo estaacute
respirando ar suficiente
1 2 3 4 5 6 7
interferiram na sua
capacidade de fazer suas
atividades diaacuterias
1 2 3 4 5 6 7
fizeram-lhe sentir-se
frustrado(a)
1 2 3 4 5 6 7
Total de pontos OSA (18-
126)
Modificado de Silva VC Leite AJM Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)747-56
85
Como vocecirc avalia a qualidade de vida do seu filho baseado nesses problemas
Escore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obsgt escala variando de 0-10 pontos onde 0 representa a pior possiacutevel e 10 a melhor possiacutevel
Circule um nuacutemero
86
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio nuacutemero_________
1Nome _____________________________________ DN
2Data ___________ 3 Idade anos meses
4 Gecircnero (masc) (fem) 5 Altura___ _m__ cm
6 Peso______ _Kg____ 61 Percentil
7 IMC-________Kgm2_
8 Tonsilas palatinas grau de obstruccedilatildeo Brodsky
81 Grau I ( ) ateacute 25 82 Grau II ( ) 26 a 50
83 Grau III ( ) 51 a 75 84 Grau IV ( ) gt 75
9Tonsilas fariacutengeas grau de obstruccedilatildeo
91 Grau I ( ) ateacute 25 92 Grau II ( ) 26 a 50
93 Grau III ( ) 51 a 75 94 Grau IV ( ) gt 75
10 Mallampati classificaccedilatildeo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
11 Rinoscopia anterior Cornetos eutroacuteficos ( ) hipertroacuteficos ( )
12 Posiccedilatildeo do septo nasal 121 desvio grau I ( ) 122 grau II ( ) 123 grau III ( ) 124 sem desvio ( )
Outros achados
13 Otoscopia ouvido D ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
ouvido E ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
87
Paracircmetros da polissonografia
IA h IAH h IH h
Sat O2 na vigiacutelia (acordado)
Meacutedia da Sat O2 no sono REM
Meacutedia da Sat O2 no sono NREM
Nadir Sp O2
Eficiecircncia do sono
Iacutendice de despertares h Tempo total de sono minutos
Fases do sono Vigiacutelia 1 2 3 4 REM
Diagnoacutestico ronco primaacuterio ( ) apneia grau leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
88
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO ldquoQualidade de vida em crianccedilas com Siacutendrome da Apneacuteia Obstrutiva do Sonoldquo
O seu filho _ ________________________________________________________________
estaacute sendo convidado para participar deste estudo porque apresenta roncos sono agitado pausas durante o sono
(apneia) infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo respiraccedilatildeo pela boca provocados pelas amiacutegdalas e adenoides
aumentadas
O objetivo desta pesquisa eacute avaliar a qualidade de vida de crianccedilas com distuacuterbios obstrutivos do sono que
respiram mal (ronco ou apneia) Noacutes pedimos que seu filho se submeta a consulta e exame cliacutenico assim como a
dois exames um para examinar o nariz e as adenoides chamado Viacutedeonasofibroscopia que pode levar a algum
desconforto ao introduzir a fibra oacuteptica atraveacutes das cavidades nasais e outro chamado Polissonografia que
estuda o sono da crianccedila e sua respiraccedilatildeo servindo para diagnosticar se haacute roncos primaacuterios (roncador) ou se tem
apneia obstrutiva (pausas durante o sono) realizado durante a noite no endereccedilo abaixo A crianccedila deve estar
acompanhada pelo responsaacutevel cuidador (adulto) Este exame consiste na colocaccedilatildeo de eletrodos no couro
cabeludo e na regiatildeo do toacuterax (semelhante ao eletroencefalograma e eletrocardiograma) um aparelho tipo
ldquopegadorrdquo preso a um dos dedos da matildeo que mede a quantidade do oxigecircnio e um outro no nariz para monitorar
o fluxo de ar Natildeo seraacute usada nenhuma droga sedativa
Outra etapa eacute responder a dois questionaacuterios com perguntas sobre a crianccedila com relaccedilatildeo ao sono ao
comportamento a respiraccedilatildeo a sauacutede e conteacutem tambeacutem dados sociodemograacuteficos (escolaridade estado civil
renda etc) do cuidador Os resultados poderatildeo ser divulgados em congressos seminaacuterios perioacutedicos cientiacuteficos
ou informes epidemioloacutegicos e seraacute garantido o sigilo assim como qualquer pergunta poderaacute ser feita aos
pesquisadores Dra Manuela Garcia ou Dr Amaury de Machado Gomes
Fui informado (a) que no caso de decidir natildeo participar mais da pesquisa natildeo sofrerei nenhum tipo de prejuiacutezo
Caso tenha dificuldade para ler este documento seraacute feita a leitura de forma pausada por um membro da equipe
da pesquisa Se vocecirc estiver de acordo em participar desta pesquisa deveraacute assinar (ou colocar a sua impressatildeo
digital) este termo de consentimento
Salvador Ba _______________
NOME ------------------------------------------------------------------------------------
Identidade
Assinatura
Impressatildeo digital
Testemunhas ----------------------------------------------------------
Nome
___________________________________________________
Nome
___________________________________________________
Responsaacutevel Dra Manuela Garcia CRM 11895 e Amaury de Machado Gomes CRM BA 5314 Endereccedilo da
pesquisa Inooa- Av ACM 2603- Cidadela - Salvador BA Tel 71 3270-8000 9984-2564
Atenccedilatildeo A sua participaccedilatildeo em qualquer tipo de pesquisa eacute voluntaacuteria Em caso de duacutevida quanto aos seus
direitos escreva para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da FBDC Endereccedilo Av D Joatildeo VI 274 ndash Brotas-
Salvador BA CEP 40290-000
89
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS 3
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 4
I RESUMO 5
II INTRODUCcedilAtildeO 6
III REVISAtildeO DA LITERATURA 9
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA 9
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS 10
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS 12
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS 16
III131 Diagnoacutestico cliacutenico 16
III2 TRATAMENTO DA SAOS 20
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO 20
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO 21
II3 QUALIDADE DE VIDA 21
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS DO SONO 24
IV OBJETIVOS 34
IV1 PRIMAacuteRIO 34
IV2 SECUNDAacuteRIO 34
V JUSTIFICATIVA 35
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS 36
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA 36
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM 36
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO 36
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO 37
VI3 INSTRUMENTOS 37
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 37
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 38
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18 38
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 39
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA 39
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA 40
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL 40
2
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA 41
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS 45
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS 45
VI 51 HIPOacuteTESES 45
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL 46
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25 46
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS 47
VII RESULTADOS 48
VIII DISCUSSAtildeO 58
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS 66
X CONCLUSAtildeO 68
XI ABSTRACT 69
XII REFEREcircNCIAS 70
XIII ANEXOS 77
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 78
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 80
ANEXO C ndash ( OSA-18) 84
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 86
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 88
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA 89
3
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 e marccedilo de 2009 48
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas segundo o OSA-18 basal das crianccedilas
atendidas entre agosto de 2008 e marccedilo de 2009 51
Graacutefico 3 ndash Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono
diagnosticada por polissonografia realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 51
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 52
Tabela 2 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009 52
Tabela 3 ndash Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco
primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 53
Tabela 4 ndash Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das
crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia
plusmn desvio padratildeo) 53
Graacutefico 4 ndash Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas
crianccedilas com SAOS e com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui
Quadrado 54
Tabela 5 ndash Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 54
Tabela 6 ndash Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o
escore total do OSA-18 nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 55
Tabela 7 ndash Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas
entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 56
Tabela 8 ndash Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009 56
4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBCL The Child Behavior Check-list
CHQ-PF28 The Child Health Questionaire-PF 28
CPAP Pressatildeo positiva contiacutenua em via aeacuterea
DOS Distuacuterbio obstrutivo do sono
DRS Distuacuterbio respiratoacuterio do sono
HAT Hipertrofia adenotonsilar
IA Iacutendice de apneia
IAH Iacutendice de apneia e hipopneia
IDR Iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio
IH Iacutendice de hipopneia
IMC Iacutendice de massa corpoacuterea
MOS Escore de oximetria McGill
OSA-18 Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep Apnea Questionnaire
OSD-6 6-item Health-related Instrument
PedsQL Pediatric Quality of life Inventory
PSQ Pediatric Sleep Questionaire
PSG Polissonografia
QV Qualidade de vida
RP Ronco primaacuterio
SAOS Siacutendrome da apneia obstrutiva do sono
SF-36 Medical Outcome Study Short Form-36
SRVAS Sindrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
SpO2 Saturaccedilatildeo de O2 da hemoglobina
TAHSI The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument
5
I RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas podem apresentar distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) que incluem
o Ronco Primaacuterio (RP) e a Siacutendrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) O padratildeo ouro
para diagnoacutestico eacute a polissonografia (PSG) e a principal causa eacute a hipertrofia adenotonsilar
(HAT) sendo a adenotonsilectomia o tratamento mais adequado Os DRS levam a inuacutemeras
complicaccedilotildees e repercussotildees na qualidade de vida (QV) e para avaliaacute-la satildeo utilizados
questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis Objetivos avaliar a
qualidade de vida de crianccedilas com DRS comparar crianccedilas com Siacutendrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) e sem apneia (RP) e identificar qual ou quais os domiacutenios do
questionaacuterio OSA-18 estatildeo mais comprometidos Casuiacutestica material e meacutetodos estudo
transversal com amostragem consecutiva de demanda espontacircnea em crianccedilas com histoacuteria de
roncos eou apneia com hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides O grau de obstruccedilatildeo
das tonsilas palatinas foi identificado pela classificaccedilatildeo de Brodsky e das tonsilas fariacutengeas
(adenoide) foi aferido pela videonasofibrolaringoscopia sendo a qualidade de vida avaliada
pelo questionaacuterio OSA-18 O diagnoacutestico de SAOS e RP foi realizado atraveacutes da PSG
Resultados participaram 59 crianccedilas com meacutedia de idade entre 67plusmn226 anos O escore
meacutedio do OSA-18 foi 779plusmn1322 e os domiacutenios mais prevalentes foram ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo (218plusmn425)ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo(188plusmn519) e ldquosofrimento
fiacutesicordquo(173plusmn500) O impacto foi pequeno em 6 crianccedilas (102) moderado em 33 (559) e
grande em 20 (339) RP foi encontrado em 44 crianccedilas (746) SAOS em 15 (256)
sendo graus leve 6 crianccedilas (102) moderado em 1 (17) e acentuado em 8 (136)
SAOS tem o domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Houve ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre o escore OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r= 018 p=017) e palatina
(r= 004 p=074) Natildeo houve diferenccedila entre o escore OSA-18 e os grupos RP SAOS leve
moderada e acentuada (p=007) O IA (r=022 p=008) e o IAH (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com OSA-18 Conclusatildeo Os DRS causaram impacto de moderado a grande
na QV e os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do
sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo As crianccedilas portadoras de SAOS tiveram o domiacutenio sofrimento
fiacutesico mais afetado que RP O escore do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA
IAH
Palavras-chave 1 Qualidade de vida 2 Crianccedilas 3 Apneia do sono 4 Ronco 5 Distuacuterbio
respiratoacuterio do sono
6
II INTRODUCcedilAtildeO
Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) satildeo relativamente frequentes na populaccedilatildeo
infantil e incluem o ronco primaacuterio (RP) a siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
(SRVAS) e a siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
O RP eacute definido como um ruiacutedo respiratoacuterio mas a arquitetura do sono a ventilaccedilatildeo
alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio mantecircm-se normais Isto eacute frequente na infacircncia e
afeta de 7 a 9 das crianccedilas de um a dez anos1
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das vias aeacutereas ao esforccedilo respiratoacuterio com ronco noturno despertares
breves e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou
dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida2
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal A prevalecircncia na infacircncia
varia de 07 a 3 em diferentes estudos epidemioloacutegicos e o pico de incidecircncia eacute observado
nos preacute-escolares sendo a hipertrofia adenotonsilar a principal causa3
A crianccedila com SAOS tambeacutem pode apresentar hipoventilaccedilatildeo obstrutiva situaccedilatildeo
em que por vaacuterios minutos ocorrem roncos contiacutenuos e movimento paradoxal de caixa
toraacutecica sem apneias sendo que o melhor meio para detectar esses eventos eacute atraveacutes da
medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2)4
A SAOS pode ter consequecircncias graves como
cor pulmonale retardo do crescimento pocircndero-estatural alteraccedilotildees do comportamento
prejuiacutezo do aprendizado e comprometimento de outras funccedilotildees cognitivas da crianccedila5
7
Os DRS tambeacutem podem afetar a qualidade de vida (QV) dos seus portadores Silva e
Leite6 citam o conceito de QV como uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de
sauacutede eou aspectos natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de
opiniotildees de indiviacuteduos (pacientes) com o uso de instrumentos especiacuteficos A QV das crianccedilas
eacute uma aacuterea emergente de pesquisa Nos uacuteltimos anos em paiacuteses desenvolvidos sobretudo nos
Estados Unidos tecircm aumentado o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre QV e DRS6
Em um estudo foram avaliadas 61 crianccedilas com SAOS diagnosticadas atraveacutes de
polissonografia realizada apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono Destas obteve-se um impacto
pequeno na QV em 20 crianccedilas (33) moderado em 19 (31) e grande em 22 (36)7
Stewart et al8-10
em 2000 e 2001 publicaram trecircs estudos sobre a validaccedilatildeo do
questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV o Child Health Questionaire ndash PF28 (CHP-PF28) especiacutefico
para crianccedilas com doenccedila adenotonsilar e demonstraram o impacto desta doenccedila Concluiacuteram
que este questionaacuterio poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem rotinas e protocolos
e assegurarem melhoria na qualidade de vida das crianccedilas afetadas
Outros estudos internacionais demonstram que os DRS tecircm impacto negativo
significante na qualidade de vida das crianccedilas portadoras de hipertrofia adenotonsilar com
melhora apoacutes adenotonsilectomia11-22
No Brasil Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo de QV em crianccedilas com DRS
utlizando o instrumento OSA-18 baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al7
Foram avaliadas 48
crianccedilas prospectivamente com quadro cliacutenico de DRS e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia Eles concluiacuteram que DRS apresentam impacto relevante na qualidade de
vida e que melhoram apoacutes o tratamento ciruacutergico23
8
Outros autores nacionais avaliaram QV em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar e
DRS utilizando os questionaacuterios de avaliaccedilatildeo OSA-18 e OSA-6 concluindo que haacute uma
melhora na QV dessas crianccedilas apoacutes adenotonsilectomia24-27
Nenhum dos artigos nacionais
citados utilizou o padratildeo ouro para diagnoacutestico da SAOS a polissonografia (PSG) em
laboratoacuterio de sono
9
III REVISAtildeO DA LITERATURA
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA
Crianccedilas em idade preacute-escolar podem apresentar vaacuterios distuacuterbios respiratoacuterios
obstrutivos durante o sono ronco primaacuterio (RP) siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas
superiores (SRVAS) hipoventilaccedilatildeo obstrutiva siacutendrome de apneia obstrutiva do sono
(SAOS)28
Nas crianccedilas a SAOS se caracteriza por um continuum que vai desde o ronco
primaacuterio passando pela resistecircncia aumentada das vias aeacutereas superiores ateacute a SAOS
propriamente dita e difere dos padrotildees vistos nos adultos no que diz respeito agrave sua
fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e tratamento29
O ronco primaacuterio eacute definido como a presenccedila de um ruiacutedo respiratoacuterio causado por
uma vibraccedilatildeo nas estruturas das vias aeacuterea superiores (VAS) mas a arquitetura do sono
ventilaccedilatildeo alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio encontram-se normais A prevalecircncia eacute
de 7-9 em crianccedilas de um a dez anos1 Petry et al
30 apoacutes estudarem 1011 crianccedilas de 9 a 14
anos de idade e aplicarem um questionaacuterio com sintomas de DRS encontraram prevalecircncia de
27 para ronco habitual Outros estudos
3132 relatam prevalecircncia de 12 nesta faixa etaacuteria
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das VAS ao fluxo inspiratoacuterio com ronco noturno despertares breves
e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou dessaturaccedilatildeo da
oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida25
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal Esta ocorre desde o periacuteodo
10
neonatal ateacute a adolescecircncia contudo eacute mais comum em crianccedilas em idade preacute-escolar
sobretudo entre dois aos seis anos de idade e natildeo haacute predominacircncia entre os sexos A
prevalecircncia de SAOS na infacircncia varia de 07 a 3 em diferentes estudos353233
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS
A SAOS eacute uma condiccedilatildeo seacuteria durante a infacircncia e sua fisiopatologia ainda eacute pouco
entendida18
Em condiccedilotildees fisioloacutegicas as VAS mantecircm-se permeaacuteveis graccedilas a fatores
anatocircmicos e funcionais Na crianccedila a SAOS possui etiologia multifatorial e ocorre devido a
fatores estruturais e neuromotores O sono modifica a funccedilatildeo e o controle do sistema
respiratoacuterio por reduccedilatildeo do estiacutemulo respiratoacuterio e haacute hipotonia dos muacutesculos intercostais e
dilatadores das VAS Estas modificaccedilotildees alteram significantemente as vias aeacutereas superiores e
a troca de gases em crianccedilas normais e ainda aquelas com doenccedilas respiratoacuterias ou de sistema
nervoso Uma minoria delas com obstruccedilatildeo de vias aeacutereas severa apresenta respiraccedilatildeo
ruidosa mesmo quando acordadas
Na SAOS as vias aeacutereas superiores em crianccedilas apresentam aumento de tocircnus
neuromotor fariacutengeo em especial do muacutesculo genioglosso originando um padratildeo
predominante de obstruccedilatildeo parcial e persistente de vias aeacutereas superiores aleacutem da hipercapnia
e da hipoacutexia (chamado de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva) O muacutesculo genioglosso promove a
protrusatildeo da liacutengua evitando que ela se mova em direccedilatildeo agrave parede posterior da orofaringe em
condiccedilotildees normais O haacutebito de respiraccedilatildeo bucal promove uma rotaccedilatildeo da mandiacutebula em
direccedilatildeo dorso caudal alterando a posiccedilatildeo do muacutesculo genioglosso e reduzindo a capacidade
de protrusatildeo da liacutengua Um padratildeo adequado de resposta em VAS ocorre em resposta a
estiacutemulos como hipoacutexia e hipercapnia compensando parcialmente o aumento da resistecircncia
11
de vias aeacutereas evitando o colapso destas Os periacuteodos prolongados e ininterruptos de
hipoventilaccedilatildeo obstrutiva acontecem devido ao aumento do limiar dos despertares em resposta
agrave SAOS Os despertares e apneias ciacuteclicas satildeo mais comuns em adultos 533
Essa siacutendrome difere no tocante agrave fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e
tratamento em se tratando de sua ocorrecircncia em crianccedilas e adolescentes ou no caso de adultos
O esqueleto craniofacial eacute o arcabouccedilo que protege as VAS Anormalidades como atresia
coanal hipoplasia mandibular deformidade da base do cracircnio alteraccedilotildees de limites oacutesseos do
rinofaringe podem levar agrave SAOS A alteraccedilatildeo mais comum nas crianccedilas com SAOS eacute a
hipertrofia adenotonsilar que acontece principalmente dos trecircs aos oito anos
Acredita-se que a SAOS em crianccedilas esteja associada a uma combinaccedilatildeo de
hipertrofia adenotonsilar e tocircnus muscular da via aeacuterea alterado Entretanto deve-se ressaltar
que a intensidade da SAOS natildeo eacute proporcional ao tamanho das tonsilas e quando
normotroacuteficas natildeo excluem a SAOS pois nem todas as crianccedilas com hipertrofia
adenotonsilar tecircm apneia a maioria delas durante a vigiacutelia natildeo apresenta obstruccedilatildeo
respiratoacuteria quando o tocircnus muscular eacute maior e muitas delas apoacutes adenotonsilectomia voltam
a ter SAOS na adolescecircncia534-40
A prevalecircncia de sobrepeso e obesidade em crianccedilas e adolescentes tem aumentado
nas uacuteltimas duas deacutecadas em todo o mundo Por exemplo a prevalecircncia duplicou em crianccedilas
entre 6 e 11 anos de idade e triplicou entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos entre 1980 a
2000 Tal fato evidenciou que crianccedilas obesas podem ter aumentado o risco para SAOS
Certamente a proporccedilatildeo de DRS aumentou em obesos37
Redline et al
38 examinando fatores
de risco para DRS em crianccedilas de 2 a 18 anos encontraram risco entre crianccedilas obesas
aumentado em 4 a 5 vezes As siacutendromes geneacuteticas especialmente aquelas relacionadas com
o terccedilo meacutedio da face (como a Siacutendrome de Alpert) micrognatia (como a Siacutendrome de Pierre-
Robin) as anomalias da base do cracircnio (com a Siacutendrome de Arnold-Chiari) ou obstruccedilatildeo
12
nasal (como a Siacutendrome de Charge) satildeo as causas mais comuns de SAOS em lactentes33
A
obstruccedilatildeo nasal grave por rinite tumores ou poacutelipos volumosos pode tambeacutem levar agrave
respiraccedilatildeo bucal e SAOS5
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS
III121 Sistema cardiovascular
Os DRS estatildeo associados de forma significativa com niacuteveis elevados da pressatildeo
sanguiacutenea em crianccedilas de 5 a 12 anos de idade41
Em adultos hipertensatildeo arterial eacute uma
complicaccedilatildeo de SAOS poreacutem na crianccedila natildeo estaacute bem estudada sistematicamente Diante
disto Marcus et al42
estudaram 75 crianccedilas com suspeita de SAOS e submeteu-as agrave
polissonografia com medidas seriadas da pressatildeo arterial Comparou 41 crianccedilas com SAOS e
26 com ronco primaacuterio Concluiacuteram que crianccedilas com SAOS tecircm pressatildeo sanguiacutenea diastoacutelica
elevada comparadas com crianccedilas portadoras de RP e que o grau de elevaccedilatildeo da pressatildeo
sanguiacutenea tem relaccedilatildeo com a severidade da SAOS e o grau de obesidade das crianccedilas Os
autores recomendam medidas da pressatildeo arterial em todas as crianccedilas com SAOS
Amin et al43
publicaram estudo com crianccedilas entre 7 e 13 anos de idade roncadoras
com hipertrofia das tonsilas fariacutengeas e palatinas e as comparou com controles Todas as 140
crianccedilas se submeteram agrave polissonografia noturna monitorizaccedilatildeo ambulatorial da pressatildeo
arterial durante 24 horas ecocardiografia e actigrafia Este uacuteltimo eacute um exame realizado com
um equipamento preso ao pulso do paciente denominado actiacutegrafo que registra a atividade
motora corporal ou seja o aumento da atividade durante o estado de vigiacutelia e reduccedilatildeo durante
o sono4 Os autores concluiacuteram que a pressatildeo arterial sistoacutelica diurna e noturna pressatildeo
13
arterial diastoacutelica e pressatildeo arterial meacutedia foram fatores preditivos para mudanccedilas na
espessura da parede ventricular esquerda Portanto distuacuterbios respiratoacuterios do sono em
crianccedilas que satildeo saudaacuteveis estatildeo associados a um pico de aumento matinal da pressatildeo arterial
A associaccedilatildeo entre o remodelamento ventricular esquerdo e a pressatildeo arterial de 24 horas
destaca o papel dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono no aumento da morbidade
cardiovascular43
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais cardiacuteacas encontradas no ventriacuteculo direito e
ventriacuteculo esquerdo sugerem que em crianccedilas a obstruccedilatildeo respiratoacuteria durante o sono pode
levar a repercussotildees cardiovasculares Estas anormalidades podem expor essas crianccedilas a um
maior risco anesteacutesico e ciruacutergico44
Por outro lado no intuito de estimar o risco de pressatildeo sanguiacutenea elevada em
crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono Zintzaras e Kaditis45
publicaram uma metanaacutelise
com estudos de coorte publicados nos quais investigaram esta relaccedilatildeo Dos 66 tiacutetulos
publicados no PubMed e revisados 12 deles foram considerados relevantes Poreacutem nestes
chegou-se agrave conclusatildeo que natildeo existem evidecircncias de elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial
especialmente a sistoacutelica em crianccedilas com distuacuterbio severo respiratoacuterio durante o sono
Contudo haacute que se fazer a ressalva de que os trabalhos selecionados apresentavam nuacutemero
pequeno de casos e criteacuterios de inclusatildeo heterogecircneos Destarte avalia-se ser necessaacuterio
ampliar o foco desses estudos sobretudo com maior rigor metodoloacutegico
Jaacute no Brasil Granzotto et al46
estudaram 45 crianccedilas com DRS e encontraram boa
correlaccedilatildeo entre o tamanho da tonsila palatina (TP) aferido atraveacutes de radiografia lateral do
pescoccedilo com ponto de corte identificado pela curva ROC de 066 e a pressatildeo da arteacuteria
pulmonar medida por ecocardiografia com Dopller (r=0624 plt0001) Os autores concluiacuteram
que crianccedilas com TP gt066 (plt001) podem ter aumento de risco para complicaccedilotildees
cardiacuteacas e devem se submeter agrave avaliaccedilatildeo complementar com ecocardiografia com Dopller
14
Arritmias bradicardias podem estar presentes em crianccedilas com SAOS Em estudo
com 70 crianccedilas e adolescentes Guilleminault et al47
compararam um grupo com SAOS
secundaacuteria a um problema meacutedico e outro com SAOS primaacuteria Os referidos autores
encontraram em todos os participantes arritmia sinusal em associaccedilatildeo com apneias repetidas
durante o sono Notaram tambeacutem bloqueio atrioventricular do segundo grau em 28 das
crianccedilas com SAOS Paradas sinusais entre 25 a 9 segundos foram notadas em 52 bloqueio
atrioventricular em 28 e taquicardia atrial paroxiacutestica em 16 dos casos aleacutem de elevaccedilatildeo
da pressatildeo arterial
Hipertensatildeo pulmonar decorrente de hipercapnia e a hipoxemia recorrentes podem
ocasionar o aumento da sobrecarga de trabalho do ventriacuteculo direito que com o tempo pode
levar essa crianccedila a desenvolver insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e cor pulmonale33
III122 Crescimento e metabolismo
Crianccedilas com SAOS podem apresentar consequecircncias cliacutenicas significantes como
retardo do crescimento pocircndero-estatural e existem basicamente trecircs teorias que tentam
explicaacute-los satildeo estas a) reduccedilatildeo da produccedilatildeo de hormocircnio de crescimento (GH) b) reduccedilatildeo
do aporte caloacuterico pela anorexiadisfagia nas crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar c) maior
gasto de energia pelo esforccedilo respiratoacuterio Mesmo em crianccedilas com roncos que natildeo
preenchem os criteacuterios da presenccedila de SAOS haacute evidecircncias de diminuiccedilatildeo do crescimento e
com frequecircncia haacute decreacutescimo da proteiacutena ligadora 3 do IGF (fator de crescimento siacutemile a
insulina do tipo I) Isso sugere que o roncar ocasionando a fragmentaccedilatildeo do sono afeta a
liberaccedilatildeo do GH Apoacutes adenotonsilectomia ocorre a recuperaccedilatildeo do crescimento da crianccedila
afetada e havendo resoluccedilatildeo da SAOS natildeo ocorre deacuteficit residual somaacutetico5234849
15
De la Eva et al50
avaliaram a ligaccedilatildeo entre SAOS resistecircncia agrave insulina e
dislipidemia em 62 crianccedilas e adolescentes obesos apoacutes polissonografia e exames
metaboacutelicos Observaram alteraccedilatildeo da glicemia em jejum em 7 crianccedilas (11) e correlaccedilatildeo
entre a severidade da SAOS e niacutevel de insulina
III123 Funccedilotildees cognitivas
As principais consequecircncias de SAOS em crianccedilas incluem distuacuterbios
comportamentais deacuteficit de aprendizado hiperatividade reduccedilatildeo da atenccedilatildeo ansiedade
depressatildeo hipersonolecircncia diurna (em crianccedilas mais velhas) e prejuiacutezo do crescimento
somaacutetico133339515253
Mais de 25 dos pais de crianccedilas com SAOS descrevem hiperatividade
e problemas comportamentais Altos iacutendices de DRS tecircm sido demonstrados em crianccedilas com
problemas de comportamento48
Cerca de 30 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar tecircm
alteraccedilotildees de comportamento como agressividade e hiperatividade A prevalecircncia de ronco
noturno habitual em 143 crianccedilas com transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade
(TDAH) foi de 30 5
Uema et al5253
encontraram alta prevalecircncia (25) de comportamento anormal em
crianccedilas e piores resultados no teste de aprendizagem e memoacuteria (Teste de Rey)
principalmente em relaccedilatildeo ao grupo com RP quando comparado com SAOS Jaacute o teste de
atenccedilatildeo natildeo apresentou diferenccedila entre eles Gozal54
demonstrou que crianccedilas com problemas
de aprendizado escolar tecircm a incidecircncia de SAOS seis vezes maior do que na populaccedilatildeo
pediaacutetrica geral
Outro dado que merece ser ressaltado eacute que apesar da sonolecircncia excessiva diurna ser
comum entre os adultos com SAOS esta tem baixa prevalecircncia entre as crianccedilas sendo mais
frequente a hiperatividade3648
16
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS
III131 Diagnoacutestico cliacutenico
A histoacuteria cliacutenica e o exame fiacutesico continuam sendo os mais utilizados para
diagnosticar a maioria das crianccedilas com DRS e estes associados tecircm validade apenas como
triagem na identificaccedilatildeo de quais satildeo os pacientes que necessitam de investigaccedilatildeo adicional
Estas ferramentas tecircm baixa sensibilidade (35) e especificidade (39) portanto natildeo satildeo
preditivas para SAOS55
Valera et al56
avaliaram 267 crianccedilas com quadro cliacutenico de SAOS que foram
divididos em dois grupos ndash preacute-escolares (menores que 6 anos ) e escolares (maiores que 6
anos) Em seguida foram alocados em trecircs subgrupos adicionais de acordo com a hipertrofia
tonsilar e comparados aos achados da polissonografia de noite inteira Eles concluiacuteram que a
histoacuteria cliacutenica de ronco e apneia e os achados polissonograacuteficos apresentaram fraca
correlaccedilatildeo Tambeacutem natildeo encontraram correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo e os achados
polissonograacuteficos em crianccedilas mais velhas
Brietzke et al57
realizaram revisatildeo sistemaacutetica para avaliar a acuraacutecia da histoacuteria
cliacutenica e do exame fiacutesico no diagnoacutestico de SAOS na infacircncia Foram analisados 12 artigos
com niacutevel de excelecircncia de bom a excelente e concluiacuteram que histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico
natildeo satildeo suficientes para discriminar RP e SAOS na infacircncia
Na anamnese das crianccedilas com SAOS eacute importante inquirir aos genitores ou
cuidadores sobre sintomas como roncos noturnos habituais (gt 4 vezessemana) pausas
respiratoacuterias dificuldade para respirar sono agitado sudorese noturna e respiraccedilatildeo bucal
Outros sinais tambeacutem podem ser observados como sudorese profusa cianosepalidez rinite
enurese haacutebito de dormir em posiccedilatildeo de hiperextensatildeo cervical sonolecircncia diurna excessiva
17
alteraccedilotildees de comportamento e deacuteficit de aprendizado5293348
O principal sintoma da SAOS eacute
o ronco presente em quase todas as crianccedilas afetadas poreacutem a sua intensidade natildeo estaacute
relacionada agrave gravidade do quadro2933
Em crianccedilas mais novas especialmente lactentes o
ronco eacute mais sutil e os sintomas podem ser apenas o de dificuldade de alimentaccedilatildeo com tosse
e movimentos durante a mesma33
Diante do exposto cabe sinalizar para o profissional especial atenccedilatildeo ao exame
fiacutesico no sentido de observar a graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas identificaccedilatildeo da situaccedilatildeo
pocircndero-estatural do paciente sinais de respirador bucal formato craniofacial (face ovalada e
longa mento curto e estreito retro posiccedilatildeo da mandiacutebula palato alto e arqueado palato mole
alongado) abertura orofariacutengea classificada pela escala de Malampatti35
inspeccedilatildeo do nariz
rinoscopia anterior e avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em busca de sinais sugestivos de sobrecarga de
ventriacuteculo direito e de hipertensatildeo arterial sistecircmica29334855
III132 Exames complementares
Um hemograma pode apresentar anemia e mais raramente na seacuterie vermelha pode-
se verificar policitemia devido agrave hipoxemia noturna As dosagens de bicarbonato seacuterico
ferritina e ferro seacuterico podem ser uacuteteis Eletrocardiograma e ecocardiograma podem estar
indicados quando houver suspeita de cor pulmonale A radiografia lateral da regiatildeo cervical
das VAS (radiografia de cavum) avalia o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas
fariacutengeas (adenoide) e palatinas Atualmente a nasofibroscopia exame de grande utilidade
para avaliar as VAS permite ao otorrinolaringologista diagnosticar desvios septais
hipertrofia das conchas nasais e da adenoide alteraccedilotildees dinacircmicas da respiraccedilatildeo e da
degluticcedilatildeo Na suspeita de malformaccedilotildees ou massas do sistema nervoso central haacute indicaccedilatildeo
para o uso de ressonacircncia nuclear magneacutetica ou tomografia computadorizada53355
18
A polissonografia realizada em laboratoacuterio de sono eacute considerada o melhor meacutetodo de
diagnoacutestico (padratildeo ouro) e pode ser realizada em qualquer faixa etaacuteria sendo especialmente
recomendada para se diferenciar SAOS de RP apneias centrais convulsotildees noturnas e
narcolepsia aleacutem de avaliar a severidade da SAOS o risco de complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
imediato e o seguimento poacutes-tratamento O exame constitui-se de uma monitorizaccedilatildeo natildeo
invasiva de diversos paracircmetros e deve ser realizado em sono espontacircneo e noturno2933
Haacute inuacutemeras diferenccedilas no registro da SAOS na polissonografia de crianccedilas e dos
adultos A maioria dos despertares apneia e hipopneia obstrutiva da crianccedila ocorre no sono
REM58
e elas sofrem uma dessaturaccedilatildeo significativa da hemoglobina mesmo nas apneias de
curta duraccedilatildeo jaacute que seu metabolismo e consumo de oxigecircnio satildeo maiores do que os dos
adultos As crianccedilas com SAOS podem tambeacutem apresentar uma obstruccedilatildeo parcial demorada
das VAS chamada de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva58
Esta se caracteriza por ronco contiacutenuo por
vaacuterios minutos e movimento paradoxal de caixa toraacutecica sem apneias A melhor forma de se
detectar esses eventos eacute por meio da medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2) que se
apresenta aumentado devido agrave dificuldade de ventilaccedilatildeo4
O diagnoacutestico polissonograacutefico de SAOS eacute feito quando o iacutendice de apneia obstrutiva
for gt 1 eventohora de sono associado agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (lt92)35
Outro
paracircmetro que eacute utilizado para o diagnoacutestico em polissonografia pediaacutetrica eacute a capnografia
com valores de pico de CO2 exalado gt 53 mmHg considerados alterados Recentemente a
Academia Americana de Medicina do Sono em sua publicaccedilatildeo sobre o escore do sono e dos
eventos associados recomendou a utilizaccedilatildeo do percentual de tempo com CO2 gt 50 mmHgn
(aferido por capnografia ou PaCO2 transcutacircneo) superior a 25 do tempo total de sono como
criteacuterio para hipoventilaccedilatildeo Em adolescentes a partir dos 13 anos pode ser utilizado o
mesmo criteacuterio dos adultos (IAH ge 5 eventosh)12
19
Outros meacutetodos de avaliaccedilatildeo como a polissonografia diurna gravaccedilatildeo em viacutedeo
pulso-oximetria noturna apresentam baixa especificidade subestimam a severidade do quadro
e natildeo excluem a SAOS 529335159
Um estudo transversal estudou 349 crianccedilas com quadro de
DRS e apoacutes PSG encontrou SAOS em 210 (60) Estas tambeacutem realizaram pulsoximetria
Brouillette et al51
concluiacuteram que um resultado negativo da pulsoximetria natildeo descarta
SAOS
Na infacircncia a probabilidade de ausecircncia de diagnoacutestico de distuacuterbios obstrutivos do
sono eacute maior do que nos adultos porque os sinais e sintomas satildeo diferentes e menos
reconhecidos nas crianccedilas Na impossibilidade de realizar polissonografia autores
desenvolveram questionaacuterios para identificar DRS nas crianccedilas e sintomas complexos
incluindo ronco sonolecircncia diurna e distuacuterbios de comportamento referidos
Chervin et al60
aplicaram o questionaacuterio Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) aos
pais de 162 crianccedilas entre 2 e 18 anos e concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido e
confiaacutevel principalmente em situaccedilotildees de pesquisa cliacutenica nas quais natildeo se dispotildee da
polissonografia mas ainda natildeo recomenda o seu uso para a praacutetica cliacutenica Jaacute Preutthipan et
al61
estudaram 65 crianccedilas com SAOS e apoacutes os pais completarem um questionaacuterio sobre as
dificuldades respiratoacuterias durante o sono concluiacuteram que a polissonografia eacute ainda necessaacuteria
para determinar o grau de severidade da obstruccedilatildeo
20
III2 TRATAMENTO DA SAOS
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
Diferentemente do adulto o tratamento mais indicado da SAOS na infacircncia que tem
como principal causa a hipertrofia de adenoide eou de tonsilas palatinas eacute o tratamento
ciruacutergico ndash adenotonsilectomia A histoacuteria direcionada e o exame fiacutesico seguido de
tonsilectomia e adenoidectomia satildeo efetivos na melhoria das sequelas fiacutesicas e da qualidade
de vida nas crianccedilas afetadas assim como haacute melhora do sono e do comportamento2933485362
A SAOS pode levar a significantes sequelas e a adenotonsilectomia permite sua cura em 75-
100 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar sendo a primeira linha de tratamento para
SAOS62
Arrate et al63
publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar o efeito da
adenotonsilectomia na saturaccedilatildeo de O2 medida por oximetria de pulso noturna em 27 crianccedilas
com suspeita de DRS e encontraram melhora significativa no iacutendice de dessaturaccedilatildeo de
oxigecircnio poacutes-operatoacuterio quando comparado com o preacute-operatoacuterio
As complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio imediato de adenotonsilectomia em crianccedilas com
SAOS incluem edema pulmonar e insuficiecircncia respiratoacuteria secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo das VAS e
exigem cuidado poacutes-operatoacuterio intensivo Essas complicaccedilotildees satildeo mais comuns quando a
cirurgia estaacute associada a fatores de risco tais como idade menor que trecircs anos iacutendice de
distuacuterbio respiratoacuterio maior que 10hora saturaccedilatildeo miacutenima menor que 70 dificuldade
moderada de ganho pocircndero-estatural doenccedilas isoladas siacutendrome de Down doenccedilas
neuromusculares cor pulmonale histoacuteria de prematuridade uvulopalatofaringoplastia
associada no mesmo tempo ciruacutergico infecccedilatildeo respiratoacuteria recente e obesidade3348
21
Outras cirurgias (como traqueostomia uvulopalatofaringoplastia avanccedilamento de
mandiacutebula e reduccedilatildeo da liacutengua) podem ser indicadas em casos especiacuteficos como siacutendromes
geneacuteticas doenccedilas neuromusculares desordens cracircnio faciais e paralisia cerebral52933
Eacute
fundamental o acompanhamento do paciente apoacutes a cirurgia uma vez que pode haver
recorrecircncia da obstruccedilatildeo64
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO
Nos casos em que a adenotonsilectomia natildeo esteja indicada ou em outras condiccedilotildees
particulares que se associam agrave patogecircnese da SAOS como malformaccedilotildees cranianas o
Continuous Positive Airway Pressure nasal (CPAP) estaacute indicado Este no geral eacute bem
tolerado pela maioria das crianccedilas (cerca de 80 a 86 delas) apoacutes um periacuteodo de treinamento
do paciente e de familiares Na uacuteltima deacutecada o CPAP tem sido utilizado de forma crescente
em crianccedilas como alternativa segura a cirurgias de vias aacutereas superiores ou agrave traqueostomia
Contudo a traqueostomia ainda pode ser necessaacuteria caso outras medidas se mostrem
ineficazes Tratamento da obesidade controle da rinite corticosteroides nasais medidas de
higiene do sono terapia ortodocircntica eou fonoaudioloacutegica satildeo tambeacutem importantes na
abordagem das crianccedilas com SAOS53348
II3 QUALIDADE DE VIDA
Tornou-se lugar-comum no acircmbito do setor sauacutede repetir com algumas variantes a
seguinte frase sauacutede natildeo eacute ausecircncia de doenccedila sauacutede eacute qualidade de vida Por mais correta
que esteja tal afirmativa costuma ser vazia de significado e frequentemente revela a
22
dificuldade que os profissionais da aacuterea tecircm de encontrar algum sentido teoacuterico e
epistemoloacutegico fora do marco referencial do sistema meacutedico que sem duacutevida domina a
reflexatildeo e a praacutetica do campo da sauacutede puacuteblica65
De acordo com Zietlhofer citado por Silva e Leite6 em artigo de revisatildeo qualidade
de vida (QV) eacute uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de sauacutede eou aspectos
natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de opiniotildees de indiviacuteduos
com o uso de instrumentos especiacuteficos Natildeo eacute um conceito definido de maneira uniforme
Velarde-Jurado e Avila-Figuero66
discutem os aspectos metodoloacutegicos necessaacuterios
para avaliar a consistecircncia validade as escalas de mediccedilatildeo de qualidade de vida Definem
qualidade de vida como um fenocircmeno que afeta tanto a doenccedila quanto os efeitos adversos do
tratamento destacando a importacircncia da sua avaliaccedilatildeo e a dificuldade de quantificaacute-la
objetivamente As mediccedilotildees podem se basear em pesquisas diretas de pacientes com
referecircncia ao aparecimento da doenccedila seu diagnoacutestico e mudanccedilas nos sintomas ao longo do
tempo e os componentes mais importantes satildeo o bem-estar subjetivo e a satisfaccedilatildeo com
diferentes aspectos da vida funcionamento objetivo nos papeacuteis sociais e condiccedilotildees de vida
ambiental
Em virtude da qualidade de vida estar fundamentada em mediccedilotildees gerais com carga
de subjetividade satildeo requeridos meacutetodos de avaliaccedilatildeo vaacutelidos reprodutiacuteveis e confiaacuteveis Os
instrumentos para medir a qualidade de vida disponiacuteveis atualmente constituem uma
ferramenta complementar para aferir a resposta ao tratamento Estes tecircm sido avaliados em
funccedilatildeo da sua capacidade de discriminaccedilatildeo discriccedilatildeo e prediccedilatildeo da QV Em geral estatildeo
disponiacuteveis no idioma inglecircs portanto sua aplicaccedilatildeo em paiacuteses de outra liacutengua requer
meacutetodos de traduccedilatildeo vaacutelidos e ainda a consciecircncia de que tais ferramentas satildeo adequadas ao
contexto social razatildeo pela qual o pesquisador deve estar seguro de que os domiacutenios
explorados sejam apropriados agrave populaccedilatildeo alvo66
23
Moyer et al67
conduziram uma revisatildeo sistemaacutetica sobre qualidade de vida com
especial atenccedilatildeo para instrumentos desenvolvidos especificamente para SAOS Discorrem
sobre os instrumentos existentes para avaliaccedilatildeo de QV e caracteriacutesticas Estes satildeo
classificados em duas categorias baacutesicas os geneacutericos e os especiacuteficos Os geneacutericos satildeo
apropriados para diversos grupos de indiviacuteduos servindo para comparar diferentes problemas
poreacutem satildeo pouco sensiacuteveis e tecircm finalidade descritiva encontrando-se neste grupo o Medical
Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Jaacute os instrumentos especiacuteficos se baseiam em
caracteriacutesticas especiais de uma determinada doenccedila sobretudo para avaliar as mudanccedilas
fiacutesicas e efeitos do tratamento atraveacutes do tempo e nos datildeo maior capacidade de discriminaccedilatildeo
e prediccedilatildeo aleacutem de serem mais focados na aacuterea de interesse que os geneacutericos e uacuteteis para
ensaios cliacutenicos
Apesar dos instrumentos geneacutericos permitirem fazer estudo cruzado falta-lhes a
sensibilidade necessaacuteria para detectar diferenccedilas entre os pacientes com a mesma doenccedila Os
instrumentos especiacuteficos podem se distinguir pelo diagnoacutestico tratamento pela populaccedilatildeo de
pacientes pelas funccedilotildees ou pelos sintomas Esses instrumentos satildeo mais susceptiacuteveis a
capturar diferenccedilas nos resultados de tratamentos diferentes para uma mesma doenccedila67
A qualidade de vida das crianccedilas eacute uma aacuterea emergente de pesquisa com potencial para
relacionar a efetividade cliacutenica do tratamento e a satisfaccedilatildeo das famiacutelias com os cuidados
prestados Podemos citar como exemplo o estudo feito por Silva e Leite23
em 2005 Os referidos
autores publicaram artigo de revisatildeo com pesquisa em literatura nas bases de dados
MEDLINE LILACS e SCIELO de 1985 a 2005 e com os descritores referentes ao tema em
portuguecircs e sua traduccedilatildeo para o inglecircs Concluiacuteram que os distuacuterbios respiratoacuterios do sono
acometem um percentual significante da populaccedilatildeo pediaacutetrica afetam de maneira marcante a
qualidade de vida e o comportamento destas crianccedilas e apresentam melhora importante destes
comprometimentos apoacutes o tratamento ciruacutergico6
24
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS
DO SONO
O impacto na qualidade de vida de vida em crianccedilas com DRS portadoras de
hipertrofias das tonsilas fariacutengeas e palatinas vem sendo estudado mais amiuacutede nos uacuteltimos
anos aumentando o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre alteraccedilotildees da qualidade de vida e
os distuacuterbios obstrutivos do sono No entanto existem poucos estudos sobre QV das crianccedilas
neste particular sobretudo em se tratando da dificuldade de se aferir tais dados Deste modo
como soluccedilatildeo satildeo utilizados questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis
para avaliaccedilatildeo23
Franco et al7 no intuito de reconhecer o impacto da SAOS na qualidade de vida das
crianccedilas e averiguar quais se beneficiavam com a cirurgia de adenotonsilectomia publicaram
estudo original no ano de 2000 que envolveu uma amostragem de 61 crianccedilas com ateacute 12 anos
de idade apresentando sintomas obstrutivos do sono O exame fiacutesico da cabeccedila e pescoccedilo
constou de classificaccedilatildeo do grau de obstruccedilatildeo determinado pelas tonsilas palatinas de acordo
com o diacircmetro luminal da faringe O tamanho da tonsila fariacutengea (adenoide) foi baseado no
percentual de obstruccedilatildeo das coanas atraveacutes da endoscopia nasal com fibra oacuteptica O IMC foi
estratificado em trecircs categorias obeso sobrepeso e normal Todas as crianccedilas se submeteram
agrave polissonografia diurna (NAP study) baseado no protocolo da instituiccedilatildeo Os exames foram
realizados apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono com polissoniacutegrafo portaacutetil de cinco canais
com duraccedilatildeo aproximada de 90 minutos e os resultados interpretados pelo diretor da
Instituiccedilatildeo O iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) isto eacute o nuacutemero de apneias obstrutivas e
hipopneia por hora foi interpretado como normal ou SAOS leve (IDR lt5) SAOS moderada
(IDR 6-9) e SAOS severa (IDR ge10) O meacutetodo de avaliaccedilatildeo escolhido foi justificado por ser
25
mais conveniente mais raacutepido e ter alta acuraacutecia para determinar a gravidade da SAOS
baseado em estudo de Man e Kang (1995)
Os cuidadores primaacuterios completaram um questionaacuterio com 20 itens denominado
OSA-20 A pesquisa validou o instrumento denominado Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep
Apnea Questionnaire (OSA-18) e eliminaram dois itens do OSA-20 que natildeo apresentaram
boa correlaccedilatildeo7 Este instrumento OSA-18 tem seu foco nos problemas fiacutesicos limitaccedilotildees
funcionais e emocionais consequentes da doenccedila e eacute um instrumento vaacutelido e confiaacutevel de
medida de QV6 O questionaacuterio consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens
satildeo pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos descritos a seguir
1 nenhuma vez
2 quase nenhuma vez
3 poucas vezes
4 algumas vezes
5 vaacuterias vezes
6 a maioria das vezes
7 todas as vezes
Assim os domiacutenios do OSA-18 podem obter as seguintes pontuaccedilotildees
a) distuacuterbio do sono (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
b) sofrimento fiacutesico (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
c) sofrimento emocional (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
d) problemas diurnos (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
e) preocupaccedilotildees dos pais ou responsaacuteveis (4 itens com escores variando de 4 a 28
pontos)
O total de escores do OSA-18 pode variar de 18 a 126 pontos e categorizados em trecircs
grupos conforme o impacto na qualidade de vida pequeno ndashmenor que 60 moderado ndash entre
60 e 80 e grande ndash acima de 80 ou seja quanto mais frequente cada item do domiacutenio maior
o escore final e maior repercussatildeo negativa na qualidade de vida Pontuaccedilotildees elevadas no
escore significam pior qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global
26
relacionada com a qualidade de vida atraveacutes de uma escala de zero a 10 pontos atribuiacutedos
pelo cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade e 10 (dez) agrave melhor qualidade
possiacutevel Ficou demonstrado nesse estudo que 33 da amostra apresentaram pequeno
impacto na qualidade de vida 31 impacto moderado e 36 impacto grande A relaccedilatildeo entre
o escore OSA-18 e o IDR manteve-se significante quando ajustada para o tamanho das
tonsilas palatina e adenoide iacutendice de massa corpoacuterea e idade das crianccedilas7
Vaacuterios autores tecircm publicado trabalhos sobre o tema com o uso de outros
questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da QV em crianccedilas Stewart et al 8910
em 2000 e 2001 publicaram
trecircs estudos sobre outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV especiacutefico para crianccedilas com
hipertrofia adenotonsilar demonstrando o impacto desta doenccedila sobretudo relacionado aos
pais Eles validaram o questionaacuterio CHP-PF28 (The Child Health Questionaire PF-28) e
concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido confiaacutevel e sensiacutevel nas seis subescalas
distintas Tambeacutem poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem seus protocolos de
atendimento
Flanary12
em 2003 utilizou o CHP-PF28 e o OSA-18 em 55 pacientes com DRS e
idade entre 2 e 16 anos submetidos agrave adenotonsilectomia Foram comparados 30 dias antes e
180 dias apoacutes a cirurgia Concluiacuteram que a qualidade de vida destas crianccedilas com distuacuterbios
obstrutivos do sono e hiperplasia adenotonsilar melhorou em longo prazo apoacutes intervenccedilatildeo
ciruacutergica contudo os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida geral apesar de
evidenciarem melhora fiacutesica natildeo demonstraram melhoras psicossociais
Jaacute Goldstein et al13
utilizaram dois instrumentos o CHQ-PF28 (The Child Health
Questionaire-PF28) e o TAHSI (The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument) em 92
crianccedilas com tonsilite crocircnica e avaliaram 6 meses e 1 ano apoacutes tonsilectomia As crianccedilas
apresentaram melhora em todas subescalas do TAHSI incluindo via aeacuterea e respiraccedilatildeo
infecccedilotildees comportamento (plt0001) e tambeacutem nas subescalas do CHQ-PF28 tais como
27
percepccedilatildeo geral da sauacutede funcionamento fiacutesico impacto nos pais e nas atividades familiares
Concluiacuteram que haacute melhora do iacutendice global de qualidade de vida em crianccedilas apoacutes 6 meses e
1 ano da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Em outro estudo estes mesmos autores22
utilizaram o CBCL (The Child Behavior
Check-list) juntamente com o OSA-18 em 64 crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono ou
recorrentes tonsilites antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Ao final do estudo houve
melhora do comportamento e dificuldades emocionais mudanccedilas nos escores para os
domiacutenios distuacuterbio de sono preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis e sofrimento fiacutesico no poacutes-
ciruacutergico natildeo sendo encontrada correlaccedilatildeo entre o gecircnero e a situaccedilatildeo econocircmica
De Serres et al11
em estudo prospectivo com 100 crianccedilas entre 2 a 12 anos com
sintomas de DRS decorrentes de hipertrofia adenotonsilar validaram outro questionaacuterio
tambeacutem de faacutecil aplicaccedilatildeo respondido de igual maneira pelos pais eou responsaacuteveis
denominado OSD-6 (6-item Heath-related Instrument) aplicado antes e apoacutes 4 ou 5 semanas
da adenotonsilectomia A polissonografia foi obtida em 6 (62) e gravaccedilatildeo do sono em
viacutedeo em 30 crianccedilas (309) Os pesquisadores concluiacuteram que este instrumento eacute confiaacutevel
de faacutecil aplicaccedilatildeo e eacute vaacutelido para detectar mudanccedilas nas crianccedilas com DRS apoacutes
adenotonsilectomia
Silva e Leite6 em revisatildeo de literatura sobre qualidade de vida e distuacuterbios
obstrutivos do sono em crianccedilas referem que em 2002 De Serres et al realizaram estudo
complementar com 101 crianccedilas concluindo que adenotonsilectomia produzia uma grande
melhora pelo menos a curto prazo na qualidade de vida das crianccedilas com DRS
Sohn e Rosenfeld14
em estudo de coorte com 69 crianccedilas com DRS compararam a
qualidade de vida aplicando simultaneamente o OSD-6 e OSA-18 antes e apoacutes tonsilectomia
ou adenoidectomia com melhora da qualidade de vida Apoacutes validarem o OSA-18 como
instrumento evolutivo concluiacuteram que este eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo e adequado para situaccedilotildees
28
onde se deseja avaliar a evoluccedilatildeo do paciente podendo ser usado pelos meacutedicos na rotina
cliacutenica diaacuteria e em serviccedilos de sauacutede
Crabtree et al15
em 2004 publicaram estudo com 85 crianccedilas entre 8 a 12 anos de
idade roncadoras com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono e as comparou com 35
controles Utilizaram os questionaacuterios para avaliaccedilatildeo de depressatildeo o ldquoChildrens Depression
Inventoryrdquo e outro para qualidade de vida denominado ldquoPediatric Quality of life Inventoryrdquo
(PedsQL) respondido pelos pais As crianccedilas foram encaminhadas a um centro de medicina
do sono e subdivididas de acordo com o IMC idade e gecircnero Os autores concluiacuteram que
aquelas com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono independente da severidade do IAH e
presenccedila de obesidade tiveram pior qualidade de vida e mais sintomas depressivos que
crianccedilas natildeo roncadoras
Tran et al16
avaliaram 42 crianccedilas com SAOS confirmada por polissonografia
comparadas com 41 controles Os pais completaram os instrumentos OSA-18 e o CBCL
(Child Behavior Checklist) antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Os autores
encontraram dificuldades emocionais e de comportamento naquelas com SAOS com melhora
significante de escores de qualidade de vida comparado aos controles apoacutes o tratamento
ciruacutergico Para os pacientes com SAOS natildeo houve correlaccedilatildeo significante entre o escore total
inicial do OSA-18 e o IAH preacute-operatoacuterio comparados com controles (r=027 p=009) mas
foi encontrada correlaccedilatildeo entre a mudanccedila do escore total apoacutes adenotonsilectomia com IAH
(r=035)
Baldassari et al17
publicaram a primeira metanaacutelise para examinar dados de SAOS
pediaacutetrica e qualidade de vida comparando escores de QV em crianccedilas com SAOS e sadias
escores de QV entre crianccedilas com SAOS e doenccedilas crocircnicas e avaliaccedilatildeo da QV apoacutes
adenotonsilectomia a curto e longo prazo Para tanto identificaram 19 estudos de QV com
SAOS pediaacutetrica destes excluiacuteram 9 e entatildeo 10 artigos foram avaliados O total do estudo
29
incluiu 1470 crianccedilas sendo 562 com SAOS e 815 sadias utilizando o CHQ e OSA-18
Concluiacuteram que SAOS tem impacto significante na qualidade de vida de crianccedilas e que estas
melhoram apoacutes adenotonsilectomia tanto a curto como a longo prazo
Michel et al17
no ano de 2004 publicaram trecircs estudos No primeiro avaliaram o
questionaacuterio OSA-18 em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar (HAT) e SAOS severa com
polissonografia noturna no preacute e poacutes-operatoacuterio de adenotonsilectomia e encontraram reduccedilatildeo
do escore total do OSA-18 e do IAH no poacutes-operatoacuterio apesar de pacientes com IAH maior
que 20 eventoshora natildeo normalizarem a polissonografia
Em um segundo estudo realizado em 2004 esses mesmos autores68
apoacutes avaliarem
60 crianccedilas 72 do gecircnero masculino e 50 com idade inferior a 6 anos encontraram meacutedia
do escore total do OSA-18 de 714 pontos antes da cirurgia e 358 pontos apoacutes
adenotonsilectomia O domiacutenio do OSA-18 com maior mudanccedila foi o ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e natildeo houve correlaccedilatildeo entre o escore total preacute-ciruacutergico do OSA-18 e o IAH
Em um terceiro estudo os autores19
avaliaram prospectivamente 34 crianccedilas com
SAOS documentada por polissonografia em que os cuidadores completaram o OSA-18 antes
da cirurgia apoacutes 7 meses e entre 9 e 24 meses Relataram melhora em longo prazo na
qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia poreacutem esta eacute mais pronunciada em curto prazo
Em 2005 Mitchell e Kelly20
publicaram um estudo cujos objetivos eram avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e comparar as
mudanccedilas na QV apoacutes adenotonsilectomia em crianccedilas com SAOS e DRS Para isso
compararam 43 crianccedilas com SAOS e 18 sem apneia denominado DRS leve apoacutes
polissonografia Ao final do estudo observaram nos dois grupos escores elevados tanto
escore total quanto os dos domiacutenios do OSA-18 e melhora significativa nestes escores no poacutes-
operatoacuterio
30
Em 2007 Mitchell69
publicou estudo prospectivo com 79 crianccedilas entre 3 a 14 anos
com diagnoacutestico de SAOS Os pais responderam o OSA-18 e as crianccedilas se submeteram agrave
polissonografia no preacute-operatoacuterio e 6 meses apoacutes adenotonsilectomia O autor inferiu que a
adenotonsilectomia para crianccedilas portadoras de SAOS resultou em melhora acentuada dos
paracircmetros respiratoacuterios na polissonografia e de todos os domiacutenios do OSA-18 e houve
mudanccedila mais evidente no domiacutenio perturbaccedilatildeo do sono O domiacutenio que apresentou
resultados menos significantes foi o ldquosofrimento emocionalrdquo Ficou evidenciado neste estudo
fraca correlaccedilatildeo entre o escore total do OSA-18 e o IAH tanto no preacute-operatoacuterio (r=028)
quanto no poacutes-operatoacuterio (r=016)
Constantin et al70
publicaram estudo transversal no qual propuseram determinar se o
OSA-18 tinha acuraacutecia para determinar SAOS moderada ou severa Para tanto avaliaram 334
crianccedilas com suspeita de SAOS entre dois e dez anos de idade utilizando oximetria noturna
de pulso atraveacutes de um escore que utiliza o nuacutemero de dessaturaccedilotildees abaixo de 90 e o
nuacutemero de agrupamentos de dessaturaccedilatildeo denominado escore de McGill (MOS) Ao final do
estudo os autores encontraram sensibilidade de 40 e valor preditivo negativo de 73
Concluiacuteram que o OSA-18 tem pouca sensibilidade para identificar SAOS moderada e severa
No Brasil os poucos trabalhos relativos agrave QV em crianccedilas com DRS satildeo referidos a
seguir Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo com uso do OSA-18 no municiacutepio de
Fortaleza Cearaacute (Brasil) baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al 7 Os autores avaliaram 48
crianccedilas prospectivamente com idade inferior a 12 anos com quadro cliacutenico de distuacuterbio
respiratoacuterio do sono e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou adenotonsilectomia Foi aplicado o
questionaacuterio OSA-18 adaptado para o portuguecircs com o uso da teacutecnica de back-translation
aos pais ou cuidadores primaacuterios antes e com pelo menos 30 dias apoacutes o tratamento
ciruacutergico A idade meacutedia encontrada foi 593 anos a meacutedia do escore total basal foi de 8283
(grande impacto) e de 343 (pequeno impacto) no poacutes-operatoacuterio (plt0001) O escore total
31
basal do OSA-18 foi classificado como de pequeno impacto na qualidade de vida das crianccedilas
em 1 (21) moderado em 24 (50) e grande em 23 (479) e o domiacutenio do OSA-18 que
apresentou escore meacutedio basal mais elevado foi o ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de
ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Jaacute o que apresentou maior diferenccedila antes e apoacutes
o tratamento ciruacutergico foi o ldquoperturbaccedilotildees do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo23
O domiacutenio que apresentou menor diferenccedila foi ldquoproblemas diurnosrdquo Todas
estas diferenccedilas do escore total e dos domiacutenios foram significantes (p=0000) O grau de
obstruccedilatildeo pelas tonsilas palatinas da orofaringe encontrado nas crianccedilas neste estudo foram
grau III em 22 (458) e grau IV em 5 (313) e o grau de obstruccedilatildeo coanal promovida pela
tonsila fariacutengea (adenoide) foi classificada como acentuada (gt 70) em 36 crianccedilas (749)
Silva e Leite23
concluiacuteram que o DRS apresenta impacto relevante na qualidade de vida com
melhora significativa apoacutes o tratamento ciruacutergico
Lima Juacutenior et al24
publicaram a continuidade do estudo de Silva e Leite23
e
avaliaram em longo prazo a QV com aplicaccedilatildeo do questionaacuterio OSA-18 aos pais com pelo
menos 11 meses apoacutes o tratamento ciruacutergico Dos 48 pacientes que compareceram na
primeira avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria 34 crianccedilas (708) compareceram para o seguimento sem
diferenccedila estatiacutestica entre a avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria inicial e tardia Concluiacuteram que a
melhora da qualidade de vida se manteacutem em longo prazo natildeo havendo diferenccedila significativa
entre as avaliaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (pgt005) e que o OSA-18 eacute uma ferramenta uacutetil na
avaliaccedilatildeo da QV antes e apoacutes adenoidectomia adenotonsilectomia
Nascimento et al25
em 2007 publicaram estudo prospectivo envolvendo a
participaccedilatildeo de 48 crianccedilas entre 3 e 13 anos portadoras de hiperplasia de tonsilas fariacutengeas
com grau de obstruccedilatildeo maior que 80 e palatinas grau III e IV sem polissonografia noturna
O instrumento utilizado na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida escolhido foi o OSA-18
respondido pelos pais ou responsaacuteveis 24 horas antes da adenoidectomia ou
32
adenotonsilectomia e apoacutes 30 dias do procedimento ciruacutergico Foi encontrada diferenccedila
estatiacutestica entre o preacute e poacutes-ciruacutergico (plt0002) para quase todos os paracircmetros do OSA-18
Trecircs outros estudos26 2771
nacionais realizados nos estados de Satildeo Paulo Paranaacute e
Santa Catarina utilizaram outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo da QV o OSD-6 desenvolvido por
De Seres et al11
Este questionaacuterio inclui os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbio do
sonordquo ldquoproblemas de fala e degluticcedilatildeordquo ldquodesconforto emocionalrdquo ldquolimitaccedilatildeo de atividades
fiacutesicas e preocupaccedilatildeo dos pais com o ronco da crianccedilardquo Os autores avaliaram o impacto da
adenotonsilectomia na qualidade de vida em crianccedilas com DRS e hipertrofia adenotonsilar
com melhora da QV apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica Nenhum destes estudos utilizou
polissonografia noturna
Em 2004 foi publicado um estudo com 36 pacientes entre 2 e 15 anos que
apresentaram tonsila fariacutengea ocupando mais que 75 da rinofaringe (baseado nos achados
da radiografia de cavum) e aumento das tonsilas palatinas acima do grau II Foi aplicado o
questionaacuterio OSD-6 antes e apoacutes a cirurgia Apoacutes serem divididos em dois subgrupos
segundo a faixa etaacuteria com ponto de corte em 7 anos natildeo foi encontrada diferenccedila entre eles
poreacutem todos melhoraram apoacutes a cirurgia Foi encontrada correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo
fariacutengea e palatina e os domiacutenios ldquodistuacuterbio do sonordquo ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo e a meacutedia
geral dos domiacutenios e associaccedilatildeo positiva entre sofrimento fiacutesico com distuacuterbio do sono Os
autores27
concluiacuteram que o aumento das tonsilas palatinas e apneia obstrutiva do sono pioram
a QV das crianccedilas principalmente os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo e ldquodistuacuterbios do sonordquo
Em 2008 Alcacircntara et al71
avaliaram 100 pacientes entre hum a 16 anos de idade e
apoacutes aplicarem o questionaacuterio dos autores De Serres et al11
encontraram comprometimento
da qualidade de vida em portadores de DRS com hipertrofia das tonsilas palatinas e fariacutengea
com melhora significativa da QV apoacutes adenotonsilectomia71
33
Outro estudo26
nacional de avaliaccedilatildeo de QV em crianccedilas com DRS foi publicado no
ano de 2009 o qual avaliou o impacto da adenotonsilectomia em crianccedilas atendidas em
ambulatoacuterio com idade de 3 a 15 anos e uso do OSD-6 antes e 30 dias apoacutes a intervenccedilatildeo
ciruacutergica Participaram 75 crianccedilas com indicaccedilatildeo de adenotonsilectomia por hiperplasia de
tonsila fariacutengea maior que 50 da nasofaringe obtida a partir de radiografia do cavum e
aumento das tonsilas palatinas (grau III ou IV) O domiacutenio que prevaleceu no preacute-operatoacuterio
foi ldquopreocupaccedilatildeo dos pais com o roncordquo (78) seguido de ldquosofrimento fiacutesicordquo (43) Os
autores encontraram reduccedilatildeo dos escores no poacutes-operatoacuterio e correlaccedilatildeo entre o grau de
obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas e palatinas e os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbios do
sonordquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo
34
IV OBJETIVOS
IV1 PRIMAacuteRIO
Avaliar a Qualidade de Vida (QV) de crianccedilas com Distuacuterbios Respiratoacuterios do Sono
(DRS)
IV2 SECUNDAacuteRIO
Comparar a qualidade de vida de crianccedilas portadoras de Siacutendrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) com crianccedilas sem apneia (RP)
Identificar quais domiacutenios do OSA-18 estatildeo mais comprometidos
35
V JUSTIFICATIVA
O Distuacuterbio Respiratoacuterio do Sono eacute prevalente na infacircncia tendo como causa mais
comum a hipertrofia adenotonsilar Esta aleacutem de causar consequecircncias cliacutenicas importantes
quando natildeo tratados compromete a QV das crianccedilas de maneira significativa23
A QV eacute avaliada subjetivamente atraveacutes de instrumentos respondidos pelos pais ou
cuidadores das crianccedilas e dentre estes se destaca o questionaacuterio OSA-18 bastante utilizado
por autores internacionais e timidamente em nosso paiacutes Os estudos nacionais com avaliaccedilatildeo
de QV em portadores de DRS na infacircncia publicados ateacute o presente com aplicaccedilatildeo do
instrumento OSA-18 antes e apoacutes adenotonsilectomia encontraram reduccedilatildeo dos escores do
OSA-18 traduzindo melhora significativa da qualidade de vida destas crianccedilas23-25
Entretanto em todos eles natildeo se estabeleceu a severidade do DRS que se daacute atraveacutes da PSG
noturna em laboratoacuterio de sono considerado padratildeo ouro para o diagnoacutestico diferencial entre
SAOS e RP5
Este estudo se justifica por avaliar a QV realizar o diagnoacutestico precoce e assim
reduzir as consequecircncias cardiovasculares metaboacutelicas e neurocognitivas possibilitando uma
intervenccedilatildeo precoce no tratamento e melhor ajustando estas crianccedilas ao conviacutevio social
familiar e escolar Em nosso meio eacute um trabalho pioneiro neste tema
36
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Foi realizado um estudo transversal em crianccedilas de baixa condiccedilatildeo social de 3 a 12
anos A amostra foi selecionada por demanda espontacircnea sequencial no ambulatoacuterio do
respirador bucal em um centro de referecircncia em otorrinolaringologia em Salvador-BA ndash
Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados (Inooa) ndash no periacuteodo de agosto de
2008 a marccedilo de 2009
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
crianccedilas de ambos os sexos com idade entre 3 a 12 anos
histoacuteria de roncos eou apneia haacute mais de 4 meses
portadores de hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides ao exame fiacutesico
realizaccedilatildeo da polissonografia de noite inteira (PSG)
assinatura do Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TLCE) (Anexo E)
37
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
crianccedilas com malformaccedilotildees craniofaciais
crianccedilas com distuacuterbios psiquiaacutetricos comportamentais e com alteraccedilotildees no
desenvolvimento psicomotor
crianccedilas em uso de medicaccedilotildees que atuam no SNC
crianccedilas imunocomprometidas
crianccedilas jaacute submetidas agrave adenotonsilectomia
VI3 INSTRUMENTOS
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Os dados da crianccedila e do cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel) foram coletados em
formulaacuterio com dados cliacutenicos e sociodemograacuteficos (Anexo A) A idade foi medida em anos
completos de acordo com a data de nascimento A variaacutevel raccedila foi autodefinida conforme os
censos demograacuteficos adotando a cor da pele como referecircncia Outras variaacuteveis como tempo
de queixa de distuacuterbio do sono em anos completos sintomas referidos se a crianccedila dorme em
quarto separado e o grau de escolaridade do cuidador primaacuterio foi tambeacutem coletado
38
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
Outro questionaacuterio padratildeo do laboratoacuterio de sono (Anexo B) adaptado de Bruni et
al28
foi aplicado na noite do exame previamente agrave polissonografia (PSG) contendo dados
sobre o distuacuterbio do sono Ambos os questionaacuterios foram aplicados ao mesmo responsaacutevel
cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel)
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18
O questionaacuterio OSA-18 (Anexo C) foi aplicado aos pais ou cuidadores primaacuterios e
utilizado para avaliar a qualidade de vida Este instrumento validado por Franco et al7 foi
adaptado ao portuguecircs do Brasil no ano de 2006 por Silva e Leite23
atraveacutes da teacutecnica de
back-translation obtendo conformidade exata com os termos utilizados no documento
original
Este instrumento consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens satildeo
pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos O total de escores do OSA-18 pode variar de 18
a 126 pontos e categorizados em trecircs grupos conforme o impacto na qualidade de vida
pequeno ndash (menor que 60) moderado (entre 60 e 80) grande (acima de 80) ou seja quanto
mais frequente cada item dos domiacutenios maior o escore final e maior repercussatildeo negativa na
qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global relacionada com a
qualidade de vida atraveacutes de uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) pontos atribuiacutedos pelo pai ou
cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade de vida e 10 (dez) agrave melhor qualidade de
vida possiacutevel Foram realizadas comparaccedilotildees do escore total dos 5 domiacutenios do OSA-18 da
taxa global de QV com a variaacutevel sexo idade tempo de queixa sintomas dados do exame
fiacutesico SAOS e RP
39
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
O exame fiacutesico (Anexo D) consistiu de exame da cavidade oral rinoscopia anterior
otoscopia e videonasofibrolaringoscopia Estes foram realizados pelo investigador principal
O exame da cavidade oral identificou a posiccedilatildeo do palato e a base da liacutengua utilizando a
classificaccedilatildeo de Mallampati modificada35
O paciente foi colocado em posiccedilatildeo sentada em
abertura bucal maacutexima e liacutengua relaxada observando a dimensatildeo exposta da orofaringe
sendo classificado de I a IV de acordo com a visualizaccedilatildeo maior ou menor do palato mole em
relaccedilatildeo agrave base da liacutengua35
A oroscopia identificou o tamanho das tonsilas palatinas de acordo
com a classificaccedilatildeo de Brodsky72
que contempla o grau de obstruccedilatildeo I (tonsilas palatinas
ocupam ateacute 25 do espaccedilo orofariacutengeo) II (tonsilas palatinas que ocupam entre 26 e 50 do
espaccedilo orofariacutengeo) III (tonsilas palatinas que ocupam entre 51 e 75 do espaccedilo
orofariacutengeo) e IV (tonsilas palatinas que ocupam mais de 75 do espaccedilo orofariacutengeo) Os
graus III e IV foram considerados tonsilas obstrutivas56
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia avaliou o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas
adenoides classificadas em grau I (ateacute 25) II (26 a 50) III (51 a 75) e IV (gt 75)7 Este
exame foi realizado pelo investigador principal com a crianccedila em vigiacutelia acompanhada dos
pais ou responsaacuteveis na posiccedilatildeo sentada em cadeira adequada para a sua realizaccedilatildeo sem uso
de medicaccedilatildeo Realizado introduccedilatildeo do aparelho de fibra oacuteptica flexiacutevel atraveacutes da cavidade
nasal direita e depois esquerda e exame das vias aeacutereas superiores (cavidades nasais
nasofaringe orofaringe hipofaringe e laringe) Para este fim foi utilizado o endoscoacutepio
flexiacutevel Machidda (modelo ENT P III 32 mm de diacircmetro) acoplado a uma fonte de luz de
40
250 W Endoview microcacircmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A) monitor Sony
(modKU 1441B) videocassete Sony (mod SLV 40BR)
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA
Para a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feito o registro de peso e altura utilizando-se
uma balanccedila de precisatildeo mecacircnica com capacidade maacutexima de 150 Kg miacutenima de 25 Kg e
reacutegua antropomeacutetrica de 200 cm acoplada agrave balanccedila
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL
A classificaccedilatildeo nutricional das crianccedilas foi realizada comparando-se as medidas de
peso e altura com os graacuteficos de crescimento do National Center for Health Statistic
(NCHS)73
e os graacuteficos da OMS (wwwwhoint) Estas foram entatildeo convertidas para o escore
Z (desvios-padratildeo) de iacutendice de massa corpoacuterea e estaturaidade e pesoestatura baseados em
idade e gecircnero utilizando-se o programa EPI-INFO versatildeo 6 com a anaacutelise do estado
nutricional
Os pontos de corte adotados foram
Escore Z PesoEstatura (PE)
lt -2 escores z (peso baixo para a estatura)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z (sobrepeso)
gt + 2 escore z (obesidade)
41
Escore Z EstaturaIdade (EI)
lt -2 escore z (retardo de crescimento linear)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z
gt +2 escore z
Para obesidade e sobrepeso foi utilizado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) percentil
gt85 a lt 95 para sobrepeso e percentil gt 95 para obesidade74
Os indiviacuteduos foram divididos
em obesos e natildeo obesos e comparados com qualidade de vida representados pelo escore total
do OSA-18 e com siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco primaacuterio (RP)
determinados pela polissonografia (PSG)
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA
O diagnoacutestico de RP ou SAOS foi obtido atraveacutes de polissonografia de noite inteira
em laboratoacuterio de sono onde a crianccedila dormia em quarto escuro e silencioso com ambiente
refrigerado (tipo split) em sono espontacircneo sem nenhuma sedaccedilatildeo acompanhada pelo
cuidador responsaacutevel que respondeu previamente a um questionaacuterio padratildeo de distuacuterbios do
sono (Anexo B) Todos os participantes da pesquisa foram orientados a evitar o uso de
estimulantes (cafeacute chocolate refrigerantes) no dia do exame
O equipamento computadorizado utilizado foi o Alice 3 Healthdyne Respironics 16
canais contendo eletroencefalograma (C3A2) (C4A2) (O1A2) O2A1) eletromiograma
submentoniano e tibial eletrooculograma direito e esquerdo sendo empregado para a
colocaccedilatildeo dos eletrodos o sistema internacional 10-20 fluxo de ar oro-nasal atraveacutes de
42
termistor nasal (Thermistor Airflow Sensor 6210) cintas para registro de esforccedilo abdominal e
toraacutecico microfone para captaccedilatildeo de ronco adaptado na regiatildeo do pescoccedilo saturaccedilatildeo arterial
de oxigecircnio (SpO2) avaliada atraveacutes de oxiacutemetro de pulso (Heathdyne Technologies
Oximeter) frequecircncia e ritmo cardiacuteaco atraveacutes de eletrocardiografia e sensor de posiccedilatildeo no
leito A arquitetura do sono foi avaliada por teacutecnica padratildeo e proporccedilatildeo do tempo gasto em
cada estaacutegio de sono e foi expressa em percentual do tempo total de sono3
A apneia central foi definida por ausecircncia de fluxo aeacutereo oro nasal medido por
termistor nasal na ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e foram quantificadas aquelas com
duraccedilatildeo maior ou igual a 10 segundos A apneia obstrutiva foi definida por ausecircncia de fluxo
aeacutereo oro nasal medido por termistor nasal com presenccedila de movimentos do toacuterax e abdocircmen
por pelo menos dois ciclos respiratoacuterios A apneia mista foi definida como aquela com
componente central e obstrutivo em qualquer ordem e com componente central durando ge 3
segundos Hipopneia foi definida por reduccedilatildeo de 50 da amplitude do fluxo aeacutereo oro nasal
medido pelo termistor associada agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina gt3 ou SpO2lt90 eou
despertares5
A identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos estaacutegios de sono foram baseadas em eacutepoca de 30
segundos obedecendo aos criteacuterios definidos por Rechtschaffen e Kales75
No sono satildeo
identificados dois estados comportamentais o sono sincronizado ou NREM e o sono
dessincronizado ou REM (Rapid Eye Moviment)
A polissonografia (PSG) registra simultaneamente muacuteltiplas variaacuteveis fisioloacutegicas
descritas sumariamente a seguir
Iacutendice de despertares ndash nuacutemero de despertares por horasono
TTS (tempo total de sono em minutos) ndash tempo total dormindo soma dos estaacutegios
de sono NREM e REM
43
Estaacutegios de sono 1 2 3 4 REM ndash definem a arquitetura do sono e foram
representados em percentual
Eficiecircncia do sono ndash consiste na porcentagem do TTS (tempo total de sono) sobre o
tempo de registro
Latecircncia do sono ndash foi definida como o intervalo entre o desligar das luzes e o
primeiro minuto no estaacutegio 1 do sono
Latecircncia do sono REM ndash foi definida como o intervalo entre o iniacutecio do sono e o
primeiro periacuteodo do sono REM
Iacutendice total de microdespertares ndash correspondeu ao nuacutemero de microdespertares
dividido pelo nuacutemero total de horas de sono
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo de oxigecircnio ndash todas as dessaturaccedilotildees de oxigecircnio gt 3 a
partir da SpO2 basalhora de sono medido por oximetria de pulso
IH (iacutendice de hipopneia) ndash nuacutemero de hipopneias por hora de sono registrado
Saturaccedilatildeo de O2 na vigiacutelia ndash saturaccedilatildeo da oxihemoglobina basal medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 REM ndash saturaccedilatildeo media de O2 no estaacutegio REM medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 NREM ndash saturaccedilatildeo meacutedia de O2 nos estaacutegios NREM medida por
oximetria de pulso
44
As variaacuteveis respiratoacuterias da PSG analisadas para a classificaccedilatildeo dos eventos foram
Iacutendice de apneia (IA) ndash nuacutemero de apneias obstrutivas e mistas com duraccedilatildeo miacutenima
de dois ciclos respiratoacuterios expresso em eventos por hora (considerando para caacutelculo o
tempo total de sono)
Iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) somatoacuteria do nuacutemero de apneias obstrutivas e
mistas e hipopneias obstrutivas expresso em eventos por hora (considerando para
caacutelculo o tempo total de sono) Considera-se anormal nas crianccedilas o IAH ge 1hora O
IAH tambeacutem eacute denominado iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) sendo que a esse
iacutendice se adiciona para seu caacutelculo os RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-
Related Arousals ndash despertar relacionado ao esforccedilo respiratoacuterio)
Nadir de saturaccedilatildeo de O2 (nadir da SpO2) ndash saturaccedilatildeo miacutenima de oxigecircnio durante
o estudo do sono medida por oxiacutemetro de pulso Valores menores que 90 costumam
estar associados com distuacuterbios ventilatoacuterios do sono centrais ou obstrutivos
Todas as variaacuteveis foram apresentadas sob a forma de meacutedia eou mediana Todos os
exames foram analisados por meacutedico com experiecircncia em exames de crianccedilas obedecendo agrave
classificaccedilatildeo dos eventos aos criteacuterios pediaacutetricos da American Thoracic Society3
Os indiviacuteduos foram divididos em roncadores primaacuterios (sem apneia) quando
apresentavam IAlt1 e portadores de SAOS (com apneia) quando o IA era gt1 As crianccedilas
com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1ltIAlt5) moderada (5ltIAlt10) e acentuada
(IAgt10) Os dados obtidos foram relacionados com gecircnero idade cor da pele sintomas
referidos obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escores e domiacutenios do OSA-18 variaacuteveis
antropomeacutetricas e paracircmetros da polissonografia
45
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS
A qualidade de vida foi avaliada atraveacutes do escore do questionaacuterio OSA-18
enquanto o DRS foi avaliado atraveacutes do IA IAH nadir SpO2
Jaacute as variaacuteveis secundaacuterias foram sexo idade cor da pele tempo dos sintomas
sintomas presentes de distuacuterbio obstrutivo do sono grau de obstruccedilatildeo dados de exame fiacutesico
dados sociodemograacuteficos
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS
VI 51 HIPOacuteTESES
Hipoacutetese nula (Ho) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute igual agrave de crianccedilas com ronco primaacuterio (RP)
Hipoacutetese alternativa (Ha) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute mais comprometida do que em crianccedilas com ronco
primaacuterio (RP)
Para a construccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa
ldquoStatistical Package for the Social Sciencesrdquo (SPSS Chicago-IL versatildeo 110) e Epi Info
versatildeo 6 As variaacuteveis contiacutenuas foram apresentadas sob a forma de meacutedia e desvio padratildeo
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas como proporccedilotildees (frequecircncia relativa) Para a
comparaccedilatildeo entre duas amostras independentes foi utilizado o teste ldquot de Studentrdquo ou Mann-
Whitney caso a distribuiccedilatildeo fosse considerada natildeo normal Foram feitas comparaccedilotildees do
escore geral e dos escores de cada domiacutenio entre os dois grupos Para a anaacutelise de trecircs ou mais
grupos foi utilizada a anaacutelise de variacircncia ldquoone wayrdquo ANOVA para a distribuiccedilatildeo normal ou
46
Kruskal-Wallis para o complemento o teste de Tukey para a primeira ou teste de Mann-
Whitney para muacuteltiplas comparaccedilotildees 2 a 2 apoacutes o Kruskal-Wallis
Para o estudo das variaacuteveis categoacutericas foi utilizado o teste Qui ndash Quadrado de
Pearson e Exato de Fischer se natildeo atendessem aos preacute-requisitos do primeiro Os testes foram
bicaudais com um niacutevel de significacircncia de 5
A correlaccedilatildeo de Spearmann foi utilizada para as seguintes variaacuteveis grau de
obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escore total do OSA-18 e os cinco domiacutenios Iacutendice de Apneia
(IA) Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH)
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL
Para o caacutelculo do tamanho amostral considerou-se uma prevalecircncia de apneia do
sono entre crianccedilas roncadoras de 25 intervalo de confianccedila de 95 e diferenccedila maacutexima
aceitaacutevel de 15 sendo entatildeo necessaacuterios 33 pacientes Todavia como se pretendia fazer
comparaccedilotildees este tamanho foi dobrado O caacutelculo foi realizado no programa PEPI (Computer
Program For Epidemiologists) Version 404x
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25
A prevalecircncia de SAOS em crianccedilas com sintomas de DRS diagnosticadas por
polissonografia noturna em diversos estudos publicados eacute variaacutevel e pode chegar a 70 63
Carrol et al76
apoacutes estudarem 83 crianccedilas com idade entre 5 a 15 anos com histoacuteria cliacutenica
de DRS encontraram 35 portadoras de SAOS (42)
47
Valera et al56
ao estudarem crianccedilas com idade entre 1 e 13 anos e histoacuteria cliacutenica
de ronco e apneia encontraram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e adenoacuteides
natildeo obstrutivas Izu et al77
em estudo nacional avaliaram retrospectivamente 248 crianccedilas
respiradoras orais entre 0 e 13 anos e encontraram prevalecircncia de SAOS em 104 delas (42)
Mitchell e Kelly20
avaliaram prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de
DRS e apoacutes PSG encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705) Em nosso estudo foi utilizada
uma prevalecircncia inferior agrave encontrada em estudos anteriores
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi realizado em ambulatoacuterio do respirador bucal em um centro de
referecircncia em Otorrinolaringologia do Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Ltda (Inooa) localizado no municiacutepio de Salvador (Bahia)
Todos os pais ou responsaacuteveis das crianccedilas que foram convidados a participar da
pesquisa assinaram o Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TCLE) (Anexo E)
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Fundaccedilatildeo Bahiana para
Desenvolvimento das Ciecircncias-FBDC sob protocolo nuacutemero 342008 (Anexo F)
48
VII RESULTADOS
Foram examinadas 110 crianccedilas no periacuteodo de agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Destas 63 aceitaram participar do estudo das quais 4 natildeo realizaram polissonografia A
populaccedilatildeo alvo foi de 59 crianccedilas sendo 559 (n= 33) do sexo feminino A idade meacutedia no
momento da inclusatildeo do estudo foi de 677plusmn226 anos Quanto agrave cor da pele 10 pais (169)
autodefiniram as crianccedilas como brancas 43 (729) pardas e 6 (102) pretas predominando
natildeo brancas 49 (831)
Por informaccedilatildeo dos cuidadores o tempo meacutedio de queixa dos sintomas de distuacuterbios
do sono das crianccedilas na inclusatildeo do estudo foi de 394 plusmn 177 anos Todos os participantes
incluiacutedos no estudo foram roncadores 59 (100) e os sintomas referidos com mais frequecircncia
estatildeo descritos no Graacutefico 1
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009
()
n=59
119
237
305
339
695
763
78
792
854
917
938
100
100
Sonolecircncia
Baixo desenvolvimento fiacutesico
Deacuteficit de aprendizado
Enurese
Apneacuteia
Sialorreacuteia
Sudorese
Hiperatividade
IVAS de repeticcedilatildeo
Sono Agitado
Obstruccedilatildeo nasal
Respiradores bucais
Roncos
49
Foram ainda referidos no momento da inclusatildeo otites de repeticcedilatildeo em 12 crianccedilas
(203) rinorreia frequente em 32 crianccedilas (542) espirros frequentes em 28 crianccedilas
(475) espirros por poeira em 23 crianccedilas (39) espirros por mudanccedilas climaacuteticas em 25
crianccedilas (424) espirros por outras causas em 13 crianccedilas (22) e 4 (68) dos cuidadores
natildeo souberam informar com precisatildeo Entre os antecedentes patoloacutegicos os mais encontrados
foram tonsilites de repeticcedilatildeo em 23 crianccedilas (39) pneumonia em 7 crianccedilas (119 ) e
asma em 5 crianccedilas (85)
Ao exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico encontramos predomiacutenio dos graus III e IV
tanto para o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas quanto para as tonsilas
fariacutengeas (adenoide) discriminadas a seguir
Tonsilas palatinas
Grau II 14 (237)
Grau III 28 (475)
Grau IV 17 (288)
Tonsilas fariacutengeas
Grau I 1 (17)
Grau II 16 (271)
Grau III 29 (492)
Grau IV 13 (22)
Outro dado do exame fiacutesico a classificaccedilatildeo de Malampati apresentou predomiacutenio da
classe I encontrado em 54 crianccedilas (915) Na rinoscopia anterior encontramos hipertrofia dos
cornetos nasais em 21 crianccedilas (356) e desvio septal em 5 (85) O exame otoscoacutepico foi
normal em 43 crianccedilas (729) alterado por rolha de ceruacutemen em 12 (204) e membrana
timpacircnica opacificada em 4 (67) Noacutedulos vocais foram detectados em 8 crianccedilas (136)
pela videonasolaringoscopia natildeo sendo encontrada predominacircncia de sexo com 50 para cada
um
50
Em relaccedilatildeo ao ambiente familiar 32 (542 ) crianccedilas dormiam no mesmo quarto
que o cuidador primaacuterio e 54 (915) destas dormiam entre 9 e 11 horas por dia Em relaccedilatildeo agrave
escolaridade 27 crianccedilas (458) cursavam crechepreacute-escola 17 crianccedilas (289)
primeirasegunda seacuterie 13 crianccedilas (221) terceiraquartaquinta seacuterie e 2 (34) natildeo
estudavam sendo 28 crianccedilas (475) no turno matutino
As informaccedilotildees sociodemograacuteficas assim como o questionaacuterio OSA-18 foram
respondidos pelos cuidadores primaacuterios (pais ou responsaacuteveis) sendo a fonte principal a matildee
em 53 (898) seguido do pai 2 (34) e outros 4 (68) A idade meacutedia do cuidador foi de
325plusmn620 anos
Quanto ao grau de escolaridade dos cuidadores 33 (559) tinham o 2ordm grau
completo 22 (373) o 1ordm grau completo e 4 (68) o 1ordm grau incompleto ou analfabetos
com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos
O estado civil mais frequente informado pelos cuidadores foi casadomarital 42
(712) seguido de solteiro 13 (22) e outros 4 (68)
A renda familiar informada foi ateacute 2 salaacuterios miacutenimos em 52 (881) familiares do
estudo com meacutedia de 11plusmn032 salaacuterios miacutenimos Jaacute a meacutedia do nuacutemero de pessoas
sustentadas pela renda familiar foi de 38plusmn100 pessoa
Todos os 59 pais ou cuidadores completaram o questionaacuterio OSA-18 sem
dificuldades Em relaccedilatildeo a um cuidador que se declarou analfabeto (17) o questionaacuterio foi
completado verbalmente apoacutes leitura realizada pelo investigador principal No momento da
inclusatildeo o escore meacutedio obtido foi de 779plusmn1322 A avaliaccedilatildeo do comprometimento do
impacto na QV foi classificada como impacto pequeno 6 crianccedilas (102) moderado em 33
(559) e grande em 20 (339) conforme Graacutefico 2
51
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 segundo
o OSA-18
O domiacutenio do OSA-18 que apresentou escore meacutedio mais elevado foi ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo com 218plusmn425 pontos seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo com 188plusmn519
pontos ldquosofrimento fiacutesicordquo com 173plusmn50 pontos ldquosofrimento emocionalrdquo com 118plusmn452
pontos e o menor foi ldquoproblemas diurnosrdquo 80plusmn40 A meacutedia da nota global de qualidade de
vida foi 535plusmn145 pontos
A polissonografia de noite inteira diagnosticou na amostra RP (ronco primaacuterio) em
44 crianccedilas (746) e SAOS (apneia) em 15 (254) Os portadores de SAOS foram
classificados pela gravidade em grau leve 6 (102) moderado 1 (17) e acentuado 8
(136) conforme observa-se no Graacutefico 3
Graacutefico 3 Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono diagnosticada por
polissonografias realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
52
Quando comparada as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e avaliaccedilatildeo nutricional das
crianccedilas e dos pais natildeo foi encontrada diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com apneia
(SAOS) e Ronco Primaacuterio conforme Tabelas 1 e 2
O escore z do iacutendice estaturaidade que traduz atraso do crescimento linear (lt-2
escore z) foi encontrado em 6 crianccedilas (101 ) e risco nutricional (-2 a -1 escore z) em 6
(101 ) crianccedilas
Tabela 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas da populaccedilatildeo estudada entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Sexo 071
Masculino 06 (40) 20(455)
Feminino 09 (60) 24(545)
Escore Z PE 10
Obesos 04 (267) 11(45)
Natildeo obesos 11 (733) 33(75)
Informante (cuidador) 10
Matildee 13 (866) 40(909)
Pai 01 (67) 01(23)
Outros 01 (67) 03(68)
Estado civil do cuidador 018
Solteiro 05 (334) 08(182)
CasadoMarital 08 (533) 34(773)
Outros 02 (133) 02(45)
Grau de escolaridade do cuidador 025
1ordm grau incompleto 01 (66) 03(68)
1ordm grau completo 03 (20) 19(432)
2ordm grau completo 11 (734) 22(50)
Renda familiar
lt 2 salaacuterios miacutenimos 13 (866) 39(886) 10
gt 2 salaacuterios miacutenimos 02 (134) 05(114)
PE = pesoestatura n() Qui-Quadrado Fischer
Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas das crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Idade das crianccedilas (anos)
Meacutedia plusmndp 59plusmn225 70plusmn221 008
Tempo de queixa (anos)
Meacutedia plusmndp 37plusmn225 40plusmn170 059
Idade do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 322plusmn499 326plusmn661 085
Tempo de estudo do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 118plusmn250 106plusmn351 020
Meacutedia plusmndp Teste ldquotrdquode Student
53
Os achados do exame otorrinolaringoloacutegico dos portadores de SAOS e RP foram
comparados e natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre eles conforme Tabela 3
Tabela 3 Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Caracteriacutesticas do exame ORL Apneia
n=15 ()
Ronco Primaacuterio
n=44 () Valor de p
Grau de obstruccedilatildeo Fariacutengea
Grau I 0 1 (32) 10
Grau II 5 (333) 11 (25) 052
Grau III 5 (333) 24 (545) 023
Grau IV 5 (333) 8 (183) 028
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 1 (66) 13 (295) 009
Grau III 7 (467) 21 (477) 10
Grau IV 7 (467) 10 (228) 010
Malampati
I 14 (933) 40 (91) 10
II 1 (67) 4 (9)
Hipertrofia dos cornetos
Sim 9 (60) 29 (659) 068
Natildeo 6 (40) 15 (341)
Desvio de septo
Sim 0 (0) 5 (114) 031
Natildeo 15 (100) 39 (886)
Qui-Quadrado Fischer
Os portadores de apneia (SAOS) apresentaram escore meacutedio total do OSA-18
maiores que roncadores primaacuterios (RP) poreacutem sem significacircncia estatiacutestica (p=008) Quem
tem apneia tem o domiacutenio do OSA-18 ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Os
domiacutenios encontrados mais frequentes foram semelhantes nos dois grupos vide Tabela 4
Tabela 4 Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das crianccedilas
com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia plusmn
desvio padratildeo)
DOMIacuteNIOS E ESCORES Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Domiacutenios
Perturbaccedilatildeo do sono 202plusmn568 183 plusmn 5 020
Sofrimento fiacutesico 196plusmn556 166plusmn470 004
Sofrimento emocional 112plusmn518 12plusmn432 059
Problemas diurnos 91plusmn476 76plusmn377 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 229plusmn425 214plusmn423 023
Escore Total do OSA-18 83plusmn1508 762plusmn224 008
Nota global 246plusmn043 215plusmn060 010
Teste ldquotrdquode Student
54
O grau de impacto na qualidade de vida representado pelo escore meacutedio do OSA-18
encontrado nos grupos SAOS e RP foi respectivamente Pequeno em 1 (67) e 5 (113)
Moderado em 6 (40) e 27 (613) e Grande em 8 (533) e 12 (272) crianccedilas sem
apresentar diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=018) conforme Graacutefico 4
Graacutefico 4 Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas crianccedilas com SAOS e
com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui Quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre o escore meacutedio do OSA-18 e os grupos RP
SAOS leve moderada e acentuada (p=007)
Ao compararmos o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (grau II III IV) e o grau de obstruccedilatildeo
palatina (grau II III IV) com os respectivos escores do OSA-18 natildeo encontramos diferenccedila
estatiacutestica entre eles (p=065) e (p=042) respectivamente conforme Tabela 5
Tabela 5 Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU Escore de OSA-18
(meacutediaplusmndp)
Grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
Grau II 733plusmn1176
Grau III 786plusmn1344
Grau IV 784plusmn1685
p=065
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 770plusmn1554
Grau III 751plusmn1036
Grau IV 805plusmn1554
p=042
dp= desvio padratildeo OBS Grau I de obstruccedilatildeo fariacutengea (ateacute 25) soacute houve um caso com escore OSA de 77 pontos
SAOS
RP
55
As tonsilas fariacutengeas e palatinas foram consideradas obstrutivas em graus III e IV
sendo categorizadas em maior e menor que 50 de obstruccedilatildeo Quando comparadas natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com SAOS e RP A obstruccedilatildeo palatina apresentou
valor de p=009 e obstruccedilatildeo fariacutengea p=074
Ao correlacionarmos os graus II III e IV de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com o
escore OSA-18 e os seus domiacutenios somente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo (r=025
p=005) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026 p=004) se correlacionaram fracamente
com o grau de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas vide Tabela 6
O escore total do OSA-18 natildeo se correlacionou com o escore global de QV (r=-012
p=034) assim como o escore global de QV natildeo se correlacionou com o grau de obstruccedilatildeo
palatina (r=-020 p=012) nem com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r=-0006 p=096)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o escore total do OSA-18
nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU DE OBSTRUCcedilAtildeO (IIIIIIV) Coeficiente de
correlaccedilatildeo(r) Valor de p
FARIacuteNGEA
Perturbaccedilatildeo do sono 016 020
Sofrimento fiacutesico -008 051
Sofrimento emocional 025 005
Problemas diurnos 014 028
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 026 004
Escore total do OSA 018 017
PALATINA
Perturbaccedilatildeo do sono 019 014
Sofrimento fiacutesico 004 075
Sofrimento emocional -015 038
Problemas diurnos -016 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 012 033
Escore total do OSA 004 074
Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
Comparando-se os sintomas referidos na consulta inicial observa-se que 39 dos
roncadores primaacuterios (886) apresentaram maior hiperatividade do que 9 apneicos (60)
(p=002) Dentre as crianccedilas com apneia 8 (533) apresentaram maior comprometimento no
desenvolvimento do que as 6 roncadores primaacuterios (136) (p=0004) conforme Tabela 7
56
Tabela 7 Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas entre agosto de 2008
a marccedilo de 2009
Sintomas Referidos Apneia
n=15 ()
Ronco
n=44 () Valor de p
Pausas respiratoacuterias (apneia) 13 (928) 28 (651) 008
Obstruccedilatildeo nasal 14 (933) 41 (932) 10
Sialorreia 11 (733) 34 (773) 073
Sono agitado 15 (100) 39 (866) 031
Hiperatividade 9 (60) 39 (886) 002
Sonolecircncia diurna 3 (20) 4 (93) 036
Sudorese noturna 9 (60) 37 (84) 007
Enurese 6 (40) 14 (318) 056
Deacuteficit do aprendizado 4 (266) 14 (318) 10
Baixo desenvolvimento fiacutesico 8 (533) 6 (136) 0004
IVAS de repeticcedilatildeo 12 (80) 37 (84) 07
Otites de repeticcedilatildeo 4 (266) 8 (186) 048
Rinorreia frequente 10 (666) 22 (50) 026
Espirros frequentes 7 (466) 21 (477) 094
n () Qui-Quadrado
As variaacuteveis polissonograacuteficas das crianccedilas com SAOS e RP foram comparadas e
encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes nas variaacuteveis Iacutendice de despertares
(nh) Iacutendice de Apneia (nh) Iacutendice de Hipopneia (nh) Nadir SpO2 () vide Tabela 8
Tabela 8 Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de
2009
Dados polissonograacuteficos Apneia
n=15 (plusmndp)
Ronco Primaacuterio
n=44 (plusmndp) Valor de p
Tempo total de sono (min) 4106plusmn495 4135plusmn69 088
Eficiecircncia de sono () 822plusmn796 830plusmn134 083
Iacutendice de despertares (nh) 142plusmn565 99plusmn413 0003
Estaacutegio1() 36plusmn220 43plusmn238 032
Estaacutegio 2() 497plusmn991 483plusmn724 054
Estaacutegio 3 Estaacutegio 4() 286plusmn82 293plusmn503 066
REM() 179plusmn674 179plusmn788 099
Iacutendice de Apneia (nh) 107plusmn130 009plusmn022 lt0001
Iacutendice de Hipopneia(nh) 41plusmn419 07plusmn182 lt0001
Iacutendice de Apneia-Hipopneia(nh) 154plusmn148 08plusmn20 lt0001
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo() 153plusmn109 53plusmn574 lt0001
Saturaccedilatildeo O2 vigiacutelia() 952plusmn094 958plusmn095 0023
Saturaccedilatildeo O2 NREM() 945plusmn164 956plusmn103 0013
Saturaccedilatildeo O2 REM() 94plusmn217 955plusmn116 0005
Nadir Sat O2() 743plusmn134 88plusmn512 0001
dp= desvio padratildeoREM= Rapyd Eye MovimentTeste ldquotrdquode Student Mann-Witney
57
Os iacutendices respiratoacuterios da polissonografia (PSG) como o Iacutendice de Apneia (IA)
(r=022 p=008) e o Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH) (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com os domiacutenios e escore total do OSA-18 nem tampouco com o grau de
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina (II III IV)
58
VIII DISCUSSAtildeO
A qualidade de vida cada vez mais eacute reconhecida como uma importante medida de
resultado de sauacutede na medicina cliacutenica Entretanto o impacto da SAOS na QV das crianccedilas
tem sido subestimado17
Destarte no presente estudo pretendeu-se avaliar essa questatildeo com
base numa amostragem de 59 crianccedilas com sinais e sintomas de DRS idade entre 3 e 12 anos
idade meacutedia de 677plusmn 226 anos Apoacutes realizaccedilatildeo de PSG noturna 15 crianccedilas (254)
confirmaram SAOS
Um estudo nacional epidemioloacutegico verificou prevalecircncia elevada de sintomas de
distuacuterbios respiratoacuterios do sono em 998 escolares de 9 a 14 anos de baixo niacutevel
socioeconocircmico A prevalecircncia de ronco habitual encontrada foi de 276 significativamente
maior que as taxas encontradas em crianccedilas de faixa etaacuteria semelhante em outros paiacuteses30
Estima-se que a prevalecircncia de RP seja de 32 a 121 na populaccedilatildeo pediaacutetrica A
presenccedila de SAOS encontra-se em uma proporccedilatildeo menor nestas crianccedilas variando de 07 a
103 Em crianccedilas com DRS encaminhadas para investigaccedilatildeo a proporccedilatildeo de crianccedilas com
SAOS diagnosticadas por PSG pode chegar ateacute a 7078
No estudo transversal de Brouillette et al51
para determinar a utilidade da oximetria
de pulso para diagnoacutestico de SAOS 210 crianccedilas (60) confirmaram diagnoacutestico de SAOS
definida por polissonografia Este estudo incluiu 43 pacientes entre 10 a 17 anos de idade e 92
crianccedilas tinham outras doenccedilas associadas que poderiam afetar a respiraccedilatildeo durante o sono Jaacute
Carroll et al76
analisaram retrospectivamente 83 crianccedilas com idade variando de 54 meses a
148 anos e histoacuteria cliacutenica de DRS sendo que 67 eram afro-americanos e 26 tinham
obesidade Os autores encontraram SAOS de acordo com o IAH ge 1hora em 35 delas
(42) Valera et al56
em estudo nacional avaliaram 267 crianccedilas com diagnoacutestico cliacutenico de
SAOS e apoacutes PSG confirmaram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e
59
adenoides natildeo obstrutivas Izu et al77
em pesquisa nacional com dados obtidos de
prontuaacuterios de 248 crianccedilas respiradoras orais encontraram prevalecircncia de SAOS em 104
delas (42) com pico ocorrendo entre os 4 e 7 anos de idade Mitchell e Kelly20
estudaram
prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de DRS objetivando avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade do DRS e comparar as mudanccedilas na QV apoacutes
adenotonsilectomia e encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705)
A populaccedilatildeo deste estudo incluiu crianccedilas roncadoras (100) que apresentaram
sintomas claacutessicos de DRS com elevada frequecircncia respiraccedilatildeo bucal (100) obstruccedilatildeo nasal
(932) sono agitado (915) IVAS de repeticcedilatildeo (831) hiperatividade (814) sudorese
(78) sialorreia (763) apneia referida (695) e 729 se autodefiniram pardas Os
sintomas com menor frequecircncia foram desenvolvimento fiacutesico (237) seguido de sonolecircncia
diurna (119) Ramos et al79
em estudo nacional encontraram resultados semelhantes com
predomiacutenio de roncos (935) obstruccedilatildeo nasal (935) e sono agitado (882) A presenccedila
de sintomas em crianccedilas com SAOS e RP foi similar Respiraccedilatildeo bucal e sintomas nasais
foram os sintomas mais prevalentes encontrados por outros autores723
Os DRS na infacircncia promovem impacto na QV das crianccedilas afetadas e dos pais ou
cuidadores fato evidenciado por vaacuterios estudos na literatura internacional Franco et al7
encontraram impacto moderado e grande na QV em 67 das crianccedilas na amostra estudada
Mitchell e Kelly20
encontraram impacto moderado e grande na QV em 72 das crianccedilas
portadoras de SAOS Goldstein et al22
apoacutes estudarem 64 crianccedilas encontraram 66 de
impacto moderado e grande na QV No Brasil Silva e Leite23
encontraram impacto moderado
e grande em 979 das crianccedilas estudadas Neste estudo o grau de impacto na QV atraveacutes do
questionaacuterio OSA-18 foi classificado como impacto pequeno em 6 (102) moderado em
33 (559) e grande em 20 (339) crianccedilas ou seja 53 (898) das crianccedilas participantes
60
do estudo registraram impacto na QV em grau moderado e grande Esses dados satildeo
comparaacuteveis com os da literatura pesquisada
Quando se compara os grupos SAOS (com apneia) e RP (sem apneia) em relaccedilatildeo ao
grau de impacto na qualidade de vida natildeo haacute diferenccedila estatiacutestica (p=018) semelhante ao
encontrado por Mitchell e Kelly20
Mais da metade (542 ) das crianccedilas dormiam no mesmo quarto com os pais tendo
a matildee como principal informante em 898 dos casos e um percentual de 508 que possuiacutea
o segundo grau completo com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos Esses
dados satildeo semelhantes ao encontrado por Silva e Leite23
ndash 625 das crianccedilas dormiam no
mesmo quarto com os pais em mais de 80 dos casos o informante foi a matildee e o tempo
meacutedio de escolaridade foi de 82 anos (DP=314)
A meacutedia do tempo de queixa nesse estudo foi de 39 contra 46 anos de Silva e
Leite23
Eacute possiacutevel que os resultados traduzam a dificuldade de acesso destas crianccedilas carentes
ao otorrinolaringologista na regiatildeo nordeste do Brasil em comparaccedilatildeo com a meacutedia
apresentada por Franco et al7 que foi de 2 anos fato que talvez represente a realidade norte
americana
Nesse estudo foram encontrados escores meacutedios mais elevados para os domiacutenios
ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Os
itens que compotildeem estes domiacutenios envolvem questotildees sobre os aspectos mais comuns dos
DRS (preocupaccedilatildeo dos pais com a sauacutede da crianccedila sono agitado ronco alto engasgos
respiraccedilatildeo oral infecccedilotildees das VAS rinorreia dificuldade para se alimentar) Estes resultados
satildeo similares ao encontrado por Silva e Leite23
Outros autores apontaram para os mesmos
domiacutenios (ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo e ldquosofrimento
fiacutesicordquo) como os mais afetados76869
61
O domiacutenio menos afetado nesse estudo foi ldquoproblemas diurnosrdquo resultado similar
aos estudos nacionais23
25 diferentemente dos estudos internacionais que encontraram o
domiacutenio ldquoproblemas emocionaisrdquo como o menos afetado7166970
Neste aspecto concordando
com Silva e Leite23
pode-se atribuir a diferenccedila entre os domiacutenios quando comparados
estudos nacionais e internacionais As questotildees culturais podem estar envolvidas jaacute que os
latinos costumam ser mais expansivos que os americanos populaccedilatildeo pesquisada nestes
estudos
Observamos nesse estudo que 746 dos pais ao responderem o item ldquolhe deixaram
preocupados a respeito da sauacutede geral de sua crianccedilardquo que faz parte do domiacutenio ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo optaram pela nota maacutexima 7 pontos (todas as vezes) na escala ordinal de 1
a 7 sugerindo que a qualidade do sono nos filhos implica em grande preocupaccedilatildeo para os pais
A meacutedia do escore basal do questionaacuterio OSA-18 encontrado neste estudo foi pouco
menor (779) que a encontrada por Silva e Leite6 ndash 828 classificado como de grande impacto
Provavelmente isto se deveu agrave meacutedia do tempo de queixa encontrada ter sido inferior Natildeo foi
encontrada diferenccedila entre os sexos tanto para o escore total quanto para os domiacutenios do
OSA-18 semelhantes a diferentes estudos7236869
Um estudo encontrou impacto grande na QV em 37 e moderado em 35 das
crianccedilas com SAOS20
Nesse estudo foi encontrado impacto grande na QV em 533
moderado em 40 das crianccedilas com SAOS e natildeo houve diferenccedila significativa entre os
grupos SAOS e RP (p=018) similar ao encontrado por outro estudo20
Mitchell e Kelly20
demonstraram que o escore total basal do OSA-18 foi maior no
grupo com SAOS (728) pontos poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica significante em relaccedilatildeo ao
RP (694) Nesse estudo encontramos escores meacutedios mais elevados no grupo com SAOS (83)
do que com RP (762) sem diferenccedila estatiacutestica significante entre eles (p=008) Entretanto
quando comparados os grupos SAOS e RP com o escore total e escore dos domiacutenios do
62
OSA-18 encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante somente para o domiacutenio sofrimento
fiacutesico (p=004)
Nesse estudo discordando de Franco et al7 natildeo foi encontrado correlaccedilatildeo entre o
escore total do OSA-18 e o IAH Esses resultados se assemelham aos estudos de Tran et al16
e Mitchell et al2068
A correlaccedilatildeo encontrada por Franco et al7 pode ser atribuiacuteda ao fato do
uso da polissonografia diurna para validar o OSA-18 em lugar da PSG noturna
Esse meacutetodo pode natildeo ter mostrado uma parcela representativa do distuacuterbio do sono
pois uma das variaacuteveis para a sua validaccedilatildeo foi o IAH17
Um estudo em crianccedilas entre 2 e 10 anos com suspeita de SAOS o OSA-18
apresentou baixa sensibilidade (40) e valor preditivo negativo de 73 para detectar escore
anormal de oximetria noturna O questionaacuterio OSA-18 natildeo deve ser utilizado para identificar
SAOS moderada e severa em crianccedilas70
O OSA-18 e a PSG medem diferentes aspectos da SAOS enquanto a PSG eacute usada
para avaliar paracircmetros fisioloacutegicos associados ao sono o OSA-18 avalia o comportamento
das crianccedilas A falta de correlaccedilatildeo encontrada em diversos estudos pode ser explicada porque
os pais natildeo observam as crianccedilas ao final da noite onde ocorre o maior pico de apneia
registrado pela PSG1768
Mitchell69
estudou prospectivamente 79 crianccedilas com SAOS encontrou fraca
correlaccedilatildeo entre o escore total basal do OSA-18 e o IAH (r=028) O escore elevado do OSA-
18 foi um indicador fraco para evidenciar severidade de SAOS
Os iacutendices antropomeacutetricos enquanto indicadores do estado nutricional satildeo
representativos das condiccedilotildees de vida dos grupos populacionais estudados80
Rudnick e
Mitchell81
compararam crianccedilas obesas com natildeo obesas portadoras de SAOS e encontraram
alta prevalecircncia de problemas comportamentais independente da obesidade A obesidade em
63
crianccedilas tem aumentado dramaticamente nas uacuteltimas duas deacutecadas e aproximadamente um
terccedilo de crianccedilas obesas exibem DRS
Mitchell e Boss82
realizaram um estudo controlado com 89 crianccedilas com SAOS no
qual 40 (45) crianccedilas obesas (gt percentil 95) foram comparadas com natildeo obesas Os autores
avaliaram o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida e o comportamento delas O
escore meacutedio do OSA-18 foi mais elevado em obesos melhorando apoacutes a cirurgia e o IAH
apresentou fraca correlaccedilatildeo com o escore meacutedio do OSA-18 tanto no preacute quanto no poacutes-
operatoacuterio
No exame fiacutesico o grau de obstruccedilatildeo foi representado nesse estudo pela tonsila
fariacutengea (adenoide) como grau I II III e IV e tonsilas palatinas grau II III IV e consideradas
obstrutivas os graus III IV (gt 50) O grau obstrutivo foi comparado com o escore meacutedio do
OSA-18 e natildeo apresentou diferenccedila estatiacutestica significante tanto para tonsila fariacutengea
(p=065) quanto para tonsilas palatinas (p=042) Tambeacutem natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo entre
o escore total do questionaacuterio OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina Entretanto
apoacutes ser analisado cada domiacutenio separadamente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo
(r=025) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026) apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o grau
de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas respectivamente Franco et al7 encontraram associaccedilatildeo
entre o domiacutenio ldquosofrimento emocionalrdquo (r=036) com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
sugerindo que obstruccedilatildeo nasal pode afetar adversamente o bem-estar da crianccedila
Dayyat et al37
encontraram modesta correlaccedilatildeo (r=022 p=lt0001) entre a soma do
tamanho adenotonsilar e o IAH em crianccedilas natildeo obesas natildeo encontrando diferenccedila no grupo
de obesos Mitchell
69 apoacutes estudo prospectivo com 79 crianccedilas com SAOS evidenciou que
aquelas com o grau I e II de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas tecircm IAH meacutedio
menor (plt00001) do que aquelas com tonsilas grau III e IV poreacutem sem diferenccedila
significativa apoacutes adenotonsilectomia Nesse estudo quando categorizada a variaacutevel grau de
64
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina em maior ou menor do que 50 de grau de obstruccedilatildeo natildeo
encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos SAOS (p=009) e RP (p=074)
A relaccedilatildeo entre DRS e alteraccedilotildees de comportamento relatado nas crianccedilas eacute
complexa Aleacutem dos prejuiacutezos relacionados aos DRS os cliacutenicos devem considerar a
contribuiccedilatildeo do ganho de peso sono insuficiente e desordem do sono ao avaliarem estas
crianccedilas83
Sobrepeso e obesidade estatildeo se tornando um problema de sauacutede puacuteblica pois a
prevalecircncia eacute crescente No Brasil o sobrepeso foi detectado em 147 e obesidade em 41
das crianccedilas84
Nesse estudo os iacutendices escores z PE e percentil PE foram analisados e
apresentaram em cada um deles 267 de crianccedilas com obesidade no entanto sem
apresentar diferenccedila estatisticamente significante quando comparados o grupo SAOS e RP
Franco et al7 consideraram 54 crianccedilas (89) com peso normal de acordo com IMC menor
ou igual a 25 kgm2 encontrando obesidade em apenas duas crianccedilas (3) natildeo levando em
consideraccedilatildeo a idade
Quando comparado os sintomas referidos nos grupos de SAOS e RP encontrou-se
maior comprometimento pocircndero-estatural em crianccedilas com SAOS (p=0004) e
hiperatividade em portadoras de RP (p=002) Melendres et al85
em estudo com base no
escore de Conners encontraram mais sintomas de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade nas
crianccedilas com DRS do que nos controles poreacutem ao compararem RP e SAOS natildeo
descobriram diferenccedila entre eles concluindo que os paracircmetros da PSG natildeo satildeo
determinantes para avaliar hiperatividade
A desnutriccedilatildeo (peso baixo para idade peso baixo para a estatura e retardo de
crescimento linear) permanece como problema nutricional de maior interesse em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil um estudo84
detectou 57 de baixo peso para a idade 23 de
baixo peso para a estatura e 105 para retardo de crescimento linear Na regiatildeo Nordeste as
prevalecircncias foram respectivamente 83 28 e 179 Na avaliaccedilatildeo nutricional desse
65
estudo encontrou-se 6 crianccedilas (101 ) com acometimento da estatura em relaccedilatildeo agrave idade
portanto satildeo desnutridos pregressos foram desnutridos no passado compensaram o peso
mas natildeo conseguiram compensar a altura Como a classe social predominante nesse estudo foi
de baixa renda variaacuteveis diversas podem ter interferido como por exemplo a falta de uma
alimentaccedilatildeo adequada na idade mais importante para o crescimento nos dois primeiros anos
de vida natildeo podendo se atribuir somente aos DRS
Vaacuterios autores abordam na literatura o prejuiacutezo fiacutesico comportamental deacuteficit de
atenccedilatildeo em crianccedilas com sintomas obstrutivos respiratoacuterios do sono devido agrave hipertrofia
adenotonsilar com melhora na qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia tanto em curto
como em longo prazo6171986878889
Nesse estudo encontrou-se um grau de comprometimento na qualidade de vida
moderado e grande em mais de 89 das crianccedilas participantes do estudo atraveacutes do
instrumento OSA-18 Variaacuteveis sociodemograacuteficas como sexo idade das crianccedilas tempo de
queixa dos sintomas renda familiar idade dos pais ou cuidadores tempo de estudo dos pais e
o grau de escolaridade natildeo apresentaram diferenccedilas estaticamente significantes entre o grupo
SAOS e RP similar ao encontrado por Mitchell e Kelly20
66
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS
Esse estudo apresentou como limitaccedilatildeo a falta de grupo controle com crianccedilas sadias
o que natildeo o invalida pois o objetivo baacutesico foi alcanccedilado ndash avaliar a qualidade de vida de
crianccedilas relacionada especificamente a um grupo de doenccedila (distuacuterbios respiratoacuterios do sono)
que engloba a SAOS e RP Com este propoacutesito foi aplicado aos pais um instrumento
especiacutefico para avaliaccedilatildeo do impacto na qualidade de vida o OSA-18 e comparado os grupos
SAOS (com apneia) e RP (sem apneia)
A subjetividade proporcionada pelo uso de questionaacuterios na pesquisa foi minimizada
com uma medida objetiva ndash a polissonografia Apesar da dificuldade de acesso da nossa
populaccedilatildeo agrave PSG em crianccedilas aleacutem da sua complexidade esta conseguiu ser realizada pois eacute
considerada padratildeo ouro no diagnoacutestico diferencial entre SAOS e RP sendo importante
instrumento de avaliaccedilatildeo da gravidade dos DRS Os estudos nacionais constantes da revisatildeo
bibliograacutefica natildeo utilizaram a polissonografia para diagnoacutestico diferencial das crianccedilas com
quadro cliacutenico de DRS devido aos custos e dificuldades para realizaacute-lo Eles avaliaram o
impacto da qualidade de vida em crianccedilas selecionadas para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia e todos eles encontraram melhora apoacutes o tratamento ciruacutergico232425262771
O efeito da SAOS pediaacutetrica na qualidade de vida global requer mais atenccedilatildeo nas
iniciativas de sauacutede puacuteblica17
O pediatra e o otorrinolaringologista satildeo os primeiros a ter
contato com este tipo de paciente e devem estar atentos Balbani et al90
publicaram um estudo
sobre as opiniotildees e condutas de 516 pediatras do Estado de Satildeo Paulo escolhidos
aleatoriamente e coletados no ano de 2003 quando se obteve os seguintes resultados o ensino
de DRS na infacircncia foi considerado insatisfatoacuterio pelos participantes da pesquisa tanto na
graduaccedilatildeo (652) quanto na residecircncia meacutedica em Pediatria (348) As principais condutas
citadas pelos pediatras para diagnoacutestico de SAOS na crianccedila foram radiografia do cavum
67
avaliaccedilatildeo com otorrinolaringologista (25) e oximetria de pulso noturna (142) Somente
116 dos pediatras indicaram a polissonografia de noite inteira e 45 a polissonografia
breve diurna Os autores concluiacuteram que haacute um descompasso entre as pesquisas sobre DRS na
infacircncia e sua abordagem na praacutetica pediaacutetrica
Este estudo se torna relevante pois permitiu o emprego de um instrumento para avaliar
o impacto na qualidade de vida relacionada especificamente a um grupo de doenccedila que quando
natildeo tratado pode levar a consequecircncias danosas aos seus portadores tanto no presente quanto no
futuro A populaccedilatildeo estudada foi composta por crianccedilas com DRS e baixa condiccedilatildeo social e
esse estudo encontrou comprometimento da qualidade de vida tanto nos portadores de SAOS
quanto nos RP
Eacute preciso estar ciente de que os DRS em crianccedilas representam um importante
problema de sauacutede com consequecircncias para os indiviacuteduos afetados para suas famiacutelias e para
a sociedade infelizmente muitos casos continuam sem serem diagnosticados eou tratados91
Os dados encontrados neste estudo poderatildeo colaborar na tomada de decisatildeo mais
precoce com medidas mais eficientes Pesquisas futuras devem ser estimuladas assim como a
divulgaccedilatildeo cientiacutefica acerca dos distuacuterbios obstrutivos do sono na graduaccedilatildeo e nos serviccedilos de
residecircncia meacutedica
Esse estudo teraacute uma segunda fase quando se avaliaraacute a QV em longo prazo apoacutes
adenotonsilectomia utilizando o instrumento OSA-18 Trabalhos futuros controlados seratildeo
importantes para se avaliar as mudanccedilas na qualidade de vida das crianccedilas afetadas e dos
familiares apoacutes o tratamento
68
X CONCLUSAtildeO
1 A qualidade de vida em crianccedilas portadoras de DRS estaacute comprometida
2 O escore meacutedio do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA IAH Nadir SpO2
3 Os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e ldquosofrimento fiacutesicordquo
4 Os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo se correlacionaram
com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
5 O domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo do OSA-18 eacute mais afetado em apneicos do que em
roncadores primaacuterios
69
XI ABSTRACT
Introduction Children may present sleep-disordered breathing (SDB) that includes Primary
Snoring (PS) and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) The gold standard for
diagnosis is polysomnography (PSG) and the main cause is adenotonsillar hypertrophy
(AHT) Adenotonsillectomy is the most appropriate treatment SDB leads to innumerable
complications and impact on quality of life (QOL) and to evaluate it the use of questionnaires
with answers parents or caregivers is necessary Objective Evaluate QOL in children with
SDB compare the quality of life of children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
and without apnea (PS) and identify which areas of OSA-18 are mostly affected Casuistic
Material and methods cross-sectional study with consecutive sampling of spontaneous
demand in children with a history of snoring and or apnea with hyperplasia of tonsils or
adenoids at physical examination The degree of obstruction of tonsils was identified by
Brodskyrsquos classification pharyngeal tonsil (adenoid) was measured by
videonasofibrolaryngoscopy and quality of life by OSA-18 questionnaire PSG was used to
diagnose OSAS and PS Results 59 children participated in this study with mean age of 67plusmn
226 years The mean score of the OSA-18 was 779plusmn1322 and the areas were ldquoconcern of
persons in chargerdquo (218plusmn425) ldquosleep disturbancerdquo (188plusmn519) ldquophysical sufferingrdquo
(173plusmn50) The impact was low in 6 children (102) moderate in 33 (559) and high in 20
(339) PS was found in 44 children (746) OSAS in 15 (256) and degrees were mild
in 6 (102) moderate in 1 (17) and marked in (136) OSAS had most affected
physical suffering area than PS (p = 004) Lack of correlation between the OSA-18 score
and the degree of pharyngeal obstruction (r= 018 p=017) and palate (r= 004 p=074)
There was no difference between OSA-18 scores and the groups PS OSAS mild moderate
and severe (p = 007) The AI (r = 022 p=008) and AHI (r = 014 p=026) were not
correlated with OSA-18 Conclusion SDB caused impact of moderate to marked in QOL and
the areas most affected of concern to the persons in charge were ldquosleep disturbancerdquo and
ldquophysical sufferingrdquo Those affected by OSAS had higher score in the field of ldquophysical
distressrdquo than PS OSA-18 did not correlate with PS OSAS AI and AIH
Keywords 1 quality of life 2 children 3 sleep apnea 4 snoring 5 sleep-disordered
breathing
70
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Gonzaacutelez A MuntildeozCodoceo R [Usefulness of the Brouillette index in the diagnosis
of obstructive sleep apnea syndrome in children] Utilidad del iacutendice de Brouillette
para el diagnoacutestico del siacutendrome de apnea del suentildeo infantil An Esp Pediatr
200053(6)547-52
88- Wei JL Mayo MS Smith HJ Reese M Weatherly RA Improved Behavior and Sleep
After Adenotonsillectomy in Children With Sleep-Disordered Breathing Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2007133(10)974-979
89- Ye J Liu H Zhang GH Li P Yang QT Liu X et al Outcome of adenotonsillectomy
for obstructive sleep apnea syndrome in children Ann Otol Laryngol 2010
119(8)506-13
90- Balbani APS Weber SA Montovani JC Carvalho LR Pediatras e os distuacuterbios
respiratoacuterios do sono na crianccedila Rev Assoc Med Bras 200551(2)80-6
91- Bruni O Sleep-disordered breathing in children time to wake up J Pediatr (Rio J)
200884(2)101-103
77
XIII ANEXOS
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
ANEXO C ndash (OSA-18)
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO Fndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
78
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio Nuacutemero_________
1 Nome _____________________________________
2 Data ___________ 3Data de nascimento
4 Idade anos meses 5Cor ou raccedila 51 Branca ( ) 52 Parda ( ) 53 Preta ( )
6Endereccedilo______________________________________________________________
7Cidade (Estado) ___________________________ Telefone_____________________
8Nome do cuidador _____________________________________________ Idade _______
Cuidador primaacuterio matildee ( ) pai ( ) avocircavoacute ( ) outro ( )
Crianccedila dorme em quarto separado do cuidador ( ) no mesmo quarto ( )
Tempo de estudo do cuidador anos
Grau de escolaridade do cuidador
Analfabeto ( )
Primeiro grau completo ( ) incompleto ( )
Segundo grau completo ( ) incompleto ( )
Terceiro grau completo ( ) incompleto ( )
Sintomas presentes nas crianccedilas com DOS (distuacuterbios obstrutivos do sono)
Tempo de queixas do distuacuterbio do sono anos
Ronco noturno sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Respiraccedilatildeo bucal sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Apneia (pausas respiratoacuterias) sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Obstruccedilatildeo nasal sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sialorreia sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sono agitado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Distuacuterbio de comportamento sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
(hiperatividade)
Sonolecircncia diurna excessiva sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sudorese noturna sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
79
Enurese sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Deacuteficit do aprendizado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Baixo desenvolvimento fiacutesico sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
IVAS de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Otites de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Rinorreia frequente sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros frequentes sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por poeira sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por mudanccedilas climaacuteticas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por outras causas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Antecedentes meacutedicos patoloacutegicos pneumonia ( ) asma ( ) tonsilites de repeticcedilatildeo ( )
Outros ( ) especificar ____________________________________________
80
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
81
ESCALA DE DISTUacuteRBIOS DO SONO PARA BEBEcircSCRIANCcedilAS
Quantas horas de sono o(a) seu(sua) filho(a) dorme na maioria das noites
9-11 hs 8-9 hs 7-8 hs 5-7 hs Menos que 5 hs
Depois de ir para a cama quanto tempo o(a) seu(sua) filho(a) leva para dormir
Menos de 15 min 15 - 30 min 31 - 45 min 46 a 60 min Mais de 60 min
Complete a tabela considerando o seu horaacuterio de dormir e de despertar durante a semana e nos finais de semana
Hora habitual de dormir
Hora habitual de acordar
Dias de semana
(2a a 6a feira)
Final de semana
(saacutebdomferiado)
No do exame
No do quarto
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) evita o maacuteximo ou luta
na hora de ir para a cama
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade para
dormir
O(a) seu(sua) filho(a) se sente ansioso(a) ou
com medo enquanto estaacute tentando dormir
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
bruscos ou movimenta abruptamente partes
do corpo enquanto estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos tais como balanccedilar ou bater a
cabeccedila quando estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) tem a impressatildeo de
ver cenas que parecem sonho quando estaacute
iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
quando estaacute iniciando o sono
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda mais que duas
vezes por noite
Depois de acordar no meio da noiteo(a)
seu(sua) filho(a) tem dificuldade para dormir
novamente
Este questionaacuterio iraacute permitir que tenhamos uma melhor compreensatildeo do ritmo sonovigiacutelia do(a) seu(sua)
filho(a) e de qualquer problema de comportamento do(a) seu(sua) filho(a) durante o sono Tente responder
todas as questotildees Caso necessaacuterio peccedila ajuda para seus pais considere cada questatildeo referente aos uacuteltimos
6 meses de vida do(a) seu(sua) filho(a)
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos ou bruscos com as pernas
quando estaacute dormindo
O(a) seu(sua) filho(a) se mexe muito na
cama ou derruba as cobertas quando estaacute
dormindo
82
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem sufocamento ou
dificuldade para respirar durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) anda enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) range os dentes
enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) fala enquanto dorme
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda no meio da
noite gritando ou confuso e na manhatilde
seguinte natildeo se lembra do que aconteceu
O(a) seu(sua) filho(a) tem pesadelos que
natildeo se lembra no dia seguinte
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade de
acordar de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente cansado
quando acorda de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente incapaz de se
mover quando acorda de manhatilde
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) eacute sonolento durante o
dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme de repente em
situaccedilotildees natildeo apropriadas
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Vocecirc jaacute precisou chacoalhar o(a) seu(sua)
filho(a) para voltar a respiraccedilatildeo (enquanto
estava dormindo)
Os seus laacutebios do(a) seu(sua) filho(a)jaacute
ficaram azuis ou roxos durante o sono
Vocecirc estaacute preocupado com o ronco do(a)
seu(sua) filho(a)
Com que frequumlecircncia o(a) seu(sua) filho(a)
ronca
Qual eacute a intensidade do ronco de seu(sua) filho(a)
Leve Moderada Alta Muito alta Extremamente alta
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Com que frequumlecircncia seu(sua) filho(a) tem
dor de garganta
O(a) seu(sua) filho(a) reclama de dor de
cabeccedila de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) respira pela boca
durante o dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme na escola
O(a) seu(sua) filho(a) dorme assistindo
televisatildeo
O(a) seu(sua) filho(a) urina na cama
83
Adaptado de Bruni et al28
O(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsotildees Tem Jaacute teve Nunca teve
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsatildeo favor descrever como foi
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) estaacute fazendo uso de medicaccedilotildees Natildeo Sim
Se sim favor especificar na tabela abaixo NOME do medicamento DOSE e HORAacuteRIO
MEDICAMENTO HORAacuteRIO DOSE
POacuteS SONOA ser respondido pelo paciente ou acompanhante
Comparado com o seu sono habitual como foi a sua noite de sono
Pior Igual Melhor
Comparado com seu horaacuterio habitual de dormir esta noite vocecirc dormiu
Mais cedo No horaacuterio normalhabitual Mais tarde
Vocecirc acordou durante a noite
Natildeo Sim
Se acordou durante a noite foi por qual motivo
Se pudesse continuar dormindo nesta manhatilde quanto tempo mais vocecirc acha que dormiria
0 min Ateacute 30 min 1 hora Mais de 1 hora
A sua queixa de sono ocorreu durante essa noite
Natildeo Sim
Como vocecirc avalia esta noite com relaccedilatildeo a sua queixa habitual
Melhor Pior
84
ANEXO C ndash ( OSA-18)
Nenhuma
vez
Quase
nenhuma
vez
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Vaacuterias
vezes
A maioria
das vezes
Todas as
vezes
1 - Perturbaccedilatildeo do sono
ronco alto 1 2 3 4 5 6 7
periacuteodos em que prendeu o
ar ou parou a respiraccedilatildeo agrave
noite
1 2 3 4 5 6 7
barulho de engasgo ou de
respiraccedilatildeo ofegante enquanto
dormia
1 2 3 4 5 6 7
sono agitado ou despertares
frequentes durante o sono
1 2 3 4 5 6 7
2 - Sofrimento fiacutesico
respiraccedilatildeo pela boca devido
agrave obstruccedilatildeo nasal
1 2 3 4 5 6 7
resfriados ou infecccedilotildees das
vias aeacutereas superiores
frequentes
1 2 3 4 5 6 7
secreccedilatildeo nasal ou nariz
escorrendo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se
alimentar
1 2 3 4 5 6 7
3 ndash Sofrimento emocional
mudanccedila de humor ou
acesso de raiva
1 2 3 4 5 6 7
comportamento agressivo
ou hiperativo
1 2 3 4 5 6 7
problemas de disciplina 1 2 3 4 5 6 7
4 ndash Problemas diurnos
sonolecircncia ou cochilos
diurnos excessivos
1 2 3 4 5 6 7
pouca concentraccedilatildeo ou
atenccedilatildeo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se acordar
de manhatilde
1 2 3 4 5 6 7
5 ndash Preocupaccedilotildees dos
responsaacuteveis
deixaram-lhe
preocupado(a) a respeito da
sauacutede geral de sua crianccedila
1 2 3 4 5 6 7
criaram a preocupaccedilatildeo de
que sua crianccedila natildeo estaacute
respirando ar suficiente
1 2 3 4 5 6 7
interferiram na sua
capacidade de fazer suas
atividades diaacuterias
1 2 3 4 5 6 7
fizeram-lhe sentir-se
frustrado(a)
1 2 3 4 5 6 7
Total de pontos OSA (18-
126)
Modificado de Silva VC Leite AJM Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)747-56
85
Como vocecirc avalia a qualidade de vida do seu filho baseado nesses problemas
Escore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obsgt escala variando de 0-10 pontos onde 0 representa a pior possiacutevel e 10 a melhor possiacutevel
Circule um nuacutemero
86
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio nuacutemero_________
1Nome _____________________________________ DN
2Data ___________ 3 Idade anos meses
4 Gecircnero (masc) (fem) 5 Altura___ _m__ cm
6 Peso______ _Kg____ 61 Percentil
7 IMC-________Kgm2_
8 Tonsilas palatinas grau de obstruccedilatildeo Brodsky
81 Grau I ( ) ateacute 25 82 Grau II ( ) 26 a 50
83 Grau III ( ) 51 a 75 84 Grau IV ( ) gt 75
9Tonsilas fariacutengeas grau de obstruccedilatildeo
91 Grau I ( ) ateacute 25 92 Grau II ( ) 26 a 50
93 Grau III ( ) 51 a 75 94 Grau IV ( ) gt 75
10 Mallampati classificaccedilatildeo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
11 Rinoscopia anterior Cornetos eutroacuteficos ( ) hipertroacuteficos ( )
12 Posiccedilatildeo do septo nasal 121 desvio grau I ( ) 122 grau II ( ) 123 grau III ( ) 124 sem desvio ( )
Outros achados
13 Otoscopia ouvido D ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
ouvido E ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
87
Paracircmetros da polissonografia
IA h IAH h IH h
Sat O2 na vigiacutelia (acordado)
Meacutedia da Sat O2 no sono REM
Meacutedia da Sat O2 no sono NREM
Nadir Sp O2
Eficiecircncia do sono
Iacutendice de despertares h Tempo total de sono minutos
Fases do sono Vigiacutelia 1 2 3 4 REM
Diagnoacutestico ronco primaacuterio ( ) apneia grau leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
88
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO ldquoQualidade de vida em crianccedilas com Siacutendrome da Apneacuteia Obstrutiva do Sonoldquo
O seu filho _ ________________________________________________________________
estaacute sendo convidado para participar deste estudo porque apresenta roncos sono agitado pausas durante o sono
(apneia) infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo respiraccedilatildeo pela boca provocados pelas amiacutegdalas e adenoides
aumentadas
O objetivo desta pesquisa eacute avaliar a qualidade de vida de crianccedilas com distuacuterbios obstrutivos do sono que
respiram mal (ronco ou apneia) Noacutes pedimos que seu filho se submeta a consulta e exame cliacutenico assim como a
dois exames um para examinar o nariz e as adenoides chamado Viacutedeonasofibroscopia que pode levar a algum
desconforto ao introduzir a fibra oacuteptica atraveacutes das cavidades nasais e outro chamado Polissonografia que
estuda o sono da crianccedila e sua respiraccedilatildeo servindo para diagnosticar se haacute roncos primaacuterios (roncador) ou se tem
apneia obstrutiva (pausas durante o sono) realizado durante a noite no endereccedilo abaixo A crianccedila deve estar
acompanhada pelo responsaacutevel cuidador (adulto) Este exame consiste na colocaccedilatildeo de eletrodos no couro
cabeludo e na regiatildeo do toacuterax (semelhante ao eletroencefalograma e eletrocardiograma) um aparelho tipo
ldquopegadorrdquo preso a um dos dedos da matildeo que mede a quantidade do oxigecircnio e um outro no nariz para monitorar
o fluxo de ar Natildeo seraacute usada nenhuma droga sedativa
Outra etapa eacute responder a dois questionaacuterios com perguntas sobre a crianccedila com relaccedilatildeo ao sono ao
comportamento a respiraccedilatildeo a sauacutede e conteacutem tambeacutem dados sociodemograacuteficos (escolaridade estado civil
renda etc) do cuidador Os resultados poderatildeo ser divulgados em congressos seminaacuterios perioacutedicos cientiacuteficos
ou informes epidemioloacutegicos e seraacute garantido o sigilo assim como qualquer pergunta poderaacute ser feita aos
pesquisadores Dra Manuela Garcia ou Dr Amaury de Machado Gomes
Fui informado (a) que no caso de decidir natildeo participar mais da pesquisa natildeo sofrerei nenhum tipo de prejuiacutezo
Caso tenha dificuldade para ler este documento seraacute feita a leitura de forma pausada por um membro da equipe
da pesquisa Se vocecirc estiver de acordo em participar desta pesquisa deveraacute assinar (ou colocar a sua impressatildeo
digital) este termo de consentimento
Salvador Ba _______________
NOME ------------------------------------------------------------------------------------
Identidade
Assinatura
Impressatildeo digital
Testemunhas ----------------------------------------------------------
Nome
___________________________________________________
Nome
___________________________________________________
Responsaacutevel Dra Manuela Garcia CRM 11895 e Amaury de Machado Gomes CRM BA 5314 Endereccedilo da
pesquisa Inooa- Av ACM 2603- Cidadela - Salvador BA Tel 71 3270-8000 9984-2564
Atenccedilatildeo A sua participaccedilatildeo em qualquer tipo de pesquisa eacute voluntaacuteria Em caso de duacutevida quanto aos seus
direitos escreva para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da FBDC Endereccedilo Av D Joatildeo VI 274 ndash Brotas-
Salvador BA CEP 40290-000
89
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
2
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA 41
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS 45
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS 45
VI 51 HIPOacuteTESES 45
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL 46
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25 46
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS 47
VII RESULTADOS 48
VIII DISCUSSAtildeO 58
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS 66
X CONCLUSAtildeO 68
XI ABSTRACT 69
XII REFEREcircNCIAS 70
XIII ANEXOS 77
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 78
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO 80
ANEXO C ndash ( OSA-18) 84
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS 86
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 88
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA 89
3
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 e marccedilo de 2009 48
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas segundo o OSA-18 basal das crianccedilas
atendidas entre agosto de 2008 e marccedilo de 2009 51
Graacutefico 3 ndash Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono
diagnosticada por polissonografia realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 51
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 52
Tabela 2 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009 52
Tabela 3 ndash Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco
primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 53
Tabela 4 ndash Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das
crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia
plusmn desvio padratildeo) 53
Graacutefico 4 ndash Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas
crianccedilas com SAOS e com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui
Quadrado 54
Tabela 5 ndash Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 54
Tabela 6 ndash Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o
escore total do OSA-18 nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 55
Tabela 7 ndash Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas
entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 56
Tabela 8 ndash Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009 56
4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBCL The Child Behavior Check-list
CHQ-PF28 The Child Health Questionaire-PF 28
CPAP Pressatildeo positiva contiacutenua em via aeacuterea
DOS Distuacuterbio obstrutivo do sono
DRS Distuacuterbio respiratoacuterio do sono
HAT Hipertrofia adenotonsilar
IA Iacutendice de apneia
IAH Iacutendice de apneia e hipopneia
IDR Iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio
IH Iacutendice de hipopneia
IMC Iacutendice de massa corpoacuterea
MOS Escore de oximetria McGill
OSA-18 Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep Apnea Questionnaire
OSD-6 6-item Health-related Instrument
PedsQL Pediatric Quality of life Inventory
PSQ Pediatric Sleep Questionaire
PSG Polissonografia
QV Qualidade de vida
RP Ronco primaacuterio
SAOS Siacutendrome da apneia obstrutiva do sono
SF-36 Medical Outcome Study Short Form-36
SRVAS Sindrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
SpO2 Saturaccedilatildeo de O2 da hemoglobina
TAHSI The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument
5
I RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas podem apresentar distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) que incluem
o Ronco Primaacuterio (RP) e a Siacutendrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) O padratildeo ouro
para diagnoacutestico eacute a polissonografia (PSG) e a principal causa eacute a hipertrofia adenotonsilar
(HAT) sendo a adenotonsilectomia o tratamento mais adequado Os DRS levam a inuacutemeras
complicaccedilotildees e repercussotildees na qualidade de vida (QV) e para avaliaacute-la satildeo utilizados
questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis Objetivos avaliar a
qualidade de vida de crianccedilas com DRS comparar crianccedilas com Siacutendrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) e sem apneia (RP) e identificar qual ou quais os domiacutenios do
questionaacuterio OSA-18 estatildeo mais comprometidos Casuiacutestica material e meacutetodos estudo
transversal com amostragem consecutiva de demanda espontacircnea em crianccedilas com histoacuteria de
roncos eou apneia com hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides O grau de obstruccedilatildeo
das tonsilas palatinas foi identificado pela classificaccedilatildeo de Brodsky e das tonsilas fariacutengeas
(adenoide) foi aferido pela videonasofibrolaringoscopia sendo a qualidade de vida avaliada
pelo questionaacuterio OSA-18 O diagnoacutestico de SAOS e RP foi realizado atraveacutes da PSG
Resultados participaram 59 crianccedilas com meacutedia de idade entre 67plusmn226 anos O escore
meacutedio do OSA-18 foi 779plusmn1322 e os domiacutenios mais prevalentes foram ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo (218plusmn425)ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo(188plusmn519) e ldquosofrimento
fiacutesicordquo(173plusmn500) O impacto foi pequeno em 6 crianccedilas (102) moderado em 33 (559) e
grande em 20 (339) RP foi encontrado em 44 crianccedilas (746) SAOS em 15 (256)
sendo graus leve 6 crianccedilas (102) moderado em 1 (17) e acentuado em 8 (136)
SAOS tem o domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Houve ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre o escore OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r= 018 p=017) e palatina
(r= 004 p=074) Natildeo houve diferenccedila entre o escore OSA-18 e os grupos RP SAOS leve
moderada e acentuada (p=007) O IA (r=022 p=008) e o IAH (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com OSA-18 Conclusatildeo Os DRS causaram impacto de moderado a grande
na QV e os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do
sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo As crianccedilas portadoras de SAOS tiveram o domiacutenio sofrimento
fiacutesico mais afetado que RP O escore do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA
IAH
Palavras-chave 1 Qualidade de vida 2 Crianccedilas 3 Apneia do sono 4 Ronco 5 Distuacuterbio
respiratoacuterio do sono
6
II INTRODUCcedilAtildeO
Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) satildeo relativamente frequentes na populaccedilatildeo
infantil e incluem o ronco primaacuterio (RP) a siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
(SRVAS) e a siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
O RP eacute definido como um ruiacutedo respiratoacuterio mas a arquitetura do sono a ventilaccedilatildeo
alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio mantecircm-se normais Isto eacute frequente na infacircncia e
afeta de 7 a 9 das crianccedilas de um a dez anos1
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das vias aeacutereas ao esforccedilo respiratoacuterio com ronco noturno despertares
breves e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou
dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida2
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal A prevalecircncia na infacircncia
varia de 07 a 3 em diferentes estudos epidemioloacutegicos e o pico de incidecircncia eacute observado
nos preacute-escolares sendo a hipertrofia adenotonsilar a principal causa3
A crianccedila com SAOS tambeacutem pode apresentar hipoventilaccedilatildeo obstrutiva situaccedilatildeo
em que por vaacuterios minutos ocorrem roncos contiacutenuos e movimento paradoxal de caixa
toraacutecica sem apneias sendo que o melhor meio para detectar esses eventos eacute atraveacutes da
medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2)4
A SAOS pode ter consequecircncias graves como
cor pulmonale retardo do crescimento pocircndero-estatural alteraccedilotildees do comportamento
prejuiacutezo do aprendizado e comprometimento de outras funccedilotildees cognitivas da crianccedila5
7
Os DRS tambeacutem podem afetar a qualidade de vida (QV) dos seus portadores Silva e
Leite6 citam o conceito de QV como uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de
sauacutede eou aspectos natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de
opiniotildees de indiviacuteduos (pacientes) com o uso de instrumentos especiacuteficos A QV das crianccedilas
eacute uma aacuterea emergente de pesquisa Nos uacuteltimos anos em paiacuteses desenvolvidos sobretudo nos
Estados Unidos tecircm aumentado o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre QV e DRS6
Em um estudo foram avaliadas 61 crianccedilas com SAOS diagnosticadas atraveacutes de
polissonografia realizada apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono Destas obteve-se um impacto
pequeno na QV em 20 crianccedilas (33) moderado em 19 (31) e grande em 22 (36)7
Stewart et al8-10
em 2000 e 2001 publicaram trecircs estudos sobre a validaccedilatildeo do
questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV o Child Health Questionaire ndash PF28 (CHP-PF28) especiacutefico
para crianccedilas com doenccedila adenotonsilar e demonstraram o impacto desta doenccedila Concluiacuteram
que este questionaacuterio poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem rotinas e protocolos
e assegurarem melhoria na qualidade de vida das crianccedilas afetadas
Outros estudos internacionais demonstram que os DRS tecircm impacto negativo
significante na qualidade de vida das crianccedilas portadoras de hipertrofia adenotonsilar com
melhora apoacutes adenotonsilectomia11-22
No Brasil Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo de QV em crianccedilas com DRS
utlizando o instrumento OSA-18 baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al7
Foram avaliadas 48
crianccedilas prospectivamente com quadro cliacutenico de DRS e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia Eles concluiacuteram que DRS apresentam impacto relevante na qualidade de
vida e que melhoram apoacutes o tratamento ciruacutergico23
8
Outros autores nacionais avaliaram QV em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar e
DRS utilizando os questionaacuterios de avaliaccedilatildeo OSA-18 e OSA-6 concluindo que haacute uma
melhora na QV dessas crianccedilas apoacutes adenotonsilectomia24-27
Nenhum dos artigos nacionais
citados utilizou o padratildeo ouro para diagnoacutestico da SAOS a polissonografia (PSG) em
laboratoacuterio de sono
9
III REVISAtildeO DA LITERATURA
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA
Crianccedilas em idade preacute-escolar podem apresentar vaacuterios distuacuterbios respiratoacuterios
obstrutivos durante o sono ronco primaacuterio (RP) siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas
superiores (SRVAS) hipoventilaccedilatildeo obstrutiva siacutendrome de apneia obstrutiva do sono
(SAOS)28
Nas crianccedilas a SAOS se caracteriza por um continuum que vai desde o ronco
primaacuterio passando pela resistecircncia aumentada das vias aeacutereas superiores ateacute a SAOS
propriamente dita e difere dos padrotildees vistos nos adultos no que diz respeito agrave sua
fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e tratamento29
O ronco primaacuterio eacute definido como a presenccedila de um ruiacutedo respiratoacuterio causado por
uma vibraccedilatildeo nas estruturas das vias aeacuterea superiores (VAS) mas a arquitetura do sono
ventilaccedilatildeo alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio encontram-se normais A prevalecircncia eacute
de 7-9 em crianccedilas de um a dez anos1 Petry et al
30 apoacutes estudarem 1011 crianccedilas de 9 a 14
anos de idade e aplicarem um questionaacuterio com sintomas de DRS encontraram prevalecircncia de
27 para ronco habitual Outros estudos
3132 relatam prevalecircncia de 12 nesta faixa etaacuteria
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das VAS ao fluxo inspiratoacuterio com ronco noturno despertares breves
e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou dessaturaccedilatildeo da
oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida25
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal Esta ocorre desde o periacuteodo
10
neonatal ateacute a adolescecircncia contudo eacute mais comum em crianccedilas em idade preacute-escolar
sobretudo entre dois aos seis anos de idade e natildeo haacute predominacircncia entre os sexos A
prevalecircncia de SAOS na infacircncia varia de 07 a 3 em diferentes estudos353233
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS
A SAOS eacute uma condiccedilatildeo seacuteria durante a infacircncia e sua fisiopatologia ainda eacute pouco
entendida18
Em condiccedilotildees fisioloacutegicas as VAS mantecircm-se permeaacuteveis graccedilas a fatores
anatocircmicos e funcionais Na crianccedila a SAOS possui etiologia multifatorial e ocorre devido a
fatores estruturais e neuromotores O sono modifica a funccedilatildeo e o controle do sistema
respiratoacuterio por reduccedilatildeo do estiacutemulo respiratoacuterio e haacute hipotonia dos muacutesculos intercostais e
dilatadores das VAS Estas modificaccedilotildees alteram significantemente as vias aeacutereas superiores e
a troca de gases em crianccedilas normais e ainda aquelas com doenccedilas respiratoacuterias ou de sistema
nervoso Uma minoria delas com obstruccedilatildeo de vias aeacutereas severa apresenta respiraccedilatildeo
ruidosa mesmo quando acordadas
Na SAOS as vias aeacutereas superiores em crianccedilas apresentam aumento de tocircnus
neuromotor fariacutengeo em especial do muacutesculo genioglosso originando um padratildeo
predominante de obstruccedilatildeo parcial e persistente de vias aeacutereas superiores aleacutem da hipercapnia
e da hipoacutexia (chamado de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva) O muacutesculo genioglosso promove a
protrusatildeo da liacutengua evitando que ela se mova em direccedilatildeo agrave parede posterior da orofaringe em
condiccedilotildees normais O haacutebito de respiraccedilatildeo bucal promove uma rotaccedilatildeo da mandiacutebula em
direccedilatildeo dorso caudal alterando a posiccedilatildeo do muacutesculo genioglosso e reduzindo a capacidade
de protrusatildeo da liacutengua Um padratildeo adequado de resposta em VAS ocorre em resposta a
estiacutemulos como hipoacutexia e hipercapnia compensando parcialmente o aumento da resistecircncia
11
de vias aeacutereas evitando o colapso destas Os periacuteodos prolongados e ininterruptos de
hipoventilaccedilatildeo obstrutiva acontecem devido ao aumento do limiar dos despertares em resposta
agrave SAOS Os despertares e apneias ciacuteclicas satildeo mais comuns em adultos 533
Essa siacutendrome difere no tocante agrave fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e
tratamento em se tratando de sua ocorrecircncia em crianccedilas e adolescentes ou no caso de adultos
O esqueleto craniofacial eacute o arcabouccedilo que protege as VAS Anormalidades como atresia
coanal hipoplasia mandibular deformidade da base do cracircnio alteraccedilotildees de limites oacutesseos do
rinofaringe podem levar agrave SAOS A alteraccedilatildeo mais comum nas crianccedilas com SAOS eacute a
hipertrofia adenotonsilar que acontece principalmente dos trecircs aos oito anos
Acredita-se que a SAOS em crianccedilas esteja associada a uma combinaccedilatildeo de
hipertrofia adenotonsilar e tocircnus muscular da via aeacuterea alterado Entretanto deve-se ressaltar
que a intensidade da SAOS natildeo eacute proporcional ao tamanho das tonsilas e quando
normotroacuteficas natildeo excluem a SAOS pois nem todas as crianccedilas com hipertrofia
adenotonsilar tecircm apneia a maioria delas durante a vigiacutelia natildeo apresenta obstruccedilatildeo
respiratoacuteria quando o tocircnus muscular eacute maior e muitas delas apoacutes adenotonsilectomia voltam
a ter SAOS na adolescecircncia534-40
A prevalecircncia de sobrepeso e obesidade em crianccedilas e adolescentes tem aumentado
nas uacuteltimas duas deacutecadas em todo o mundo Por exemplo a prevalecircncia duplicou em crianccedilas
entre 6 e 11 anos de idade e triplicou entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos entre 1980 a
2000 Tal fato evidenciou que crianccedilas obesas podem ter aumentado o risco para SAOS
Certamente a proporccedilatildeo de DRS aumentou em obesos37
Redline et al
38 examinando fatores
de risco para DRS em crianccedilas de 2 a 18 anos encontraram risco entre crianccedilas obesas
aumentado em 4 a 5 vezes As siacutendromes geneacuteticas especialmente aquelas relacionadas com
o terccedilo meacutedio da face (como a Siacutendrome de Alpert) micrognatia (como a Siacutendrome de Pierre-
Robin) as anomalias da base do cracircnio (com a Siacutendrome de Arnold-Chiari) ou obstruccedilatildeo
12
nasal (como a Siacutendrome de Charge) satildeo as causas mais comuns de SAOS em lactentes33
A
obstruccedilatildeo nasal grave por rinite tumores ou poacutelipos volumosos pode tambeacutem levar agrave
respiraccedilatildeo bucal e SAOS5
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS
III121 Sistema cardiovascular
Os DRS estatildeo associados de forma significativa com niacuteveis elevados da pressatildeo
sanguiacutenea em crianccedilas de 5 a 12 anos de idade41
Em adultos hipertensatildeo arterial eacute uma
complicaccedilatildeo de SAOS poreacutem na crianccedila natildeo estaacute bem estudada sistematicamente Diante
disto Marcus et al42
estudaram 75 crianccedilas com suspeita de SAOS e submeteu-as agrave
polissonografia com medidas seriadas da pressatildeo arterial Comparou 41 crianccedilas com SAOS e
26 com ronco primaacuterio Concluiacuteram que crianccedilas com SAOS tecircm pressatildeo sanguiacutenea diastoacutelica
elevada comparadas com crianccedilas portadoras de RP e que o grau de elevaccedilatildeo da pressatildeo
sanguiacutenea tem relaccedilatildeo com a severidade da SAOS e o grau de obesidade das crianccedilas Os
autores recomendam medidas da pressatildeo arterial em todas as crianccedilas com SAOS
Amin et al43
publicaram estudo com crianccedilas entre 7 e 13 anos de idade roncadoras
com hipertrofia das tonsilas fariacutengeas e palatinas e as comparou com controles Todas as 140
crianccedilas se submeteram agrave polissonografia noturna monitorizaccedilatildeo ambulatorial da pressatildeo
arterial durante 24 horas ecocardiografia e actigrafia Este uacuteltimo eacute um exame realizado com
um equipamento preso ao pulso do paciente denominado actiacutegrafo que registra a atividade
motora corporal ou seja o aumento da atividade durante o estado de vigiacutelia e reduccedilatildeo durante
o sono4 Os autores concluiacuteram que a pressatildeo arterial sistoacutelica diurna e noturna pressatildeo
13
arterial diastoacutelica e pressatildeo arterial meacutedia foram fatores preditivos para mudanccedilas na
espessura da parede ventricular esquerda Portanto distuacuterbios respiratoacuterios do sono em
crianccedilas que satildeo saudaacuteveis estatildeo associados a um pico de aumento matinal da pressatildeo arterial
A associaccedilatildeo entre o remodelamento ventricular esquerdo e a pressatildeo arterial de 24 horas
destaca o papel dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono no aumento da morbidade
cardiovascular43
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais cardiacuteacas encontradas no ventriacuteculo direito e
ventriacuteculo esquerdo sugerem que em crianccedilas a obstruccedilatildeo respiratoacuteria durante o sono pode
levar a repercussotildees cardiovasculares Estas anormalidades podem expor essas crianccedilas a um
maior risco anesteacutesico e ciruacutergico44
Por outro lado no intuito de estimar o risco de pressatildeo sanguiacutenea elevada em
crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono Zintzaras e Kaditis45
publicaram uma metanaacutelise
com estudos de coorte publicados nos quais investigaram esta relaccedilatildeo Dos 66 tiacutetulos
publicados no PubMed e revisados 12 deles foram considerados relevantes Poreacutem nestes
chegou-se agrave conclusatildeo que natildeo existem evidecircncias de elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial
especialmente a sistoacutelica em crianccedilas com distuacuterbio severo respiratoacuterio durante o sono
Contudo haacute que se fazer a ressalva de que os trabalhos selecionados apresentavam nuacutemero
pequeno de casos e criteacuterios de inclusatildeo heterogecircneos Destarte avalia-se ser necessaacuterio
ampliar o foco desses estudos sobretudo com maior rigor metodoloacutegico
Jaacute no Brasil Granzotto et al46
estudaram 45 crianccedilas com DRS e encontraram boa
correlaccedilatildeo entre o tamanho da tonsila palatina (TP) aferido atraveacutes de radiografia lateral do
pescoccedilo com ponto de corte identificado pela curva ROC de 066 e a pressatildeo da arteacuteria
pulmonar medida por ecocardiografia com Dopller (r=0624 plt0001) Os autores concluiacuteram
que crianccedilas com TP gt066 (plt001) podem ter aumento de risco para complicaccedilotildees
cardiacuteacas e devem se submeter agrave avaliaccedilatildeo complementar com ecocardiografia com Dopller
14
Arritmias bradicardias podem estar presentes em crianccedilas com SAOS Em estudo
com 70 crianccedilas e adolescentes Guilleminault et al47
compararam um grupo com SAOS
secundaacuteria a um problema meacutedico e outro com SAOS primaacuteria Os referidos autores
encontraram em todos os participantes arritmia sinusal em associaccedilatildeo com apneias repetidas
durante o sono Notaram tambeacutem bloqueio atrioventricular do segundo grau em 28 das
crianccedilas com SAOS Paradas sinusais entre 25 a 9 segundos foram notadas em 52 bloqueio
atrioventricular em 28 e taquicardia atrial paroxiacutestica em 16 dos casos aleacutem de elevaccedilatildeo
da pressatildeo arterial
Hipertensatildeo pulmonar decorrente de hipercapnia e a hipoxemia recorrentes podem
ocasionar o aumento da sobrecarga de trabalho do ventriacuteculo direito que com o tempo pode
levar essa crianccedila a desenvolver insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e cor pulmonale33
III122 Crescimento e metabolismo
Crianccedilas com SAOS podem apresentar consequecircncias cliacutenicas significantes como
retardo do crescimento pocircndero-estatural e existem basicamente trecircs teorias que tentam
explicaacute-los satildeo estas a) reduccedilatildeo da produccedilatildeo de hormocircnio de crescimento (GH) b) reduccedilatildeo
do aporte caloacuterico pela anorexiadisfagia nas crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar c) maior
gasto de energia pelo esforccedilo respiratoacuterio Mesmo em crianccedilas com roncos que natildeo
preenchem os criteacuterios da presenccedila de SAOS haacute evidecircncias de diminuiccedilatildeo do crescimento e
com frequecircncia haacute decreacutescimo da proteiacutena ligadora 3 do IGF (fator de crescimento siacutemile a
insulina do tipo I) Isso sugere que o roncar ocasionando a fragmentaccedilatildeo do sono afeta a
liberaccedilatildeo do GH Apoacutes adenotonsilectomia ocorre a recuperaccedilatildeo do crescimento da crianccedila
afetada e havendo resoluccedilatildeo da SAOS natildeo ocorre deacuteficit residual somaacutetico5234849
15
De la Eva et al50
avaliaram a ligaccedilatildeo entre SAOS resistecircncia agrave insulina e
dislipidemia em 62 crianccedilas e adolescentes obesos apoacutes polissonografia e exames
metaboacutelicos Observaram alteraccedilatildeo da glicemia em jejum em 7 crianccedilas (11) e correlaccedilatildeo
entre a severidade da SAOS e niacutevel de insulina
III123 Funccedilotildees cognitivas
As principais consequecircncias de SAOS em crianccedilas incluem distuacuterbios
comportamentais deacuteficit de aprendizado hiperatividade reduccedilatildeo da atenccedilatildeo ansiedade
depressatildeo hipersonolecircncia diurna (em crianccedilas mais velhas) e prejuiacutezo do crescimento
somaacutetico133339515253
Mais de 25 dos pais de crianccedilas com SAOS descrevem hiperatividade
e problemas comportamentais Altos iacutendices de DRS tecircm sido demonstrados em crianccedilas com
problemas de comportamento48
Cerca de 30 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar tecircm
alteraccedilotildees de comportamento como agressividade e hiperatividade A prevalecircncia de ronco
noturno habitual em 143 crianccedilas com transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade
(TDAH) foi de 30 5
Uema et al5253
encontraram alta prevalecircncia (25) de comportamento anormal em
crianccedilas e piores resultados no teste de aprendizagem e memoacuteria (Teste de Rey)
principalmente em relaccedilatildeo ao grupo com RP quando comparado com SAOS Jaacute o teste de
atenccedilatildeo natildeo apresentou diferenccedila entre eles Gozal54
demonstrou que crianccedilas com problemas
de aprendizado escolar tecircm a incidecircncia de SAOS seis vezes maior do que na populaccedilatildeo
pediaacutetrica geral
Outro dado que merece ser ressaltado eacute que apesar da sonolecircncia excessiva diurna ser
comum entre os adultos com SAOS esta tem baixa prevalecircncia entre as crianccedilas sendo mais
frequente a hiperatividade3648
16
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS
III131 Diagnoacutestico cliacutenico
A histoacuteria cliacutenica e o exame fiacutesico continuam sendo os mais utilizados para
diagnosticar a maioria das crianccedilas com DRS e estes associados tecircm validade apenas como
triagem na identificaccedilatildeo de quais satildeo os pacientes que necessitam de investigaccedilatildeo adicional
Estas ferramentas tecircm baixa sensibilidade (35) e especificidade (39) portanto natildeo satildeo
preditivas para SAOS55
Valera et al56
avaliaram 267 crianccedilas com quadro cliacutenico de SAOS que foram
divididos em dois grupos ndash preacute-escolares (menores que 6 anos ) e escolares (maiores que 6
anos) Em seguida foram alocados em trecircs subgrupos adicionais de acordo com a hipertrofia
tonsilar e comparados aos achados da polissonografia de noite inteira Eles concluiacuteram que a
histoacuteria cliacutenica de ronco e apneia e os achados polissonograacuteficos apresentaram fraca
correlaccedilatildeo Tambeacutem natildeo encontraram correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo e os achados
polissonograacuteficos em crianccedilas mais velhas
Brietzke et al57
realizaram revisatildeo sistemaacutetica para avaliar a acuraacutecia da histoacuteria
cliacutenica e do exame fiacutesico no diagnoacutestico de SAOS na infacircncia Foram analisados 12 artigos
com niacutevel de excelecircncia de bom a excelente e concluiacuteram que histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico
natildeo satildeo suficientes para discriminar RP e SAOS na infacircncia
Na anamnese das crianccedilas com SAOS eacute importante inquirir aos genitores ou
cuidadores sobre sintomas como roncos noturnos habituais (gt 4 vezessemana) pausas
respiratoacuterias dificuldade para respirar sono agitado sudorese noturna e respiraccedilatildeo bucal
Outros sinais tambeacutem podem ser observados como sudorese profusa cianosepalidez rinite
enurese haacutebito de dormir em posiccedilatildeo de hiperextensatildeo cervical sonolecircncia diurna excessiva
17
alteraccedilotildees de comportamento e deacuteficit de aprendizado5293348
O principal sintoma da SAOS eacute
o ronco presente em quase todas as crianccedilas afetadas poreacutem a sua intensidade natildeo estaacute
relacionada agrave gravidade do quadro2933
Em crianccedilas mais novas especialmente lactentes o
ronco eacute mais sutil e os sintomas podem ser apenas o de dificuldade de alimentaccedilatildeo com tosse
e movimentos durante a mesma33
Diante do exposto cabe sinalizar para o profissional especial atenccedilatildeo ao exame
fiacutesico no sentido de observar a graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas identificaccedilatildeo da situaccedilatildeo
pocircndero-estatural do paciente sinais de respirador bucal formato craniofacial (face ovalada e
longa mento curto e estreito retro posiccedilatildeo da mandiacutebula palato alto e arqueado palato mole
alongado) abertura orofariacutengea classificada pela escala de Malampatti35
inspeccedilatildeo do nariz
rinoscopia anterior e avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em busca de sinais sugestivos de sobrecarga de
ventriacuteculo direito e de hipertensatildeo arterial sistecircmica29334855
III132 Exames complementares
Um hemograma pode apresentar anemia e mais raramente na seacuterie vermelha pode-
se verificar policitemia devido agrave hipoxemia noturna As dosagens de bicarbonato seacuterico
ferritina e ferro seacuterico podem ser uacuteteis Eletrocardiograma e ecocardiograma podem estar
indicados quando houver suspeita de cor pulmonale A radiografia lateral da regiatildeo cervical
das VAS (radiografia de cavum) avalia o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas
fariacutengeas (adenoide) e palatinas Atualmente a nasofibroscopia exame de grande utilidade
para avaliar as VAS permite ao otorrinolaringologista diagnosticar desvios septais
hipertrofia das conchas nasais e da adenoide alteraccedilotildees dinacircmicas da respiraccedilatildeo e da
degluticcedilatildeo Na suspeita de malformaccedilotildees ou massas do sistema nervoso central haacute indicaccedilatildeo
para o uso de ressonacircncia nuclear magneacutetica ou tomografia computadorizada53355
18
A polissonografia realizada em laboratoacuterio de sono eacute considerada o melhor meacutetodo de
diagnoacutestico (padratildeo ouro) e pode ser realizada em qualquer faixa etaacuteria sendo especialmente
recomendada para se diferenciar SAOS de RP apneias centrais convulsotildees noturnas e
narcolepsia aleacutem de avaliar a severidade da SAOS o risco de complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
imediato e o seguimento poacutes-tratamento O exame constitui-se de uma monitorizaccedilatildeo natildeo
invasiva de diversos paracircmetros e deve ser realizado em sono espontacircneo e noturno2933
Haacute inuacutemeras diferenccedilas no registro da SAOS na polissonografia de crianccedilas e dos
adultos A maioria dos despertares apneia e hipopneia obstrutiva da crianccedila ocorre no sono
REM58
e elas sofrem uma dessaturaccedilatildeo significativa da hemoglobina mesmo nas apneias de
curta duraccedilatildeo jaacute que seu metabolismo e consumo de oxigecircnio satildeo maiores do que os dos
adultos As crianccedilas com SAOS podem tambeacutem apresentar uma obstruccedilatildeo parcial demorada
das VAS chamada de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva58
Esta se caracteriza por ronco contiacutenuo por
vaacuterios minutos e movimento paradoxal de caixa toraacutecica sem apneias A melhor forma de se
detectar esses eventos eacute por meio da medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2) que se
apresenta aumentado devido agrave dificuldade de ventilaccedilatildeo4
O diagnoacutestico polissonograacutefico de SAOS eacute feito quando o iacutendice de apneia obstrutiva
for gt 1 eventohora de sono associado agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (lt92)35
Outro
paracircmetro que eacute utilizado para o diagnoacutestico em polissonografia pediaacutetrica eacute a capnografia
com valores de pico de CO2 exalado gt 53 mmHg considerados alterados Recentemente a
Academia Americana de Medicina do Sono em sua publicaccedilatildeo sobre o escore do sono e dos
eventos associados recomendou a utilizaccedilatildeo do percentual de tempo com CO2 gt 50 mmHgn
(aferido por capnografia ou PaCO2 transcutacircneo) superior a 25 do tempo total de sono como
criteacuterio para hipoventilaccedilatildeo Em adolescentes a partir dos 13 anos pode ser utilizado o
mesmo criteacuterio dos adultos (IAH ge 5 eventosh)12
19
Outros meacutetodos de avaliaccedilatildeo como a polissonografia diurna gravaccedilatildeo em viacutedeo
pulso-oximetria noturna apresentam baixa especificidade subestimam a severidade do quadro
e natildeo excluem a SAOS 529335159
Um estudo transversal estudou 349 crianccedilas com quadro de
DRS e apoacutes PSG encontrou SAOS em 210 (60) Estas tambeacutem realizaram pulsoximetria
Brouillette et al51
concluiacuteram que um resultado negativo da pulsoximetria natildeo descarta
SAOS
Na infacircncia a probabilidade de ausecircncia de diagnoacutestico de distuacuterbios obstrutivos do
sono eacute maior do que nos adultos porque os sinais e sintomas satildeo diferentes e menos
reconhecidos nas crianccedilas Na impossibilidade de realizar polissonografia autores
desenvolveram questionaacuterios para identificar DRS nas crianccedilas e sintomas complexos
incluindo ronco sonolecircncia diurna e distuacuterbios de comportamento referidos
Chervin et al60
aplicaram o questionaacuterio Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) aos
pais de 162 crianccedilas entre 2 e 18 anos e concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido e
confiaacutevel principalmente em situaccedilotildees de pesquisa cliacutenica nas quais natildeo se dispotildee da
polissonografia mas ainda natildeo recomenda o seu uso para a praacutetica cliacutenica Jaacute Preutthipan et
al61
estudaram 65 crianccedilas com SAOS e apoacutes os pais completarem um questionaacuterio sobre as
dificuldades respiratoacuterias durante o sono concluiacuteram que a polissonografia eacute ainda necessaacuteria
para determinar o grau de severidade da obstruccedilatildeo
20
III2 TRATAMENTO DA SAOS
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
Diferentemente do adulto o tratamento mais indicado da SAOS na infacircncia que tem
como principal causa a hipertrofia de adenoide eou de tonsilas palatinas eacute o tratamento
ciruacutergico ndash adenotonsilectomia A histoacuteria direcionada e o exame fiacutesico seguido de
tonsilectomia e adenoidectomia satildeo efetivos na melhoria das sequelas fiacutesicas e da qualidade
de vida nas crianccedilas afetadas assim como haacute melhora do sono e do comportamento2933485362
A SAOS pode levar a significantes sequelas e a adenotonsilectomia permite sua cura em 75-
100 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar sendo a primeira linha de tratamento para
SAOS62
Arrate et al63
publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar o efeito da
adenotonsilectomia na saturaccedilatildeo de O2 medida por oximetria de pulso noturna em 27 crianccedilas
com suspeita de DRS e encontraram melhora significativa no iacutendice de dessaturaccedilatildeo de
oxigecircnio poacutes-operatoacuterio quando comparado com o preacute-operatoacuterio
As complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio imediato de adenotonsilectomia em crianccedilas com
SAOS incluem edema pulmonar e insuficiecircncia respiratoacuteria secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo das VAS e
exigem cuidado poacutes-operatoacuterio intensivo Essas complicaccedilotildees satildeo mais comuns quando a
cirurgia estaacute associada a fatores de risco tais como idade menor que trecircs anos iacutendice de
distuacuterbio respiratoacuterio maior que 10hora saturaccedilatildeo miacutenima menor que 70 dificuldade
moderada de ganho pocircndero-estatural doenccedilas isoladas siacutendrome de Down doenccedilas
neuromusculares cor pulmonale histoacuteria de prematuridade uvulopalatofaringoplastia
associada no mesmo tempo ciruacutergico infecccedilatildeo respiratoacuteria recente e obesidade3348
21
Outras cirurgias (como traqueostomia uvulopalatofaringoplastia avanccedilamento de
mandiacutebula e reduccedilatildeo da liacutengua) podem ser indicadas em casos especiacuteficos como siacutendromes
geneacuteticas doenccedilas neuromusculares desordens cracircnio faciais e paralisia cerebral52933
Eacute
fundamental o acompanhamento do paciente apoacutes a cirurgia uma vez que pode haver
recorrecircncia da obstruccedilatildeo64
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO
Nos casos em que a adenotonsilectomia natildeo esteja indicada ou em outras condiccedilotildees
particulares que se associam agrave patogecircnese da SAOS como malformaccedilotildees cranianas o
Continuous Positive Airway Pressure nasal (CPAP) estaacute indicado Este no geral eacute bem
tolerado pela maioria das crianccedilas (cerca de 80 a 86 delas) apoacutes um periacuteodo de treinamento
do paciente e de familiares Na uacuteltima deacutecada o CPAP tem sido utilizado de forma crescente
em crianccedilas como alternativa segura a cirurgias de vias aacutereas superiores ou agrave traqueostomia
Contudo a traqueostomia ainda pode ser necessaacuteria caso outras medidas se mostrem
ineficazes Tratamento da obesidade controle da rinite corticosteroides nasais medidas de
higiene do sono terapia ortodocircntica eou fonoaudioloacutegica satildeo tambeacutem importantes na
abordagem das crianccedilas com SAOS53348
II3 QUALIDADE DE VIDA
Tornou-se lugar-comum no acircmbito do setor sauacutede repetir com algumas variantes a
seguinte frase sauacutede natildeo eacute ausecircncia de doenccedila sauacutede eacute qualidade de vida Por mais correta
que esteja tal afirmativa costuma ser vazia de significado e frequentemente revela a
22
dificuldade que os profissionais da aacuterea tecircm de encontrar algum sentido teoacuterico e
epistemoloacutegico fora do marco referencial do sistema meacutedico que sem duacutevida domina a
reflexatildeo e a praacutetica do campo da sauacutede puacuteblica65
De acordo com Zietlhofer citado por Silva e Leite6 em artigo de revisatildeo qualidade
de vida (QV) eacute uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de sauacutede eou aspectos
natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de opiniotildees de indiviacuteduos
com o uso de instrumentos especiacuteficos Natildeo eacute um conceito definido de maneira uniforme
Velarde-Jurado e Avila-Figuero66
discutem os aspectos metodoloacutegicos necessaacuterios
para avaliar a consistecircncia validade as escalas de mediccedilatildeo de qualidade de vida Definem
qualidade de vida como um fenocircmeno que afeta tanto a doenccedila quanto os efeitos adversos do
tratamento destacando a importacircncia da sua avaliaccedilatildeo e a dificuldade de quantificaacute-la
objetivamente As mediccedilotildees podem se basear em pesquisas diretas de pacientes com
referecircncia ao aparecimento da doenccedila seu diagnoacutestico e mudanccedilas nos sintomas ao longo do
tempo e os componentes mais importantes satildeo o bem-estar subjetivo e a satisfaccedilatildeo com
diferentes aspectos da vida funcionamento objetivo nos papeacuteis sociais e condiccedilotildees de vida
ambiental
Em virtude da qualidade de vida estar fundamentada em mediccedilotildees gerais com carga
de subjetividade satildeo requeridos meacutetodos de avaliaccedilatildeo vaacutelidos reprodutiacuteveis e confiaacuteveis Os
instrumentos para medir a qualidade de vida disponiacuteveis atualmente constituem uma
ferramenta complementar para aferir a resposta ao tratamento Estes tecircm sido avaliados em
funccedilatildeo da sua capacidade de discriminaccedilatildeo discriccedilatildeo e prediccedilatildeo da QV Em geral estatildeo
disponiacuteveis no idioma inglecircs portanto sua aplicaccedilatildeo em paiacuteses de outra liacutengua requer
meacutetodos de traduccedilatildeo vaacutelidos e ainda a consciecircncia de que tais ferramentas satildeo adequadas ao
contexto social razatildeo pela qual o pesquisador deve estar seguro de que os domiacutenios
explorados sejam apropriados agrave populaccedilatildeo alvo66
23
Moyer et al67
conduziram uma revisatildeo sistemaacutetica sobre qualidade de vida com
especial atenccedilatildeo para instrumentos desenvolvidos especificamente para SAOS Discorrem
sobre os instrumentos existentes para avaliaccedilatildeo de QV e caracteriacutesticas Estes satildeo
classificados em duas categorias baacutesicas os geneacutericos e os especiacuteficos Os geneacutericos satildeo
apropriados para diversos grupos de indiviacuteduos servindo para comparar diferentes problemas
poreacutem satildeo pouco sensiacuteveis e tecircm finalidade descritiva encontrando-se neste grupo o Medical
Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Jaacute os instrumentos especiacuteficos se baseiam em
caracteriacutesticas especiais de uma determinada doenccedila sobretudo para avaliar as mudanccedilas
fiacutesicas e efeitos do tratamento atraveacutes do tempo e nos datildeo maior capacidade de discriminaccedilatildeo
e prediccedilatildeo aleacutem de serem mais focados na aacuterea de interesse que os geneacutericos e uacuteteis para
ensaios cliacutenicos
Apesar dos instrumentos geneacutericos permitirem fazer estudo cruzado falta-lhes a
sensibilidade necessaacuteria para detectar diferenccedilas entre os pacientes com a mesma doenccedila Os
instrumentos especiacuteficos podem se distinguir pelo diagnoacutestico tratamento pela populaccedilatildeo de
pacientes pelas funccedilotildees ou pelos sintomas Esses instrumentos satildeo mais susceptiacuteveis a
capturar diferenccedilas nos resultados de tratamentos diferentes para uma mesma doenccedila67
A qualidade de vida das crianccedilas eacute uma aacuterea emergente de pesquisa com potencial para
relacionar a efetividade cliacutenica do tratamento e a satisfaccedilatildeo das famiacutelias com os cuidados
prestados Podemos citar como exemplo o estudo feito por Silva e Leite23
em 2005 Os referidos
autores publicaram artigo de revisatildeo com pesquisa em literatura nas bases de dados
MEDLINE LILACS e SCIELO de 1985 a 2005 e com os descritores referentes ao tema em
portuguecircs e sua traduccedilatildeo para o inglecircs Concluiacuteram que os distuacuterbios respiratoacuterios do sono
acometem um percentual significante da populaccedilatildeo pediaacutetrica afetam de maneira marcante a
qualidade de vida e o comportamento destas crianccedilas e apresentam melhora importante destes
comprometimentos apoacutes o tratamento ciruacutergico6
24
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS
DO SONO
O impacto na qualidade de vida de vida em crianccedilas com DRS portadoras de
hipertrofias das tonsilas fariacutengeas e palatinas vem sendo estudado mais amiuacutede nos uacuteltimos
anos aumentando o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre alteraccedilotildees da qualidade de vida e
os distuacuterbios obstrutivos do sono No entanto existem poucos estudos sobre QV das crianccedilas
neste particular sobretudo em se tratando da dificuldade de se aferir tais dados Deste modo
como soluccedilatildeo satildeo utilizados questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis
para avaliaccedilatildeo23
Franco et al7 no intuito de reconhecer o impacto da SAOS na qualidade de vida das
crianccedilas e averiguar quais se beneficiavam com a cirurgia de adenotonsilectomia publicaram
estudo original no ano de 2000 que envolveu uma amostragem de 61 crianccedilas com ateacute 12 anos
de idade apresentando sintomas obstrutivos do sono O exame fiacutesico da cabeccedila e pescoccedilo
constou de classificaccedilatildeo do grau de obstruccedilatildeo determinado pelas tonsilas palatinas de acordo
com o diacircmetro luminal da faringe O tamanho da tonsila fariacutengea (adenoide) foi baseado no
percentual de obstruccedilatildeo das coanas atraveacutes da endoscopia nasal com fibra oacuteptica O IMC foi
estratificado em trecircs categorias obeso sobrepeso e normal Todas as crianccedilas se submeteram
agrave polissonografia diurna (NAP study) baseado no protocolo da instituiccedilatildeo Os exames foram
realizados apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono com polissoniacutegrafo portaacutetil de cinco canais
com duraccedilatildeo aproximada de 90 minutos e os resultados interpretados pelo diretor da
Instituiccedilatildeo O iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) isto eacute o nuacutemero de apneias obstrutivas e
hipopneia por hora foi interpretado como normal ou SAOS leve (IDR lt5) SAOS moderada
(IDR 6-9) e SAOS severa (IDR ge10) O meacutetodo de avaliaccedilatildeo escolhido foi justificado por ser
25
mais conveniente mais raacutepido e ter alta acuraacutecia para determinar a gravidade da SAOS
baseado em estudo de Man e Kang (1995)
Os cuidadores primaacuterios completaram um questionaacuterio com 20 itens denominado
OSA-20 A pesquisa validou o instrumento denominado Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep
Apnea Questionnaire (OSA-18) e eliminaram dois itens do OSA-20 que natildeo apresentaram
boa correlaccedilatildeo7 Este instrumento OSA-18 tem seu foco nos problemas fiacutesicos limitaccedilotildees
funcionais e emocionais consequentes da doenccedila e eacute um instrumento vaacutelido e confiaacutevel de
medida de QV6 O questionaacuterio consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens
satildeo pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos descritos a seguir
1 nenhuma vez
2 quase nenhuma vez
3 poucas vezes
4 algumas vezes
5 vaacuterias vezes
6 a maioria das vezes
7 todas as vezes
Assim os domiacutenios do OSA-18 podem obter as seguintes pontuaccedilotildees
a) distuacuterbio do sono (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
b) sofrimento fiacutesico (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
c) sofrimento emocional (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
d) problemas diurnos (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
e) preocupaccedilotildees dos pais ou responsaacuteveis (4 itens com escores variando de 4 a 28
pontos)
O total de escores do OSA-18 pode variar de 18 a 126 pontos e categorizados em trecircs
grupos conforme o impacto na qualidade de vida pequeno ndashmenor que 60 moderado ndash entre
60 e 80 e grande ndash acima de 80 ou seja quanto mais frequente cada item do domiacutenio maior
o escore final e maior repercussatildeo negativa na qualidade de vida Pontuaccedilotildees elevadas no
escore significam pior qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global
26
relacionada com a qualidade de vida atraveacutes de uma escala de zero a 10 pontos atribuiacutedos
pelo cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade e 10 (dez) agrave melhor qualidade
possiacutevel Ficou demonstrado nesse estudo que 33 da amostra apresentaram pequeno
impacto na qualidade de vida 31 impacto moderado e 36 impacto grande A relaccedilatildeo entre
o escore OSA-18 e o IDR manteve-se significante quando ajustada para o tamanho das
tonsilas palatina e adenoide iacutendice de massa corpoacuterea e idade das crianccedilas7
Vaacuterios autores tecircm publicado trabalhos sobre o tema com o uso de outros
questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da QV em crianccedilas Stewart et al 8910
em 2000 e 2001 publicaram
trecircs estudos sobre outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV especiacutefico para crianccedilas com
hipertrofia adenotonsilar demonstrando o impacto desta doenccedila sobretudo relacionado aos
pais Eles validaram o questionaacuterio CHP-PF28 (The Child Health Questionaire PF-28) e
concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido confiaacutevel e sensiacutevel nas seis subescalas
distintas Tambeacutem poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem seus protocolos de
atendimento
Flanary12
em 2003 utilizou o CHP-PF28 e o OSA-18 em 55 pacientes com DRS e
idade entre 2 e 16 anos submetidos agrave adenotonsilectomia Foram comparados 30 dias antes e
180 dias apoacutes a cirurgia Concluiacuteram que a qualidade de vida destas crianccedilas com distuacuterbios
obstrutivos do sono e hiperplasia adenotonsilar melhorou em longo prazo apoacutes intervenccedilatildeo
ciruacutergica contudo os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida geral apesar de
evidenciarem melhora fiacutesica natildeo demonstraram melhoras psicossociais
Jaacute Goldstein et al13
utilizaram dois instrumentos o CHQ-PF28 (The Child Health
Questionaire-PF28) e o TAHSI (The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument) em 92
crianccedilas com tonsilite crocircnica e avaliaram 6 meses e 1 ano apoacutes tonsilectomia As crianccedilas
apresentaram melhora em todas subescalas do TAHSI incluindo via aeacuterea e respiraccedilatildeo
infecccedilotildees comportamento (plt0001) e tambeacutem nas subescalas do CHQ-PF28 tais como
27
percepccedilatildeo geral da sauacutede funcionamento fiacutesico impacto nos pais e nas atividades familiares
Concluiacuteram que haacute melhora do iacutendice global de qualidade de vida em crianccedilas apoacutes 6 meses e
1 ano da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Em outro estudo estes mesmos autores22
utilizaram o CBCL (The Child Behavior
Check-list) juntamente com o OSA-18 em 64 crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono ou
recorrentes tonsilites antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Ao final do estudo houve
melhora do comportamento e dificuldades emocionais mudanccedilas nos escores para os
domiacutenios distuacuterbio de sono preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis e sofrimento fiacutesico no poacutes-
ciruacutergico natildeo sendo encontrada correlaccedilatildeo entre o gecircnero e a situaccedilatildeo econocircmica
De Serres et al11
em estudo prospectivo com 100 crianccedilas entre 2 a 12 anos com
sintomas de DRS decorrentes de hipertrofia adenotonsilar validaram outro questionaacuterio
tambeacutem de faacutecil aplicaccedilatildeo respondido de igual maneira pelos pais eou responsaacuteveis
denominado OSD-6 (6-item Heath-related Instrument) aplicado antes e apoacutes 4 ou 5 semanas
da adenotonsilectomia A polissonografia foi obtida em 6 (62) e gravaccedilatildeo do sono em
viacutedeo em 30 crianccedilas (309) Os pesquisadores concluiacuteram que este instrumento eacute confiaacutevel
de faacutecil aplicaccedilatildeo e eacute vaacutelido para detectar mudanccedilas nas crianccedilas com DRS apoacutes
adenotonsilectomia
Silva e Leite6 em revisatildeo de literatura sobre qualidade de vida e distuacuterbios
obstrutivos do sono em crianccedilas referem que em 2002 De Serres et al realizaram estudo
complementar com 101 crianccedilas concluindo que adenotonsilectomia produzia uma grande
melhora pelo menos a curto prazo na qualidade de vida das crianccedilas com DRS
Sohn e Rosenfeld14
em estudo de coorte com 69 crianccedilas com DRS compararam a
qualidade de vida aplicando simultaneamente o OSD-6 e OSA-18 antes e apoacutes tonsilectomia
ou adenoidectomia com melhora da qualidade de vida Apoacutes validarem o OSA-18 como
instrumento evolutivo concluiacuteram que este eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo e adequado para situaccedilotildees
28
onde se deseja avaliar a evoluccedilatildeo do paciente podendo ser usado pelos meacutedicos na rotina
cliacutenica diaacuteria e em serviccedilos de sauacutede
Crabtree et al15
em 2004 publicaram estudo com 85 crianccedilas entre 8 a 12 anos de
idade roncadoras com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono e as comparou com 35
controles Utilizaram os questionaacuterios para avaliaccedilatildeo de depressatildeo o ldquoChildrens Depression
Inventoryrdquo e outro para qualidade de vida denominado ldquoPediatric Quality of life Inventoryrdquo
(PedsQL) respondido pelos pais As crianccedilas foram encaminhadas a um centro de medicina
do sono e subdivididas de acordo com o IMC idade e gecircnero Os autores concluiacuteram que
aquelas com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono independente da severidade do IAH e
presenccedila de obesidade tiveram pior qualidade de vida e mais sintomas depressivos que
crianccedilas natildeo roncadoras
Tran et al16
avaliaram 42 crianccedilas com SAOS confirmada por polissonografia
comparadas com 41 controles Os pais completaram os instrumentos OSA-18 e o CBCL
(Child Behavior Checklist) antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Os autores
encontraram dificuldades emocionais e de comportamento naquelas com SAOS com melhora
significante de escores de qualidade de vida comparado aos controles apoacutes o tratamento
ciruacutergico Para os pacientes com SAOS natildeo houve correlaccedilatildeo significante entre o escore total
inicial do OSA-18 e o IAH preacute-operatoacuterio comparados com controles (r=027 p=009) mas
foi encontrada correlaccedilatildeo entre a mudanccedila do escore total apoacutes adenotonsilectomia com IAH
(r=035)
Baldassari et al17
publicaram a primeira metanaacutelise para examinar dados de SAOS
pediaacutetrica e qualidade de vida comparando escores de QV em crianccedilas com SAOS e sadias
escores de QV entre crianccedilas com SAOS e doenccedilas crocircnicas e avaliaccedilatildeo da QV apoacutes
adenotonsilectomia a curto e longo prazo Para tanto identificaram 19 estudos de QV com
SAOS pediaacutetrica destes excluiacuteram 9 e entatildeo 10 artigos foram avaliados O total do estudo
29
incluiu 1470 crianccedilas sendo 562 com SAOS e 815 sadias utilizando o CHQ e OSA-18
Concluiacuteram que SAOS tem impacto significante na qualidade de vida de crianccedilas e que estas
melhoram apoacutes adenotonsilectomia tanto a curto como a longo prazo
Michel et al17
no ano de 2004 publicaram trecircs estudos No primeiro avaliaram o
questionaacuterio OSA-18 em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar (HAT) e SAOS severa com
polissonografia noturna no preacute e poacutes-operatoacuterio de adenotonsilectomia e encontraram reduccedilatildeo
do escore total do OSA-18 e do IAH no poacutes-operatoacuterio apesar de pacientes com IAH maior
que 20 eventoshora natildeo normalizarem a polissonografia
Em um segundo estudo realizado em 2004 esses mesmos autores68
apoacutes avaliarem
60 crianccedilas 72 do gecircnero masculino e 50 com idade inferior a 6 anos encontraram meacutedia
do escore total do OSA-18 de 714 pontos antes da cirurgia e 358 pontos apoacutes
adenotonsilectomia O domiacutenio do OSA-18 com maior mudanccedila foi o ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e natildeo houve correlaccedilatildeo entre o escore total preacute-ciruacutergico do OSA-18 e o IAH
Em um terceiro estudo os autores19
avaliaram prospectivamente 34 crianccedilas com
SAOS documentada por polissonografia em que os cuidadores completaram o OSA-18 antes
da cirurgia apoacutes 7 meses e entre 9 e 24 meses Relataram melhora em longo prazo na
qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia poreacutem esta eacute mais pronunciada em curto prazo
Em 2005 Mitchell e Kelly20
publicaram um estudo cujos objetivos eram avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e comparar as
mudanccedilas na QV apoacutes adenotonsilectomia em crianccedilas com SAOS e DRS Para isso
compararam 43 crianccedilas com SAOS e 18 sem apneia denominado DRS leve apoacutes
polissonografia Ao final do estudo observaram nos dois grupos escores elevados tanto
escore total quanto os dos domiacutenios do OSA-18 e melhora significativa nestes escores no poacutes-
operatoacuterio
30
Em 2007 Mitchell69
publicou estudo prospectivo com 79 crianccedilas entre 3 a 14 anos
com diagnoacutestico de SAOS Os pais responderam o OSA-18 e as crianccedilas se submeteram agrave
polissonografia no preacute-operatoacuterio e 6 meses apoacutes adenotonsilectomia O autor inferiu que a
adenotonsilectomia para crianccedilas portadoras de SAOS resultou em melhora acentuada dos
paracircmetros respiratoacuterios na polissonografia e de todos os domiacutenios do OSA-18 e houve
mudanccedila mais evidente no domiacutenio perturbaccedilatildeo do sono O domiacutenio que apresentou
resultados menos significantes foi o ldquosofrimento emocionalrdquo Ficou evidenciado neste estudo
fraca correlaccedilatildeo entre o escore total do OSA-18 e o IAH tanto no preacute-operatoacuterio (r=028)
quanto no poacutes-operatoacuterio (r=016)
Constantin et al70
publicaram estudo transversal no qual propuseram determinar se o
OSA-18 tinha acuraacutecia para determinar SAOS moderada ou severa Para tanto avaliaram 334
crianccedilas com suspeita de SAOS entre dois e dez anos de idade utilizando oximetria noturna
de pulso atraveacutes de um escore que utiliza o nuacutemero de dessaturaccedilotildees abaixo de 90 e o
nuacutemero de agrupamentos de dessaturaccedilatildeo denominado escore de McGill (MOS) Ao final do
estudo os autores encontraram sensibilidade de 40 e valor preditivo negativo de 73
Concluiacuteram que o OSA-18 tem pouca sensibilidade para identificar SAOS moderada e severa
No Brasil os poucos trabalhos relativos agrave QV em crianccedilas com DRS satildeo referidos a
seguir Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo com uso do OSA-18 no municiacutepio de
Fortaleza Cearaacute (Brasil) baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al 7 Os autores avaliaram 48
crianccedilas prospectivamente com idade inferior a 12 anos com quadro cliacutenico de distuacuterbio
respiratoacuterio do sono e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou adenotonsilectomia Foi aplicado o
questionaacuterio OSA-18 adaptado para o portuguecircs com o uso da teacutecnica de back-translation
aos pais ou cuidadores primaacuterios antes e com pelo menos 30 dias apoacutes o tratamento
ciruacutergico A idade meacutedia encontrada foi 593 anos a meacutedia do escore total basal foi de 8283
(grande impacto) e de 343 (pequeno impacto) no poacutes-operatoacuterio (plt0001) O escore total
31
basal do OSA-18 foi classificado como de pequeno impacto na qualidade de vida das crianccedilas
em 1 (21) moderado em 24 (50) e grande em 23 (479) e o domiacutenio do OSA-18 que
apresentou escore meacutedio basal mais elevado foi o ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de
ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Jaacute o que apresentou maior diferenccedila antes e apoacutes
o tratamento ciruacutergico foi o ldquoperturbaccedilotildees do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo23
O domiacutenio que apresentou menor diferenccedila foi ldquoproblemas diurnosrdquo Todas
estas diferenccedilas do escore total e dos domiacutenios foram significantes (p=0000) O grau de
obstruccedilatildeo pelas tonsilas palatinas da orofaringe encontrado nas crianccedilas neste estudo foram
grau III em 22 (458) e grau IV em 5 (313) e o grau de obstruccedilatildeo coanal promovida pela
tonsila fariacutengea (adenoide) foi classificada como acentuada (gt 70) em 36 crianccedilas (749)
Silva e Leite23
concluiacuteram que o DRS apresenta impacto relevante na qualidade de vida com
melhora significativa apoacutes o tratamento ciruacutergico
Lima Juacutenior et al24
publicaram a continuidade do estudo de Silva e Leite23
e
avaliaram em longo prazo a QV com aplicaccedilatildeo do questionaacuterio OSA-18 aos pais com pelo
menos 11 meses apoacutes o tratamento ciruacutergico Dos 48 pacientes que compareceram na
primeira avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria 34 crianccedilas (708) compareceram para o seguimento sem
diferenccedila estatiacutestica entre a avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria inicial e tardia Concluiacuteram que a
melhora da qualidade de vida se manteacutem em longo prazo natildeo havendo diferenccedila significativa
entre as avaliaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (pgt005) e que o OSA-18 eacute uma ferramenta uacutetil na
avaliaccedilatildeo da QV antes e apoacutes adenoidectomia adenotonsilectomia
Nascimento et al25
em 2007 publicaram estudo prospectivo envolvendo a
participaccedilatildeo de 48 crianccedilas entre 3 e 13 anos portadoras de hiperplasia de tonsilas fariacutengeas
com grau de obstruccedilatildeo maior que 80 e palatinas grau III e IV sem polissonografia noturna
O instrumento utilizado na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida escolhido foi o OSA-18
respondido pelos pais ou responsaacuteveis 24 horas antes da adenoidectomia ou
32
adenotonsilectomia e apoacutes 30 dias do procedimento ciruacutergico Foi encontrada diferenccedila
estatiacutestica entre o preacute e poacutes-ciruacutergico (plt0002) para quase todos os paracircmetros do OSA-18
Trecircs outros estudos26 2771
nacionais realizados nos estados de Satildeo Paulo Paranaacute e
Santa Catarina utilizaram outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo da QV o OSD-6 desenvolvido por
De Seres et al11
Este questionaacuterio inclui os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbio do
sonordquo ldquoproblemas de fala e degluticcedilatildeordquo ldquodesconforto emocionalrdquo ldquolimitaccedilatildeo de atividades
fiacutesicas e preocupaccedilatildeo dos pais com o ronco da crianccedilardquo Os autores avaliaram o impacto da
adenotonsilectomia na qualidade de vida em crianccedilas com DRS e hipertrofia adenotonsilar
com melhora da QV apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica Nenhum destes estudos utilizou
polissonografia noturna
Em 2004 foi publicado um estudo com 36 pacientes entre 2 e 15 anos que
apresentaram tonsila fariacutengea ocupando mais que 75 da rinofaringe (baseado nos achados
da radiografia de cavum) e aumento das tonsilas palatinas acima do grau II Foi aplicado o
questionaacuterio OSD-6 antes e apoacutes a cirurgia Apoacutes serem divididos em dois subgrupos
segundo a faixa etaacuteria com ponto de corte em 7 anos natildeo foi encontrada diferenccedila entre eles
poreacutem todos melhoraram apoacutes a cirurgia Foi encontrada correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo
fariacutengea e palatina e os domiacutenios ldquodistuacuterbio do sonordquo ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo e a meacutedia
geral dos domiacutenios e associaccedilatildeo positiva entre sofrimento fiacutesico com distuacuterbio do sono Os
autores27
concluiacuteram que o aumento das tonsilas palatinas e apneia obstrutiva do sono pioram
a QV das crianccedilas principalmente os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo e ldquodistuacuterbios do sonordquo
Em 2008 Alcacircntara et al71
avaliaram 100 pacientes entre hum a 16 anos de idade e
apoacutes aplicarem o questionaacuterio dos autores De Serres et al11
encontraram comprometimento
da qualidade de vida em portadores de DRS com hipertrofia das tonsilas palatinas e fariacutengea
com melhora significativa da QV apoacutes adenotonsilectomia71
33
Outro estudo26
nacional de avaliaccedilatildeo de QV em crianccedilas com DRS foi publicado no
ano de 2009 o qual avaliou o impacto da adenotonsilectomia em crianccedilas atendidas em
ambulatoacuterio com idade de 3 a 15 anos e uso do OSD-6 antes e 30 dias apoacutes a intervenccedilatildeo
ciruacutergica Participaram 75 crianccedilas com indicaccedilatildeo de adenotonsilectomia por hiperplasia de
tonsila fariacutengea maior que 50 da nasofaringe obtida a partir de radiografia do cavum e
aumento das tonsilas palatinas (grau III ou IV) O domiacutenio que prevaleceu no preacute-operatoacuterio
foi ldquopreocupaccedilatildeo dos pais com o roncordquo (78) seguido de ldquosofrimento fiacutesicordquo (43) Os
autores encontraram reduccedilatildeo dos escores no poacutes-operatoacuterio e correlaccedilatildeo entre o grau de
obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas e palatinas e os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbios do
sonordquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo
34
IV OBJETIVOS
IV1 PRIMAacuteRIO
Avaliar a Qualidade de Vida (QV) de crianccedilas com Distuacuterbios Respiratoacuterios do Sono
(DRS)
IV2 SECUNDAacuteRIO
Comparar a qualidade de vida de crianccedilas portadoras de Siacutendrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) com crianccedilas sem apneia (RP)
Identificar quais domiacutenios do OSA-18 estatildeo mais comprometidos
35
V JUSTIFICATIVA
O Distuacuterbio Respiratoacuterio do Sono eacute prevalente na infacircncia tendo como causa mais
comum a hipertrofia adenotonsilar Esta aleacutem de causar consequecircncias cliacutenicas importantes
quando natildeo tratados compromete a QV das crianccedilas de maneira significativa23
A QV eacute avaliada subjetivamente atraveacutes de instrumentos respondidos pelos pais ou
cuidadores das crianccedilas e dentre estes se destaca o questionaacuterio OSA-18 bastante utilizado
por autores internacionais e timidamente em nosso paiacutes Os estudos nacionais com avaliaccedilatildeo
de QV em portadores de DRS na infacircncia publicados ateacute o presente com aplicaccedilatildeo do
instrumento OSA-18 antes e apoacutes adenotonsilectomia encontraram reduccedilatildeo dos escores do
OSA-18 traduzindo melhora significativa da qualidade de vida destas crianccedilas23-25
Entretanto em todos eles natildeo se estabeleceu a severidade do DRS que se daacute atraveacutes da PSG
noturna em laboratoacuterio de sono considerado padratildeo ouro para o diagnoacutestico diferencial entre
SAOS e RP5
Este estudo se justifica por avaliar a QV realizar o diagnoacutestico precoce e assim
reduzir as consequecircncias cardiovasculares metaboacutelicas e neurocognitivas possibilitando uma
intervenccedilatildeo precoce no tratamento e melhor ajustando estas crianccedilas ao conviacutevio social
familiar e escolar Em nosso meio eacute um trabalho pioneiro neste tema
36
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Foi realizado um estudo transversal em crianccedilas de baixa condiccedilatildeo social de 3 a 12
anos A amostra foi selecionada por demanda espontacircnea sequencial no ambulatoacuterio do
respirador bucal em um centro de referecircncia em otorrinolaringologia em Salvador-BA ndash
Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados (Inooa) ndash no periacuteodo de agosto de
2008 a marccedilo de 2009
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
crianccedilas de ambos os sexos com idade entre 3 a 12 anos
histoacuteria de roncos eou apneia haacute mais de 4 meses
portadores de hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides ao exame fiacutesico
realizaccedilatildeo da polissonografia de noite inteira (PSG)
assinatura do Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TLCE) (Anexo E)
37
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
crianccedilas com malformaccedilotildees craniofaciais
crianccedilas com distuacuterbios psiquiaacutetricos comportamentais e com alteraccedilotildees no
desenvolvimento psicomotor
crianccedilas em uso de medicaccedilotildees que atuam no SNC
crianccedilas imunocomprometidas
crianccedilas jaacute submetidas agrave adenotonsilectomia
VI3 INSTRUMENTOS
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Os dados da crianccedila e do cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel) foram coletados em
formulaacuterio com dados cliacutenicos e sociodemograacuteficos (Anexo A) A idade foi medida em anos
completos de acordo com a data de nascimento A variaacutevel raccedila foi autodefinida conforme os
censos demograacuteficos adotando a cor da pele como referecircncia Outras variaacuteveis como tempo
de queixa de distuacuterbio do sono em anos completos sintomas referidos se a crianccedila dorme em
quarto separado e o grau de escolaridade do cuidador primaacuterio foi tambeacutem coletado
38
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
Outro questionaacuterio padratildeo do laboratoacuterio de sono (Anexo B) adaptado de Bruni et
al28
foi aplicado na noite do exame previamente agrave polissonografia (PSG) contendo dados
sobre o distuacuterbio do sono Ambos os questionaacuterios foram aplicados ao mesmo responsaacutevel
cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel)
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18
O questionaacuterio OSA-18 (Anexo C) foi aplicado aos pais ou cuidadores primaacuterios e
utilizado para avaliar a qualidade de vida Este instrumento validado por Franco et al7 foi
adaptado ao portuguecircs do Brasil no ano de 2006 por Silva e Leite23
atraveacutes da teacutecnica de
back-translation obtendo conformidade exata com os termos utilizados no documento
original
Este instrumento consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens satildeo
pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos O total de escores do OSA-18 pode variar de 18
a 126 pontos e categorizados em trecircs grupos conforme o impacto na qualidade de vida
pequeno ndash (menor que 60) moderado (entre 60 e 80) grande (acima de 80) ou seja quanto
mais frequente cada item dos domiacutenios maior o escore final e maior repercussatildeo negativa na
qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global relacionada com a
qualidade de vida atraveacutes de uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) pontos atribuiacutedos pelo pai ou
cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade de vida e 10 (dez) agrave melhor qualidade de
vida possiacutevel Foram realizadas comparaccedilotildees do escore total dos 5 domiacutenios do OSA-18 da
taxa global de QV com a variaacutevel sexo idade tempo de queixa sintomas dados do exame
fiacutesico SAOS e RP
39
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
O exame fiacutesico (Anexo D) consistiu de exame da cavidade oral rinoscopia anterior
otoscopia e videonasofibrolaringoscopia Estes foram realizados pelo investigador principal
O exame da cavidade oral identificou a posiccedilatildeo do palato e a base da liacutengua utilizando a
classificaccedilatildeo de Mallampati modificada35
O paciente foi colocado em posiccedilatildeo sentada em
abertura bucal maacutexima e liacutengua relaxada observando a dimensatildeo exposta da orofaringe
sendo classificado de I a IV de acordo com a visualizaccedilatildeo maior ou menor do palato mole em
relaccedilatildeo agrave base da liacutengua35
A oroscopia identificou o tamanho das tonsilas palatinas de acordo
com a classificaccedilatildeo de Brodsky72
que contempla o grau de obstruccedilatildeo I (tonsilas palatinas
ocupam ateacute 25 do espaccedilo orofariacutengeo) II (tonsilas palatinas que ocupam entre 26 e 50 do
espaccedilo orofariacutengeo) III (tonsilas palatinas que ocupam entre 51 e 75 do espaccedilo
orofariacutengeo) e IV (tonsilas palatinas que ocupam mais de 75 do espaccedilo orofariacutengeo) Os
graus III e IV foram considerados tonsilas obstrutivas56
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia avaliou o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas
adenoides classificadas em grau I (ateacute 25) II (26 a 50) III (51 a 75) e IV (gt 75)7 Este
exame foi realizado pelo investigador principal com a crianccedila em vigiacutelia acompanhada dos
pais ou responsaacuteveis na posiccedilatildeo sentada em cadeira adequada para a sua realizaccedilatildeo sem uso
de medicaccedilatildeo Realizado introduccedilatildeo do aparelho de fibra oacuteptica flexiacutevel atraveacutes da cavidade
nasal direita e depois esquerda e exame das vias aeacutereas superiores (cavidades nasais
nasofaringe orofaringe hipofaringe e laringe) Para este fim foi utilizado o endoscoacutepio
flexiacutevel Machidda (modelo ENT P III 32 mm de diacircmetro) acoplado a uma fonte de luz de
40
250 W Endoview microcacircmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A) monitor Sony
(modKU 1441B) videocassete Sony (mod SLV 40BR)
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA
Para a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feito o registro de peso e altura utilizando-se
uma balanccedila de precisatildeo mecacircnica com capacidade maacutexima de 150 Kg miacutenima de 25 Kg e
reacutegua antropomeacutetrica de 200 cm acoplada agrave balanccedila
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL
A classificaccedilatildeo nutricional das crianccedilas foi realizada comparando-se as medidas de
peso e altura com os graacuteficos de crescimento do National Center for Health Statistic
(NCHS)73
e os graacuteficos da OMS (wwwwhoint) Estas foram entatildeo convertidas para o escore
Z (desvios-padratildeo) de iacutendice de massa corpoacuterea e estaturaidade e pesoestatura baseados em
idade e gecircnero utilizando-se o programa EPI-INFO versatildeo 6 com a anaacutelise do estado
nutricional
Os pontos de corte adotados foram
Escore Z PesoEstatura (PE)
lt -2 escores z (peso baixo para a estatura)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z (sobrepeso)
gt + 2 escore z (obesidade)
41
Escore Z EstaturaIdade (EI)
lt -2 escore z (retardo de crescimento linear)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z
gt +2 escore z
Para obesidade e sobrepeso foi utilizado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) percentil
gt85 a lt 95 para sobrepeso e percentil gt 95 para obesidade74
Os indiviacuteduos foram divididos
em obesos e natildeo obesos e comparados com qualidade de vida representados pelo escore total
do OSA-18 e com siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco primaacuterio (RP)
determinados pela polissonografia (PSG)
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA
O diagnoacutestico de RP ou SAOS foi obtido atraveacutes de polissonografia de noite inteira
em laboratoacuterio de sono onde a crianccedila dormia em quarto escuro e silencioso com ambiente
refrigerado (tipo split) em sono espontacircneo sem nenhuma sedaccedilatildeo acompanhada pelo
cuidador responsaacutevel que respondeu previamente a um questionaacuterio padratildeo de distuacuterbios do
sono (Anexo B) Todos os participantes da pesquisa foram orientados a evitar o uso de
estimulantes (cafeacute chocolate refrigerantes) no dia do exame
O equipamento computadorizado utilizado foi o Alice 3 Healthdyne Respironics 16
canais contendo eletroencefalograma (C3A2) (C4A2) (O1A2) O2A1) eletromiograma
submentoniano e tibial eletrooculograma direito e esquerdo sendo empregado para a
colocaccedilatildeo dos eletrodos o sistema internacional 10-20 fluxo de ar oro-nasal atraveacutes de
42
termistor nasal (Thermistor Airflow Sensor 6210) cintas para registro de esforccedilo abdominal e
toraacutecico microfone para captaccedilatildeo de ronco adaptado na regiatildeo do pescoccedilo saturaccedilatildeo arterial
de oxigecircnio (SpO2) avaliada atraveacutes de oxiacutemetro de pulso (Heathdyne Technologies
Oximeter) frequecircncia e ritmo cardiacuteaco atraveacutes de eletrocardiografia e sensor de posiccedilatildeo no
leito A arquitetura do sono foi avaliada por teacutecnica padratildeo e proporccedilatildeo do tempo gasto em
cada estaacutegio de sono e foi expressa em percentual do tempo total de sono3
A apneia central foi definida por ausecircncia de fluxo aeacutereo oro nasal medido por
termistor nasal na ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e foram quantificadas aquelas com
duraccedilatildeo maior ou igual a 10 segundos A apneia obstrutiva foi definida por ausecircncia de fluxo
aeacutereo oro nasal medido por termistor nasal com presenccedila de movimentos do toacuterax e abdocircmen
por pelo menos dois ciclos respiratoacuterios A apneia mista foi definida como aquela com
componente central e obstrutivo em qualquer ordem e com componente central durando ge 3
segundos Hipopneia foi definida por reduccedilatildeo de 50 da amplitude do fluxo aeacutereo oro nasal
medido pelo termistor associada agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina gt3 ou SpO2lt90 eou
despertares5
A identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos estaacutegios de sono foram baseadas em eacutepoca de 30
segundos obedecendo aos criteacuterios definidos por Rechtschaffen e Kales75
No sono satildeo
identificados dois estados comportamentais o sono sincronizado ou NREM e o sono
dessincronizado ou REM (Rapid Eye Moviment)
A polissonografia (PSG) registra simultaneamente muacuteltiplas variaacuteveis fisioloacutegicas
descritas sumariamente a seguir
Iacutendice de despertares ndash nuacutemero de despertares por horasono
TTS (tempo total de sono em minutos) ndash tempo total dormindo soma dos estaacutegios
de sono NREM e REM
43
Estaacutegios de sono 1 2 3 4 REM ndash definem a arquitetura do sono e foram
representados em percentual
Eficiecircncia do sono ndash consiste na porcentagem do TTS (tempo total de sono) sobre o
tempo de registro
Latecircncia do sono ndash foi definida como o intervalo entre o desligar das luzes e o
primeiro minuto no estaacutegio 1 do sono
Latecircncia do sono REM ndash foi definida como o intervalo entre o iniacutecio do sono e o
primeiro periacuteodo do sono REM
Iacutendice total de microdespertares ndash correspondeu ao nuacutemero de microdespertares
dividido pelo nuacutemero total de horas de sono
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo de oxigecircnio ndash todas as dessaturaccedilotildees de oxigecircnio gt 3 a
partir da SpO2 basalhora de sono medido por oximetria de pulso
IH (iacutendice de hipopneia) ndash nuacutemero de hipopneias por hora de sono registrado
Saturaccedilatildeo de O2 na vigiacutelia ndash saturaccedilatildeo da oxihemoglobina basal medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 REM ndash saturaccedilatildeo media de O2 no estaacutegio REM medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 NREM ndash saturaccedilatildeo meacutedia de O2 nos estaacutegios NREM medida por
oximetria de pulso
44
As variaacuteveis respiratoacuterias da PSG analisadas para a classificaccedilatildeo dos eventos foram
Iacutendice de apneia (IA) ndash nuacutemero de apneias obstrutivas e mistas com duraccedilatildeo miacutenima
de dois ciclos respiratoacuterios expresso em eventos por hora (considerando para caacutelculo o
tempo total de sono)
Iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) somatoacuteria do nuacutemero de apneias obstrutivas e
mistas e hipopneias obstrutivas expresso em eventos por hora (considerando para
caacutelculo o tempo total de sono) Considera-se anormal nas crianccedilas o IAH ge 1hora O
IAH tambeacutem eacute denominado iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) sendo que a esse
iacutendice se adiciona para seu caacutelculo os RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-
Related Arousals ndash despertar relacionado ao esforccedilo respiratoacuterio)
Nadir de saturaccedilatildeo de O2 (nadir da SpO2) ndash saturaccedilatildeo miacutenima de oxigecircnio durante
o estudo do sono medida por oxiacutemetro de pulso Valores menores que 90 costumam
estar associados com distuacuterbios ventilatoacuterios do sono centrais ou obstrutivos
Todas as variaacuteveis foram apresentadas sob a forma de meacutedia eou mediana Todos os
exames foram analisados por meacutedico com experiecircncia em exames de crianccedilas obedecendo agrave
classificaccedilatildeo dos eventos aos criteacuterios pediaacutetricos da American Thoracic Society3
Os indiviacuteduos foram divididos em roncadores primaacuterios (sem apneia) quando
apresentavam IAlt1 e portadores de SAOS (com apneia) quando o IA era gt1 As crianccedilas
com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1ltIAlt5) moderada (5ltIAlt10) e acentuada
(IAgt10) Os dados obtidos foram relacionados com gecircnero idade cor da pele sintomas
referidos obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escores e domiacutenios do OSA-18 variaacuteveis
antropomeacutetricas e paracircmetros da polissonografia
45
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS
A qualidade de vida foi avaliada atraveacutes do escore do questionaacuterio OSA-18
enquanto o DRS foi avaliado atraveacutes do IA IAH nadir SpO2
Jaacute as variaacuteveis secundaacuterias foram sexo idade cor da pele tempo dos sintomas
sintomas presentes de distuacuterbio obstrutivo do sono grau de obstruccedilatildeo dados de exame fiacutesico
dados sociodemograacuteficos
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS
VI 51 HIPOacuteTESES
Hipoacutetese nula (Ho) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute igual agrave de crianccedilas com ronco primaacuterio (RP)
Hipoacutetese alternativa (Ha) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute mais comprometida do que em crianccedilas com ronco
primaacuterio (RP)
Para a construccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa
ldquoStatistical Package for the Social Sciencesrdquo (SPSS Chicago-IL versatildeo 110) e Epi Info
versatildeo 6 As variaacuteveis contiacutenuas foram apresentadas sob a forma de meacutedia e desvio padratildeo
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas como proporccedilotildees (frequecircncia relativa) Para a
comparaccedilatildeo entre duas amostras independentes foi utilizado o teste ldquot de Studentrdquo ou Mann-
Whitney caso a distribuiccedilatildeo fosse considerada natildeo normal Foram feitas comparaccedilotildees do
escore geral e dos escores de cada domiacutenio entre os dois grupos Para a anaacutelise de trecircs ou mais
grupos foi utilizada a anaacutelise de variacircncia ldquoone wayrdquo ANOVA para a distribuiccedilatildeo normal ou
46
Kruskal-Wallis para o complemento o teste de Tukey para a primeira ou teste de Mann-
Whitney para muacuteltiplas comparaccedilotildees 2 a 2 apoacutes o Kruskal-Wallis
Para o estudo das variaacuteveis categoacutericas foi utilizado o teste Qui ndash Quadrado de
Pearson e Exato de Fischer se natildeo atendessem aos preacute-requisitos do primeiro Os testes foram
bicaudais com um niacutevel de significacircncia de 5
A correlaccedilatildeo de Spearmann foi utilizada para as seguintes variaacuteveis grau de
obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escore total do OSA-18 e os cinco domiacutenios Iacutendice de Apneia
(IA) Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH)
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL
Para o caacutelculo do tamanho amostral considerou-se uma prevalecircncia de apneia do
sono entre crianccedilas roncadoras de 25 intervalo de confianccedila de 95 e diferenccedila maacutexima
aceitaacutevel de 15 sendo entatildeo necessaacuterios 33 pacientes Todavia como se pretendia fazer
comparaccedilotildees este tamanho foi dobrado O caacutelculo foi realizado no programa PEPI (Computer
Program For Epidemiologists) Version 404x
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25
A prevalecircncia de SAOS em crianccedilas com sintomas de DRS diagnosticadas por
polissonografia noturna em diversos estudos publicados eacute variaacutevel e pode chegar a 70 63
Carrol et al76
apoacutes estudarem 83 crianccedilas com idade entre 5 a 15 anos com histoacuteria cliacutenica
de DRS encontraram 35 portadoras de SAOS (42)
47
Valera et al56
ao estudarem crianccedilas com idade entre 1 e 13 anos e histoacuteria cliacutenica
de ronco e apneia encontraram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e adenoacuteides
natildeo obstrutivas Izu et al77
em estudo nacional avaliaram retrospectivamente 248 crianccedilas
respiradoras orais entre 0 e 13 anos e encontraram prevalecircncia de SAOS em 104 delas (42)
Mitchell e Kelly20
avaliaram prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de
DRS e apoacutes PSG encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705) Em nosso estudo foi utilizada
uma prevalecircncia inferior agrave encontrada em estudos anteriores
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi realizado em ambulatoacuterio do respirador bucal em um centro de
referecircncia em Otorrinolaringologia do Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Ltda (Inooa) localizado no municiacutepio de Salvador (Bahia)
Todos os pais ou responsaacuteveis das crianccedilas que foram convidados a participar da
pesquisa assinaram o Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TCLE) (Anexo E)
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Fundaccedilatildeo Bahiana para
Desenvolvimento das Ciecircncias-FBDC sob protocolo nuacutemero 342008 (Anexo F)
48
VII RESULTADOS
Foram examinadas 110 crianccedilas no periacuteodo de agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Destas 63 aceitaram participar do estudo das quais 4 natildeo realizaram polissonografia A
populaccedilatildeo alvo foi de 59 crianccedilas sendo 559 (n= 33) do sexo feminino A idade meacutedia no
momento da inclusatildeo do estudo foi de 677plusmn226 anos Quanto agrave cor da pele 10 pais (169)
autodefiniram as crianccedilas como brancas 43 (729) pardas e 6 (102) pretas predominando
natildeo brancas 49 (831)
Por informaccedilatildeo dos cuidadores o tempo meacutedio de queixa dos sintomas de distuacuterbios
do sono das crianccedilas na inclusatildeo do estudo foi de 394 plusmn 177 anos Todos os participantes
incluiacutedos no estudo foram roncadores 59 (100) e os sintomas referidos com mais frequecircncia
estatildeo descritos no Graacutefico 1
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009
()
n=59
119
237
305
339
695
763
78
792
854
917
938
100
100
Sonolecircncia
Baixo desenvolvimento fiacutesico
Deacuteficit de aprendizado
Enurese
Apneacuteia
Sialorreacuteia
Sudorese
Hiperatividade
IVAS de repeticcedilatildeo
Sono Agitado
Obstruccedilatildeo nasal
Respiradores bucais
Roncos
49
Foram ainda referidos no momento da inclusatildeo otites de repeticcedilatildeo em 12 crianccedilas
(203) rinorreia frequente em 32 crianccedilas (542) espirros frequentes em 28 crianccedilas
(475) espirros por poeira em 23 crianccedilas (39) espirros por mudanccedilas climaacuteticas em 25
crianccedilas (424) espirros por outras causas em 13 crianccedilas (22) e 4 (68) dos cuidadores
natildeo souberam informar com precisatildeo Entre os antecedentes patoloacutegicos os mais encontrados
foram tonsilites de repeticcedilatildeo em 23 crianccedilas (39) pneumonia em 7 crianccedilas (119 ) e
asma em 5 crianccedilas (85)
Ao exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico encontramos predomiacutenio dos graus III e IV
tanto para o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas quanto para as tonsilas
fariacutengeas (adenoide) discriminadas a seguir
Tonsilas palatinas
Grau II 14 (237)
Grau III 28 (475)
Grau IV 17 (288)
Tonsilas fariacutengeas
Grau I 1 (17)
Grau II 16 (271)
Grau III 29 (492)
Grau IV 13 (22)
Outro dado do exame fiacutesico a classificaccedilatildeo de Malampati apresentou predomiacutenio da
classe I encontrado em 54 crianccedilas (915) Na rinoscopia anterior encontramos hipertrofia dos
cornetos nasais em 21 crianccedilas (356) e desvio septal em 5 (85) O exame otoscoacutepico foi
normal em 43 crianccedilas (729) alterado por rolha de ceruacutemen em 12 (204) e membrana
timpacircnica opacificada em 4 (67) Noacutedulos vocais foram detectados em 8 crianccedilas (136)
pela videonasolaringoscopia natildeo sendo encontrada predominacircncia de sexo com 50 para cada
um
50
Em relaccedilatildeo ao ambiente familiar 32 (542 ) crianccedilas dormiam no mesmo quarto
que o cuidador primaacuterio e 54 (915) destas dormiam entre 9 e 11 horas por dia Em relaccedilatildeo agrave
escolaridade 27 crianccedilas (458) cursavam crechepreacute-escola 17 crianccedilas (289)
primeirasegunda seacuterie 13 crianccedilas (221) terceiraquartaquinta seacuterie e 2 (34) natildeo
estudavam sendo 28 crianccedilas (475) no turno matutino
As informaccedilotildees sociodemograacuteficas assim como o questionaacuterio OSA-18 foram
respondidos pelos cuidadores primaacuterios (pais ou responsaacuteveis) sendo a fonte principal a matildee
em 53 (898) seguido do pai 2 (34) e outros 4 (68) A idade meacutedia do cuidador foi de
325plusmn620 anos
Quanto ao grau de escolaridade dos cuidadores 33 (559) tinham o 2ordm grau
completo 22 (373) o 1ordm grau completo e 4 (68) o 1ordm grau incompleto ou analfabetos
com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos
O estado civil mais frequente informado pelos cuidadores foi casadomarital 42
(712) seguido de solteiro 13 (22) e outros 4 (68)
A renda familiar informada foi ateacute 2 salaacuterios miacutenimos em 52 (881) familiares do
estudo com meacutedia de 11plusmn032 salaacuterios miacutenimos Jaacute a meacutedia do nuacutemero de pessoas
sustentadas pela renda familiar foi de 38plusmn100 pessoa
Todos os 59 pais ou cuidadores completaram o questionaacuterio OSA-18 sem
dificuldades Em relaccedilatildeo a um cuidador que se declarou analfabeto (17) o questionaacuterio foi
completado verbalmente apoacutes leitura realizada pelo investigador principal No momento da
inclusatildeo o escore meacutedio obtido foi de 779plusmn1322 A avaliaccedilatildeo do comprometimento do
impacto na QV foi classificada como impacto pequeno 6 crianccedilas (102) moderado em 33
(559) e grande em 20 (339) conforme Graacutefico 2
51
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 segundo
o OSA-18
O domiacutenio do OSA-18 que apresentou escore meacutedio mais elevado foi ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo com 218plusmn425 pontos seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo com 188plusmn519
pontos ldquosofrimento fiacutesicordquo com 173plusmn50 pontos ldquosofrimento emocionalrdquo com 118plusmn452
pontos e o menor foi ldquoproblemas diurnosrdquo 80plusmn40 A meacutedia da nota global de qualidade de
vida foi 535plusmn145 pontos
A polissonografia de noite inteira diagnosticou na amostra RP (ronco primaacuterio) em
44 crianccedilas (746) e SAOS (apneia) em 15 (254) Os portadores de SAOS foram
classificados pela gravidade em grau leve 6 (102) moderado 1 (17) e acentuado 8
(136) conforme observa-se no Graacutefico 3
Graacutefico 3 Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono diagnosticada por
polissonografias realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
52
Quando comparada as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e avaliaccedilatildeo nutricional das
crianccedilas e dos pais natildeo foi encontrada diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com apneia
(SAOS) e Ronco Primaacuterio conforme Tabelas 1 e 2
O escore z do iacutendice estaturaidade que traduz atraso do crescimento linear (lt-2
escore z) foi encontrado em 6 crianccedilas (101 ) e risco nutricional (-2 a -1 escore z) em 6
(101 ) crianccedilas
Tabela 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas da populaccedilatildeo estudada entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Sexo 071
Masculino 06 (40) 20(455)
Feminino 09 (60) 24(545)
Escore Z PE 10
Obesos 04 (267) 11(45)
Natildeo obesos 11 (733) 33(75)
Informante (cuidador) 10
Matildee 13 (866) 40(909)
Pai 01 (67) 01(23)
Outros 01 (67) 03(68)
Estado civil do cuidador 018
Solteiro 05 (334) 08(182)
CasadoMarital 08 (533) 34(773)
Outros 02 (133) 02(45)
Grau de escolaridade do cuidador 025
1ordm grau incompleto 01 (66) 03(68)
1ordm grau completo 03 (20) 19(432)
2ordm grau completo 11 (734) 22(50)
Renda familiar
lt 2 salaacuterios miacutenimos 13 (866) 39(886) 10
gt 2 salaacuterios miacutenimos 02 (134) 05(114)
PE = pesoestatura n() Qui-Quadrado Fischer
Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas das crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Idade das crianccedilas (anos)
Meacutedia plusmndp 59plusmn225 70plusmn221 008
Tempo de queixa (anos)
Meacutedia plusmndp 37plusmn225 40plusmn170 059
Idade do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 322plusmn499 326plusmn661 085
Tempo de estudo do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 118plusmn250 106plusmn351 020
Meacutedia plusmndp Teste ldquotrdquode Student
53
Os achados do exame otorrinolaringoloacutegico dos portadores de SAOS e RP foram
comparados e natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre eles conforme Tabela 3
Tabela 3 Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Caracteriacutesticas do exame ORL Apneia
n=15 ()
Ronco Primaacuterio
n=44 () Valor de p
Grau de obstruccedilatildeo Fariacutengea
Grau I 0 1 (32) 10
Grau II 5 (333) 11 (25) 052
Grau III 5 (333) 24 (545) 023
Grau IV 5 (333) 8 (183) 028
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 1 (66) 13 (295) 009
Grau III 7 (467) 21 (477) 10
Grau IV 7 (467) 10 (228) 010
Malampati
I 14 (933) 40 (91) 10
II 1 (67) 4 (9)
Hipertrofia dos cornetos
Sim 9 (60) 29 (659) 068
Natildeo 6 (40) 15 (341)
Desvio de septo
Sim 0 (0) 5 (114) 031
Natildeo 15 (100) 39 (886)
Qui-Quadrado Fischer
Os portadores de apneia (SAOS) apresentaram escore meacutedio total do OSA-18
maiores que roncadores primaacuterios (RP) poreacutem sem significacircncia estatiacutestica (p=008) Quem
tem apneia tem o domiacutenio do OSA-18 ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Os
domiacutenios encontrados mais frequentes foram semelhantes nos dois grupos vide Tabela 4
Tabela 4 Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das crianccedilas
com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia plusmn
desvio padratildeo)
DOMIacuteNIOS E ESCORES Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Domiacutenios
Perturbaccedilatildeo do sono 202plusmn568 183 plusmn 5 020
Sofrimento fiacutesico 196plusmn556 166plusmn470 004
Sofrimento emocional 112plusmn518 12plusmn432 059
Problemas diurnos 91plusmn476 76plusmn377 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 229plusmn425 214plusmn423 023
Escore Total do OSA-18 83plusmn1508 762plusmn224 008
Nota global 246plusmn043 215plusmn060 010
Teste ldquotrdquode Student
54
O grau de impacto na qualidade de vida representado pelo escore meacutedio do OSA-18
encontrado nos grupos SAOS e RP foi respectivamente Pequeno em 1 (67) e 5 (113)
Moderado em 6 (40) e 27 (613) e Grande em 8 (533) e 12 (272) crianccedilas sem
apresentar diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=018) conforme Graacutefico 4
Graacutefico 4 Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas crianccedilas com SAOS e
com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui Quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre o escore meacutedio do OSA-18 e os grupos RP
SAOS leve moderada e acentuada (p=007)
Ao compararmos o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (grau II III IV) e o grau de obstruccedilatildeo
palatina (grau II III IV) com os respectivos escores do OSA-18 natildeo encontramos diferenccedila
estatiacutestica entre eles (p=065) e (p=042) respectivamente conforme Tabela 5
Tabela 5 Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU Escore de OSA-18
(meacutediaplusmndp)
Grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
Grau II 733plusmn1176
Grau III 786plusmn1344
Grau IV 784plusmn1685
p=065
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 770plusmn1554
Grau III 751plusmn1036
Grau IV 805plusmn1554
p=042
dp= desvio padratildeo OBS Grau I de obstruccedilatildeo fariacutengea (ateacute 25) soacute houve um caso com escore OSA de 77 pontos
SAOS
RP
55
As tonsilas fariacutengeas e palatinas foram consideradas obstrutivas em graus III e IV
sendo categorizadas em maior e menor que 50 de obstruccedilatildeo Quando comparadas natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com SAOS e RP A obstruccedilatildeo palatina apresentou
valor de p=009 e obstruccedilatildeo fariacutengea p=074
Ao correlacionarmos os graus II III e IV de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com o
escore OSA-18 e os seus domiacutenios somente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo (r=025
p=005) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026 p=004) se correlacionaram fracamente
com o grau de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas vide Tabela 6
O escore total do OSA-18 natildeo se correlacionou com o escore global de QV (r=-012
p=034) assim como o escore global de QV natildeo se correlacionou com o grau de obstruccedilatildeo
palatina (r=-020 p=012) nem com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r=-0006 p=096)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o escore total do OSA-18
nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU DE OBSTRUCcedilAtildeO (IIIIIIV) Coeficiente de
correlaccedilatildeo(r) Valor de p
FARIacuteNGEA
Perturbaccedilatildeo do sono 016 020
Sofrimento fiacutesico -008 051
Sofrimento emocional 025 005
Problemas diurnos 014 028
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 026 004
Escore total do OSA 018 017
PALATINA
Perturbaccedilatildeo do sono 019 014
Sofrimento fiacutesico 004 075
Sofrimento emocional -015 038
Problemas diurnos -016 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 012 033
Escore total do OSA 004 074
Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
Comparando-se os sintomas referidos na consulta inicial observa-se que 39 dos
roncadores primaacuterios (886) apresentaram maior hiperatividade do que 9 apneicos (60)
(p=002) Dentre as crianccedilas com apneia 8 (533) apresentaram maior comprometimento no
desenvolvimento do que as 6 roncadores primaacuterios (136) (p=0004) conforme Tabela 7
56
Tabela 7 Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas entre agosto de 2008
a marccedilo de 2009
Sintomas Referidos Apneia
n=15 ()
Ronco
n=44 () Valor de p
Pausas respiratoacuterias (apneia) 13 (928) 28 (651) 008
Obstruccedilatildeo nasal 14 (933) 41 (932) 10
Sialorreia 11 (733) 34 (773) 073
Sono agitado 15 (100) 39 (866) 031
Hiperatividade 9 (60) 39 (886) 002
Sonolecircncia diurna 3 (20) 4 (93) 036
Sudorese noturna 9 (60) 37 (84) 007
Enurese 6 (40) 14 (318) 056
Deacuteficit do aprendizado 4 (266) 14 (318) 10
Baixo desenvolvimento fiacutesico 8 (533) 6 (136) 0004
IVAS de repeticcedilatildeo 12 (80) 37 (84) 07
Otites de repeticcedilatildeo 4 (266) 8 (186) 048
Rinorreia frequente 10 (666) 22 (50) 026
Espirros frequentes 7 (466) 21 (477) 094
n () Qui-Quadrado
As variaacuteveis polissonograacuteficas das crianccedilas com SAOS e RP foram comparadas e
encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes nas variaacuteveis Iacutendice de despertares
(nh) Iacutendice de Apneia (nh) Iacutendice de Hipopneia (nh) Nadir SpO2 () vide Tabela 8
Tabela 8 Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de
2009
Dados polissonograacuteficos Apneia
n=15 (plusmndp)
Ronco Primaacuterio
n=44 (plusmndp) Valor de p
Tempo total de sono (min) 4106plusmn495 4135plusmn69 088
Eficiecircncia de sono () 822plusmn796 830plusmn134 083
Iacutendice de despertares (nh) 142plusmn565 99plusmn413 0003
Estaacutegio1() 36plusmn220 43plusmn238 032
Estaacutegio 2() 497plusmn991 483plusmn724 054
Estaacutegio 3 Estaacutegio 4() 286plusmn82 293plusmn503 066
REM() 179plusmn674 179plusmn788 099
Iacutendice de Apneia (nh) 107plusmn130 009plusmn022 lt0001
Iacutendice de Hipopneia(nh) 41plusmn419 07plusmn182 lt0001
Iacutendice de Apneia-Hipopneia(nh) 154plusmn148 08plusmn20 lt0001
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo() 153plusmn109 53plusmn574 lt0001
Saturaccedilatildeo O2 vigiacutelia() 952plusmn094 958plusmn095 0023
Saturaccedilatildeo O2 NREM() 945plusmn164 956plusmn103 0013
Saturaccedilatildeo O2 REM() 94plusmn217 955plusmn116 0005
Nadir Sat O2() 743plusmn134 88plusmn512 0001
dp= desvio padratildeoREM= Rapyd Eye MovimentTeste ldquotrdquode Student Mann-Witney
57
Os iacutendices respiratoacuterios da polissonografia (PSG) como o Iacutendice de Apneia (IA)
(r=022 p=008) e o Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH) (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com os domiacutenios e escore total do OSA-18 nem tampouco com o grau de
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina (II III IV)
58
VIII DISCUSSAtildeO
A qualidade de vida cada vez mais eacute reconhecida como uma importante medida de
resultado de sauacutede na medicina cliacutenica Entretanto o impacto da SAOS na QV das crianccedilas
tem sido subestimado17
Destarte no presente estudo pretendeu-se avaliar essa questatildeo com
base numa amostragem de 59 crianccedilas com sinais e sintomas de DRS idade entre 3 e 12 anos
idade meacutedia de 677plusmn 226 anos Apoacutes realizaccedilatildeo de PSG noturna 15 crianccedilas (254)
confirmaram SAOS
Um estudo nacional epidemioloacutegico verificou prevalecircncia elevada de sintomas de
distuacuterbios respiratoacuterios do sono em 998 escolares de 9 a 14 anos de baixo niacutevel
socioeconocircmico A prevalecircncia de ronco habitual encontrada foi de 276 significativamente
maior que as taxas encontradas em crianccedilas de faixa etaacuteria semelhante em outros paiacuteses30
Estima-se que a prevalecircncia de RP seja de 32 a 121 na populaccedilatildeo pediaacutetrica A
presenccedila de SAOS encontra-se em uma proporccedilatildeo menor nestas crianccedilas variando de 07 a
103 Em crianccedilas com DRS encaminhadas para investigaccedilatildeo a proporccedilatildeo de crianccedilas com
SAOS diagnosticadas por PSG pode chegar ateacute a 7078
No estudo transversal de Brouillette et al51
para determinar a utilidade da oximetria
de pulso para diagnoacutestico de SAOS 210 crianccedilas (60) confirmaram diagnoacutestico de SAOS
definida por polissonografia Este estudo incluiu 43 pacientes entre 10 a 17 anos de idade e 92
crianccedilas tinham outras doenccedilas associadas que poderiam afetar a respiraccedilatildeo durante o sono Jaacute
Carroll et al76
analisaram retrospectivamente 83 crianccedilas com idade variando de 54 meses a
148 anos e histoacuteria cliacutenica de DRS sendo que 67 eram afro-americanos e 26 tinham
obesidade Os autores encontraram SAOS de acordo com o IAH ge 1hora em 35 delas
(42) Valera et al56
em estudo nacional avaliaram 267 crianccedilas com diagnoacutestico cliacutenico de
SAOS e apoacutes PSG confirmaram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e
59
adenoides natildeo obstrutivas Izu et al77
em pesquisa nacional com dados obtidos de
prontuaacuterios de 248 crianccedilas respiradoras orais encontraram prevalecircncia de SAOS em 104
delas (42) com pico ocorrendo entre os 4 e 7 anos de idade Mitchell e Kelly20
estudaram
prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de DRS objetivando avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade do DRS e comparar as mudanccedilas na QV apoacutes
adenotonsilectomia e encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705)
A populaccedilatildeo deste estudo incluiu crianccedilas roncadoras (100) que apresentaram
sintomas claacutessicos de DRS com elevada frequecircncia respiraccedilatildeo bucal (100) obstruccedilatildeo nasal
(932) sono agitado (915) IVAS de repeticcedilatildeo (831) hiperatividade (814) sudorese
(78) sialorreia (763) apneia referida (695) e 729 se autodefiniram pardas Os
sintomas com menor frequecircncia foram desenvolvimento fiacutesico (237) seguido de sonolecircncia
diurna (119) Ramos et al79
em estudo nacional encontraram resultados semelhantes com
predomiacutenio de roncos (935) obstruccedilatildeo nasal (935) e sono agitado (882) A presenccedila
de sintomas em crianccedilas com SAOS e RP foi similar Respiraccedilatildeo bucal e sintomas nasais
foram os sintomas mais prevalentes encontrados por outros autores723
Os DRS na infacircncia promovem impacto na QV das crianccedilas afetadas e dos pais ou
cuidadores fato evidenciado por vaacuterios estudos na literatura internacional Franco et al7
encontraram impacto moderado e grande na QV em 67 das crianccedilas na amostra estudada
Mitchell e Kelly20
encontraram impacto moderado e grande na QV em 72 das crianccedilas
portadoras de SAOS Goldstein et al22
apoacutes estudarem 64 crianccedilas encontraram 66 de
impacto moderado e grande na QV No Brasil Silva e Leite23
encontraram impacto moderado
e grande em 979 das crianccedilas estudadas Neste estudo o grau de impacto na QV atraveacutes do
questionaacuterio OSA-18 foi classificado como impacto pequeno em 6 (102) moderado em
33 (559) e grande em 20 (339) crianccedilas ou seja 53 (898) das crianccedilas participantes
60
do estudo registraram impacto na QV em grau moderado e grande Esses dados satildeo
comparaacuteveis com os da literatura pesquisada
Quando se compara os grupos SAOS (com apneia) e RP (sem apneia) em relaccedilatildeo ao
grau de impacto na qualidade de vida natildeo haacute diferenccedila estatiacutestica (p=018) semelhante ao
encontrado por Mitchell e Kelly20
Mais da metade (542 ) das crianccedilas dormiam no mesmo quarto com os pais tendo
a matildee como principal informante em 898 dos casos e um percentual de 508 que possuiacutea
o segundo grau completo com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos Esses
dados satildeo semelhantes ao encontrado por Silva e Leite23
ndash 625 das crianccedilas dormiam no
mesmo quarto com os pais em mais de 80 dos casos o informante foi a matildee e o tempo
meacutedio de escolaridade foi de 82 anos (DP=314)
A meacutedia do tempo de queixa nesse estudo foi de 39 contra 46 anos de Silva e
Leite23
Eacute possiacutevel que os resultados traduzam a dificuldade de acesso destas crianccedilas carentes
ao otorrinolaringologista na regiatildeo nordeste do Brasil em comparaccedilatildeo com a meacutedia
apresentada por Franco et al7 que foi de 2 anos fato que talvez represente a realidade norte
americana
Nesse estudo foram encontrados escores meacutedios mais elevados para os domiacutenios
ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Os
itens que compotildeem estes domiacutenios envolvem questotildees sobre os aspectos mais comuns dos
DRS (preocupaccedilatildeo dos pais com a sauacutede da crianccedila sono agitado ronco alto engasgos
respiraccedilatildeo oral infecccedilotildees das VAS rinorreia dificuldade para se alimentar) Estes resultados
satildeo similares ao encontrado por Silva e Leite23
Outros autores apontaram para os mesmos
domiacutenios (ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo e ldquosofrimento
fiacutesicordquo) como os mais afetados76869
61
O domiacutenio menos afetado nesse estudo foi ldquoproblemas diurnosrdquo resultado similar
aos estudos nacionais23
25 diferentemente dos estudos internacionais que encontraram o
domiacutenio ldquoproblemas emocionaisrdquo como o menos afetado7166970
Neste aspecto concordando
com Silva e Leite23
pode-se atribuir a diferenccedila entre os domiacutenios quando comparados
estudos nacionais e internacionais As questotildees culturais podem estar envolvidas jaacute que os
latinos costumam ser mais expansivos que os americanos populaccedilatildeo pesquisada nestes
estudos
Observamos nesse estudo que 746 dos pais ao responderem o item ldquolhe deixaram
preocupados a respeito da sauacutede geral de sua crianccedilardquo que faz parte do domiacutenio ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo optaram pela nota maacutexima 7 pontos (todas as vezes) na escala ordinal de 1
a 7 sugerindo que a qualidade do sono nos filhos implica em grande preocupaccedilatildeo para os pais
A meacutedia do escore basal do questionaacuterio OSA-18 encontrado neste estudo foi pouco
menor (779) que a encontrada por Silva e Leite6 ndash 828 classificado como de grande impacto
Provavelmente isto se deveu agrave meacutedia do tempo de queixa encontrada ter sido inferior Natildeo foi
encontrada diferenccedila entre os sexos tanto para o escore total quanto para os domiacutenios do
OSA-18 semelhantes a diferentes estudos7236869
Um estudo encontrou impacto grande na QV em 37 e moderado em 35 das
crianccedilas com SAOS20
Nesse estudo foi encontrado impacto grande na QV em 533
moderado em 40 das crianccedilas com SAOS e natildeo houve diferenccedila significativa entre os
grupos SAOS e RP (p=018) similar ao encontrado por outro estudo20
Mitchell e Kelly20
demonstraram que o escore total basal do OSA-18 foi maior no
grupo com SAOS (728) pontos poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica significante em relaccedilatildeo ao
RP (694) Nesse estudo encontramos escores meacutedios mais elevados no grupo com SAOS (83)
do que com RP (762) sem diferenccedila estatiacutestica significante entre eles (p=008) Entretanto
quando comparados os grupos SAOS e RP com o escore total e escore dos domiacutenios do
62
OSA-18 encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante somente para o domiacutenio sofrimento
fiacutesico (p=004)
Nesse estudo discordando de Franco et al7 natildeo foi encontrado correlaccedilatildeo entre o
escore total do OSA-18 e o IAH Esses resultados se assemelham aos estudos de Tran et al16
e Mitchell et al2068
A correlaccedilatildeo encontrada por Franco et al7 pode ser atribuiacuteda ao fato do
uso da polissonografia diurna para validar o OSA-18 em lugar da PSG noturna
Esse meacutetodo pode natildeo ter mostrado uma parcela representativa do distuacuterbio do sono
pois uma das variaacuteveis para a sua validaccedilatildeo foi o IAH17
Um estudo em crianccedilas entre 2 e 10 anos com suspeita de SAOS o OSA-18
apresentou baixa sensibilidade (40) e valor preditivo negativo de 73 para detectar escore
anormal de oximetria noturna O questionaacuterio OSA-18 natildeo deve ser utilizado para identificar
SAOS moderada e severa em crianccedilas70
O OSA-18 e a PSG medem diferentes aspectos da SAOS enquanto a PSG eacute usada
para avaliar paracircmetros fisioloacutegicos associados ao sono o OSA-18 avalia o comportamento
das crianccedilas A falta de correlaccedilatildeo encontrada em diversos estudos pode ser explicada porque
os pais natildeo observam as crianccedilas ao final da noite onde ocorre o maior pico de apneia
registrado pela PSG1768
Mitchell69
estudou prospectivamente 79 crianccedilas com SAOS encontrou fraca
correlaccedilatildeo entre o escore total basal do OSA-18 e o IAH (r=028) O escore elevado do OSA-
18 foi um indicador fraco para evidenciar severidade de SAOS
Os iacutendices antropomeacutetricos enquanto indicadores do estado nutricional satildeo
representativos das condiccedilotildees de vida dos grupos populacionais estudados80
Rudnick e
Mitchell81
compararam crianccedilas obesas com natildeo obesas portadoras de SAOS e encontraram
alta prevalecircncia de problemas comportamentais independente da obesidade A obesidade em
63
crianccedilas tem aumentado dramaticamente nas uacuteltimas duas deacutecadas e aproximadamente um
terccedilo de crianccedilas obesas exibem DRS
Mitchell e Boss82
realizaram um estudo controlado com 89 crianccedilas com SAOS no
qual 40 (45) crianccedilas obesas (gt percentil 95) foram comparadas com natildeo obesas Os autores
avaliaram o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida e o comportamento delas O
escore meacutedio do OSA-18 foi mais elevado em obesos melhorando apoacutes a cirurgia e o IAH
apresentou fraca correlaccedilatildeo com o escore meacutedio do OSA-18 tanto no preacute quanto no poacutes-
operatoacuterio
No exame fiacutesico o grau de obstruccedilatildeo foi representado nesse estudo pela tonsila
fariacutengea (adenoide) como grau I II III e IV e tonsilas palatinas grau II III IV e consideradas
obstrutivas os graus III IV (gt 50) O grau obstrutivo foi comparado com o escore meacutedio do
OSA-18 e natildeo apresentou diferenccedila estatiacutestica significante tanto para tonsila fariacutengea
(p=065) quanto para tonsilas palatinas (p=042) Tambeacutem natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo entre
o escore total do questionaacuterio OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina Entretanto
apoacutes ser analisado cada domiacutenio separadamente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo
(r=025) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026) apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o grau
de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas respectivamente Franco et al7 encontraram associaccedilatildeo
entre o domiacutenio ldquosofrimento emocionalrdquo (r=036) com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
sugerindo que obstruccedilatildeo nasal pode afetar adversamente o bem-estar da crianccedila
Dayyat et al37
encontraram modesta correlaccedilatildeo (r=022 p=lt0001) entre a soma do
tamanho adenotonsilar e o IAH em crianccedilas natildeo obesas natildeo encontrando diferenccedila no grupo
de obesos Mitchell
69 apoacutes estudo prospectivo com 79 crianccedilas com SAOS evidenciou que
aquelas com o grau I e II de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas tecircm IAH meacutedio
menor (plt00001) do que aquelas com tonsilas grau III e IV poreacutem sem diferenccedila
significativa apoacutes adenotonsilectomia Nesse estudo quando categorizada a variaacutevel grau de
64
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina em maior ou menor do que 50 de grau de obstruccedilatildeo natildeo
encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos SAOS (p=009) e RP (p=074)
A relaccedilatildeo entre DRS e alteraccedilotildees de comportamento relatado nas crianccedilas eacute
complexa Aleacutem dos prejuiacutezos relacionados aos DRS os cliacutenicos devem considerar a
contribuiccedilatildeo do ganho de peso sono insuficiente e desordem do sono ao avaliarem estas
crianccedilas83
Sobrepeso e obesidade estatildeo se tornando um problema de sauacutede puacuteblica pois a
prevalecircncia eacute crescente No Brasil o sobrepeso foi detectado em 147 e obesidade em 41
das crianccedilas84
Nesse estudo os iacutendices escores z PE e percentil PE foram analisados e
apresentaram em cada um deles 267 de crianccedilas com obesidade no entanto sem
apresentar diferenccedila estatisticamente significante quando comparados o grupo SAOS e RP
Franco et al7 consideraram 54 crianccedilas (89) com peso normal de acordo com IMC menor
ou igual a 25 kgm2 encontrando obesidade em apenas duas crianccedilas (3) natildeo levando em
consideraccedilatildeo a idade
Quando comparado os sintomas referidos nos grupos de SAOS e RP encontrou-se
maior comprometimento pocircndero-estatural em crianccedilas com SAOS (p=0004) e
hiperatividade em portadoras de RP (p=002) Melendres et al85
em estudo com base no
escore de Conners encontraram mais sintomas de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade nas
crianccedilas com DRS do que nos controles poreacutem ao compararem RP e SAOS natildeo
descobriram diferenccedila entre eles concluindo que os paracircmetros da PSG natildeo satildeo
determinantes para avaliar hiperatividade
A desnutriccedilatildeo (peso baixo para idade peso baixo para a estatura e retardo de
crescimento linear) permanece como problema nutricional de maior interesse em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil um estudo84
detectou 57 de baixo peso para a idade 23 de
baixo peso para a estatura e 105 para retardo de crescimento linear Na regiatildeo Nordeste as
prevalecircncias foram respectivamente 83 28 e 179 Na avaliaccedilatildeo nutricional desse
65
estudo encontrou-se 6 crianccedilas (101 ) com acometimento da estatura em relaccedilatildeo agrave idade
portanto satildeo desnutridos pregressos foram desnutridos no passado compensaram o peso
mas natildeo conseguiram compensar a altura Como a classe social predominante nesse estudo foi
de baixa renda variaacuteveis diversas podem ter interferido como por exemplo a falta de uma
alimentaccedilatildeo adequada na idade mais importante para o crescimento nos dois primeiros anos
de vida natildeo podendo se atribuir somente aos DRS
Vaacuterios autores abordam na literatura o prejuiacutezo fiacutesico comportamental deacuteficit de
atenccedilatildeo em crianccedilas com sintomas obstrutivos respiratoacuterios do sono devido agrave hipertrofia
adenotonsilar com melhora na qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia tanto em curto
como em longo prazo6171986878889
Nesse estudo encontrou-se um grau de comprometimento na qualidade de vida
moderado e grande em mais de 89 das crianccedilas participantes do estudo atraveacutes do
instrumento OSA-18 Variaacuteveis sociodemograacuteficas como sexo idade das crianccedilas tempo de
queixa dos sintomas renda familiar idade dos pais ou cuidadores tempo de estudo dos pais e
o grau de escolaridade natildeo apresentaram diferenccedilas estaticamente significantes entre o grupo
SAOS e RP similar ao encontrado por Mitchell e Kelly20
66
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS
Esse estudo apresentou como limitaccedilatildeo a falta de grupo controle com crianccedilas sadias
o que natildeo o invalida pois o objetivo baacutesico foi alcanccedilado ndash avaliar a qualidade de vida de
crianccedilas relacionada especificamente a um grupo de doenccedila (distuacuterbios respiratoacuterios do sono)
que engloba a SAOS e RP Com este propoacutesito foi aplicado aos pais um instrumento
especiacutefico para avaliaccedilatildeo do impacto na qualidade de vida o OSA-18 e comparado os grupos
SAOS (com apneia) e RP (sem apneia)
A subjetividade proporcionada pelo uso de questionaacuterios na pesquisa foi minimizada
com uma medida objetiva ndash a polissonografia Apesar da dificuldade de acesso da nossa
populaccedilatildeo agrave PSG em crianccedilas aleacutem da sua complexidade esta conseguiu ser realizada pois eacute
considerada padratildeo ouro no diagnoacutestico diferencial entre SAOS e RP sendo importante
instrumento de avaliaccedilatildeo da gravidade dos DRS Os estudos nacionais constantes da revisatildeo
bibliograacutefica natildeo utilizaram a polissonografia para diagnoacutestico diferencial das crianccedilas com
quadro cliacutenico de DRS devido aos custos e dificuldades para realizaacute-lo Eles avaliaram o
impacto da qualidade de vida em crianccedilas selecionadas para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia e todos eles encontraram melhora apoacutes o tratamento ciruacutergico232425262771
O efeito da SAOS pediaacutetrica na qualidade de vida global requer mais atenccedilatildeo nas
iniciativas de sauacutede puacuteblica17
O pediatra e o otorrinolaringologista satildeo os primeiros a ter
contato com este tipo de paciente e devem estar atentos Balbani et al90
publicaram um estudo
sobre as opiniotildees e condutas de 516 pediatras do Estado de Satildeo Paulo escolhidos
aleatoriamente e coletados no ano de 2003 quando se obteve os seguintes resultados o ensino
de DRS na infacircncia foi considerado insatisfatoacuterio pelos participantes da pesquisa tanto na
graduaccedilatildeo (652) quanto na residecircncia meacutedica em Pediatria (348) As principais condutas
citadas pelos pediatras para diagnoacutestico de SAOS na crianccedila foram radiografia do cavum
67
avaliaccedilatildeo com otorrinolaringologista (25) e oximetria de pulso noturna (142) Somente
116 dos pediatras indicaram a polissonografia de noite inteira e 45 a polissonografia
breve diurna Os autores concluiacuteram que haacute um descompasso entre as pesquisas sobre DRS na
infacircncia e sua abordagem na praacutetica pediaacutetrica
Este estudo se torna relevante pois permitiu o emprego de um instrumento para avaliar
o impacto na qualidade de vida relacionada especificamente a um grupo de doenccedila que quando
natildeo tratado pode levar a consequecircncias danosas aos seus portadores tanto no presente quanto no
futuro A populaccedilatildeo estudada foi composta por crianccedilas com DRS e baixa condiccedilatildeo social e
esse estudo encontrou comprometimento da qualidade de vida tanto nos portadores de SAOS
quanto nos RP
Eacute preciso estar ciente de que os DRS em crianccedilas representam um importante
problema de sauacutede com consequecircncias para os indiviacuteduos afetados para suas famiacutelias e para
a sociedade infelizmente muitos casos continuam sem serem diagnosticados eou tratados91
Os dados encontrados neste estudo poderatildeo colaborar na tomada de decisatildeo mais
precoce com medidas mais eficientes Pesquisas futuras devem ser estimuladas assim como a
divulgaccedilatildeo cientiacutefica acerca dos distuacuterbios obstrutivos do sono na graduaccedilatildeo e nos serviccedilos de
residecircncia meacutedica
Esse estudo teraacute uma segunda fase quando se avaliaraacute a QV em longo prazo apoacutes
adenotonsilectomia utilizando o instrumento OSA-18 Trabalhos futuros controlados seratildeo
importantes para se avaliar as mudanccedilas na qualidade de vida das crianccedilas afetadas e dos
familiares apoacutes o tratamento
68
X CONCLUSAtildeO
1 A qualidade de vida em crianccedilas portadoras de DRS estaacute comprometida
2 O escore meacutedio do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA IAH Nadir SpO2
3 Os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e ldquosofrimento fiacutesicordquo
4 Os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo se correlacionaram
com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
5 O domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo do OSA-18 eacute mais afetado em apneicos do que em
roncadores primaacuterios
69
XI ABSTRACT
Introduction Children may present sleep-disordered breathing (SDB) that includes Primary
Snoring (PS) and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) The gold standard for
diagnosis is polysomnography (PSG) and the main cause is adenotonsillar hypertrophy
(AHT) Adenotonsillectomy is the most appropriate treatment SDB leads to innumerable
complications and impact on quality of life (QOL) and to evaluate it the use of questionnaires
with answers parents or caregivers is necessary Objective Evaluate QOL in children with
SDB compare the quality of life of children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
and without apnea (PS) and identify which areas of OSA-18 are mostly affected Casuistic
Material and methods cross-sectional study with consecutive sampling of spontaneous
demand in children with a history of snoring and or apnea with hyperplasia of tonsils or
adenoids at physical examination The degree of obstruction of tonsils was identified by
Brodskyrsquos classification pharyngeal tonsil (adenoid) was measured by
videonasofibrolaryngoscopy and quality of life by OSA-18 questionnaire PSG was used to
diagnose OSAS and PS Results 59 children participated in this study with mean age of 67plusmn
226 years The mean score of the OSA-18 was 779plusmn1322 and the areas were ldquoconcern of
persons in chargerdquo (218plusmn425) ldquosleep disturbancerdquo (188plusmn519) ldquophysical sufferingrdquo
(173plusmn50) The impact was low in 6 children (102) moderate in 33 (559) and high in 20
(339) PS was found in 44 children (746) OSAS in 15 (256) and degrees were mild
in 6 (102) moderate in 1 (17) and marked in (136) OSAS had most affected
physical suffering area than PS (p = 004) Lack of correlation between the OSA-18 score
and the degree of pharyngeal obstruction (r= 018 p=017) and palate (r= 004 p=074)
There was no difference between OSA-18 scores and the groups PS OSAS mild moderate
and severe (p = 007) The AI (r = 022 p=008) and AHI (r = 014 p=026) were not
correlated with OSA-18 Conclusion SDB caused impact of moderate to marked in QOL and
the areas most affected of concern to the persons in charge were ldquosleep disturbancerdquo and
ldquophysical sufferingrdquo Those affected by OSAS had higher score in the field of ldquophysical
distressrdquo than PS OSA-18 did not correlate with PS OSAS AI and AIH
Keywords 1 quality of life 2 children 3 sleep apnea 4 snoring 5 sleep-disordered
breathing
70
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76- Carroll JL McColley SA Marcus CL Curtis S Loughlin GM Inability of clinical
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77- Izu SC Itamoto CH Pradella-Hallinan M Pizarro GU Tufik S Pignatari S et al
Ocorrecircncia da siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas
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78- Van Someren V Burmester M Alusi G Lane R Are sleep studies worth doing Arch
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79- Ramos RTT Daltro CHC Gregoacuterio PB OSAS in children clinical and
polysomnographic respiratory profile Braz J Otorhinolaryngol 200672(3)355-61
80- Carolina SBA Caroline OK Danilo AB Larissa VC Zugaib LCA Luciana GMA
Avaliaccedilatildeo Antropomeacutetrica em Estudantes de uma Comunidade Litoracircnea de
Camaccedilari Bahia Gazeta Meacutedica da Bahia 2006 76(Suplemento 3)S75-S81
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82- Mitchell RB Boss EF Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight
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84- Motta MEFA Silva GAP Desnutriccedilatildeo e obesidade em crianccedilas delineamento do
perfil de uma comunidade de baixa renda J Pediatr (Rio J) 200177(4)288-93
85- Melendres MC Lutz JM Rubin ED Marcus CLDaytime sleepiness and hyperactivity
in children with suspected sleep-disordered breathing Pediatrics 2004114(3)768-75
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86- Powell SM Tremlett M Bosman DA Quality of life of children with sleep-
disordered breathing treated with adenotonsillectomy J Laringol Otol 2010271-6
87- Villa Asensi J De Miguel Diacuteez J Romero Anduacutejar F Campelo Moreno O Sequeiros
Gonzaacutelez A MuntildeozCodoceo R [Usefulness of the Brouillette index in the diagnosis
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After Adenotonsillectomy in Children With Sleep-Disordered Breathing Arch
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89- Ye J Liu H Zhang GH Li P Yang QT Liu X et al Outcome of adenotonsillectomy
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119(8)506-13
90- Balbani APS Weber SA Montovani JC Carvalho LR Pediatras e os distuacuterbios
respiratoacuterios do sono na crianccedila Rev Assoc Med Bras 200551(2)80-6
91- Bruni O Sleep-disordered breathing in children time to wake up J Pediatr (Rio J)
200884(2)101-103
77
XIII ANEXOS
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
ANEXO C ndash (OSA-18)
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO Fndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
78
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio Nuacutemero_________
1 Nome _____________________________________
2 Data ___________ 3Data de nascimento
4 Idade anos meses 5Cor ou raccedila 51 Branca ( ) 52 Parda ( ) 53 Preta ( )
6Endereccedilo______________________________________________________________
7Cidade (Estado) ___________________________ Telefone_____________________
8Nome do cuidador _____________________________________________ Idade _______
Cuidador primaacuterio matildee ( ) pai ( ) avocircavoacute ( ) outro ( )
Crianccedila dorme em quarto separado do cuidador ( ) no mesmo quarto ( )
Tempo de estudo do cuidador anos
Grau de escolaridade do cuidador
Analfabeto ( )
Primeiro grau completo ( ) incompleto ( )
Segundo grau completo ( ) incompleto ( )
Terceiro grau completo ( ) incompleto ( )
Sintomas presentes nas crianccedilas com DOS (distuacuterbios obstrutivos do sono)
Tempo de queixas do distuacuterbio do sono anos
Ronco noturno sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Respiraccedilatildeo bucal sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Apneia (pausas respiratoacuterias) sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Obstruccedilatildeo nasal sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sialorreia sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sono agitado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Distuacuterbio de comportamento sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
(hiperatividade)
Sonolecircncia diurna excessiva sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sudorese noturna sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
79
Enurese sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Deacuteficit do aprendizado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Baixo desenvolvimento fiacutesico sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
IVAS de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Otites de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Rinorreia frequente sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros frequentes sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por poeira sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por mudanccedilas climaacuteticas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por outras causas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Antecedentes meacutedicos patoloacutegicos pneumonia ( ) asma ( ) tonsilites de repeticcedilatildeo ( )
Outros ( ) especificar ____________________________________________
80
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
81
ESCALA DE DISTUacuteRBIOS DO SONO PARA BEBEcircSCRIANCcedilAS
Quantas horas de sono o(a) seu(sua) filho(a) dorme na maioria das noites
9-11 hs 8-9 hs 7-8 hs 5-7 hs Menos que 5 hs
Depois de ir para a cama quanto tempo o(a) seu(sua) filho(a) leva para dormir
Menos de 15 min 15 - 30 min 31 - 45 min 46 a 60 min Mais de 60 min
Complete a tabela considerando o seu horaacuterio de dormir e de despertar durante a semana e nos finais de semana
Hora habitual de dormir
Hora habitual de acordar
Dias de semana
(2a a 6a feira)
Final de semana
(saacutebdomferiado)
No do exame
No do quarto
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) evita o maacuteximo ou luta
na hora de ir para a cama
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade para
dormir
O(a) seu(sua) filho(a) se sente ansioso(a) ou
com medo enquanto estaacute tentando dormir
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
bruscos ou movimenta abruptamente partes
do corpo enquanto estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos tais como balanccedilar ou bater a
cabeccedila quando estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) tem a impressatildeo de
ver cenas que parecem sonho quando estaacute
iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
quando estaacute iniciando o sono
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda mais que duas
vezes por noite
Depois de acordar no meio da noiteo(a)
seu(sua) filho(a) tem dificuldade para dormir
novamente
Este questionaacuterio iraacute permitir que tenhamos uma melhor compreensatildeo do ritmo sonovigiacutelia do(a) seu(sua)
filho(a) e de qualquer problema de comportamento do(a) seu(sua) filho(a) durante o sono Tente responder
todas as questotildees Caso necessaacuterio peccedila ajuda para seus pais considere cada questatildeo referente aos uacuteltimos
6 meses de vida do(a) seu(sua) filho(a)
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos ou bruscos com as pernas
quando estaacute dormindo
O(a) seu(sua) filho(a) se mexe muito na
cama ou derruba as cobertas quando estaacute
dormindo
82
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem sufocamento ou
dificuldade para respirar durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) anda enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) range os dentes
enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) fala enquanto dorme
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda no meio da
noite gritando ou confuso e na manhatilde
seguinte natildeo se lembra do que aconteceu
O(a) seu(sua) filho(a) tem pesadelos que
natildeo se lembra no dia seguinte
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade de
acordar de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente cansado
quando acorda de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente incapaz de se
mover quando acorda de manhatilde
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) eacute sonolento durante o
dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme de repente em
situaccedilotildees natildeo apropriadas
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Vocecirc jaacute precisou chacoalhar o(a) seu(sua)
filho(a) para voltar a respiraccedilatildeo (enquanto
estava dormindo)
Os seus laacutebios do(a) seu(sua) filho(a)jaacute
ficaram azuis ou roxos durante o sono
Vocecirc estaacute preocupado com o ronco do(a)
seu(sua) filho(a)
Com que frequumlecircncia o(a) seu(sua) filho(a)
ronca
Qual eacute a intensidade do ronco de seu(sua) filho(a)
Leve Moderada Alta Muito alta Extremamente alta
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Com que frequumlecircncia seu(sua) filho(a) tem
dor de garganta
O(a) seu(sua) filho(a) reclama de dor de
cabeccedila de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) respira pela boca
durante o dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme na escola
O(a) seu(sua) filho(a) dorme assistindo
televisatildeo
O(a) seu(sua) filho(a) urina na cama
83
Adaptado de Bruni et al28
O(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsotildees Tem Jaacute teve Nunca teve
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsatildeo favor descrever como foi
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) estaacute fazendo uso de medicaccedilotildees Natildeo Sim
Se sim favor especificar na tabela abaixo NOME do medicamento DOSE e HORAacuteRIO
MEDICAMENTO HORAacuteRIO DOSE
POacuteS SONOA ser respondido pelo paciente ou acompanhante
Comparado com o seu sono habitual como foi a sua noite de sono
Pior Igual Melhor
Comparado com seu horaacuterio habitual de dormir esta noite vocecirc dormiu
Mais cedo No horaacuterio normalhabitual Mais tarde
Vocecirc acordou durante a noite
Natildeo Sim
Se acordou durante a noite foi por qual motivo
Se pudesse continuar dormindo nesta manhatilde quanto tempo mais vocecirc acha que dormiria
0 min Ateacute 30 min 1 hora Mais de 1 hora
A sua queixa de sono ocorreu durante essa noite
Natildeo Sim
Como vocecirc avalia esta noite com relaccedilatildeo a sua queixa habitual
Melhor Pior
84
ANEXO C ndash ( OSA-18)
Nenhuma
vez
Quase
nenhuma
vez
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Vaacuterias
vezes
A maioria
das vezes
Todas as
vezes
1 - Perturbaccedilatildeo do sono
ronco alto 1 2 3 4 5 6 7
periacuteodos em que prendeu o
ar ou parou a respiraccedilatildeo agrave
noite
1 2 3 4 5 6 7
barulho de engasgo ou de
respiraccedilatildeo ofegante enquanto
dormia
1 2 3 4 5 6 7
sono agitado ou despertares
frequentes durante o sono
1 2 3 4 5 6 7
2 - Sofrimento fiacutesico
respiraccedilatildeo pela boca devido
agrave obstruccedilatildeo nasal
1 2 3 4 5 6 7
resfriados ou infecccedilotildees das
vias aeacutereas superiores
frequentes
1 2 3 4 5 6 7
secreccedilatildeo nasal ou nariz
escorrendo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se
alimentar
1 2 3 4 5 6 7
3 ndash Sofrimento emocional
mudanccedila de humor ou
acesso de raiva
1 2 3 4 5 6 7
comportamento agressivo
ou hiperativo
1 2 3 4 5 6 7
problemas de disciplina 1 2 3 4 5 6 7
4 ndash Problemas diurnos
sonolecircncia ou cochilos
diurnos excessivos
1 2 3 4 5 6 7
pouca concentraccedilatildeo ou
atenccedilatildeo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se acordar
de manhatilde
1 2 3 4 5 6 7
5 ndash Preocupaccedilotildees dos
responsaacuteveis
deixaram-lhe
preocupado(a) a respeito da
sauacutede geral de sua crianccedila
1 2 3 4 5 6 7
criaram a preocupaccedilatildeo de
que sua crianccedila natildeo estaacute
respirando ar suficiente
1 2 3 4 5 6 7
interferiram na sua
capacidade de fazer suas
atividades diaacuterias
1 2 3 4 5 6 7
fizeram-lhe sentir-se
frustrado(a)
1 2 3 4 5 6 7
Total de pontos OSA (18-
126)
Modificado de Silva VC Leite AJM Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)747-56
85
Como vocecirc avalia a qualidade de vida do seu filho baseado nesses problemas
Escore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obsgt escala variando de 0-10 pontos onde 0 representa a pior possiacutevel e 10 a melhor possiacutevel
Circule um nuacutemero
86
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio nuacutemero_________
1Nome _____________________________________ DN
2Data ___________ 3 Idade anos meses
4 Gecircnero (masc) (fem) 5 Altura___ _m__ cm
6 Peso______ _Kg____ 61 Percentil
7 IMC-________Kgm2_
8 Tonsilas palatinas grau de obstruccedilatildeo Brodsky
81 Grau I ( ) ateacute 25 82 Grau II ( ) 26 a 50
83 Grau III ( ) 51 a 75 84 Grau IV ( ) gt 75
9Tonsilas fariacutengeas grau de obstruccedilatildeo
91 Grau I ( ) ateacute 25 92 Grau II ( ) 26 a 50
93 Grau III ( ) 51 a 75 94 Grau IV ( ) gt 75
10 Mallampati classificaccedilatildeo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
11 Rinoscopia anterior Cornetos eutroacuteficos ( ) hipertroacuteficos ( )
12 Posiccedilatildeo do septo nasal 121 desvio grau I ( ) 122 grau II ( ) 123 grau III ( ) 124 sem desvio ( )
Outros achados
13 Otoscopia ouvido D ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
ouvido E ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
87
Paracircmetros da polissonografia
IA h IAH h IH h
Sat O2 na vigiacutelia (acordado)
Meacutedia da Sat O2 no sono REM
Meacutedia da Sat O2 no sono NREM
Nadir Sp O2
Eficiecircncia do sono
Iacutendice de despertares h Tempo total de sono minutos
Fases do sono Vigiacutelia 1 2 3 4 REM
Diagnoacutestico ronco primaacuterio ( ) apneia grau leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
88
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO ldquoQualidade de vida em crianccedilas com Siacutendrome da Apneacuteia Obstrutiva do Sonoldquo
O seu filho _ ________________________________________________________________
estaacute sendo convidado para participar deste estudo porque apresenta roncos sono agitado pausas durante o sono
(apneia) infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo respiraccedilatildeo pela boca provocados pelas amiacutegdalas e adenoides
aumentadas
O objetivo desta pesquisa eacute avaliar a qualidade de vida de crianccedilas com distuacuterbios obstrutivos do sono que
respiram mal (ronco ou apneia) Noacutes pedimos que seu filho se submeta a consulta e exame cliacutenico assim como a
dois exames um para examinar o nariz e as adenoides chamado Viacutedeonasofibroscopia que pode levar a algum
desconforto ao introduzir a fibra oacuteptica atraveacutes das cavidades nasais e outro chamado Polissonografia que
estuda o sono da crianccedila e sua respiraccedilatildeo servindo para diagnosticar se haacute roncos primaacuterios (roncador) ou se tem
apneia obstrutiva (pausas durante o sono) realizado durante a noite no endereccedilo abaixo A crianccedila deve estar
acompanhada pelo responsaacutevel cuidador (adulto) Este exame consiste na colocaccedilatildeo de eletrodos no couro
cabeludo e na regiatildeo do toacuterax (semelhante ao eletroencefalograma e eletrocardiograma) um aparelho tipo
ldquopegadorrdquo preso a um dos dedos da matildeo que mede a quantidade do oxigecircnio e um outro no nariz para monitorar
o fluxo de ar Natildeo seraacute usada nenhuma droga sedativa
Outra etapa eacute responder a dois questionaacuterios com perguntas sobre a crianccedila com relaccedilatildeo ao sono ao
comportamento a respiraccedilatildeo a sauacutede e conteacutem tambeacutem dados sociodemograacuteficos (escolaridade estado civil
renda etc) do cuidador Os resultados poderatildeo ser divulgados em congressos seminaacuterios perioacutedicos cientiacuteficos
ou informes epidemioloacutegicos e seraacute garantido o sigilo assim como qualquer pergunta poderaacute ser feita aos
pesquisadores Dra Manuela Garcia ou Dr Amaury de Machado Gomes
Fui informado (a) que no caso de decidir natildeo participar mais da pesquisa natildeo sofrerei nenhum tipo de prejuiacutezo
Caso tenha dificuldade para ler este documento seraacute feita a leitura de forma pausada por um membro da equipe
da pesquisa Se vocecirc estiver de acordo em participar desta pesquisa deveraacute assinar (ou colocar a sua impressatildeo
digital) este termo de consentimento
Salvador Ba _______________
NOME ------------------------------------------------------------------------------------
Identidade
Assinatura
Impressatildeo digital
Testemunhas ----------------------------------------------------------
Nome
___________________________________________________
Nome
___________________________________________________
Responsaacutevel Dra Manuela Garcia CRM 11895 e Amaury de Machado Gomes CRM BA 5314 Endereccedilo da
pesquisa Inooa- Av ACM 2603- Cidadela - Salvador BA Tel 71 3270-8000 9984-2564
Atenccedilatildeo A sua participaccedilatildeo em qualquer tipo de pesquisa eacute voluntaacuteria Em caso de duacutevida quanto aos seus
direitos escreva para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da FBDC Endereccedilo Av D Joatildeo VI 274 ndash Brotas-
Salvador BA CEP 40290-000
89
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
3
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 e marccedilo de 2009 48
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas segundo o OSA-18 basal das crianccedilas
atendidas entre agosto de 2008 e marccedilo de 2009 51
Graacutefico 3 ndash Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono
diagnosticada por polissonografia realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 51
Tabela 1 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009 52
Tabela 2 ndash Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas das crianccedilas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009 52
Tabela 3 ndash Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco
primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 53
Tabela 4 ndash Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das
crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia
plusmn desvio padratildeo) 53
Graacutefico 4 ndash Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas
crianccedilas com SAOS e com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui
Quadrado 54
Tabela 5 ndash Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 54
Tabela 6 ndash Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o
escore total do OSA-18 nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 55
Tabela 7 ndash Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas
entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 56
Tabela 8 ndash Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009 56
4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBCL The Child Behavior Check-list
CHQ-PF28 The Child Health Questionaire-PF 28
CPAP Pressatildeo positiva contiacutenua em via aeacuterea
DOS Distuacuterbio obstrutivo do sono
DRS Distuacuterbio respiratoacuterio do sono
HAT Hipertrofia adenotonsilar
IA Iacutendice de apneia
IAH Iacutendice de apneia e hipopneia
IDR Iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio
IH Iacutendice de hipopneia
IMC Iacutendice de massa corpoacuterea
MOS Escore de oximetria McGill
OSA-18 Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep Apnea Questionnaire
OSD-6 6-item Health-related Instrument
PedsQL Pediatric Quality of life Inventory
PSQ Pediatric Sleep Questionaire
PSG Polissonografia
QV Qualidade de vida
RP Ronco primaacuterio
SAOS Siacutendrome da apneia obstrutiva do sono
SF-36 Medical Outcome Study Short Form-36
SRVAS Sindrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
SpO2 Saturaccedilatildeo de O2 da hemoglobina
TAHSI The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument
5
I RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas podem apresentar distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) que incluem
o Ronco Primaacuterio (RP) e a Siacutendrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) O padratildeo ouro
para diagnoacutestico eacute a polissonografia (PSG) e a principal causa eacute a hipertrofia adenotonsilar
(HAT) sendo a adenotonsilectomia o tratamento mais adequado Os DRS levam a inuacutemeras
complicaccedilotildees e repercussotildees na qualidade de vida (QV) e para avaliaacute-la satildeo utilizados
questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis Objetivos avaliar a
qualidade de vida de crianccedilas com DRS comparar crianccedilas com Siacutendrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) e sem apneia (RP) e identificar qual ou quais os domiacutenios do
questionaacuterio OSA-18 estatildeo mais comprometidos Casuiacutestica material e meacutetodos estudo
transversal com amostragem consecutiva de demanda espontacircnea em crianccedilas com histoacuteria de
roncos eou apneia com hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides O grau de obstruccedilatildeo
das tonsilas palatinas foi identificado pela classificaccedilatildeo de Brodsky e das tonsilas fariacutengeas
(adenoide) foi aferido pela videonasofibrolaringoscopia sendo a qualidade de vida avaliada
pelo questionaacuterio OSA-18 O diagnoacutestico de SAOS e RP foi realizado atraveacutes da PSG
Resultados participaram 59 crianccedilas com meacutedia de idade entre 67plusmn226 anos O escore
meacutedio do OSA-18 foi 779plusmn1322 e os domiacutenios mais prevalentes foram ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo (218plusmn425)ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo(188plusmn519) e ldquosofrimento
fiacutesicordquo(173plusmn500) O impacto foi pequeno em 6 crianccedilas (102) moderado em 33 (559) e
grande em 20 (339) RP foi encontrado em 44 crianccedilas (746) SAOS em 15 (256)
sendo graus leve 6 crianccedilas (102) moderado em 1 (17) e acentuado em 8 (136)
SAOS tem o domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Houve ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre o escore OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r= 018 p=017) e palatina
(r= 004 p=074) Natildeo houve diferenccedila entre o escore OSA-18 e os grupos RP SAOS leve
moderada e acentuada (p=007) O IA (r=022 p=008) e o IAH (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com OSA-18 Conclusatildeo Os DRS causaram impacto de moderado a grande
na QV e os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do
sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo As crianccedilas portadoras de SAOS tiveram o domiacutenio sofrimento
fiacutesico mais afetado que RP O escore do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA
IAH
Palavras-chave 1 Qualidade de vida 2 Crianccedilas 3 Apneia do sono 4 Ronco 5 Distuacuterbio
respiratoacuterio do sono
6
II INTRODUCcedilAtildeO
Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) satildeo relativamente frequentes na populaccedilatildeo
infantil e incluem o ronco primaacuterio (RP) a siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
(SRVAS) e a siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
O RP eacute definido como um ruiacutedo respiratoacuterio mas a arquitetura do sono a ventilaccedilatildeo
alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio mantecircm-se normais Isto eacute frequente na infacircncia e
afeta de 7 a 9 das crianccedilas de um a dez anos1
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das vias aeacutereas ao esforccedilo respiratoacuterio com ronco noturno despertares
breves e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou
dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida2
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal A prevalecircncia na infacircncia
varia de 07 a 3 em diferentes estudos epidemioloacutegicos e o pico de incidecircncia eacute observado
nos preacute-escolares sendo a hipertrofia adenotonsilar a principal causa3
A crianccedila com SAOS tambeacutem pode apresentar hipoventilaccedilatildeo obstrutiva situaccedilatildeo
em que por vaacuterios minutos ocorrem roncos contiacutenuos e movimento paradoxal de caixa
toraacutecica sem apneias sendo que o melhor meio para detectar esses eventos eacute atraveacutes da
medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2)4
A SAOS pode ter consequecircncias graves como
cor pulmonale retardo do crescimento pocircndero-estatural alteraccedilotildees do comportamento
prejuiacutezo do aprendizado e comprometimento de outras funccedilotildees cognitivas da crianccedila5
7
Os DRS tambeacutem podem afetar a qualidade de vida (QV) dos seus portadores Silva e
Leite6 citam o conceito de QV como uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de
sauacutede eou aspectos natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de
opiniotildees de indiviacuteduos (pacientes) com o uso de instrumentos especiacuteficos A QV das crianccedilas
eacute uma aacuterea emergente de pesquisa Nos uacuteltimos anos em paiacuteses desenvolvidos sobretudo nos
Estados Unidos tecircm aumentado o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre QV e DRS6
Em um estudo foram avaliadas 61 crianccedilas com SAOS diagnosticadas atraveacutes de
polissonografia realizada apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono Destas obteve-se um impacto
pequeno na QV em 20 crianccedilas (33) moderado em 19 (31) e grande em 22 (36)7
Stewart et al8-10
em 2000 e 2001 publicaram trecircs estudos sobre a validaccedilatildeo do
questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV o Child Health Questionaire ndash PF28 (CHP-PF28) especiacutefico
para crianccedilas com doenccedila adenotonsilar e demonstraram o impacto desta doenccedila Concluiacuteram
que este questionaacuterio poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem rotinas e protocolos
e assegurarem melhoria na qualidade de vida das crianccedilas afetadas
Outros estudos internacionais demonstram que os DRS tecircm impacto negativo
significante na qualidade de vida das crianccedilas portadoras de hipertrofia adenotonsilar com
melhora apoacutes adenotonsilectomia11-22
No Brasil Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo de QV em crianccedilas com DRS
utlizando o instrumento OSA-18 baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al7
Foram avaliadas 48
crianccedilas prospectivamente com quadro cliacutenico de DRS e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia Eles concluiacuteram que DRS apresentam impacto relevante na qualidade de
vida e que melhoram apoacutes o tratamento ciruacutergico23
8
Outros autores nacionais avaliaram QV em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar e
DRS utilizando os questionaacuterios de avaliaccedilatildeo OSA-18 e OSA-6 concluindo que haacute uma
melhora na QV dessas crianccedilas apoacutes adenotonsilectomia24-27
Nenhum dos artigos nacionais
citados utilizou o padratildeo ouro para diagnoacutestico da SAOS a polissonografia (PSG) em
laboratoacuterio de sono
9
III REVISAtildeO DA LITERATURA
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA
Crianccedilas em idade preacute-escolar podem apresentar vaacuterios distuacuterbios respiratoacuterios
obstrutivos durante o sono ronco primaacuterio (RP) siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas
superiores (SRVAS) hipoventilaccedilatildeo obstrutiva siacutendrome de apneia obstrutiva do sono
(SAOS)28
Nas crianccedilas a SAOS se caracteriza por um continuum que vai desde o ronco
primaacuterio passando pela resistecircncia aumentada das vias aeacutereas superiores ateacute a SAOS
propriamente dita e difere dos padrotildees vistos nos adultos no que diz respeito agrave sua
fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e tratamento29
O ronco primaacuterio eacute definido como a presenccedila de um ruiacutedo respiratoacuterio causado por
uma vibraccedilatildeo nas estruturas das vias aeacuterea superiores (VAS) mas a arquitetura do sono
ventilaccedilatildeo alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio encontram-se normais A prevalecircncia eacute
de 7-9 em crianccedilas de um a dez anos1 Petry et al
30 apoacutes estudarem 1011 crianccedilas de 9 a 14
anos de idade e aplicarem um questionaacuterio com sintomas de DRS encontraram prevalecircncia de
27 para ronco habitual Outros estudos
3132 relatam prevalecircncia de 12 nesta faixa etaacuteria
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das VAS ao fluxo inspiratoacuterio com ronco noturno despertares breves
e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou dessaturaccedilatildeo da
oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida25
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal Esta ocorre desde o periacuteodo
10
neonatal ateacute a adolescecircncia contudo eacute mais comum em crianccedilas em idade preacute-escolar
sobretudo entre dois aos seis anos de idade e natildeo haacute predominacircncia entre os sexos A
prevalecircncia de SAOS na infacircncia varia de 07 a 3 em diferentes estudos353233
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS
A SAOS eacute uma condiccedilatildeo seacuteria durante a infacircncia e sua fisiopatologia ainda eacute pouco
entendida18
Em condiccedilotildees fisioloacutegicas as VAS mantecircm-se permeaacuteveis graccedilas a fatores
anatocircmicos e funcionais Na crianccedila a SAOS possui etiologia multifatorial e ocorre devido a
fatores estruturais e neuromotores O sono modifica a funccedilatildeo e o controle do sistema
respiratoacuterio por reduccedilatildeo do estiacutemulo respiratoacuterio e haacute hipotonia dos muacutesculos intercostais e
dilatadores das VAS Estas modificaccedilotildees alteram significantemente as vias aeacutereas superiores e
a troca de gases em crianccedilas normais e ainda aquelas com doenccedilas respiratoacuterias ou de sistema
nervoso Uma minoria delas com obstruccedilatildeo de vias aeacutereas severa apresenta respiraccedilatildeo
ruidosa mesmo quando acordadas
Na SAOS as vias aeacutereas superiores em crianccedilas apresentam aumento de tocircnus
neuromotor fariacutengeo em especial do muacutesculo genioglosso originando um padratildeo
predominante de obstruccedilatildeo parcial e persistente de vias aeacutereas superiores aleacutem da hipercapnia
e da hipoacutexia (chamado de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva) O muacutesculo genioglosso promove a
protrusatildeo da liacutengua evitando que ela se mova em direccedilatildeo agrave parede posterior da orofaringe em
condiccedilotildees normais O haacutebito de respiraccedilatildeo bucal promove uma rotaccedilatildeo da mandiacutebula em
direccedilatildeo dorso caudal alterando a posiccedilatildeo do muacutesculo genioglosso e reduzindo a capacidade
de protrusatildeo da liacutengua Um padratildeo adequado de resposta em VAS ocorre em resposta a
estiacutemulos como hipoacutexia e hipercapnia compensando parcialmente o aumento da resistecircncia
11
de vias aeacutereas evitando o colapso destas Os periacuteodos prolongados e ininterruptos de
hipoventilaccedilatildeo obstrutiva acontecem devido ao aumento do limiar dos despertares em resposta
agrave SAOS Os despertares e apneias ciacuteclicas satildeo mais comuns em adultos 533
Essa siacutendrome difere no tocante agrave fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e
tratamento em se tratando de sua ocorrecircncia em crianccedilas e adolescentes ou no caso de adultos
O esqueleto craniofacial eacute o arcabouccedilo que protege as VAS Anormalidades como atresia
coanal hipoplasia mandibular deformidade da base do cracircnio alteraccedilotildees de limites oacutesseos do
rinofaringe podem levar agrave SAOS A alteraccedilatildeo mais comum nas crianccedilas com SAOS eacute a
hipertrofia adenotonsilar que acontece principalmente dos trecircs aos oito anos
Acredita-se que a SAOS em crianccedilas esteja associada a uma combinaccedilatildeo de
hipertrofia adenotonsilar e tocircnus muscular da via aeacuterea alterado Entretanto deve-se ressaltar
que a intensidade da SAOS natildeo eacute proporcional ao tamanho das tonsilas e quando
normotroacuteficas natildeo excluem a SAOS pois nem todas as crianccedilas com hipertrofia
adenotonsilar tecircm apneia a maioria delas durante a vigiacutelia natildeo apresenta obstruccedilatildeo
respiratoacuteria quando o tocircnus muscular eacute maior e muitas delas apoacutes adenotonsilectomia voltam
a ter SAOS na adolescecircncia534-40
A prevalecircncia de sobrepeso e obesidade em crianccedilas e adolescentes tem aumentado
nas uacuteltimas duas deacutecadas em todo o mundo Por exemplo a prevalecircncia duplicou em crianccedilas
entre 6 e 11 anos de idade e triplicou entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos entre 1980 a
2000 Tal fato evidenciou que crianccedilas obesas podem ter aumentado o risco para SAOS
Certamente a proporccedilatildeo de DRS aumentou em obesos37
Redline et al
38 examinando fatores
de risco para DRS em crianccedilas de 2 a 18 anos encontraram risco entre crianccedilas obesas
aumentado em 4 a 5 vezes As siacutendromes geneacuteticas especialmente aquelas relacionadas com
o terccedilo meacutedio da face (como a Siacutendrome de Alpert) micrognatia (como a Siacutendrome de Pierre-
Robin) as anomalias da base do cracircnio (com a Siacutendrome de Arnold-Chiari) ou obstruccedilatildeo
12
nasal (como a Siacutendrome de Charge) satildeo as causas mais comuns de SAOS em lactentes33
A
obstruccedilatildeo nasal grave por rinite tumores ou poacutelipos volumosos pode tambeacutem levar agrave
respiraccedilatildeo bucal e SAOS5
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS
III121 Sistema cardiovascular
Os DRS estatildeo associados de forma significativa com niacuteveis elevados da pressatildeo
sanguiacutenea em crianccedilas de 5 a 12 anos de idade41
Em adultos hipertensatildeo arterial eacute uma
complicaccedilatildeo de SAOS poreacutem na crianccedila natildeo estaacute bem estudada sistematicamente Diante
disto Marcus et al42
estudaram 75 crianccedilas com suspeita de SAOS e submeteu-as agrave
polissonografia com medidas seriadas da pressatildeo arterial Comparou 41 crianccedilas com SAOS e
26 com ronco primaacuterio Concluiacuteram que crianccedilas com SAOS tecircm pressatildeo sanguiacutenea diastoacutelica
elevada comparadas com crianccedilas portadoras de RP e que o grau de elevaccedilatildeo da pressatildeo
sanguiacutenea tem relaccedilatildeo com a severidade da SAOS e o grau de obesidade das crianccedilas Os
autores recomendam medidas da pressatildeo arterial em todas as crianccedilas com SAOS
Amin et al43
publicaram estudo com crianccedilas entre 7 e 13 anos de idade roncadoras
com hipertrofia das tonsilas fariacutengeas e palatinas e as comparou com controles Todas as 140
crianccedilas se submeteram agrave polissonografia noturna monitorizaccedilatildeo ambulatorial da pressatildeo
arterial durante 24 horas ecocardiografia e actigrafia Este uacuteltimo eacute um exame realizado com
um equipamento preso ao pulso do paciente denominado actiacutegrafo que registra a atividade
motora corporal ou seja o aumento da atividade durante o estado de vigiacutelia e reduccedilatildeo durante
o sono4 Os autores concluiacuteram que a pressatildeo arterial sistoacutelica diurna e noturna pressatildeo
13
arterial diastoacutelica e pressatildeo arterial meacutedia foram fatores preditivos para mudanccedilas na
espessura da parede ventricular esquerda Portanto distuacuterbios respiratoacuterios do sono em
crianccedilas que satildeo saudaacuteveis estatildeo associados a um pico de aumento matinal da pressatildeo arterial
A associaccedilatildeo entre o remodelamento ventricular esquerdo e a pressatildeo arterial de 24 horas
destaca o papel dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono no aumento da morbidade
cardiovascular43
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais cardiacuteacas encontradas no ventriacuteculo direito e
ventriacuteculo esquerdo sugerem que em crianccedilas a obstruccedilatildeo respiratoacuteria durante o sono pode
levar a repercussotildees cardiovasculares Estas anormalidades podem expor essas crianccedilas a um
maior risco anesteacutesico e ciruacutergico44
Por outro lado no intuito de estimar o risco de pressatildeo sanguiacutenea elevada em
crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono Zintzaras e Kaditis45
publicaram uma metanaacutelise
com estudos de coorte publicados nos quais investigaram esta relaccedilatildeo Dos 66 tiacutetulos
publicados no PubMed e revisados 12 deles foram considerados relevantes Poreacutem nestes
chegou-se agrave conclusatildeo que natildeo existem evidecircncias de elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial
especialmente a sistoacutelica em crianccedilas com distuacuterbio severo respiratoacuterio durante o sono
Contudo haacute que se fazer a ressalva de que os trabalhos selecionados apresentavam nuacutemero
pequeno de casos e criteacuterios de inclusatildeo heterogecircneos Destarte avalia-se ser necessaacuterio
ampliar o foco desses estudos sobretudo com maior rigor metodoloacutegico
Jaacute no Brasil Granzotto et al46
estudaram 45 crianccedilas com DRS e encontraram boa
correlaccedilatildeo entre o tamanho da tonsila palatina (TP) aferido atraveacutes de radiografia lateral do
pescoccedilo com ponto de corte identificado pela curva ROC de 066 e a pressatildeo da arteacuteria
pulmonar medida por ecocardiografia com Dopller (r=0624 plt0001) Os autores concluiacuteram
que crianccedilas com TP gt066 (plt001) podem ter aumento de risco para complicaccedilotildees
cardiacuteacas e devem se submeter agrave avaliaccedilatildeo complementar com ecocardiografia com Dopller
14
Arritmias bradicardias podem estar presentes em crianccedilas com SAOS Em estudo
com 70 crianccedilas e adolescentes Guilleminault et al47
compararam um grupo com SAOS
secundaacuteria a um problema meacutedico e outro com SAOS primaacuteria Os referidos autores
encontraram em todos os participantes arritmia sinusal em associaccedilatildeo com apneias repetidas
durante o sono Notaram tambeacutem bloqueio atrioventricular do segundo grau em 28 das
crianccedilas com SAOS Paradas sinusais entre 25 a 9 segundos foram notadas em 52 bloqueio
atrioventricular em 28 e taquicardia atrial paroxiacutestica em 16 dos casos aleacutem de elevaccedilatildeo
da pressatildeo arterial
Hipertensatildeo pulmonar decorrente de hipercapnia e a hipoxemia recorrentes podem
ocasionar o aumento da sobrecarga de trabalho do ventriacuteculo direito que com o tempo pode
levar essa crianccedila a desenvolver insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e cor pulmonale33
III122 Crescimento e metabolismo
Crianccedilas com SAOS podem apresentar consequecircncias cliacutenicas significantes como
retardo do crescimento pocircndero-estatural e existem basicamente trecircs teorias que tentam
explicaacute-los satildeo estas a) reduccedilatildeo da produccedilatildeo de hormocircnio de crescimento (GH) b) reduccedilatildeo
do aporte caloacuterico pela anorexiadisfagia nas crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar c) maior
gasto de energia pelo esforccedilo respiratoacuterio Mesmo em crianccedilas com roncos que natildeo
preenchem os criteacuterios da presenccedila de SAOS haacute evidecircncias de diminuiccedilatildeo do crescimento e
com frequecircncia haacute decreacutescimo da proteiacutena ligadora 3 do IGF (fator de crescimento siacutemile a
insulina do tipo I) Isso sugere que o roncar ocasionando a fragmentaccedilatildeo do sono afeta a
liberaccedilatildeo do GH Apoacutes adenotonsilectomia ocorre a recuperaccedilatildeo do crescimento da crianccedila
afetada e havendo resoluccedilatildeo da SAOS natildeo ocorre deacuteficit residual somaacutetico5234849
15
De la Eva et al50
avaliaram a ligaccedilatildeo entre SAOS resistecircncia agrave insulina e
dislipidemia em 62 crianccedilas e adolescentes obesos apoacutes polissonografia e exames
metaboacutelicos Observaram alteraccedilatildeo da glicemia em jejum em 7 crianccedilas (11) e correlaccedilatildeo
entre a severidade da SAOS e niacutevel de insulina
III123 Funccedilotildees cognitivas
As principais consequecircncias de SAOS em crianccedilas incluem distuacuterbios
comportamentais deacuteficit de aprendizado hiperatividade reduccedilatildeo da atenccedilatildeo ansiedade
depressatildeo hipersonolecircncia diurna (em crianccedilas mais velhas) e prejuiacutezo do crescimento
somaacutetico133339515253
Mais de 25 dos pais de crianccedilas com SAOS descrevem hiperatividade
e problemas comportamentais Altos iacutendices de DRS tecircm sido demonstrados em crianccedilas com
problemas de comportamento48
Cerca de 30 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar tecircm
alteraccedilotildees de comportamento como agressividade e hiperatividade A prevalecircncia de ronco
noturno habitual em 143 crianccedilas com transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade
(TDAH) foi de 30 5
Uema et al5253
encontraram alta prevalecircncia (25) de comportamento anormal em
crianccedilas e piores resultados no teste de aprendizagem e memoacuteria (Teste de Rey)
principalmente em relaccedilatildeo ao grupo com RP quando comparado com SAOS Jaacute o teste de
atenccedilatildeo natildeo apresentou diferenccedila entre eles Gozal54
demonstrou que crianccedilas com problemas
de aprendizado escolar tecircm a incidecircncia de SAOS seis vezes maior do que na populaccedilatildeo
pediaacutetrica geral
Outro dado que merece ser ressaltado eacute que apesar da sonolecircncia excessiva diurna ser
comum entre os adultos com SAOS esta tem baixa prevalecircncia entre as crianccedilas sendo mais
frequente a hiperatividade3648
16
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS
III131 Diagnoacutestico cliacutenico
A histoacuteria cliacutenica e o exame fiacutesico continuam sendo os mais utilizados para
diagnosticar a maioria das crianccedilas com DRS e estes associados tecircm validade apenas como
triagem na identificaccedilatildeo de quais satildeo os pacientes que necessitam de investigaccedilatildeo adicional
Estas ferramentas tecircm baixa sensibilidade (35) e especificidade (39) portanto natildeo satildeo
preditivas para SAOS55
Valera et al56
avaliaram 267 crianccedilas com quadro cliacutenico de SAOS que foram
divididos em dois grupos ndash preacute-escolares (menores que 6 anos ) e escolares (maiores que 6
anos) Em seguida foram alocados em trecircs subgrupos adicionais de acordo com a hipertrofia
tonsilar e comparados aos achados da polissonografia de noite inteira Eles concluiacuteram que a
histoacuteria cliacutenica de ronco e apneia e os achados polissonograacuteficos apresentaram fraca
correlaccedilatildeo Tambeacutem natildeo encontraram correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo e os achados
polissonograacuteficos em crianccedilas mais velhas
Brietzke et al57
realizaram revisatildeo sistemaacutetica para avaliar a acuraacutecia da histoacuteria
cliacutenica e do exame fiacutesico no diagnoacutestico de SAOS na infacircncia Foram analisados 12 artigos
com niacutevel de excelecircncia de bom a excelente e concluiacuteram que histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico
natildeo satildeo suficientes para discriminar RP e SAOS na infacircncia
Na anamnese das crianccedilas com SAOS eacute importante inquirir aos genitores ou
cuidadores sobre sintomas como roncos noturnos habituais (gt 4 vezessemana) pausas
respiratoacuterias dificuldade para respirar sono agitado sudorese noturna e respiraccedilatildeo bucal
Outros sinais tambeacutem podem ser observados como sudorese profusa cianosepalidez rinite
enurese haacutebito de dormir em posiccedilatildeo de hiperextensatildeo cervical sonolecircncia diurna excessiva
17
alteraccedilotildees de comportamento e deacuteficit de aprendizado5293348
O principal sintoma da SAOS eacute
o ronco presente em quase todas as crianccedilas afetadas poreacutem a sua intensidade natildeo estaacute
relacionada agrave gravidade do quadro2933
Em crianccedilas mais novas especialmente lactentes o
ronco eacute mais sutil e os sintomas podem ser apenas o de dificuldade de alimentaccedilatildeo com tosse
e movimentos durante a mesma33
Diante do exposto cabe sinalizar para o profissional especial atenccedilatildeo ao exame
fiacutesico no sentido de observar a graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas identificaccedilatildeo da situaccedilatildeo
pocircndero-estatural do paciente sinais de respirador bucal formato craniofacial (face ovalada e
longa mento curto e estreito retro posiccedilatildeo da mandiacutebula palato alto e arqueado palato mole
alongado) abertura orofariacutengea classificada pela escala de Malampatti35
inspeccedilatildeo do nariz
rinoscopia anterior e avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em busca de sinais sugestivos de sobrecarga de
ventriacuteculo direito e de hipertensatildeo arterial sistecircmica29334855
III132 Exames complementares
Um hemograma pode apresentar anemia e mais raramente na seacuterie vermelha pode-
se verificar policitemia devido agrave hipoxemia noturna As dosagens de bicarbonato seacuterico
ferritina e ferro seacuterico podem ser uacuteteis Eletrocardiograma e ecocardiograma podem estar
indicados quando houver suspeita de cor pulmonale A radiografia lateral da regiatildeo cervical
das VAS (radiografia de cavum) avalia o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas
fariacutengeas (adenoide) e palatinas Atualmente a nasofibroscopia exame de grande utilidade
para avaliar as VAS permite ao otorrinolaringologista diagnosticar desvios septais
hipertrofia das conchas nasais e da adenoide alteraccedilotildees dinacircmicas da respiraccedilatildeo e da
degluticcedilatildeo Na suspeita de malformaccedilotildees ou massas do sistema nervoso central haacute indicaccedilatildeo
para o uso de ressonacircncia nuclear magneacutetica ou tomografia computadorizada53355
18
A polissonografia realizada em laboratoacuterio de sono eacute considerada o melhor meacutetodo de
diagnoacutestico (padratildeo ouro) e pode ser realizada em qualquer faixa etaacuteria sendo especialmente
recomendada para se diferenciar SAOS de RP apneias centrais convulsotildees noturnas e
narcolepsia aleacutem de avaliar a severidade da SAOS o risco de complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
imediato e o seguimento poacutes-tratamento O exame constitui-se de uma monitorizaccedilatildeo natildeo
invasiva de diversos paracircmetros e deve ser realizado em sono espontacircneo e noturno2933
Haacute inuacutemeras diferenccedilas no registro da SAOS na polissonografia de crianccedilas e dos
adultos A maioria dos despertares apneia e hipopneia obstrutiva da crianccedila ocorre no sono
REM58
e elas sofrem uma dessaturaccedilatildeo significativa da hemoglobina mesmo nas apneias de
curta duraccedilatildeo jaacute que seu metabolismo e consumo de oxigecircnio satildeo maiores do que os dos
adultos As crianccedilas com SAOS podem tambeacutem apresentar uma obstruccedilatildeo parcial demorada
das VAS chamada de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva58
Esta se caracteriza por ronco contiacutenuo por
vaacuterios minutos e movimento paradoxal de caixa toraacutecica sem apneias A melhor forma de se
detectar esses eventos eacute por meio da medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2) que se
apresenta aumentado devido agrave dificuldade de ventilaccedilatildeo4
O diagnoacutestico polissonograacutefico de SAOS eacute feito quando o iacutendice de apneia obstrutiva
for gt 1 eventohora de sono associado agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (lt92)35
Outro
paracircmetro que eacute utilizado para o diagnoacutestico em polissonografia pediaacutetrica eacute a capnografia
com valores de pico de CO2 exalado gt 53 mmHg considerados alterados Recentemente a
Academia Americana de Medicina do Sono em sua publicaccedilatildeo sobre o escore do sono e dos
eventos associados recomendou a utilizaccedilatildeo do percentual de tempo com CO2 gt 50 mmHgn
(aferido por capnografia ou PaCO2 transcutacircneo) superior a 25 do tempo total de sono como
criteacuterio para hipoventilaccedilatildeo Em adolescentes a partir dos 13 anos pode ser utilizado o
mesmo criteacuterio dos adultos (IAH ge 5 eventosh)12
19
Outros meacutetodos de avaliaccedilatildeo como a polissonografia diurna gravaccedilatildeo em viacutedeo
pulso-oximetria noturna apresentam baixa especificidade subestimam a severidade do quadro
e natildeo excluem a SAOS 529335159
Um estudo transversal estudou 349 crianccedilas com quadro de
DRS e apoacutes PSG encontrou SAOS em 210 (60) Estas tambeacutem realizaram pulsoximetria
Brouillette et al51
concluiacuteram que um resultado negativo da pulsoximetria natildeo descarta
SAOS
Na infacircncia a probabilidade de ausecircncia de diagnoacutestico de distuacuterbios obstrutivos do
sono eacute maior do que nos adultos porque os sinais e sintomas satildeo diferentes e menos
reconhecidos nas crianccedilas Na impossibilidade de realizar polissonografia autores
desenvolveram questionaacuterios para identificar DRS nas crianccedilas e sintomas complexos
incluindo ronco sonolecircncia diurna e distuacuterbios de comportamento referidos
Chervin et al60
aplicaram o questionaacuterio Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) aos
pais de 162 crianccedilas entre 2 e 18 anos e concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido e
confiaacutevel principalmente em situaccedilotildees de pesquisa cliacutenica nas quais natildeo se dispotildee da
polissonografia mas ainda natildeo recomenda o seu uso para a praacutetica cliacutenica Jaacute Preutthipan et
al61
estudaram 65 crianccedilas com SAOS e apoacutes os pais completarem um questionaacuterio sobre as
dificuldades respiratoacuterias durante o sono concluiacuteram que a polissonografia eacute ainda necessaacuteria
para determinar o grau de severidade da obstruccedilatildeo
20
III2 TRATAMENTO DA SAOS
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
Diferentemente do adulto o tratamento mais indicado da SAOS na infacircncia que tem
como principal causa a hipertrofia de adenoide eou de tonsilas palatinas eacute o tratamento
ciruacutergico ndash adenotonsilectomia A histoacuteria direcionada e o exame fiacutesico seguido de
tonsilectomia e adenoidectomia satildeo efetivos na melhoria das sequelas fiacutesicas e da qualidade
de vida nas crianccedilas afetadas assim como haacute melhora do sono e do comportamento2933485362
A SAOS pode levar a significantes sequelas e a adenotonsilectomia permite sua cura em 75-
100 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar sendo a primeira linha de tratamento para
SAOS62
Arrate et al63
publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar o efeito da
adenotonsilectomia na saturaccedilatildeo de O2 medida por oximetria de pulso noturna em 27 crianccedilas
com suspeita de DRS e encontraram melhora significativa no iacutendice de dessaturaccedilatildeo de
oxigecircnio poacutes-operatoacuterio quando comparado com o preacute-operatoacuterio
As complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio imediato de adenotonsilectomia em crianccedilas com
SAOS incluem edema pulmonar e insuficiecircncia respiratoacuteria secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo das VAS e
exigem cuidado poacutes-operatoacuterio intensivo Essas complicaccedilotildees satildeo mais comuns quando a
cirurgia estaacute associada a fatores de risco tais como idade menor que trecircs anos iacutendice de
distuacuterbio respiratoacuterio maior que 10hora saturaccedilatildeo miacutenima menor que 70 dificuldade
moderada de ganho pocircndero-estatural doenccedilas isoladas siacutendrome de Down doenccedilas
neuromusculares cor pulmonale histoacuteria de prematuridade uvulopalatofaringoplastia
associada no mesmo tempo ciruacutergico infecccedilatildeo respiratoacuteria recente e obesidade3348
21
Outras cirurgias (como traqueostomia uvulopalatofaringoplastia avanccedilamento de
mandiacutebula e reduccedilatildeo da liacutengua) podem ser indicadas em casos especiacuteficos como siacutendromes
geneacuteticas doenccedilas neuromusculares desordens cracircnio faciais e paralisia cerebral52933
Eacute
fundamental o acompanhamento do paciente apoacutes a cirurgia uma vez que pode haver
recorrecircncia da obstruccedilatildeo64
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO
Nos casos em que a adenotonsilectomia natildeo esteja indicada ou em outras condiccedilotildees
particulares que se associam agrave patogecircnese da SAOS como malformaccedilotildees cranianas o
Continuous Positive Airway Pressure nasal (CPAP) estaacute indicado Este no geral eacute bem
tolerado pela maioria das crianccedilas (cerca de 80 a 86 delas) apoacutes um periacuteodo de treinamento
do paciente e de familiares Na uacuteltima deacutecada o CPAP tem sido utilizado de forma crescente
em crianccedilas como alternativa segura a cirurgias de vias aacutereas superiores ou agrave traqueostomia
Contudo a traqueostomia ainda pode ser necessaacuteria caso outras medidas se mostrem
ineficazes Tratamento da obesidade controle da rinite corticosteroides nasais medidas de
higiene do sono terapia ortodocircntica eou fonoaudioloacutegica satildeo tambeacutem importantes na
abordagem das crianccedilas com SAOS53348
II3 QUALIDADE DE VIDA
Tornou-se lugar-comum no acircmbito do setor sauacutede repetir com algumas variantes a
seguinte frase sauacutede natildeo eacute ausecircncia de doenccedila sauacutede eacute qualidade de vida Por mais correta
que esteja tal afirmativa costuma ser vazia de significado e frequentemente revela a
22
dificuldade que os profissionais da aacuterea tecircm de encontrar algum sentido teoacuterico e
epistemoloacutegico fora do marco referencial do sistema meacutedico que sem duacutevida domina a
reflexatildeo e a praacutetica do campo da sauacutede puacuteblica65
De acordo com Zietlhofer citado por Silva e Leite6 em artigo de revisatildeo qualidade
de vida (QV) eacute uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de sauacutede eou aspectos
natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de opiniotildees de indiviacuteduos
com o uso de instrumentos especiacuteficos Natildeo eacute um conceito definido de maneira uniforme
Velarde-Jurado e Avila-Figuero66
discutem os aspectos metodoloacutegicos necessaacuterios
para avaliar a consistecircncia validade as escalas de mediccedilatildeo de qualidade de vida Definem
qualidade de vida como um fenocircmeno que afeta tanto a doenccedila quanto os efeitos adversos do
tratamento destacando a importacircncia da sua avaliaccedilatildeo e a dificuldade de quantificaacute-la
objetivamente As mediccedilotildees podem se basear em pesquisas diretas de pacientes com
referecircncia ao aparecimento da doenccedila seu diagnoacutestico e mudanccedilas nos sintomas ao longo do
tempo e os componentes mais importantes satildeo o bem-estar subjetivo e a satisfaccedilatildeo com
diferentes aspectos da vida funcionamento objetivo nos papeacuteis sociais e condiccedilotildees de vida
ambiental
Em virtude da qualidade de vida estar fundamentada em mediccedilotildees gerais com carga
de subjetividade satildeo requeridos meacutetodos de avaliaccedilatildeo vaacutelidos reprodutiacuteveis e confiaacuteveis Os
instrumentos para medir a qualidade de vida disponiacuteveis atualmente constituem uma
ferramenta complementar para aferir a resposta ao tratamento Estes tecircm sido avaliados em
funccedilatildeo da sua capacidade de discriminaccedilatildeo discriccedilatildeo e prediccedilatildeo da QV Em geral estatildeo
disponiacuteveis no idioma inglecircs portanto sua aplicaccedilatildeo em paiacuteses de outra liacutengua requer
meacutetodos de traduccedilatildeo vaacutelidos e ainda a consciecircncia de que tais ferramentas satildeo adequadas ao
contexto social razatildeo pela qual o pesquisador deve estar seguro de que os domiacutenios
explorados sejam apropriados agrave populaccedilatildeo alvo66
23
Moyer et al67
conduziram uma revisatildeo sistemaacutetica sobre qualidade de vida com
especial atenccedilatildeo para instrumentos desenvolvidos especificamente para SAOS Discorrem
sobre os instrumentos existentes para avaliaccedilatildeo de QV e caracteriacutesticas Estes satildeo
classificados em duas categorias baacutesicas os geneacutericos e os especiacuteficos Os geneacutericos satildeo
apropriados para diversos grupos de indiviacuteduos servindo para comparar diferentes problemas
poreacutem satildeo pouco sensiacuteveis e tecircm finalidade descritiva encontrando-se neste grupo o Medical
Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Jaacute os instrumentos especiacuteficos se baseiam em
caracteriacutesticas especiais de uma determinada doenccedila sobretudo para avaliar as mudanccedilas
fiacutesicas e efeitos do tratamento atraveacutes do tempo e nos datildeo maior capacidade de discriminaccedilatildeo
e prediccedilatildeo aleacutem de serem mais focados na aacuterea de interesse que os geneacutericos e uacuteteis para
ensaios cliacutenicos
Apesar dos instrumentos geneacutericos permitirem fazer estudo cruzado falta-lhes a
sensibilidade necessaacuteria para detectar diferenccedilas entre os pacientes com a mesma doenccedila Os
instrumentos especiacuteficos podem se distinguir pelo diagnoacutestico tratamento pela populaccedilatildeo de
pacientes pelas funccedilotildees ou pelos sintomas Esses instrumentos satildeo mais susceptiacuteveis a
capturar diferenccedilas nos resultados de tratamentos diferentes para uma mesma doenccedila67
A qualidade de vida das crianccedilas eacute uma aacuterea emergente de pesquisa com potencial para
relacionar a efetividade cliacutenica do tratamento e a satisfaccedilatildeo das famiacutelias com os cuidados
prestados Podemos citar como exemplo o estudo feito por Silva e Leite23
em 2005 Os referidos
autores publicaram artigo de revisatildeo com pesquisa em literatura nas bases de dados
MEDLINE LILACS e SCIELO de 1985 a 2005 e com os descritores referentes ao tema em
portuguecircs e sua traduccedilatildeo para o inglecircs Concluiacuteram que os distuacuterbios respiratoacuterios do sono
acometem um percentual significante da populaccedilatildeo pediaacutetrica afetam de maneira marcante a
qualidade de vida e o comportamento destas crianccedilas e apresentam melhora importante destes
comprometimentos apoacutes o tratamento ciruacutergico6
24
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS
DO SONO
O impacto na qualidade de vida de vida em crianccedilas com DRS portadoras de
hipertrofias das tonsilas fariacutengeas e palatinas vem sendo estudado mais amiuacutede nos uacuteltimos
anos aumentando o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre alteraccedilotildees da qualidade de vida e
os distuacuterbios obstrutivos do sono No entanto existem poucos estudos sobre QV das crianccedilas
neste particular sobretudo em se tratando da dificuldade de se aferir tais dados Deste modo
como soluccedilatildeo satildeo utilizados questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis
para avaliaccedilatildeo23
Franco et al7 no intuito de reconhecer o impacto da SAOS na qualidade de vida das
crianccedilas e averiguar quais se beneficiavam com a cirurgia de adenotonsilectomia publicaram
estudo original no ano de 2000 que envolveu uma amostragem de 61 crianccedilas com ateacute 12 anos
de idade apresentando sintomas obstrutivos do sono O exame fiacutesico da cabeccedila e pescoccedilo
constou de classificaccedilatildeo do grau de obstruccedilatildeo determinado pelas tonsilas palatinas de acordo
com o diacircmetro luminal da faringe O tamanho da tonsila fariacutengea (adenoide) foi baseado no
percentual de obstruccedilatildeo das coanas atraveacutes da endoscopia nasal com fibra oacuteptica O IMC foi
estratificado em trecircs categorias obeso sobrepeso e normal Todas as crianccedilas se submeteram
agrave polissonografia diurna (NAP study) baseado no protocolo da instituiccedilatildeo Os exames foram
realizados apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono com polissoniacutegrafo portaacutetil de cinco canais
com duraccedilatildeo aproximada de 90 minutos e os resultados interpretados pelo diretor da
Instituiccedilatildeo O iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) isto eacute o nuacutemero de apneias obstrutivas e
hipopneia por hora foi interpretado como normal ou SAOS leve (IDR lt5) SAOS moderada
(IDR 6-9) e SAOS severa (IDR ge10) O meacutetodo de avaliaccedilatildeo escolhido foi justificado por ser
25
mais conveniente mais raacutepido e ter alta acuraacutecia para determinar a gravidade da SAOS
baseado em estudo de Man e Kang (1995)
Os cuidadores primaacuterios completaram um questionaacuterio com 20 itens denominado
OSA-20 A pesquisa validou o instrumento denominado Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep
Apnea Questionnaire (OSA-18) e eliminaram dois itens do OSA-20 que natildeo apresentaram
boa correlaccedilatildeo7 Este instrumento OSA-18 tem seu foco nos problemas fiacutesicos limitaccedilotildees
funcionais e emocionais consequentes da doenccedila e eacute um instrumento vaacutelido e confiaacutevel de
medida de QV6 O questionaacuterio consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens
satildeo pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos descritos a seguir
1 nenhuma vez
2 quase nenhuma vez
3 poucas vezes
4 algumas vezes
5 vaacuterias vezes
6 a maioria das vezes
7 todas as vezes
Assim os domiacutenios do OSA-18 podem obter as seguintes pontuaccedilotildees
a) distuacuterbio do sono (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
b) sofrimento fiacutesico (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
c) sofrimento emocional (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
d) problemas diurnos (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
e) preocupaccedilotildees dos pais ou responsaacuteveis (4 itens com escores variando de 4 a 28
pontos)
O total de escores do OSA-18 pode variar de 18 a 126 pontos e categorizados em trecircs
grupos conforme o impacto na qualidade de vida pequeno ndashmenor que 60 moderado ndash entre
60 e 80 e grande ndash acima de 80 ou seja quanto mais frequente cada item do domiacutenio maior
o escore final e maior repercussatildeo negativa na qualidade de vida Pontuaccedilotildees elevadas no
escore significam pior qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global
26
relacionada com a qualidade de vida atraveacutes de uma escala de zero a 10 pontos atribuiacutedos
pelo cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade e 10 (dez) agrave melhor qualidade
possiacutevel Ficou demonstrado nesse estudo que 33 da amostra apresentaram pequeno
impacto na qualidade de vida 31 impacto moderado e 36 impacto grande A relaccedilatildeo entre
o escore OSA-18 e o IDR manteve-se significante quando ajustada para o tamanho das
tonsilas palatina e adenoide iacutendice de massa corpoacuterea e idade das crianccedilas7
Vaacuterios autores tecircm publicado trabalhos sobre o tema com o uso de outros
questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da QV em crianccedilas Stewart et al 8910
em 2000 e 2001 publicaram
trecircs estudos sobre outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV especiacutefico para crianccedilas com
hipertrofia adenotonsilar demonstrando o impacto desta doenccedila sobretudo relacionado aos
pais Eles validaram o questionaacuterio CHP-PF28 (The Child Health Questionaire PF-28) e
concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido confiaacutevel e sensiacutevel nas seis subescalas
distintas Tambeacutem poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem seus protocolos de
atendimento
Flanary12
em 2003 utilizou o CHP-PF28 e o OSA-18 em 55 pacientes com DRS e
idade entre 2 e 16 anos submetidos agrave adenotonsilectomia Foram comparados 30 dias antes e
180 dias apoacutes a cirurgia Concluiacuteram que a qualidade de vida destas crianccedilas com distuacuterbios
obstrutivos do sono e hiperplasia adenotonsilar melhorou em longo prazo apoacutes intervenccedilatildeo
ciruacutergica contudo os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida geral apesar de
evidenciarem melhora fiacutesica natildeo demonstraram melhoras psicossociais
Jaacute Goldstein et al13
utilizaram dois instrumentos o CHQ-PF28 (The Child Health
Questionaire-PF28) e o TAHSI (The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument) em 92
crianccedilas com tonsilite crocircnica e avaliaram 6 meses e 1 ano apoacutes tonsilectomia As crianccedilas
apresentaram melhora em todas subescalas do TAHSI incluindo via aeacuterea e respiraccedilatildeo
infecccedilotildees comportamento (plt0001) e tambeacutem nas subescalas do CHQ-PF28 tais como
27
percepccedilatildeo geral da sauacutede funcionamento fiacutesico impacto nos pais e nas atividades familiares
Concluiacuteram que haacute melhora do iacutendice global de qualidade de vida em crianccedilas apoacutes 6 meses e
1 ano da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Em outro estudo estes mesmos autores22
utilizaram o CBCL (The Child Behavior
Check-list) juntamente com o OSA-18 em 64 crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono ou
recorrentes tonsilites antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Ao final do estudo houve
melhora do comportamento e dificuldades emocionais mudanccedilas nos escores para os
domiacutenios distuacuterbio de sono preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis e sofrimento fiacutesico no poacutes-
ciruacutergico natildeo sendo encontrada correlaccedilatildeo entre o gecircnero e a situaccedilatildeo econocircmica
De Serres et al11
em estudo prospectivo com 100 crianccedilas entre 2 a 12 anos com
sintomas de DRS decorrentes de hipertrofia adenotonsilar validaram outro questionaacuterio
tambeacutem de faacutecil aplicaccedilatildeo respondido de igual maneira pelos pais eou responsaacuteveis
denominado OSD-6 (6-item Heath-related Instrument) aplicado antes e apoacutes 4 ou 5 semanas
da adenotonsilectomia A polissonografia foi obtida em 6 (62) e gravaccedilatildeo do sono em
viacutedeo em 30 crianccedilas (309) Os pesquisadores concluiacuteram que este instrumento eacute confiaacutevel
de faacutecil aplicaccedilatildeo e eacute vaacutelido para detectar mudanccedilas nas crianccedilas com DRS apoacutes
adenotonsilectomia
Silva e Leite6 em revisatildeo de literatura sobre qualidade de vida e distuacuterbios
obstrutivos do sono em crianccedilas referem que em 2002 De Serres et al realizaram estudo
complementar com 101 crianccedilas concluindo que adenotonsilectomia produzia uma grande
melhora pelo menos a curto prazo na qualidade de vida das crianccedilas com DRS
Sohn e Rosenfeld14
em estudo de coorte com 69 crianccedilas com DRS compararam a
qualidade de vida aplicando simultaneamente o OSD-6 e OSA-18 antes e apoacutes tonsilectomia
ou adenoidectomia com melhora da qualidade de vida Apoacutes validarem o OSA-18 como
instrumento evolutivo concluiacuteram que este eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo e adequado para situaccedilotildees
28
onde se deseja avaliar a evoluccedilatildeo do paciente podendo ser usado pelos meacutedicos na rotina
cliacutenica diaacuteria e em serviccedilos de sauacutede
Crabtree et al15
em 2004 publicaram estudo com 85 crianccedilas entre 8 a 12 anos de
idade roncadoras com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono e as comparou com 35
controles Utilizaram os questionaacuterios para avaliaccedilatildeo de depressatildeo o ldquoChildrens Depression
Inventoryrdquo e outro para qualidade de vida denominado ldquoPediatric Quality of life Inventoryrdquo
(PedsQL) respondido pelos pais As crianccedilas foram encaminhadas a um centro de medicina
do sono e subdivididas de acordo com o IMC idade e gecircnero Os autores concluiacuteram que
aquelas com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono independente da severidade do IAH e
presenccedila de obesidade tiveram pior qualidade de vida e mais sintomas depressivos que
crianccedilas natildeo roncadoras
Tran et al16
avaliaram 42 crianccedilas com SAOS confirmada por polissonografia
comparadas com 41 controles Os pais completaram os instrumentos OSA-18 e o CBCL
(Child Behavior Checklist) antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Os autores
encontraram dificuldades emocionais e de comportamento naquelas com SAOS com melhora
significante de escores de qualidade de vida comparado aos controles apoacutes o tratamento
ciruacutergico Para os pacientes com SAOS natildeo houve correlaccedilatildeo significante entre o escore total
inicial do OSA-18 e o IAH preacute-operatoacuterio comparados com controles (r=027 p=009) mas
foi encontrada correlaccedilatildeo entre a mudanccedila do escore total apoacutes adenotonsilectomia com IAH
(r=035)
Baldassari et al17
publicaram a primeira metanaacutelise para examinar dados de SAOS
pediaacutetrica e qualidade de vida comparando escores de QV em crianccedilas com SAOS e sadias
escores de QV entre crianccedilas com SAOS e doenccedilas crocircnicas e avaliaccedilatildeo da QV apoacutes
adenotonsilectomia a curto e longo prazo Para tanto identificaram 19 estudos de QV com
SAOS pediaacutetrica destes excluiacuteram 9 e entatildeo 10 artigos foram avaliados O total do estudo
29
incluiu 1470 crianccedilas sendo 562 com SAOS e 815 sadias utilizando o CHQ e OSA-18
Concluiacuteram que SAOS tem impacto significante na qualidade de vida de crianccedilas e que estas
melhoram apoacutes adenotonsilectomia tanto a curto como a longo prazo
Michel et al17
no ano de 2004 publicaram trecircs estudos No primeiro avaliaram o
questionaacuterio OSA-18 em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar (HAT) e SAOS severa com
polissonografia noturna no preacute e poacutes-operatoacuterio de adenotonsilectomia e encontraram reduccedilatildeo
do escore total do OSA-18 e do IAH no poacutes-operatoacuterio apesar de pacientes com IAH maior
que 20 eventoshora natildeo normalizarem a polissonografia
Em um segundo estudo realizado em 2004 esses mesmos autores68
apoacutes avaliarem
60 crianccedilas 72 do gecircnero masculino e 50 com idade inferior a 6 anos encontraram meacutedia
do escore total do OSA-18 de 714 pontos antes da cirurgia e 358 pontos apoacutes
adenotonsilectomia O domiacutenio do OSA-18 com maior mudanccedila foi o ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e natildeo houve correlaccedilatildeo entre o escore total preacute-ciruacutergico do OSA-18 e o IAH
Em um terceiro estudo os autores19
avaliaram prospectivamente 34 crianccedilas com
SAOS documentada por polissonografia em que os cuidadores completaram o OSA-18 antes
da cirurgia apoacutes 7 meses e entre 9 e 24 meses Relataram melhora em longo prazo na
qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia poreacutem esta eacute mais pronunciada em curto prazo
Em 2005 Mitchell e Kelly20
publicaram um estudo cujos objetivos eram avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e comparar as
mudanccedilas na QV apoacutes adenotonsilectomia em crianccedilas com SAOS e DRS Para isso
compararam 43 crianccedilas com SAOS e 18 sem apneia denominado DRS leve apoacutes
polissonografia Ao final do estudo observaram nos dois grupos escores elevados tanto
escore total quanto os dos domiacutenios do OSA-18 e melhora significativa nestes escores no poacutes-
operatoacuterio
30
Em 2007 Mitchell69
publicou estudo prospectivo com 79 crianccedilas entre 3 a 14 anos
com diagnoacutestico de SAOS Os pais responderam o OSA-18 e as crianccedilas se submeteram agrave
polissonografia no preacute-operatoacuterio e 6 meses apoacutes adenotonsilectomia O autor inferiu que a
adenotonsilectomia para crianccedilas portadoras de SAOS resultou em melhora acentuada dos
paracircmetros respiratoacuterios na polissonografia e de todos os domiacutenios do OSA-18 e houve
mudanccedila mais evidente no domiacutenio perturbaccedilatildeo do sono O domiacutenio que apresentou
resultados menos significantes foi o ldquosofrimento emocionalrdquo Ficou evidenciado neste estudo
fraca correlaccedilatildeo entre o escore total do OSA-18 e o IAH tanto no preacute-operatoacuterio (r=028)
quanto no poacutes-operatoacuterio (r=016)
Constantin et al70
publicaram estudo transversal no qual propuseram determinar se o
OSA-18 tinha acuraacutecia para determinar SAOS moderada ou severa Para tanto avaliaram 334
crianccedilas com suspeita de SAOS entre dois e dez anos de idade utilizando oximetria noturna
de pulso atraveacutes de um escore que utiliza o nuacutemero de dessaturaccedilotildees abaixo de 90 e o
nuacutemero de agrupamentos de dessaturaccedilatildeo denominado escore de McGill (MOS) Ao final do
estudo os autores encontraram sensibilidade de 40 e valor preditivo negativo de 73
Concluiacuteram que o OSA-18 tem pouca sensibilidade para identificar SAOS moderada e severa
No Brasil os poucos trabalhos relativos agrave QV em crianccedilas com DRS satildeo referidos a
seguir Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo com uso do OSA-18 no municiacutepio de
Fortaleza Cearaacute (Brasil) baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al 7 Os autores avaliaram 48
crianccedilas prospectivamente com idade inferior a 12 anos com quadro cliacutenico de distuacuterbio
respiratoacuterio do sono e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou adenotonsilectomia Foi aplicado o
questionaacuterio OSA-18 adaptado para o portuguecircs com o uso da teacutecnica de back-translation
aos pais ou cuidadores primaacuterios antes e com pelo menos 30 dias apoacutes o tratamento
ciruacutergico A idade meacutedia encontrada foi 593 anos a meacutedia do escore total basal foi de 8283
(grande impacto) e de 343 (pequeno impacto) no poacutes-operatoacuterio (plt0001) O escore total
31
basal do OSA-18 foi classificado como de pequeno impacto na qualidade de vida das crianccedilas
em 1 (21) moderado em 24 (50) e grande em 23 (479) e o domiacutenio do OSA-18 que
apresentou escore meacutedio basal mais elevado foi o ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de
ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Jaacute o que apresentou maior diferenccedila antes e apoacutes
o tratamento ciruacutergico foi o ldquoperturbaccedilotildees do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo23
O domiacutenio que apresentou menor diferenccedila foi ldquoproblemas diurnosrdquo Todas
estas diferenccedilas do escore total e dos domiacutenios foram significantes (p=0000) O grau de
obstruccedilatildeo pelas tonsilas palatinas da orofaringe encontrado nas crianccedilas neste estudo foram
grau III em 22 (458) e grau IV em 5 (313) e o grau de obstruccedilatildeo coanal promovida pela
tonsila fariacutengea (adenoide) foi classificada como acentuada (gt 70) em 36 crianccedilas (749)
Silva e Leite23
concluiacuteram que o DRS apresenta impacto relevante na qualidade de vida com
melhora significativa apoacutes o tratamento ciruacutergico
Lima Juacutenior et al24
publicaram a continuidade do estudo de Silva e Leite23
e
avaliaram em longo prazo a QV com aplicaccedilatildeo do questionaacuterio OSA-18 aos pais com pelo
menos 11 meses apoacutes o tratamento ciruacutergico Dos 48 pacientes que compareceram na
primeira avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria 34 crianccedilas (708) compareceram para o seguimento sem
diferenccedila estatiacutestica entre a avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria inicial e tardia Concluiacuteram que a
melhora da qualidade de vida se manteacutem em longo prazo natildeo havendo diferenccedila significativa
entre as avaliaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (pgt005) e que o OSA-18 eacute uma ferramenta uacutetil na
avaliaccedilatildeo da QV antes e apoacutes adenoidectomia adenotonsilectomia
Nascimento et al25
em 2007 publicaram estudo prospectivo envolvendo a
participaccedilatildeo de 48 crianccedilas entre 3 e 13 anos portadoras de hiperplasia de tonsilas fariacutengeas
com grau de obstruccedilatildeo maior que 80 e palatinas grau III e IV sem polissonografia noturna
O instrumento utilizado na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida escolhido foi o OSA-18
respondido pelos pais ou responsaacuteveis 24 horas antes da adenoidectomia ou
32
adenotonsilectomia e apoacutes 30 dias do procedimento ciruacutergico Foi encontrada diferenccedila
estatiacutestica entre o preacute e poacutes-ciruacutergico (plt0002) para quase todos os paracircmetros do OSA-18
Trecircs outros estudos26 2771
nacionais realizados nos estados de Satildeo Paulo Paranaacute e
Santa Catarina utilizaram outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo da QV o OSD-6 desenvolvido por
De Seres et al11
Este questionaacuterio inclui os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbio do
sonordquo ldquoproblemas de fala e degluticcedilatildeordquo ldquodesconforto emocionalrdquo ldquolimitaccedilatildeo de atividades
fiacutesicas e preocupaccedilatildeo dos pais com o ronco da crianccedilardquo Os autores avaliaram o impacto da
adenotonsilectomia na qualidade de vida em crianccedilas com DRS e hipertrofia adenotonsilar
com melhora da QV apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica Nenhum destes estudos utilizou
polissonografia noturna
Em 2004 foi publicado um estudo com 36 pacientes entre 2 e 15 anos que
apresentaram tonsila fariacutengea ocupando mais que 75 da rinofaringe (baseado nos achados
da radiografia de cavum) e aumento das tonsilas palatinas acima do grau II Foi aplicado o
questionaacuterio OSD-6 antes e apoacutes a cirurgia Apoacutes serem divididos em dois subgrupos
segundo a faixa etaacuteria com ponto de corte em 7 anos natildeo foi encontrada diferenccedila entre eles
poreacutem todos melhoraram apoacutes a cirurgia Foi encontrada correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo
fariacutengea e palatina e os domiacutenios ldquodistuacuterbio do sonordquo ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo e a meacutedia
geral dos domiacutenios e associaccedilatildeo positiva entre sofrimento fiacutesico com distuacuterbio do sono Os
autores27
concluiacuteram que o aumento das tonsilas palatinas e apneia obstrutiva do sono pioram
a QV das crianccedilas principalmente os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo e ldquodistuacuterbios do sonordquo
Em 2008 Alcacircntara et al71
avaliaram 100 pacientes entre hum a 16 anos de idade e
apoacutes aplicarem o questionaacuterio dos autores De Serres et al11
encontraram comprometimento
da qualidade de vida em portadores de DRS com hipertrofia das tonsilas palatinas e fariacutengea
com melhora significativa da QV apoacutes adenotonsilectomia71
33
Outro estudo26
nacional de avaliaccedilatildeo de QV em crianccedilas com DRS foi publicado no
ano de 2009 o qual avaliou o impacto da adenotonsilectomia em crianccedilas atendidas em
ambulatoacuterio com idade de 3 a 15 anos e uso do OSD-6 antes e 30 dias apoacutes a intervenccedilatildeo
ciruacutergica Participaram 75 crianccedilas com indicaccedilatildeo de adenotonsilectomia por hiperplasia de
tonsila fariacutengea maior que 50 da nasofaringe obtida a partir de radiografia do cavum e
aumento das tonsilas palatinas (grau III ou IV) O domiacutenio que prevaleceu no preacute-operatoacuterio
foi ldquopreocupaccedilatildeo dos pais com o roncordquo (78) seguido de ldquosofrimento fiacutesicordquo (43) Os
autores encontraram reduccedilatildeo dos escores no poacutes-operatoacuterio e correlaccedilatildeo entre o grau de
obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas e palatinas e os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbios do
sonordquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo
34
IV OBJETIVOS
IV1 PRIMAacuteRIO
Avaliar a Qualidade de Vida (QV) de crianccedilas com Distuacuterbios Respiratoacuterios do Sono
(DRS)
IV2 SECUNDAacuteRIO
Comparar a qualidade de vida de crianccedilas portadoras de Siacutendrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) com crianccedilas sem apneia (RP)
Identificar quais domiacutenios do OSA-18 estatildeo mais comprometidos
35
V JUSTIFICATIVA
O Distuacuterbio Respiratoacuterio do Sono eacute prevalente na infacircncia tendo como causa mais
comum a hipertrofia adenotonsilar Esta aleacutem de causar consequecircncias cliacutenicas importantes
quando natildeo tratados compromete a QV das crianccedilas de maneira significativa23
A QV eacute avaliada subjetivamente atraveacutes de instrumentos respondidos pelos pais ou
cuidadores das crianccedilas e dentre estes se destaca o questionaacuterio OSA-18 bastante utilizado
por autores internacionais e timidamente em nosso paiacutes Os estudos nacionais com avaliaccedilatildeo
de QV em portadores de DRS na infacircncia publicados ateacute o presente com aplicaccedilatildeo do
instrumento OSA-18 antes e apoacutes adenotonsilectomia encontraram reduccedilatildeo dos escores do
OSA-18 traduzindo melhora significativa da qualidade de vida destas crianccedilas23-25
Entretanto em todos eles natildeo se estabeleceu a severidade do DRS que se daacute atraveacutes da PSG
noturna em laboratoacuterio de sono considerado padratildeo ouro para o diagnoacutestico diferencial entre
SAOS e RP5
Este estudo se justifica por avaliar a QV realizar o diagnoacutestico precoce e assim
reduzir as consequecircncias cardiovasculares metaboacutelicas e neurocognitivas possibilitando uma
intervenccedilatildeo precoce no tratamento e melhor ajustando estas crianccedilas ao conviacutevio social
familiar e escolar Em nosso meio eacute um trabalho pioneiro neste tema
36
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Foi realizado um estudo transversal em crianccedilas de baixa condiccedilatildeo social de 3 a 12
anos A amostra foi selecionada por demanda espontacircnea sequencial no ambulatoacuterio do
respirador bucal em um centro de referecircncia em otorrinolaringologia em Salvador-BA ndash
Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados (Inooa) ndash no periacuteodo de agosto de
2008 a marccedilo de 2009
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
crianccedilas de ambos os sexos com idade entre 3 a 12 anos
histoacuteria de roncos eou apneia haacute mais de 4 meses
portadores de hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides ao exame fiacutesico
realizaccedilatildeo da polissonografia de noite inteira (PSG)
assinatura do Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TLCE) (Anexo E)
37
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
crianccedilas com malformaccedilotildees craniofaciais
crianccedilas com distuacuterbios psiquiaacutetricos comportamentais e com alteraccedilotildees no
desenvolvimento psicomotor
crianccedilas em uso de medicaccedilotildees que atuam no SNC
crianccedilas imunocomprometidas
crianccedilas jaacute submetidas agrave adenotonsilectomia
VI3 INSTRUMENTOS
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Os dados da crianccedila e do cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel) foram coletados em
formulaacuterio com dados cliacutenicos e sociodemograacuteficos (Anexo A) A idade foi medida em anos
completos de acordo com a data de nascimento A variaacutevel raccedila foi autodefinida conforme os
censos demograacuteficos adotando a cor da pele como referecircncia Outras variaacuteveis como tempo
de queixa de distuacuterbio do sono em anos completos sintomas referidos se a crianccedila dorme em
quarto separado e o grau de escolaridade do cuidador primaacuterio foi tambeacutem coletado
38
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
Outro questionaacuterio padratildeo do laboratoacuterio de sono (Anexo B) adaptado de Bruni et
al28
foi aplicado na noite do exame previamente agrave polissonografia (PSG) contendo dados
sobre o distuacuterbio do sono Ambos os questionaacuterios foram aplicados ao mesmo responsaacutevel
cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel)
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18
O questionaacuterio OSA-18 (Anexo C) foi aplicado aos pais ou cuidadores primaacuterios e
utilizado para avaliar a qualidade de vida Este instrumento validado por Franco et al7 foi
adaptado ao portuguecircs do Brasil no ano de 2006 por Silva e Leite23
atraveacutes da teacutecnica de
back-translation obtendo conformidade exata com os termos utilizados no documento
original
Este instrumento consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens satildeo
pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos O total de escores do OSA-18 pode variar de 18
a 126 pontos e categorizados em trecircs grupos conforme o impacto na qualidade de vida
pequeno ndash (menor que 60) moderado (entre 60 e 80) grande (acima de 80) ou seja quanto
mais frequente cada item dos domiacutenios maior o escore final e maior repercussatildeo negativa na
qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global relacionada com a
qualidade de vida atraveacutes de uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) pontos atribuiacutedos pelo pai ou
cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade de vida e 10 (dez) agrave melhor qualidade de
vida possiacutevel Foram realizadas comparaccedilotildees do escore total dos 5 domiacutenios do OSA-18 da
taxa global de QV com a variaacutevel sexo idade tempo de queixa sintomas dados do exame
fiacutesico SAOS e RP
39
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
O exame fiacutesico (Anexo D) consistiu de exame da cavidade oral rinoscopia anterior
otoscopia e videonasofibrolaringoscopia Estes foram realizados pelo investigador principal
O exame da cavidade oral identificou a posiccedilatildeo do palato e a base da liacutengua utilizando a
classificaccedilatildeo de Mallampati modificada35
O paciente foi colocado em posiccedilatildeo sentada em
abertura bucal maacutexima e liacutengua relaxada observando a dimensatildeo exposta da orofaringe
sendo classificado de I a IV de acordo com a visualizaccedilatildeo maior ou menor do palato mole em
relaccedilatildeo agrave base da liacutengua35
A oroscopia identificou o tamanho das tonsilas palatinas de acordo
com a classificaccedilatildeo de Brodsky72
que contempla o grau de obstruccedilatildeo I (tonsilas palatinas
ocupam ateacute 25 do espaccedilo orofariacutengeo) II (tonsilas palatinas que ocupam entre 26 e 50 do
espaccedilo orofariacutengeo) III (tonsilas palatinas que ocupam entre 51 e 75 do espaccedilo
orofariacutengeo) e IV (tonsilas palatinas que ocupam mais de 75 do espaccedilo orofariacutengeo) Os
graus III e IV foram considerados tonsilas obstrutivas56
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia avaliou o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas
adenoides classificadas em grau I (ateacute 25) II (26 a 50) III (51 a 75) e IV (gt 75)7 Este
exame foi realizado pelo investigador principal com a crianccedila em vigiacutelia acompanhada dos
pais ou responsaacuteveis na posiccedilatildeo sentada em cadeira adequada para a sua realizaccedilatildeo sem uso
de medicaccedilatildeo Realizado introduccedilatildeo do aparelho de fibra oacuteptica flexiacutevel atraveacutes da cavidade
nasal direita e depois esquerda e exame das vias aeacutereas superiores (cavidades nasais
nasofaringe orofaringe hipofaringe e laringe) Para este fim foi utilizado o endoscoacutepio
flexiacutevel Machidda (modelo ENT P III 32 mm de diacircmetro) acoplado a uma fonte de luz de
40
250 W Endoview microcacircmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A) monitor Sony
(modKU 1441B) videocassete Sony (mod SLV 40BR)
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA
Para a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feito o registro de peso e altura utilizando-se
uma balanccedila de precisatildeo mecacircnica com capacidade maacutexima de 150 Kg miacutenima de 25 Kg e
reacutegua antropomeacutetrica de 200 cm acoplada agrave balanccedila
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL
A classificaccedilatildeo nutricional das crianccedilas foi realizada comparando-se as medidas de
peso e altura com os graacuteficos de crescimento do National Center for Health Statistic
(NCHS)73
e os graacuteficos da OMS (wwwwhoint) Estas foram entatildeo convertidas para o escore
Z (desvios-padratildeo) de iacutendice de massa corpoacuterea e estaturaidade e pesoestatura baseados em
idade e gecircnero utilizando-se o programa EPI-INFO versatildeo 6 com a anaacutelise do estado
nutricional
Os pontos de corte adotados foram
Escore Z PesoEstatura (PE)
lt -2 escores z (peso baixo para a estatura)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z (sobrepeso)
gt + 2 escore z (obesidade)
41
Escore Z EstaturaIdade (EI)
lt -2 escore z (retardo de crescimento linear)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z
gt +2 escore z
Para obesidade e sobrepeso foi utilizado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) percentil
gt85 a lt 95 para sobrepeso e percentil gt 95 para obesidade74
Os indiviacuteduos foram divididos
em obesos e natildeo obesos e comparados com qualidade de vida representados pelo escore total
do OSA-18 e com siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco primaacuterio (RP)
determinados pela polissonografia (PSG)
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA
O diagnoacutestico de RP ou SAOS foi obtido atraveacutes de polissonografia de noite inteira
em laboratoacuterio de sono onde a crianccedila dormia em quarto escuro e silencioso com ambiente
refrigerado (tipo split) em sono espontacircneo sem nenhuma sedaccedilatildeo acompanhada pelo
cuidador responsaacutevel que respondeu previamente a um questionaacuterio padratildeo de distuacuterbios do
sono (Anexo B) Todos os participantes da pesquisa foram orientados a evitar o uso de
estimulantes (cafeacute chocolate refrigerantes) no dia do exame
O equipamento computadorizado utilizado foi o Alice 3 Healthdyne Respironics 16
canais contendo eletroencefalograma (C3A2) (C4A2) (O1A2) O2A1) eletromiograma
submentoniano e tibial eletrooculograma direito e esquerdo sendo empregado para a
colocaccedilatildeo dos eletrodos o sistema internacional 10-20 fluxo de ar oro-nasal atraveacutes de
42
termistor nasal (Thermistor Airflow Sensor 6210) cintas para registro de esforccedilo abdominal e
toraacutecico microfone para captaccedilatildeo de ronco adaptado na regiatildeo do pescoccedilo saturaccedilatildeo arterial
de oxigecircnio (SpO2) avaliada atraveacutes de oxiacutemetro de pulso (Heathdyne Technologies
Oximeter) frequecircncia e ritmo cardiacuteaco atraveacutes de eletrocardiografia e sensor de posiccedilatildeo no
leito A arquitetura do sono foi avaliada por teacutecnica padratildeo e proporccedilatildeo do tempo gasto em
cada estaacutegio de sono e foi expressa em percentual do tempo total de sono3
A apneia central foi definida por ausecircncia de fluxo aeacutereo oro nasal medido por
termistor nasal na ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e foram quantificadas aquelas com
duraccedilatildeo maior ou igual a 10 segundos A apneia obstrutiva foi definida por ausecircncia de fluxo
aeacutereo oro nasal medido por termistor nasal com presenccedila de movimentos do toacuterax e abdocircmen
por pelo menos dois ciclos respiratoacuterios A apneia mista foi definida como aquela com
componente central e obstrutivo em qualquer ordem e com componente central durando ge 3
segundos Hipopneia foi definida por reduccedilatildeo de 50 da amplitude do fluxo aeacutereo oro nasal
medido pelo termistor associada agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina gt3 ou SpO2lt90 eou
despertares5
A identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos estaacutegios de sono foram baseadas em eacutepoca de 30
segundos obedecendo aos criteacuterios definidos por Rechtschaffen e Kales75
No sono satildeo
identificados dois estados comportamentais o sono sincronizado ou NREM e o sono
dessincronizado ou REM (Rapid Eye Moviment)
A polissonografia (PSG) registra simultaneamente muacuteltiplas variaacuteveis fisioloacutegicas
descritas sumariamente a seguir
Iacutendice de despertares ndash nuacutemero de despertares por horasono
TTS (tempo total de sono em minutos) ndash tempo total dormindo soma dos estaacutegios
de sono NREM e REM
43
Estaacutegios de sono 1 2 3 4 REM ndash definem a arquitetura do sono e foram
representados em percentual
Eficiecircncia do sono ndash consiste na porcentagem do TTS (tempo total de sono) sobre o
tempo de registro
Latecircncia do sono ndash foi definida como o intervalo entre o desligar das luzes e o
primeiro minuto no estaacutegio 1 do sono
Latecircncia do sono REM ndash foi definida como o intervalo entre o iniacutecio do sono e o
primeiro periacuteodo do sono REM
Iacutendice total de microdespertares ndash correspondeu ao nuacutemero de microdespertares
dividido pelo nuacutemero total de horas de sono
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo de oxigecircnio ndash todas as dessaturaccedilotildees de oxigecircnio gt 3 a
partir da SpO2 basalhora de sono medido por oximetria de pulso
IH (iacutendice de hipopneia) ndash nuacutemero de hipopneias por hora de sono registrado
Saturaccedilatildeo de O2 na vigiacutelia ndash saturaccedilatildeo da oxihemoglobina basal medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 REM ndash saturaccedilatildeo media de O2 no estaacutegio REM medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 NREM ndash saturaccedilatildeo meacutedia de O2 nos estaacutegios NREM medida por
oximetria de pulso
44
As variaacuteveis respiratoacuterias da PSG analisadas para a classificaccedilatildeo dos eventos foram
Iacutendice de apneia (IA) ndash nuacutemero de apneias obstrutivas e mistas com duraccedilatildeo miacutenima
de dois ciclos respiratoacuterios expresso em eventos por hora (considerando para caacutelculo o
tempo total de sono)
Iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) somatoacuteria do nuacutemero de apneias obstrutivas e
mistas e hipopneias obstrutivas expresso em eventos por hora (considerando para
caacutelculo o tempo total de sono) Considera-se anormal nas crianccedilas o IAH ge 1hora O
IAH tambeacutem eacute denominado iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) sendo que a esse
iacutendice se adiciona para seu caacutelculo os RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-
Related Arousals ndash despertar relacionado ao esforccedilo respiratoacuterio)
Nadir de saturaccedilatildeo de O2 (nadir da SpO2) ndash saturaccedilatildeo miacutenima de oxigecircnio durante
o estudo do sono medida por oxiacutemetro de pulso Valores menores que 90 costumam
estar associados com distuacuterbios ventilatoacuterios do sono centrais ou obstrutivos
Todas as variaacuteveis foram apresentadas sob a forma de meacutedia eou mediana Todos os
exames foram analisados por meacutedico com experiecircncia em exames de crianccedilas obedecendo agrave
classificaccedilatildeo dos eventos aos criteacuterios pediaacutetricos da American Thoracic Society3
Os indiviacuteduos foram divididos em roncadores primaacuterios (sem apneia) quando
apresentavam IAlt1 e portadores de SAOS (com apneia) quando o IA era gt1 As crianccedilas
com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1ltIAlt5) moderada (5ltIAlt10) e acentuada
(IAgt10) Os dados obtidos foram relacionados com gecircnero idade cor da pele sintomas
referidos obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escores e domiacutenios do OSA-18 variaacuteveis
antropomeacutetricas e paracircmetros da polissonografia
45
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS
A qualidade de vida foi avaliada atraveacutes do escore do questionaacuterio OSA-18
enquanto o DRS foi avaliado atraveacutes do IA IAH nadir SpO2
Jaacute as variaacuteveis secundaacuterias foram sexo idade cor da pele tempo dos sintomas
sintomas presentes de distuacuterbio obstrutivo do sono grau de obstruccedilatildeo dados de exame fiacutesico
dados sociodemograacuteficos
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS
VI 51 HIPOacuteTESES
Hipoacutetese nula (Ho) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute igual agrave de crianccedilas com ronco primaacuterio (RP)
Hipoacutetese alternativa (Ha) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute mais comprometida do que em crianccedilas com ronco
primaacuterio (RP)
Para a construccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa
ldquoStatistical Package for the Social Sciencesrdquo (SPSS Chicago-IL versatildeo 110) e Epi Info
versatildeo 6 As variaacuteveis contiacutenuas foram apresentadas sob a forma de meacutedia e desvio padratildeo
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas como proporccedilotildees (frequecircncia relativa) Para a
comparaccedilatildeo entre duas amostras independentes foi utilizado o teste ldquot de Studentrdquo ou Mann-
Whitney caso a distribuiccedilatildeo fosse considerada natildeo normal Foram feitas comparaccedilotildees do
escore geral e dos escores de cada domiacutenio entre os dois grupos Para a anaacutelise de trecircs ou mais
grupos foi utilizada a anaacutelise de variacircncia ldquoone wayrdquo ANOVA para a distribuiccedilatildeo normal ou
46
Kruskal-Wallis para o complemento o teste de Tukey para a primeira ou teste de Mann-
Whitney para muacuteltiplas comparaccedilotildees 2 a 2 apoacutes o Kruskal-Wallis
Para o estudo das variaacuteveis categoacutericas foi utilizado o teste Qui ndash Quadrado de
Pearson e Exato de Fischer se natildeo atendessem aos preacute-requisitos do primeiro Os testes foram
bicaudais com um niacutevel de significacircncia de 5
A correlaccedilatildeo de Spearmann foi utilizada para as seguintes variaacuteveis grau de
obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escore total do OSA-18 e os cinco domiacutenios Iacutendice de Apneia
(IA) Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH)
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL
Para o caacutelculo do tamanho amostral considerou-se uma prevalecircncia de apneia do
sono entre crianccedilas roncadoras de 25 intervalo de confianccedila de 95 e diferenccedila maacutexima
aceitaacutevel de 15 sendo entatildeo necessaacuterios 33 pacientes Todavia como se pretendia fazer
comparaccedilotildees este tamanho foi dobrado O caacutelculo foi realizado no programa PEPI (Computer
Program For Epidemiologists) Version 404x
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25
A prevalecircncia de SAOS em crianccedilas com sintomas de DRS diagnosticadas por
polissonografia noturna em diversos estudos publicados eacute variaacutevel e pode chegar a 70 63
Carrol et al76
apoacutes estudarem 83 crianccedilas com idade entre 5 a 15 anos com histoacuteria cliacutenica
de DRS encontraram 35 portadoras de SAOS (42)
47
Valera et al56
ao estudarem crianccedilas com idade entre 1 e 13 anos e histoacuteria cliacutenica
de ronco e apneia encontraram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e adenoacuteides
natildeo obstrutivas Izu et al77
em estudo nacional avaliaram retrospectivamente 248 crianccedilas
respiradoras orais entre 0 e 13 anos e encontraram prevalecircncia de SAOS em 104 delas (42)
Mitchell e Kelly20
avaliaram prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de
DRS e apoacutes PSG encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705) Em nosso estudo foi utilizada
uma prevalecircncia inferior agrave encontrada em estudos anteriores
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi realizado em ambulatoacuterio do respirador bucal em um centro de
referecircncia em Otorrinolaringologia do Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Ltda (Inooa) localizado no municiacutepio de Salvador (Bahia)
Todos os pais ou responsaacuteveis das crianccedilas que foram convidados a participar da
pesquisa assinaram o Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TCLE) (Anexo E)
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Fundaccedilatildeo Bahiana para
Desenvolvimento das Ciecircncias-FBDC sob protocolo nuacutemero 342008 (Anexo F)
48
VII RESULTADOS
Foram examinadas 110 crianccedilas no periacuteodo de agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Destas 63 aceitaram participar do estudo das quais 4 natildeo realizaram polissonografia A
populaccedilatildeo alvo foi de 59 crianccedilas sendo 559 (n= 33) do sexo feminino A idade meacutedia no
momento da inclusatildeo do estudo foi de 677plusmn226 anos Quanto agrave cor da pele 10 pais (169)
autodefiniram as crianccedilas como brancas 43 (729) pardas e 6 (102) pretas predominando
natildeo brancas 49 (831)
Por informaccedilatildeo dos cuidadores o tempo meacutedio de queixa dos sintomas de distuacuterbios
do sono das crianccedilas na inclusatildeo do estudo foi de 394 plusmn 177 anos Todos os participantes
incluiacutedos no estudo foram roncadores 59 (100) e os sintomas referidos com mais frequecircncia
estatildeo descritos no Graacutefico 1
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009
()
n=59
119
237
305
339
695
763
78
792
854
917
938
100
100
Sonolecircncia
Baixo desenvolvimento fiacutesico
Deacuteficit de aprendizado
Enurese
Apneacuteia
Sialorreacuteia
Sudorese
Hiperatividade
IVAS de repeticcedilatildeo
Sono Agitado
Obstruccedilatildeo nasal
Respiradores bucais
Roncos
49
Foram ainda referidos no momento da inclusatildeo otites de repeticcedilatildeo em 12 crianccedilas
(203) rinorreia frequente em 32 crianccedilas (542) espirros frequentes em 28 crianccedilas
(475) espirros por poeira em 23 crianccedilas (39) espirros por mudanccedilas climaacuteticas em 25
crianccedilas (424) espirros por outras causas em 13 crianccedilas (22) e 4 (68) dos cuidadores
natildeo souberam informar com precisatildeo Entre os antecedentes patoloacutegicos os mais encontrados
foram tonsilites de repeticcedilatildeo em 23 crianccedilas (39) pneumonia em 7 crianccedilas (119 ) e
asma em 5 crianccedilas (85)
Ao exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico encontramos predomiacutenio dos graus III e IV
tanto para o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas quanto para as tonsilas
fariacutengeas (adenoide) discriminadas a seguir
Tonsilas palatinas
Grau II 14 (237)
Grau III 28 (475)
Grau IV 17 (288)
Tonsilas fariacutengeas
Grau I 1 (17)
Grau II 16 (271)
Grau III 29 (492)
Grau IV 13 (22)
Outro dado do exame fiacutesico a classificaccedilatildeo de Malampati apresentou predomiacutenio da
classe I encontrado em 54 crianccedilas (915) Na rinoscopia anterior encontramos hipertrofia dos
cornetos nasais em 21 crianccedilas (356) e desvio septal em 5 (85) O exame otoscoacutepico foi
normal em 43 crianccedilas (729) alterado por rolha de ceruacutemen em 12 (204) e membrana
timpacircnica opacificada em 4 (67) Noacutedulos vocais foram detectados em 8 crianccedilas (136)
pela videonasolaringoscopia natildeo sendo encontrada predominacircncia de sexo com 50 para cada
um
50
Em relaccedilatildeo ao ambiente familiar 32 (542 ) crianccedilas dormiam no mesmo quarto
que o cuidador primaacuterio e 54 (915) destas dormiam entre 9 e 11 horas por dia Em relaccedilatildeo agrave
escolaridade 27 crianccedilas (458) cursavam crechepreacute-escola 17 crianccedilas (289)
primeirasegunda seacuterie 13 crianccedilas (221) terceiraquartaquinta seacuterie e 2 (34) natildeo
estudavam sendo 28 crianccedilas (475) no turno matutino
As informaccedilotildees sociodemograacuteficas assim como o questionaacuterio OSA-18 foram
respondidos pelos cuidadores primaacuterios (pais ou responsaacuteveis) sendo a fonte principal a matildee
em 53 (898) seguido do pai 2 (34) e outros 4 (68) A idade meacutedia do cuidador foi de
325plusmn620 anos
Quanto ao grau de escolaridade dos cuidadores 33 (559) tinham o 2ordm grau
completo 22 (373) o 1ordm grau completo e 4 (68) o 1ordm grau incompleto ou analfabetos
com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos
O estado civil mais frequente informado pelos cuidadores foi casadomarital 42
(712) seguido de solteiro 13 (22) e outros 4 (68)
A renda familiar informada foi ateacute 2 salaacuterios miacutenimos em 52 (881) familiares do
estudo com meacutedia de 11plusmn032 salaacuterios miacutenimos Jaacute a meacutedia do nuacutemero de pessoas
sustentadas pela renda familiar foi de 38plusmn100 pessoa
Todos os 59 pais ou cuidadores completaram o questionaacuterio OSA-18 sem
dificuldades Em relaccedilatildeo a um cuidador que se declarou analfabeto (17) o questionaacuterio foi
completado verbalmente apoacutes leitura realizada pelo investigador principal No momento da
inclusatildeo o escore meacutedio obtido foi de 779plusmn1322 A avaliaccedilatildeo do comprometimento do
impacto na QV foi classificada como impacto pequeno 6 crianccedilas (102) moderado em 33
(559) e grande em 20 (339) conforme Graacutefico 2
51
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 segundo
o OSA-18
O domiacutenio do OSA-18 que apresentou escore meacutedio mais elevado foi ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo com 218plusmn425 pontos seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo com 188plusmn519
pontos ldquosofrimento fiacutesicordquo com 173plusmn50 pontos ldquosofrimento emocionalrdquo com 118plusmn452
pontos e o menor foi ldquoproblemas diurnosrdquo 80plusmn40 A meacutedia da nota global de qualidade de
vida foi 535plusmn145 pontos
A polissonografia de noite inteira diagnosticou na amostra RP (ronco primaacuterio) em
44 crianccedilas (746) e SAOS (apneia) em 15 (254) Os portadores de SAOS foram
classificados pela gravidade em grau leve 6 (102) moderado 1 (17) e acentuado 8
(136) conforme observa-se no Graacutefico 3
Graacutefico 3 Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono diagnosticada por
polissonografias realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
52
Quando comparada as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e avaliaccedilatildeo nutricional das
crianccedilas e dos pais natildeo foi encontrada diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com apneia
(SAOS) e Ronco Primaacuterio conforme Tabelas 1 e 2
O escore z do iacutendice estaturaidade que traduz atraso do crescimento linear (lt-2
escore z) foi encontrado em 6 crianccedilas (101 ) e risco nutricional (-2 a -1 escore z) em 6
(101 ) crianccedilas
Tabela 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas da populaccedilatildeo estudada entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Sexo 071
Masculino 06 (40) 20(455)
Feminino 09 (60) 24(545)
Escore Z PE 10
Obesos 04 (267) 11(45)
Natildeo obesos 11 (733) 33(75)
Informante (cuidador) 10
Matildee 13 (866) 40(909)
Pai 01 (67) 01(23)
Outros 01 (67) 03(68)
Estado civil do cuidador 018
Solteiro 05 (334) 08(182)
CasadoMarital 08 (533) 34(773)
Outros 02 (133) 02(45)
Grau de escolaridade do cuidador 025
1ordm grau incompleto 01 (66) 03(68)
1ordm grau completo 03 (20) 19(432)
2ordm grau completo 11 (734) 22(50)
Renda familiar
lt 2 salaacuterios miacutenimos 13 (866) 39(886) 10
gt 2 salaacuterios miacutenimos 02 (134) 05(114)
PE = pesoestatura n() Qui-Quadrado Fischer
Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas das crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Idade das crianccedilas (anos)
Meacutedia plusmndp 59plusmn225 70plusmn221 008
Tempo de queixa (anos)
Meacutedia plusmndp 37plusmn225 40plusmn170 059
Idade do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 322plusmn499 326plusmn661 085
Tempo de estudo do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 118plusmn250 106plusmn351 020
Meacutedia plusmndp Teste ldquotrdquode Student
53
Os achados do exame otorrinolaringoloacutegico dos portadores de SAOS e RP foram
comparados e natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre eles conforme Tabela 3
Tabela 3 Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Caracteriacutesticas do exame ORL Apneia
n=15 ()
Ronco Primaacuterio
n=44 () Valor de p
Grau de obstruccedilatildeo Fariacutengea
Grau I 0 1 (32) 10
Grau II 5 (333) 11 (25) 052
Grau III 5 (333) 24 (545) 023
Grau IV 5 (333) 8 (183) 028
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 1 (66) 13 (295) 009
Grau III 7 (467) 21 (477) 10
Grau IV 7 (467) 10 (228) 010
Malampati
I 14 (933) 40 (91) 10
II 1 (67) 4 (9)
Hipertrofia dos cornetos
Sim 9 (60) 29 (659) 068
Natildeo 6 (40) 15 (341)
Desvio de septo
Sim 0 (0) 5 (114) 031
Natildeo 15 (100) 39 (886)
Qui-Quadrado Fischer
Os portadores de apneia (SAOS) apresentaram escore meacutedio total do OSA-18
maiores que roncadores primaacuterios (RP) poreacutem sem significacircncia estatiacutestica (p=008) Quem
tem apneia tem o domiacutenio do OSA-18 ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Os
domiacutenios encontrados mais frequentes foram semelhantes nos dois grupos vide Tabela 4
Tabela 4 Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das crianccedilas
com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia plusmn
desvio padratildeo)
DOMIacuteNIOS E ESCORES Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Domiacutenios
Perturbaccedilatildeo do sono 202plusmn568 183 plusmn 5 020
Sofrimento fiacutesico 196plusmn556 166plusmn470 004
Sofrimento emocional 112plusmn518 12plusmn432 059
Problemas diurnos 91plusmn476 76plusmn377 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 229plusmn425 214plusmn423 023
Escore Total do OSA-18 83plusmn1508 762plusmn224 008
Nota global 246plusmn043 215plusmn060 010
Teste ldquotrdquode Student
54
O grau de impacto na qualidade de vida representado pelo escore meacutedio do OSA-18
encontrado nos grupos SAOS e RP foi respectivamente Pequeno em 1 (67) e 5 (113)
Moderado em 6 (40) e 27 (613) e Grande em 8 (533) e 12 (272) crianccedilas sem
apresentar diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=018) conforme Graacutefico 4
Graacutefico 4 Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas crianccedilas com SAOS e
com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui Quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre o escore meacutedio do OSA-18 e os grupos RP
SAOS leve moderada e acentuada (p=007)
Ao compararmos o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (grau II III IV) e o grau de obstruccedilatildeo
palatina (grau II III IV) com os respectivos escores do OSA-18 natildeo encontramos diferenccedila
estatiacutestica entre eles (p=065) e (p=042) respectivamente conforme Tabela 5
Tabela 5 Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU Escore de OSA-18
(meacutediaplusmndp)
Grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
Grau II 733plusmn1176
Grau III 786plusmn1344
Grau IV 784plusmn1685
p=065
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 770plusmn1554
Grau III 751plusmn1036
Grau IV 805plusmn1554
p=042
dp= desvio padratildeo OBS Grau I de obstruccedilatildeo fariacutengea (ateacute 25) soacute houve um caso com escore OSA de 77 pontos
SAOS
RP
55
As tonsilas fariacutengeas e palatinas foram consideradas obstrutivas em graus III e IV
sendo categorizadas em maior e menor que 50 de obstruccedilatildeo Quando comparadas natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com SAOS e RP A obstruccedilatildeo palatina apresentou
valor de p=009 e obstruccedilatildeo fariacutengea p=074
Ao correlacionarmos os graus II III e IV de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com o
escore OSA-18 e os seus domiacutenios somente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo (r=025
p=005) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026 p=004) se correlacionaram fracamente
com o grau de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas vide Tabela 6
O escore total do OSA-18 natildeo se correlacionou com o escore global de QV (r=-012
p=034) assim como o escore global de QV natildeo se correlacionou com o grau de obstruccedilatildeo
palatina (r=-020 p=012) nem com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r=-0006 p=096)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o escore total do OSA-18
nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU DE OBSTRUCcedilAtildeO (IIIIIIV) Coeficiente de
correlaccedilatildeo(r) Valor de p
FARIacuteNGEA
Perturbaccedilatildeo do sono 016 020
Sofrimento fiacutesico -008 051
Sofrimento emocional 025 005
Problemas diurnos 014 028
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 026 004
Escore total do OSA 018 017
PALATINA
Perturbaccedilatildeo do sono 019 014
Sofrimento fiacutesico 004 075
Sofrimento emocional -015 038
Problemas diurnos -016 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 012 033
Escore total do OSA 004 074
Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
Comparando-se os sintomas referidos na consulta inicial observa-se que 39 dos
roncadores primaacuterios (886) apresentaram maior hiperatividade do que 9 apneicos (60)
(p=002) Dentre as crianccedilas com apneia 8 (533) apresentaram maior comprometimento no
desenvolvimento do que as 6 roncadores primaacuterios (136) (p=0004) conforme Tabela 7
56
Tabela 7 Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas entre agosto de 2008
a marccedilo de 2009
Sintomas Referidos Apneia
n=15 ()
Ronco
n=44 () Valor de p
Pausas respiratoacuterias (apneia) 13 (928) 28 (651) 008
Obstruccedilatildeo nasal 14 (933) 41 (932) 10
Sialorreia 11 (733) 34 (773) 073
Sono agitado 15 (100) 39 (866) 031
Hiperatividade 9 (60) 39 (886) 002
Sonolecircncia diurna 3 (20) 4 (93) 036
Sudorese noturna 9 (60) 37 (84) 007
Enurese 6 (40) 14 (318) 056
Deacuteficit do aprendizado 4 (266) 14 (318) 10
Baixo desenvolvimento fiacutesico 8 (533) 6 (136) 0004
IVAS de repeticcedilatildeo 12 (80) 37 (84) 07
Otites de repeticcedilatildeo 4 (266) 8 (186) 048
Rinorreia frequente 10 (666) 22 (50) 026
Espirros frequentes 7 (466) 21 (477) 094
n () Qui-Quadrado
As variaacuteveis polissonograacuteficas das crianccedilas com SAOS e RP foram comparadas e
encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes nas variaacuteveis Iacutendice de despertares
(nh) Iacutendice de Apneia (nh) Iacutendice de Hipopneia (nh) Nadir SpO2 () vide Tabela 8
Tabela 8 Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de
2009
Dados polissonograacuteficos Apneia
n=15 (plusmndp)
Ronco Primaacuterio
n=44 (plusmndp) Valor de p
Tempo total de sono (min) 4106plusmn495 4135plusmn69 088
Eficiecircncia de sono () 822plusmn796 830plusmn134 083
Iacutendice de despertares (nh) 142plusmn565 99plusmn413 0003
Estaacutegio1() 36plusmn220 43plusmn238 032
Estaacutegio 2() 497plusmn991 483plusmn724 054
Estaacutegio 3 Estaacutegio 4() 286plusmn82 293plusmn503 066
REM() 179plusmn674 179plusmn788 099
Iacutendice de Apneia (nh) 107plusmn130 009plusmn022 lt0001
Iacutendice de Hipopneia(nh) 41plusmn419 07plusmn182 lt0001
Iacutendice de Apneia-Hipopneia(nh) 154plusmn148 08plusmn20 lt0001
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo() 153plusmn109 53plusmn574 lt0001
Saturaccedilatildeo O2 vigiacutelia() 952plusmn094 958plusmn095 0023
Saturaccedilatildeo O2 NREM() 945plusmn164 956plusmn103 0013
Saturaccedilatildeo O2 REM() 94plusmn217 955plusmn116 0005
Nadir Sat O2() 743plusmn134 88plusmn512 0001
dp= desvio padratildeoREM= Rapyd Eye MovimentTeste ldquotrdquode Student Mann-Witney
57
Os iacutendices respiratoacuterios da polissonografia (PSG) como o Iacutendice de Apneia (IA)
(r=022 p=008) e o Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH) (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com os domiacutenios e escore total do OSA-18 nem tampouco com o grau de
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina (II III IV)
58
VIII DISCUSSAtildeO
A qualidade de vida cada vez mais eacute reconhecida como uma importante medida de
resultado de sauacutede na medicina cliacutenica Entretanto o impacto da SAOS na QV das crianccedilas
tem sido subestimado17
Destarte no presente estudo pretendeu-se avaliar essa questatildeo com
base numa amostragem de 59 crianccedilas com sinais e sintomas de DRS idade entre 3 e 12 anos
idade meacutedia de 677plusmn 226 anos Apoacutes realizaccedilatildeo de PSG noturna 15 crianccedilas (254)
confirmaram SAOS
Um estudo nacional epidemioloacutegico verificou prevalecircncia elevada de sintomas de
distuacuterbios respiratoacuterios do sono em 998 escolares de 9 a 14 anos de baixo niacutevel
socioeconocircmico A prevalecircncia de ronco habitual encontrada foi de 276 significativamente
maior que as taxas encontradas em crianccedilas de faixa etaacuteria semelhante em outros paiacuteses30
Estima-se que a prevalecircncia de RP seja de 32 a 121 na populaccedilatildeo pediaacutetrica A
presenccedila de SAOS encontra-se em uma proporccedilatildeo menor nestas crianccedilas variando de 07 a
103 Em crianccedilas com DRS encaminhadas para investigaccedilatildeo a proporccedilatildeo de crianccedilas com
SAOS diagnosticadas por PSG pode chegar ateacute a 7078
No estudo transversal de Brouillette et al51
para determinar a utilidade da oximetria
de pulso para diagnoacutestico de SAOS 210 crianccedilas (60) confirmaram diagnoacutestico de SAOS
definida por polissonografia Este estudo incluiu 43 pacientes entre 10 a 17 anos de idade e 92
crianccedilas tinham outras doenccedilas associadas que poderiam afetar a respiraccedilatildeo durante o sono Jaacute
Carroll et al76
analisaram retrospectivamente 83 crianccedilas com idade variando de 54 meses a
148 anos e histoacuteria cliacutenica de DRS sendo que 67 eram afro-americanos e 26 tinham
obesidade Os autores encontraram SAOS de acordo com o IAH ge 1hora em 35 delas
(42) Valera et al56
em estudo nacional avaliaram 267 crianccedilas com diagnoacutestico cliacutenico de
SAOS e apoacutes PSG confirmaram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e
59
adenoides natildeo obstrutivas Izu et al77
em pesquisa nacional com dados obtidos de
prontuaacuterios de 248 crianccedilas respiradoras orais encontraram prevalecircncia de SAOS em 104
delas (42) com pico ocorrendo entre os 4 e 7 anos de idade Mitchell e Kelly20
estudaram
prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de DRS objetivando avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade do DRS e comparar as mudanccedilas na QV apoacutes
adenotonsilectomia e encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705)
A populaccedilatildeo deste estudo incluiu crianccedilas roncadoras (100) que apresentaram
sintomas claacutessicos de DRS com elevada frequecircncia respiraccedilatildeo bucal (100) obstruccedilatildeo nasal
(932) sono agitado (915) IVAS de repeticcedilatildeo (831) hiperatividade (814) sudorese
(78) sialorreia (763) apneia referida (695) e 729 se autodefiniram pardas Os
sintomas com menor frequecircncia foram desenvolvimento fiacutesico (237) seguido de sonolecircncia
diurna (119) Ramos et al79
em estudo nacional encontraram resultados semelhantes com
predomiacutenio de roncos (935) obstruccedilatildeo nasal (935) e sono agitado (882) A presenccedila
de sintomas em crianccedilas com SAOS e RP foi similar Respiraccedilatildeo bucal e sintomas nasais
foram os sintomas mais prevalentes encontrados por outros autores723
Os DRS na infacircncia promovem impacto na QV das crianccedilas afetadas e dos pais ou
cuidadores fato evidenciado por vaacuterios estudos na literatura internacional Franco et al7
encontraram impacto moderado e grande na QV em 67 das crianccedilas na amostra estudada
Mitchell e Kelly20
encontraram impacto moderado e grande na QV em 72 das crianccedilas
portadoras de SAOS Goldstein et al22
apoacutes estudarem 64 crianccedilas encontraram 66 de
impacto moderado e grande na QV No Brasil Silva e Leite23
encontraram impacto moderado
e grande em 979 das crianccedilas estudadas Neste estudo o grau de impacto na QV atraveacutes do
questionaacuterio OSA-18 foi classificado como impacto pequeno em 6 (102) moderado em
33 (559) e grande em 20 (339) crianccedilas ou seja 53 (898) das crianccedilas participantes
60
do estudo registraram impacto na QV em grau moderado e grande Esses dados satildeo
comparaacuteveis com os da literatura pesquisada
Quando se compara os grupos SAOS (com apneia) e RP (sem apneia) em relaccedilatildeo ao
grau de impacto na qualidade de vida natildeo haacute diferenccedila estatiacutestica (p=018) semelhante ao
encontrado por Mitchell e Kelly20
Mais da metade (542 ) das crianccedilas dormiam no mesmo quarto com os pais tendo
a matildee como principal informante em 898 dos casos e um percentual de 508 que possuiacutea
o segundo grau completo com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos Esses
dados satildeo semelhantes ao encontrado por Silva e Leite23
ndash 625 das crianccedilas dormiam no
mesmo quarto com os pais em mais de 80 dos casos o informante foi a matildee e o tempo
meacutedio de escolaridade foi de 82 anos (DP=314)
A meacutedia do tempo de queixa nesse estudo foi de 39 contra 46 anos de Silva e
Leite23
Eacute possiacutevel que os resultados traduzam a dificuldade de acesso destas crianccedilas carentes
ao otorrinolaringologista na regiatildeo nordeste do Brasil em comparaccedilatildeo com a meacutedia
apresentada por Franco et al7 que foi de 2 anos fato que talvez represente a realidade norte
americana
Nesse estudo foram encontrados escores meacutedios mais elevados para os domiacutenios
ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Os
itens que compotildeem estes domiacutenios envolvem questotildees sobre os aspectos mais comuns dos
DRS (preocupaccedilatildeo dos pais com a sauacutede da crianccedila sono agitado ronco alto engasgos
respiraccedilatildeo oral infecccedilotildees das VAS rinorreia dificuldade para se alimentar) Estes resultados
satildeo similares ao encontrado por Silva e Leite23
Outros autores apontaram para os mesmos
domiacutenios (ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo e ldquosofrimento
fiacutesicordquo) como os mais afetados76869
61
O domiacutenio menos afetado nesse estudo foi ldquoproblemas diurnosrdquo resultado similar
aos estudos nacionais23
25 diferentemente dos estudos internacionais que encontraram o
domiacutenio ldquoproblemas emocionaisrdquo como o menos afetado7166970
Neste aspecto concordando
com Silva e Leite23
pode-se atribuir a diferenccedila entre os domiacutenios quando comparados
estudos nacionais e internacionais As questotildees culturais podem estar envolvidas jaacute que os
latinos costumam ser mais expansivos que os americanos populaccedilatildeo pesquisada nestes
estudos
Observamos nesse estudo que 746 dos pais ao responderem o item ldquolhe deixaram
preocupados a respeito da sauacutede geral de sua crianccedilardquo que faz parte do domiacutenio ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo optaram pela nota maacutexima 7 pontos (todas as vezes) na escala ordinal de 1
a 7 sugerindo que a qualidade do sono nos filhos implica em grande preocupaccedilatildeo para os pais
A meacutedia do escore basal do questionaacuterio OSA-18 encontrado neste estudo foi pouco
menor (779) que a encontrada por Silva e Leite6 ndash 828 classificado como de grande impacto
Provavelmente isto se deveu agrave meacutedia do tempo de queixa encontrada ter sido inferior Natildeo foi
encontrada diferenccedila entre os sexos tanto para o escore total quanto para os domiacutenios do
OSA-18 semelhantes a diferentes estudos7236869
Um estudo encontrou impacto grande na QV em 37 e moderado em 35 das
crianccedilas com SAOS20
Nesse estudo foi encontrado impacto grande na QV em 533
moderado em 40 das crianccedilas com SAOS e natildeo houve diferenccedila significativa entre os
grupos SAOS e RP (p=018) similar ao encontrado por outro estudo20
Mitchell e Kelly20
demonstraram que o escore total basal do OSA-18 foi maior no
grupo com SAOS (728) pontos poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica significante em relaccedilatildeo ao
RP (694) Nesse estudo encontramos escores meacutedios mais elevados no grupo com SAOS (83)
do que com RP (762) sem diferenccedila estatiacutestica significante entre eles (p=008) Entretanto
quando comparados os grupos SAOS e RP com o escore total e escore dos domiacutenios do
62
OSA-18 encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante somente para o domiacutenio sofrimento
fiacutesico (p=004)
Nesse estudo discordando de Franco et al7 natildeo foi encontrado correlaccedilatildeo entre o
escore total do OSA-18 e o IAH Esses resultados se assemelham aos estudos de Tran et al16
e Mitchell et al2068
A correlaccedilatildeo encontrada por Franco et al7 pode ser atribuiacuteda ao fato do
uso da polissonografia diurna para validar o OSA-18 em lugar da PSG noturna
Esse meacutetodo pode natildeo ter mostrado uma parcela representativa do distuacuterbio do sono
pois uma das variaacuteveis para a sua validaccedilatildeo foi o IAH17
Um estudo em crianccedilas entre 2 e 10 anos com suspeita de SAOS o OSA-18
apresentou baixa sensibilidade (40) e valor preditivo negativo de 73 para detectar escore
anormal de oximetria noturna O questionaacuterio OSA-18 natildeo deve ser utilizado para identificar
SAOS moderada e severa em crianccedilas70
O OSA-18 e a PSG medem diferentes aspectos da SAOS enquanto a PSG eacute usada
para avaliar paracircmetros fisioloacutegicos associados ao sono o OSA-18 avalia o comportamento
das crianccedilas A falta de correlaccedilatildeo encontrada em diversos estudos pode ser explicada porque
os pais natildeo observam as crianccedilas ao final da noite onde ocorre o maior pico de apneia
registrado pela PSG1768
Mitchell69
estudou prospectivamente 79 crianccedilas com SAOS encontrou fraca
correlaccedilatildeo entre o escore total basal do OSA-18 e o IAH (r=028) O escore elevado do OSA-
18 foi um indicador fraco para evidenciar severidade de SAOS
Os iacutendices antropomeacutetricos enquanto indicadores do estado nutricional satildeo
representativos das condiccedilotildees de vida dos grupos populacionais estudados80
Rudnick e
Mitchell81
compararam crianccedilas obesas com natildeo obesas portadoras de SAOS e encontraram
alta prevalecircncia de problemas comportamentais independente da obesidade A obesidade em
63
crianccedilas tem aumentado dramaticamente nas uacuteltimas duas deacutecadas e aproximadamente um
terccedilo de crianccedilas obesas exibem DRS
Mitchell e Boss82
realizaram um estudo controlado com 89 crianccedilas com SAOS no
qual 40 (45) crianccedilas obesas (gt percentil 95) foram comparadas com natildeo obesas Os autores
avaliaram o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida e o comportamento delas O
escore meacutedio do OSA-18 foi mais elevado em obesos melhorando apoacutes a cirurgia e o IAH
apresentou fraca correlaccedilatildeo com o escore meacutedio do OSA-18 tanto no preacute quanto no poacutes-
operatoacuterio
No exame fiacutesico o grau de obstruccedilatildeo foi representado nesse estudo pela tonsila
fariacutengea (adenoide) como grau I II III e IV e tonsilas palatinas grau II III IV e consideradas
obstrutivas os graus III IV (gt 50) O grau obstrutivo foi comparado com o escore meacutedio do
OSA-18 e natildeo apresentou diferenccedila estatiacutestica significante tanto para tonsila fariacutengea
(p=065) quanto para tonsilas palatinas (p=042) Tambeacutem natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo entre
o escore total do questionaacuterio OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina Entretanto
apoacutes ser analisado cada domiacutenio separadamente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo
(r=025) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026) apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o grau
de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas respectivamente Franco et al7 encontraram associaccedilatildeo
entre o domiacutenio ldquosofrimento emocionalrdquo (r=036) com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
sugerindo que obstruccedilatildeo nasal pode afetar adversamente o bem-estar da crianccedila
Dayyat et al37
encontraram modesta correlaccedilatildeo (r=022 p=lt0001) entre a soma do
tamanho adenotonsilar e o IAH em crianccedilas natildeo obesas natildeo encontrando diferenccedila no grupo
de obesos Mitchell
69 apoacutes estudo prospectivo com 79 crianccedilas com SAOS evidenciou que
aquelas com o grau I e II de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas tecircm IAH meacutedio
menor (plt00001) do que aquelas com tonsilas grau III e IV poreacutem sem diferenccedila
significativa apoacutes adenotonsilectomia Nesse estudo quando categorizada a variaacutevel grau de
64
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina em maior ou menor do que 50 de grau de obstruccedilatildeo natildeo
encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos SAOS (p=009) e RP (p=074)
A relaccedilatildeo entre DRS e alteraccedilotildees de comportamento relatado nas crianccedilas eacute
complexa Aleacutem dos prejuiacutezos relacionados aos DRS os cliacutenicos devem considerar a
contribuiccedilatildeo do ganho de peso sono insuficiente e desordem do sono ao avaliarem estas
crianccedilas83
Sobrepeso e obesidade estatildeo se tornando um problema de sauacutede puacuteblica pois a
prevalecircncia eacute crescente No Brasil o sobrepeso foi detectado em 147 e obesidade em 41
das crianccedilas84
Nesse estudo os iacutendices escores z PE e percentil PE foram analisados e
apresentaram em cada um deles 267 de crianccedilas com obesidade no entanto sem
apresentar diferenccedila estatisticamente significante quando comparados o grupo SAOS e RP
Franco et al7 consideraram 54 crianccedilas (89) com peso normal de acordo com IMC menor
ou igual a 25 kgm2 encontrando obesidade em apenas duas crianccedilas (3) natildeo levando em
consideraccedilatildeo a idade
Quando comparado os sintomas referidos nos grupos de SAOS e RP encontrou-se
maior comprometimento pocircndero-estatural em crianccedilas com SAOS (p=0004) e
hiperatividade em portadoras de RP (p=002) Melendres et al85
em estudo com base no
escore de Conners encontraram mais sintomas de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade nas
crianccedilas com DRS do que nos controles poreacutem ao compararem RP e SAOS natildeo
descobriram diferenccedila entre eles concluindo que os paracircmetros da PSG natildeo satildeo
determinantes para avaliar hiperatividade
A desnutriccedilatildeo (peso baixo para idade peso baixo para a estatura e retardo de
crescimento linear) permanece como problema nutricional de maior interesse em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil um estudo84
detectou 57 de baixo peso para a idade 23 de
baixo peso para a estatura e 105 para retardo de crescimento linear Na regiatildeo Nordeste as
prevalecircncias foram respectivamente 83 28 e 179 Na avaliaccedilatildeo nutricional desse
65
estudo encontrou-se 6 crianccedilas (101 ) com acometimento da estatura em relaccedilatildeo agrave idade
portanto satildeo desnutridos pregressos foram desnutridos no passado compensaram o peso
mas natildeo conseguiram compensar a altura Como a classe social predominante nesse estudo foi
de baixa renda variaacuteveis diversas podem ter interferido como por exemplo a falta de uma
alimentaccedilatildeo adequada na idade mais importante para o crescimento nos dois primeiros anos
de vida natildeo podendo se atribuir somente aos DRS
Vaacuterios autores abordam na literatura o prejuiacutezo fiacutesico comportamental deacuteficit de
atenccedilatildeo em crianccedilas com sintomas obstrutivos respiratoacuterios do sono devido agrave hipertrofia
adenotonsilar com melhora na qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia tanto em curto
como em longo prazo6171986878889
Nesse estudo encontrou-se um grau de comprometimento na qualidade de vida
moderado e grande em mais de 89 das crianccedilas participantes do estudo atraveacutes do
instrumento OSA-18 Variaacuteveis sociodemograacuteficas como sexo idade das crianccedilas tempo de
queixa dos sintomas renda familiar idade dos pais ou cuidadores tempo de estudo dos pais e
o grau de escolaridade natildeo apresentaram diferenccedilas estaticamente significantes entre o grupo
SAOS e RP similar ao encontrado por Mitchell e Kelly20
66
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS
Esse estudo apresentou como limitaccedilatildeo a falta de grupo controle com crianccedilas sadias
o que natildeo o invalida pois o objetivo baacutesico foi alcanccedilado ndash avaliar a qualidade de vida de
crianccedilas relacionada especificamente a um grupo de doenccedila (distuacuterbios respiratoacuterios do sono)
que engloba a SAOS e RP Com este propoacutesito foi aplicado aos pais um instrumento
especiacutefico para avaliaccedilatildeo do impacto na qualidade de vida o OSA-18 e comparado os grupos
SAOS (com apneia) e RP (sem apneia)
A subjetividade proporcionada pelo uso de questionaacuterios na pesquisa foi minimizada
com uma medida objetiva ndash a polissonografia Apesar da dificuldade de acesso da nossa
populaccedilatildeo agrave PSG em crianccedilas aleacutem da sua complexidade esta conseguiu ser realizada pois eacute
considerada padratildeo ouro no diagnoacutestico diferencial entre SAOS e RP sendo importante
instrumento de avaliaccedilatildeo da gravidade dos DRS Os estudos nacionais constantes da revisatildeo
bibliograacutefica natildeo utilizaram a polissonografia para diagnoacutestico diferencial das crianccedilas com
quadro cliacutenico de DRS devido aos custos e dificuldades para realizaacute-lo Eles avaliaram o
impacto da qualidade de vida em crianccedilas selecionadas para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia e todos eles encontraram melhora apoacutes o tratamento ciruacutergico232425262771
O efeito da SAOS pediaacutetrica na qualidade de vida global requer mais atenccedilatildeo nas
iniciativas de sauacutede puacuteblica17
O pediatra e o otorrinolaringologista satildeo os primeiros a ter
contato com este tipo de paciente e devem estar atentos Balbani et al90
publicaram um estudo
sobre as opiniotildees e condutas de 516 pediatras do Estado de Satildeo Paulo escolhidos
aleatoriamente e coletados no ano de 2003 quando se obteve os seguintes resultados o ensino
de DRS na infacircncia foi considerado insatisfatoacuterio pelos participantes da pesquisa tanto na
graduaccedilatildeo (652) quanto na residecircncia meacutedica em Pediatria (348) As principais condutas
citadas pelos pediatras para diagnoacutestico de SAOS na crianccedila foram radiografia do cavum
67
avaliaccedilatildeo com otorrinolaringologista (25) e oximetria de pulso noturna (142) Somente
116 dos pediatras indicaram a polissonografia de noite inteira e 45 a polissonografia
breve diurna Os autores concluiacuteram que haacute um descompasso entre as pesquisas sobre DRS na
infacircncia e sua abordagem na praacutetica pediaacutetrica
Este estudo se torna relevante pois permitiu o emprego de um instrumento para avaliar
o impacto na qualidade de vida relacionada especificamente a um grupo de doenccedila que quando
natildeo tratado pode levar a consequecircncias danosas aos seus portadores tanto no presente quanto no
futuro A populaccedilatildeo estudada foi composta por crianccedilas com DRS e baixa condiccedilatildeo social e
esse estudo encontrou comprometimento da qualidade de vida tanto nos portadores de SAOS
quanto nos RP
Eacute preciso estar ciente de que os DRS em crianccedilas representam um importante
problema de sauacutede com consequecircncias para os indiviacuteduos afetados para suas famiacutelias e para
a sociedade infelizmente muitos casos continuam sem serem diagnosticados eou tratados91
Os dados encontrados neste estudo poderatildeo colaborar na tomada de decisatildeo mais
precoce com medidas mais eficientes Pesquisas futuras devem ser estimuladas assim como a
divulgaccedilatildeo cientiacutefica acerca dos distuacuterbios obstrutivos do sono na graduaccedilatildeo e nos serviccedilos de
residecircncia meacutedica
Esse estudo teraacute uma segunda fase quando se avaliaraacute a QV em longo prazo apoacutes
adenotonsilectomia utilizando o instrumento OSA-18 Trabalhos futuros controlados seratildeo
importantes para se avaliar as mudanccedilas na qualidade de vida das crianccedilas afetadas e dos
familiares apoacutes o tratamento
68
X CONCLUSAtildeO
1 A qualidade de vida em crianccedilas portadoras de DRS estaacute comprometida
2 O escore meacutedio do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA IAH Nadir SpO2
3 Os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e ldquosofrimento fiacutesicordquo
4 Os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo se correlacionaram
com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
5 O domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo do OSA-18 eacute mais afetado em apneicos do que em
roncadores primaacuterios
69
XI ABSTRACT
Introduction Children may present sleep-disordered breathing (SDB) that includes Primary
Snoring (PS) and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) The gold standard for
diagnosis is polysomnography (PSG) and the main cause is adenotonsillar hypertrophy
(AHT) Adenotonsillectomy is the most appropriate treatment SDB leads to innumerable
complications and impact on quality of life (QOL) and to evaluate it the use of questionnaires
with answers parents or caregivers is necessary Objective Evaluate QOL in children with
SDB compare the quality of life of children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
and without apnea (PS) and identify which areas of OSA-18 are mostly affected Casuistic
Material and methods cross-sectional study with consecutive sampling of spontaneous
demand in children with a history of snoring and or apnea with hyperplasia of tonsils or
adenoids at physical examination The degree of obstruction of tonsils was identified by
Brodskyrsquos classification pharyngeal tonsil (adenoid) was measured by
videonasofibrolaryngoscopy and quality of life by OSA-18 questionnaire PSG was used to
diagnose OSAS and PS Results 59 children participated in this study with mean age of 67plusmn
226 years The mean score of the OSA-18 was 779plusmn1322 and the areas were ldquoconcern of
persons in chargerdquo (218plusmn425) ldquosleep disturbancerdquo (188plusmn519) ldquophysical sufferingrdquo
(173plusmn50) The impact was low in 6 children (102) moderate in 33 (559) and high in 20
(339) PS was found in 44 children (746) OSAS in 15 (256) and degrees were mild
in 6 (102) moderate in 1 (17) and marked in (136) OSAS had most affected
physical suffering area than PS (p = 004) Lack of correlation between the OSA-18 score
and the degree of pharyngeal obstruction (r= 018 p=017) and palate (r= 004 p=074)
There was no difference between OSA-18 scores and the groups PS OSAS mild moderate
and severe (p = 007) The AI (r = 022 p=008) and AHI (r = 014 p=026) were not
correlated with OSA-18 Conclusion SDB caused impact of moderate to marked in QOL and
the areas most affected of concern to the persons in charge were ldquosleep disturbancerdquo and
ldquophysical sufferingrdquo Those affected by OSAS had higher score in the field of ldquophysical
distressrdquo than PS OSA-18 did not correlate with PS OSAS AI and AIH
Keywords 1 quality of life 2 children 3 sleep apnea 4 snoring 5 sleep-disordered
breathing
70
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77
XIII ANEXOS
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
ANEXO C ndash (OSA-18)
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO Fndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
78
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio Nuacutemero_________
1 Nome _____________________________________
2 Data ___________ 3Data de nascimento
4 Idade anos meses 5Cor ou raccedila 51 Branca ( ) 52 Parda ( ) 53 Preta ( )
6Endereccedilo______________________________________________________________
7Cidade (Estado) ___________________________ Telefone_____________________
8Nome do cuidador _____________________________________________ Idade _______
Cuidador primaacuterio matildee ( ) pai ( ) avocircavoacute ( ) outro ( )
Crianccedila dorme em quarto separado do cuidador ( ) no mesmo quarto ( )
Tempo de estudo do cuidador anos
Grau de escolaridade do cuidador
Analfabeto ( )
Primeiro grau completo ( ) incompleto ( )
Segundo grau completo ( ) incompleto ( )
Terceiro grau completo ( ) incompleto ( )
Sintomas presentes nas crianccedilas com DOS (distuacuterbios obstrutivos do sono)
Tempo de queixas do distuacuterbio do sono anos
Ronco noturno sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Respiraccedilatildeo bucal sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Apneia (pausas respiratoacuterias) sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Obstruccedilatildeo nasal sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sialorreia sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sono agitado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Distuacuterbio de comportamento sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
(hiperatividade)
Sonolecircncia diurna excessiva sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sudorese noturna sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
79
Enurese sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Deacuteficit do aprendizado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Baixo desenvolvimento fiacutesico sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
IVAS de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Otites de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Rinorreia frequente sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros frequentes sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por poeira sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por mudanccedilas climaacuteticas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por outras causas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Antecedentes meacutedicos patoloacutegicos pneumonia ( ) asma ( ) tonsilites de repeticcedilatildeo ( )
Outros ( ) especificar ____________________________________________
80
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
81
ESCALA DE DISTUacuteRBIOS DO SONO PARA BEBEcircSCRIANCcedilAS
Quantas horas de sono o(a) seu(sua) filho(a) dorme na maioria das noites
9-11 hs 8-9 hs 7-8 hs 5-7 hs Menos que 5 hs
Depois de ir para a cama quanto tempo o(a) seu(sua) filho(a) leva para dormir
Menos de 15 min 15 - 30 min 31 - 45 min 46 a 60 min Mais de 60 min
Complete a tabela considerando o seu horaacuterio de dormir e de despertar durante a semana e nos finais de semana
Hora habitual de dormir
Hora habitual de acordar
Dias de semana
(2a a 6a feira)
Final de semana
(saacutebdomferiado)
No do exame
No do quarto
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) evita o maacuteximo ou luta
na hora de ir para a cama
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade para
dormir
O(a) seu(sua) filho(a) se sente ansioso(a) ou
com medo enquanto estaacute tentando dormir
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
bruscos ou movimenta abruptamente partes
do corpo enquanto estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos tais como balanccedilar ou bater a
cabeccedila quando estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) tem a impressatildeo de
ver cenas que parecem sonho quando estaacute
iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
quando estaacute iniciando o sono
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda mais que duas
vezes por noite
Depois de acordar no meio da noiteo(a)
seu(sua) filho(a) tem dificuldade para dormir
novamente
Este questionaacuterio iraacute permitir que tenhamos uma melhor compreensatildeo do ritmo sonovigiacutelia do(a) seu(sua)
filho(a) e de qualquer problema de comportamento do(a) seu(sua) filho(a) durante o sono Tente responder
todas as questotildees Caso necessaacuterio peccedila ajuda para seus pais considere cada questatildeo referente aos uacuteltimos
6 meses de vida do(a) seu(sua) filho(a)
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos ou bruscos com as pernas
quando estaacute dormindo
O(a) seu(sua) filho(a) se mexe muito na
cama ou derruba as cobertas quando estaacute
dormindo
82
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem sufocamento ou
dificuldade para respirar durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) anda enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) range os dentes
enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) fala enquanto dorme
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda no meio da
noite gritando ou confuso e na manhatilde
seguinte natildeo se lembra do que aconteceu
O(a) seu(sua) filho(a) tem pesadelos que
natildeo se lembra no dia seguinte
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade de
acordar de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente cansado
quando acorda de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente incapaz de se
mover quando acorda de manhatilde
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) eacute sonolento durante o
dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme de repente em
situaccedilotildees natildeo apropriadas
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Vocecirc jaacute precisou chacoalhar o(a) seu(sua)
filho(a) para voltar a respiraccedilatildeo (enquanto
estava dormindo)
Os seus laacutebios do(a) seu(sua) filho(a)jaacute
ficaram azuis ou roxos durante o sono
Vocecirc estaacute preocupado com o ronco do(a)
seu(sua) filho(a)
Com que frequumlecircncia o(a) seu(sua) filho(a)
ronca
Qual eacute a intensidade do ronco de seu(sua) filho(a)
Leve Moderada Alta Muito alta Extremamente alta
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Com que frequumlecircncia seu(sua) filho(a) tem
dor de garganta
O(a) seu(sua) filho(a) reclama de dor de
cabeccedila de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) respira pela boca
durante o dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme na escola
O(a) seu(sua) filho(a) dorme assistindo
televisatildeo
O(a) seu(sua) filho(a) urina na cama
83
Adaptado de Bruni et al28
O(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsotildees Tem Jaacute teve Nunca teve
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsatildeo favor descrever como foi
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) estaacute fazendo uso de medicaccedilotildees Natildeo Sim
Se sim favor especificar na tabela abaixo NOME do medicamento DOSE e HORAacuteRIO
MEDICAMENTO HORAacuteRIO DOSE
POacuteS SONOA ser respondido pelo paciente ou acompanhante
Comparado com o seu sono habitual como foi a sua noite de sono
Pior Igual Melhor
Comparado com seu horaacuterio habitual de dormir esta noite vocecirc dormiu
Mais cedo No horaacuterio normalhabitual Mais tarde
Vocecirc acordou durante a noite
Natildeo Sim
Se acordou durante a noite foi por qual motivo
Se pudesse continuar dormindo nesta manhatilde quanto tempo mais vocecirc acha que dormiria
0 min Ateacute 30 min 1 hora Mais de 1 hora
A sua queixa de sono ocorreu durante essa noite
Natildeo Sim
Como vocecirc avalia esta noite com relaccedilatildeo a sua queixa habitual
Melhor Pior
84
ANEXO C ndash ( OSA-18)
Nenhuma
vez
Quase
nenhuma
vez
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Vaacuterias
vezes
A maioria
das vezes
Todas as
vezes
1 - Perturbaccedilatildeo do sono
ronco alto 1 2 3 4 5 6 7
periacuteodos em que prendeu o
ar ou parou a respiraccedilatildeo agrave
noite
1 2 3 4 5 6 7
barulho de engasgo ou de
respiraccedilatildeo ofegante enquanto
dormia
1 2 3 4 5 6 7
sono agitado ou despertares
frequentes durante o sono
1 2 3 4 5 6 7
2 - Sofrimento fiacutesico
respiraccedilatildeo pela boca devido
agrave obstruccedilatildeo nasal
1 2 3 4 5 6 7
resfriados ou infecccedilotildees das
vias aeacutereas superiores
frequentes
1 2 3 4 5 6 7
secreccedilatildeo nasal ou nariz
escorrendo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se
alimentar
1 2 3 4 5 6 7
3 ndash Sofrimento emocional
mudanccedila de humor ou
acesso de raiva
1 2 3 4 5 6 7
comportamento agressivo
ou hiperativo
1 2 3 4 5 6 7
problemas de disciplina 1 2 3 4 5 6 7
4 ndash Problemas diurnos
sonolecircncia ou cochilos
diurnos excessivos
1 2 3 4 5 6 7
pouca concentraccedilatildeo ou
atenccedilatildeo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se acordar
de manhatilde
1 2 3 4 5 6 7
5 ndash Preocupaccedilotildees dos
responsaacuteveis
deixaram-lhe
preocupado(a) a respeito da
sauacutede geral de sua crianccedila
1 2 3 4 5 6 7
criaram a preocupaccedilatildeo de
que sua crianccedila natildeo estaacute
respirando ar suficiente
1 2 3 4 5 6 7
interferiram na sua
capacidade de fazer suas
atividades diaacuterias
1 2 3 4 5 6 7
fizeram-lhe sentir-se
frustrado(a)
1 2 3 4 5 6 7
Total de pontos OSA (18-
126)
Modificado de Silva VC Leite AJM Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)747-56
85
Como vocecirc avalia a qualidade de vida do seu filho baseado nesses problemas
Escore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obsgt escala variando de 0-10 pontos onde 0 representa a pior possiacutevel e 10 a melhor possiacutevel
Circule um nuacutemero
86
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio nuacutemero_________
1Nome _____________________________________ DN
2Data ___________ 3 Idade anos meses
4 Gecircnero (masc) (fem) 5 Altura___ _m__ cm
6 Peso______ _Kg____ 61 Percentil
7 IMC-________Kgm2_
8 Tonsilas palatinas grau de obstruccedilatildeo Brodsky
81 Grau I ( ) ateacute 25 82 Grau II ( ) 26 a 50
83 Grau III ( ) 51 a 75 84 Grau IV ( ) gt 75
9Tonsilas fariacutengeas grau de obstruccedilatildeo
91 Grau I ( ) ateacute 25 92 Grau II ( ) 26 a 50
93 Grau III ( ) 51 a 75 94 Grau IV ( ) gt 75
10 Mallampati classificaccedilatildeo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
11 Rinoscopia anterior Cornetos eutroacuteficos ( ) hipertroacuteficos ( )
12 Posiccedilatildeo do septo nasal 121 desvio grau I ( ) 122 grau II ( ) 123 grau III ( ) 124 sem desvio ( )
Outros achados
13 Otoscopia ouvido D ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
ouvido E ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
87
Paracircmetros da polissonografia
IA h IAH h IH h
Sat O2 na vigiacutelia (acordado)
Meacutedia da Sat O2 no sono REM
Meacutedia da Sat O2 no sono NREM
Nadir Sp O2
Eficiecircncia do sono
Iacutendice de despertares h Tempo total de sono minutos
Fases do sono Vigiacutelia 1 2 3 4 REM
Diagnoacutestico ronco primaacuterio ( ) apneia grau leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
88
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO ldquoQualidade de vida em crianccedilas com Siacutendrome da Apneacuteia Obstrutiva do Sonoldquo
O seu filho _ ________________________________________________________________
estaacute sendo convidado para participar deste estudo porque apresenta roncos sono agitado pausas durante o sono
(apneia) infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo respiraccedilatildeo pela boca provocados pelas amiacutegdalas e adenoides
aumentadas
O objetivo desta pesquisa eacute avaliar a qualidade de vida de crianccedilas com distuacuterbios obstrutivos do sono que
respiram mal (ronco ou apneia) Noacutes pedimos que seu filho se submeta a consulta e exame cliacutenico assim como a
dois exames um para examinar o nariz e as adenoides chamado Viacutedeonasofibroscopia que pode levar a algum
desconforto ao introduzir a fibra oacuteptica atraveacutes das cavidades nasais e outro chamado Polissonografia que
estuda o sono da crianccedila e sua respiraccedilatildeo servindo para diagnosticar se haacute roncos primaacuterios (roncador) ou se tem
apneia obstrutiva (pausas durante o sono) realizado durante a noite no endereccedilo abaixo A crianccedila deve estar
acompanhada pelo responsaacutevel cuidador (adulto) Este exame consiste na colocaccedilatildeo de eletrodos no couro
cabeludo e na regiatildeo do toacuterax (semelhante ao eletroencefalograma e eletrocardiograma) um aparelho tipo
ldquopegadorrdquo preso a um dos dedos da matildeo que mede a quantidade do oxigecircnio e um outro no nariz para monitorar
o fluxo de ar Natildeo seraacute usada nenhuma droga sedativa
Outra etapa eacute responder a dois questionaacuterios com perguntas sobre a crianccedila com relaccedilatildeo ao sono ao
comportamento a respiraccedilatildeo a sauacutede e conteacutem tambeacutem dados sociodemograacuteficos (escolaridade estado civil
renda etc) do cuidador Os resultados poderatildeo ser divulgados em congressos seminaacuterios perioacutedicos cientiacuteficos
ou informes epidemioloacutegicos e seraacute garantido o sigilo assim como qualquer pergunta poderaacute ser feita aos
pesquisadores Dra Manuela Garcia ou Dr Amaury de Machado Gomes
Fui informado (a) que no caso de decidir natildeo participar mais da pesquisa natildeo sofrerei nenhum tipo de prejuiacutezo
Caso tenha dificuldade para ler este documento seraacute feita a leitura de forma pausada por um membro da equipe
da pesquisa Se vocecirc estiver de acordo em participar desta pesquisa deveraacute assinar (ou colocar a sua impressatildeo
digital) este termo de consentimento
Salvador Ba _______________
NOME ------------------------------------------------------------------------------------
Identidade
Assinatura
Impressatildeo digital
Testemunhas ----------------------------------------------------------
Nome
___________________________________________________
Nome
___________________________________________________
Responsaacutevel Dra Manuela Garcia CRM 11895 e Amaury de Machado Gomes CRM BA 5314 Endereccedilo da
pesquisa Inooa- Av ACM 2603- Cidadela - Salvador BA Tel 71 3270-8000 9984-2564
Atenccedilatildeo A sua participaccedilatildeo em qualquer tipo de pesquisa eacute voluntaacuteria Em caso de duacutevida quanto aos seus
direitos escreva para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da FBDC Endereccedilo Av D Joatildeo VI 274 ndash Brotas-
Salvador BA CEP 40290-000
89
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CBCL The Child Behavior Check-list
CHQ-PF28 The Child Health Questionaire-PF 28
CPAP Pressatildeo positiva contiacutenua em via aeacuterea
DOS Distuacuterbio obstrutivo do sono
DRS Distuacuterbio respiratoacuterio do sono
HAT Hipertrofia adenotonsilar
IA Iacutendice de apneia
IAH Iacutendice de apneia e hipopneia
IDR Iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio
IH Iacutendice de hipopneia
IMC Iacutendice de massa corpoacuterea
MOS Escore de oximetria McGill
OSA-18 Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep Apnea Questionnaire
OSD-6 6-item Health-related Instrument
PedsQL Pediatric Quality of life Inventory
PSQ Pediatric Sleep Questionaire
PSG Polissonografia
QV Qualidade de vida
RP Ronco primaacuterio
SAOS Siacutendrome da apneia obstrutiva do sono
SF-36 Medical Outcome Study Short Form-36
SRVAS Sindrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
SpO2 Saturaccedilatildeo de O2 da hemoglobina
TAHSI The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument
5
I RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas podem apresentar distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) que incluem
o Ronco Primaacuterio (RP) e a Siacutendrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) O padratildeo ouro
para diagnoacutestico eacute a polissonografia (PSG) e a principal causa eacute a hipertrofia adenotonsilar
(HAT) sendo a adenotonsilectomia o tratamento mais adequado Os DRS levam a inuacutemeras
complicaccedilotildees e repercussotildees na qualidade de vida (QV) e para avaliaacute-la satildeo utilizados
questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis Objetivos avaliar a
qualidade de vida de crianccedilas com DRS comparar crianccedilas com Siacutendrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) e sem apneia (RP) e identificar qual ou quais os domiacutenios do
questionaacuterio OSA-18 estatildeo mais comprometidos Casuiacutestica material e meacutetodos estudo
transversal com amostragem consecutiva de demanda espontacircnea em crianccedilas com histoacuteria de
roncos eou apneia com hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides O grau de obstruccedilatildeo
das tonsilas palatinas foi identificado pela classificaccedilatildeo de Brodsky e das tonsilas fariacutengeas
(adenoide) foi aferido pela videonasofibrolaringoscopia sendo a qualidade de vida avaliada
pelo questionaacuterio OSA-18 O diagnoacutestico de SAOS e RP foi realizado atraveacutes da PSG
Resultados participaram 59 crianccedilas com meacutedia de idade entre 67plusmn226 anos O escore
meacutedio do OSA-18 foi 779plusmn1322 e os domiacutenios mais prevalentes foram ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo (218plusmn425)ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo(188plusmn519) e ldquosofrimento
fiacutesicordquo(173plusmn500) O impacto foi pequeno em 6 crianccedilas (102) moderado em 33 (559) e
grande em 20 (339) RP foi encontrado em 44 crianccedilas (746) SAOS em 15 (256)
sendo graus leve 6 crianccedilas (102) moderado em 1 (17) e acentuado em 8 (136)
SAOS tem o domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Houve ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre o escore OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r= 018 p=017) e palatina
(r= 004 p=074) Natildeo houve diferenccedila entre o escore OSA-18 e os grupos RP SAOS leve
moderada e acentuada (p=007) O IA (r=022 p=008) e o IAH (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com OSA-18 Conclusatildeo Os DRS causaram impacto de moderado a grande
na QV e os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do
sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo As crianccedilas portadoras de SAOS tiveram o domiacutenio sofrimento
fiacutesico mais afetado que RP O escore do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA
IAH
Palavras-chave 1 Qualidade de vida 2 Crianccedilas 3 Apneia do sono 4 Ronco 5 Distuacuterbio
respiratoacuterio do sono
6
II INTRODUCcedilAtildeO
Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) satildeo relativamente frequentes na populaccedilatildeo
infantil e incluem o ronco primaacuterio (RP) a siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
(SRVAS) e a siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
O RP eacute definido como um ruiacutedo respiratoacuterio mas a arquitetura do sono a ventilaccedilatildeo
alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio mantecircm-se normais Isto eacute frequente na infacircncia e
afeta de 7 a 9 das crianccedilas de um a dez anos1
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das vias aeacutereas ao esforccedilo respiratoacuterio com ronco noturno despertares
breves e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou
dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida2
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal A prevalecircncia na infacircncia
varia de 07 a 3 em diferentes estudos epidemioloacutegicos e o pico de incidecircncia eacute observado
nos preacute-escolares sendo a hipertrofia adenotonsilar a principal causa3
A crianccedila com SAOS tambeacutem pode apresentar hipoventilaccedilatildeo obstrutiva situaccedilatildeo
em que por vaacuterios minutos ocorrem roncos contiacutenuos e movimento paradoxal de caixa
toraacutecica sem apneias sendo que o melhor meio para detectar esses eventos eacute atraveacutes da
medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2)4
A SAOS pode ter consequecircncias graves como
cor pulmonale retardo do crescimento pocircndero-estatural alteraccedilotildees do comportamento
prejuiacutezo do aprendizado e comprometimento de outras funccedilotildees cognitivas da crianccedila5
7
Os DRS tambeacutem podem afetar a qualidade de vida (QV) dos seus portadores Silva e
Leite6 citam o conceito de QV como uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de
sauacutede eou aspectos natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de
opiniotildees de indiviacuteduos (pacientes) com o uso de instrumentos especiacuteficos A QV das crianccedilas
eacute uma aacuterea emergente de pesquisa Nos uacuteltimos anos em paiacuteses desenvolvidos sobretudo nos
Estados Unidos tecircm aumentado o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre QV e DRS6
Em um estudo foram avaliadas 61 crianccedilas com SAOS diagnosticadas atraveacutes de
polissonografia realizada apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono Destas obteve-se um impacto
pequeno na QV em 20 crianccedilas (33) moderado em 19 (31) e grande em 22 (36)7
Stewart et al8-10
em 2000 e 2001 publicaram trecircs estudos sobre a validaccedilatildeo do
questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV o Child Health Questionaire ndash PF28 (CHP-PF28) especiacutefico
para crianccedilas com doenccedila adenotonsilar e demonstraram o impacto desta doenccedila Concluiacuteram
que este questionaacuterio poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem rotinas e protocolos
e assegurarem melhoria na qualidade de vida das crianccedilas afetadas
Outros estudos internacionais demonstram que os DRS tecircm impacto negativo
significante na qualidade de vida das crianccedilas portadoras de hipertrofia adenotonsilar com
melhora apoacutes adenotonsilectomia11-22
No Brasil Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo de QV em crianccedilas com DRS
utlizando o instrumento OSA-18 baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al7
Foram avaliadas 48
crianccedilas prospectivamente com quadro cliacutenico de DRS e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia Eles concluiacuteram que DRS apresentam impacto relevante na qualidade de
vida e que melhoram apoacutes o tratamento ciruacutergico23
8
Outros autores nacionais avaliaram QV em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar e
DRS utilizando os questionaacuterios de avaliaccedilatildeo OSA-18 e OSA-6 concluindo que haacute uma
melhora na QV dessas crianccedilas apoacutes adenotonsilectomia24-27
Nenhum dos artigos nacionais
citados utilizou o padratildeo ouro para diagnoacutestico da SAOS a polissonografia (PSG) em
laboratoacuterio de sono
9
III REVISAtildeO DA LITERATURA
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA
Crianccedilas em idade preacute-escolar podem apresentar vaacuterios distuacuterbios respiratoacuterios
obstrutivos durante o sono ronco primaacuterio (RP) siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas
superiores (SRVAS) hipoventilaccedilatildeo obstrutiva siacutendrome de apneia obstrutiva do sono
(SAOS)28
Nas crianccedilas a SAOS se caracteriza por um continuum que vai desde o ronco
primaacuterio passando pela resistecircncia aumentada das vias aeacutereas superiores ateacute a SAOS
propriamente dita e difere dos padrotildees vistos nos adultos no que diz respeito agrave sua
fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e tratamento29
O ronco primaacuterio eacute definido como a presenccedila de um ruiacutedo respiratoacuterio causado por
uma vibraccedilatildeo nas estruturas das vias aeacuterea superiores (VAS) mas a arquitetura do sono
ventilaccedilatildeo alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio encontram-se normais A prevalecircncia eacute
de 7-9 em crianccedilas de um a dez anos1 Petry et al
30 apoacutes estudarem 1011 crianccedilas de 9 a 14
anos de idade e aplicarem um questionaacuterio com sintomas de DRS encontraram prevalecircncia de
27 para ronco habitual Outros estudos
3132 relatam prevalecircncia de 12 nesta faixa etaacuteria
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das VAS ao fluxo inspiratoacuterio com ronco noturno despertares breves
e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou dessaturaccedilatildeo da
oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida25
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal Esta ocorre desde o periacuteodo
10
neonatal ateacute a adolescecircncia contudo eacute mais comum em crianccedilas em idade preacute-escolar
sobretudo entre dois aos seis anos de idade e natildeo haacute predominacircncia entre os sexos A
prevalecircncia de SAOS na infacircncia varia de 07 a 3 em diferentes estudos353233
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS
A SAOS eacute uma condiccedilatildeo seacuteria durante a infacircncia e sua fisiopatologia ainda eacute pouco
entendida18
Em condiccedilotildees fisioloacutegicas as VAS mantecircm-se permeaacuteveis graccedilas a fatores
anatocircmicos e funcionais Na crianccedila a SAOS possui etiologia multifatorial e ocorre devido a
fatores estruturais e neuromotores O sono modifica a funccedilatildeo e o controle do sistema
respiratoacuterio por reduccedilatildeo do estiacutemulo respiratoacuterio e haacute hipotonia dos muacutesculos intercostais e
dilatadores das VAS Estas modificaccedilotildees alteram significantemente as vias aeacutereas superiores e
a troca de gases em crianccedilas normais e ainda aquelas com doenccedilas respiratoacuterias ou de sistema
nervoso Uma minoria delas com obstruccedilatildeo de vias aeacutereas severa apresenta respiraccedilatildeo
ruidosa mesmo quando acordadas
Na SAOS as vias aeacutereas superiores em crianccedilas apresentam aumento de tocircnus
neuromotor fariacutengeo em especial do muacutesculo genioglosso originando um padratildeo
predominante de obstruccedilatildeo parcial e persistente de vias aeacutereas superiores aleacutem da hipercapnia
e da hipoacutexia (chamado de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva) O muacutesculo genioglosso promove a
protrusatildeo da liacutengua evitando que ela se mova em direccedilatildeo agrave parede posterior da orofaringe em
condiccedilotildees normais O haacutebito de respiraccedilatildeo bucal promove uma rotaccedilatildeo da mandiacutebula em
direccedilatildeo dorso caudal alterando a posiccedilatildeo do muacutesculo genioglosso e reduzindo a capacidade
de protrusatildeo da liacutengua Um padratildeo adequado de resposta em VAS ocorre em resposta a
estiacutemulos como hipoacutexia e hipercapnia compensando parcialmente o aumento da resistecircncia
11
de vias aeacutereas evitando o colapso destas Os periacuteodos prolongados e ininterruptos de
hipoventilaccedilatildeo obstrutiva acontecem devido ao aumento do limiar dos despertares em resposta
agrave SAOS Os despertares e apneias ciacuteclicas satildeo mais comuns em adultos 533
Essa siacutendrome difere no tocante agrave fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e
tratamento em se tratando de sua ocorrecircncia em crianccedilas e adolescentes ou no caso de adultos
O esqueleto craniofacial eacute o arcabouccedilo que protege as VAS Anormalidades como atresia
coanal hipoplasia mandibular deformidade da base do cracircnio alteraccedilotildees de limites oacutesseos do
rinofaringe podem levar agrave SAOS A alteraccedilatildeo mais comum nas crianccedilas com SAOS eacute a
hipertrofia adenotonsilar que acontece principalmente dos trecircs aos oito anos
Acredita-se que a SAOS em crianccedilas esteja associada a uma combinaccedilatildeo de
hipertrofia adenotonsilar e tocircnus muscular da via aeacuterea alterado Entretanto deve-se ressaltar
que a intensidade da SAOS natildeo eacute proporcional ao tamanho das tonsilas e quando
normotroacuteficas natildeo excluem a SAOS pois nem todas as crianccedilas com hipertrofia
adenotonsilar tecircm apneia a maioria delas durante a vigiacutelia natildeo apresenta obstruccedilatildeo
respiratoacuteria quando o tocircnus muscular eacute maior e muitas delas apoacutes adenotonsilectomia voltam
a ter SAOS na adolescecircncia534-40
A prevalecircncia de sobrepeso e obesidade em crianccedilas e adolescentes tem aumentado
nas uacuteltimas duas deacutecadas em todo o mundo Por exemplo a prevalecircncia duplicou em crianccedilas
entre 6 e 11 anos de idade e triplicou entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos entre 1980 a
2000 Tal fato evidenciou que crianccedilas obesas podem ter aumentado o risco para SAOS
Certamente a proporccedilatildeo de DRS aumentou em obesos37
Redline et al
38 examinando fatores
de risco para DRS em crianccedilas de 2 a 18 anos encontraram risco entre crianccedilas obesas
aumentado em 4 a 5 vezes As siacutendromes geneacuteticas especialmente aquelas relacionadas com
o terccedilo meacutedio da face (como a Siacutendrome de Alpert) micrognatia (como a Siacutendrome de Pierre-
Robin) as anomalias da base do cracircnio (com a Siacutendrome de Arnold-Chiari) ou obstruccedilatildeo
12
nasal (como a Siacutendrome de Charge) satildeo as causas mais comuns de SAOS em lactentes33
A
obstruccedilatildeo nasal grave por rinite tumores ou poacutelipos volumosos pode tambeacutem levar agrave
respiraccedilatildeo bucal e SAOS5
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS
III121 Sistema cardiovascular
Os DRS estatildeo associados de forma significativa com niacuteveis elevados da pressatildeo
sanguiacutenea em crianccedilas de 5 a 12 anos de idade41
Em adultos hipertensatildeo arterial eacute uma
complicaccedilatildeo de SAOS poreacutem na crianccedila natildeo estaacute bem estudada sistematicamente Diante
disto Marcus et al42
estudaram 75 crianccedilas com suspeita de SAOS e submeteu-as agrave
polissonografia com medidas seriadas da pressatildeo arterial Comparou 41 crianccedilas com SAOS e
26 com ronco primaacuterio Concluiacuteram que crianccedilas com SAOS tecircm pressatildeo sanguiacutenea diastoacutelica
elevada comparadas com crianccedilas portadoras de RP e que o grau de elevaccedilatildeo da pressatildeo
sanguiacutenea tem relaccedilatildeo com a severidade da SAOS e o grau de obesidade das crianccedilas Os
autores recomendam medidas da pressatildeo arterial em todas as crianccedilas com SAOS
Amin et al43
publicaram estudo com crianccedilas entre 7 e 13 anos de idade roncadoras
com hipertrofia das tonsilas fariacutengeas e palatinas e as comparou com controles Todas as 140
crianccedilas se submeteram agrave polissonografia noturna monitorizaccedilatildeo ambulatorial da pressatildeo
arterial durante 24 horas ecocardiografia e actigrafia Este uacuteltimo eacute um exame realizado com
um equipamento preso ao pulso do paciente denominado actiacutegrafo que registra a atividade
motora corporal ou seja o aumento da atividade durante o estado de vigiacutelia e reduccedilatildeo durante
o sono4 Os autores concluiacuteram que a pressatildeo arterial sistoacutelica diurna e noturna pressatildeo
13
arterial diastoacutelica e pressatildeo arterial meacutedia foram fatores preditivos para mudanccedilas na
espessura da parede ventricular esquerda Portanto distuacuterbios respiratoacuterios do sono em
crianccedilas que satildeo saudaacuteveis estatildeo associados a um pico de aumento matinal da pressatildeo arterial
A associaccedilatildeo entre o remodelamento ventricular esquerdo e a pressatildeo arterial de 24 horas
destaca o papel dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono no aumento da morbidade
cardiovascular43
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais cardiacuteacas encontradas no ventriacuteculo direito e
ventriacuteculo esquerdo sugerem que em crianccedilas a obstruccedilatildeo respiratoacuteria durante o sono pode
levar a repercussotildees cardiovasculares Estas anormalidades podem expor essas crianccedilas a um
maior risco anesteacutesico e ciruacutergico44
Por outro lado no intuito de estimar o risco de pressatildeo sanguiacutenea elevada em
crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono Zintzaras e Kaditis45
publicaram uma metanaacutelise
com estudos de coorte publicados nos quais investigaram esta relaccedilatildeo Dos 66 tiacutetulos
publicados no PubMed e revisados 12 deles foram considerados relevantes Poreacutem nestes
chegou-se agrave conclusatildeo que natildeo existem evidecircncias de elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial
especialmente a sistoacutelica em crianccedilas com distuacuterbio severo respiratoacuterio durante o sono
Contudo haacute que se fazer a ressalva de que os trabalhos selecionados apresentavam nuacutemero
pequeno de casos e criteacuterios de inclusatildeo heterogecircneos Destarte avalia-se ser necessaacuterio
ampliar o foco desses estudos sobretudo com maior rigor metodoloacutegico
Jaacute no Brasil Granzotto et al46
estudaram 45 crianccedilas com DRS e encontraram boa
correlaccedilatildeo entre o tamanho da tonsila palatina (TP) aferido atraveacutes de radiografia lateral do
pescoccedilo com ponto de corte identificado pela curva ROC de 066 e a pressatildeo da arteacuteria
pulmonar medida por ecocardiografia com Dopller (r=0624 plt0001) Os autores concluiacuteram
que crianccedilas com TP gt066 (plt001) podem ter aumento de risco para complicaccedilotildees
cardiacuteacas e devem se submeter agrave avaliaccedilatildeo complementar com ecocardiografia com Dopller
14
Arritmias bradicardias podem estar presentes em crianccedilas com SAOS Em estudo
com 70 crianccedilas e adolescentes Guilleminault et al47
compararam um grupo com SAOS
secundaacuteria a um problema meacutedico e outro com SAOS primaacuteria Os referidos autores
encontraram em todos os participantes arritmia sinusal em associaccedilatildeo com apneias repetidas
durante o sono Notaram tambeacutem bloqueio atrioventricular do segundo grau em 28 das
crianccedilas com SAOS Paradas sinusais entre 25 a 9 segundos foram notadas em 52 bloqueio
atrioventricular em 28 e taquicardia atrial paroxiacutestica em 16 dos casos aleacutem de elevaccedilatildeo
da pressatildeo arterial
Hipertensatildeo pulmonar decorrente de hipercapnia e a hipoxemia recorrentes podem
ocasionar o aumento da sobrecarga de trabalho do ventriacuteculo direito que com o tempo pode
levar essa crianccedila a desenvolver insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e cor pulmonale33
III122 Crescimento e metabolismo
Crianccedilas com SAOS podem apresentar consequecircncias cliacutenicas significantes como
retardo do crescimento pocircndero-estatural e existem basicamente trecircs teorias que tentam
explicaacute-los satildeo estas a) reduccedilatildeo da produccedilatildeo de hormocircnio de crescimento (GH) b) reduccedilatildeo
do aporte caloacuterico pela anorexiadisfagia nas crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar c) maior
gasto de energia pelo esforccedilo respiratoacuterio Mesmo em crianccedilas com roncos que natildeo
preenchem os criteacuterios da presenccedila de SAOS haacute evidecircncias de diminuiccedilatildeo do crescimento e
com frequecircncia haacute decreacutescimo da proteiacutena ligadora 3 do IGF (fator de crescimento siacutemile a
insulina do tipo I) Isso sugere que o roncar ocasionando a fragmentaccedilatildeo do sono afeta a
liberaccedilatildeo do GH Apoacutes adenotonsilectomia ocorre a recuperaccedilatildeo do crescimento da crianccedila
afetada e havendo resoluccedilatildeo da SAOS natildeo ocorre deacuteficit residual somaacutetico5234849
15
De la Eva et al50
avaliaram a ligaccedilatildeo entre SAOS resistecircncia agrave insulina e
dislipidemia em 62 crianccedilas e adolescentes obesos apoacutes polissonografia e exames
metaboacutelicos Observaram alteraccedilatildeo da glicemia em jejum em 7 crianccedilas (11) e correlaccedilatildeo
entre a severidade da SAOS e niacutevel de insulina
III123 Funccedilotildees cognitivas
As principais consequecircncias de SAOS em crianccedilas incluem distuacuterbios
comportamentais deacuteficit de aprendizado hiperatividade reduccedilatildeo da atenccedilatildeo ansiedade
depressatildeo hipersonolecircncia diurna (em crianccedilas mais velhas) e prejuiacutezo do crescimento
somaacutetico133339515253
Mais de 25 dos pais de crianccedilas com SAOS descrevem hiperatividade
e problemas comportamentais Altos iacutendices de DRS tecircm sido demonstrados em crianccedilas com
problemas de comportamento48
Cerca de 30 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar tecircm
alteraccedilotildees de comportamento como agressividade e hiperatividade A prevalecircncia de ronco
noturno habitual em 143 crianccedilas com transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade
(TDAH) foi de 30 5
Uema et al5253
encontraram alta prevalecircncia (25) de comportamento anormal em
crianccedilas e piores resultados no teste de aprendizagem e memoacuteria (Teste de Rey)
principalmente em relaccedilatildeo ao grupo com RP quando comparado com SAOS Jaacute o teste de
atenccedilatildeo natildeo apresentou diferenccedila entre eles Gozal54
demonstrou que crianccedilas com problemas
de aprendizado escolar tecircm a incidecircncia de SAOS seis vezes maior do que na populaccedilatildeo
pediaacutetrica geral
Outro dado que merece ser ressaltado eacute que apesar da sonolecircncia excessiva diurna ser
comum entre os adultos com SAOS esta tem baixa prevalecircncia entre as crianccedilas sendo mais
frequente a hiperatividade3648
16
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS
III131 Diagnoacutestico cliacutenico
A histoacuteria cliacutenica e o exame fiacutesico continuam sendo os mais utilizados para
diagnosticar a maioria das crianccedilas com DRS e estes associados tecircm validade apenas como
triagem na identificaccedilatildeo de quais satildeo os pacientes que necessitam de investigaccedilatildeo adicional
Estas ferramentas tecircm baixa sensibilidade (35) e especificidade (39) portanto natildeo satildeo
preditivas para SAOS55
Valera et al56
avaliaram 267 crianccedilas com quadro cliacutenico de SAOS que foram
divididos em dois grupos ndash preacute-escolares (menores que 6 anos ) e escolares (maiores que 6
anos) Em seguida foram alocados em trecircs subgrupos adicionais de acordo com a hipertrofia
tonsilar e comparados aos achados da polissonografia de noite inteira Eles concluiacuteram que a
histoacuteria cliacutenica de ronco e apneia e os achados polissonograacuteficos apresentaram fraca
correlaccedilatildeo Tambeacutem natildeo encontraram correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo e os achados
polissonograacuteficos em crianccedilas mais velhas
Brietzke et al57
realizaram revisatildeo sistemaacutetica para avaliar a acuraacutecia da histoacuteria
cliacutenica e do exame fiacutesico no diagnoacutestico de SAOS na infacircncia Foram analisados 12 artigos
com niacutevel de excelecircncia de bom a excelente e concluiacuteram que histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico
natildeo satildeo suficientes para discriminar RP e SAOS na infacircncia
Na anamnese das crianccedilas com SAOS eacute importante inquirir aos genitores ou
cuidadores sobre sintomas como roncos noturnos habituais (gt 4 vezessemana) pausas
respiratoacuterias dificuldade para respirar sono agitado sudorese noturna e respiraccedilatildeo bucal
Outros sinais tambeacutem podem ser observados como sudorese profusa cianosepalidez rinite
enurese haacutebito de dormir em posiccedilatildeo de hiperextensatildeo cervical sonolecircncia diurna excessiva
17
alteraccedilotildees de comportamento e deacuteficit de aprendizado5293348
O principal sintoma da SAOS eacute
o ronco presente em quase todas as crianccedilas afetadas poreacutem a sua intensidade natildeo estaacute
relacionada agrave gravidade do quadro2933
Em crianccedilas mais novas especialmente lactentes o
ronco eacute mais sutil e os sintomas podem ser apenas o de dificuldade de alimentaccedilatildeo com tosse
e movimentos durante a mesma33
Diante do exposto cabe sinalizar para o profissional especial atenccedilatildeo ao exame
fiacutesico no sentido de observar a graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas identificaccedilatildeo da situaccedilatildeo
pocircndero-estatural do paciente sinais de respirador bucal formato craniofacial (face ovalada e
longa mento curto e estreito retro posiccedilatildeo da mandiacutebula palato alto e arqueado palato mole
alongado) abertura orofariacutengea classificada pela escala de Malampatti35
inspeccedilatildeo do nariz
rinoscopia anterior e avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em busca de sinais sugestivos de sobrecarga de
ventriacuteculo direito e de hipertensatildeo arterial sistecircmica29334855
III132 Exames complementares
Um hemograma pode apresentar anemia e mais raramente na seacuterie vermelha pode-
se verificar policitemia devido agrave hipoxemia noturna As dosagens de bicarbonato seacuterico
ferritina e ferro seacuterico podem ser uacuteteis Eletrocardiograma e ecocardiograma podem estar
indicados quando houver suspeita de cor pulmonale A radiografia lateral da regiatildeo cervical
das VAS (radiografia de cavum) avalia o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas
fariacutengeas (adenoide) e palatinas Atualmente a nasofibroscopia exame de grande utilidade
para avaliar as VAS permite ao otorrinolaringologista diagnosticar desvios septais
hipertrofia das conchas nasais e da adenoide alteraccedilotildees dinacircmicas da respiraccedilatildeo e da
degluticcedilatildeo Na suspeita de malformaccedilotildees ou massas do sistema nervoso central haacute indicaccedilatildeo
para o uso de ressonacircncia nuclear magneacutetica ou tomografia computadorizada53355
18
A polissonografia realizada em laboratoacuterio de sono eacute considerada o melhor meacutetodo de
diagnoacutestico (padratildeo ouro) e pode ser realizada em qualquer faixa etaacuteria sendo especialmente
recomendada para se diferenciar SAOS de RP apneias centrais convulsotildees noturnas e
narcolepsia aleacutem de avaliar a severidade da SAOS o risco de complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
imediato e o seguimento poacutes-tratamento O exame constitui-se de uma monitorizaccedilatildeo natildeo
invasiva de diversos paracircmetros e deve ser realizado em sono espontacircneo e noturno2933
Haacute inuacutemeras diferenccedilas no registro da SAOS na polissonografia de crianccedilas e dos
adultos A maioria dos despertares apneia e hipopneia obstrutiva da crianccedila ocorre no sono
REM58
e elas sofrem uma dessaturaccedilatildeo significativa da hemoglobina mesmo nas apneias de
curta duraccedilatildeo jaacute que seu metabolismo e consumo de oxigecircnio satildeo maiores do que os dos
adultos As crianccedilas com SAOS podem tambeacutem apresentar uma obstruccedilatildeo parcial demorada
das VAS chamada de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva58
Esta se caracteriza por ronco contiacutenuo por
vaacuterios minutos e movimento paradoxal de caixa toraacutecica sem apneias A melhor forma de se
detectar esses eventos eacute por meio da medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2) que se
apresenta aumentado devido agrave dificuldade de ventilaccedilatildeo4
O diagnoacutestico polissonograacutefico de SAOS eacute feito quando o iacutendice de apneia obstrutiva
for gt 1 eventohora de sono associado agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (lt92)35
Outro
paracircmetro que eacute utilizado para o diagnoacutestico em polissonografia pediaacutetrica eacute a capnografia
com valores de pico de CO2 exalado gt 53 mmHg considerados alterados Recentemente a
Academia Americana de Medicina do Sono em sua publicaccedilatildeo sobre o escore do sono e dos
eventos associados recomendou a utilizaccedilatildeo do percentual de tempo com CO2 gt 50 mmHgn
(aferido por capnografia ou PaCO2 transcutacircneo) superior a 25 do tempo total de sono como
criteacuterio para hipoventilaccedilatildeo Em adolescentes a partir dos 13 anos pode ser utilizado o
mesmo criteacuterio dos adultos (IAH ge 5 eventosh)12
19
Outros meacutetodos de avaliaccedilatildeo como a polissonografia diurna gravaccedilatildeo em viacutedeo
pulso-oximetria noturna apresentam baixa especificidade subestimam a severidade do quadro
e natildeo excluem a SAOS 529335159
Um estudo transversal estudou 349 crianccedilas com quadro de
DRS e apoacutes PSG encontrou SAOS em 210 (60) Estas tambeacutem realizaram pulsoximetria
Brouillette et al51
concluiacuteram que um resultado negativo da pulsoximetria natildeo descarta
SAOS
Na infacircncia a probabilidade de ausecircncia de diagnoacutestico de distuacuterbios obstrutivos do
sono eacute maior do que nos adultos porque os sinais e sintomas satildeo diferentes e menos
reconhecidos nas crianccedilas Na impossibilidade de realizar polissonografia autores
desenvolveram questionaacuterios para identificar DRS nas crianccedilas e sintomas complexos
incluindo ronco sonolecircncia diurna e distuacuterbios de comportamento referidos
Chervin et al60
aplicaram o questionaacuterio Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) aos
pais de 162 crianccedilas entre 2 e 18 anos e concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido e
confiaacutevel principalmente em situaccedilotildees de pesquisa cliacutenica nas quais natildeo se dispotildee da
polissonografia mas ainda natildeo recomenda o seu uso para a praacutetica cliacutenica Jaacute Preutthipan et
al61
estudaram 65 crianccedilas com SAOS e apoacutes os pais completarem um questionaacuterio sobre as
dificuldades respiratoacuterias durante o sono concluiacuteram que a polissonografia eacute ainda necessaacuteria
para determinar o grau de severidade da obstruccedilatildeo
20
III2 TRATAMENTO DA SAOS
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
Diferentemente do adulto o tratamento mais indicado da SAOS na infacircncia que tem
como principal causa a hipertrofia de adenoide eou de tonsilas palatinas eacute o tratamento
ciruacutergico ndash adenotonsilectomia A histoacuteria direcionada e o exame fiacutesico seguido de
tonsilectomia e adenoidectomia satildeo efetivos na melhoria das sequelas fiacutesicas e da qualidade
de vida nas crianccedilas afetadas assim como haacute melhora do sono e do comportamento2933485362
A SAOS pode levar a significantes sequelas e a adenotonsilectomia permite sua cura em 75-
100 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar sendo a primeira linha de tratamento para
SAOS62
Arrate et al63
publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar o efeito da
adenotonsilectomia na saturaccedilatildeo de O2 medida por oximetria de pulso noturna em 27 crianccedilas
com suspeita de DRS e encontraram melhora significativa no iacutendice de dessaturaccedilatildeo de
oxigecircnio poacutes-operatoacuterio quando comparado com o preacute-operatoacuterio
As complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio imediato de adenotonsilectomia em crianccedilas com
SAOS incluem edema pulmonar e insuficiecircncia respiratoacuteria secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo das VAS e
exigem cuidado poacutes-operatoacuterio intensivo Essas complicaccedilotildees satildeo mais comuns quando a
cirurgia estaacute associada a fatores de risco tais como idade menor que trecircs anos iacutendice de
distuacuterbio respiratoacuterio maior que 10hora saturaccedilatildeo miacutenima menor que 70 dificuldade
moderada de ganho pocircndero-estatural doenccedilas isoladas siacutendrome de Down doenccedilas
neuromusculares cor pulmonale histoacuteria de prematuridade uvulopalatofaringoplastia
associada no mesmo tempo ciruacutergico infecccedilatildeo respiratoacuteria recente e obesidade3348
21
Outras cirurgias (como traqueostomia uvulopalatofaringoplastia avanccedilamento de
mandiacutebula e reduccedilatildeo da liacutengua) podem ser indicadas em casos especiacuteficos como siacutendromes
geneacuteticas doenccedilas neuromusculares desordens cracircnio faciais e paralisia cerebral52933
Eacute
fundamental o acompanhamento do paciente apoacutes a cirurgia uma vez que pode haver
recorrecircncia da obstruccedilatildeo64
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO
Nos casos em que a adenotonsilectomia natildeo esteja indicada ou em outras condiccedilotildees
particulares que se associam agrave patogecircnese da SAOS como malformaccedilotildees cranianas o
Continuous Positive Airway Pressure nasal (CPAP) estaacute indicado Este no geral eacute bem
tolerado pela maioria das crianccedilas (cerca de 80 a 86 delas) apoacutes um periacuteodo de treinamento
do paciente e de familiares Na uacuteltima deacutecada o CPAP tem sido utilizado de forma crescente
em crianccedilas como alternativa segura a cirurgias de vias aacutereas superiores ou agrave traqueostomia
Contudo a traqueostomia ainda pode ser necessaacuteria caso outras medidas se mostrem
ineficazes Tratamento da obesidade controle da rinite corticosteroides nasais medidas de
higiene do sono terapia ortodocircntica eou fonoaudioloacutegica satildeo tambeacutem importantes na
abordagem das crianccedilas com SAOS53348
II3 QUALIDADE DE VIDA
Tornou-se lugar-comum no acircmbito do setor sauacutede repetir com algumas variantes a
seguinte frase sauacutede natildeo eacute ausecircncia de doenccedila sauacutede eacute qualidade de vida Por mais correta
que esteja tal afirmativa costuma ser vazia de significado e frequentemente revela a
22
dificuldade que os profissionais da aacuterea tecircm de encontrar algum sentido teoacuterico e
epistemoloacutegico fora do marco referencial do sistema meacutedico que sem duacutevida domina a
reflexatildeo e a praacutetica do campo da sauacutede puacuteblica65
De acordo com Zietlhofer citado por Silva e Leite6 em artigo de revisatildeo qualidade
de vida (QV) eacute uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de sauacutede eou aspectos
natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de opiniotildees de indiviacuteduos
com o uso de instrumentos especiacuteficos Natildeo eacute um conceito definido de maneira uniforme
Velarde-Jurado e Avila-Figuero66
discutem os aspectos metodoloacutegicos necessaacuterios
para avaliar a consistecircncia validade as escalas de mediccedilatildeo de qualidade de vida Definem
qualidade de vida como um fenocircmeno que afeta tanto a doenccedila quanto os efeitos adversos do
tratamento destacando a importacircncia da sua avaliaccedilatildeo e a dificuldade de quantificaacute-la
objetivamente As mediccedilotildees podem se basear em pesquisas diretas de pacientes com
referecircncia ao aparecimento da doenccedila seu diagnoacutestico e mudanccedilas nos sintomas ao longo do
tempo e os componentes mais importantes satildeo o bem-estar subjetivo e a satisfaccedilatildeo com
diferentes aspectos da vida funcionamento objetivo nos papeacuteis sociais e condiccedilotildees de vida
ambiental
Em virtude da qualidade de vida estar fundamentada em mediccedilotildees gerais com carga
de subjetividade satildeo requeridos meacutetodos de avaliaccedilatildeo vaacutelidos reprodutiacuteveis e confiaacuteveis Os
instrumentos para medir a qualidade de vida disponiacuteveis atualmente constituem uma
ferramenta complementar para aferir a resposta ao tratamento Estes tecircm sido avaliados em
funccedilatildeo da sua capacidade de discriminaccedilatildeo discriccedilatildeo e prediccedilatildeo da QV Em geral estatildeo
disponiacuteveis no idioma inglecircs portanto sua aplicaccedilatildeo em paiacuteses de outra liacutengua requer
meacutetodos de traduccedilatildeo vaacutelidos e ainda a consciecircncia de que tais ferramentas satildeo adequadas ao
contexto social razatildeo pela qual o pesquisador deve estar seguro de que os domiacutenios
explorados sejam apropriados agrave populaccedilatildeo alvo66
23
Moyer et al67
conduziram uma revisatildeo sistemaacutetica sobre qualidade de vida com
especial atenccedilatildeo para instrumentos desenvolvidos especificamente para SAOS Discorrem
sobre os instrumentos existentes para avaliaccedilatildeo de QV e caracteriacutesticas Estes satildeo
classificados em duas categorias baacutesicas os geneacutericos e os especiacuteficos Os geneacutericos satildeo
apropriados para diversos grupos de indiviacuteduos servindo para comparar diferentes problemas
poreacutem satildeo pouco sensiacuteveis e tecircm finalidade descritiva encontrando-se neste grupo o Medical
Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Jaacute os instrumentos especiacuteficos se baseiam em
caracteriacutesticas especiais de uma determinada doenccedila sobretudo para avaliar as mudanccedilas
fiacutesicas e efeitos do tratamento atraveacutes do tempo e nos datildeo maior capacidade de discriminaccedilatildeo
e prediccedilatildeo aleacutem de serem mais focados na aacuterea de interesse que os geneacutericos e uacuteteis para
ensaios cliacutenicos
Apesar dos instrumentos geneacutericos permitirem fazer estudo cruzado falta-lhes a
sensibilidade necessaacuteria para detectar diferenccedilas entre os pacientes com a mesma doenccedila Os
instrumentos especiacuteficos podem se distinguir pelo diagnoacutestico tratamento pela populaccedilatildeo de
pacientes pelas funccedilotildees ou pelos sintomas Esses instrumentos satildeo mais susceptiacuteveis a
capturar diferenccedilas nos resultados de tratamentos diferentes para uma mesma doenccedila67
A qualidade de vida das crianccedilas eacute uma aacuterea emergente de pesquisa com potencial para
relacionar a efetividade cliacutenica do tratamento e a satisfaccedilatildeo das famiacutelias com os cuidados
prestados Podemos citar como exemplo o estudo feito por Silva e Leite23
em 2005 Os referidos
autores publicaram artigo de revisatildeo com pesquisa em literatura nas bases de dados
MEDLINE LILACS e SCIELO de 1985 a 2005 e com os descritores referentes ao tema em
portuguecircs e sua traduccedilatildeo para o inglecircs Concluiacuteram que os distuacuterbios respiratoacuterios do sono
acometem um percentual significante da populaccedilatildeo pediaacutetrica afetam de maneira marcante a
qualidade de vida e o comportamento destas crianccedilas e apresentam melhora importante destes
comprometimentos apoacutes o tratamento ciruacutergico6
24
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS
DO SONO
O impacto na qualidade de vida de vida em crianccedilas com DRS portadoras de
hipertrofias das tonsilas fariacutengeas e palatinas vem sendo estudado mais amiuacutede nos uacuteltimos
anos aumentando o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre alteraccedilotildees da qualidade de vida e
os distuacuterbios obstrutivos do sono No entanto existem poucos estudos sobre QV das crianccedilas
neste particular sobretudo em se tratando da dificuldade de se aferir tais dados Deste modo
como soluccedilatildeo satildeo utilizados questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis
para avaliaccedilatildeo23
Franco et al7 no intuito de reconhecer o impacto da SAOS na qualidade de vida das
crianccedilas e averiguar quais se beneficiavam com a cirurgia de adenotonsilectomia publicaram
estudo original no ano de 2000 que envolveu uma amostragem de 61 crianccedilas com ateacute 12 anos
de idade apresentando sintomas obstrutivos do sono O exame fiacutesico da cabeccedila e pescoccedilo
constou de classificaccedilatildeo do grau de obstruccedilatildeo determinado pelas tonsilas palatinas de acordo
com o diacircmetro luminal da faringe O tamanho da tonsila fariacutengea (adenoide) foi baseado no
percentual de obstruccedilatildeo das coanas atraveacutes da endoscopia nasal com fibra oacuteptica O IMC foi
estratificado em trecircs categorias obeso sobrepeso e normal Todas as crianccedilas se submeteram
agrave polissonografia diurna (NAP study) baseado no protocolo da instituiccedilatildeo Os exames foram
realizados apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono com polissoniacutegrafo portaacutetil de cinco canais
com duraccedilatildeo aproximada de 90 minutos e os resultados interpretados pelo diretor da
Instituiccedilatildeo O iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) isto eacute o nuacutemero de apneias obstrutivas e
hipopneia por hora foi interpretado como normal ou SAOS leve (IDR lt5) SAOS moderada
(IDR 6-9) e SAOS severa (IDR ge10) O meacutetodo de avaliaccedilatildeo escolhido foi justificado por ser
25
mais conveniente mais raacutepido e ter alta acuraacutecia para determinar a gravidade da SAOS
baseado em estudo de Man e Kang (1995)
Os cuidadores primaacuterios completaram um questionaacuterio com 20 itens denominado
OSA-20 A pesquisa validou o instrumento denominado Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep
Apnea Questionnaire (OSA-18) e eliminaram dois itens do OSA-20 que natildeo apresentaram
boa correlaccedilatildeo7 Este instrumento OSA-18 tem seu foco nos problemas fiacutesicos limitaccedilotildees
funcionais e emocionais consequentes da doenccedila e eacute um instrumento vaacutelido e confiaacutevel de
medida de QV6 O questionaacuterio consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens
satildeo pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos descritos a seguir
1 nenhuma vez
2 quase nenhuma vez
3 poucas vezes
4 algumas vezes
5 vaacuterias vezes
6 a maioria das vezes
7 todas as vezes
Assim os domiacutenios do OSA-18 podem obter as seguintes pontuaccedilotildees
a) distuacuterbio do sono (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
b) sofrimento fiacutesico (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
c) sofrimento emocional (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
d) problemas diurnos (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
e) preocupaccedilotildees dos pais ou responsaacuteveis (4 itens com escores variando de 4 a 28
pontos)
O total de escores do OSA-18 pode variar de 18 a 126 pontos e categorizados em trecircs
grupos conforme o impacto na qualidade de vida pequeno ndashmenor que 60 moderado ndash entre
60 e 80 e grande ndash acima de 80 ou seja quanto mais frequente cada item do domiacutenio maior
o escore final e maior repercussatildeo negativa na qualidade de vida Pontuaccedilotildees elevadas no
escore significam pior qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global
26
relacionada com a qualidade de vida atraveacutes de uma escala de zero a 10 pontos atribuiacutedos
pelo cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade e 10 (dez) agrave melhor qualidade
possiacutevel Ficou demonstrado nesse estudo que 33 da amostra apresentaram pequeno
impacto na qualidade de vida 31 impacto moderado e 36 impacto grande A relaccedilatildeo entre
o escore OSA-18 e o IDR manteve-se significante quando ajustada para o tamanho das
tonsilas palatina e adenoide iacutendice de massa corpoacuterea e idade das crianccedilas7
Vaacuterios autores tecircm publicado trabalhos sobre o tema com o uso de outros
questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da QV em crianccedilas Stewart et al 8910
em 2000 e 2001 publicaram
trecircs estudos sobre outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV especiacutefico para crianccedilas com
hipertrofia adenotonsilar demonstrando o impacto desta doenccedila sobretudo relacionado aos
pais Eles validaram o questionaacuterio CHP-PF28 (The Child Health Questionaire PF-28) e
concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido confiaacutevel e sensiacutevel nas seis subescalas
distintas Tambeacutem poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem seus protocolos de
atendimento
Flanary12
em 2003 utilizou o CHP-PF28 e o OSA-18 em 55 pacientes com DRS e
idade entre 2 e 16 anos submetidos agrave adenotonsilectomia Foram comparados 30 dias antes e
180 dias apoacutes a cirurgia Concluiacuteram que a qualidade de vida destas crianccedilas com distuacuterbios
obstrutivos do sono e hiperplasia adenotonsilar melhorou em longo prazo apoacutes intervenccedilatildeo
ciruacutergica contudo os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida geral apesar de
evidenciarem melhora fiacutesica natildeo demonstraram melhoras psicossociais
Jaacute Goldstein et al13
utilizaram dois instrumentos o CHQ-PF28 (The Child Health
Questionaire-PF28) e o TAHSI (The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument) em 92
crianccedilas com tonsilite crocircnica e avaliaram 6 meses e 1 ano apoacutes tonsilectomia As crianccedilas
apresentaram melhora em todas subescalas do TAHSI incluindo via aeacuterea e respiraccedilatildeo
infecccedilotildees comportamento (plt0001) e tambeacutem nas subescalas do CHQ-PF28 tais como
27
percepccedilatildeo geral da sauacutede funcionamento fiacutesico impacto nos pais e nas atividades familiares
Concluiacuteram que haacute melhora do iacutendice global de qualidade de vida em crianccedilas apoacutes 6 meses e
1 ano da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Em outro estudo estes mesmos autores22
utilizaram o CBCL (The Child Behavior
Check-list) juntamente com o OSA-18 em 64 crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono ou
recorrentes tonsilites antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Ao final do estudo houve
melhora do comportamento e dificuldades emocionais mudanccedilas nos escores para os
domiacutenios distuacuterbio de sono preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis e sofrimento fiacutesico no poacutes-
ciruacutergico natildeo sendo encontrada correlaccedilatildeo entre o gecircnero e a situaccedilatildeo econocircmica
De Serres et al11
em estudo prospectivo com 100 crianccedilas entre 2 a 12 anos com
sintomas de DRS decorrentes de hipertrofia adenotonsilar validaram outro questionaacuterio
tambeacutem de faacutecil aplicaccedilatildeo respondido de igual maneira pelos pais eou responsaacuteveis
denominado OSD-6 (6-item Heath-related Instrument) aplicado antes e apoacutes 4 ou 5 semanas
da adenotonsilectomia A polissonografia foi obtida em 6 (62) e gravaccedilatildeo do sono em
viacutedeo em 30 crianccedilas (309) Os pesquisadores concluiacuteram que este instrumento eacute confiaacutevel
de faacutecil aplicaccedilatildeo e eacute vaacutelido para detectar mudanccedilas nas crianccedilas com DRS apoacutes
adenotonsilectomia
Silva e Leite6 em revisatildeo de literatura sobre qualidade de vida e distuacuterbios
obstrutivos do sono em crianccedilas referem que em 2002 De Serres et al realizaram estudo
complementar com 101 crianccedilas concluindo que adenotonsilectomia produzia uma grande
melhora pelo menos a curto prazo na qualidade de vida das crianccedilas com DRS
Sohn e Rosenfeld14
em estudo de coorte com 69 crianccedilas com DRS compararam a
qualidade de vida aplicando simultaneamente o OSD-6 e OSA-18 antes e apoacutes tonsilectomia
ou adenoidectomia com melhora da qualidade de vida Apoacutes validarem o OSA-18 como
instrumento evolutivo concluiacuteram que este eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo e adequado para situaccedilotildees
28
onde se deseja avaliar a evoluccedilatildeo do paciente podendo ser usado pelos meacutedicos na rotina
cliacutenica diaacuteria e em serviccedilos de sauacutede
Crabtree et al15
em 2004 publicaram estudo com 85 crianccedilas entre 8 a 12 anos de
idade roncadoras com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono e as comparou com 35
controles Utilizaram os questionaacuterios para avaliaccedilatildeo de depressatildeo o ldquoChildrens Depression
Inventoryrdquo e outro para qualidade de vida denominado ldquoPediatric Quality of life Inventoryrdquo
(PedsQL) respondido pelos pais As crianccedilas foram encaminhadas a um centro de medicina
do sono e subdivididas de acordo com o IMC idade e gecircnero Os autores concluiacuteram que
aquelas com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono independente da severidade do IAH e
presenccedila de obesidade tiveram pior qualidade de vida e mais sintomas depressivos que
crianccedilas natildeo roncadoras
Tran et al16
avaliaram 42 crianccedilas com SAOS confirmada por polissonografia
comparadas com 41 controles Os pais completaram os instrumentos OSA-18 e o CBCL
(Child Behavior Checklist) antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Os autores
encontraram dificuldades emocionais e de comportamento naquelas com SAOS com melhora
significante de escores de qualidade de vida comparado aos controles apoacutes o tratamento
ciruacutergico Para os pacientes com SAOS natildeo houve correlaccedilatildeo significante entre o escore total
inicial do OSA-18 e o IAH preacute-operatoacuterio comparados com controles (r=027 p=009) mas
foi encontrada correlaccedilatildeo entre a mudanccedila do escore total apoacutes adenotonsilectomia com IAH
(r=035)
Baldassari et al17
publicaram a primeira metanaacutelise para examinar dados de SAOS
pediaacutetrica e qualidade de vida comparando escores de QV em crianccedilas com SAOS e sadias
escores de QV entre crianccedilas com SAOS e doenccedilas crocircnicas e avaliaccedilatildeo da QV apoacutes
adenotonsilectomia a curto e longo prazo Para tanto identificaram 19 estudos de QV com
SAOS pediaacutetrica destes excluiacuteram 9 e entatildeo 10 artigos foram avaliados O total do estudo
29
incluiu 1470 crianccedilas sendo 562 com SAOS e 815 sadias utilizando o CHQ e OSA-18
Concluiacuteram que SAOS tem impacto significante na qualidade de vida de crianccedilas e que estas
melhoram apoacutes adenotonsilectomia tanto a curto como a longo prazo
Michel et al17
no ano de 2004 publicaram trecircs estudos No primeiro avaliaram o
questionaacuterio OSA-18 em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar (HAT) e SAOS severa com
polissonografia noturna no preacute e poacutes-operatoacuterio de adenotonsilectomia e encontraram reduccedilatildeo
do escore total do OSA-18 e do IAH no poacutes-operatoacuterio apesar de pacientes com IAH maior
que 20 eventoshora natildeo normalizarem a polissonografia
Em um segundo estudo realizado em 2004 esses mesmos autores68
apoacutes avaliarem
60 crianccedilas 72 do gecircnero masculino e 50 com idade inferior a 6 anos encontraram meacutedia
do escore total do OSA-18 de 714 pontos antes da cirurgia e 358 pontos apoacutes
adenotonsilectomia O domiacutenio do OSA-18 com maior mudanccedila foi o ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e natildeo houve correlaccedilatildeo entre o escore total preacute-ciruacutergico do OSA-18 e o IAH
Em um terceiro estudo os autores19
avaliaram prospectivamente 34 crianccedilas com
SAOS documentada por polissonografia em que os cuidadores completaram o OSA-18 antes
da cirurgia apoacutes 7 meses e entre 9 e 24 meses Relataram melhora em longo prazo na
qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia poreacutem esta eacute mais pronunciada em curto prazo
Em 2005 Mitchell e Kelly20
publicaram um estudo cujos objetivos eram avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e comparar as
mudanccedilas na QV apoacutes adenotonsilectomia em crianccedilas com SAOS e DRS Para isso
compararam 43 crianccedilas com SAOS e 18 sem apneia denominado DRS leve apoacutes
polissonografia Ao final do estudo observaram nos dois grupos escores elevados tanto
escore total quanto os dos domiacutenios do OSA-18 e melhora significativa nestes escores no poacutes-
operatoacuterio
30
Em 2007 Mitchell69
publicou estudo prospectivo com 79 crianccedilas entre 3 a 14 anos
com diagnoacutestico de SAOS Os pais responderam o OSA-18 e as crianccedilas se submeteram agrave
polissonografia no preacute-operatoacuterio e 6 meses apoacutes adenotonsilectomia O autor inferiu que a
adenotonsilectomia para crianccedilas portadoras de SAOS resultou em melhora acentuada dos
paracircmetros respiratoacuterios na polissonografia e de todos os domiacutenios do OSA-18 e houve
mudanccedila mais evidente no domiacutenio perturbaccedilatildeo do sono O domiacutenio que apresentou
resultados menos significantes foi o ldquosofrimento emocionalrdquo Ficou evidenciado neste estudo
fraca correlaccedilatildeo entre o escore total do OSA-18 e o IAH tanto no preacute-operatoacuterio (r=028)
quanto no poacutes-operatoacuterio (r=016)
Constantin et al70
publicaram estudo transversal no qual propuseram determinar se o
OSA-18 tinha acuraacutecia para determinar SAOS moderada ou severa Para tanto avaliaram 334
crianccedilas com suspeita de SAOS entre dois e dez anos de idade utilizando oximetria noturna
de pulso atraveacutes de um escore que utiliza o nuacutemero de dessaturaccedilotildees abaixo de 90 e o
nuacutemero de agrupamentos de dessaturaccedilatildeo denominado escore de McGill (MOS) Ao final do
estudo os autores encontraram sensibilidade de 40 e valor preditivo negativo de 73
Concluiacuteram que o OSA-18 tem pouca sensibilidade para identificar SAOS moderada e severa
No Brasil os poucos trabalhos relativos agrave QV em crianccedilas com DRS satildeo referidos a
seguir Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo com uso do OSA-18 no municiacutepio de
Fortaleza Cearaacute (Brasil) baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al 7 Os autores avaliaram 48
crianccedilas prospectivamente com idade inferior a 12 anos com quadro cliacutenico de distuacuterbio
respiratoacuterio do sono e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou adenotonsilectomia Foi aplicado o
questionaacuterio OSA-18 adaptado para o portuguecircs com o uso da teacutecnica de back-translation
aos pais ou cuidadores primaacuterios antes e com pelo menos 30 dias apoacutes o tratamento
ciruacutergico A idade meacutedia encontrada foi 593 anos a meacutedia do escore total basal foi de 8283
(grande impacto) e de 343 (pequeno impacto) no poacutes-operatoacuterio (plt0001) O escore total
31
basal do OSA-18 foi classificado como de pequeno impacto na qualidade de vida das crianccedilas
em 1 (21) moderado em 24 (50) e grande em 23 (479) e o domiacutenio do OSA-18 que
apresentou escore meacutedio basal mais elevado foi o ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de
ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Jaacute o que apresentou maior diferenccedila antes e apoacutes
o tratamento ciruacutergico foi o ldquoperturbaccedilotildees do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo23
O domiacutenio que apresentou menor diferenccedila foi ldquoproblemas diurnosrdquo Todas
estas diferenccedilas do escore total e dos domiacutenios foram significantes (p=0000) O grau de
obstruccedilatildeo pelas tonsilas palatinas da orofaringe encontrado nas crianccedilas neste estudo foram
grau III em 22 (458) e grau IV em 5 (313) e o grau de obstruccedilatildeo coanal promovida pela
tonsila fariacutengea (adenoide) foi classificada como acentuada (gt 70) em 36 crianccedilas (749)
Silva e Leite23
concluiacuteram que o DRS apresenta impacto relevante na qualidade de vida com
melhora significativa apoacutes o tratamento ciruacutergico
Lima Juacutenior et al24
publicaram a continuidade do estudo de Silva e Leite23
e
avaliaram em longo prazo a QV com aplicaccedilatildeo do questionaacuterio OSA-18 aos pais com pelo
menos 11 meses apoacutes o tratamento ciruacutergico Dos 48 pacientes que compareceram na
primeira avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria 34 crianccedilas (708) compareceram para o seguimento sem
diferenccedila estatiacutestica entre a avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria inicial e tardia Concluiacuteram que a
melhora da qualidade de vida se manteacutem em longo prazo natildeo havendo diferenccedila significativa
entre as avaliaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (pgt005) e que o OSA-18 eacute uma ferramenta uacutetil na
avaliaccedilatildeo da QV antes e apoacutes adenoidectomia adenotonsilectomia
Nascimento et al25
em 2007 publicaram estudo prospectivo envolvendo a
participaccedilatildeo de 48 crianccedilas entre 3 e 13 anos portadoras de hiperplasia de tonsilas fariacutengeas
com grau de obstruccedilatildeo maior que 80 e palatinas grau III e IV sem polissonografia noturna
O instrumento utilizado na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida escolhido foi o OSA-18
respondido pelos pais ou responsaacuteveis 24 horas antes da adenoidectomia ou
32
adenotonsilectomia e apoacutes 30 dias do procedimento ciruacutergico Foi encontrada diferenccedila
estatiacutestica entre o preacute e poacutes-ciruacutergico (plt0002) para quase todos os paracircmetros do OSA-18
Trecircs outros estudos26 2771
nacionais realizados nos estados de Satildeo Paulo Paranaacute e
Santa Catarina utilizaram outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo da QV o OSD-6 desenvolvido por
De Seres et al11
Este questionaacuterio inclui os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbio do
sonordquo ldquoproblemas de fala e degluticcedilatildeordquo ldquodesconforto emocionalrdquo ldquolimitaccedilatildeo de atividades
fiacutesicas e preocupaccedilatildeo dos pais com o ronco da crianccedilardquo Os autores avaliaram o impacto da
adenotonsilectomia na qualidade de vida em crianccedilas com DRS e hipertrofia adenotonsilar
com melhora da QV apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica Nenhum destes estudos utilizou
polissonografia noturna
Em 2004 foi publicado um estudo com 36 pacientes entre 2 e 15 anos que
apresentaram tonsila fariacutengea ocupando mais que 75 da rinofaringe (baseado nos achados
da radiografia de cavum) e aumento das tonsilas palatinas acima do grau II Foi aplicado o
questionaacuterio OSD-6 antes e apoacutes a cirurgia Apoacutes serem divididos em dois subgrupos
segundo a faixa etaacuteria com ponto de corte em 7 anos natildeo foi encontrada diferenccedila entre eles
poreacutem todos melhoraram apoacutes a cirurgia Foi encontrada correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo
fariacutengea e palatina e os domiacutenios ldquodistuacuterbio do sonordquo ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo e a meacutedia
geral dos domiacutenios e associaccedilatildeo positiva entre sofrimento fiacutesico com distuacuterbio do sono Os
autores27
concluiacuteram que o aumento das tonsilas palatinas e apneia obstrutiva do sono pioram
a QV das crianccedilas principalmente os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo e ldquodistuacuterbios do sonordquo
Em 2008 Alcacircntara et al71
avaliaram 100 pacientes entre hum a 16 anos de idade e
apoacutes aplicarem o questionaacuterio dos autores De Serres et al11
encontraram comprometimento
da qualidade de vida em portadores de DRS com hipertrofia das tonsilas palatinas e fariacutengea
com melhora significativa da QV apoacutes adenotonsilectomia71
33
Outro estudo26
nacional de avaliaccedilatildeo de QV em crianccedilas com DRS foi publicado no
ano de 2009 o qual avaliou o impacto da adenotonsilectomia em crianccedilas atendidas em
ambulatoacuterio com idade de 3 a 15 anos e uso do OSD-6 antes e 30 dias apoacutes a intervenccedilatildeo
ciruacutergica Participaram 75 crianccedilas com indicaccedilatildeo de adenotonsilectomia por hiperplasia de
tonsila fariacutengea maior que 50 da nasofaringe obtida a partir de radiografia do cavum e
aumento das tonsilas palatinas (grau III ou IV) O domiacutenio que prevaleceu no preacute-operatoacuterio
foi ldquopreocupaccedilatildeo dos pais com o roncordquo (78) seguido de ldquosofrimento fiacutesicordquo (43) Os
autores encontraram reduccedilatildeo dos escores no poacutes-operatoacuterio e correlaccedilatildeo entre o grau de
obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas e palatinas e os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbios do
sonordquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo
34
IV OBJETIVOS
IV1 PRIMAacuteRIO
Avaliar a Qualidade de Vida (QV) de crianccedilas com Distuacuterbios Respiratoacuterios do Sono
(DRS)
IV2 SECUNDAacuteRIO
Comparar a qualidade de vida de crianccedilas portadoras de Siacutendrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) com crianccedilas sem apneia (RP)
Identificar quais domiacutenios do OSA-18 estatildeo mais comprometidos
35
V JUSTIFICATIVA
O Distuacuterbio Respiratoacuterio do Sono eacute prevalente na infacircncia tendo como causa mais
comum a hipertrofia adenotonsilar Esta aleacutem de causar consequecircncias cliacutenicas importantes
quando natildeo tratados compromete a QV das crianccedilas de maneira significativa23
A QV eacute avaliada subjetivamente atraveacutes de instrumentos respondidos pelos pais ou
cuidadores das crianccedilas e dentre estes se destaca o questionaacuterio OSA-18 bastante utilizado
por autores internacionais e timidamente em nosso paiacutes Os estudos nacionais com avaliaccedilatildeo
de QV em portadores de DRS na infacircncia publicados ateacute o presente com aplicaccedilatildeo do
instrumento OSA-18 antes e apoacutes adenotonsilectomia encontraram reduccedilatildeo dos escores do
OSA-18 traduzindo melhora significativa da qualidade de vida destas crianccedilas23-25
Entretanto em todos eles natildeo se estabeleceu a severidade do DRS que se daacute atraveacutes da PSG
noturna em laboratoacuterio de sono considerado padratildeo ouro para o diagnoacutestico diferencial entre
SAOS e RP5
Este estudo se justifica por avaliar a QV realizar o diagnoacutestico precoce e assim
reduzir as consequecircncias cardiovasculares metaboacutelicas e neurocognitivas possibilitando uma
intervenccedilatildeo precoce no tratamento e melhor ajustando estas crianccedilas ao conviacutevio social
familiar e escolar Em nosso meio eacute um trabalho pioneiro neste tema
36
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Foi realizado um estudo transversal em crianccedilas de baixa condiccedilatildeo social de 3 a 12
anos A amostra foi selecionada por demanda espontacircnea sequencial no ambulatoacuterio do
respirador bucal em um centro de referecircncia em otorrinolaringologia em Salvador-BA ndash
Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados (Inooa) ndash no periacuteodo de agosto de
2008 a marccedilo de 2009
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
crianccedilas de ambos os sexos com idade entre 3 a 12 anos
histoacuteria de roncos eou apneia haacute mais de 4 meses
portadores de hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides ao exame fiacutesico
realizaccedilatildeo da polissonografia de noite inteira (PSG)
assinatura do Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TLCE) (Anexo E)
37
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
crianccedilas com malformaccedilotildees craniofaciais
crianccedilas com distuacuterbios psiquiaacutetricos comportamentais e com alteraccedilotildees no
desenvolvimento psicomotor
crianccedilas em uso de medicaccedilotildees que atuam no SNC
crianccedilas imunocomprometidas
crianccedilas jaacute submetidas agrave adenotonsilectomia
VI3 INSTRUMENTOS
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Os dados da crianccedila e do cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel) foram coletados em
formulaacuterio com dados cliacutenicos e sociodemograacuteficos (Anexo A) A idade foi medida em anos
completos de acordo com a data de nascimento A variaacutevel raccedila foi autodefinida conforme os
censos demograacuteficos adotando a cor da pele como referecircncia Outras variaacuteveis como tempo
de queixa de distuacuterbio do sono em anos completos sintomas referidos se a crianccedila dorme em
quarto separado e o grau de escolaridade do cuidador primaacuterio foi tambeacutem coletado
38
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
Outro questionaacuterio padratildeo do laboratoacuterio de sono (Anexo B) adaptado de Bruni et
al28
foi aplicado na noite do exame previamente agrave polissonografia (PSG) contendo dados
sobre o distuacuterbio do sono Ambos os questionaacuterios foram aplicados ao mesmo responsaacutevel
cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel)
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18
O questionaacuterio OSA-18 (Anexo C) foi aplicado aos pais ou cuidadores primaacuterios e
utilizado para avaliar a qualidade de vida Este instrumento validado por Franco et al7 foi
adaptado ao portuguecircs do Brasil no ano de 2006 por Silva e Leite23
atraveacutes da teacutecnica de
back-translation obtendo conformidade exata com os termos utilizados no documento
original
Este instrumento consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens satildeo
pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos O total de escores do OSA-18 pode variar de 18
a 126 pontos e categorizados em trecircs grupos conforme o impacto na qualidade de vida
pequeno ndash (menor que 60) moderado (entre 60 e 80) grande (acima de 80) ou seja quanto
mais frequente cada item dos domiacutenios maior o escore final e maior repercussatildeo negativa na
qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global relacionada com a
qualidade de vida atraveacutes de uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) pontos atribuiacutedos pelo pai ou
cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade de vida e 10 (dez) agrave melhor qualidade de
vida possiacutevel Foram realizadas comparaccedilotildees do escore total dos 5 domiacutenios do OSA-18 da
taxa global de QV com a variaacutevel sexo idade tempo de queixa sintomas dados do exame
fiacutesico SAOS e RP
39
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
O exame fiacutesico (Anexo D) consistiu de exame da cavidade oral rinoscopia anterior
otoscopia e videonasofibrolaringoscopia Estes foram realizados pelo investigador principal
O exame da cavidade oral identificou a posiccedilatildeo do palato e a base da liacutengua utilizando a
classificaccedilatildeo de Mallampati modificada35
O paciente foi colocado em posiccedilatildeo sentada em
abertura bucal maacutexima e liacutengua relaxada observando a dimensatildeo exposta da orofaringe
sendo classificado de I a IV de acordo com a visualizaccedilatildeo maior ou menor do palato mole em
relaccedilatildeo agrave base da liacutengua35
A oroscopia identificou o tamanho das tonsilas palatinas de acordo
com a classificaccedilatildeo de Brodsky72
que contempla o grau de obstruccedilatildeo I (tonsilas palatinas
ocupam ateacute 25 do espaccedilo orofariacutengeo) II (tonsilas palatinas que ocupam entre 26 e 50 do
espaccedilo orofariacutengeo) III (tonsilas palatinas que ocupam entre 51 e 75 do espaccedilo
orofariacutengeo) e IV (tonsilas palatinas que ocupam mais de 75 do espaccedilo orofariacutengeo) Os
graus III e IV foram considerados tonsilas obstrutivas56
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia avaliou o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas
adenoides classificadas em grau I (ateacute 25) II (26 a 50) III (51 a 75) e IV (gt 75)7 Este
exame foi realizado pelo investigador principal com a crianccedila em vigiacutelia acompanhada dos
pais ou responsaacuteveis na posiccedilatildeo sentada em cadeira adequada para a sua realizaccedilatildeo sem uso
de medicaccedilatildeo Realizado introduccedilatildeo do aparelho de fibra oacuteptica flexiacutevel atraveacutes da cavidade
nasal direita e depois esquerda e exame das vias aeacutereas superiores (cavidades nasais
nasofaringe orofaringe hipofaringe e laringe) Para este fim foi utilizado o endoscoacutepio
flexiacutevel Machidda (modelo ENT P III 32 mm de diacircmetro) acoplado a uma fonte de luz de
40
250 W Endoview microcacircmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A) monitor Sony
(modKU 1441B) videocassete Sony (mod SLV 40BR)
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA
Para a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feito o registro de peso e altura utilizando-se
uma balanccedila de precisatildeo mecacircnica com capacidade maacutexima de 150 Kg miacutenima de 25 Kg e
reacutegua antropomeacutetrica de 200 cm acoplada agrave balanccedila
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL
A classificaccedilatildeo nutricional das crianccedilas foi realizada comparando-se as medidas de
peso e altura com os graacuteficos de crescimento do National Center for Health Statistic
(NCHS)73
e os graacuteficos da OMS (wwwwhoint) Estas foram entatildeo convertidas para o escore
Z (desvios-padratildeo) de iacutendice de massa corpoacuterea e estaturaidade e pesoestatura baseados em
idade e gecircnero utilizando-se o programa EPI-INFO versatildeo 6 com a anaacutelise do estado
nutricional
Os pontos de corte adotados foram
Escore Z PesoEstatura (PE)
lt -2 escores z (peso baixo para a estatura)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z (sobrepeso)
gt + 2 escore z (obesidade)
41
Escore Z EstaturaIdade (EI)
lt -2 escore z (retardo de crescimento linear)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z
gt +2 escore z
Para obesidade e sobrepeso foi utilizado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) percentil
gt85 a lt 95 para sobrepeso e percentil gt 95 para obesidade74
Os indiviacuteduos foram divididos
em obesos e natildeo obesos e comparados com qualidade de vida representados pelo escore total
do OSA-18 e com siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco primaacuterio (RP)
determinados pela polissonografia (PSG)
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA
O diagnoacutestico de RP ou SAOS foi obtido atraveacutes de polissonografia de noite inteira
em laboratoacuterio de sono onde a crianccedila dormia em quarto escuro e silencioso com ambiente
refrigerado (tipo split) em sono espontacircneo sem nenhuma sedaccedilatildeo acompanhada pelo
cuidador responsaacutevel que respondeu previamente a um questionaacuterio padratildeo de distuacuterbios do
sono (Anexo B) Todos os participantes da pesquisa foram orientados a evitar o uso de
estimulantes (cafeacute chocolate refrigerantes) no dia do exame
O equipamento computadorizado utilizado foi o Alice 3 Healthdyne Respironics 16
canais contendo eletroencefalograma (C3A2) (C4A2) (O1A2) O2A1) eletromiograma
submentoniano e tibial eletrooculograma direito e esquerdo sendo empregado para a
colocaccedilatildeo dos eletrodos o sistema internacional 10-20 fluxo de ar oro-nasal atraveacutes de
42
termistor nasal (Thermistor Airflow Sensor 6210) cintas para registro de esforccedilo abdominal e
toraacutecico microfone para captaccedilatildeo de ronco adaptado na regiatildeo do pescoccedilo saturaccedilatildeo arterial
de oxigecircnio (SpO2) avaliada atraveacutes de oxiacutemetro de pulso (Heathdyne Technologies
Oximeter) frequecircncia e ritmo cardiacuteaco atraveacutes de eletrocardiografia e sensor de posiccedilatildeo no
leito A arquitetura do sono foi avaliada por teacutecnica padratildeo e proporccedilatildeo do tempo gasto em
cada estaacutegio de sono e foi expressa em percentual do tempo total de sono3
A apneia central foi definida por ausecircncia de fluxo aeacutereo oro nasal medido por
termistor nasal na ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e foram quantificadas aquelas com
duraccedilatildeo maior ou igual a 10 segundos A apneia obstrutiva foi definida por ausecircncia de fluxo
aeacutereo oro nasal medido por termistor nasal com presenccedila de movimentos do toacuterax e abdocircmen
por pelo menos dois ciclos respiratoacuterios A apneia mista foi definida como aquela com
componente central e obstrutivo em qualquer ordem e com componente central durando ge 3
segundos Hipopneia foi definida por reduccedilatildeo de 50 da amplitude do fluxo aeacutereo oro nasal
medido pelo termistor associada agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina gt3 ou SpO2lt90 eou
despertares5
A identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos estaacutegios de sono foram baseadas em eacutepoca de 30
segundos obedecendo aos criteacuterios definidos por Rechtschaffen e Kales75
No sono satildeo
identificados dois estados comportamentais o sono sincronizado ou NREM e o sono
dessincronizado ou REM (Rapid Eye Moviment)
A polissonografia (PSG) registra simultaneamente muacuteltiplas variaacuteveis fisioloacutegicas
descritas sumariamente a seguir
Iacutendice de despertares ndash nuacutemero de despertares por horasono
TTS (tempo total de sono em minutos) ndash tempo total dormindo soma dos estaacutegios
de sono NREM e REM
43
Estaacutegios de sono 1 2 3 4 REM ndash definem a arquitetura do sono e foram
representados em percentual
Eficiecircncia do sono ndash consiste na porcentagem do TTS (tempo total de sono) sobre o
tempo de registro
Latecircncia do sono ndash foi definida como o intervalo entre o desligar das luzes e o
primeiro minuto no estaacutegio 1 do sono
Latecircncia do sono REM ndash foi definida como o intervalo entre o iniacutecio do sono e o
primeiro periacuteodo do sono REM
Iacutendice total de microdespertares ndash correspondeu ao nuacutemero de microdespertares
dividido pelo nuacutemero total de horas de sono
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo de oxigecircnio ndash todas as dessaturaccedilotildees de oxigecircnio gt 3 a
partir da SpO2 basalhora de sono medido por oximetria de pulso
IH (iacutendice de hipopneia) ndash nuacutemero de hipopneias por hora de sono registrado
Saturaccedilatildeo de O2 na vigiacutelia ndash saturaccedilatildeo da oxihemoglobina basal medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 REM ndash saturaccedilatildeo media de O2 no estaacutegio REM medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 NREM ndash saturaccedilatildeo meacutedia de O2 nos estaacutegios NREM medida por
oximetria de pulso
44
As variaacuteveis respiratoacuterias da PSG analisadas para a classificaccedilatildeo dos eventos foram
Iacutendice de apneia (IA) ndash nuacutemero de apneias obstrutivas e mistas com duraccedilatildeo miacutenima
de dois ciclos respiratoacuterios expresso em eventos por hora (considerando para caacutelculo o
tempo total de sono)
Iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) somatoacuteria do nuacutemero de apneias obstrutivas e
mistas e hipopneias obstrutivas expresso em eventos por hora (considerando para
caacutelculo o tempo total de sono) Considera-se anormal nas crianccedilas o IAH ge 1hora O
IAH tambeacutem eacute denominado iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) sendo que a esse
iacutendice se adiciona para seu caacutelculo os RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-
Related Arousals ndash despertar relacionado ao esforccedilo respiratoacuterio)
Nadir de saturaccedilatildeo de O2 (nadir da SpO2) ndash saturaccedilatildeo miacutenima de oxigecircnio durante
o estudo do sono medida por oxiacutemetro de pulso Valores menores que 90 costumam
estar associados com distuacuterbios ventilatoacuterios do sono centrais ou obstrutivos
Todas as variaacuteveis foram apresentadas sob a forma de meacutedia eou mediana Todos os
exames foram analisados por meacutedico com experiecircncia em exames de crianccedilas obedecendo agrave
classificaccedilatildeo dos eventos aos criteacuterios pediaacutetricos da American Thoracic Society3
Os indiviacuteduos foram divididos em roncadores primaacuterios (sem apneia) quando
apresentavam IAlt1 e portadores de SAOS (com apneia) quando o IA era gt1 As crianccedilas
com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1ltIAlt5) moderada (5ltIAlt10) e acentuada
(IAgt10) Os dados obtidos foram relacionados com gecircnero idade cor da pele sintomas
referidos obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escores e domiacutenios do OSA-18 variaacuteveis
antropomeacutetricas e paracircmetros da polissonografia
45
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS
A qualidade de vida foi avaliada atraveacutes do escore do questionaacuterio OSA-18
enquanto o DRS foi avaliado atraveacutes do IA IAH nadir SpO2
Jaacute as variaacuteveis secundaacuterias foram sexo idade cor da pele tempo dos sintomas
sintomas presentes de distuacuterbio obstrutivo do sono grau de obstruccedilatildeo dados de exame fiacutesico
dados sociodemograacuteficos
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS
VI 51 HIPOacuteTESES
Hipoacutetese nula (Ho) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute igual agrave de crianccedilas com ronco primaacuterio (RP)
Hipoacutetese alternativa (Ha) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute mais comprometida do que em crianccedilas com ronco
primaacuterio (RP)
Para a construccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa
ldquoStatistical Package for the Social Sciencesrdquo (SPSS Chicago-IL versatildeo 110) e Epi Info
versatildeo 6 As variaacuteveis contiacutenuas foram apresentadas sob a forma de meacutedia e desvio padratildeo
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas como proporccedilotildees (frequecircncia relativa) Para a
comparaccedilatildeo entre duas amostras independentes foi utilizado o teste ldquot de Studentrdquo ou Mann-
Whitney caso a distribuiccedilatildeo fosse considerada natildeo normal Foram feitas comparaccedilotildees do
escore geral e dos escores de cada domiacutenio entre os dois grupos Para a anaacutelise de trecircs ou mais
grupos foi utilizada a anaacutelise de variacircncia ldquoone wayrdquo ANOVA para a distribuiccedilatildeo normal ou
46
Kruskal-Wallis para o complemento o teste de Tukey para a primeira ou teste de Mann-
Whitney para muacuteltiplas comparaccedilotildees 2 a 2 apoacutes o Kruskal-Wallis
Para o estudo das variaacuteveis categoacutericas foi utilizado o teste Qui ndash Quadrado de
Pearson e Exato de Fischer se natildeo atendessem aos preacute-requisitos do primeiro Os testes foram
bicaudais com um niacutevel de significacircncia de 5
A correlaccedilatildeo de Spearmann foi utilizada para as seguintes variaacuteveis grau de
obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escore total do OSA-18 e os cinco domiacutenios Iacutendice de Apneia
(IA) Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH)
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL
Para o caacutelculo do tamanho amostral considerou-se uma prevalecircncia de apneia do
sono entre crianccedilas roncadoras de 25 intervalo de confianccedila de 95 e diferenccedila maacutexima
aceitaacutevel de 15 sendo entatildeo necessaacuterios 33 pacientes Todavia como se pretendia fazer
comparaccedilotildees este tamanho foi dobrado O caacutelculo foi realizado no programa PEPI (Computer
Program For Epidemiologists) Version 404x
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25
A prevalecircncia de SAOS em crianccedilas com sintomas de DRS diagnosticadas por
polissonografia noturna em diversos estudos publicados eacute variaacutevel e pode chegar a 70 63
Carrol et al76
apoacutes estudarem 83 crianccedilas com idade entre 5 a 15 anos com histoacuteria cliacutenica
de DRS encontraram 35 portadoras de SAOS (42)
47
Valera et al56
ao estudarem crianccedilas com idade entre 1 e 13 anos e histoacuteria cliacutenica
de ronco e apneia encontraram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e adenoacuteides
natildeo obstrutivas Izu et al77
em estudo nacional avaliaram retrospectivamente 248 crianccedilas
respiradoras orais entre 0 e 13 anos e encontraram prevalecircncia de SAOS em 104 delas (42)
Mitchell e Kelly20
avaliaram prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de
DRS e apoacutes PSG encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705) Em nosso estudo foi utilizada
uma prevalecircncia inferior agrave encontrada em estudos anteriores
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi realizado em ambulatoacuterio do respirador bucal em um centro de
referecircncia em Otorrinolaringologia do Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Ltda (Inooa) localizado no municiacutepio de Salvador (Bahia)
Todos os pais ou responsaacuteveis das crianccedilas que foram convidados a participar da
pesquisa assinaram o Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TCLE) (Anexo E)
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Fundaccedilatildeo Bahiana para
Desenvolvimento das Ciecircncias-FBDC sob protocolo nuacutemero 342008 (Anexo F)
48
VII RESULTADOS
Foram examinadas 110 crianccedilas no periacuteodo de agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Destas 63 aceitaram participar do estudo das quais 4 natildeo realizaram polissonografia A
populaccedilatildeo alvo foi de 59 crianccedilas sendo 559 (n= 33) do sexo feminino A idade meacutedia no
momento da inclusatildeo do estudo foi de 677plusmn226 anos Quanto agrave cor da pele 10 pais (169)
autodefiniram as crianccedilas como brancas 43 (729) pardas e 6 (102) pretas predominando
natildeo brancas 49 (831)
Por informaccedilatildeo dos cuidadores o tempo meacutedio de queixa dos sintomas de distuacuterbios
do sono das crianccedilas na inclusatildeo do estudo foi de 394 plusmn 177 anos Todos os participantes
incluiacutedos no estudo foram roncadores 59 (100) e os sintomas referidos com mais frequecircncia
estatildeo descritos no Graacutefico 1
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009
()
n=59
119
237
305
339
695
763
78
792
854
917
938
100
100
Sonolecircncia
Baixo desenvolvimento fiacutesico
Deacuteficit de aprendizado
Enurese
Apneacuteia
Sialorreacuteia
Sudorese
Hiperatividade
IVAS de repeticcedilatildeo
Sono Agitado
Obstruccedilatildeo nasal
Respiradores bucais
Roncos
49
Foram ainda referidos no momento da inclusatildeo otites de repeticcedilatildeo em 12 crianccedilas
(203) rinorreia frequente em 32 crianccedilas (542) espirros frequentes em 28 crianccedilas
(475) espirros por poeira em 23 crianccedilas (39) espirros por mudanccedilas climaacuteticas em 25
crianccedilas (424) espirros por outras causas em 13 crianccedilas (22) e 4 (68) dos cuidadores
natildeo souberam informar com precisatildeo Entre os antecedentes patoloacutegicos os mais encontrados
foram tonsilites de repeticcedilatildeo em 23 crianccedilas (39) pneumonia em 7 crianccedilas (119 ) e
asma em 5 crianccedilas (85)
Ao exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico encontramos predomiacutenio dos graus III e IV
tanto para o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas quanto para as tonsilas
fariacutengeas (adenoide) discriminadas a seguir
Tonsilas palatinas
Grau II 14 (237)
Grau III 28 (475)
Grau IV 17 (288)
Tonsilas fariacutengeas
Grau I 1 (17)
Grau II 16 (271)
Grau III 29 (492)
Grau IV 13 (22)
Outro dado do exame fiacutesico a classificaccedilatildeo de Malampati apresentou predomiacutenio da
classe I encontrado em 54 crianccedilas (915) Na rinoscopia anterior encontramos hipertrofia dos
cornetos nasais em 21 crianccedilas (356) e desvio septal em 5 (85) O exame otoscoacutepico foi
normal em 43 crianccedilas (729) alterado por rolha de ceruacutemen em 12 (204) e membrana
timpacircnica opacificada em 4 (67) Noacutedulos vocais foram detectados em 8 crianccedilas (136)
pela videonasolaringoscopia natildeo sendo encontrada predominacircncia de sexo com 50 para cada
um
50
Em relaccedilatildeo ao ambiente familiar 32 (542 ) crianccedilas dormiam no mesmo quarto
que o cuidador primaacuterio e 54 (915) destas dormiam entre 9 e 11 horas por dia Em relaccedilatildeo agrave
escolaridade 27 crianccedilas (458) cursavam crechepreacute-escola 17 crianccedilas (289)
primeirasegunda seacuterie 13 crianccedilas (221) terceiraquartaquinta seacuterie e 2 (34) natildeo
estudavam sendo 28 crianccedilas (475) no turno matutino
As informaccedilotildees sociodemograacuteficas assim como o questionaacuterio OSA-18 foram
respondidos pelos cuidadores primaacuterios (pais ou responsaacuteveis) sendo a fonte principal a matildee
em 53 (898) seguido do pai 2 (34) e outros 4 (68) A idade meacutedia do cuidador foi de
325plusmn620 anos
Quanto ao grau de escolaridade dos cuidadores 33 (559) tinham o 2ordm grau
completo 22 (373) o 1ordm grau completo e 4 (68) o 1ordm grau incompleto ou analfabetos
com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos
O estado civil mais frequente informado pelos cuidadores foi casadomarital 42
(712) seguido de solteiro 13 (22) e outros 4 (68)
A renda familiar informada foi ateacute 2 salaacuterios miacutenimos em 52 (881) familiares do
estudo com meacutedia de 11plusmn032 salaacuterios miacutenimos Jaacute a meacutedia do nuacutemero de pessoas
sustentadas pela renda familiar foi de 38plusmn100 pessoa
Todos os 59 pais ou cuidadores completaram o questionaacuterio OSA-18 sem
dificuldades Em relaccedilatildeo a um cuidador que se declarou analfabeto (17) o questionaacuterio foi
completado verbalmente apoacutes leitura realizada pelo investigador principal No momento da
inclusatildeo o escore meacutedio obtido foi de 779plusmn1322 A avaliaccedilatildeo do comprometimento do
impacto na QV foi classificada como impacto pequeno 6 crianccedilas (102) moderado em 33
(559) e grande em 20 (339) conforme Graacutefico 2
51
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 segundo
o OSA-18
O domiacutenio do OSA-18 que apresentou escore meacutedio mais elevado foi ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo com 218plusmn425 pontos seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo com 188plusmn519
pontos ldquosofrimento fiacutesicordquo com 173plusmn50 pontos ldquosofrimento emocionalrdquo com 118plusmn452
pontos e o menor foi ldquoproblemas diurnosrdquo 80plusmn40 A meacutedia da nota global de qualidade de
vida foi 535plusmn145 pontos
A polissonografia de noite inteira diagnosticou na amostra RP (ronco primaacuterio) em
44 crianccedilas (746) e SAOS (apneia) em 15 (254) Os portadores de SAOS foram
classificados pela gravidade em grau leve 6 (102) moderado 1 (17) e acentuado 8
(136) conforme observa-se no Graacutefico 3
Graacutefico 3 Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono diagnosticada por
polissonografias realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
52
Quando comparada as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e avaliaccedilatildeo nutricional das
crianccedilas e dos pais natildeo foi encontrada diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com apneia
(SAOS) e Ronco Primaacuterio conforme Tabelas 1 e 2
O escore z do iacutendice estaturaidade que traduz atraso do crescimento linear (lt-2
escore z) foi encontrado em 6 crianccedilas (101 ) e risco nutricional (-2 a -1 escore z) em 6
(101 ) crianccedilas
Tabela 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas da populaccedilatildeo estudada entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Sexo 071
Masculino 06 (40) 20(455)
Feminino 09 (60) 24(545)
Escore Z PE 10
Obesos 04 (267) 11(45)
Natildeo obesos 11 (733) 33(75)
Informante (cuidador) 10
Matildee 13 (866) 40(909)
Pai 01 (67) 01(23)
Outros 01 (67) 03(68)
Estado civil do cuidador 018
Solteiro 05 (334) 08(182)
CasadoMarital 08 (533) 34(773)
Outros 02 (133) 02(45)
Grau de escolaridade do cuidador 025
1ordm grau incompleto 01 (66) 03(68)
1ordm grau completo 03 (20) 19(432)
2ordm grau completo 11 (734) 22(50)
Renda familiar
lt 2 salaacuterios miacutenimos 13 (866) 39(886) 10
gt 2 salaacuterios miacutenimos 02 (134) 05(114)
PE = pesoestatura n() Qui-Quadrado Fischer
Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas das crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Idade das crianccedilas (anos)
Meacutedia plusmndp 59plusmn225 70plusmn221 008
Tempo de queixa (anos)
Meacutedia plusmndp 37plusmn225 40plusmn170 059
Idade do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 322plusmn499 326plusmn661 085
Tempo de estudo do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 118plusmn250 106plusmn351 020
Meacutedia plusmndp Teste ldquotrdquode Student
53
Os achados do exame otorrinolaringoloacutegico dos portadores de SAOS e RP foram
comparados e natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre eles conforme Tabela 3
Tabela 3 Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Caracteriacutesticas do exame ORL Apneia
n=15 ()
Ronco Primaacuterio
n=44 () Valor de p
Grau de obstruccedilatildeo Fariacutengea
Grau I 0 1 (32) 10
Grau II 5 (333) 11 (25) 052
Grau III 5 (333) 24 (545) 023
Grau IV 5 (333) 8 (183) 028
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 1 (66) 13 (295) 009
Grau III 7 (467) 21 (477) 10
Grau IV 7 (467) 10 (228) 010
Malampati
I 14 (933) 40 (91) 10
II 1 (67) 4 (9)
Hipertrofia dos cornetos
Sim 9 (60) 29 (659) 068
Natildeo 6 (40) 15 (341)
Desvio de septo
Sim 0 (0) 5 (114) 031
Natildeo 15 (100) 39 (886)
Qui-Quadrado Fischer
Os portadores de apneia (SAOS) apresentaram escore meacutedio total do OSA-18
maiores que roncadores primaacuterios (RP) poreacutem sem significacircncia estatiacutestica (p=008) Quem
tem apneia tem o domiacutenio do OSA-18 ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Os
domiacutenios encontrados mais frequentes foram semelhantes nos dois grupos vide Tabela 4
Tabela 4 Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das crianccedilas
com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia plusmn
desvio padratildeo)
DOMIacuteNIOS E ESCORES Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Domiacutenios
Perturbaccedilatildeo do sono 202plusmn568 183 plusmn 5 020
Sofrimento fiacutesico 196plusmn556 166plusmn470 004
Sofrimento emocional 112plusmn518 12plusmn432 059
Problemas diurnos 91plusmn476 76plusmn377 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 229plusmn425 214plusmn423 023
Escore Total do OSA-18 83plusmn1508 762plusmn224 008
Nota global 246plusmn043 215plusmn060 010
Teste ldquotrdquode Student
54
O grau de impacto na qualidade de vida representado pelo escore meacutedio do OSA-18
encontrado nos grupos SAOS e RP foi respectivamente Pequeno em 1 (67) e 5 (113)
Moderado em 6 (40) e 27 (613) e Grande em 8 (533) e 12 (272) crianccedilas sem
apresentar diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=018) conforme Graacutefico 4
Graacutefico 4 Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas crianccedilas com SAOS e
com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui Quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre o escore meacutedio do OSA-18 e os grupos RP
SAOS leve moderada e acentuada (p=007)
Ao compararmos o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (grau II III IV) e o grau de obstruccedilatildeo
palatina (grau II III IV) com os respectivos escores do OSA-18 natildeo encontramos diferenccedila
estatiacutestica entre eles (p=065) e (p=042) respectivamente conforme Tabela 5
Tabela 5 Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU Escore de OSA-18
(meacutediaplusmndp)
Grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
Grau II 733plusmn1176
Grau III 786plusmn1344
Grau IV 784plusmn1685
p=065
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 770plusmn1554
Grau III 751plusmn1036
Grau IV 805plusmn1554
p=042
dp= desvio padratildeo OBS Grau I de obstruccedilatildeo fariacutengea (ateacute 25) soacute houve um caso com escore OSA de 77 pontos
SAOS
RP
55
As tonsilas fariacutengeas e palatinas foram consideradas obstrutivas em graus III e IV
sendo categorizadas em maior e menor que 50 de obstruccedilatildeo Quando comparadas natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com SAOS e RP A obstruccedilatildeo palatina apresentou
valor de p=009 e obstruccedilatildeo fariacutengea p=074
Ao correlacionarmos os graus II III e IV de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com o
escore OSA-18 e os seus domiacutenios somente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo (r=025
p=005) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026 p=004) se correlacionaram fracamente
com o grau de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas vide Tabela 6
O escore total do OSA-18 natildeo se correlacionou com o escore global de QV (r=-012
p=034) assim como o escore global de QV natildeo se correlacionou com o grau de obstruccedilatildeo
palatina (r=-020 p=012) nem com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r=-0006 p=096)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o escore total do OSA-18
nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU DE OBSTRUCcedilAtildeO (IIIIIIV) Coeficiente de
correlaccedilatildeo(r) Valor de p
FARIacuteNGEA
Perturbaccedilatildeo do sono 016 020
Sofrimento fiacutesico -008 051
Sofrimento emocional 025 005
Problemas diurnos 014 028
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 026 004
Escore total do OSA 018 017
PALATINA
Perturbaccedilatildeo do sono 019 014
Sofrimento fiacutesico 004 075
Sofrimento emocional -015 038
Problemas diurnos -016 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 012 033
Escore total do OSA 004 074
Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
Comparando-se os sintomas referidos na consulta inicial observa-se que 39 dos
roncadores primaacuterios (886) apresentaram maior hiperatividade do que 9 apneicos (60)
(p=002) Dentre as crianccedilas com apneia 8 (533) apresentaram maior comprometimento no
desenvolvimento do que as 6 roncadores primaacuterios (136) (p=0004) conforme Tabela 7
56
Tabela 7 Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas entre agosto de 2008
a marccedilo de 2009
Sintomas Referidos Apneia
n=15 ()
Ronco
n=44 () Valor de p
Pausas respiratoacuterias (apneia) 13 (928) 28 (651) 008
Obstruccedilatildeo nasal 14 (933) 41 (932) 10
Sialorreia 11 (733) 34 (773) 073
Sono agitado 15 (100) 39 (866) 031
Hiperatividade 9 (60) 39 (886) 002
Sonolecircncia diurna 3 (20) 4 (93) 036
Sudorese noturna 9 (60) 37 (84) 007
Enurese 6 (40) 14 (318) 056
Deacuteficit do aprendizado 4 (266) 14 (318) 10
Baixo desenvolvimento fiacutesico 8 (533) 6 (136) 0004
IVAS de repeticcedilatildeo 12 (80) 37 (84) 07
Otites de repeticcedilatildeo 4 (266) 8 (186) 048
Rinorreia frequente 10 (666) 22 (50) 026
Espirros frequentes 7 (466) 21 (477) 094
n () Qui-Quadrado
As variaacuteveis polissonograacuteficas das crianccedilas com SAOS e RP foram comparadas e
encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes nas variaacuteveis Iacutendice de despertares
(nh) Iacutendice de Apneia (nh) Iacutendice de Hipopneia (nh) Nadir SpO2 () vide Tabela 8
Tabela 8 Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de
2009
Dados polissonograacuteficos Apneia
n=15 (plusmndp)
Ronco Primaacuterio
n=44 (plusmndp) Valor de p
Tempo total de sono (min) 4106plusmn495 4135plusmn69 088
Eficiecircncia de sono () 822plusmn796 830plusmn134 083
Iacutendice de despertares (nh) 142plusmn565 99plusmn413 0003
Estaacutegio1() 36plusmn220 43plusmn238 032
Estaacutegio 2() 497plusmn991 483plusmn724 054
Estaacutegio 3 Estaacutegio 4() 286plusmn82 293plusmn503 066
REM() 179plusmn674 179plusmn788 099
Iacutendice de Apneia (nh) 107plusmn130 009plusmn022 lt0001
Iacutendice de Hipopneia(nh) 41plusmn419 07plusmn182 lt0001
Iacutendice de Apneia-Hipopneia(nh) 154plusmn148 08plusmn20 lt0001
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo() 153plusmn109 53plusmn574 lt0001
Saturaccedilatildeo O2 vigiacutelia() 952plusmn094 958plusmn095 0023
Saturaccedilatildeo O2 NREM() 945plusmn164 956plusmn103 0013
Saturaccedilatildeo O2 REM() 94plusmn217 955plusmn116 0005
Nadir Sat O2() 743plusmn134 88plusmn512 0001
dp= desvio padratildeoREM= Rapyd Eye MovimentTeste ldquotrdquode Student Mann-Witney
57
Os iacutendices respiratoacuterios da polissonografia (PSG) como o Iacutendice de Apneia (IA)
(r=022 p=008) e o Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH) (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com os domiacutenios e escore total do OSA-18 nem tampouco com o grau de
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina (II III IV)
58
VIII DISCUSSAtildeO
A qualidade de vida cada vez mais eacute reconhecida como uma importante medida de
resultado de sauacutede na medicina cliacutenica Entretanto o impacto da SAOS na QV das crianccedilas
tem sido subestimado17
Destarte no presente estudo pretendeu-se avaliar essa questatildeo com
base numa amostragem de 59 crianccedilas com sinais e sintomas de DRS idade entre 3 e 12 anos
idade meacutedia de 677plusmn 226 anos Apoacutes realizaccedilatildeo de PSG noturna 15 crianccedilas (254)
confirmaram SAOS
Um estudo nacional epidemioloacutegico verificou prevalecircncia elevada de sintomas de
distuacuterbios respiratoacuterios do sono em 998 escolares de 9 a 14 anos de baixo niacutevel
socioeconocircmico A prevalecircncia de ronco habitual encontrada foi de 276 significativamente
maior que as taxas encontradas em crianccedilas de faixa etaacuteria semelhante em outros paiacuteses30
Estima-se que a prevalecircncia de RP seja de 32 a 121 na populaccedilatildeo pediaacutetrica A
presenccedila de SAOS encontra-se em uma proporccedilatildeo menor nestas crianccedilas variando de 07 a
103 Em crianccedilas com DRS encaminhadas para investigaccedilatildeo a proporccedilatildeo de crianccedilas com
SAOS diagnosticadas por PSG pode chegar ateacute a 7078
No estudo transversal de Brouillette et al51
para determinar a utilidade da oximetria
de pulso para diagnoacutestico de SAOS 210 crianccedilas (60) confirmaram diagnoacutestico de SAOS
definida por polissonografia Este estudo incluiu 43 pacientes entre 10 a 17 anos de idade e 92
crianccedilas tinham outras doenccedilas associadas que poderiam afetar a respiraccedilatildeo durante o sono Jaacute
Carroll et al76
analisaram retrospectivamente 83 crianccedilas com idade variando de 54 meses a
148 anos e histoacuteria cliacutenica de DRS sendo que 67 eram afro-americanos e 26 tinham
obesidade Os autores encontraram SAOS de acordo com o IAH ge 1hora em 35 delas
(42) Valera et al56
em estudo nacional avaliaram 267 crianccedilas com diagnoacutestico cliacutenico de
SAOS e apoacutes PSG confirmaram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e
59
adenoides natildeo obstrutivas Izu et al77
em pesquisa nacional com dados obtidos de
prontuaacuterios de 248 crianccedilas respiradoras orais encontraram prevalecircncia de SAOS em 104
delas (42) com pico ocorrendo entre os 4 e 7 anos de idade Mitchell e Kelly20
estudaram
prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de DRS objetivando avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade do DRS e comparar as mudanccedilas na QV apoacutes
adenotonsilectomia e encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705)
A populaccedilatildeo deste estudo incluiu crianccedilas roncadoras (100) que apresentaram
sintomas claacutessicos de DRS com elevada frequecircncia respiraccedilatildeo bucal (100) obstruccedilatildeo nasal
(932) sono agitado (915) IVAS de repeticcedilatildeo (831) hiperatividade (814) sudorese
(78) sialorreia (763) apneia referida (695) e 729 se autodefiniram pardas Os
sintomas com menor frequecircncia foram desenvolvimento fiacutesico (237) seguido de sonolecircncia
diurna (119) Ramos et al79
em estudo nacional encontraram resultados semelhantes com
predomiacutenio de roncos (935) obstruccedilatildeo nasal (935) e sono agitado (882) A presenccedila
de sintomas em crianccedilas com SAOS e RP foi similar Respiraccedilatildeo bucal e sintomas nasais
foram os sintomas mais prevalentes encontrados por outros autores723
Os DRS na infacircncia promovem impacto na QV das crianccedilas afetadas e dos pais ou
cuidadores fato evidenciado por vaacuterios estudos na literatura internacional Franco et al7
encontraram impacto moderado e grande na QV em 67 das crianccedilas na amostra estudada
Mitchell e Kelly20
encontraram impacto moderado e grande na QV em 72 das crianccedilas
portadoras de SAOS Goldstein et al22
apoacutes estudarem 64 crianccedilas encontraram 66 de
impacto moderado e grande na QV No Brasil Silva e Leite23
encontraram impacto moderado
e grande em 979 das crianccedilas estudadas Neste estudo o grau de impacto na QV atraveacutes do
questionaacuterio OSA-18 foi classificado como impacto pequeno em 6 (102) moderado em
33 (559) e grande em 20 (339) crianccedilas ou seja 53 (898) das crianccedilas participantes
60
do estudo registraram impacto na QV em grau moderado e grande Esses dados satildeo
comparaacuteveis com os da literatura pesquisada
Quando se compara os grupos SAOS (com apneia) e RP (sem apneia) em relaccedilatildeo ao
grau de impacto na qualidade de vida natildeo haacute diferenccedila estatiacutestica (p=018) semelhante ao
encontrado por Mitchell e Kelly20
Mais da metade (542 ) das crianccedilas dormiam no mesmo quarto com os pais tendo
a matildee como principal informante em 898 dos casos e um percentual de 508 que possuiacutea
o segundo grau completo com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos Esses
dados satildeo semelhantes ao encontrado por Silva e Leite23
ndash 625 das crianccedilas dormiam no
mesmo quarto com os pais em mais de 80 dos casos o informante foi a matildee e o tempo
meacutedio de escolaridade foi de 82 anos (DP=314)
A meacutedia do tempo de queixa nesse estudo foi de 39 contra 46 anos de Silva e
Leite23
Eacute possiacutevel que os resultados traduzam a dificuldade de acesso destas crianccedilas carentes
ao otorrinolaringologista na regiatildeo nordeste do Brasil em comparaccedilatildeo com a meacutedia
apresentada por Franco et al7 que foi de 2 anos fato que talvez represente a realidade norte
americana
Nesse estudo foram encontrados escores meacutedios mais elevados para os domiacutenios
ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Os
itens que compotildeem estes domiacutenios envolvem questotildees sobre os aspectos mais comuns dos
DRS (preocupaccedilatildeo dos pais com a sauacutede da crianccedila sono agitado ronco alto engasgos
respiraccedilatildeo oral infecccedilotildees das VAS rinorreia dificuldade para se alimentar) Estes resultados
satildeo similares ao encontrado por Silva e Leite23
Outros autores apontaram para os mesmos
domiacutenios (ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo e ldquosofrimento
fiacutesicordquo) como os mais afetados76869
61
O domiacutenio menos afetado nesse estudo foi ldquoproblemas diurnosrdquo resultado similar
aos estudos nacionais23
25 diferentemente dos estudos internacionais que encontraram o
domiacutenio ldquoproblemas emocionaisrdquo como o menos afetado7166970
Neste aspecto concordando
com Silva e Leite23
pode-se atribuir a diferenccedila entre os domiacutenios quando comparados
estudos nacionais e internacionais As questotildees culturais podem estar envolvidas jaacute que os
latinos costumam ser mais expansivos que os americanos populaccedilatildeo pesquisada nestes
estudos
Observamos nesse estudo que 746 dos pais ao responderem o item ldquolhe deixaram
preocupados a respeito da sauacutede geral de sua crianccedilardquo que faz parte do domiacutenio ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo optaram pela nota maacutexima 7 pontos (todas as vezes) na escala ordinal de 1
a 7 sugerindo que a qualidade do sono nos filhos implica em grande preocupaccedilatildeo para os pais
A meacutedia do escore basal do questionaacuterio OSA-18 encontrado neste estudo foi pouco
menor (779) que a encontrada por Silva e Leite6 ndash 828 classificado como de grande impacto
Provavelmente isto se deveu agrave meacutedia do tempo de queixa encontrada ter sido inferior Natildeo foi
encontrada diferenccedila entre os sexos tanto para o escore total quanto para os domiacutenios do
OSA-18 semelhantes a diferentes estudos7236869
Um estudo encontrou impacto grande na QV em 37 e moderado em 35 das
crianccedilas com SAOS20
Nesse estudo foi encontrado impacto grande na QV em 533
moderado em 40 das crianccedilas com SAOS e natildeo houve diferenccedila significativa entre os
grupos SAOS e RP (p=018) similar ao encontrado por outro estudo20
Mitchell e Kelly20
demonstraram que o escore total basal do OSA-18 foi maior no
grupo com SAOS (728) pontos poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica significante em relaccedilatildeo ao
RP (694) Nesse estudo encontramos escores meacutedios mais elevados no grupo com SAOS (83)
do que com RP (762) sem diferenccedila estatiacutestica significante entre eles (p=008) Entretanto
quando comparados os grupos SAOS e RP com o escore total e escore dos domiacutenios do
62
OSA-18 encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante somente para o domiacutenio sofrimento
fiacutesico (p=004)
Nesse estudo discordando de Franco et al7 natildeo foi encontrado correlaccedilatildeo entre o
escore total do OSA-18 e o IAH Esses resultados se assemelham aos estudos de Tran et al16
e Mitchell et al2068
A correlaccedilatildeo encontrada por Franco et al7 pode ser atribuiacuteda ao fato do
uso da polissonografia diurna para validar o OSA-18 em lugar da PSG noturna
Esse meacutetodo pode natildeo ter mostrado uma parcela representativa do distuacuterbio do sono
pois uma das variaacuteveis para a sua validaccedilatildeo foi o IAH17
Um estudo em crianccedilas entre 2 e 10 anos com suspeita de SAOS o OSA-18
apresentou baixa sensibilidade (40) e valor preditivo negativo de 73 para detectar escore
anormal de oximetria noturna O questionaacuterio OSA-18 natildeo deve ser utilizado para identificar
SAOS moderada e severa em crianccedilas70
O OSA-18 e a PSG medem diferentes aspectos da SAOS enquanto a PSG eacute usada
para avaliar paracircmetros fisioloacutegicos associados ao sono o OSA-18 avalia o comportamento
das crianccedilas A falta de correlaccedilatildeo encontrada em diversos estudos pode ser explicada porque
os pais natildeo observam as crianccedilas ao final da noite onde ocorre o maior pico de apneia
registrado pela PSG1768
Mitchell69
estudou prospectivamente 79 crianccedilas com SAOS encontrou fraca
correlaccedilatildeo entre o escore total basal do OSA-18 e o IAH (r=028) O escore elevado do OSA-
18 foi um indicador fraco para evidenciar severidade de SAOS
Os iacutendices antropomeacutetricos enquanto indicadores do estado nutricional satildeo
representativos das condiccedilotildees de vida dos grupos populacionais estudados80
Rudnick e
Mitchell81
compararam crianccedilas obesas com natildeo obesas portadoras de SAOS e encontraram
alta prevalecircncia de problemas comportamentais independente da obesidade A obesidade em
63
crianccedilas tem aumentado dramaticamente nas uacuteltimas duas deacutecadas e aproximadamente um
terccedilo de crianccedilas obesas exibem DRS
Mitchell e Boss82
realizaram um estudo controlado com 89 crianccedilas com SAOS no
qual 40 (45) crianccedilas obesas (gt percentil 95) foram comparadas com natildeo obesas Os autores
avaliaram o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida e o comportamento delas O
escore meacutedio do OSA-18 foi mais elevado em obesos melhorando apoacutes a cirurgia e o IAH
apresentou fraca correlaccedilatildeo com o escore meacutedio do OSA-18 tanto no preacute quanto no poacutes-
operatoacuterio
No exame fiacutesico o grau de obstruccedilatildeo foi representado nesse estudo pela tonsila
fariacutengea (adenoide) como grau I II III e IV e tonsilas palatinas grau II III IV e consideradas
obstrutivas os graus III IV (gt 50) O grau obstrutivo foi comparado com o escore meacutedio do
OSA-18 e natildeo apresentou diferenccedila estatiacutestica significante tanto para tonsila fariacutengea
(p=065) quanto para tonsilas palatinas (p=042) Tambeacutem natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo entre
o escore total do questionaacuterio OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina Entretanto
apoacutes ser analisado cada domiacutenio separadamente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo
(r=025) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026) apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o grau
de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas respectivamente Franco et al7 encontraram associaccedilatildeo
entre o domiacutenio ldquosofrimento emocionalrdquo (r=036) com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
sugerindo que obstruccedilatildeo nasal pode afetar adversamente o bem-estar da crianccedila
Dayyat et al37
encontraram modesta correlaccedilatildeo (r=022 p=lt0001) entre a soma do
tamanho adenotonsilar e o IAH em crianccedilas natildeo obesas natildeo encontrando diferenccedila no grupo
de obesos Mitchell
69 apoacutes estudo prospectivo com 79 crianccedilas com SAOS evidenciou que
aquelas com o grau I e II de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas tecircm IAH meacutedio
menor (plt00001) do que aquelas com tonsilas grau III e IV poreacutem sem diferenccedila
significativa apoacutes adenotonsilectomia Nesse estudo quando categorizada a variaacutevel grau de
64
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina em maior ou menor do que 50 de grau de obstruccedilatildeo natildeo
encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos SAOS (p=009) e RP (p=074)
A relaccedilatildeo entre DRS e alteraccedilotildees de comportamento relatado nas crianccedilas eacute
complexa Aleacutem dos prejuiacutezos relacionados aos DRS os cliacutenicos devem considerar a
contribuiccedilatildeo do ganho de peso sono insuficiente e desordem do sono ao avaliarem estas
crianccedilas83
Sobrepeso e obesidade estatildeo se tornando um problema de sauacutede puacuteblica pois a
prevalecircncia eacute crescente No Brasil o sobrepeso foi detectado em 147 e obesidade em 41
das crianccedilas84
Nesse estudo os iacutendices escores z PE e percentil PE foram analisados e
apresentaram em cada um deles 267 de crianccedilas com obesidade no entanto sem
apresentar diferenccedila estatisticamente significante quando comparados o grupo SAOS e RP
Franco et al7 consideraram 54 crianccedilas (89) com peso normal de acordo com IMC menor
ou igual a 25 kgm2 encontrando obesidade em apenas duas crianccedilas (3) natildeo levando em
consideraccedilatildeo a idade
Quando comparado os sintomas referidos nos grupos de SAOS e RP encontrou-se
maior comprometimento pocircndero-estatural em crianccedilas com SAOS (p=0004) e
hiperatividade em portadoras de RP (p=002) Melendres et al85
em estudo com base no
escore de Conners encontraram mais sintomas de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade nas
crianccedilas com DRS do que nos controles poreacutem ao compararem RP e SAOS natildeo
descobriram diferenccedila entre eles concluindo que os paracircmetros da PSG natildeo satildeo
determinantes para avaliar hiperatividade
A desnutriccedilatildeo (peso baixo para idade peso baixo para a estatura e retardo de
crescimento linear) permanece como problema nutricional de maior interesse em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil um estudo84
detectou 57 de baixo peso para a idade 23 de
baixo peso para a estatura e 105 para retardo de crescimento linear Na regiatildeo Nordeste as
prevalecircncias foram respectivamente 83 28 e 179 Na avaliaccedilatildeo nutricional desse
65
estudo encontrou-se 6 crianccedilas (101 ) com acometimento da estatura em relaccedilatildeo agrave idade
portanto satildeo desnutridos pregressos foram desnutridos no passado compensaram o peso
mas natildeo conseguiram compensar a altura Como a classe social predominante nesse estudo foi
de baixa renda variaacuteveis diversas podem ter interferido como por exemplo a falta de uma
alimentaccedilatildeo adequada na idade mais importante para o crescimento nos dois primeiros anos
de vida natildeo podendo se atribuir somente aos DRS
Vaacuterios autores abordam na literatura o prejuiacutezo fiacutesico comportamental deacuteficit de
atenccedilatildeo em crianccedilas com sintomas obstrutivos respiratoacuterios do sono devido agrave hipertrofia
adenotonsilar com melhora na qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia tanto em curto
como em longo prazo6171986878889
Nesse estudo encontrou-se um grau de comprometimento na qualidade de vida
moderado e grande em mais de 89 das crianccedilas participantes do estudo atraveacutes do
instrumento OSA-18 Variaacuteveis sociodemograacuteficas como sexo idade das crianccedilas tempo de
queixa dos sintomas renda familiar idade dos pais ou cuidadores tempo de estudo dos pais e
o grau de escolaridade natildeo apresentaram diferenccedilas estaticamente significantes entre o grupo
SAOS e RP similar ao encontrado por Mitchell e Kelly20
66
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS
Esse estudo apresentou como limitaccedilatildeo a falta de grupo controle com crianccedilas sadias
o que natildeo o invalida pois o objetivo baacutesico foi alcanccedilado ndash avaliar a qualidade de vida de
crianccedilas relacionada especificamente a um grupo de doenccedila (distuacuterbios respiratoacuterios do sono)
que engloba a SAOS e RP Com este propoacutesito foi aplicado aos pais um instrumento
especiacutefico para avaliaccedilatildeo do impacto na qualidade de vida o OSA-18 e comparado os grupos
SAOS (com apneia) e RP (sem apneia)
A subjetividade proporcionada pelo uso de questionaacuterios na pesquisa foi minimizada
com uma medida objetiva ndash a polissonografia Apesar da dificuldade de acesso da nossa
populaccedilatildeo agrave PSG em crianccedilas aleacutem da sua complexidade esta conseguiu ser realizada pois eacute
considerada padratildeo ouro no diagnoacutestico diferencial entre SAOS e RP sendo importante
instrumento de avaliaccedilatildeo da gravidade dos DRS Os estudos nacionais constantes da revisatildeo
bibliograacutefica natildeo utilizaram a polissonografia para diagnoacutestico diferencial das crianccedilas com
quadro cliacutenico de DRS devido aos custos e dificuldades para realizaacute-lo Eles avaliaram o
impacto da qualidade de vida em crianccedilas selecionadas para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia e todos eles encontraram melhora apoacutes o tratamento ciruacutergico232425262771
O efeito da SAOS pediaacutetrica na qualidade de vida global requer mais atenccedilatildeo nas
iniciativas de sauacutede puacuteblica17
O pediatra e o otorrinolaringologista satildeo os primeiros a ter
contato com este tipo de paciente e devem estar atentos Balbani et al90
publicaram um estudo
sobre as opiniotildees e condutas de 516 pediatras do Estado de Satildeo Paulo escolhidos
aleatoriamente e coletados no ano de 2003 quando se obteve os seguintes resultados o ensino
de DRS na infacircncia foi considerado insatisfatoacuterio pelos participantes da pesquisa tanto na
graduaccedilatildeo (652) quanto na residecircncia meacutedica em Pediatria (348) As principais condutas
citadas pelos pediatras para diagnoacutestico de SAOS na crianccedila foram radiografia do cavum
67
avaliaccedilatildeo com otorrinolaringologista (25) e oximetria de pulso noturna (142) Somente
116 dos pediatras indicaram a polissonografia de noite inteira e 45 a polissonografia
breve diurna Os autores concluiacuteram que haacute um descompasso entre as pesquisas sobre DRS na
infacircncia e sua abordagem na praacutetica pediaacutetrica
Este estudo se torna relevante pois permitiu o emprego de um instrumento para avaliar
o impacto na qualidade de vida relacionada especificamente a um grupo de doenccedila que quando
natildeo tratado pode levar a consequecircncias danosas aos seus portadores tanto no presente quanto no
futuro A populaccedilatildeo estudada foi composta por crianccedilas com DRS e baixa condiccedilatildeo social e
esse estudo encontrou comprometimento da qualidade de vida tanto nos portadores de SAOS
quanto nos RP
Eacute preciso estar ciente de que os DRS em crianccedilas representam um importante
problema de sauacutede com consequecircncias para os indiviacuteduos afetados para suas famiacutelias e para
a sociedade infelizmente muitos casos continuam sem serem diagnosticados eou tratados91
Os dados encontrados neste estudo poderatildeo colaborar na tomada de decisatildeo mais
precoce com medidas mais eficientes Pesquisas futuras devem ser estimuladas assim como a
divulgaccedilatildeo cientiacutefica acerca dos distuacuterbios obstrutivos do sono na graduaccedilatildeo e nos serviccedilos de
residecircncia meacutedica
Esse estudo teraacute uma segunda fase quando se avaliaraacute a QV em longo prazo apoacutes
adenotonsilectomia utilizando o instrumento OSA-18 Trabalhos futuros controlados seratildeo
importantes para se avaliar as mudanccedilas na qualidade de vida das crianccedilas afetadas e dos
familiares apoacutes o tratamento
68
X CONCLUSAtildeO
1 A qualidade de vida em crianccedilas portadoras de DRS estaacute comprometida
2 O escore meacutedio do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA IAH Nadir SpO2
3 Os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e ldquosofrimento fiacutesicordquo
4 Os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo se correlacionaram
com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
5 O domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo do OSA-18 eacute mais afetado em apneicos do que em
roncadores primaacuterios
69
XI ABSTRACT
Introduction Children may present sleep-disordered breathing (SDB) that includes Primary
Snoring (PS) and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) The gold standard for
diagnosis is polysomnography (PSG) and the main cause is adenotonsillar hypertrophy
(AHT) Adenotonsillectomy is the most appropriate treatment SDB leads to innumerable
complications and impact on quality of life (QOL) and to evaluate it the use of questionnaires
with answers parents or caregivers is necessary Objective Evaluate QOL in children with
SDB compare the quality of life of children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
and without apnea (PS) and identify which areas of OSA-18 are mostly affected Casuistic
Material and methods cross-sectional study with consecutive sampling of spontaneous
demand in children with a history of snoring and or apnea with hyperplasia of tonsils or
adenoids at physical examination The degree of obstruction of tonsils was identified by
Brodskyrsquos classification pharyngeal tonsil (adenoid) was measured by
videonasofibrolaryngoscopy and quality of life by OSA-18 questionnaire PSG was used to
diagnose OSAS and PS Results 59 children participated in this study with mean age of 67plusmn
226 years The mean score of the OSA-18 was 779plusmn1322 and the areas were ldquoconcern of
persons in chargerdquo (218plusmn425) ldquosleep disturbancerdquo (188plusmn519) ldquophysical sufferingrdquo
(173plusmn50) The impact was low in 6 children (102) moderate in 33 (559) and high in 20
(339) PS was found in 44 children (746) OSAS in 15 (256) and degrees were mild
in 6 (102) moderate in 1 (17) and marked in (136) OSAS had most affected
physical suffering area than PS (p = 004) Lack of correlation between the OSA-18 score
and the degree of pharyngeal obstruction (r= 018 p=017) and palate (r= 004 p=074)
There was no difference between OSA-18 scores and the groups PS OSAS mild moderate
and severe (p = 007) The AI (r = 022 p=008) and AHI (r = 014 p=026) were not
correlated with OSA-18 Conclusion SDB caused impact of moderate to marked in QOL and
the areas most affected of concern to the persons in charge were ldquosleep disturbancerdquo and
ldquophysical sufferingrdquo Those affected by OSAS had higher score in the field of ldquophysical
distressrdquo than PS OSA-18 did not correlate with PS OSAS AI and AIH
Keywords 1 quality of life 2 children 3 sleep apnea 4 snoring 5 sleep-disordered
breathing
70
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77
XIII ANEXOS
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
ANEXO C ndash (OSA-18)
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO Fndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
78
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio Nuacutemero_________
1 Nome _____________________________________
2 Data ___________ 3Data de nascimento
4 Idade anos meses 5Cor ou raccedila 51 Branca ( ) 52 Parda ( ) 53 Preta ( )
6Endereccedilo______________________________________________________________
7Cidade (Estado) ___________________________ Telefone_____________________
8Nome do cuidador _____________________________________________ Idade _______
Cuidador primaacuterio matildee ( ) pai ( ) avocircavoacute ( ) outro ( )
Crianccedila dorme em quarto separado do cuidador ( ) no mesmo quarto ( )
Tempo de estudo do cuidador anos
Grau de escolaridade do cuidador
Analfabeto ( )
Primeiro grau completo ( ) incompleto ( )
Segundo grau completo ( ) incompleto ( )
Terceiro grau completo ( ) incompleto ( )
Sintomas presentes nas crianccedilas com DOS (distuacuterbios obstrutivos do sono)
Tempo de queixas do distuacuterbio do sono anos
Ronco noturno sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Respiraccedilatildeo bucal sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Apneia (pausas respiratoacuterias) sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Obstruccedilatildeo nasal sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sialorreia sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sono agitado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Distuacuterbio de comportamento sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
(hiperatividade)
Sonolecircncia diurna excessiva sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sudorese noturna sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
79
Enurese sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Deacuteficit do aprendizado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Baixo desenvolvimento fiacutesico sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
IVAS de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Otites de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Rinorreia frequente sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros frequentes sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por poeira sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por mudanccedilas climaacuteticas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por outras causas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Antecedentes meacutedicos patoloacutegicos pneumonia ( ) asma ( ) tonsilites de repeticcedilatildeo ( )
Outros ( ) especificar ____________________________________________
80
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
81
ESCALA DE DISTUacuteRBIOS DO SONO PARA BEBEcircSCRIANCcedilAS
Quantas horas de sono o(a) seu(sua) filho(a) dorme na maioria das noites
9-11 hs 8-9 hs 7-8 hs 5-7 hs Menos que 5 hs
Depois de ir para a cama quanto tempo o(a) seu(sua) filho(a) leva para dormir
Menos de 15 min 15 - 30 min 31 - 45 min 46 a 60 min Mais de 60 min
Complete a tabela considerando o seu horaacuterio de dormir e de despertar durante a semana e nos finais de semana
Hora habitual de dormir
Hora habitual de acordar
Dias de semana
(2a a 6a feira)
Final de semana
(saacutebdomferiado)
No do exame
No do quarto
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) evita o maacuteximo ou luta
na hora de ir para a cama
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade para
dormir
O(a) seu(sua) filho(a) se sente ansioso(a) ou
com medo enquanto estaacute tentando dormir
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
bruscos ou movimenta abruptamente partes
do corpo enquanto estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos tais como balanccedilar ou bater a
cabeccedila quando estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) tem a impressatildeo de
ver cenas que parecem sonho quando estaacute
iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
quando estaacute iniciando o sono
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda mais que duas
vezes por noite
Depois de acordar no meio da noiteo(a)
seu(sua) filho(a) tem dificuldade para dormir
novamente
Este questionaacuterio iraacute permitir que tenhamos uma melhor compreensatildeo do ritmo sonovigiacutelia do(a) seu(sua)
filho(a) e de qualquer problema de comportamento do(a) seu(sua) filho(a) durante o sono Tente responder
todas as questotildees Caso necessaacuterio peccedila ajuda para seus pais considere cada questatildeo referente aos uacuteltimos
6 meses de vida do(a) seu(sua) filho(a)
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos ou bruscos com as pernas
quando estaacute dormindo
O(a) seu(sua) filho(a) se mexe muito na
cama ou derruba as cobertas quando estaacute
dormindo
82
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem sufocamento ou
dificuldade para respirar durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) anda enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) range os dentes
enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) fala enquanto dorme
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda no meio da
noite gritando ou confuso e na manhatilde
seguinte natildeo se lembra do que aconteceu
O(a) seu(sua) filho(a) tem pesadelos que
natildeo se lembra no dia seguinte
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade de
acordar de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente cansado
quando acorda de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente incapaz de se
mover quando acorda de manhatilde
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) eacute sonolento durante o
dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme de repente em
situaccedilotildees natildeo apropriadas
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Vocecirc jaacute precisou chacoalhar o(a) seu(sua)
filho(a) para voltar a respiraccedilatildeo (enquanto
estava dormindo)
Os seus laacutebios do(a) seu(sua) filho(a)jaacute
ficaram azuis ou roxos durante o sono
Vocecirc estaacute preocupado com o ronco do(a)
seu(sua) filho(a)
Com que frequumlecircncia o(a) seu(sua) filho(a)
ronca
Qual eacute a intensidade do ronco de seu(sua) filho(a)
Leve Moderada Alta Muito alta Extremamente alta
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Com que frequumlecircncia seu(sua) filho(a) tem
dor de garganta
O(a) seu(sua) filho(a) reclama de dor de
cabeccedila de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) respira pela boca
durante o dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme na escola
O(a) seu(sua) filho(a) dorme assistindo
televisatildeo
O(a) seu(sua) filho(a) urina na cama
83
Adaptado de Bruni et al28
O(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsotildees Tem Jaacute teve Nunca teve
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsatildeo favor descrever como foi
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) estaacute fazendo uso de medicaccedilotildees Natildeo Sim
Se sim favor especificar na tabela abaixo NOME do medicamento DOSE e HORAacuteRIO
MEDICAMENTO HORAacuteRIO DOSE
POacuteS SONOA ser respondido pelo paciente ou acompanhante
Comparado com o seu sono habitual como foi a sua noite de sono
Pior Igual Melhor
Comparado com seu horaacuterio habitual de dormir esta noite vocecirc dormiu
Mais cedo No horaacuterio normalhabitual Mais tarde
Vocecirc acordou durante a noite
Natildeo Sim
Se acordou durante a noite foi por qual motivo
Se pudesse continuar dormindo nesta manhatilde quanto tempo mais vocecirc acha que dormiria
0 min Ateacute 30 min 1 hora Mais de 1 hora
A sua queixa de sono ocorreu durante essa noite
Natildeo Sim
Como vocecirc avalia esta noite com relaccedilatildeo a sua queixa habitual
Melhor Pior
84
ANEXO C ndash ( OSA-18)
Nenhuma
vez
Quase
nenhuma
vez
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Vaacuterias
vezes
A maioria
das vezes
Todas as
vezes
1 - Perturbaccedilatildeo do sono
ronco alto 1 2 3 4 5 6 7
periacuteodos em que prendeu o
ar ou parou a respiraccedilatildeo agrave
noite
1 2 3 4 5 6 7
barulho de engasgo ou de
respiraccedilatildeo ofegante enquanto
dormia
1 2 3 4 5 6 7
sono agitado ou despertares
frequentes durante o sono
1 2 3 4 5 6 7
2 - Sofrimento fiacutesico
respiraccedilatildeo pela boca devido
agrave obstruccedilatildeo nasal
1 2 3 4 5 6 7
resfriados ou infecccedilotildees das
vias aeacutereas superiores
frequentes
1 2 3 4 5 6 7
secreccedilatildeo nasal ou nariz
escorrendo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se
alimentar
1 2 3 4 5 6 7
3 ndash Sofrimento emocional
mudanccedila de humor ou
acesso de raiva
1 2 3 4 5 6 7
comportamento agressivo
ou hiperativo
1 2 3 4 5 6 7
problemas de disciplina 1 2 3 4 5 6 7
4 ndash Problemas diurnos
sonolecircncia ou cochilos
diurnos excessivos
1 2 3 4 5 6 7
pouca concentraccedilatildeo ou
atenccedilatildeo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se acordar
de manhatilde
1 2 3 4 5 6 7
5 ndash Preocupaccedilotildees dos
responsaacuteveis
deixaram-lhe
preocupado(a) a respeito da
sauacutede geral de sua crianccedila
1 2 3 4 5 6 7
criaram a preocupaccedilatildeo de
que sua crianccedila natildeo estaacute
respirando ar suficiente
1 2 3 4 5 6 7
interferiram na sua
capacidade de fazer suas
atividades diaacuterias
1 2 3 4 5 6 7
fizeram-lhe sentir-se
frustrado(a)
1 2 3 4 5 6 7
Total de pontos OSA (18-
126)
Modificado de Silva VC Leite AJM Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)747-56
85
Como vocecirc avalia a qualidade de vida do seu filho baseado nesses problemas
Escore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obsgt escala variando de 0-10 pontos onde 0 representa a pior possiacutevel e 10 a melhor possiacutevel
Circule um nuacutemero
86
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio nuacutemero_________
1Nome _____________________________________ DN
2Data ___________ 3 Idade anos meses
4 Gecircnero (masc) (fem) 5 Altura___ _m__ cm
6 Peso______ _Kg____ 61 Percentil
7 IMC-________Kgm2_
8 Tonsilas palatinas grau de obstruccedilatildeo Brodsky
81 Grau I ( ) ateacute 25 82 Grau II ( ) 26 a 50
83 Grau III ( ) 51 a 75 84 Grau IV ( ) gt 75
9Tonsilas fariacutengeas grau de obstruccedilatildeo
91 Grau I ( ) ateacute 25 92 Grau II ( ) 26 a 50
93 Grau III ( ) 51 a 75 94 Grau IV ( ) gt 75
10 Mallampati classificaccedilatildeo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
11 Rinoscopia anterior Cornetos eutroacuteficos ( ) hipertroacuteficos ( )
12 Posiccedilatildeo do septo nasal 121 desvio grau I ( ) 122 grau II ( ) 123 grau III ( ) 124 sem desvio ( )
Outros achados
13 Otoscopia ouvido D ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
ouvido E ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
87
Paracircmetros da polissonografia
IA h IAH h IH h
Sat O2 na vigiacutelia (acordado)
Meacutedia da Sat O2 no sono REM
Meacutedia da Sat O2 no sono NREM
Nadir Sp O2
Eficiecircncia do sono
Iacutendice de despertares h Tempo total de sono minutos
Fases do sono Vigiacutelia 1 2 3 4 REM
Diagnoacutestico ronco primaacuterio ( ) apneia grau leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
88
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO ldquoQualidade de vida em crianccedilas com Siacutendrome da Apneacuteia Obstrutiva do Sonoldquo
O seu filho _ ________________________________________________________________
estaacute sendo convidado para participar deste estudo porque apresenta roncos sono agitado pausas durante o sono
(apneia) infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo respiraccedilatildeo pela boca provocados pelas amiacutegdalas e adenoides
aumentadas
O objetivo desta pesquisa eacute avaliar a qualidade de vida de crianccedilas com distuacuterbios obstrutivos do sono que
respiram mal (ronco ou apneia) Noacutes pedimos que seu filho se submeta a consulta e exame cliacutenico assim como a
dois exames um para examinar o nariz e as adenoides chamado Viacutedeonasofibroscopia que pode levar a algum
desconforto ao introduzir a fibra oacuteptica atraveacutes das cavidades nasais e outro chamado Polissonografia que
estuda o sono da crianccedila e sua respiraccedilatildeo servindo para diagnosticar se haacute roncos primaacuterios (roncador) ou se tem
apneia obstrutiva (pausas durante o sono) realizado durante a noite no endereccedilo abaixo A crianccedila deve estar
acompanhada pelo responsaacutevel cuidador (adulto) Este exame consiste na colocaccedilatildeo de eletrodos no couro
cabeludo e na regiatildeo do toacuterax (semelhante ao eletroencefalograma e eletrocardiograma) um aparelho tipo
ldquopegadorrdquo preso a um dos dedos da matildeo que mede a quantidade do oxigecircnio e um outro no nariz para monitorar
o fluxo de ar Natildeo seraacute usada nenhuma droga sedativa
Outra etapa eacute responder a dois questionaacuterios com perguntas sobre a crianccedila com relaccedilatildeo ao sono ao
comportamento a respiraccedilatildeo a sauacutede e conteacutem tambeacutem dados sociodemograacuteficos (escolaridade estado civil
renda etc) do cuidador Os resultados poderatildeo ser divulgados em congressos seminaacuterios perioacutedicos cientiacuteficos
ou informes epidemioloacutegicos e seraacute garantido o sigilo assim como qualquer pergunta poderaacute ser feita aos
pesquisadores Dra Manuela Garcia ou Dr Amaury de Machado Gomes
Fui informado (a) que no caso de decidir natildeo participar mais da pesquisa natildeo sofrerei nenhum tipo de prejuiacutezo
Caso tenha dificuldade para ler este documento seraacute feita a leitura de forma pausada por um membro da equipe
da pesquisa Se vocecirc estiver de acordo em participar desta pesquisa deveraacute assinar (ou colocar a sua impressatildeo
digital) este termo de consentimento
Salvador Ba _______________
NOME ------------------------------------------------------------------------------------
Identidade
Assinatura
Impressatildeo digital
Testemunhas ----------------------------------------------------------
Nome
___________________________________________________
Nome
___________________________________________________
Responsaacutevel Dra Manuela Garcia CRM 11895 e Amaury de Machado Gomes CRM BA 5314 Endereccedilo da
pesquisa Inooa- Av ACM 2603- Cidadela - Salvador BA Tel 71 3270-8000 9984-2564
Atenccedilatildeo A sua participaccedilatildeo em qualquer tipo de pesquisa eacute voluntaacuteria Em caso de duacutevida quanto aos seus
direitos escreva para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da FBDC Endereccedilo Av D Joatildeo VI 274 ndash Brotas-
Salvador BA CEP 40290-000
89
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
5
I RESUMO
Introduccedilatildeo Crianccedilas podem apresentar distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) que incluem
o Ronco Primaacuterio (RP) e a Siacutendrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) O padratildeo ouro
para diagnoacutestico eacute a polissonografia (PSG) e a principal causa eacute a hipertrofia adenotonsilar
(HAT) sendo a adenotonsilectomia o tratamento mais adequado Os DRS levam a inuacutemeras
complicaccedilotildees e repercussotildees na qualidade de vida (QV) e para avaliaacute-la satildeo utilizados
questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis Objetivos avaliar a
qualidade de vida de crianccedilas com DRS comparar crianccedilas com Siacutendrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) e sem apneia (RP) e identificar qual ou quais os domiacutenios do
questionaacuterio OSA-18 estatildeo mais comprometidos Casuiacutestica material e meacutetodos estudo
transversal com amostragem consecutiva de demanda espontacircnea em crianccedilas com histoacuteria de
roncos eou apneia com hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides O grau de obstruccedilatildeo
das tonsilas palatinas foi identificado pela classificaccedilatildeo de Brodsky e das tonsilas fariacutengeas
(adenoide) foi aferido pela videonasofibrolaringoscopia sendo a qualidade de vida avaliada
pelo questionaacuterio OSA-18 O diagnoacutestico de SAOS e RP foi realizado atraveacutes da PSG
Resultados participaram 59 crianccedilas com meacutedia de idade entre 67plusmn226 anos O escore
meacutedio do OSA-18 foi 779plusmn1322 e os domiacutenios mais prevalentes foram ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo (218plusmn425)ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo(188plusmn519) e ldquosofrimento
fiacutesicordquo(173plusmn500) O impacto foi pequeno em 6 crianccedilas (102) moderado em 33 (559) e
grande em 20 (339) RP foi encontrado em 44 crianccedilas (746) SAOS em 15 (256)
sendo graus leve 6 crianccedilas (102) moderado em 1 (17) e acentuado em 8 (136)
SAOS tem o domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Houve ausecircncia de
correlaccedilatildeo entre o escore OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r= 018 p=017) e palatina
(r= 004 p=074) Natildeo houve diferenccedila entre o escore OSA-18 e os grupos RP SAOS leve
moderada e acentuada (p=007) O IA (r=022 p=008) e o IAH (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com OSA-18 Conclusatildeo Os DRS causaram impacto de moderado a grande
na QV e os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do
sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo As crianccedilas portadoras de SAOS tiveram o domiacutenio sofrimento
fiacutesico mais afetado que RP O escore do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA
IAH
Palavras-chave 1 Qualidade de vida 2 Crianccedilas 3 Apneia do sono 4 Ronco 5 Distuacuterbio
respiratoacuterio do sono
6
II INTRODUCcedilAtildeO
Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) satildeo relativamente frequentes na populaccedilatildeo
infantil e incluem o ronco primaacuterio (RP) a siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
(SRVAS) e a siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
O RP eacute definido como um ruiacutedo respiratoacuterio mas a arquitetura do sono a ventilaccedilatildeo
alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio mantecircm-se normais Isto eacute frequente na infacircncia e
afeta de 7 a 9 das crianccedilas de um a dez anos1
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das vias aeacutereas ao esforccedilo respiratoacuterio com ronco noturno despertares
breves e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou
dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida2
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal A prevalecircncia na infacircncia
varia de 07 a 3 em diferentes estudos epidemioloacutegicos e o pico de incidecircncia eacute observado
nos preacute-escolares sendo a hipertrofia adenotonsilar a principal causa3
A crianccedila com SAOS tambeacutem pode apresentar hipoventilaccedilatildeo obstrutiva situaccedilatildeo
em que por vaacuterios minutos ocorrem roncos contiacutenuos e movimento paradoxal de caixa
toraacutecica sem apneias sendo que o melhor meio para detectar esses eventos eacute atraveacutes da
medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2)4
A SAOS pode ter consequecircncias graves como
cor pulmonale retardo do crescimento pocircndero-estatural alteraccedilotildees do comportamento
prejuiacutezo do aprendizado e comprometimento de outras funccedilotildees cognitivas da crianccedila5
7
Os DRS tambeacutem podem afetar a qualidade de vida (QV) dos seus portadores Silva e
Leite6 citam o conceito de QV como uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de
sauacutede eou aspectos natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de
opiniotildees de indiviacuteduos (pacientes) com o uso de instrumentos especiacuteficos A QV das crianccedilas
eacute uma aacuterea emergente de pesquisa Nos uacuteltimos anos em paiacuteses desenvolvidos sobretudo nos
Estados Unidos tecircm aumentado o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre QV e DRS6
Em um estudo foram avaliadas 61 crianccedilas com SAOS diagnosticadas atraveacutes de
polissonografia realizada apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono Destas obteve-se um impacto
pequeno na QV em 20 crianccedilas (33) moderado em 19 (31) e grande em 22 (36)7
Stewart et al8-10
em 2000 e 2001 publicaram trecircs estudos sobre a validaccedilatildeo do
questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV o Child Health Questionaire ndash PF28 (CHP-PF28) especiacutefico
para crianccedilas com doenccedila adenotonsilar e demonstraram o impacto desta doenccedila Concluiacuteram
que este questionaacuterio poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem rotinas e protocolos
e assegurarem melhoria na qualidade de vida das crianccedilas afetadas
Outros estudos internacionais demonstram que os DRS tecircm impacto negativo
significante na qualidade de vida das crianccedilas portadoras de hipertrofia adenotonsilar com
melhora apoacutes adenotonsilectomia11-22
No Brasil Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo de QV em crianccedilas com DRS
utlizando o instrumento OSA-18 baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al7
Foram avaliadas 48
crianccedilas prospectivamente com quadro cliacutenico de DRS e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia Eles concluiacuteram que DRS apresentam impacto relevante na qualidade de
vida e que melhoram apoacutes o tratamento ciruacutergico23
8
Outros autores nacionais avaliaram QV em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar e
DRS utilizando os questionaacuterios de avaliaccedilatildeo OSA-18 e OSA-6 concluindo que haacute uma
melhora na QV dessas crianccedilas apoacutes adenotonsilectomia24-27
Nenhum dos artigos nacionais
citados utilizou o padratildeo ouro para diagnoacutestico da SAOS a polissonografia (PSG) em
laboratoacuterio de sono
9
III REVISAtildeO DA LITERATURA
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA
Crianccedilas em idade preacute-escolar podem apresentar vaacuterios distuacuterbios respiratoacuterios
obstrutivos durante o sono ronco primaacuterio (RP) siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas
superiores (SRVAS) hipoventilaccedilatildeo obstrutiva siacutendrome de apneia obstrutiva do sono
(SAOS)28
Nas crianccedilas a SAOS se caracteriza por um continuum que vai desde o ronco
primaacuterio passando pela resistecircncia aumentada das vias aeacutereas superiores ateacute a SAOS
propriamente dita e difere dos padrotildees vistos nos adultos no que diz respeito agrave sua
fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e tratamento29
O ronco primaacuterio eacute definido como a presenccedila de um ruiacutedo respiratoacuterio causado por
uma vibraccedilatildeo nas estruturas das vias aeacuterea superiores (VAS) mas a arquitetura do sono
ventilaccedilatildeo alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio encontram-se normais A prevalecircncia eacute
de 7-9 em crianccedilas de um a dez anos1 Petry et al
30 apoacutes estudarem 1011 crianccedilas de 9 a 14
anos de idade e aplicarem um questionaacuterio com sintomas de DRS encontraram prevalecircncia de
27 para ronco habitual Outros estudos
3132 relatam prevalecircncia de 12 nesta faixa etaacuteria
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das VAS ao fluxo inspiratoacuterio com ronco noturno despertares breves
e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou dessaturaccedilatildeo da
oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida25
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal Esta ocorre desde o periacuteodo
10
neonatal ateacute a adolescecircncia contudo eacute mais comum em crianccedilas em idade preacute-escolar
sobretudo entre dois aos seis anos de idade e natildeo haacute predominacircncia entre os sexos A
prevalecircncia de SAOS na infacircncia varia de 07 a 3 em diferentes estudos353233
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS
A SAOS eacute uma condiccedilatildeo seacuteria durante a infacircncia e sua fisiopatologia ainda eacute pouco
entendida18
Em condiccedilotildees fisioloacutegicas as VAS mantecircm-se permeaacuteveis graccedilas a fatores
anatocircmicos e funcionais Na crianccedila a SAOS possui etiologia multifatorial e ocorre devido a
fatores estruturais e neuromotores O sono modifica a funccedilatildeo e o controle do sistema
respiratoacuterio por reduccedilatildeo do estiacutemulo respiratoacuterio e haacute hipotonia dos muacutesculos intercostais e
dilatadores das VAS Estas modificaccedilotildees alteram significantemente as vias aeacutereas superiores e
a troca de gases em crianccedilas normais e ainda aquelas com doenccedilas respiratoacuterias ou de sistema
nervoso Uma minoria delas com obstruccedilatildeo de vias aeacutereas severa apresenta respiraccedilatildeo
ruidosa mesmo quando acordadas
Na SAOS as vias aeacutereas superiores em crianccedilas apresentam aumento de tocircnus
neuromotor fariacutengeo em especial do muacutesculo genioglosso originando um padratildeo
predominante de obstruccedilatildeo parcial e persistente de vias aeacutereas superiores aleacutem da hipercapnia
e da hipoacutexia (chamado de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva) O muacutesculo genioglosso promove a
protrusatildeo da liacutengua evitando que ela se mova em direccedilatildeo agrave parede posterior da orofaringe em
condiccedilotildees normais O haacutebito de respiraccedilatildeo bucal promove uma rotaccedilatildeo da mandiacutebula em
direccedilatildeo dorso caudal alterando a posiccedilatildeo do muacutesculo genioglosso e reduzindo a capacidade
de protrusatildeo da liacutengua Um padratildeo adequado de resposta em VAS ocorre em resposta a
estiacutemulos como hipoacutexia e hipercapnia compensando parcialmente o aumento da resistecircncia
11
de vias aeacutereas evitando o colapso destas Os periacuteodos prolongados e ininterruptos de
hipoventilaccedilatildeo obstrutiva acontecem devido ao aumento do limiar dos despertares em resposta
agrave SAOS Os despertares e apneias ciacuteclicas satildeo mais comuns em adultos 533
Essa siacutendrome difere no tocante agrave fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e
tratamento em se tratando de sua ocorrecircncia em crianccedilas e adolescentes ou no caso de adultos
O esqueleto craniofacial eacute o arcabouccedilo que protege as VAS Anormalidades como atresia
coanal hipoplasia mandibular deformidade da base do cracircnio alteraccedilotildees de limites oacutesseos do
rinofaringe podem levar agrave SAOS A alteraccedilatildeo mais comum nas crianccedilas com SAOS eacute a
hipertrofia adenotonsilar que acontece principalmente dos trecircs aos oito anos
Acredita-se que a SAOS em crianccedilas esteja associada a uma combinaccedilatildeo de
hipertrofia adenotonsilar e tocircnus muscular da via aeacuterea alterado Entretanto deve-se ressaltar
que a intensidade da SAOS natildeo eacute proporcional ao tamanho das tonsilas e quando
normotroacuteficas natildeo excluem a SAOS pois nem todas as crianccedilas com hipertrofia
adenotonsilar tecircm apneia a maioria delas durante a vigiacutelia natildeo apresenta obstruccedilatildeo
respiratoacuteria quando o tocircnus muscular eacute maior e muitas delas apoacutes adenotonsilectomia voltam
a ter SAOS na adolescecircncia534-40
A prevalecircncia de sobrepeso e obesidade em crianccedilas e adolescentes tem aumentado
nas uacuteltimas duas deacutecadas em todo o mundo Por exemplo a prevalecircncia duplicou em crianccedilas
entre 6 e 11 anos de idade e triplicou entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos entre 1980 a
2000 Tal fato evidenciou que crianccedilas obesas podem ter aumentado o risco para SAOS
Certamente a proporccedilatildeo de DRS aumentou em obesos37
Redline et al
38 examinando fatores
de risco para DRS em crianccedilas de 2 a 18 anos encontraram risco entre crianccedilas obesas
aumentado em 4 a 5 vezes As siacutendromes geneacuteticas especialmente aquelas relacionadas com
o terccedilo meacutedio da face (como a Siacutendrome de Alpert) micrognatia (como a Siacutendrome de Pierre-
Robin) as anomalias da base do cracircnio (com a Siacutendrome de Arnold-Chiari) ou obstruccedilatildeo
12
nasal (como a Siacutendrome de Charge) satildeo as causas mais comuns de SAOS em lactentes33
A
obstruccedilatildeo nasal grave por rinite tumores ou poacutelipos volumosos pode tambeacutem levar agrave
respiraccedilatildeo bucal e SAOS5
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS
III121 Sistema cardiovascular
Os DRS estatildeo associados de forma significativa com niacuteveis elevados da pressatildeo
sanguiacutenea em crianccedilas de 5 a 12 anos de idade41
Em adultos hipertensatildeo arterial eacute uma
complicaccedilatildeo de SAOS poreacutem na crianccedila natildeo estaacute bem estudada sistematicamente Diante
disto Marcus et al42
estudaram 75 crianccedilas com suspeita de SAOS e submeteu-as agrave
polissonografia com medidas seriadas da pressatildeo arterial Comparou 41 crianccedilas com SAOS e
26 com ronco primaacuterio Concluiacuteram que crianccedilas com SAOS tecircm pressatildeo sanguiacutenea diastoacutelica
elevada comparadas com crianccedilas portadoras de RP e que o grau de elevaccedilatildeo da pressatildeo
sanguiacutenea tem relaccedilatildeo com a severidade da SAOS e o grau de obesidade das crianccedilas Os
autores recomendam medidas da pressatildeo arterial em todas as crianccedilas com SAOS
Amin et al43
publicaram estudo com crianccedilas entre 7 e 13 anos de idade roncadoras
com hipertrofia das tonsilas fariacutengeas e palatinas e as comparou com controles Todas as 140
crianccedilas se submeteram agrave polissonografia noturna monitorizaccedilatildeo ambulatorial da pressatildeo
arterial durante 24 horas ecocardiografia e actigrafia Este uacuteltimo eacute um exame realizado com
um equipamento preso ao pulso do paciente denominado actiacutegrafo que registra a atividade
motora corporal ou seja o aumento da atividade durante o estado de vigiacutelia e reduccedilatildeo durante
o sono4 Os autores concluiacuteram que a pressatildeo arterial sistoacutelica diurna e noturna pressatildeo
13
arterial diastoacutelica e pressatildeo arterial meacutedia foram fatores preditivos para mudanccedilas na
espessura da parede ventricular esquerda Portanto distuacuterbios respiratoacuterios do sono em
crianccedilas que satildeo saudaacuteveis estatildeo associados a um pico de aumento matinal da pressatildeo arterial
A associaccedilatildeo entre o remodelamento ventricular esquerdo e a pressatildeo arterial de 24 horas
destaca o papel dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono no aumento da morbidade
cardiovascular43
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais cardiacuteacas encontradas no ventriacuteculo direito e
ventriacuteculo esquerdo sugerem que em crianccedilas a obstruccedilatildeo respiratoacuteria durante o sono pode
levar a repercussotildees cardiovasculares Estas anormalidades podem expor essas crianccedilas a um
maior risco anesteacutesico e ciruacutergico44
Por outro lado no intuito de estimar o risco de pressatildeo sanguiacutenea elevada em
crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono Zintzaras e Kaditis45
publicaram uma metanaacutelise
com estudos de coorte publicados nos quais investigaram esta relaccedilatildeo Dos 66 tiacutetulos
publicados no PubMed e revisados 12 deles foram considerados relevantes Poreacutem nestes
chegou-se agrave conclusatildeo que natildeo existem evidecircncias de elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial
especialmente a sistoacutelica em crianccedilas com distuacuterbio severo respiratoacuterio durante o sono
Contudo haacute que se fazer a ressalva de que os trabalhos selecionados apresentavam nuacutemero
pequeno de casos e criteacuterios de inclusatildeo heterogecircneos Destarte avalia-se ser necessaacuterio
ampliar o foco desses estudos sobretudo com maior rigor metodoloacutegico
Jaacute no Brasil Granzotto et al46
estudaram 45 crianccedilas com DRS e encontraram boa
correlaccedilatildeo entre o tamanho da tonsila palatina (TP) aferido atraveacutes de radiografia lateral do
pescoccedilo com ponto de corte identificado pela curva ROC de 066 e a pressatildeo da arteacuteria
pulmonar medida por ecocardiografia com Dopller (r=0624 plt0001) Os autores concluiacuteram
que crianccedilas com TP gt066 (plt001) podem ter aumento de risco para complicaccedilotildees
cardiacuteacas e devem se submeter agrave avaliaccedilatildeo complementar com ecocardiografia com Dopller
14
Arritmias bradicardias podem estar presentes em crianccedilas com SAOS Em estudo
com 70 crianccedilas e adolescentes Guilleminault et al47
compararam um grupo com SAOS
secundaacuteria a um problema meacutedico e outro com SAOS primaacuteria Os referidos autores
encontraram em todos os participantes arritmia sinusal em associaccedilatildeo com apneias repetidas
durante o sono Notaram tambeacutem bloqueio atrioventricular do segundo grau em 28 das
crianccedilas com SAOS Paradas sinusais entre 25 a 9 segundos foram notadas em 52 bloqueio
atrioventricular em 28 e taquicardia atrial paroxiacutestica em 16 dos casos aleacutem de elevaccedilatildeo
da pressatildeo arterial
Hipertensatildeo pulmonar decorrente de hipercapnia e a hipoxemia recorrentes podem
ocasionar o aumento da sobrecarga de trabalho do ventriacuteculo direito que com o tempo pode
levar essa crianccedila a desenvolver insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e cor pulmonale33
III122 Crescimento e metabolismo
Crianccedilas com SAOS podem apresentar consequecircncias cliacutenicas significantes como
retardo do crescimento pocircndero-estatural e existem basicamente trecircs teorias que tentam
explicaacute-los satildeo estas a) reduccedilatildeo da produccedilatildeo de hormocircnio de crescimento (GH) b) reduccedilatildeo
do aporte caloacuterico pela anorexiadisfagia nas crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar c) maior
gasto de energia pelo esforccedilo respiratoacuterio Mesmo em crianccedilas com roncos que natildeo
preenchem os criteacuterios da presenccedila de SAOS haacute evidecircncias de diminuiccedilatildeo do crescimento e
com frequecircncia haacute decreacutescimo da proteiacutena ligadora 3 do IGF (fator de crescimento siacutemile a
insulina do tipo I) Isso sugere que o roncar ocasionando a fragmentaccedilatildeo do sono afeta a
liberaccedilatildeo do GH Apoacutes adenotonsilectomia ocorre a recuperaccedilatildeo do crescimento da crianccedila
afetada e havendo resoluccedilatildeo da SAOS natildeo ocorre deacuteficit residual somaacutetico5234849
15
De la Eva et al50
avaliaram a ligaccedilatildeo entre SAOS resistecircncia agrave insulina e
dislipidemia em 62 crianccedilas e adolescentes obesos apoacutes polissonografia e exames
metaboacutelicos Observaram alteraccedilatildeo da glicemia em jejum em 7 crianccedilas (11) e correlaccedilatildeo
entre a severidade da SAOS e niacutevel de insulina
III123 Funccedilotildees cognitivas
As principais consequecircncias de SAOS em crianccedilas incluem distuacuterbios
comportamentais deacuteficit de aprendizado hiperatividade reduccedilatildeo da atenccedilatildeo ansiedade
depressatildeo hipersonolecircncia diurna (em crianccedilas mais velhas) e prejuiacutezo do crescimento
somaacutetico133339515253
Mais de 25 dos pais de crianccedilas com SAOS descrevem hiperatividade
e problemas comportamentais Altos iacutendices de DRS tecircm sido demonstrados em crianccedilas com
problemas de comportamento48
Cerca de 30 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar tecircm
alteraccedilotildees de comportamento como agressividade e hiperatividade A prevalecircncia de ronco
noturno habitual em 143 crianccedilas com transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade
(TDAH) foi de 30 5
Uema et al5253
encontraram alta prevalecircncia (25) de comportamento anormal em
crianccedilas e piores resultados no teste de aprendizagem e memoacuteria (Teste de Rey)
principalmente em relaccedilatildeo ao grupo com RP quando comparado com SAOS Jaacute o teste de
atenccedilatildeo natildeo apresentou diferenccedila entre eles Gozal54
demonstrou que crianccedilas com problemas
de aprendizado escolar tecircm a incidecircncia de SAOS seis vezes maior do que na populaccedilatildeo
pediaacutetrica geral
Outro dado que merece ser ressaltado eacute que apesar da sonolecircncia excessiva diurna ser
comum entre os adultos com SAOS esta tem baixa prevalecircncia entre as crianccedilas sendo mais
frequente a hiperatividade3648
16
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS
III131 Diagnoacutestico cliacutenico
A histoacuteria cliacutenica e o exame fiacutesico continuam sendo os mais utilizados para
diagnosticar a maioria das crianccedilas com DRS e estes associados tecircm validade apenas como
triagem na identificaccedilatildeo de quais satildeo os pacientes que necessitam de investigaccedilatildeo adicional
Estas ferramentas tecircm baixa sensibilidade (35) e especificidade (39) portanto natildeo satildeo
preditivas para SAOS55
Valera et al56
avaliaram 267 crianccedilas com quadro cliacutenico de SAOS que foram
divididos em dois grupos ndash preacute-escolares (menores que 6 anos ) e escolares (maiores que 6
anos) Em seguida foram alocados em trecircs subgrupos adicionais de acordo com a hipertrofia
tonsilar e comparados aos achados da polissonografia de noite inteira Eles concluiacuteram que a
histoacuteria cliacutenica de ronco e apneia e os achados polissonograacuteficos apresentaram fraca
correlaccedilatildeo Tambeacutem natildeo encontraram correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo e os achados
polissonograacuteficos em crianccedilas mais velhas
Brietzke et al57
realizaram revisatildeo sistemaacutetica para avaliar a acuraacutecia da histoacuteria
cliacutenica e do exame fiacutesico no diagnoacutestico de SAOS na infacircncia Foram analisados 12 artigos
com niacutevel de excelecircncia de bom a excelente e concluiacuteram que histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico
natildeo satildeo suficientes para discriminar RP e SAOS na infacircncia
Na anamnese das crianccedilas com SAOS eacute importante inquirir aos genitores ou
cuidadores sobre sintomas como roncos noturnos habituais (gt 4 vezessemana) pausas
respiratoacuterias dificuldade para respirar sono agitado sudorese noturna e respiraccedilatildeo bucal
Outros sinais tambeacutem podem ser observados como sudorese profusa cianosepalidez rinite
enurese haacutebito de dormir em posiccedilatildeo de hiperextensatildeo cervical sonolecircncia diurna excessiva
17
alteraccedilotildees de comportamento e deacuteficit de aprendizado5293348
O principal sintoma da SAOS eacute
o ronco presente em quase todas as crianccedilas afetadas poreacutem a sua intensidade natildeo estaacute
relacionada agrave gravidade do quadro2933
Em crianccedilas mais novas especialmente lactentes o
ronco eacute mais sutil e os sintomas podem ser apenas o de dificuldade de alimentaccedilatildeo com tosse
e movimentos durante a mesma33
Diante do exposto cabe sinalizar para o profissional especial atenccedilatildeo ao exame
fiacutesico no sentido de observar a graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas identificaccedilatildeo da situaccedilatildeo
pocircndero-estatural do paciente sinais de respirador bucal formato craniofacial (face ovalada e
longa mento curto e estreito retro posiccedilatildeo da mandiacutebula palato alto e arqueado palato mole
alongado) abertura orofariacutengea classificada pela escala de Malampatti35
inspeccedilatildeo do nariz
rinoscopia anterior e avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em busca de sinais sugestivos de sobrecarga de
ventriacuteculo direito e de hipertensatildeo arterial sistecircmica29334855
III132 Exames complementares
Um hemograma pode apresentar anemia e mais raramente na seacuterie vermelha pode-
se verificar policitemia devido agrave hipoxemia noturna As dosagens de bicarbonato seacuterico
ferritina e ferro seacuterico podem ser uacuteteis Eletrocardiograma e ecocardiograma podem estar
indicados quando houver suspeita de cor pulmonale A radiografia lateral da regiatildeo cervical
das VAS (radiografia de cavum) avalia o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas
fariacutengeas (adenoide) e palatinas Atualmente a nasofibroscopia exame de grande utilidade
para avaliar as VAS permite ao otorrinolaringologista diagnosticar desvios septais
hipertrofia das conchas nasais e da adenoide alteraccedilotildees dinacircmicas da respiraccedilatildeo e da
degluticcedilatildeo Na suspeita de malformaccedilotildees ou massas do sistema nervoso central haacute indicaccedilatildeo
para o uso de ressonacircncia nuclear magneacutetica ou tomografia computadorizada53355
18
A polissonografia realizada em laboratoacuterio de sono eacute considerada o melhor meacutetodo de
diagnoacutestico (padratildeo ouro) e pode ser realizada em qualquer faixa etaacuteria sendo especialmente
recomendada para se diferenciar SAOS de RP apneias centrais convulsotildees noturnas e
narcolepsia aleacutem de avaliar a severidade da SAOS o risco de complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
imediato e o seguimento poacutes-tratamento O exame constitui-se de uma monitorizaccedilatildeo natildeo
invasiva de diversos paracircmetros e deve ser realizado em sono espontacircneo e noturno2933
Haacute inuacutemeras diferenccedilas no registro da SAOS na polissonografia de crianccedilas e dos
adultos A maioria dos despertares apneia e hipopneia obstrutiva da crianccedila ocorre no sono
REM58
e elas sofrem uma dessaturaccedilatildeo significativa da hemoglobina mesmo nas apneias de
curta duraccedilatildeo jaacute que seu metabolismo e consumo de oxigecircnio satildeo maiores do que os dos
adultos As crianccedilas com SAOS podem tambeacutem apresentar uma obstruccedilatildeo parcial demorada
das VAS chamada de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva58
Esta se caracteriza por ronco contiacutenuo por
vaacuterios minutos e movimento paradoxal de caixa toraacutecica sem apneias A melhor forma de se
detectar esses eventos eacute por meio da medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2) que se
apresenta aumentado devido agrave dificuldade de ventilaccedilatildeo4
O diagnoacutestico polissonograacutefico de SAOS eacute feito quando o iacutendice de apneia obstrutiva
for gt 1 eventohora de sono associado agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (lt92)35
Outro
paracircmetro que eacute utilizado para o diagnoacutestico em polissonografia pediaacutetrica eacute a capnografia
com valores de pico de CO2 exalado gt 53 mmHg considerados alterados Recentemente a
Academia Americana de Medicina do Sono em sua publicaccedilatildeo sobre o escore do sono e dos
eventos associados recomendou a utilizaccedilatildeo do percentual de tempo com CO2 gt 50 mmHgn
(aferido por capnografia ou PaCO2 transcutacircneo) superior a 25 do tempo total de sono como
criteacuterio para hipoventilaccedilatildeo Em adolescentes a partir dos 13 anos pode ser utilizado o
mesmo criteacuterio dos adultos (IAH ge 5 eventosh)12
19
Outros meacutetodos de avaliaccedilatildeo como a polissonografia diurna gravaccedilatildeo em viacutedeo
pulso-oximetria noturna apresentam baixa especificidade subestimam a severidade do quadro
e natildeo excluem a SAOS 529335159
Um estudo transversal estudou 349 crianccedilas com quadro de
DRS e apoacutes PSG encontrou SAOS em 210 (60) Estas tambeacutem realizaram pulsoximetria
Brouillette et al51
concluiacuteram que um resultado negativo da pulsoximetria natildeo descarta
SAOS
Na infacircncia a probabilidade de ausecircncia de diagnoacutestico de distuacuterbios obstrutivos do
sono eacute maior do que nos adultos porque os sinais e sintomas satildeo diferentes e menos
reconhecidos nas crianccedilas Na impossibilidade de realizar polissonografia autores
desenvolveram questionaacuterios para identificar DRS nas crianccedilas e sintomas complexos
incluindo ronco sonolecircncia diurna e distuacuterbios de comportamento referidos
Chervin et al60
aplicaram o questionaacuterio Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) aos
pais de 162 crianccedilas entre 2 e 18 anos e concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido e
confiaacutevel principalmente em situaccedilotildees de pesquisa cliacutenica nas quais natildeo se dispotildee da
polissonografia mas ainda natildeo recomenda o seu uso para a praacutetica cliacutenica Jaacute Preutthipan et
al61
estudaram 65 crianccedilas com SAOS e apoacutes os pais completarem um questionaacuterio sobre as
dificuldades respiratoacuterias durante o sono concluiacuteram que a polissonografia eacute ainda necessaacuteria
para determinar o grau de severidade da obstruccedilatildeo
20
III2 TRATAMENTO DA SAOS
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
Diferentemente do adulto o tratamento mais indicado da SAOS na infacircncia que tem
como principal causa a hipertrofia de adenoide eou de tonsilas palatinas eacute o tratamento
ciruacutergico ndash adenotonsilectomia A histoacuteria direcionada e o exame fiacutesico seguido de
tonsilectomia e adenoidectomia satildeo efetivos na melhoria das sequelas fiacutesicas e da qualidade
de vida nas crianccedilas afetadas assim como haacute melhora do sono e do comportamento2933485362
A SAOS pode levar a significantes sequelas e a adenotonsilectomia permite sua cura em 75-
100 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar sendo a primeira linha de tratamento para
SAOS62
Arrate et al63
publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar o efeito da
adenotonsilectomia na saturaccedilatildeo de O2 medida por oximetria de pulso noturna em 27 crianccedilas
com suspeita de DRS e encontraram melhora significativa no iacutendice de dessaturaccedilatildeo de
oxigecircnio poacutes-operatoacuterio quando comparado com o preacute-operatoacuterio
As complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio imediato de adenotonsilectomia em crianccedilas com
SAOS incluem edema pulmonar e insuficiecircncia respiratoacuteria secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo das VAS e
exigem cuidado poacutes-operatoacuterio intensivo Essas complicaccedilotildees satildeo mais comuns quando a
cirurgia estaacute associada a fatores de risco tais como idade menor que trecircs anos iacutendice de
distuacuterbio respiratoacuterio maior que 10hora saturaccedilatildeo miacutenima menor que 70 dificuldade
moderada de ganho pocircndero-estatural doenccedilas isoladas siacutendrome de Down doenccedilas
neuromusculares cor pulmonale histoacuteria de prematuridade uvulopalatofaringoplastia
associada no mesmo tempo ciruacutergico infecccedilatildeo respiratoacuteria recente e obesidade3348
21
Outras cirurgias (como traqueostomia uvulopalatofaringoplastia avanccedilamento de
mandiacutebula e reduccedilatildeo da liacutengua) podem ser indicadas em casos especiacuteficos como siacutendromes
geneacuteticas doenccedilas neuromusculares desordens cracircnio faciais e paralisia cerebral52933
Eacute
fundamental o acompanhamento do paciente apoacutes a cirurgia uma vez que pode haver
recorrecircncia da obstruccedilatildeo64
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO
Nos casos em que a adenotonsilectomia natildeo esteja indicada ou em outras condiccedilotildees
particulares que se associam agrave patogecircnese da SAOS como malformaccedilotildees cranianas o
Continuous Positive Airway Pressure nasal (CPAP) estaacute indicado Este no geral eacute bem
tolerado pela maioria das crianccedilas (cerca de 80 a 86 delas) apoacutes um periacuteodo de treinamento
do paciente e de familiares Na uacuteltima deacutecada o CPAP tem sido utilizado de forma crescente
em crianccedilas como alternativa segura a cirurgias de vias aacutereas superiores ou agrave traqueostomia
Contudo a traqueostomia ainda pode ser necessaacuteria caso outras medidas se mostrem
ineficazes Tratamento da obesidade controle da rinite corticosteroides nasais medidas de
higiene do sono terapia ortodocircntica eou fonoaudioloacutegica satildeo tambeacutem importantes na
abordagem das crianccedilas com SAOS53348
II3 QUALIDADE DE VIDA
Tornou-se lugar-comum no acircmbito do setor sauacutede repetir com algumas variantes a
seguinte frase sauacutede natildeo eacute ausecircncia de doenccedila sauacutede eacute qualidade de vida Por mais correta
que esteja tal afirmativa costuma ser vazia de significado e frequentemente revela a
22
dificuldade que os profissionais da aacuterea tecircm de encontrar algum sentido teoacuterico e
epistemoloacutegico fora do marco referencial do sistema meacutedico que sem duacutevida domina a
reflexatildeo e a praacutetica do campo da sauacutede puacuteblica65
De acordo com Zietlhofer citado por Silva e Leite6 em artigo de revisatildeo qualidade
de vida (QV) eacute uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de sauacutede eou aspectos
natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de opiniotildees de indiviacuteduos
com o uso de instrumentos especiacuteficos Natildeo eacute um conceito definido de maneira uniforme
Velarde-Jurado e Avila-Figuero66
discutem os aspectos metodoloacutegicos necessaacuterios
para avaliar a consistecircncia validade as escalas de mediccedilatildeo de qualidade de vida Definem
qualidade de vida como um fenocircmeno que afeta tanto a doenccedila quanto os efeitos adversos do
tratamento destacando a importacircncia da sua avaliaccedilatildeo e a dificuldade de quantificaacute-la
objetivamente As mediccedilotildees podem se basear em pesquisas diretas de pacientes com
referecircncia ao aparecimento da doenccedila seu diagnoacutestico e mudanccedilas nos sintomas ao longo do
tempo e os componentes mais importantes satildeo o bem-estar subjetivo e a satisfaccedilatildeo com
diferentes aspectos da vida funcionamento objetivo nos papeacuteis sociais e condiccedilotildees de vida
ambiental
Em virtude da qualidade de vida estar fundamentada em mediccedilotildees gerais com carga
de subjetividade satildeo requeridos meacutetodos de avaliaccedilatildeo vaacutelidos reprodutiacuteveis e confiaacuteveis Os
instrumentos para medir a qualidade de vida disponiacuteveis atualmente constituem uma
ferramenta complementar para aferir a resposta ao tratamento Estes tecircm sido avaliados em
funccedilatildeo da sua capacidade de discriminaccedilatildeo discriccedilatildeo e prediccedilatildeo da QV Em geral estatildeo
disponiacuteveis no idioma inglecircs portanto sua aplicaccedilatildeo em paiacuteses de outra liacutengua requer
meacutetodos de traduccedilatildeo vaacutelidos e ainda a consciecircncia de que tais ferramentas satildeo adequadas ao
contexto social razatildeo pela qual o pesquisador deve estar seguro de que os domiacutenios
explorados sejam apropriados agrave populaccedilatildeo alvo66
23
Moyer et al67
conduziram uma revisatildeo sistemaacutetica sobre qualidade de vida com
especial atenccedilatildeo para instrumentos desenvolvidos especificamente para SAOS Discorrem
sobre os instrumentos existentes para avaliaccedilatildeo de QV e caracteriacutesticas Estes satildeo
classificados em duas categorias baacutesicas os geneacutericos e os especiacuteficos Os geneacutericos satildeo
apropriados para diversos grupos de indiviacuteduos servindo para comparar diferentes problemas
poreacutem satildeo pouco sensiacuteveis e tecircm finalidade descritiva encontrando-se neste grupo o Medical
Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Jaacute os instrumentos especiacuteficos se baseiam em
caracteriacutesticas especiais de uma determinada doenccedila sobretudo para avaliar as mudanccedilas
fiacutesicas e efeitos do tratamento atraveacutes do tempo e nos datildeo maior capacidade de discriminaccedilatildeo
e prediccedilatildeo aleacutem de serem mais focados na aacuterea de interesse que os geneacutericos e uacuteteis para
ensaios cliacutenicos
Apesar dos instrumentos geneacutericos permitirem fazer estudo cruzado falta-lhes a
sensibilidade necessaacuteria para detectar diferenccedilas entre os pacientes com a mesma doenccedila Os
instrumentos especiacuteficos podem se distinguir pelo diagnoacutestico tratamento pela populaccedilatildeo de
pacientes pelas funccedilotildees ou pelos sintomas Esses instrumentos satildeo mais susceptiacuteveis a
capturar diferenccedilas nos resultados de tratamentos diferentes para uma mesma doenccedila67
A qualidade de vida das crianccedilas eacute uma aacuterea emergente de pesquisa com potencial para
relacionar a efetividade cliacutenica do tratamento e a satisfaccedilatildeo das famiacutelias com os cuidados
prestados Podemos citar como exemplo o estudo feito por Silva e Leite23
em 2005 Os referidos
autores publicaram artigo de revisatildeo com pesquisa em literatura nas bases de dados
MEDLINE LILACS e SCIELO de 1985 a 2005 e com os descritores referentes ao tema em
portuguecircs e sua traduccedilatildeo para o inglecircs Concluiacuteram que os distuacuterbios respiratoacuterios do sono
acometem um percentual significante da populaccedilatildeo pediaacutetrica afetam de maneira marcante a
qualidade de vida e o comportamento destas crianccedilas e apresentam melhora importante destes
comprometimentos apoacutes o tratamento ciruacutergico6
24
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS
DO SONO
O impacto na qualidade de vida de vida em crianccedilas com DRS portadoras de
hipertrofias das tonsilas fariacutengeas e palatinas vem sendo estudado mais amiuacutede nos uacuteltimos
anos aumentando o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre alteraccedilotildees da qualidade de vida e
os distuacuterbios obstrutivos do sono No entanto existem poucos estudos sobre QV das crianccedilas
neste particular sobretudo em se tratando da dificuldade de se aferir tais dados Deste modo
como soluccedilatildeo satildeo utilizados questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis
para avaliaccedilatildeo23
Franco et al7 no intuito de reconhecer o impacto da SAOS na qualidade de vida das
crianccedilas e averiguar quais se beneficiavam com a cirurgia de adenotonsilectomia publicaram
estudo original no ano de 2000 que envolveu uma amostragem de 61 crianccedilas com ateacute 12 anos
de idade apresentando sintomas obstrutivos do sono O exame fiacutesico da cabeccedila e pescoccedilo
constou de classificaccedilatildeo do grau de obstruccedilatildeo determinado pelas tonsilas palatinas de acordo
com o diacircmetro luminal da faringe O tamanho da tonsila fariacutengea (adenoide) foi baseado no
percentual de obstruccedilatildeo das coanas atraveacutes da endoscopia nasal com fibra oacuteptica O IMC foi
estratificado em trecircs categorias obeso sobrepeso e normal Todas as crianccedilas se submeteram
agrave polissonografia diurna (NAP study) baseado no protocolo da instituiccedilatildeo Os exames foram
realizados apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono com polissoniacutegrafo portaacutetil de cinco canais
com duraccedilatildeo aproximada de 90 minutos e os resultados interpretados pelo diretor da
Instituiccedilatildeo O iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) isto eacute o nuacutemero de apneias obstrutivas e
hipopneia por hora foi interpretado como normal ou SAOS leve (IDR lt5) SAOS moderada
(IDR 6-9) e SAOS severa (IDR ge10) O meacutetodo de avaliaccedilatildeo escolhido foi justificado por ser
25
mais conveniente mais raacutepido e ter alta acuraacutecia para determinar a gravidade da SAOS
baseado em estudo de Man e Kang (1995)
Os cuidadores primaacuterios completaram um questionaacuterio com 20 itens denominado
OSA-20 A pesquisa validou o instrumento denominado Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep
Apnea Questionnaire (OSA-18) e eliminaram dois itens do OSA-20 que natildeo apresentaram
boa correlaccedilatildeo7 Este instrumento OSA-18 tem seu foco nos problemas fiacutesicos limitaccedilotildees
funcionais e emocionais consequentes da doenccedila e eacute um instrumento vaacutelido e confiaacutevel de
medida de QV6 O questionaacuterio consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens
satildeo pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos descritos a seguir
1 nenhuma vez
2 quase nenhuma vez
3 poucas vezes
4 algumas vezes
5 vaacuterias vezes
6 a maioria das vezes
7 todas as vezes
Assim os domiacutenios do OSA-18 podem obter as seguintes pontuaccedilotildees
a) distuacuterbio do sono (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
b) sofrimento fiacutesico (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
c) sofrimento emocional (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
d) problemas diurnos (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
e) preocupaccedilotildees dos pais ou responsaacuteveis (4 itens com escores variando de 4 a 28
pontos)
O total de escores do OSA-18 pode variar de 18 a 126 pontos e categorizados em trecircs
grupos conforme o impacto na qualidade de vida pequeno ndashmenor que 60 moderado ndash entre
60 e 80 e grande ndash acima de 80 ou seja quanto mais frequente cada item do domiacutenio maior
o escore final e maior repercussatildeo negativa na qualidade de vida Pontuaccedilotildees elevadas no
escore significam pior qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global
26
relacionada com a qualidade de vida atraveacutes de uma escala de zero a 10 pontos atribuiacutedos
pelo cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade e 10 (dez) agrave melhor qualidade
possiacutevel Ficou demonstrado nesse estudo que 33 da amostra apresentaram pequeno
impacto na qualidade de vida 31 impacto moderado e 36 impacto grande A relaccedilatildeo entre
o escore OSA-18 e o IDR manteve-se significante quando ajustada para o tamanho das
tonsilas palatina e adenoide iacutendice de massa corpoacuterea e idade das crianccedilas7
Vaacuterios autores tecircm publicado trabalhos sobre o tema com o uso de outros
questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da QV em crianccedilas Stewart et al 8910
em 2000 e 2001 publicaram
trecircs estudos sobre outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV especiacutefico para crianccedilas com
hipertrofia adenotonsilar demonstrando o impacto desta doenccedila sobretudo relacionado aos
pais Eles validaram o questionaacuterio CHP-PF28 (The Child Health Questionaire PF-28) e
concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido confiaacutevel e sensiacutevel nas seis subescalas
distintas Tambeacutem poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem seus protocolos de
atendimento
Flanary12
em 2003 utilizou o CHP-PF28 e o OSA-18 em 55 pacientes com DRS e
idade entre 2 e 16 anos submetidos agrave adenotonsilectomia Foram comparados 30 dias antes e
180 dias apoacutes a cirurgia Concluiacuteram que a qualidade de vida destas crianccedilas com distuacuterbios
obstrutivos do sono e hiperplasia adenotonsilar melhorou em longo prazo apoacutes intervenccedilatildeo
ciruacutergica contudo os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida geral apesar de
evidenciarem melhora fiacutesica natildeo demonstraram melhoras psicossociais
Jaacute Goldstein et al13
utilizaram dois instrumentos o CHQ-PF28 (The Child Health
Questionaire-PF28) e o TAHSI (The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument) em 92
crianccedilas com tonsilite crocircnica e avaliaram 6 meses e 1 ano apoacutes tonsilectomia As crianccedilas
apresentaram melhora em todas subescalas do TAHSI incluindo via aeacuterea e respiraccedilatildeo
infecccedilotildees comportamento (plt0001) e tambeacutem nas subescalas do CHQ-PF28 tais como
27
percepccedilatildeo geral da sauacutede funcionamento fiacutesico impacto nos pais e nas atividades familiares
Concluiacuteram que haacute melhora do iacutendice global de qualidade de vida em crianccedilas apoacutes 6 meses e
1 ano da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Em outro estudo estes mesmos autores22
utilizaram o CBCL (The Child Behavior
Check-list) juntamente com o OSA-18 em 64 crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono ou
recorrentes tonsilites antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Ao final do estudo houve
melhora do comportamento e dificuldades emocionais mudanccedilas nos escores para os
domiacutenios distuacuterbio de sono preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis e sofrimento fiacutesico no poacutes-
ciruacutergico natildeo sendo encontrada correlaccedilatildeo entre o gecircnero e a situaccedilatildeo econocircmica
De Serres et al11
em estudo prospectivo com 100 crianccedilas entre 2 a 12 anos com
sintomas de DRS decorrentes de hipertrofia adenotonsilar validaram outro questionaacuterio
tambeacutem de faacutecil aplicaccedilatildeo respondido de igual maneira pelos pais eou responsaacuteveis
denominado OSD-6 (6-item Heath-related Instrument) aplicado antes e apoacutes 4 ou 5 semanas
da adenotonsilectomia A polissonografia foi obtida em 6 (62) e gravaccedilatildeo do sono em
viacutedeo em 30 crianccedilas (309) Os pesquisadores concluiacuteram que este instrumento eacute confiaacutevel
de faacutecil aplicaccedilatildeo e eacute vaacutelido para detectar mudanccedilas nas crianccedilas com DRS apoacutes
adenotonsilectomia
Silva e Leite6 em revisatildeo de literatura sobre qualidade de vida e distuacuterbios
obstrutivos do sono em crianccedilas referem que em 2002 De Serres et al realizaram estudo
complementar com 101 crianccedilas concluindo que adenotonsilectomia produzia uma grande
melhora pelo menos a curto prazo na qualidade de vida das crianccedilas com DRS
Sohn e Rosenfeld14
em estudo de coorte com 69 crianccedilas com DRS compararam a
qualidade de vida aplicando simultaneamente o OSD-6 e OSA-18 antes e apoacutes tonsilectomia
ou adenoidectomia com melhora da qualidade de vida Apoacutes validarem o OSA-18 como
instrumento evolutivo concluiacuteram que este eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo e adequado para situaccedilotildees
28
onde se deseja avaliar a evoluccedilatildeo do paciente podendo ser usado pelos meacutedicos na rotina
cliacutenica diaacuteria e em serviccedilos de sauacutede
Crabtree et al15
em 2004 publicaram estudo com 85 crianccedilas entre 8 a 12 anos de
idade roncadoras com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono e as comparou com 35
controles Utilizaram os questionaacuterios para avaliaccedilatildeo de depressatildeo o ldquoChildrens Depression
Inventoryrdquo e outro para qualidade de vida denominado ldquoPediatric Quality of life Inventoryrdquo
(PedsQL) respondido pelos pais As crianccedilas foram encaminhadas a um centro de medicina
do sono e subdivididas de acordo com o IMC idade e gecircnero Os autores concluiacuteram que
aquelas com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono independente da severidade do IAH e
presenccedila de obesidade tiveram pior qualidade de vida e mais sintomas depressivos que
crianccedilas natildeo roncadoras
Tran et al16
avaliaram 42 crianccedilas com SAOS confirmada por polissonografia
comparadas com 41 controles Os pais completaram os instrumentos OSA-18 e o CBCL
(Child Behavior Checklist) antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Os autores
encontraram dificuldades emocionais e de comportamento naquelas com SAOS com melhora
significante de escores de qualidade de vida comparado aos controles apoacutes o tratamento
ciruacutergico Para os pacientes com SAOS natildeo houve correlaccedilatildeo significante entre o escore total
inicial do OSA-18 e o IAH preacute-operatoacuterio comparados com controles (r=027 p=009) mas
foi encontrada correlaccedilatildeo entre a mudanccedila do escore total apoacutes adenotonsilectomia com IAH
(r=035)
Baldassari et al17
publicaram a primeira metanaacutelise para examinar dados de SAOS
pediaacutetrica e qualidade de vida comparando escores de QV em crianccedilas com SAOS e sadias
escores de QV entre crianccedilas com SAOS e doenccedilas crocircnicas e avaliaccedilatildeo da QV apoacutes
adenotonsilectomia a curto e longo prazo Para tanto identificaram 19 estudos de QV com
SAOS pediaacutetrica destes excluiacuteram 9 e entatildeo 10 artigos foram avaliados O total do estudo
29
incluiu 1470 crianccedilas sendo 562 com SAOS e 815 sadias utilizando o CHQ e OSA-18
Concluiacuteram que SAOS tem impacto significante na qualidade de vida de crianccedilas e que estas
melhoram apoacutes adenotonsilectomia tanto a curto como a longo prazo
Michel et al17
no ano de 2004 publicaram trecircs estudos No primeiro avaliaram o
questionaacuterio OSA-18 em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar (HAT) e SAOS severa com
polissonografia noturna no preacute e poacutes-operatoacuterio de adenotonsilectomia e encontraram reduccedilatildeo
do escore total do OSA-18 e do IAH no poacutes-operatoacuterio apesar de pacientes com IAH maior
que 20 eventoshora natildeo normalizarem a polissonografia
Em um segundo estudo realizado em 2004 esses mesmos autores68
apoacutes avaliarem
60 crianccedilas 72 do gecircnero masculino e 50 com idade inferior a 6 anos encontraram meacutedia
do escore total do OSA-18 de 714 pontos antes da cirurgia e 358 pontos apoacutes
adenotonsilectomia O domiacutenio do OSA-18 com maior mudanccedila foi o ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e natildeo houve correlaccedilatildeo entre o escore total preacute-ciruacutergico do OSA-18 e o IAH
Em um terceiro estudo os autores19
avaliaram prospectivamente 34 crianccedilas com
SAOS documentada por polissonografia em que os cuidadores completaram o OSA-18 antes
da cirurgia apoacutes 7 meses e entre 9 e 24 meses Relataram melhora em longo prazo na
qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia poreacutem esta eacute mais pronunciada em curto prazo
Em 2005 Mitchell e Kelly20
publicaram um estudo cujos objetivos eram avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e comparar as
mudanccedilas na QV apoacutes adenotonsilectomia em crianccedilas com SAOS e DRS Para isso
compararam 43 crianccedilas com SAOS e 18 sem apneia denominado DRS leve apoacutes
polissonografia Ao final do estudo observaram nos dois grupos escores elevados tanto
escore total quanto os dos domiacutenios do OSA-18 e melhora significativa nestes escores no poacutes-
operatoacuterio
30
Em 2007 Mitchell69
publicou estudo prospectivo com 79 crianccedilas entre 3 a 14 anos
com diagnoacutestico de SAOS Os pais responderam o OSA-18 e as crianccedilas se submeteram agrave
polissonografia no preacute-operatoacuterio e 6 meses apoacutes adenotonsilectomia O autor inferiu que a
adenotonsilectomia para crianccedilas portadoras de SAOS resultou em melhora acentuada dos
paracircmetros respiratoacuterios na polissonografia e de todos os domiacutenios do OSA-18 e houve
mudanccedila mais evidente no domiacutenio perturbaccedilatildeo do sono O domiacutenio que apresentou
resultados menos significantes foi o ldquosofrimento emocionalrdquo Ficou evidenciado neste estudo
fraca correlaccedilatildeo entre o escore total do OSA-18 e o IAH tanto no preacute-operatoacuterio (r=028)
quanto no poacutes-operatoacuterio (r=016)
Constantin et al70
publicaram estudo transversal no qual propuseram determinar se o
OSA-18 tinha acuraacutecia para determinar SAOS moderada ou severa Para tanto avaliaram 334
crianccedilas com suspeita de SAOS entre dois e dez anos de idade utilizando oximetria noturna
de pulso atraveacutes de um escore que utiliza o nuacutemero de dessaturaccedilotildees abaixo de 90 e o
nuacutemero de agrupamentos de dessaturaccedilatildeo denominado escore de McGill (MOS) Ao final do
estudo os autores encontraram sensibilidade de 40 e valor preditivo negativo de 73
Concluiacuteram que o OSA-18 tem pouca sensibilidade para identificar SAOS moderada e severa
No Brasil os poucos trabalhos relativos agrave QV em crianccedilas com DRS satildeo referidos a
seguir Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo com uso do OSA-18 no municiacutepio de
Fortaleza Cearaacute (Brasil) baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al 7 Os autores avaliaram 48
crianccedilas prospectivamente com idade inferior a 12 anos com quadro cliacutenico de distuacuterbio
respiratoacuterio do sono e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou adenotonsilectomia Foi aplicado o
questionaacuterio OSA-18 adaptado para o portuguecircs com o uso da teacutecnica de back-translation
aos pais ou cuidadores primaacuterios antes e com pelo menos 30 dias apoacutes o tratamento
ciruacutergico A idade meacutedia encontrada foi 593 anos a meacutedia do escore total basal foi de 8283
(grande impacto) e de 343 (pequeno impacto) no poacutes-operatoacuterio (plt0001) O escore total
31
basal do OSA-18 foi classificado como de pequeno impacto na qualidade de vida das crianccedilas
em 1 (21) moderado em 24 (50) e grande em 23 (479) e o domiacutenio do OSA-18 que
apresentou escore meacutedio basal mais elevado foi o ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de
ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Jaacute o que apresentou maior diferenccedila antes e apoacutes
o tratamento ciruacutergico foi o ldquoperturbaccedilotildees do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo23
O domiacutenio que apresentou menor diferenccedila foi ldquoproblemas diurnosrdquo Todas
estas diferenccedilas do escore total e dos domiacutenios foram significantes (p=0000) O grau de
obstruccedilatildeo pelas tonsilas palatinas da orofaringe encontrado nas crianccedilas neste estudo foram
grau III em 22 (458) e grau IV em 5 (313) e o grau de obstruccedilatildeo coanal promovida pela
tonsila fariacutengea (adenoide) foi classificada como acentuada (gt 70) em 36 crianccedilas (749)
Silva e Leite23
concluiacuteram que o DRS apresenta impacto relevante na qualidade de vida com
melhora significativa apoacutes o tratamento ciruacutergico
Lima Juacutenior et al24
publicaram a continuidade do estudo de Silva e Leite23
e
avaliaram em longo prazo a QV com aplicaccedilatildeo do questionaacuterio OSA-18 aos pais com pelo
menos 11 meses apoacutes o tratamento ciruacutergico Dos 48 pacientes que compareceram na
primeira avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria 34 crianccedilas (708) compareceram para o seguimento sem
diferenccedila estatiacutestica entre a avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria inicial e tardia Concluiacuteram que a
melhora da qualidade de vida se manteacutem em longo prazo natildeo havendo diferenccedila significativa
entre as avaliaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (pgt005) e que o OSA-18 eacute uma ferramenta uacutetil na
avaliaccedilatildeo da QV antes e apoacutes adenoidectomia adenotonsilectomia
Nascimento et al25
em 2007 publicaram estudo prospectivo envolvendo a
participaccedilatildeo de 48 crianccedilas entre 3 e 13 anos portadoras de hiperplasia de tonsilas fariacutengeas
com grau de obstruccedilatildeo maior que 80 e palatinas grau III e IV sem polissonografia noturna
O instrumento utilizado na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida escolhido foi o OSA-18
respondido pelos pais ou responsaacuteveis 24 horas antes da adenoidectomia ou
32
adenotonsilectomia e apoacutes 30 dias do procedimento ciruacutergico Foi encontrada diferenccedila
estatiacutestica entre o preacute e poacutes-ciruacutergico (plt0002) para quase todos os paracircmetros do OSA-18
Trecircs outros estudos26 2771
nacionais realizados nos estados de Satildeo Paulo Paranaacute e
Santa Catarina utilizaram outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo da QV o OSD-6 desenvolvido por
De Seres et al11
Este questionaacuterio inclui os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbio do
sonordquo ldquoproblemas de fala e degluticcedilatildeordquo ldquodesconforto emocionalrdquo ldquolimitaccedilatildeo de atividades
fiacutesicas e preocupaccedilatildeo dos pais com o ronco da crianccedilardquo Os autores avaliaram o impacto da
adenotonsilectomia na qualidade de vida em crianccedilas com DRS e hipertrofia adenotonsilar
com melhora da QV apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica Nenhum destes estudos utilizou
polissonografia noturna
Em 2004 foi publicado um estudo com 36 pacientes entre 2 e 15 anos que
apresentaram tonsila fariacutengea ocupando mais que 75 da rinofaringe (baseado nos achados
da radiografia de cavum) e aumento das tonsilas palatinas acima do grau II Foi aplicado o
questionaacuterio OSD-6 antes e apoacutes a cirurgia Apoacutes serem divididos em dois subgrupos
segundo a faixa etaacuteria com ponto de corte em 7 anos natildeo foi encontrada diferenccedila entre eles
poreacutem todos melhoraram apoacutes a cirurgia Foi encontrada correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo
fariacutengea e palatina e os domiacutenios ldquodistuacuterbio do sonordquo ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo e a meacutedia
geral dos domiacutenios e associaccedilatildeo positiva entre sofrimento fiacutesico com distuacuterbio do sono Os
autores27
concluiacuteram que o aumento das tonsilas palatinas e apneia obstrutiva do sono pioram
a QV das crianccedilas principalmente os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo e ldquodistuacuterbios do sonordquo
Em 2008 Alcacircntara et al71
avaliaram 100 pacientes entre hum a 16 anos de idade e
apoacutes aplicarem o questionaacuterio dos autores De Serres et al11
encontraram comprometimento
da qualidade de vida em portadores de DRS com hipertrofia das tonsilas palatinas e fariacutengea
com melhora significativa da QV apoacutes adenotonsilectomia71
33
Outro estudo26
nacional de avaliaccedilatildeo de QV em crianccedilas com DRS foi publicado no
ano de 2009 o qual avaliou o impacto da adenotonsilectomia em crianccedilas atendidas em
ambulatoacuterio com idade de 3 a 15 anos e uso do OSD-6 antes e 30 dias apoacutes a intervenccedilatildeo
ciruacutergica Participaram 75 crianccedilas com indicaccedilatildeo de adenotonsilectomia por hiperplasia de
tonsila fariacutengea maior que 50 da nasofaringe obtida a partir de radiografia do cavum e
aumento das tonsilas palatinas (grau III ou IV) O domiacutenio que prevaleceu no preacute-operatoacuterio
foi ldquopreocupaccedilatildeo dos pais com o roncordquo (78) seguido de ldquosofrimento fiacutesicordquo (43) Os
autores encontraram reduccedilatildeo dos escores no poacutes-operatoacuterio e correlaccedilatildeo entre o grau de
obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas e palatinas e os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbios do
sonordquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo
34
IV OBJETIVOS
IV1 PRIMAacuteRIO
Avaliar a Qualidade de Vida (QV) de crianccedilas com Distuacuterbios Respiratoacuterios do Sono
(DRS)
IV2 SECUNDAacuteRIO
Comparar a qualidade de vida de crianccedilas portadoras de Siacutendrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) com crianccedilas sem apneia (RP)
Identificar quais domiacutenios do OSA-18 estatildeo mais comprometidos
35
V JUSTIFICATIVA
O Distuacuterbio Respiratoacuterio do Sono eacute prevalente na infacircncia tendo como causa mais
comum a hipertrofia adenotonsilar Esta aleacutem de causar consequecircncias cliacutenicas importantes
quando natildeo tratados compromete a QV das crianccedilas de maneira significativa23
A QV eacute avaliada subjetivamente atraveacutes de instrumentos respondidos pelos pais ou
cuidadores das crianccedilas e dentre estes se destaca o questionaacuterio OSA-18 bastante utilizado
por autores internacionais e timidamente em nosso paiacutes Os estudos nacionais com avaliaccedilatildeo
de QV em portadores de DRS na infacircncia publicados ateacute o presente com aplicaccedilatildeo do
instrumento OSA-18 antes e apoacutes adenotonsilectomia encontraram reduccedilatildeo dos escores do
OSA-18 traduzindo melhora significativa da qualidade de vida destas crianccedilas23-25
Entretanto em todos eles natildeo se estabeleceu a severidade do DRS que se daacute atraveacutes da PSG
noturna em laboratoacuterio de sono considerado padratildeo ouro para o diagnoacutestico diferencial entre
SAOS e RP5
Este estudo se justifica por avaliar a QV realizar o diagnoacutestico precoce e assim
reduzir as consequecircncias cardiovasculares metaboacutelicas e neurocognitivas possibilitando uma
intervenccedilatildeo precoce no tratamento e melhor ajustando estas crianccedilas ao conviacutevio social
familiar e escolar Em nosso meio eacute um trabalho pioneiro neste tema
36
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Foi realizado um estudo transversal em crianccedilas de baixa condiccedilatildeo social de 3 a 12
anos A amostra foi selecionada por demanda espontacircnea sequencial no ambulatoacuterio do
respirador bucal em um centro de referecircncia em otorrinolaringologia em Salvador-BA ndash
Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados (Inooa) ndash no periacuteodo de agosto de
2008 a marccedilo de 2009
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
crianccedilas de ambos os sexos com idade entre 3 a 12 anos
histoacuteria de roncos eou apneia haacute mais de 4 meses
portadores de hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides ao exame fiacutesico
realizaccedilatildeo da polissonografia de noite inteira (PSG)
assinatura do Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TLCE) (Anexo E)
37
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
crianccedilas com malformaccedilotildees craniofaciais
crianccedilas com distuacuterbios psiquiaacutetricos comportamentais e com alteraccedilotildees no
desenvolvimento psicomotor
crianccedilas em uso de medicaccedilotildees que atuam no SNC
crianccedilas imunocomprometidas
crianccedilas jaacute submetidas agrave adenotonsilectomia
VI3 INSTRUMENTOS
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Os dados da crianccedila e do cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel) foram coletados em
formulaacuterio com dados cliacutenicos e sociodemograacuteficos (Anexo A) A idade foi medida em anos
completos de acordo com a data de nascimento A variaacutevel raccedila foi autodefinida conforme os
censos demograacuteficos adotando a cor da pele como referecircncia Outras variaacuteveis como tempo
de queixa de distuacuterbio do sono em anos completos sintomas referidos se a crianccedila dorme em
quarto separado e o grau de escolaridade do cuidador primaacuterio foi tambeacutem coletado
38
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
Outro questionaacuterio padratildeo do laboratoacuterio de sono (Anexo B) adaptado de Bruni et
al28
foi aplicado na noite do exame previamente agrave polissonografia (PSG) contendo dados
sobre o distuacuterbio do sono Ambos os questionaacuterios foram aplicados ao mesmo responsaacutevel
cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel)
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18
O questionaacuterio OSA-18 (Anexo C) foi aplicado aos pais ou cuidadores primaacuterios e
utilizado para avaliar a qualidade de vida Este instrumento validado por Franco et al7 foi
adaptado ao portuguecircs do Brasil no ano de 2006 por Silva e Leite23
atraveacutes da teacutecnica de
back-translation obtendo conformidade exata com os termos utilizados no documento
original
Este instrumento consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens satildeo
pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos O total de escores do OSA-18 pode variar de 18
a 126 pontos e categorizados em trecircs grupos conforme o impacto na qualidade de vida
pequeno ndash (menor que 60) moderado (entre 60 e 80) grande (acima de 80) ou seja quanto
mais frequente cada item dos domiacutenios maior o escore final e maior repercussatildeo negativa na
qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global relacionada com a
qualidade de vida atraveacutes de uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) pontos atribuiacutedos pelo pai ou
cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade de vida e 10 (dez) agrave melhor qualidade de
vida possiacutevel Foram realizadas comparaccedilotildees do escore total dos 5 domiacutenios do OSA-18 da
taxa global de QV com a variaacutevel sexo idade tempo de queixa sintomas dados do exame
fiacutesico SAOS e RP
39
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
O exame fiacutesico (Anexo D) consistiu de exame da cavidade oral rinoscopia anterior
otoscopia e videonasofibrolaringoscopia Estes foram realizados pelo investigador principal
O exame da cavidade oral identificou a posiccedilatildeo do palato e a base da liacutengua utilizando a
classificaccedilatildeo de Mallampati modificada35
O paciente foi colocado em posiccedilatildeo sentada em
abertura bucal maacutexima e liacutengua relaxada observando a dimensatildeo exposta da orofaringe
sendo classificado de I a IV de acordo com a visualizaccedilatildeo maior ou menor do palato mole em
relaccedilatildeo agrave base da liacutengua35
A oroscopia identificou o tamanho das tonsilas palatinas de acordo
com a classificaccedilatildeo de Brodsky72
que contempla o grau de obstruccedilatildeo I (tonsilas palatinas
ocupam ateacute 25 do espaccedilo orofariacutengeo) II (tonsilas palatinas que ocupam entre 26 e 50 do
espaccedilo orofariacutengeo) III (tonsilas palatinas que ocupam entre 51 e 75 do espaccedilo
orofariacutengeo) e IV (tonsilas palatinas que ocupam mais de 75 do espaccedilo orofariacutengeo) Os
graus III e IV foram considerados tonsilas obstrutivas56
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia avaliou o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas
adenoides classificadas em grau I (ateacute 25) II (26 a 50) III (51 a 75) e IV (gt 75)7 Este
exame foi realizado pelo investigador principal com a crianccedila em vigiacutelia acompanhada dos
pais ou responsaacuteveis na posiccedilatildeo sentada em cadeira adequada para a sua realizaccedilatildeo sem uso
de medicaccedilatildeo Realizado introduccedilatildeo do aparelho de fibra oacuteptica flexiacutevel atraveacutes da cavidade
nasal direita e depois esquerda e exame das vias aeacutereas superiores (cavidades nasais
nasofaringe orofaringe hipofaringe e laringe) Para este fim foi utilizado o endoscoacutepio
flexiacutevel Machidda (modelo ENT P III 32 mm de diacircmetro) acoplado a uma fonte de luz de
40
250 W Endoview microcacircmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A) monitor Sony
(modKU 1441B) videocassete Sony (mod SLV 40BR)
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA
Para a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feito o registro de peso e altura utilizando-se
uma balanccedila de precisatildeo mecacircnica com capacidade maacutexima de 150 Kg miacutenima de 25 Kg e
reacutegua antropomeacutetrica de 200 cm acoplada agrave balanccedila
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL
A classificaccedilatildeo nutricional das crianccedilas foi realizada comparando-se as medidas de
peso e altura com os graacuteficos de crescimento do National Center for Health Statistic
(NCHS)73
e os graacuteficos da OMS (wwwwhoint) Estas foram entatildeo convertidas para o escore
Z (desvios-padratildeo) de iacutendice de massa corpoacuterea e estaturaidade e pesoestatura baseados em
idade e gecircnero utilizando-se o programa EPI-INFO versatildeo 6 com a anaacutelise do estado
nutricional
Os pontos de corte adotados foram
Escore Z PesoEstatura (PE)
lt -2 escores z (peso baixo para a estatura)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z (sobrepeso)
gt + 2 escore z (obesidade)
41
Escore Z EstaturaIdade (EI)
lt -2 escore z (retardo de crescimento linear)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z
gt +2 escore z
Para obesidade e sobrepeso foi utilizado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) percentil
gt85 a lt 95 para sobrepeso e percentil gt 95 para obesidade74
Os indiviacuteduos foram divididos
em obesos e natildeo obesos e comparados com qualidade de vida representados pelo escore total
do OSA-18 e com siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco primaacuterio (RP)
determinados pela polissonografia (PSG)
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA
O diagnoacutestico de RP ou SAOS foi obtido atraveacutes de polissonografia de noite inteira
em laboratoacuterio de sono onde a crianccedila dormia em quarto escuro e silencioso com ambiente
refrigerado (tipo split) em sono espontacircneo sem nenhuma sedaccedilatildeo acompanhada pelo
cuidador responsaacutevel que respondeu previamente a um questionaacuterio padratildeo de distuacuterbios do
sono (Anexo B) Todos os participantes da pesquisa foram orientados a evitar o uso de
estimulantes (cafeacute chocolate refrigerantes) no dia do exame
O equipamento computadorizado utilizado foi o Alice 3 Healthdyne Respironics 16
canais contendo eletroencefalograma (C3A2) (C4A2) (O1A2) O2A1) eletromiograma
submentoniano e tibial eletrooculograma direito e esquerdo sendo empregado para a
colocaccedilatildeo dos eletrodos o sistema internacional 10-20 fluxo de ar oro-nasal atraveacutes de
42
termistor nasal (Thermistor Airflow Sensor 6210) cintas para registro de esforccedilo abdominal e
toraacutecico microfone para captaccedilatildeo de ronco adaptado na regiatildeo do pescoccedilo saturaccedilatildeo arterial
de oxigecircnio (SpO2) avaliada atraveacutes de oxiacutemetro de pulso (Heathdyne Technologies
Oximeter) frequecircncia e ritmo cardiacuteaco atraveacutes de eletrocardiografia e sensor de posiccedilatildeo no
leito A arquitetura do sono foi avaliada por teacutecnica padratildeo e proporccedilatildeo do tempo gasto em
cada estaacutegio de sono e foi expressa em percentual do tempo total de sono3
A apneia central foi definida por ausecircncia de fluxo aeacutereo oro nasal medido por
termistor nasal na ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e foram quantificadas aquelas com
duraccedilatildeo maior ou igual a 10 segundos A apneia obstrutiva foi definida por ausecircncia de fluxo
aeacutereo oro nasal medido por termistor nasal com presenccedila de movimentos do toacuterax e abdocircmen
por pelo menos dois ciclos respiratoacuterios A apneia mista foi definida como aquela com
componente central e obstrutivo em qualquer ordem e com componente central durando ge 3
segundos Hipopneia foi definida por reduccedilatildeo de 50 da amplitude do fluxo aeacutereo oro nasal
medido pelo termistor associada agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina gt3 ou SpO2lt90 eou
despertares5
A identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos estaacutegios de sono foram baseadas em eacutepoca de 30
segundos obedecendo aos criteacuterios definidos por Rechtschaffen e Kales75
No sono satildeo
identificados dois estados comportamentais o sono sincronizado ou NREM e o sono
dessincronizado ou REM (Rapid Eye Moviment)
A polissonografia (PSG) registra simultaneamente muacuteltiplas variaacuteveis fisioloacutegicas
descritas sumariamente a seguir
Iacutendice de despertares ndash nuacutemero de despertares por horasono
TTS (tempo total de sono em minutos) ndash tempo total dormindo soma dos estaacutegios
de sono NREM e REM
43
Estaacutegios de sono 1 2 3 4 REM ndash definem a arquitetura do sono e foram
representados em percentual
Eficiecircncia do sono ndash consiste na porcentagem do TTS (tempo total de sono) sobre o
tempo de registro
Latecircncia do sono ndash foi definida como o intervalo entre o desligar das luzes e o
primeiro minuto no estaacutegio 1 do sono
Latecircncia do sono REM ndash foi definida como o intervalo entre o iniacutecio do sono e o
primeiro periacuteodo do sono REM
Iacutendice total de microdespertares ndash correspondeu ao nuacutemero de microdespertares
dividido pelo nuacutemero total de horas de sono
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo de oxigecircnio ndash todas as dessaturaccedilotildees de oxigecircnio gt 3 a
partir da SpO2 basalhora de sono medido por oximetria de pulso
IH (iacutendice de hipopneia) ndash nuacutemero de hipopneias por hora de sono registrado
Saturaccedilatildeo de O2 na vigiacutelia ndash saturaccedilatildeo da oxihemoglobina basal medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 REM ndash saturaccedilatildeo media de O2 no estaacutegio REM medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 NREM ndash saturaccedilatildeo meacutedia de O2 nos estaacutegios NREM medida por
oximetria de pulso
44
As variaacuteveis respiratoacuterias da PSG analisadas para a classificaccedilatildeo dos eventos foram
Iacutendice de apneia (IA) ndash nuacutemero de apneias obstrutivas e mistas com duraccedilatildeo miacutenima
de dois ciclos respiratoacuterios expresso em eventos por hora (considerando para caacutelculo o
tempo total de sono)
Iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) somatoacuteria do nuacutemero de apneias obstrutivas e
mistas e hipopneias obstrutivas expresso em eventos por hora (considerando para
caacutelculo o tempo total de sono) Considera-se anormal nas crianccedilas o IAH ge 1hora O
IAH tambeacutem eacute denominado iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) sendo que a esse
iacutendice se adiciona para seu caacutelculo os RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-
Related Arousals ndash despertar relacionado ao esforccedilo respiratoacuterio)
Nadir de saturaccedilatildeo de O2 (nadir da SpO2) ndash saturaccedilatildeo miacutenima de oxigecircnio durante
o estudo do sono medida por oxiacutemetro de pulso Valores menores que 90 costumam
estar associados com distuacuterbios ventilatoacuterios do sono centrais ou obstrutivos
Todas as variaacuteveis foram apresentadas sob a forma de meacutedia eou mediana Todos os
exames foram analisados por meacutedico com experiecircncia em exames de crianccedilas obedecendo agrave
classificaccedilatildeo dos eventos aos criteacuterios pediaacutetricos da American Thoracic Society3
Os indiviacuteduos foram divididos em roncadores primaacuterios (sem apneia) quando
apresentavam IAlt1 e portadores de SAOS (com apneia) quando o IA era gt1 As crianccedilas
com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1ltIAlt5) moderada (5ltIAlt10) e acentuada
(IAgt10) Os dados obtidos foram relacionados com gecircnero idade cor da pele sintomas
referidos obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escores e domiacutenios do OSA-18 variaacuteveis
antropomeacutetricas e paracircmetros da polissonografia
45
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS
A qualidade de vida foi avaliada atraveacutes do escore do questionaacuterio OSA-18
enquanto o DRS foi avaliado atraveacutes do IA IAH nadir SpO2
Jaacute as variaacuteveis secundaacuterias foram sexo idade cor da pele tempo dos sintomas
sintomas presentes de distuacuterbio obstrutivo do sono grau de obstruccedilatildeo dados de exame fiacutesico
dados sociodemograacuteficos
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS
VI 51 HIPOacuteTESES
Hipoacutetese nula (Ho) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute igual agrave de crianccedilas com ronco primaacuterio (RP)
Hipoacutetese alternativa (Ha) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute mais comprometida do que em crianccedilas com ronco
primaacuterio (RP)
Para a construccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa
ldquoStatistical Package for the Social Sciencesrdquo (SPSS Chicago-IL versatildeo 110) e Epi Info
versatildeo 6 As variaacuteveis contiacutenuas foram apresentadas sob a forma de meacutedia e desvio padratildeo
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas como proporccedilotildees (frequecircncia relativa) Para a
comparaccedilatildeo entre duas amostras independentes foi utilizado o teste ldquot de Studentrdquo ou Mann-
Whitney caso a distribuiccedilatildeo fosse considerada natildeo normal Foram feitas comparaccedilotildees do
escore geral e dos escores de cada domiacutenio entre os dois grupos Para a anaacutelise de trecircs ou mais
grupos foi utilizada a anaacutelise de variacircncia ldquoone wayrdquo ANOVA para a distribuiccedilatildeo normal ou
46
Kruskal-Wallis para o complemento o teste de Tukey para a primeira ou teste de Mann-
Whitney para muacuteltiplas comparaccedilotildees 2 a 2 apoacutes o Kruskal-Wallis
Para o estudo das variaacuteveis categoacutericas foi utilizado o teste Qui ndash Quadrado de
Pearson e Exato de Fischer se natildeo atendessem aos preacute-requisitos do primeiro Os testes foram
bicaudais com um niacutevel de significacircncia de 5
A correlaccedilatildeo de Spearmann foi utilizada para as seguintes variaacuteveis grau de
obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escore total do OSA-18 e os cinco domiacutenios Iacutendice de Apneia
(IA) Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH)
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL
Para o caacutelculo do tamanho amostral considerou-se uma prevalecircncia de apneia do
sono entre crianccedilas roncadoras de 25 intervalo de confianccedila de 95 e diferenccedila maacutexima
aceitaacutevel de 15 sendo entatildeo necessaacuterios 33 pacientes Todavia como se pretendia fazer
comparaccedilotildees este tamanho foi dobrado O caacutelculo foi realizado no programa PEPI (Computer
Program For Epidemiologists) Version 404x
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25
A prevalecircncia de SAOS em crianccedilas com sintomas de DRS diagnosticadas por
polissonografia noturna em diversos estudos publicados eacute variaacutevel e pode chegar a 70 63
Carrol et al76
apoacutes estudarem 83 crianccedilas com idade entre 5 a 15 anos com histoacuteria cliacutenica
de DRS encontraram 35 portadoras de SAOS (42)
47
Valera et al56
ao estudarem crianccedilas com idade entre 1 e 13 anos e histoacuteria cliacutenica
de ronco e apneia encontraram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e adenoacuteides
natildeo obstrutivas Izu et al77
em estudo nacional avaliaram retrospectivamente 248 crianccedilas
respiradoras orais entre 0 e 13 anos e encontraram prevalecircncia de SAOS em 104 delas (42)
Mitchell e Kelly20
avaliaram prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de
DRS e apoacutes PSG encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705) Em nosso estudo foi utilizada
uma prevalecircncia inferior agrave encontrada em estudos anteriores
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi realizado em ambulatoacuterio do respirador bucal em um centro de
referecircncia em Otorrinolaringologia do Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Ltda (Inooa) localizado no municiacutepio de Salvador (Bahia)
Todos os pais ou responsaacuteveis das crianccedilas que foram convidados a participar da
pesquisa assinaram o Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TCLE) (Anexo E)
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Fundaccedilatildeo Bahiana para
Desenvolvimento das Ciecircncias-FBDC sob protocolo nuacutemero 342008 (Anexo F)
48
VII RESULTADOS
Foram examinadas 110 crianccedilas no periacuteodo de agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Destas 63 aceitaram participar do estudo das quais 4 natildeo realizaram polissonografia A
populaccedilatildeo alvo foi de 59 crianccedilas sendo 559 (n= 33) do sexo feminino A idade meacutedia no
momento da inclusatildeo do estudo foi de 677plusmn226 anos Quanto agrave cor da pele 10 pais (169)
autodefiniram as crianccedilas como brancas 43 (729) pardas e 6 (102) pretas predominando
natildeo brancas 49 (831)
Por informaccedilatildeo dos cuidadores o tempo meacutedio de queixa dos sintomas de distuacuterbios
do sono das crianccedilas na inclusatildeo do estudo foi de 394 plusmn 177 anos Todos os participantes
incluiacutedos no estudo foram roncadores 59 (100) e os sintomas referidos com mais frequecircncia
estatildeo descritos no Graacutefico 1
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009
()
n=59
119
237
305
339
695
763
78
792
854
917
938
100
100
Sonolecircncia
Baixo desenvolvimento fiacutesico
Deacuteficit de aprendizado
Enurese
Apneacuteia
Sialorreacuteia
Sudorese
Hiperatividade
IVAS de repeticcedilatildeo
Sono Agitado
Obstruccedilatildeo nasal
Respiradores bucais
Roncos
49
Foram ainda referidos no momento da inclusatildeo otites de repeticcedilatildeo em 12 crianccedilas
(203) rinorreia frequente em 32 crianccedilas (542) espirros frequentes em 28 crianccedilas
(475) espirros por poeira em 23 crianccedilas (39) espirros por mudanccedilas climaacuteticas em 25
crianccedilas (424) espirros por outras causas em 13 crianccedilas (22) e 4 (68) dos cuidadores
natildeo souberam informar com precisatildeo Entre os antecedentes patoloacutegicos os mais encontrados
foram tonsilites de repeticcedilatildeo em 23 crianccedilas (39) pneumonia em 7 crianccedilas (119 ) e
asma em 5 crianccedilas (85)
Ao exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico encontramos predomiacutenio dos graus III e IV
tanto para o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas quanto para as tonsilas
fariacutengeas (adenoide) discriminadas a seguir
Tonsilas palatinas
Grau II 14 (237)
Grau III 28 (475)
Grau IV 17 (288)
Tonsilas fariacutengeas
Grau I 1 (17)
Grau II 16 (271)
Grau III 29 (492)
Grau IV 13 (22)
Outro dado do exame fiacutesico a classificaccedilatildeo de Malampati apresentou predomiacutenio da
classe I encontrado em 54 crianccedilas (915) Na rinoscopia anterior encontramos hipertrofia dos
cornetos nasais em 21 crianccedilas (356) e desvio septal em 5 (85) O exame otoscoacutepico foi
normal em 43 crianccedilas (729) alterado por rolha de ceruacutemen em 12 (204) e membrana
timpacircnica opacificada em 4 (67) Noacutedulos vocais foram detectados em 8 crianccedilas (136)
pela videonasolaringoscopia natildeo sendo encontrada predominacircncia de sexo com 50 para cada
um
50
Em relaccedilatildeo ao ambiente familiar 32 (542 ) crianccedilas dormiam no mesmo quarto
que o cuidador primaacuterio e 54 (915) destas dormiam entre 9 e 11 horas por dia Em relaccedilatildeo agrave
escolaridade 27 crianccedilas (458) cursavam crechepreacute-escola 17 crianccedilas (289)
primeirasegunda seacuterie 13 crianccedilas (221) terceiraquartaquinta seacuterie e 2 (34) natildeo
estudavam sendo 28 crianccedilas (475) no turno matutino
As informaccedilotildees sociodemograacuteficas assim como o questionaacuterio OSA-18 foram
respondidos pelos cuidadores primaacuterios (pais ou responsaacuteveis) sendo a fonte principal a matildee
em 53 (898) seguido do pai 2 (34) e outros 4 (68) A idade meacutedia do cuidador foi de
325plusmn620 anos
Quanto ao grau de escolaridade dos cuidadores 33 (559) tinham o 2ordm grau
completo 22 (373) o 1ordm grau completo e 4 (68) o 1ordm grau incompleto ou analfabetos
com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos
O estado civil mais frequente informado pelos cuidadores foi casadomarital 42
(712) seguido de solteiro 13 (22) e outros 4 (68)
A renda familiar informada foi ateacute 2 salaacuterios miacutenimos em 52 (881) familiares do
estudo com meacutedia de 11plusmn032 salaacuterios miacutenimos Jaacute a meacutedia do nuacutemero de pessoas
sustentadas pela renda familiar foi de 38plusmn100 pessoa
Todos os 59 pais ou cuidadores completaram o questionaacuterio OSA-18 sem
dificuldades Em relaccedilatildeo a um cuidador que se declarou analfabeto (17) o questionaacuterio foi
completado verbalmente apoacutes leitura realizada pelo investigador principal No momento da
inclusatildeo o escore meacutedio obtido foi de 779plusmn1322 A avaliaccedilatildeo do comprometimento do
impacto na QV foi classificada como impacto pequeno 6 crianccedilas (102) moderado em 33
(559) e grande em 20 (339) conforme Graacutefico 2
51
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 segundo
o OSA-18
O domiacutenio do OSA-18 que apresentou escore meacutedio mais elevado foi ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo com 218plusmn425 pontos seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo com 188plusmn519
pontos ldquosofrimento fiacutesicordquo com 173plusmn50 pontos ldquosofrimento emocionalrdquo com 118plusmn452
pontos e o menor foi ldquoproblemas diurnosrdquo 80plusmn40 A meacutedia da nota global de qualidade de
vida foi 535plusmn145 pontos
A polissonografia de noite inteira diagnosticou na amostra RP (ronco primaacuterio) em
44 crianccedilas (746) e SAOS (apneia) em 15 (254) Os portadores de SAOS foram
classificados pela gravidade em grau leve 6 (102) moderado 1 (17) e acentuado 8
(136) conforme observa-se no Graacutefico 3
Graacutefico 3 Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono diagnosticada por
polissonografias realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
52
Quando comparada as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e avaliaccedilatildeo nutricional das
crianccedilas e dos pais natildeo foi encontrada diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com apneia
(SAOS) e Ronco Primaacuterio conforme Tabelas 1 e 2
O escore z do iacutendice estaturaidade que traduz atraso do crescimento linear (lt-2
escore z) foi encontrado em 6 crianccedilas (101 ) e risco nutricional (-2 a -1 escore z) em 6
(101 ) crianccedilas
Tabela 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas da populaccedilatildeo estudada entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Sexo 071
Masculino 06 (40) 20(455)
Feminino 09 (60) 24(545)
Escore Z PE 10
Obesos 04 (267) 11(45)
Natildeo obesos 11 (733) 33(75)
Informante (cuidador) 10
Matildee 13 (866) 40(909)
Pai 01 (67) 01(23)
Outros 01 (67) 03(68)
Estado civil do cuidador 018
Solteiro 05 (334) 08(182)
CasadoMarital 08 (533) 34(773)
Outros 02 (133) 02(45)
Grau de escolaridade do cuidador 025
1ordm grau incompleto 01 (66) 03(68)
1ordm grau completo 03 (20) 19(432)
2ordm grau completo 11 (734) 22(50)
Renda familiar
lt 2 salaacuterios miacutenimos 13 (866) 39(886) 10
gt 2 salaacuterios miacutenimos 02 (134) 05(114)
PE = pesoestatura n() Qui-Quadrado Fischer
Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas das crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Idade das crianccedilas (anos)
Meacutedia plusmndp 59plusmn225 70plusmn221 008
Tempo de queixa (anos)
Meacutedia plusmndp 37plusmn225 40plusmn170 059
Idade do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 322plusmn499 326plusmn661 085
Tempo de estudo do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 118plusmn250 106plusmn351 020
Meacutedia plusmndp Teste ldquotrdquode Student
53
Os achados do exame otorrinolaringoloacutegico dos portadores de SAOS e RP foram
comparados e natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre eles conforme Tabela 3
Tabela 3 Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Caracteriacutesticas do exame ORL Apneia
n=15 ()
Ronco Primaacuterio
n=44 () Valor de p
Grau de obstruccedilatildeo Fariacutengea
Grau I 0 1 (32) 10
Grau II 5 (333) 11 (25) 052
Grau III 5 (333) 24 (545) 023
Grau IV 5 (333) 8 (183) 028
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 1 (66) 13 (295) 009
Grau III 7 (467) 21 (477) 10
Grau IV 7 (467) 10 (228) 010
Malampati
I 14 (933) 40 (91) 10
II 1 (67) 4 (9)
Hipertrofia dos cornetos
Sim 9 (60) 29 (659) 068
Natildeo 6 (40) 15 (341)
Desvio de septo
Sim 0 (0) 5 (114) 031
Natildeo 15 (100) 39 (886)
Qui-Quadrado Fischer
Os portadores de apneia (SAOS) apresentaram escore meacutedio total do OSA-18
maiores que roncadores primaacuterios (RP) poreacutem sem significacircncia estatiacutestica (p=008) Quem
tem apneia tem o domiacutenio do OSA-18 ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Os
domiacutenios encontrados mais frequentes foram semelhantes nos dois grupos vide Tabela 4
Tabela 4 Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das crianccedilas
com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia plusmn
desvio padratildeo)
DOMIacuteNIOS E ESCORES Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Domiacutenios
Perturbaccedilatildeo do sono 202plusmn568 183 plusmn 5 020
Sofrimento fiacutesico 196plusmn556 166plusmn470 004
Sofrimento emocional 112plusmn518 12plusmn432 059
Problemas diurnos 91plusmn476 76plusmn377 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 229plusmn425 214plusmn423 023
Escore Total do OSA-18 83plusmn1508 762plusmn224 008
Nota global 246plusmn043 215plusmn060 010
Teste ldquotrdquode Student
54
O grau de impacto na qualidade de vida representado pelo escore meacutedio do OSA-18
encontrado nos grupos SAOS e RP foi respectivamente Pequeno em 1 (67) e 5 (113)
Moderado em 6 (40) e 27 (613) e Grande em 8 (533) e 12 (272) crianccedilas sem
apresentar diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=018) conforme Graacutefico 4
Graacutefico 4 Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas crianccedilas com SAOS e
com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui Quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre o escore meacutedio do OSA-18 e os grupos RP
SAOS leve moderada e acentuada (p=007)
Ao compararmos o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (grau II III IV) e o grau de obstruccedilatildeo
palatina (grau II III IV) com os respectivos escores do OSA-18 natildeo encontramos diferenccedila
estatiacutestica entre eles (p=065) e (p=042) respectivamente conforme Tabela 5
Tabela 5 Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU Escore de OSA-18
(meacutediaplusmndp)
Grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
Grau II 733plusmn1176
Grau III 786plusmn1344
Grau IV 784plusmn1685
p=065
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 770plusmn1554
Grau III 751plusmn1036
Grau IV 805plusmn1554
p=042
dp= desvio padratildeo OBS Grau I de obstruccedilatildeo fariacutengea (ateacute 25) soacute houve um caso com escore OSA de 77 pontos
SAOS
RP
55
As tonsilas fariacutengeas e palatinas foram consideradas obstrutivas em graus III e IV
sendo categorizadas em maior e menor que 50 de obstruccedilatildeo Quando comparadas natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com SAOS e RP A obstruccedilatildeo palatina apresentou
valor de p=009 e obstruccedilatildeo fariacutengea p=074
Ao correlacionarmos os graus II III e IV de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com o
escore OSA-18 e os seus domiacutenios somente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo (r=025
p=005) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026 p=004) se correlacionaram fracamente
com o grau de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas vide Tabela 6
O escore total do OSA-18 natildeo se correlacionou com o escore global de QV (r=-012
p=034) assim como o escore global de QV natildeo se correlacionou com o grau de obstruccedilatildeo
palatina (r=-020 p=012) nem com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r=-0006 p=096)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o escore total do OSA-18
nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU DE OBSTRUCcedilAtildeO (IIIIIIV) Coeficiente de
correlaccedilatildeo(r) Valor de p
FARIacuteNGEA
Perturbaccedilatildeo do sono 016 020
Sofrimento fiacutesico -008 051
Sofrimento emocional 025 005
Problemas diurnos 014 028
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 026 004
Escore total do OSA 018 017
PALATINA
Perturbaccedilatildeo do sono 019 014
Sofrimento fiacutesico 004 075
Sofrimento emocional -015 038
Problemas diurnos -016 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 012 033
Escore total do OSA 004 074
Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
Comparando-se os sintomas referidos na consulta inicial observa-se que 39 dos
roncadores primaacuterios (886) apresentaram maior hiperatividade do que 9 apneicos (60)
(p=002) Dentre as crianccedilas com apneia 8 (533) apresentaram maior comprometimento no
desenvolvimento do que as 6 roncadores primaacuterios (136) (p=0004) conforme Tabela 7
56
Tabela 7 Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas entre agosto de 2008
a marccedilo de 2009
Sintomas Referidos Apneia
n=15 ()
Ronco
n=44 () Valor de p
Pausas respiratoacuterias (apneia) 13 (928) 28 (651) 008
Obstruccedilatildeo nasal 14 (933) 41 (932) 10
Sialorreia 11 (733) 34 (773) 073
Sono agitado 15 (100) 39 (866) 031
Hiperatividade 9 (60) 39 (886) 002
Sonolecircncia diurna 3 (20) 4 (93) 036
Sudorese noturna 9 (60) 37 (84) 007
Enurese 6 (40) 14 (318) 056
Deacuteficit do aprendizado 4 (266) 14 (318) 10
Baixo desenvolvimento fiacutesico 8 (533) 6 (136) 0004
IVAS de repeticcedilatildeo 12 (80) 37 (84) 07
Otites de repeticcedilatildeo 4 (266) 8 (186) 048
Rinorreia frequente 10 (666) 22 (50) 026
Espirros frequentes 7 (466) 21 (477) 094
n () Qui-Quadrado
As variaacuteveis polissonograacuteficas das crianccedilas com SAOS e RP foram comparadas e
encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes nas variaacuteveis Iacutendice de despertares
(nh) Iacutendice de Apneia (nh) Iacutendice de Hipopneia (nh) Nadir SpO2 () vide Tabela 8
Tabela 8 Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de
2009
Dados polissonograacuteficos Apneia
n=15 (plusmndp)
Ronco Primaacuterio
n=44 (plusmndp) Valor de p
Tempo total de sono (min) 4106plusmn495 4135plusmn69 088
Eficiecircncia de sono () 822plusmn796 830plusmn134 083
Iacutendice de despertares (nh) 142plusmn565 99plusmn413 0003
Estaacutegio1() 36plusmn220 43plusmn238 032
Estaacutegio 2() 497plusmn991 483plusmn724 054
Estaacutegio 3 Estaacutegio 4() 286plusmn82 293plusmn503 066
REM() 179plusmn674 179plusmn788 099
Iacutendice de Apneia (nh) 107plusmn130 009plusmn022 lt0001
Iacutendice de Hipopneia(nh) 41plusmn419 07plusmn182 lt0001
Iacutendice de Apneia-Hipopneia(nh) 154plusmn148 08plusmn20 lt0001
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo() 153plusmn109 53plusmn574 lt0001
Saturaccedilatildeo O2 vigiacutelia() 952plusmn094 958plusmn095 0023
Saturaccedilatildeo O2 NREM() 945plusmn164 956plusmn103 0013
Saturaccedilatildeo O2 REM() 94plusmn217 955plusmn116 0005
Nadir Sat O2() 743plusmn134 88plusmn512 0001
dp= desvio padratildeoREM= Rapyd Eye MovimentTeste ldquotrdquode Student Mann-Witney
57
Os iacutendices respiratoacuterios da polissonografia (PSG) como o Iacutendice de Apneia (IA)
(r=022 p=008) e o Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH) (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com os domiacutenios e escore total do OSA-18 nem tampouco com o grau de
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina (II III IV)
58
VIII DISCUSSAtildeO
A qualidade de vida cada vez mais eacute reconhecida como uma importante medida de
resultado de sauacutede na medicina cliacutenica Entretanto o impacto da SAOS na QV das crianccedilas
tem sido subestimado17
Destarte no presente estudo pretendeu-se avaliar essa questatildeo com
base numa amostragem de 59 crianccedilas com sinais e sintomas de DRS idade entre 3 e 12 anos
idade meacutedia de 677plusmn 226 anos Apoacutes realizaccedilatildeo de PSG noturna 15 crianccedilas (254)
confirmaram SAOS
Um estudo nacional epidemioloacutegico verificou prevalecircncia elevada de sintomas de
distuacuterbios respiratoacuterios do sono em 998 escolares de 9 a 14 anos de baixo niacutevel
socioeconocircmico A prevalecircncia de ronco habitual encontrada foi de 276 significativamente
maior que as taxas encontradas em crianccedilas de faixa etaacuteria semelhante em outros paiacuteses30
Estima-se que a prevalecircncia de RP seja de 32 a 121 na populaccedilatildeo pediaacutetrica A
presenccedila de SAOS encontra-se em uma proporccedilatildeo menor nestas crianccedilas variando de 07 a
103 Em crianccedilas com DRS encaminhadas para investigaccedilatildeo a proporccedilatildeo de crianccedilas com
SAOS diagnosticadas por PSG pode chegar ateacute a 7078
No estudo transversal de Brouillette et al51
para determinar a utilidade da oximetria
de pulso para diagnoacutestico de SAOS 210 crianccedilas (60) confirmaram diagnoacutestico de SAOS
definida por polissonografia Este estudo incluiu 43 pacientes entre 10 a 17 anos de idade e 92
crianccedilas tinham outras doenccedilas associadas que poderiam afetar a respiraccedilatildeo durante o sono Jaacute
Carroll et al76
analisaram retrospectivamente 83 crianccedilas com idade variando de 54 meses a
148 anos e histoacuteria cliacutenica de DRS sendo que 67 eram afro-americanos e 26 tinham
obesidade Os autores encontraram SAOS de acordo com o IAH ge 1hora em 35 delas
(42) Valera et al56
em estudo nacional avaliaram 267 crianccedilas com diagnoacutestico cliacutenico de
SAOS e apoacutes PSG confirmaram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e
59
adenoides natildeo obstrutivas Izu et al77
em pesquisa nacional com dados obtidos de
prontuaacuterios de 248 crianccedilas respiradoras orais encontraram prevalecircncia de SAOS em 104
delas (42) com pico ocorrendo entre os 4 e 7 anos de idade Mitchell e Kelly20
estudaram
prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de DRS objetivando avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade do DRS e comparar as mudanccedilas na QV apoacutes
adenotonsilectomia e encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705)
A populaccedilatildeo deste estudo incluiu crianccedilas roncadoras (100) que apresentaram
sintomas claacutessicos de DRS com elevada frequecircncia respiraccedilatildeo bucal (100) obstruccedilatildeo nasal
(932) sono agitado (915) IVAS de repeticcedilatildeo (831) hiperatividade (814) sudorese
(78) sialorreia (763) apneia referida (695) e 729 se autodefiniram pardas Os
sintomas com menor frequecircncia foram desenvolvimento fiacutesico (237) seguido de sonolecircncia
diurna (119) Ramos et al79
em estudo nacional encontraram resultados semelhantes com
predomiacutenio de roncos (935) obstruccedilatildeo nasal (935) e sono agitado (882) A presenccedila
de sintomas em crianccedilas com SAOS e RP foi similar Respiraccedilatildeo bucal e sintomas nasais
foram os sintomas mais prevalentes encontrados por outros autores723
Os DRS na infacircncia promovem impacto na QV das crianccedilas afetadas e dos pais ou
cuidadores fato evidenciado por vaacuterios estudos na literatura internacional Franco et al7
encontraram impacto moderado e grande na QV em 67 das crianccedilas na amostra estudada
Mitchell e Kelly20
encontraram impacto moderado e grande na QV em 72 das crianccedilas
portadoras de SAOS Goldstein et al22
apoacutes estudarem 64 crianccedilas encontraram 66 de
impacto moderado e grande na QV No Brasil Silva e Leite23
encontraram impacto moderado
e grande em 979 das crianccedilas estudadas Neste estudo o grau de impacto na QV atraveacutes do
questionaacuterio OSA-18 foi classificado como impacto pequeno em 6 (102) moderado em
33 (559) e grande em 20 (339) crianccedilas ou seja 53 (898) das crianccedilas participantes
60
do estudo registraram impacto na QV em grau moderado e grande Esses dados satildeo
comparaacuteveis com os da literatura pesquisada
Quando se compara os grupos SAOS (com apneia) e RP (sem apneia) em relaccedilatildeo ao
grau de impacto na qualidade de vida natildeo haacute diferenccedila estatiacutestica (p=018) semelhante ao
encontrado por Mitchell e Kelly20
Mais da metade (542 ) das crianccedilas dormiam no mesmo quarto com os pais tendo
a matildee como principal informante em 898 dos casos e um percentual de 508 que possuiacutea
o segundo grau completo com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos Esses
dados satildeo semelhantes ao encontrado por Silva e Leite23
ndash 625 das crianccedilas dormiam no
mesmo quarto com os pais em mais de 80 dos casos o informante foi a matildee e o tempo
meacutedio de escolaridade foi de 82 anos (DP=314)
A meacutedia do tempo de queixa nesse estudo foi de 39 contra 46 anos de Silva e
Leite23
Eacute possiacutevel que os resultados traduzam a dificuldade de acesso destas crianccedilas carentes
ao otorrinolaringologista na regiatildeo nordeste do Brasil em comparaccedilatildeo com a meacutedia
apresentada por Franco et al7 que foi de 2 anos fato que talvez represente a realidade norte
americana
Nesse estudo foram encontrados escores meacutedios mais elevados para os domiacutenios
ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Os
itens que compotildeem estes domiacutenios envolvem questotildees sobre os aspectos mais comuns dos
DRS (preocupaccedilatildeo dos pais com a sauacutede da crianccedila sono agitado ronco alto engasgos
respiraccedilatildeo oral infecccedilotildees das VAS rinorreia dificuldade para se alimentar) Estes resultados
satildeo similares ao encontrado por Silva e Leite23
Outros autores apontaram para os mesmos
domiacutenios (ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo e ldquosofrimento
fiacutesicordquo) como os mais afetados76869
61
O domiacutenio menos afetado nesse estudo foi ldquoproblemas diurnosrdquo resultado similar
aos estudos nacionais23
25 diferentemente dos estudos internacionais que encontraram o
domiacutenio ldquoproblemas emocionaisrdquo como o menos afetado7166970
Neste aspecto concordando
com Silva e Leite23
pode-se atribuir a diferenccedila entre os domiacutenios quando comparados
estudos nacionais e internacionais As questotildees culturais podem estar envolvidas jaacute que os
latinos costumam ser mais expansivos que os americanos populaccedilatildeo pesquisada nestes
estudos
Observamos nesse estudo que 746 dos pais ao responderem o item ldquolhe deixaram
preocupados a respeito da sauacutede geral de sua crianccedilardquo que faz parte do domiacutenio ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo optaram pela nota maacutexima 7 pontos (todas as vezes) na escala ordinal de 1
a 7 sugerindo que a qualidade do sono nos filhos implica em grande preocupaccedilatildeo para os pais
A meacutedia do escore basal do questionaacuterio OSA-18 encontrado neste estudo foi pouco
menor (779) que a encontrada por Silva e Leite6 ndash 828 classificado como de grande impacto
Provavelmente isto se deveu agrave meacutedia do tempo de queixa encontrada ter sido inferior Natildeo foi
encontrada diferenccedila entre os sexos tanto para o escore total quanto para os domiacutenios do
OSA-18 semelhantes a diferentes estudos7236869
Um estudo encontrou impacto grande na QV em 37 e moderado em 35 das
crianccedilas com SAOS20
Nesse estudo foi encontrado impacto grande na QV em 533
moderado em 40 das crianccedilas com SAOS e natildeo houve diferenccedila significativa entre os
grupos SAOS e RP (p=018) similar ao encontrado por outro estudo20
Mitchell e Kelly20
demonstraram que o escore total basal do OSA-18 foi maior no
grupo com SAOS (728) pontos poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica significante em relaccedilatildeo ao
RP (694) Nesse estudo encontramos escores meacutedios mais elevados no grupo com SAOS (83)
do que com RP (762) sem diferenccedila estatiacutestica significante entre eles (p=008) Entretanto
quando comparados os grupos SAOS e RP com o escore total e escore dos domiacutenios do
62
OSA-18 encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante somente para o domiacutenio sofrimento
fiacutesico (p=004)
Nesse estudo discordando de Franco et al7 natildeo foi encontrado correlaccedilatildeo entre o
escore total do OSA-18 e o IAH Esses resultados se assemelham aos estudos de Tran et al16
e Mitchell et al2068
A correlaccedilatildeo encontrada por Franco et al7 pode ser atribuiacuteda ao fato do
uso da polissonografia diurna para validar o OSA-18 em lugar da PSG noturna
Esse meacutetodo pode natildeo ter mostrado uma parcela representativa do distuacuterbio do sono
pois uma das variaacuteveis para a sua validaccedilatildeo foi o IAH17
Um estudo em crianccedilas entre 2 e 10 anos com suspeita de SAOS o OSA-18
apresentou baixa sensibilidade (40) e valor preditivo negativo de 73 para detectar escore
anormal de oximetria noturna O questionaacuterio OSA-18 natildeo deve ser utilizado para identificar
SAOS moderada e severa em crianccedilas70
O OSA-18 e a PSG medem diferentes aspectos da SAOS enquanto a PSG eacute usada
para avaliar paracircmetros fisioloacutegicos associados ao sono o OSA-18 avalia o comportamento
das crianccedilas A falta de correlaccedilatildeo encontrada em diversos estudos pode ser explicada porque
os pais natildeo observam as crianccedilas ao final da noite onde ocorre o maior pico de apneia
registrado pela PSG1768
Mitchell69
estudou prospectivamente 79 crianccedilas com SAOS encontrou fraca
correlaccedilatildeo entre o escore total basal do OSA-18 e o IAH (r=028) O escore elevado do OSA-
18 foi um indicador fraco para evidenciar severidade de SAOS
Os iacutendices antropomeacutetricos enquanto indicadores do estado nutricional satildeo
representativos das condiccedilotildees de vida dos grupos populacionais estudados80
Rudnick e
Mitchell81
compararam crianccedilas obesas com natildeo obesas portadoras de SAOS e encontraram
alta prevalecircncia de problemas comportamentais independente da obesidade A obesidade em
63
crianccedilas tem aumentado dramaticamente nas uacuteltimas duas deacutecadas e aproximadamente um
terccedilo de crianccedilas obesas exibem DRS
Mitchell e Boss82
realizaram um estudo controlado com 89 crianccedilas com SAOS no
qual 40 (45) crianccedilas obesas (gt percentil 95) foram comparadas com natildeo obesas Os autores
avaliaram o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida e o comportamento delas O
escore meacutedio do OSA-18 foi mais elevado em obesos melhorando apoacutes a cirurgia e o IAH
apresentou fraca correlaccedilatildeo com o escore meacutedio do OSA-18 tanto no preacute quanto no poacutes-
operatoacuterio
No exame fiacutesico o grau de obstruccedilatildeo foi representado nesse estudo pela tonsila
fariacutengea (adenoide) como grau I II III e IV e tonsilas palatinas grau II III IV e consideradas
obstrutivas os graus III IV (gt 50) O grau obstrutivo foi comparado com o escore meacutedio do
OSA-18 e natildeo apresentou diferenccedila estatiacutestica significante tanto para tonsila fariacutengea
(p=065) quanto para tonsilas palatinas (p=042) Tambeacutem natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo entre
o escore total do questionaacuterio OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina Entretanto
apoacutes ser analisado cada domiacutenio separadamente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo
(r=025) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026) apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o grau
de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas respectivamente Franco et al7 encontraram associaccedilatildeo
entre o domiacutenio ldquosofrimento emocionalrdquo (r=036) com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
sugerindo que obstruccedilatildeo nasal pode afetar adversamente o bem-estar da crianccedila
Dayyat et al37
encontraram modesta correlaccedilatildeo (r=022 p=lt0001) entre a soma do
tamanho adenotonsilar e o IAH em crianccedilas natildeo obesas natildeo encontrando diferenccedila no grupo
de obesos Mitchell
69 apoacutes estudo prospectivo com 79 crianccedilas com SAOS evidenciou que
aquelas com o grau I e II de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas tecircm IAH meacutedio
menor (plt00001) do que aquelas com tonsilas grau III e IV poreacutem sem diferenccedila
significativa apoacutes adenotonsilectomia Nesse estudo quando categorizada a variaacutevel grau de
64
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina em maior ou menor do que 50 de grau de obstruccedilatildeo natildeo
encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos SAOS (p=009) e RP (p=074)
A relaccedilatildeo entre DRS e alteraccedilotildees de comportamento relatado nas crianccedilas eacute
complexa Aleacutem dos prejuiacutezos relacionados aos DRS os cliacutenicos devem considerar a
contribuiccedilatildeo do ganho de peso sono insuficiente e desordem do sono ao avaliarem estas
crianccedilas83
Sobrepeso e obesidade estatildeo se tornando um problema de sauacutede puacuteblica pois a
prevalecircncia eacute crescente No Brasil o sobrepeso foi detectado em 147 e obesidade em 41
das crianccedilas84
Nesse estudo os iacutendices escores z PE e percentil PE foram analisados e
apresentaram em cada um deles 267 de crianccedilas com obesidade no entanto sem
apresentar diferenccedila estatisticamente significante quando comparados o grupo SAOS e RP
Franco et al7 consideraram 54 crianccedilas (89) com peso normal de acordo com IMC menor
ou igual a 25 kgm2 encontrando obesidade em apenas duas crianccedilas (3) natildeo levando em
consideraccedilatildeo a idade
Quando comparado os sintomas referidos nos grupos de SAOS e RP encontrou-se
maior comprometimento pocircndero-estatural em crianccedilas com SAOS (p=0004) e
hiperatividade em portadoras de RP (p=002) Melendres et al85
em estudo com base no
escore de Conners encontraram mais sintomas de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade nas
crianccedilas com DRS do que nos controles poreacutem ao compararem RP e SAOS natildeo
descobriram diferenccedila entre eles concluindo que os paracircmetros da PSG natildeo satildeo
determinantes para avaliar hiperatividade
A desnutriccedilatildeo (peso baixo para idade peso baixo para a estatura e retardo de
crescimento linear) permanece como problema nutricional de maior interesse em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil um estudo84
detectou 57 de baixo peso para a idade 23 de
baixo peso para a estatura e 105 para retardo de crescimento linear Na regiatildeo Nordeste as
prevalecircncias foram respectivamente 83 28 e 179 Na avaliaccedilatildeo nutricional desse
65
estudo encontrou-se 6 crianccedilas (101 ) com acometimento da estatura em relaccedilatildeo agrave idade
portanto satildeo desnutridos pregressos foram desnutridos no passado compensaram o peso
mas natildeo conseguiram compensar a altura Como a classe social predominante nesse estudo foi
de baixa renda variaacuteveis diversas podem ter interferido como por exemplo a falta de uma
alimentaccedilatildeo adequada na idade mais importante para o crescimento nos dois primeiros anos
de vida natildeo podendo se atribuir somente aos DRS
Vaacuterios autores abordam na literatura o prejuiacutezo fiacutesico comportamental deacuteficit de
atenccedilatildeo em crianccedilas com sintomas obstrutivos respiratoacuterios do sono devido agrave hipertrofia
adenotonsilar com melhora na qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia tanto em curto
como em longo prazo6171986878889
Nesse estudo encontrou-se um grau de comprometimento na qualidade de vida
moderado e grande em mais de 89 das crianccedilas participantes do estudo atraveacutes do
instrumento OSA-18 Variaacuteveis sociodemograacuteficas como sexo idade das crianccedilas tempo de
queixa dos sintomas renda familiar idade dos pais ou cuidadores tempo de estudo dos pais e
o grau de escolaridade natildeo apresentaram diferenccedilas estaticamente significantes entre o grupo
SAOS e RP similar ao encontrado por Mitchell e Kelly20
66
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS
Esse estudo apresentou como limitaccedilatildeo a falta de grupo controle com crianccedilas sadias
o que natildeo o invalida pois o objetivo baacutesico foi alcanccedilado ndash avaliar a qualidade de vida de
crianccedilas relacionada especificamente a um grupo de doenccedila (distuacuterbios respiratoacuterios do sono)
que engloba a SAOS e RP Com este propoacutesito foi aplicado aos pais um instrumento
especiacutefico para avaliaccedilatildeo do impacto na qualidade de vida o OSA-18 e comparado os grupos
SAOS (com apneia) e RP (sem apneia)
A subjetividade proporcionada pelo uso de questionaacuterios na pesquisa foi minimizada
com uma medida objetiva ndash a polissonografia Apesar da dificuldade de acesso da nossa
populaccedilatildeo agrave PSG em crianccedilas aleacutem da sua complexidade esta conseguiu ser realizada pois eacute
considerada padratildeo ouro no diagnoacutestico diferencial entre SAOS e RP sendo importante
instrumento de avaliaccedilatildeo da gravidade dos DRS Os estudos nacionais constantes da revisatildeo
bibliograacutefica natildeo utilizaram a polissonografia para diagnoacutestico diferencial das crianccedilas com
quadro cliacutenico de DRS devido aos custos e dificuldades para realizaacute-lo Eles avaliaram o
impacto da qualidade de vida em crianccedilas selecionadas para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia e todos eles encontraram melhora apoacutes o tratamento ciruacutergico232425262771
O efeito da SAOS pediaacutetrica na qualidade de vida global requer mais atenccedilatildeo nas
iniciativas de sauacutede puacuteblica17
O pediatra e o otorrinolaringologista satildeo os primeiros a ter
contato com este tipo de paciente e devem estar atentos Balbani et al90
publicaram um estudo
sobre as opiniotildees e condutas de 516 pediatras do Estado de Satildeo Paulo escolhidos
aleatoriamente e coletados no ano de 2003 quando se obteve os seguintes resultados o ensino
de DRS na infacircncia foi considerado insatisfatoacuterio pelos participantes da pesquisa tanto na
graduaccedilatildeo (652) quanto na residecircncia meacutedica em Pediatria (348) As principais condutas
citadas pelos pediatras para diagnoacutestico de SAOS na crianccedila foram radiografia do cavum
67
avaliaccedilatildeo com otorrinolaringologista (25) e oximetria de pulso noturna (142) Somente
116 dos pediatras indicaram a polissonografia de noite inteira e 45 a polissonografia
breve diurna Os autores concluiacuteram que haacute um descompasso entre as pesquisas sobre DRS na
infacircncia e sua abordagem na praacutetica pediaacutetrica
Este estudo se torna relevante pois permitiu o emprego de um instrumento para avaliar
o impacto na qualidade de vida relacionada especificamente a um grupo de doenccedila que quando
natildeo tratado pode levar a consequecircncias danosas aos seus portadores tanto no presente quanto no
futuro A populaccedilatildeo estudada foi composta por crianccedilas com DRS e baixa condiccedilatildeo social e
esse estudo encontrou comprometimento da qualidade de vida tanto nos portadores de SAOS
quanto nos RP
Eacute preciso estar ciente de que os DRS em crianccedilas representam um importante
problema de sauacutede com consequecircncias para os indiviacuteduos afetados para suas famiacutelias e para
a sociedade infelizmente muitos casos continuam sem serem diagnosticados eou tratados91
Os dados encontrados neste estudo poderatildeo colaborar na tomada de decisatildeo mais
precoce com medidas mais eficientes Pesquisas futuras devem ser estimuladas assim como a
divulgaccedilatildeo cientiacutefica acerca dos distuacuterbios obstrutivos do sono na graduaccedilatildeo e nos serviccedilos de
residecircncia meacutedica
Esse estudo teraacute uma segunda fase quando se avaliaraacute a QV em longo prazo apoacutes
adenotonsilectomia utilizando o instrumento OSA-18 Trabalhos futuros controlados seratildeo
importantes para se avaliar as mudanccedilas na qualidade de vida das crianccedilas afetadas e dos
familiares apoacutes o tratamento
68
X CONCLUSAtildeO
1 A qualidade de vida em crianccedilas portadoras de DRS estaacute comprometida
2 O escore meacutedio do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA IAH Nadir SpO2
3 Os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e ldquosofrimento fiacutesicordquo
4 Os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo se correlacionaram
com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
5 O domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo do OSA-18 eacute mais afetado em apneicos do que em
roncadores primaacuterios
69
XI ABSTRACT
Introduction Children may present sleep-disordered breathing (SDB) that includes Primary
Snoring (PS) and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) The gold standard for
diagnosis is polysomnography (PSG) and the main cause is adenotonsillar hypertrophy
(AHT) Adenotonsillectomy is the most appropriate treatment SDB leads to innumerable
complications and impact on quality of life (QOL) and to evaluate it the use of questionnaires
with answers parents or caregivers is necessary Objective Evaluate QOL in children with
SDB compare the quality of life of children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
and without apnea (PS) and identify which areas of OSA-18 are mostly affected Casuistic
Material and methods cross-sectional study with consecutive sampling of spontaneous
demand in children with a history of snoring and or apnea with hyperplasia of tonsils or
adenoids at physical examination The degree of obstruction of tonsils was identified by
Brodskyrsquos classification pharyngeal tonsil (adenoid) was measured by
videonasofibrolaryngoscopy and quality of life by OSA-18 questionnaire PSG was used to
diagnose OSAS and PS Results 59 children participated in this study with mean age of 67plusmn
226 years The mean score of the OSA-18 was 779plusmn1322 and the areas were ldquoconcern of
persons in chargerdquo (218plusmn425) ldquosleep disturbancerdquo (188plusmn519) ldquophysical sufferingrdquo
(173plusmn50) The impact was low in 6 children (102) moderate in 33 (559) and high in 20
(339) PS was found in 44 children (746) OSAS in 15 (256) and degrees were mild
in 6 (102) moderate in 1 (17) and marked in (136) OSAS had most affected
physical suffering area than PS (p = 004) Lack of correlation between the OSA-18 score
and the degree of pharyngeal obstruction (r= 018 p=017) and palate (r= 004 p=074)
There was no difference between OSA-18 scores and the groups PS OSAS mild moderate
and severe (p = 007) The AI (r = 022 p=008) and AHI (r = 014 p=026) were not
correlated with OSA-18 Conclusion SDB caused impact of moderate to marked in QOL and
the areas most affected of concern to the persons in charge were ldquosleep disturbancerdquo and
ldquophysical sufferingrdquo Those affected by OSAS had higher score in the field of ldquophysical
distressrdquo than PS OSA-18 did not correlate with PS OSAS AI and AIH
Keywords 1 quality of life 2 children 3 sleep apnea 4 snoring 5 sleep-disordered
breathing
70
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polysomnographic respiratory profile Braz J Otorhinolaryngol 200672(3)355-61
80- Carolina SBA Caroline OK Danilo AB Larissa VC Zugaib LCA Luciana GMA
Avaliaccedilatildeo Antropomeacutetrica em Estudantes de uma Comunidade Litoracircnea de
Camaccedilari Bahia Gazeta Meacutedica da Bahia 2006 76(Suplemento 3)S75-S81
81- Rudnick EF Mitchell RB Behavior and obstructive sleep apnea in children is obesity
a factor Laryngoscope 2007117(8)1463-6
82- Mitchell RB Boss EF Pediatric obstructive sleep apnea in obese and normal-weight
children impact of adenotonsillectomy on quality-of-life and behavior Dev
Neuropsychol 2009 34(5)650-61
83- Owens JA Mehlenbeck R Lee J King MM Effect of weight sleep duration and
comorbid sleep disorders on behavioral outcomes in children with sleep-disordered
breathing Arch Pediatr Adolesc Med 2008162 (4)313-21
84- Motta MEFA Silva GAP Desnutriccedilatildeo e obesidade em crianccedilas delineamento do
perfil de uma comunidade de baixa renda J Pediatr (Rio J) 200177(4)288-93
85- Melendres MC Lutz JM Rubin ED Marcus CLDaytime sleepiness and hyperactivity
in children with suspected sleep-disordered breathing Pediatrics 2004114(3)768-75
76
86- Powell SM Tremlett M Bosman DA Quality of life of children with sleep-
disordered breathing treated with adenotonsillectomy J Laringol Otol 2010271-6
87- Villa Asensi J De Miguel Diacuteez J Romero Anduacutejar F Campelo Moreno O Sequeiros
Gonzaacutelez A MuntildeozCodoceo R [Usefulness of the Brouillette index in the diagnosis
of obstructive sleep apnea syndrome in children] Utilidad del iacutendice de Brouillette
para el diagnoacutestico del siacutendrome de apnea del suentildeo infantil An Esp Pediatr
200053(6)547-52
88- Wei JL Mayo MS Smith HJ Reese M Weatherly RA Improved Behavior and Sleep
After Adenotonsillectomy in Children With Sleep-Disordered Breathing Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2007133(10)974-979
89- Ye J Liu H Zhang GH Li P Yang QT Liu X et al Outcome of adenotonsillectomy
for obstructive sleep apnea syndrome in children Ann Otol Laryngol 2010
119(8)506-13
90- Balbani APS Weber SA Montovani JC Carvalho LR Pediatras e os distuacuterbios
respiratoacuterios do sono na crianccedila Rev Assoc Med Bras 200551(2)80-6
91- Bruni O Sleep-disordered breathing in children time to wake up J Pediatr (Rio J)
200884(2)101-103
77
XIII ANEXOS
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
ANEXO C ndash (OSA-18)
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO Fndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
78
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio Nuacutemero_________
1 Nome _____________________________________
2 Data ___________ 3Data de nascimento
4 Idade anos meses 5Cor ou raccedila 51 Branca ( ) 52 Parda ( ) 53 Preta ( )
6Endereccedilo______________________________________________________________
7Cidade (Estado) ___________________________ Telefone_____________________
8Nome do cuidador _____________________________________________ Idade _______
Cuidador primaacuterio matildee ( ) pai ( ) avocircavoacute ( ) outro ( )
Crianccedila dorme em quarto separado do cuidador ( ) no mesmo quarto ( )
Tempo de estudo do cuidador anos
Grau de escolaridade do cuidador
Analfabeto ( )
Primeiro grau completo ( ) incompleto ( )
Segundo grau completo ( ) incompleto ( )
Terceiro grau completo ( ) incompleto ( )
Sintomas presentes nas crianccedilas com DOS (distuacuterbios obstrutivos do sono)
Tempo de queixas do distuacuterbio do sono anos
Ronco noturno sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Respiraccedilatildeo bucal sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Apneia (pausas respiratoacuterias) sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Obstruccedilatildeo nasal sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sialorreia sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sono agitado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Distuacuterbio de comportamento sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
(hiperatividade)
Sonolecircncia diurna excessiva sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sudorese noturna sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
79
Enurese sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Deacuteficit do aprendizado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Baixo desenvolvimento fiacutesico sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
IVAS de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Otites de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Rinorreia frequente sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros frequentes sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por poeira sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por mudanccedilas climaacuteticas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por outras causas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Antecedentes meacutedicos patoloacutegicos pneumonia ( ) asma ( ) tonsilites de repeticcedilatildeo ( )
Outros ( ) especificar ____________________________________________
80
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
81
ESCALA DE DISTUacuteRBIOS DO SONO PARA BEBEcircSCRIANCcedilAS
Quantas horas de sono o(a) seu(sua) filho(a) dorme na maioria das noites
9-11 hs 8-9 hs 7-8 hs 5-7 hs Menos que 5 hs
Depois de ir para a cama quanto tempo o(a) seu(sua) filho(a) leva para dormir
Menos de 15 min 15 - 30 min 31 - 45 min 46 a 60 min Mais de 60 min
Complete a tabela considerando o seu horaacuterio de dormir e de despertar durante a semana e nos finais de semana
Hora habitual de dormir
Hora habitual de acordar
Dias de semana
(2a a 6a feira)
Final de semana
(saacutebdomferiado)
No do exame
No do quarto
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) evita o maacuteximo ou luta
na hora de ir para a cama
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade para
dormir
O(a) seu(sua) filho(a) se sente ansioso(a) ou
com medo enquanto estaacute tentando dormir
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
bruscos ou movimenta abruptamente partes
do corpo enquanto estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos tais como balanccedilar ou bater a
cabeccedila quando estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) tem a impressatildeo de
ver cenas que parecem sonho quando estaacute
iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
quando estaacute iniciando o sono
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda mais que duas
vezes por noite
Depois de acordar no meio da noiteo(a)
seu(sua) filho(a) tem dificuldade para dormir
novamente
Este questionaacuterio iraacute permitir que tenhamos uma melhor compreensatildeo do ritmo sonovigiacutelia do(a) seu(sua)
filho(a) e de qualquer problema de comportamento do(a) seu(sua) filho(a) durante o sono Tente responder
todas as questotildees Caso necessaacuterio peccedila ajuda para seus pais considere cada questatildeo referente aos uacuteltimos
6 meses de vida do(a) seu(sua) filho(a)
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos ou bruscos com as pernas
quando estaacute dormindo
O(a) seu(sua) filho(a) se mexe muito na
cama ou derruba as cobertas quando estaacute
dormindo
82
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem sufocamento ou
dificuldade para respirar durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) anda enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) range os dentes
enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) fala enquanto dorme
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda no meio da
noite gritando ou confuso e na manhatilde
seguinte natildeo se lembra do que aconteceu
O(a) seu(sua) filho(a) tem pesadelos que
natildeo se lembra no dia seguinte
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade de
acordar de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente cansado
quando acorda de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente incapaz de se
mover quando acorda de manhatilde
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) eacute sonolento durante o
dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme de repente em
situaccedilotildees natildeo apropriadas
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Vocecirc jaacute precisou chacoalhar o(a) seu(sua)
filho(a) para voltar a respiraccedilatildeo (enquanto
estava dormindo)
Os seus laacutebios do(a) seu(sua) filho(a)jaacute
ficaram azuis ou roxos durante o sono
Vocecirc estaacute preocupado com o ronco do(a)
seu(sua) filho(a)
Com que frequumlecircncia o(a) seu(sua) filho(a)
ronca
Qual eacute a intensidade do ronco de seu(sua) filho(a)
Leve Moderada Alta Muito alta Extremamente alta
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Com que frequumlecircncia seu(sua) filho(a) tem
dor de garganta
O(a) seu(sua) filho(a) reclama de dor de
cabeccedila de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) respira pela boca
durante o dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme na escola
O(a) seu(sua) filho(a) dorme assistindo
televisatildeo
O(a) seu(sua) filho(a) urina na cama
83
Adaptado de Bruni et al28
O(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsotildees Tem Jaacute teve Nunca teve
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsatildeo favor descrever como foi
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) estaacute fazendo uso de medicaccedilotildees Natildeo Sim
Se sim favor especificar na tabela abaixo NOME do medicamento DOSE e HORAacuteRIO
MEDICAMENTO HORAacuteRIO DOSE
POacuteS SONOA ser respondido pelo paciente ou acompanhante
Comparado com o seu sono habitual como foi a sua noite de sono
Pior Igual Melhor
Comparado com seu horaacuterio habitual de dormir esta noite vocecirc dormiu
Mais cedo No horaacuterio normalhabitual Mais tarde
Vocecirc acordou durante a noite
Natildeo Sim
Se acordou durante a noite foi por qual motivo
Se pudesse continuar dormindo nesta manhatilde quanto tempo mais vocecirc acha que dormiria
0 min Ateacute 30 min 1 hora Mais de 1 hora
A sua queixa de sono ocorreu durante essa noite
Natildeo Sim
Como vocecirc avalia esta noite com relaccedilatildeo a sua queixa habitual
Melhor Pior
84
ANEXO C ndash ( OSA-18)
Nenhuma
vez
Quase
nenhuma
vez
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Vaacuterias
vezes
A maioria
das vezes
Todas as
vezes
1 - Perturbaccedilatildeo do sono
ronco alto 1 2 3 4 5 6 7
periacuteodos em que prendeu o
ar ou parou a respiraccedilatildeo agrave
noite
1 2 3 4 5 6 7
barulho de engasgo ou de
respiraccedilatildeo ofegante enquanto
dormia
1 2 3 4 5 6 7
sono agitado ou despertares
frequentes durante o sono
1 2 3 4 5 6 7
2 - Sofrimento fiacutesico
respiraccedilatildeo pela boca devido
agrave obstruccedilatildeo nasal
1 2 3 4 5 6 7
resfriados ou infecccedilotildees das
vias aeacutereas superiores
frequentes
1 2 3 4 5 6 7
secreccedilatildeo nasal ou nariz
escorrendo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se
alimentar
1 2 3 4 5 6 7
3 ndash Sofrimento emocional
mudanccedila de humor ou
acesso de raiva
1 2 3 4 5 6 7
comportamento agressivo
ou hiperativo
1 2 3 4 5 6 7
problemas de disciplina 1 2 3 4 5 6 7
4 ndash Problemas diurnos
sonolecircncia ou cochilos
diurnos excessivos
1 2 3 4 5 6 7
pouca concentraccedilatildeo ou
atenccedilatildeo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se acordar
de manhatilde
1 2 3 4 5 6 7
5 ndash Preocupaccedilotildees dos
responsaacuteveis
deixaram-lhe
preocupado(a) a respeito da
sauacutede geral de sua crianccedila
1 2 3 4 5 6 7
criaram a preocupaccedilatildeo de
que sua crianccedila natildeo estaacute
respirando ar suficiente
1 2 3 4 5 6 7
interferiram na sua
capacidade de fazer suas
atividades diaacuterias
1 2 3 4 5 6 7
fizeram-lhe sentir-se
frustrado(a)
1 2 3 4 5 6 7
Total de pontos OSA (18-
126)
Modificado de Silva VC Leite AJM Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)747-56
85
Como vocecirc avalia a qualidade de vida do seu filho baseado nesses problemas
Escore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obsgt escala variando de 0-10 pontos onde 0 representa a pior possiacutevel e 10 a melhor possiacutevel
Circule um nuacutemero
86
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio nuacutemero_________
1Nome _____________________________________ DN
2Data ___________ 3 Idade anos meses
4 Gecircnero (masc) (fem) 5 Altura___ _m__ cm
6 Peso______ _Kg____ 61 Percentil
7 IMC-________Kgm2_
8 Tonsilas palatinas grau de obstruccedilatildeo Brodsky
81 Grau I ( ) ateacute 25 82 Grau II ( ) 26 a 50
83 Grau III ( ) 51 a 75 84 Grau IV ( ) gt 75
9Tonsilas fariacutengeas grau de obstruccedilatildeo
91 Grau I ( ) ateacute 25 92 Grau II ( ) 26 a 50
93 Grau III ( ) 51 a 75 94 Grau IV ( ) gt 75
10 Mallampati classificaccedilatildeo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
11 Rinoscopia anterior Cornetos eutroacuteficos ( ) hipertroacuteficos ( )
12 Posiccedilatildeo do septo nasal 121 desvio grau I ( ) 122 grau II ( ) 123 grau III ( ) 124 sem desvio ( )
Outros achados
13 Otoscopia ouvido D ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
ouvido E ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
87
Paracircmetros da polissonografia
IA h IAH h IH h
Sat O2 na vigiacutelia (acordado)
Meacutedia da Sat O2 no sono REM
Meacutedia da Sat O2 no sono NREM
Nadir Sp O2
Eficiecircncia do sono
Iacutendice de despertares h Tempo total de sono minutos
Fases do sono Vigiacutelia 1 2 3 4 REM
Diagnoacutestico ronco primaacuterio ( ) apneia grau leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
88
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO ldquoQualidade de vida em crianccedilas com Siacutendrome da Apneacuteia Obstrutiva do Sonoldquo
O seu filho _ ________________________________________________________________
estaacute sendo convidado para participar deste estudo porque apresenta roncos sono agitado pausas durante o sono
(apneia) infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo respiraccedilatildeo pela boca provocados pelas amiacutegdalas e adenoides
aumentadas
O objetivo desta pesquisa eacute avaliar a qualidade de vida de crianccedilas com distuacuterbios obstrutivos do sono que
respiram mal (ronco ou apneia) Noacutes pedimos que seu filho se submeta a consulta e exame cliacutenico assim como a
dois exames um para examinar o nariz e as adenoides chamado Viacutedeonasofibroscopia que pode levar a algum
desconforto ao introduzir a fibra oacuteptica atraveacutes das cavidades nasais e outro chamado Polissonografia que
estuda o sono da crianccedila e sua respiraccedilatildeo servindo para diagnosticar se haacute roncos primaacuterios (roncador) ou se tem
apneia obstrutiva (pausas durante o sono) realizado durante a noite no endereccedilo abaixo A crianccedila deve estar
acompanhada pelo responsaacutevel cuidador (adulto) Este exame consiste na colocaccedilatildeo de eletrodos no couro
cabeludo e na regiatildeo do toacuterax (semelhante ao eletroencefalograma e eletrocardiograma) um aparelho tipo
ldquopegadorrdquo preso a um dos dedos da matildeo que mede a quantidade do oxigecircnio e um outro no nariz para monitorar
o fluxo de ar Natildeo seraacute usada nenhuma droga sedativa
Outra etapa eacute responder a dois questionaacuterios com perguntas sobre a crianccedila com relaccedilatildeo ao sono ao
comportamento a respiraccedilatildeo a sauacutede e conteacutem tambeacutem dados sociodemograacuteficos (escolaridade estado civil
renda etc) do cuidador Os resultados poderatildeo ser divulgados em congressos seminaacuterios perioacutedicos cientiacuteficos
ou informes epidemioloacutegicos e seraacute garantido o sigilo assim como qualquer pergunta poderaacute ser feita aos
pesquisadores Dra Manuela Garcia ou Dr Amaury de Machado Gomes
Fui informado (a) que no caso de decidir natildeo participar mais da pesquisa natildeo sofrerei nenhum tipo de prejuiacutezo
Caso tenha dificuldade para ler este documento seraacute feita a leitura de forma pausada por um membro da equipe
da pesquisa Se vocecirc estiver de acordo em participar desta pesquisa deveraacute assinar (ou colocar a sua impressatildeo
digital) este termo de consentimento
Salvador Ba _______________
NOME ------------------------------------------------------------------------------------
Identidade
Assinatura
Impressatildeo digital
Testemunhas ----------------------------------------------------------
Nome
___________________________________________________
Nome
___________________________________________________
Responsaacutevel Dra Manuela Garcia CRM 11895 e Amaury de Machado Gomes CRM BA 5314 Endereccedilo da
pesquisa Inooa- Av ACM 2603- Cidadela - Salvador BA Tel 71 3270-8000 9984-2564
Atenccedilatildeo A sua participaccedilatildeo em qualquer tipo de pesquisa eacute voluntaacuteria Em caso de duacutevida quanto aos seus
direitos escreva para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da FBDC Endereccedilo Av D Joatildeo VI 274 ndash Brotas-
Salvador BA CEP 40290-000
89
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
6
II INTRODUCcedilAtildeO
Os distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) satildeo relativamente frequentes na populaccedilatildeo
infantil e incluem o ronco primaacuterio (RP) a siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores
(SRVAS) e a siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)
O RP eacute definido como um ruiacutedo respiratoacuterio mas a arquitetura do sono a ventilaccedilatildeo
alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio mantecircm-se normais Isto eacute frequente na infacircncia e
afeta de 7 a 9 das crianccedilas de um a dez anos1
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das vias aeacutereas ao esforccedilo respiratoacuterio com ronco noturno despertares
breves e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou
dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida2
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal A prevalecircncia na infacircncia
varia de 07 a 3 em diferentes estudos epidemioloacutegicos e o pico de incidecircncia eacute observado
nos preacute-escolares sendo a hipertrofia adenotonsilar a principal causa3
A crianccedila com SAOS tambeacutem pode apresentar hipoventilaccedilatildeo obstrutiva situaccedilatildeo
em que por vaacuterios minutos ocorrem roncos contiacutenuos e movimento paradoxal de caixa
toraacutecica sem apneias sendo que o melhor meio para detectar esses eventos eacute atraveacutes da
medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2)4
A SAOS pode ter consequecircncias graves como
cor pulmonale retardo do crescimento pocircndero-estatural alteraccedilotildees do comportamento
prejuiacutezo do aprendizado e comprometimento de outras funccedilotildees cognitivas da crianccedila5
7
Os DRS tambeacutem podem afetar a qualidade de vida (QV) dos seus portadores Silva e
Leite6 citam o conceito de QV como uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de
sauacutede eou aspectos natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de
opiniotildees de indiviacuteduos (pacientes) com o uso de instrumentos especiacuteficos A QV das crianccedilas
eacute uma aacuterea emergente de pesquisa Nos uacuteltimos anos em paiacuteses desenvolvidos sobretudo nos
Estados Unidos tecircm aumentado o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre QV e DRS6
Em um estudo foram avaliadas 61 crianccedilas com SAOS diagnosticadas atraveacutes de
polissonografia realizada apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono Destas obteve-se um impacto
pequeno na QV em 20 crianccedilas (33) moderado em 19 (31) e grande em 22 (36)7
Stewart et al8-10
em 2000 e 2001 publicaram trecircs estudos sobre a validaccedilatildeo do
questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV o Child Health Questionaire ndash PF28 (CHP-PF28) especiacutefico
para crianccedilas com doenccedila adenotonsilar e demonstraram o impacto desta doenccedila Concluiacuteram
que este questionaacuterio poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem rotinas e protocolos
e assegurarem melhoria na qualidade de vida das crianccedilas afetadas
Outros estudos internacionais demonstram que os DRS tecircm impacto negativo
significante na qualidade de vida das crianccedilas portadoras de hipertrofia adenotonsilar com
melhora apoacutes adenotonsilectomia11-22
No Brasil Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo de QV em crianccedilas com DRS
utlizando o instrumento OSA-18 baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al7
Foram avaliadas 48
crianccedilas prospectivamente com quadro cliacutenico de DRS e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia Eles concluiacuteram que DRS apresentam impacto relevante na qualidade de
vida e que melhoram apoacutes o tratamento ciruacutergico23
8
Outros autores nacionais avaliaram QV em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar e
DRS utilizando os questionaacuterios de avaliaccedilatildeo OSA-18 e OSA-6 concluindo que haacute uma
melhora na QV dessas crianccedilas apoacutes adenotonsilectomia24-27
Nenhum dos artigos nacionais
citados utilizou o padratildeo ouro para diagnoacutestico da SAOS a polissonografia (PSG) em
laboratoacuterio de sono
9
III REVISAtildeO DA LITERATURA
III1 CONCEITOS BAacuteSICOS E EPIDEMIOLOGIA
Crianccedilas em idade preacute-escolar podem apresentar vaacuterios distuacuterbios respiratoacuterios
obstrutivos durante o sono ronco primaacuterio (RP) siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas
superiores (SRVAS) hipoventilaccedilatildeo obstrutiva siacutendrome de apneia obstrutiva do sono
(SAOS)28
Nas crianccedilas a SAOS se caracteriza por um continuum que vai desde o ronco
primaacuterio passando pela resistecircncia aumentada das vias aeacutereas superiores ateacute a SAOS
propriamente dita e difere dos padrotildees vistos nos adultos no que diz respeito agrave sua
fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e tratamento29
O ronco primaacuterio eacute definido como a presenccedila de um ruiacutedo respiratoacuterio causado por
uma vibraccedilatildeo nas estruturas das vias aeacuterea superiores (VAS) mas a arquitetura do sono
ventilaccedilatildeo alveolar e saturaccedilatildeo sanguiacutenea de oxigecircnio encontram-se normais A prevalecircncia eacute
de 7-9 em crianccedilas de um a dez anos1 Petry et al
30 apoacutes estudarem 1011 crianccedilas de 9 a 14
anos de idade e aplicarem um questionaacuterio com sintomas de DRS encontraram prevalecircncia de
27 para ronco habitual Outros estudos
3132 relatam prevalecircncia de 12 nesta faixa etaacuteria
A siacutendrome da resistecircncia das vias aeacutereas superiores (SRVAS) caracteriza-se por
aumento da resistecircncia das VAS ao fluxo inspiratoacuterio com ronco noturno despertares breves
e fragmentaccedilatildeo do sono poreacutem sem reduccedilatildeo significativa do fluxo aeacutereo ou dessaturaccedilatildeo da
oxihemoglobina Sua prevalecircncia na infacircncia ainda eacute desconhecida25
A siacutendrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) em crianccedilas eacute uma desordem
respiratoacuteria durante o sono caracterizada por obstruccedilatildeo parcial prolongada das vias aeacutereas
superiores eou obstruccedilatildeo completa intermitente (apneia obstrutiva) que prejudicam a
ventilaccedilatildeo normal durante o sono e os padrotildees de sono normal Esta ocorre desde o periacuteodo
10
neonatal ateacute a adolescecircncia contudo eacute mais comum em crianccedilas em idade preacute-escolar
sobretudo entre dois aos seis anos de idade e natildeo haacute predominacircncia entre os sexos A
prevalecircncia de SAOS na infacircncia varia de 07 a 3 em diferentes estudos353233
III11 FISIOPATOLOGIA DA SAOS
A SAOS eacute uma condiccedilatildeo seacuteria durante a infacircncia e sua fisiopatologia ainda eacute pouco
entendida18
Em condiccedilotildees fisioloacutegicas as VAS mantecircm-se permeaacuteveis graccedilas a fatores
anatocircmicos e funcionais Na crianccedila a SAOS possui etiologia multifatorial e ocorre devido a
fatores estruturais e neuromotores O sono modifica a funccedilatildeo e o controle do sistema
respiratoacuterio por reduccedilatildeo do estiacutemulo respiratoacuterio e haacute hipotonia dos muacutesculos intercostais e
dilatadores das VAS Estas modificaccedilotildees alteram significantemente as vias aeacutereas superiores e
a troca de gases em crianccedilas normais e ainda aquelas com doenccedilas respiratoacuterias ou de sistema
nervoso Uma minoria delas com obstruccedilatildeo de vias aeacutereas severa apresenta respiraccedilatildeo
ruidosa mesmo quando acordadas
Na SAOS as vias aeacutereas superiores em crianccedilas apresentam aumento de tocircnus
neuromotor fariacutengeo em especial do muacutesculo genioglosso originando um padratildeo
predominante de obstruccedilatildeo parcial e persistente de vias aeacutereas superiores aleacutem da hipercapnia
e da hipoacutexia (chamado de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva) O muacutesculo genioglosso promove a
protrusatildeo da liacutengua evitando que ela se mova em direccedilatildeo agrave parede posterior da orofaringe em
condiccedilotildees normais O haacutebito de respiraccedilatildeo bucal promove uma rotaccedilatildeo da mandiacutebula em
direccedilatildeo dorso caudal alterando a posiccedilatildeo do muacutesculo genioglosso e reduzindo a capacidade
de protrusatildeo da liacutengua Um padratildeo adequado de resposta em VAS ocorre em resposta a
estiacutemulos como hipoacutexia e hipercapnia compensando parcialmente o aumento da resistecircncia
11
de vias aeacutereas evitando o colapso destas Os periacuteodos prolongados e ininterruptos de
hipoventilaccedilatildeo obstrutiva acontecem devido ao aumento do limiar dos despertares em resposta
agrave SAOS Os despertares e apneias ciacuteclicas satildeo mais comuns em adultos 533
Essa siacutendrome difere no tocante agrave fisiopatologia ao quadro cliacutenico diagnoacutestico e
tratamento em se tratando de sua ocorrecircncia em crianccedilas e adolescentes ou no caso de adultos
O esqueleto craniofacial eacute o arcabouccedilo que protege as VAS Anormalidades como atresia
coanal hipoplasia mandibular deformidade da base do cracircnio alteraccedilotildees de limites oacutesseos do
rinofaringe podem levar agrave SAOS A alteraccedilatildeo mais comum nas crianccedilas com SAOS eacute a
hipertrofia adenotonsilar que acontece principalmente dos trecircs aos oito anos
Acredita-se que a SAOS em crianccedilas esteja associada a uma combinaccedilatildeo de
hipertrofia adenotonsilar e tocircnus muscular da via aeacuterea alterado Entretanto deve-se ressaltar
que a intensidade da SAOS natildeo eacute proporcional ao tamanho das tonsilas e quando
normotroacuteficas natildeo excluem a SAOS pois nem todas as crianccedilas com hipertrofia
adenotonsilar tecircm apneia a maioria delas durante a vigiacutelia natildeo apresenta obstruccedilatildeo
respiratoacuteria quando o tocircnus muscular eacute maior e muitas delas apoacutes adenotonsilectomia voltam
a ter SAOS na adolescecircncia534-40
A prevalecircncia de sobrepeso e obesidade em crianccedilas e adolescentes tem aumentado
nas uacuteltimas duas deacutecadas em todo o mundo Por exemplo a prevalecircncia duplicou em crianccedilas
entre 6 e 11 anos de idade e triplicou entre 12 e 17 anos nos Estados Unidos entre 1980 a
2000 Tal fato evidenciou que crianccedilas obesas podem ter aumentado o risco para SAOS
Certamente a proporccedilatildeo de DRS aumentou em obesos37
Redline et al
38 examinando fatores
de risco para DRS em crianccedilas de 2 a 18 anos encontraram risco entre crianccedilas obesas
aumentado em 4 a 5 vezes As siacutendromes geneacuteticas especialmente aquelas relacionadas com
o terccedilo meacutedio da face (como a Siacutendrome de Alpert) micrognatia (como a Siacutendrome de Pierre-
Robin) as anomalias da base do cracircnio (com a Siacutendrome de Arnold-Chiari) ou obstruccedilatildeo
12
nasal (como a Siacutendrome de Charge) satildeo as causas mais comuns de SAOS em lactentes33
A
obstruccedilatildeo nasal grave por rinite tumores ou poacutelipos volumosos pode tambeacutem levar agrave
respiraccedilatildeo bucal e SAOS5
III12 REPERCUSSOtildeES CLIacuteNICAS DA SAOS
III121 Sistema cardiovascular
Os DRS estatildeo associados de forma significativa com niacuteveis elevados da pressatildeo
sanguiacutenea em crianccedilas de 5 a 12 anos de idade41
Em adultos hipertensatildeo arterial eacute uma
complicaccedilatildeo de SAOS poreacutem na crianccedila natildeo estaacute bem estudada sistematicamente Diante
disto Marcus et al42
estudaram 75 crianccedilas com suspeita de SAOS e submeteu-as agrave
polissonografia com medidas seriadas da pressatildeo arterial Comparou 41 crianccedilas com SAOS e
26 com ronco primaacuterio Concluiacuteram que crianccedilas com SAOS tecircm pressatildeo sanguiacutenea diastoacutelica
elevada comparadas com crianccedilas portadoras de RP e que o grau de elevaccedilatildeo da pressatildeo
sanguiacutenea tem relaccedilatildeo com a severidade da SAOS e o grau de obesidade das crianccedilas Os
autores recomendam medidas da pressatildeo arterial em todas as crianccedilas com SAOS
Amin et al43
publicaram estudo com crianccedilas entre 7 e 13 anos de idade roncadoras
com hipertrofia das tonsilas fariacutengeas e palatinas e as comparou com controles Todas as 140
crianccedilas se submeteram agrave polissonografia noturna monitorizaccedilatildeo ambulatorial da pressatildeo
arterial durante 24 horas ecocardiografia e actigrafia Este uacuteltimo eacute um exame realizado com
um equipamento preso ao pulso do paciente denominado actiacutegrafo que registra a atividade
motora corporal ou seja o aumento da atividade durante o estado de vigiacutelia e reduccedilatildeo durante
o sono4 Os autores concluiacuteram que a pressatildeo arterial sistoacutelica diurna e noturna pressatildeo
13
arterial diastoacutelica e pressatildeo arterial meacutedia foram fatores preditivos para mudanccedilas na
espessura da parede ventricular esquerda Portanto distuacuterbios respiratoacuterios do sono em
crianccedilas que satildeo saudaacuteveis estatildeo associados a um pico de aumento matinal da pressatildeo arterial
A associaccedilatildeo entre o remodelamento ventricular esquerdo e a pressatildeo arterial de 24 horas
destaca o papel dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono no aumento da morbidade
cardiovascular43
As alteraccedilotildees morfoloacutegicas e funcionais cardiacuteacas encontradas no ventriacuteculo direito e
ventriacuteculo esquerdo sugerem que em crianccedilas a obstruccedilatildeo respiratoacuteria durante o sono pode
levar a repercussotildees cardiovasculares Estas anormalidades podem expor essas crianccedilas a um
maior risco anesteacutesico e ciruacutergico44
Por outro lado no intuito de estimar o risco de pressatildeo sanguiacutenea elevada em
crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono Zintzaras e Kaditis45
publicaram uma metanaacutelise
com estudos de coorte publicados nos quais investigaram esta relaccedilatildeo Dos 66 tiacutetulos
publicados no PubMed e revisados 12 deles foram considerados relevantes Poreacutem nestes
chegou-se agrave conclusatildeo que natildeo existem evidecircncias de elevaccedilatildeo da pressatildeo arterial
especialmente a sistoacutelica em crianccedilas com distuacuterbio severo respiratoacuterio durante o sono
Contudo haacute que se fazer a ressalva de que os trabalhos selecionados apresentavam nuacutemero
pequeno de casos e criteacuterios de inclusatildeo heterogecircneos Destarte avalia-se ser necessaacuterio
ampliar o foco desses estudos sobretudo com maior rigor metodoloacutegico
Jaacute no Brasil Granzotto et al46
estudaram 45 crianccedilas com DRS e encontraram boa
correlaccedilatildeo entre o tamanho da tonsila palatina (TP) aferido atraveacutes de radiografia lateral do
pescoccedilo com ponto de corte identificado pela curva ROC de 066 e a pressatildeo da arteacuteria
pulmonar medida por ecocardiografia com Dopller (r=0624 plt0001) Os autores concluiacuteram
que crianccedilas com TP gt066 (plt001) podem ter aumento de risco para complicaccedilotildees
cardiacuteacas e devem se submeter agrave avaliaccedilatildeo complementar com ecocardiografia com Dopller
14
Arritmias bradicardias podem estar presentes em crianccedilas com SAOS Em estudo
com 70 crianccedilas e adolescentes Guilleminault et al47
compararam um grupo com SAOS
secundaacuteria a um problema meacutedico e outro com SAOS primaacuteria Os referidos autores
encontraram em todos os participantes arritmia sinusal em associaccedilatildeo com apneias repetidas
durante o sono Notaram tambeacutem bloqueio atrioventricular do segundo grau em 28 das
crianccedilas com SAOS Paradas sinusais entre 25 a 9 segundos foram notadas em 52 bloqueio
atrioventricular em 28 e taquicardia atrial paroxiacutestica em 16 dos casos aleacutem de elevaccedilatildeo
da pressatildeo arterial
Hipertensatildeo pulmonar decorrente de hipercapnia e a hipoxemia recorrentes podem
ocasionar o aumento da sobrecarga de trabalho do ventriacuteculo direito que com o tempo pode
levar essa crianccedila a desenvolver insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e cor pulmonale33
III122 Crescimento e metabolismo
Crianccedilas com SAOS podem apresentar consequecircncias cliacutenicas significantes como
retardo do crescimento pocircndero-estatural e existem basicamente trecircs teorias que tentam
explicaacute-los satildeo estas a) reduccedilatildeo da produccedilatildeo de hormocircnio de crescimento (GH) b) reduccedilatildeo
do aporte caloacuterico pela anorexiadisfagia nas crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar c) maior
gasto de energia pelo esforccedilo respiratoacuterio Mesmo em crianccedilas com roncos que natildeo
preenchem os criteacuterios da presenccedila de SAOS haacute evidecircncias de diminuiccedilatildeo do crescimento e
com frequecircncia haacute decreacutescimo da proteiacutena ligadora 3 do IGF (fator de crescimento siacutemile a
insulina do tipo I) Isso sugere que o roncar ocasionando a fragmentaccedilatildeo do sono afeta a
liberaccedilatildeo do GH Apoacutes adenotonsilectomia ocorre a recuperaccedilatildeo do crescimento da crianccedila
afetada e havendo resoluccedilatildeo da SAOS natildeo ocorre deacuteficit residual somaacutetico5234849
15
De la Eva et al50
avaliaram a ligaccedilatildeo entre SAOS resistecircncia agrave insulina e
dislipidemia em 62 crianccedilas e adolescentes obesos apoacutes polissonografia e exames
metaboacutelicos Observaram alteraccedilatildeo da glicemia em jejum em 7 crianccedilas (11) e correlaccedilatildeo
entre a severidade da SAOS e niacutevel de insulina
III123 Funccedilotildees cognitivas
As principais consequecircncias de SAOS em crianccedilas incluem distuacuterbios
comportamentais deacuteficit de aprendizado hiperatividade reduccedilatildeo da atenccedilatildeo ansiedade
depressatildeo hipersonolecircncia diurna (em crianccedilas mais velhas) e prejuiacutezo do crescimento
somaacutetico133339515253
Mais de 25 dos pais de crianccedilas com SAOS descrevem hiperatividade
e problemas comportamentais Altos iacutendices de DRS tecircm sido demonstrados em crianccedilas com
problemas de comportamento48
Cerca de 30 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar tecircm
alteraccedilotildees de comportamento como agressividade e hiperatividade A prevalecircncia de ronco
noturno habitual em 143 crianccedilas com transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade
(TDAH) foi de 30 5
Uema et al5253
encontraram alta prevalecircncia (25) de comportamento anormal em
crianccedilas e piores resultados no teste de aprendizagem e memoacuteria (Teste de Rey)
principalmente em relaccedilatildeo ao grupo com RP quando comparado com SAOS Jaacute o teste de
atenccedilatildeo natildeo apresentou diferenccedila entre eles Gozal54
demonstrou que crianccedilas com problemas
de aprendizado escolar tecircm a incidecircncia de SAOS seis vezes maior do que na populaccedilatildeo
pediaacutetrica geral
Outro dado que merece ser ressaltado eacute que apesar da sonolecircncia excessiva diurna ser
comum entre os adultos com SAOS esta tem baixa prevalecircncia entre as crianccedilas sendo mais
frequente a hiperatividade3648
16
III13 DIAGNOacuteSTICO DA SAOS
III131 Diagnoacutestico cliacutenico
A histoacuteria cliacutenica e o exame fiacutesico continuam sendo os mais utilizados para
diagnosticar a maioria das crianccedilas com DRS e estes associados tecircm validade apenas como
triagem na identificaccedilatildeo de quais satildeo os pacientes que necessitam de investigaccedilatildeo adicional
Estas ferramentas tecircm baixa sensibilidade (35) e especificidade (39) portanto natildeo satildeo
preditivas para SAOS55
Valera et al56
avaliaram 267 crianccedilas com quadro cliacutenico de SAOS que foram
divididos em dois grupos ndash preacute-escolares (menores que 6 anos ) e escolares (maiores que 6
anos) Em seguida foram alocados em trecircs subgrupos adicionais de acordo com a hipertrofia
tonsilar e comparados aos achados da polissonografia de noite inteira Eles concluiacuteram que a
histoacuteria cliacutenica de ronco e apneia e os achados polissonograacuteficos apresentaram fraca
correlaccedilatildeo Tambeacutem natildeo encontraram correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo e os achados
polissonograacuteficos em crianccedilas mais velhas
Brietzke et al57
realizaram revisatildeo sistemaacutetica para avaliar a acuraacutecia da histoacuteria
cliacutenica e do exame fiacutesico no diagnoacutestico de SAOS na infacircncia Foram analisados 12 artigos
com niacutevel de excelecircncia de bom a excelente e concluiacuteram que histoacuteria cliacutenica e exame fiacutesico
natildeo satildeo suficientes para discriminar RP e SAOS na infacircncia
Na anamnese das crianccedilas com SAOS eacute importante inquirir aos genitores ou
cuidadores sobre sintomas como roncos noturnos habituais (gt 4 vezessemana) pausas
respiratoacuterias dificuldade para respirar sono agitado sudorese noturna e respiraccedilatildeo bucal
Outros sinais tambeacutem podem ser observados como sudorese profusa cianosepalidez rinite
enurese haacutebito de dormir em posiccedilatildeo de hiperextensatildeo cervical sonolecircncia diurna excessiva
17
alteraccedilotildees de comportamento e deacuteficit de aprendizado5293348
O principal sintoma da SAOS eacute
o ronco presente em quase todas as crianccedilas afetadas poreacutem a sua intensidade natildeo estaacute
relacionada agrave gravidade do quadro2933
Em crianccedilas mais novas especialmente lactentes o
ronco eacute mais sutil e os sintomas podem ser apenas o de dificuldade de alimentaccedilatildeo com tosse
e movimentos durante a mesma33
Diante do exposto cabe sinalizar para o profissional especial atenccedilatildeo ao exame
fiacutesico no sentido de observar a graduaccedilatildeo das tonsilas palatinas identificaccedilatildeo da situaccedilatildeo
pocircndero-estatural do paciente sinais de respirador bucal formato craniofacial (face ovalada e
longa mento curto e estreito retro posiccedilatildeo da mandiacutebula palato alto e arqueado palato mole
alongado) abertura orofariacutengea classificada pela escala de Malampatti35
inspeccedilatildeo do nariz
rinoscopia anterior e avaliaccedilatildeo cardioloacutegica em busca de sinais sugestivos de sobrecarga de
ventriacuteculo direito e de hipertensatildeo arterial sistecircmica29334855
III132 Exames complementares
Um hemograma pode apresentar anemia e mais raramente na seacuterie vermelha pode-
se verificar policitemia devido agrave hipoxemia noturna As dosagens de bicarbonato seacuterico
ferritina e ferro seacuterico podem ser uacuteteis Eletrocardiograma e ecocardiograma podem estar
indicados quando houver suspeita de cor pulmonale A radiografia lateral da regiatildeo cervical
das VAS (radiografia de cavum) avalia o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas
fariacutengeas (adenoide) e palatinas Atualmente a nasofibroscopia exame de grande utilidade
para avaliar as VAS permite ao otorrinolaringologista diagnosticar desvios septais
hipertrofia das conchas nasais e da adenoide alteraccedilotildees dinacircmicas da respiraccedilatildeo e da
degluticcedilatildeo Na suspeita de malformaccedilotildees ou massas do sistema nervoso central haacute indicaccedilatildeo
para o uso de ressonacircncia nuclear magneacutetica ou tomografia computadorizada53355
18
A polissonografia realizada em laboratoacuterio de sono eacute considerada o melhor meacutetodo de
diagnoacutestico (padratildeo ouro) e pode ser realizada em qualquer faixa etaacuteria sendo especialmente
recomendada para se diferenciar SAOS de RP apneias centrais convulsotildees noturnas e
narcolepsia aleacutem de avaliar a severidade da SAOS o risco de complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio
imediato e o seguimento poacutes-tratamento O exame constitui-se de uma monitorizaccedilatildeo natildeo
invasiva de diversos paracircmetros e deve ser realizado em sono espontacircneo e noturno2933
Haacute inuacutemeras diferenccedilas no registro da SAOS na polissonografia de crianccedilas e dos
adultos A maioria dos despertares apneia e hipopneia obstrutiva da crianccedila ocorre no sono
REM58
e elas sofrem uma dessaturaccedilatildeo significativa da hemoglobina mesmo nas apneias de
curta duraccedilatildeo jaacute que seu metabolismo e consumo de oxigecircnio satildeo maiores do que os dos
adultos As crianccedilas com SAOS podem tambeacutem apresentar uma obstruccedilatildeo parcial demorada
das VAS chamada de hipoventilaccedilatildeo obstrutiva58
Esta se caracteriza por ronco contiacutenuo por
vaacuterios minutos e movimento paradoxal de caixa toraacutecica sem apneias A melhor forma de se
detectar esses eventos eacute por meio da medida de gaacutes carbocircnico exalado (ETCO2) que se
apresenta aumentado devido agrave dificuldade de ventilaccedilatildeo4
O diagnoacutestico polissonograacutefico de SAOS eacute feito quando o iacutendice de apneia obstrutiva
for gt 1 eventohora de sono associado agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina (lt92)35
Outro
paracircmetro que eacute utilizado para o diagnoacutestico em polissonografia pediaacutetrica eacute a capnografia
com valores de pico de CO2 exalado gt 53 mmHg considerados alterados Recentemente a
Academia Americana de Medicina do Sono em sua publicaccedilatildeo sobre o escore do sono e dos
eventos associados recomendou a utilizaccedilatildeo do percentual de tempo com CO2 gt 50 mmHgn
(aferido por capnografia ou PaCO2 transcutacircneo) superior a 25 do tempo total de sono como
criteacuterio para hipoventilaccedilatildeo Em adolescentes a partir dos 13 anos pode ser utilizado o
mesmo criteacuterio dos adultos (IAH ge 5 eventosh)12
19
Outros meacutetodos de avaliaccedilatildeo como a polissonografia diurna gravaccedilatildeo em viacutedeo
pulso-oximetria noturna apresentam baixa especificidade subestimam a severidade do quadro
e natildeo excluem a SAOS 529335159
Um estudo transversal estudou 349 crianccedilas com quadro de
DRS e apoacutes PSG encontrou SAOS em 210 (60) Estas tambeacutem realizaram pulsoximetria
Brouillette et al51
concluiacuteram que um resultado negativo da pulsoximetria natildeo descarta
SAOS
Na infacircncia a probabilidade de ausecircncia de diagnoacutestico de distuacuterbios obstrutivos do
sono eacute maior do que nos adultos porque os sinais e sintomas satildeo diferentes e menos
reconhecidos nas crianccedilas Na impossibilidade de realizar polissonografia autores
desenvolveram questionaacuterios para identificar DRS nas crianccedilas e sintomas complexos
incluindo ronco sonolecircncia diurna e distuacuterbios de comportamento referidos
Chervin et al60
aplicaram o questionaacuterio Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) aos
pais de 162 crianccedilas entre 2 e 18 anos e concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido e
confiaacutevel principalmente em situaccedilotildees de pesquisa cliacutenica nas quais natildeo se dispotildee da
polissonografia mas ainda natildeo recomenda o seu uso para a praacutetica cliacutenica Jaacute Preutthipan et
al61
estudaram 65 crianccedilas com SAOS e apoacutes os pais completarem um questionaacuterio sobre as
dificuldades respiratoacuterias durante o sono concluiacuteram que a polissonografia eacute ainda necessaacuteria
para determinar o grau de severidade da obstruccedilatildeo
20
III2 TRATAMENTO DA SAOS
III21 TRATAMENTO CIRUacuteRGICO
Diferentemente do adulto o tratamento mais indicado da SAOS na infacircncia que tem
como principal causa a hipertrofia de adenoide eou de tonsilas palatinas eacute o tratamento
ciruacutergico ndash adenotonsilectomia A histoacuteria direcionada e o exame fiacutesico seguido de
tonsilectomia e adenoidectomia satildeo efetivos na melhoria das sequelas fiacutesicas e da qualidade
de vida nas crianccedilas afetadas assim como haacute melhora do sono e do comportamento2933485362
A SAOS pode levar a significantes sequelas e a adenotonsilectomia permite sua cura em 75-
100 das crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar sendo a primeira linha de tratamento para
SAOS62
Arrate et al63
publicaram um estudo que tinha por objetivo avaliar o efeito da
adenotonsilectomia na saturaccedilatildeo de O2 medida por oximetria de pulso noturna em 27 crianccedilas
com suspeita de DRS e encontraram melhora significativa no iacutendice de dessaturaccedilatildeo de
oxigecircnio poacutes-operatoacuterio quando comparado com o preacute-operatoacuterio
As complicaccedilotildees no poacutes-operatoacuterio imediato de adenotonsilectomia em crianccedilas com
SAOS incluem edema pulmonar e insuficiecircncia respiratoacuteria secundaacuteria agrave obstruccedilatildeo das VAS e
exigem cuidado poacutes-operatoacuterio intensivo Essas complicaccedilotildees satildeo mais comuns quando a
cirurgia estaacute associada a fatores de risco tais como idade menor que trecircs anos iacutendice de
distuacuterbio respiratoacuterio maior que 10hora saturaccedilatildeo miacutenima menor que 70 dificuldade
moderada de ganho pocircndero-estatural doenccedilas isoladas siacutendrome de Down doenccedilas
neuromusculares cor pulmonale histoacuteria de prematuridade uvulopalatofaringoplastia
associada no mesmo tempo ciruacutergico infecccedilatildeo respiratoacuteria recente e obesidade3348
21
Outras cirurgias (como traqueostomia uvulopalatofaringoplastia avanccedilamento de
mandiacutebula e reduccedilatildeo da liacutengua) podem ser indicadas em casos especiacuteficos como siacutendromes
geneacuteticas doenccedilas neuromusculares desordens cracircnio faciais e paralisia cerebral52933
Eacute
fundamental o acompanhamento do paciente apoacutes a cirurgia uma vez que pode haver
recorrecircncia da obstruccedilatildeo64
III22 TRATAMENTO CLIacuteNICO
Nos casos em que a adenotonsilectomia natildeo esteja indicada ou em outras condiccedilotildees
particulares que se associam agrave patogecircnese da SAOS como malformaccedilotildees cranianas o
Continuous Positive Airway Pressure nasal (CPAP) estaacute indicado Este no geral eacute bem
tolerado pela maioria das crianccedilas (cerca de 80 a 86 delas) apoacutes um periacuteodo de treinamento
do paciente e de familiares Na uacuteltima deacutecada o CPAP tem sido utilizado de forma crescente
em crianccedilas como alternativa segura a cirurgias de vias aacutereas superiores ou agrave traqueostomia
Contudo a traqueostomia ainda pode ser necessaacuteria caso outras medidas se mostrem
ineficazes Tratamento da obesidade controle da rinite corticosteroides nasais medidas de
higiene do sono terapia ortodocircntica eou fonoaudioloacutegica satildeo tambeacutem importantes na
abordagem das crianccedilas com SAOS53348
II3 QUALIDADE DE VIDA
Tornou-se lugar-comum no acircmbito do setor sauacutede repetir com algumas variantes a
seguinte frase sauacutede natildeo eacute ausecircncia de doenccedila sauacutede eacute qualidade de vida Por mais correta
que esteja tal afirmativa costuma ser vazia de significado e frequentemente revela a
22
dificuldade que os profissionais da aacuterea tecircm de encontrar algum sentido teoacuterico e
epistemoloacutegico fora do marco referencial do sistema meacutedico que sem duacutevida domina a
reflexatildeo e a praacutetica do campo da sauacutede puacuteblica65
De acordo com Zietlhofer citado por Silva e Leite6 em artigo de revisatildeo qualidade
de vida (QV) eacute uma percepccedilatildeo uacutenica e pessoal relacionada ao estado de sauacutede eou aspectos
natildeo meacutedicos da vida podendo ser medida atraveacutes da determinaccedilatildeo de opiniotildees de indiviacuteduos
com o uso de instrumentos especiacuteficos Natildeo eacute um conceito definido de maneira uniforme
Velarde-Jurado e Avila-Figuero66
discutem os aspectos metodoloacutegicos necessaacuterios
para avaliar a consistecircncia validade as escalas de mediccedilatildeo de qualidade de vida Definem
qualidade de vida como um fenocircmeno que afeta tanto a doenccedila quanto os efeitos adversos do
tratamento destacando a importacircncia da sua avaliaccedilatildeo e a dificuldade de quantificaacute-la
objetivamente As mediccedilotildees podem se basear em pesquisas diretas de pacientes com
referecircncia ao aparecimento da doenccedila seu diagnoacutestico e mudanccedilas nos sintomas ao longo do
tempo e os componentes mais importantes satildeo o bem-estar subjetivo e a satisfaccedilatildeo com
diferentes aspectos da vida funcionamento objetivo nos papeacuteis sociais e condiccedilotildees de vida
ambiental
Em virtude da qualidade de vida estar fundamentada em mediccedilotildees gerais com carga
de subjetividade satildeo requeridos meacutetodos de avaliaccedilatildeo vaacutelidos reprodutiacuteveis e confiaacuteveis Os
instrumentos para medir a qualidade de vida disponiacuteveis atualmente constituem uma
ferramenta complementar para aferir a resposta ao tratamento Estes tecircm sido avaliados em
funccedilatildeo da sua capacidade de discriminaccedilatildeo discriccedilatildeo e prediccedilatildeo da QV Em geral estatildeo
disponiacuteveis no idioma inglecircs portanto sua aplicaccedilatildeo em paiacuteses de outra liacutengua requer
meacutetodos de traduccedilatildeo vaacutelidos e ainda a consciecircncia de que tais ferramentas satildeo adequadas ao
contexto social razatildeo pela qual o pesquisador deve estar seguro de que os domiacutenios
explorados sejam apropriados agrave populaccedilatildeo alvo66
23
Moyer et al67
conduziram uma revisatildeo sistemaacutetica sobre qualidade de vida com
especial atenccedilatildeo para instrumentos desenvolvidos especificamente para SAOS Discorrem
sobre os instrumentos existentes para avaliaccedilatildeo de QV e caracteriacutesticas Estes satildeo
classificados em duas categorias baacutesicas os geneacutericos e os especiacuteficos Os geneacutericos satildeo
apropriados para diversos grupos de indiviacuteduos servindo para comparar diferentes problemas
poreacutem satildeo pouco sensiacuteveis e tecircm finalidade descritiva encontrando-se neste grupo o Medical
Outcome Study Short Form-36 (SF-36) Jaacute os instrumentos especiacuteficos se baseiam em
caracteriacutesticas especiais de uma determinada doenccedila sobretudo para avaliar as mudanccedilas
fiacutesicas e efeitos do tratamento atraveacutes do tempo e nos datildeo maior capacidade de discriminaccedilatildeo
e prediccedilatildeo aleacutem de serem mais focados na aacuterea de interesse que os geneacutericos e uacuteteis para
ensaios cliacutenicos
Apesar dos instrumentos geneacutericos permitirem fazer estudo cruzado falta-lhes a
sensibilidade necessaacuteria para detectar diferenccedilas entre os pacientes com a mesma doenccedila Os
instrumentos especiacuteficos podem se distinguir pelo diagnoacutestico tratamento pela populaccedilatildeo de
pacientes pelas funccedilotildees ou pelos sintomas Esses instrumentos satildeo mais susceptiacuteveis a
capturar diferenccedilas nos resultados de tratamentos diferentes para uma mesma doenccedila67
A qualidade de vida das crianccedilas eacute uma aacuterea emergente de pesquisa com potencial para
relacionar a efetividade cliacutenica do tratamento e a satisfaccedilatildeo das famiacutelias com os cuidados
prestados Podemos citar como exemplo o estudo feito por Silva e Leite23
em 2005 Os referidos
autores publicaram artigo de revisatildeo com pesquisa em literatura nas bases de dados
MEDLINE LILACS e SCIELO de 1985 a 2005 e com os descritores referentes ao tema em
portuguecircs e sua traduccedilatildeo para o inglecircs Concluiacuteram que os distuacuterbios respiratoacuterios do sono
acometem um percentual significante da populaccedilatildeo pediaacutetrica afetam de maneira marcante a
qualidade de vida e o comportamento destas crianccedilas e apresentam melhora importante destes
comprometimentos apoacutes o tratamento ciruacutergico6
24
III31 AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA EM CRIANCcedilAS COM DISTUacuteRBIOS RESPIRATOacuteRIOS
DO SONO
O impacto na qualidade de vida de vida em crianccedilas com DRS portadoras de
hipertrofias das tonsilas fariacutengeas e palatinas vem sendo estudado mais amiuacutede nos uacuteltimos
anos aumentando o interesse sobre a relaccedilatildeo existente entre alteraccedilotildees da qualidade de vida e
os distuacuterbios obstrutivos do sono No entanto existem poucos estudos sobre QV das crianccedilas
neste particular sobretudo em se tratando da dificuldade de se aferir tais dados Deste modo
como soluccedilatildeo satildeo utilizados questionaacuterios com respostas dos pais ou cuidadores responsaacuteveis
para avaliaccedilatildeo23
Franco et al7 no intuito de reconhecer o impacto da SAOS na qualidade de vida das
crianccedilas e averiguar quais se beneficiavam com a cirurgia de adenotonsilectomia publicaram
estudo original no ano de 2000 que envolveu uma amostragem de 61 crianccedilas com ateacute 12 anos
de idade apresentando sintomas obstrutivos do sono O exame fiacutesico da cabeccedila e pescoccedilo
constou de classificaccedilatildeo do grau de obstruccedilatildeo determinado pelas tonsilas palatinas de acordo
com o diacircmetro luminal da faringe O tamanho da tonsila fariacutengea (adenoide) foi baseado no
percentual de obstruccedilatildeo das coanas atraveacutes da endoscopia nasal com fibra oacuteptica O IMC foi
estratificado em trecircs categorias obeso sobrepeso e normal Todas as crianccedilas se submeteram
agrave polissonografia diurna (NAP study) baseado no protocolo da instituiccedilatildeo Os exames foram
realizados apoacutes uma noite de privaccedilatildeo do sono com polissoniacutegrafo portaacutetil de cinco canais
com duraccedilatildeo aproximada de 90 minutos e os resultados interpretados pelo diretor da
Instituiccedilatildeo O iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) isto eacute o nuacutemero de apneias obstrutivas e
hipopneia por hora foi interpretado como normal ou SAOS leve (IDR lt5) SAOS moderada
(IDR 6-9) e SAOS severa (IDR ge10) O meacutetodo de avaliaccedilatildeo escolhido foi justificado por ser
25
mais conveniente mais raacutepido e ter alta acuraacutecia para determinar a gravidade da SAOS
baseado em estudo de Man e Kang (1995)
Os cuidadores primaacuterios completaram um questionaacuterio com 20 itens denominado
OSA-20 A pesquisa validou o instrumento denominado Francorsquos Pediatric Obstructive Sleep
Apnea Questionnaire (OSA-18) e eliminaram dois itens do OSA-20 que natildeo apresentaram
boa correlaccedilatildeo7 Este instrumento OSA-18 tem seu foco nos problemas fiacutesicos limitaccedilotildees
funcionais e emocionais consequentes da doenccedila e eacute um instrumento vaacutelido e confiaacutevel de
medida de QV6 O questionaacuterio consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens
satildeo pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos descritos a seguir
1 nenhuma vez
2 quase nenhuma vez
3 poucas vezes
4 algumas vezes
5 vaacuterias vezes
6 a maioria das vezes
7 todas as vezes
Assim os domiacutenios do OSA-18 podem obter as seguintes pontuaccedilotildees
a) distuacuterbio do sono (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
b) sofrimento fiacutesico (4 itens com escores variando de 4 a 28 pontos)
c) sofrimento emocional (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
d) problemas diurnos (3 itens com escores variando de 3 a 21 pontos)
e) preocupaccedilotildees dos pais ou responsaacuteveis (4 itens com escores variando de 4 a 28
pontos)
O total de escores do OSA-18 pode variar de 18 a 126 pontos e categorizados em trecircs
grupos conforme o impacto na qualidade de vida pequeno ndashmenor que 60 moderado ndash entre
60 e 80 e grande ndash acima de 80 ou seja quanto mais frequente cada item do domiacutenio maior
o escore final e maior repercussatildeo negativa na qualidade de vida Pontuaccedilotildees elevadas no
escore significam pior qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global
26
relacionada com a qualidade de vida atraveacutes de uma escala de zero a 10 pontos atribuiacutedos
pelo cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade e 10 (dez) agrave melhor qualidade
possiacutevel Ficou demonstrado nesse estudo que 33 da amostra apresentaram pequeno
impacto na qualidade de vida 31 impacto moderado e 36 impacto grande A relaccedilatildeo entre
o escore OSA-18 e o IDR manteve-se significante quando ajustada para o tamanho das
tonsilas palatina e adenoide iacutendice de massa corpoacuterea e idade das crianccedilas7
Vaacuterios autores tecircm publicado trabalhos sobre o tema com o uso de outros
questionaacuterios de avaliaccedilatildeo da QV em crianccedilas Stewart et al 8910
em 2000 e 2001 publicaram
trecircs estudos sobre outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo de QV especiacutefico para crianccedilas com
hipertrofia adenotonsilar demonstrando o impacto desta doenccedila sobretudo relacionado aos
pais Eles validaram o questionaacuterio CHP-PF28 (The Child Health Questionaire PF-28) e
concluiacuteram que este eacute um instrumento vaacutelido confiaacutevel e sensiacutevel nas seis subescalas
distintas Tambeacutem poderia ajudar especialistas e pediatras a avaliarem seus protocolos de
atendimento
Flanary12
em 2003 utilizou o CHP-PF28 e o OSA-18 em 55 pacientes com DRS e
idade entre 2 e 16 anos submetidos agrave adenotonsilectomia Foram comparados 30 dias antes e
180 dias apoacutes a cirurgia Concluiacuteram que a qualidade de vida destas crianccedilas com distuacuterbios
obstrutivos do sono e hiperplasia adenotonsilar melhorou em longo prazo apoacutes intervenccedilatildeo
ciruacutergica contudo os instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida geral apesar de
evidenciarem melhora fiacutesica natildeo demonstraram melhoras psicossociais
Jaacute Goldstein et al13
utilizaram dois instrumentos o CHQ-PF28 (The Child Health
Questionaire-PF28) e o TAHSI (The Tonsil e Adenoid Health Status Instrument) em 92
crianccedilas com tonsilite crocircnica e avaliaram 6 meses e 1 ano apoacutes tonsilectomia As crianccedilas
apresentaram melhora em todas subescalas do TAHSI incluindo via aeacuterea e respiraccedilatildeo
infecccedilotildees comportamento (plt0001) e tambeacutem nas subescalas do CHQ-PF28 tais como
27
percepccedilatildeo geral da sauacutede funcionamento fiacutesico impacto nos pais e nas atividades familiares
Concluiacuteram que haacute melhora do iacutendice global de qualidade de vida em crianccedilas apoacutes 6 meses e
1 ano da intervenccedilatildeo ciruacutergica
Em outro estudo estes mesmos autores22
utilizaram o CBCL (The Child Behavior
Check-list) juntamente com o OSA-18 em 64 crianccedilas com distuacuterbio respiratoacuterio do sono ou
recorrentes tonsilites antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Ao final do estudo houve
melhora do comportamento e dificuldades emocionais mudanccedilas nos escores para os
domiacutenios distuacuterbio de sono preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis e sofrimento fiacutesico no poacutes-
ciruacutergico natildeo sendo encontrada correlaccedilatildeo entre o gecircnero e a situaccedilatildeo econocircmica
De Serres et al11
em estudo prospectivo com 100 crianccedilas entre 2 a 12 anos com
sintomas de DRS decorrentes de hipertrofia adenotonsilar validaram outro questionaacuterio
tambeacutem de faacutecil aplicaccedilatildeo respondido de igual maneira pelos pais eou responsaacuteveis
denominado OSD-6 (6-item Heath-related Instrument) aplicado antes e apoacutes 4 ou 5 semanas
da adenotonsilectomia A polissonografia foi obtida em 6 (62) e gravaccedilatildeo do sono em
viacutedeo em 30 crianccedilas (309) Os pesquisadores concluiacuteram que este instrumento eacute confiaacutevel
de faacutecil aplicaccedilatildeo e eacute vaacutelido para detectar mudanccedilas nas crianccedilas com DRS apoacutes
adenotonsilectomia
Silva e Leite6 em revisatildeo de literatura sobre qualidade de vida e distuacuterbios
obstrutivos do sono em crianccedilas referem que em 2002 De Serres et al realizaram estudo
complementar com 101 crianccedilas concluindo que adenotonsilectomia produzia uma grande
melhora pelo menos a curto prazo na qualidade de vida das crianccedilas com DRS
Sohn e Rosenfeld14
em estudo de coorte com 69 crianccedilas com DRS compararam a
qualidade de vida aplicando simultaneamente o OSD-6 e OSA-18 antes e apoacutes tonsilectomia
ou adenoidectomia com melhora da qualidade de vida Apoacutes validarem o OSA-18 como
instrumento evolutivo concluiacuteram que este eacute de faacutecil aplicaccedilatildeo e adequado para situaccedilotildees
28
onde se deseja avaliar a evoluccedilatildeo do paciente podendo ser usado pelos meacutedicos na rotina
cliacutenica diaacuteria e em serviccedilos de sauacutede
Crabtree et al15
em 2004 publicaram estudo com 85 crianccedilas entre 8 a 12 anos de
idade roncadoras com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono e as comparou com 35
controles Utilizaram os questionaacuterios para avaliaccedilatildeo de depressatildeo o ldquoChildrens Depression
Inventoryrdquo e outro para qualidade de vida denominado ldquoPediatric Quality of life Inventoryrdquo
(PedsQL) respondido pelos pais As crianccedilas foram encaminhadas a um centro de medicina
do sono e subdivididas de acordo com o IMC idade e gecircnero Os autores concluiacuteram que
aquelas com suspeita de distuacuterbio respiratoacuterio do sono independente da severidade do IAH e
presenccedila de obesidade tiveram pior qualidade de vida e mais sintomas depressivos que
crianccedilas natildeo roncadoras
Tran et al16
avaliaram 42 crianccedilas com SAOS confirmada por polissonografia
comparadas com 41 controles Os pais completaram os instrumentos OSA-18 e o CBCL
(Child Behavior Checklist) antes e trecircs meses apoacutes adenotonsilectomia Os autores
encontraram dificuldades emocionais e de comportamento naquelas com SAOS com melhora
significante de escores de qualidade de vida comparado aos controles apoacutes o tratamento
ciruacutergico Para os pacientes com SAOS natildeo houve correlaccedilatildeo significante entre o escore total
inicial do OSA-18 e o IAH preacute-operatoacuterio comparados com controles (r=027 p=009) mas
foi encontrada correlaccedilatildeo entre a mudanccedila do escore total apoacutes adenotonsilectomia com IAH
(r=035)
Baldassari et al17
publicaram a primeira metanaacutelise para examinar dados de SAOS
pediaacutetrica e qualidade de vida comparando escores de QV em crianccedilas com SAOS e sadias
escores de QV entre crianccedilas com SAOS e doenccedilas crocircnicas e avaliaccedilatildeo da QV apoacutes
adenotonsilectomia a curto e longo prazo Para tanto identificaram 19 estudos de QV com
SAOS pediaacutetrica destes excluiacuteram 9 e entatildeo 10 artigos foram avaliados O total do estudo
29
incluiu 1470 crianccedilas sendo 562 com SAOS e 815 sadias utilizando o CHQ e OSA-18
Concluiacuteram que SAOS tem impacto significante na qualidade de vida de crianccedilas e que estas
melhoram apoacutes adenotonsilectomia tanto a curto como a longo prazo
Michel et al17
no ano de 2004 publicaram trecircs estudos No primeiro avaliaram o
questionaacuterio OSA-18 em crianccedilas com hipertrofia adenotonsilar (HAT) e SAOS severa com
polissonografia noturna no preacute e poacutes-operatoacuterio de adenotonsilectomia e encontraram reduccedilatildeo
do escore total do OSA-18 e do IAH no poacutes-operatoacuterio apesar de pacientes com IAH maior
que 20 eventoshora natildeo normalizarem a polissonografia
Em um segundo estudo realizado em 2004 esses mesmos autores68
apoacutes avaliarem
60 crianccedilas 72 do gecircnero masculino e 50 com idade inferior a 6 anos encontraram meacutedia
do escore total do OSA-18 de 714 pontos antes da cirurgia e 358 pontos apoacutes
adenotonsilectomia O domiacutenio do OSA-18 com maior mudanccedila foi o ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e natildeo houve correlaccedilatildeo entre o escore total preacute-ciruacutergico do OSA-18 e o IAH
Em um terceiro estudo os autores19
avaliaram prospectivamente 34 crianccedilas com
SAOS documentada por polissonografia em que os cuidadores completaram o OSA-18 antes
da cirurgia apoacutes 7 meses e entre 9 e 24 meses Relataram melhora em longo prazo na
qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia poreacutem esta eacute mais pronunciada em curto prazo
Em 2005 Mitchell e Kelly20
publicaram um estudo cujos objetivos eram avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade dos distuacuterbios respiratoacuterios do sono (DRS) e comparar as
mudanccedilas na QV apoacutes adenotonsilectomia em crianccedilas com SAOS e DRS Para isso
compararam 43 crianccedilas com SAOS e 18 sem apneia denominado DRS leve apoacutes
polissonografia Ao final do estudo observaram nos dois grupos escores elevados tanto
escore total quanto os dos domiacutenios do OSA-18 e melhora significativa nestes escores no poacutes-
operatoacuterio
30
Em 2007 Mitchell69
publicou estudo prospectivo com 79 crianccedilas entre 3 a 14 anos
com diagnoacutestico de SAOS Os pais responderam o OSA-18 e as crianccedilas se submeteram agrave
polissonografia no preacute-operatoacuterio e 6 meses apoacutes adenotonsilectomia O autor inferiu que a
adenotonsilectomia para crianccedilas portadoras de SAOS resultou em melhora acentuada dos
paracircmetros respiratoacuterios na polissonografia e de todos os domiacutenios do OSA-18 e houve
mudanccedila mais evidente no domiacutenio perturbaccedilatildeo do sono O domiacutenio que apresentou
resultados menos significantes foi o ldquosofrimento emocionalrdquo Ficou evidenciado neste estudo
fraca correlaccedilatildeo entre o escore total do OSA-18 e o IAH tanto no preacute-operatoacuterio (r=028)
quanto no poacutes-operatoacuterio (r=016)
Constantin et al70
publicaram estudo transversal no qual propuseram determinar se o
OSA-18 tinha acuraacutecia para determinar SAOS moderada ou severa Para tanto avaliaram 334
crianccedilas com suspeita de SAOS entre dois e dez anos de idade utilizando oximetria noturna
de pulso atraveacutes de um escore que utiliza o nuacutemero de dessaturaccedilotildees abaixo de 90 e o
nuacutemero de agrupamentos de dessaturaccedilatildeo denominado escore de McGill (MOS) Ao final do
estudo os autores encontraram sensibilidade de 40 e valor preditivo negativo de 73
Concluiacuteram que o OSA-18 tem pouca sensibilidade para identificar SAOS moderada e severa
No Brasil os poucos trabalhos relativos agrave QV em crianccedilas com DRS satildeo referidos a
seguir Silva e Leite23
publicaram o primeiro estudo com uso do OSA-18 no municiacutepio de
Fortaleza Cearaacute (Brasil) baseado na publicaccedilatildeo de Franco et al 7 Os autores avaliaram 48
crianccedilas prospectivamente com idade inferior a 12 anos com quadro cliacutenico de distuacuterbio
respiratoacuterio do sono e indicaccedilatildeo para adenoidectomia eou adenotonsilectomia Foi aplicado o
questionaacuterio OSA-18 adaptado para o portuguecircs com o uso da teacutecnica de back-translation
aos pais ou cuidadores primaacuterios antes e com pelo menos 30 dias apoacutes o tratamento
ciruacutergico A idade meacutedia encontrada foi 593 anos a meacutedia do escore total basal foi de 8283
(grande impacto) e de 343 (pequeno impacto) no poacutes-operatoacuterio (plt0001) O escore total
31
basal do OSA-18 foi classificado como de pequeno impacto na qualidade de vida das crianccedilas
em 1 (21) moderado em 24 (50) e grande em 23 (479) e o domiacutenio do OSA-18 que
apresentou escore meacutedio basal mais elevado foi o ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de
ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Jaacute o que apresentou maior diferenccedila antes e apoacutes
o tratamento ciruacutergico foi o ldquoperturbaccedilotildees do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos
responsaacuteveisrdquo23
O domiacutenio que apresentou menor diferenccedila foi ldquoproblemas diurnosrdquo Todas
estas diferenccedilas do escore total e dos domiacutenios foram significantes (p=0000) O grau de
obstruccedilatildeo pelas tonsilas palatinas da orofaringe encontrado nas crianccedilas neste estudo foram
grau III em 22 (458) e grau IV em 5 (313) e o grau de obstruccedilatildeo coanal promovida pela
tonsila fariacutengea (adenoide) foi classificada como acentuada (gt 70) em 36 crianccedilas (749)
Silva e Leite23
concluiacuteram que o DRS apresenta impacto relevante na qualidade de vida com
melhora significativa apoacutes o tratamento ciruacutergico
Lima Juacutenior et al24
publicaram a continuidade do estudo de Silva e Leite23
e
avaliaram em longo prazo a QV com aplicaccedilatildeo do questionaacuterio OSA-18 aos pais com pelo
menos 11 meses apoacutes o tratamento ciruacutergico Dos 48 pacientes que compareceram na
primeira avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria 34 crianccedilas (708) compareceram para o seguimento sem
diferenccedila estatiacutestica entre a avaliaccedilatildeo poacutes-operatoacuteria inicial e tardia Concluiacuteram que a
melhora da qualidade de vida se manteacutem em longo prazo natildeo havendo diferenccedila significativa
entre as avaliaccedilotildees poacutes-operatoacuterias (pgt005) e que o OSA-18 eacute uma ferramenta uacutetil na
avaliaccedilatildeo da QV antes e apoacutes adenoidectomia adenotonsilectomia
Nascimento et al25
em 2007 publicaram estudo prospectivo envolvendo a
participaccedilatildeo de 48 crianccedilas entre 3 e 13 anos portadoras de hiperplasia de tonsilas fariacutengeas
com grau de obstruccedilatildeo maior que 80 e palatinas grau III e IV sem polissonografia noturna
O instrumento utilizado na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida escolhido foi o OSA-18
respondido pelos pais ou responsaacuteveis 24 horas antes da adenoidectomia ou
32
adenotonsilectomia e apoacutes 30 dias do procedimento ciruacutergico Foi encontrada diferenccedila
estatiacutestica entre o preacute e poacutes-ciruacutergico (plt0002) para quase todos os paracircmetros do OSA-18
Trecircs outros estudos26 2771
nacionais realizados nos estados de Satildeo Paulo Paranaacute e
Santa Catarina utilizaram outro questionaacuterio de avaliaccedilatildeo da QV o OSD-6 desenvolvido por
De Seres et al11
Este questionaacuterio inclui os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbio do
sonordquo ldquoproblemas de fala e degluticcedilatildeordquo ldquodesconforto emocionalrdquo ldquolimitaccedilatildeo de atividades
fiacutesicas e preocupaccedilatildeo dos pais com o ronco da crianccedilardquo Os autores avaliaram o impacto da
adenotonsilectomia na qualidade de vida em crianccedilas com DRS e hipertrofia adenotonsilar
com melhora da QV apoacutes a intervenccedilatildeo ciruacutergica Nenhum destes estudos utilizou
polissonografia noturna
Em 2004 foi publicado um estudo com 36 pacientes entre 2 e 15 anos que
apresentaram tonsila fariacutengea ocupando mais que 75 da rinofaringe (baseado nos achados
da radiografia de cavum) e aumento das tonsilas palatinas acima do grau II Foi aplicado o
questionaacuterio OSD-6 antes e apoacutes a cirurgia Apoacutes serem divididos em dois subgrupos
segundo a faixa etaacuteria com ponto de corte em 7 anos natildeo foi encontrada diferenccedila entre eles
poreacutem todos melhoraram apoacutes a cirurgia Foi encontrada correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo
fariacutengea e palatina e os domiacutenios ldquodistuacuterbio do sonordquo ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo e a meacutedia
geral dos domiacutenios e associaccedilatildeo positiva entre sofrimento fiacutesico com distuacuterbio do sono Os
autores27
concluiacuteram que o aumento das tonsilas palatinas e apneia obstrutiva do sono pioram
a QV das crianccedilas principalmente os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo e ldquodistuacuterbios do sonordquo
Em 2008 Alcacircntara et al71
avaliaram 100 pacientes entre hum a 16 anos de idade e
apoacutes aplicarem o questionaacuterio dos autores De Serres et al11
encontraram comprometimento
da qualidade de vida em portadores de DRS com hipertrofia das tonsilas palatinas e fariacutengea
com melhora significativa da QV apoacutes adenotonsilectomia71
33
Outro estudo26
nacional de avaliaccedilatildeo de QV em crianccedilas com DRS foi publicado no
ano de 2009 o qual avaliou o impacto da adenotonsilectomia em crianccedilas atendidas em
ambulatoacuterio com idade de 3 a 15 anos e uso do OSD-6 antes e 30 dias apoacutes a intervenccedilatildeo
ciruacutergica Participaram 75 crianccedilas com indicaccedilatildeo de adenotonsilectomia por hiperplasia de
tonsila fariacutengea maior que 50 da nasofaringe obtida a partir de radiografia do cavum e
aumento das tonsilas palatinas (grau III ou IV) O domiacutenio que prevaleceu no preacute-operatoacuterio
foi ldquopreocupaccedilatildeo dos pais com o roncordquo (78) seguido de ldquosofrimento fiacutesicordquo (43) Os
autores encontraram reduccedilatildeo dos escores no poacutes-operatoacuterio e correlaccedilatildeo entre o grau de
obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas e palatinas e os domiacutenios ldquosofrimento fiacutesicordquo ldquodistuacuterbios do
sonordquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos paisrdquo
34
IV OBJETIVOS
IV1 PRIMAacuteRIO
Avaliar a Qualidade de Vida (QV) de crianccedilas com Distuacuterbios Respiratoacuterios do Sono
(DRS)
IV2 SECUNDAacuteRIO
Comparar a qualidade de vida de crianccedilas portadoras de Siacutendrome de Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS) com crianccedilas sem apneia (RP)
Identificar quais domiacutenios do OSA-18 estatildeo mais comprometidos
35
V JUSTIFICATIVA
O Distuacuterbio Respiratoacuterio do Sono eacute prevalente na infacircncia tendo como causa mais
comum a hipertrofia adenotonsilar Esta aleacutem de causar consequecircncias cliacutenicas importantes
quando natildeo tratados compromete a QV das crianccedilas de maneira significativa23
A QV eacute avaliada subjetivamente atraveacutes de instrumentos respondidos pelos pais ou
cuidadores das crianccedilas e dentre estes se destaca o questionaacuterio OSA-18 bastante utilizado
por autores internacionais e timidamente em nosso paiacutes Os estudos nacionais com avaliaccedilatildeo
de QV em portadores de DRS na infacircncia publicados ateacute o presente com aplicaccedilatildeo do
instrumento OSA-18 antes e apoacutes adenotonsilectomia encontraram reduccedilatildeo dos escores do
OSA-18 traduzindo melhora significativa da qualidade de vida destas crianccedilas23-25
Entretanto em todos eles natildeo se estabeleceu a severidade do DRS que se daacute atraveacutes da PSG
noturna em laboratoacuterio de sono considerado padratildeo ouro para o diagnoacutestico diferencial entre
SAOS e RP5
Este estudo se justifica por avaliar a QV realizar o diagnoacutestico precoce e assim
reduzir as consequecircncias cardiovasculares metaboacutelicas e neurocognitivas possibilitando uma
intervenccedilatildeo precoce no tratamento e melhor ajustando estas crianccedilas ao conviacutevio social
familiar e escolar Em nosso meio eacute um trabalho pioneiro neste tema
36
VI CASUIacuteSTICA MATERIAL E MEacuteTODOS
VI1 DESENHO DO ESTUDO E POPULACcedilAtildeO ESTUDADA
Foi realizado um estudo transversal em crianccedilas de baixa condiccedilatildeo social de 3 a 12
anos A amostra foi selecionada por demanda espontacircnea sequencial no ambulatoacuterio do
respirador bucal em um centro de referecircncia em otorrinolaringologia em Salvador-BA ndash
Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados (Inooa) ndash no periacuteodo de agosto de
2008 a marccedilo de 2009
VI2 CRITEacuteRIOS DE AMOSTRAGEM
VI21 CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO
crianccedilas de ambos os sexos com idade entre 3 a 12 anos
histoacuteria de roncos eou apneia haacute mais de 4 meses
portadores de hiperplasia das tonsilas palatinas ou adenoides ao exame fiacutesico
realizaccedilatildeo da polissonografia de noite inteira (PSG)
assinatura do Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TLCE) (Anexo E)
37
VI22 CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO
crianccedilas com malformaccedilotildees craniofaciais
crianccedilas com distuacuterbios psiquiaacutetricos comportamentais e com alteraccedilotildees no
desenvolvimento psicomotor
crianccedilas em uso de medicaccedilotildees que atuam no SNC
crianccedilas imunocomprometidas
crianccedilas jaacute submetidas agrave adenotonsilectomia
VI3 INSTRUMENTOS
VI31 FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Os dados da crianccedila e do cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel) foram coletados em
formulaacuterio com dados cliacutenicos e sociodemograacuteficos (Anexo A) A idade foi medida em anos
completos de acordo com a data de nascimento A variaacutevel raccedila foi autodefinida conforme os
censos demograacuteficos adotando a cor da pele como referecircncia Outras variaacuteveis como tempo
de queixa de distuacuterbio do sono em anos completos sintomas referidos se a crianccedila dorme em
quarto separado e o grau de escolaridade do cuidador primaacuterio foi tambeacutem coletado
38
VI32 QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
Outro questionaacuterio padratildeo do laboratoacuterio de sono (Anexo B) adaptado de Bruni et
al28
foi aplicado na noite do exame previamente agrave polissonografia (PSG) contendo dados
sobre o distuacuterbio do sono Ambos os questionaacuterios foram aplicados ao mesmo responsaacutevel
cuidador primaacuterio (pai ou responsaacutevel)
VI33 QUESTIONAacuteRIO OSA-18
O questionaacuterio OSA-18 (Anexo C) foi aplicado aos pais ou cuidadores primaacuterios e
utilizado para avaliar a qualidade de vida Este instrumento validado por Franco et al7 foi
adaptado ao portuguecircs do Brasil no ano de 2006 por Silva e Leite23
atraveacutes da teacutecnica de
back-translation obtendo conformidade exata com os termos utilizados no documento
original
Este instrumento consiste de 18 itens agrupados em cinco domiacutenios cujos itens satildeo
pontuados em escala ordinal de 1 a 7 pontos O total de escores do OSA-18 pode variar de 18
a 126 pontos e categorizados em trecircs grupos conforme o impacto na qualidade de vida
pequeno ndash (menor que 60) moderado (entre 60 e 80) grande (acima de 80) ou seja quanto
mais frequente cada item dos domiacutenios maior o escore final e maior repercussatildeo negativa na
qualidade de vida Este instrumento contempla ainda uma taxa global relacionada com a
qualidade de vida atraveacutes de uma escala de 0 (zero) a 10 (dez) pontos atribuiacutedos pelo pai ou
cuidador onde 0 (zero) corresponde agrave pior qualidade de vida e 10 (dez) agrave melhor qualidade de
vida possiacutevel Foram realizadas comparaccedilotildees do escore total dos 5 domiacutenios do OSA-18 da
taxa global de QV com a variaacutevel sexo idade tempo de queixa sintomas dados do exame
fiacutesico SAOS e RP
39
VI34 QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
O exame fiacutesico (Anexo D) consistiu de exame da cavidade oral rinoscopia anterior
otoscopia e videonasofibrolaringoscopia Estes foram realizados pelo investigador principal
O exame da cavidade oral identificou a posiccedilatildeo do palato e a base da liacutengua utilizando a
classificaccedilatildeo de Mallampati modificada35
O paciente foi colocado em posiccedilatildeo sentada em
abertura bucal maacutexima e liacutengua relaxada observando a dimensatildeo exposta da orofaringe
sendo classificado de I a IV de acordo com a visualizaccedilatildeo maior ou menor do palato mole em
relaccedilatildeo agrave base da liacutengua35
A oroscopia identificou o tamanho das tonsilas palatinas de acordo
com a classificaccedilatildeo de Brodsky72
que contempla o grau de obstruccedilatildeo I (tonsilas palatinas
ocupam ateacute 25 do espaccedilo orofariacutengeo) II (tonsilas palatinas que ocupam entre 26 e 50 do
espaccedilo orofariacutengeo) III (tonsilas palatinas que ocupam entre 51 e 75 do espaccedilo
orofariacutengeo) e IV (tonsilas palatinas que ocupam mais de 75 do espaccedilo orofariacutengeo) Os
graus III e IV foram considerados tonsilas obstrutivas56
VI35 VIDEONASOFIBROLARINGOSCOPIA
A videonasofibrolaringoscopia avaliou o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas
adenoides classificadas em grau I (ateacute 25) II (26 a 50) III (51 a 75) e IV (gt 75)7 Este
exame foi realizado pelo investigador principal com a crianccedila em vigiacutelia acompanhada dos
pais ou responsaacuteveis na posiccedilatildeo sentada em cadeira adequada para a sua realizaccedilatildeo sem uso
de medicaccedilatildeo Realizado introduccedilatildeo do aparelho de fibra oacuteptica flexiacutevel atraveacutes da cavidade
nasal direita e depois esquerda e exame das vias aeacutereas superiores (cavidades nasais
nasofaringe orofaringe hipofaringe e laringe) Para este fim foi utilizado o endoscoacutepio
flexiacutevel Machidda (modelo ENT P III 32 mm de diacircmetro) acoplado a uma fonte de luz de
40
250 W Endoview microcacircmera filmadora (Toshiba CCD IKCU 44A) monitor Sony
(modKU 1441B) videocassete Sony (mod SLV 40BR)
VI36 AVALIACcedilAtildeO ANTROPOMEacuteTRICA
Para a avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica foi feito o registro de peso e altura utilizando-se
uma balanccedila de precisatildeo mecacircnica com capacidade maacutexima de 150 Kg miacutenima de 25 Kg e
reacutegua antropomeacutetrica de 200 cm acoplada agrave balanccedila
VI37 CLASSIFICACcedilAtildeO NUTRICIONAL
A classificaccedilatildeo nutricional das crianccedilas foi realizada comparando-se as medidas de
peso e altura com os graacuteficos de crescimento do National Center for Health Statistic
(NCHS)73
e os graacuteficos da OMS (wwwwhoint) Estas foram entatildeo convertidas para o escore
Z (desvios-padratildeo) de iacutendice de massa corpoacuterea e estaturaidade e pesoestatura baseados em
idade e gecircnero utilizando-se o programa EPI-INFO versatildeo 6 com a anaacutelise do estado
nutricional
Os pontos de corte adotados foram
Escore Z PesoEstatura (PE)
lt -2 escores z (peso baixo para a estatura)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z (sobrepeso)
gt + 2 escore z (obesidade)
41
Escore Z EstaturaIdade (EI)
lt -2 escore z (retardo de crescimento linear)
-2 a -1 escore z (risco nutricional)
-1 a +1 escore z (eutrofia)
+1 a +2 escore z
gt +2 escore z
Para obesidade e sobrepeso foi utilizado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) percentil
gt85 a lt 95 para sobrepeso e percentil gt 95 para obesidade74
Os indiviacuteduos foram divididos
em obesos e natildeo obesos e comparados com qualidade de vida representados pelo escore total
do OSA-18 e com siacutendrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e ronco primaacuterio (RP)
determinados pela polissonografia (PSG)
VI38 AVALIACcedilAtildeO POLISSONOGRAacuteFICA
O diagnoacutestico de RP ou SAOS foi obtido atraveacutes de polissonografia de noite inteira
em laboratoacuterio de sono onde a crianccedila dormia em quarto escuro e silencioso com ambiente
refrigerado (tipo split) em sono espontacircneo sem nenhuma sedaccedilatildeo acompanhada pelo
cuidador responsaacutevel que respondeu previamente a um questionaacuterio padratildeo de distuacuterbios do
sono (Anexo B) Todos os participantes da pesquisa foram orientados a evitar o uso de
estimulantes (cafeacute chocolate refrigerantes) no dia do exame
O equipamento computadorizado utilizado foi o Alice 3 Healthdyne Respironics 16
canais contendo eletroencefalograma (C3A2) (C4A2) (O1A2) O2A1) eletromiograma
submentoniano e tibial eletrooculograma direito e esquerdo sendo empregado para a
colocaccedilatildeo dos eletrodos o sistema internacional 10-20 fluxo de ar oro-nasal atraveacutes de
42
termistor nasal (Thermistor Airflow Sensor 6210) cintas para registro de esforccedilo abdominal e
toraacutecico microfone para captaccedilatildeo de ronco adaptado na regiatildeo do pescoccedilo saturaccedilatildeo arterial
de oxigecircnio (SpO2) avaliada atraveacutes de oxiacutemetro de pulso (Heathdyne Technologies
Oximeter) frequecircncia e ritmo cardiacuteaco atraveacutes de eletrocardiografia e sensor de posiccedilatildeo no
leito A arquitetura do sono foi avaliada por teacutecnica padratildeo e proporccedilatildeo do tempo gasto em
cada estaacutegio de sono e foi expressa em percentual do tempo total de sono3
A apneia central foi definida por ausecircncia de fluxo aeacutereo oro nasal medido por
termistor nasal na ausecircncia de esforccedilo respiratoacuterio e foram quantificadas aquelas com
duraccedilatildeo maior ou igual a 10 segundos A apneia obstrutiva foi definida por ausecircncia de fluxo
aeacutereo oro nasal medido por termistor nasal com presenccedila de movimentos do toacuterax e abdocircmen
por pelo menos dois ciclos respiratoacuterios A apneia mista foi definida como aquela com
componente central e obstrutivo em qualquer ordem e com componente central durando ge 3
segundos Hipopneia foi definida por reduccedilatildeo de 50 da amplitude do fluxo aeacutereo oro nasal
medido pelo termistor associada agrave dessaturaccedilatildeo da oxihemoglobina gt3 ou SpO2lt90 eou
despertares5
A identificaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos estaacutegios de sono foram baseadas em eacutepoca de 30
segundos obedecendo aos criteacuterios definidos por Rechtschaffen e Kales75
No sono satildeo
identificados dois estados comportamentais o sono sincronizado ou NREM e o sono
dessincronizado ou REM (Rapid Eye Moviment)
A polissonografia (PSG) registra simultaneamente muacuteltiplas variaacuteveis fisioloacutegicas
descritas sumariamente a seguir
Iacutendice de despertares ndash nuacutemero de despertares por horasono
TTS (tempo total de sono em minutos) ndash tempo total dormindo soma dos estaacutegios
de sono NREM e REM
43
Estaacutegios de sono 1 2 3 4 REM ndash definem a arquitetura do sono e foram
representados em percentual
Eficiecircncia do sono ndash consiste na porcentagem do TTS (tempo total de sono) sobre o
tempo de registro
Latecircncia do sono ndash foi definida como o intervalo entre o desligar das luzes e o
primeiro minuto no estaacutegio 1 do sono
Latecircncia do sono REM ndash foi definida como o intervalo entre o iniacutecio do sono e o
primeiro periacuteodo do sono REM
Iacutendice total de microdespertares ndash correspondeu ao nuacutemero de microdespertares
dividido pelo nuacutemero total de horas de sono
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo de oxigecircnio ndash todas as dessaturaccedilotildees de oxigecircnio gt 3 a
partir da SpO2 basalhora de sono medido por oximetria de pulso
IH (iacutendice de hipopneia) ndash nuacutemero de hipopneias por hora de sono registrado
Saturaccedilatildeo de O2 na vigiacutelia ndash saturaccedilatildeo da oxihemoglobina basal medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 REM ndash saturaccedilatildeo media de O2 no estaacutegio REM medida por
oximetria de pulso
Saturaccedilatildeo de O2 NREM ndash saturaccedilatildeo meacutedia de O2 nos estaacutegios NREM medida por
oximetria de pulso
44
As variaacuteveis respiratoacuterias da PSG analisadas para a classificaccedilatildeo dos eventos foram
Iacutendice de apneia (IA) ndash nuacutemero de apneias obstrutivas e mistas com duraccedilatildeo miacutenima
de dois ciclos respiratoacuterios expresso em eventos por hora (considerando para caacutelculo o
tempo total de sono)
Iacutendice de apneia e hipopneia (IAH) somatoacuteria do nuacutemero de apneias obstrutivas e
mistas e hipopneias obstrutivas expresso em eventos por hora (considerando para
caacutelculo o tempo total de sono) Considera-se anormal nas crianccedilas o IAH ge 1hora O
IAH tambeacutem eacute denominado iacutendice de distuacuterbio respiratoacuterio (IDR) sendo que a esse
iacutendice se adiciona para seu caacutelculo os RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-
Related Arousals ndash despertar relacionado ao esforccedilo respiratoacuterio)
Nadir de saturaccedilatildeo de O2 (nadir da SpO2) ndash saturaccedilatildeo miacutenima de oxigecircnio durante
o estudo do sono medida por oxiacutemetro de pulso Valores menores que 90 costumam
estar associados com distuacuterbios ventilatoacuterios do sono centrais ou obstrutivos
Todas as variaacuteveis foram apresentadas sob a forma de meacutedia eou mediana Todos os
exames foram analisados por meacutedico com experiecircncia em exames de crianccedilas obedecendo agrave
classificaccedilatildeo dos eventos aos criteacuterios pediaacutetricos da American Thoracic Society3
Os indiviacuteduos foram divididos em roncadores primaacuterios (sem apneia) quando
apresentavam IAlt1 e portadores de SAOS (com apneia) quando o IA era gt1 As crianccedilas
com SAOS foram subdivididas em SAOS leve (1ltIAlt5) moderada (5ltIAlt10) e acentuada
(IAgt10) Os dados obtidos foram relacionados com gecircnero idade cor da pele sintomas
referidos obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escores e domiacutenios do OSA-18 variaacuteveis
antropomeacutetricas e paracircmetros da polissonografia
45
VI4 VARIAacuteVEIS ANALISADAS
A qualidade de vida foi avaliada atraveacutes do escore do questionaacuterio OSA-18
enquanto o DRS foi avaliado atraveacutes do IA IAH nadir SpO2
Jaacute as variaacuteveis secundaacuterias foram sexo idade cor da pele tempo dos sintomas
sintomas presentes de distuacuterbio obstrutivo do sono grau de obstruccedilatildeo dados de exame fiacutesico
dados sociodemograacuteficos
VI5 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DESCRICcedilAtildeO E TRATAMENTO DAS VARIAacuteVEIS
VI 51 HIPOacuteTESES
Hipoacutetese nula (Ho) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute igual agrave de crianccedilas com ronco primaacuterio (RP)
Hipoacutetese alternativa (Ha) A qualidade de vida em crianccedilas com siacutendrome de apneia
obstrutiva do sono (SAOS) eacute mais comprometida do que em crianccedilas com ronco
primaacuterio (RP)
Para a construccedilatildeo do banco de dados e anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa
ldquoStatistical Package for the Social Sciencesrdquo (SPSS Chicago-IL versatildeo 110) e Epi Info
versatildeo 6 As variaacuteveis contiacutenuas foram apresentadas sob a forma de meacutedia e desvio padratildeo
As variaacuteveis categoacutericas foram expressas como proporccedilotildees (frequecircncia relativa) Para a
comparaccedilatildeo entre duas amostras independentes foi utilizado o teste ldquot de Studentrdquo ou Mann-
Whitney caso a distribuiccedilatildeo fosse considerada natildeo normal Foram feitas comparaccedilotildees do
escore geral e dos escores de cada domiacutenio entre os dois grupos Para a anaacutelise de trecircs ou mais
grupos foi utilizada a anaacutelise de variacircncia ldquoone wayrdquo ANOVA para a distribuiccedilatildeo normal ou
46
Kruskal-Wallis para o complemento o teste de Tukey para a primeira ou teste de Mann-
Whitney para muacuteltiplas comparaccedilotildees 2 a 2 apoacutes o Kruskal-Wallis
Para o estudo das variaacuteveis categoacutericas foi utilizado o teste Qui ndash Quadrado de
Pearson e Exato de Fischer se natildeo atendessem aos preacute-requisitos do primeiro Os testes foram
bicaudais com um niacutevel de significacircncia de 5
A correlaccedilatildeo de Spearmann foi utilizada para as seguintes variaacuteveis grau de
obstruccedilatildeo palatina e fariacutengea escore total do OSA-18 e os cinco domiacutenios Iacutendice de Apneia
(IA) Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH)
VI6 CAacuteLCULO AMOSTRAL
Para o caacutelculo do tamanho amostral considerou-se uma prevalecircncia de apneia do
sono entre crianccedilas roncadoras de 25 intervalo de confianccedila de 95 e diferenccedila maacutexima
aceitaacutevel de 15 sendo entatildeo necessaacuterios 33 pacientes Todavia como se pretendia fazer
comparaccedilotildees este tamanho foi dobrado O caacutelculo foi realizado no programa PEPI (Computer
Program For Epidemiologists) Version 404x
VI61 JUSTIFICATIVA PARA USO DE PREVALEcircNCIA DE 25
A prevalecircncia de SAOS em crianccedilas com sintomas de DRS diagnosticadas por
polissonografia noturna em diversos estudos publicados eacute variaacutevel e pode chegar a 70 63
Carrol et al76
apoacutes estudarem 83 crianccedilas com idade entre 5 a 15 anos com histoacuteria cliacutenica
de DRS encontraram 35 portadoras de SAOS (42)
47
Valera et al56
ao estudarem crianccedilas com idade entre 1 e 13 anos e histoacuteria cliacutenica
de ronco e apneia encontraram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e adenoacuteides
natildeo obstrutivas Izu et al77
em estudo nacional avaliaram retrospectivamente 248 crianccedilas
respiradoras orais entre 0 e 13 anos e encontraram prevalecircncia de SAOS em 104 delas (42)
Mitchell e Kelly20
avaliaram prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de
DRS e apoacutes PSG encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705) Em nosso estudo foi utilizada
uma prevalecircncia inferior agrave encontrada em estudos anteriores
VI7 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi realizado em ambulatoacuterio do respirador bucal em um centro de
referecircncia em Otorrinolaringologia do Instituto de Otorrinolaringologia Otorrinos Associados
Ltda (Inooa) localizado no municiacutepio de Salvador (Bahia)
Todos os pais ou responsaacuteveis das crianccedilas que foram convidados a participar da
pesquisa assinaram o Termo Livre de Consentimento Esclarecido (TCLE) (Anexo E)
O estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Fundaccedilatildeo Bahiana para
Desenvolvimento das Ciecircncias-FBDC sob protocolo nuacutemero 342008 (Anexo F)
48
VII RESULTADOS
Foram examinadas 110 crianccedilas no periacuteodo de agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Destas 63 aceitaram participar do estudo das quais 4 natildeo realizaram polissonografia A
populaccedilatildeo alvo foi de 59 crianccedilas sendo 559 (n= 33) do sexo feminino A idade meacutedia no
momento da inclusatildeo do estudo foi de 677plusmn226 anos Quanto agrave cor da pele 10 pais (169)
autodefiniram as crianccedilas como brancas 43 (729) pardas e 6 (102) pretas predominando
natildeo brancas 49 (831)
Por informaccedilatildeo dos cuidadores o tempo meacutedio de queixa dos sintomas de distuacuterbios
do sono das crianccedilas na inclusatildeo do estudo foi de 394 plusmn 177 anos Todos os participantes
incluiacutedos no estudo foram roncadores 59 (100) e os sintomas referidos com mais frequecircncia
estatildeo descritos no Graacutefico 1
Graacutefico 1 ndash Frequecircncia dos sintomas presentes na avaliaccedilatildeo basal das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a
marccedilo de 2009
()
n=59
119
237
305
339
695
763
78
792
854
917
938
100
100
Sonolecircncia
Baixo desenvolvimento fiacutesico
Deacuteficit de aprendizado
Enurese
Apneacuteia
Sialorreacuteia
Sudorese
Hiperatividade
IVAS de repeticcedilatildeo
Sono Agitado
Obstruccedilatildeo nasal
Respiradores bucais
Roncos
49
Foram ainda referidos no momento da inclusatildeo otites de repeticcedilatildeo em 12 crianccedilas
(203) rinorreia frequente em 32 crianccedilas (542) espirros frequentes em 28 crianccedilas
(475) espirros por poeira em 23 crianccedilas (39) espirros por mudanccedilas climaacuteticas em 25
crianccedilas (424) espirros por outras causas em 13 crianccedilas (22) e 4 (68) dos cuidadores
natildeo souberam informar com precisatildeo Entre os antecedentes patoloacutegicos os mais encontrados
foram tonsilites de repeticcedilatildeo em 23 crianccedilas (39) pneumonia em 7 crianccedilas (119 ) e
asma em 5 crianccedilas (85)
Ao exame fiacutesico otorrinolaringoloacutegico encontramos predomiacutenio dos graus III e IV
tanto para o grau de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas quanto para as tonsilas
fariacutengeas (adenoide) discriminadas a seguir
Tonsilas palatinas
Grau II 14 (237)
Grau III 28 (475)
Grau IV 17 (288)
Tonsilas fariacutengeas
Grau I 1 (17)
Grau II 16 (271)
Grau III 29 (492)
Grau IV 13 (22)
Outro dado do exame fiacutesico a classificaccedilatildeo de Malampati apresentou predomiacutenio da
classe I encontrado em 54 crianccedilas (915) Na rinoscopia anterior encontramos hipertrofia dos
cornetos nasais em 21 crianccedilas (356) e desvio septal em 5 (85) O exame otoscoacutepico foi
normal em 43 crianccedilas (729) alterado por rolha de ceruacutemen em 12 (204) e membrana
timpacircnica opacificada em 4 (67) Noacutedulos vocais foram detectados em 8 crianccedilas (136)
pela videonasolaringoscopia natildeo sendo encontrada predominacircncia de sexo com 50 para cada
um
50
Em relaccedilatildeo ao ambiente familiar 32 (542 ) crianccedilas dormiam no mesmo quarto
que o cuidador primaacuterio e 54 (915) destas dormiam entre 9 e 11 horas por dia Em relaccedilatildeo agrave
escolaridade 27 crianccedilas (458) cursavam crechepreacute-escola 17 crianccedilas (289)
primeirasegunda seacuterie 13 crianccedilas (221) terceiraquartaquinta seacuterie e 2 (34) natildeo
estudavam sendo 28 crianccedilas (475) no turno matutino
As informaccedilotildees sociodemograacuteficas assim como o questionaacuterio OSA-18 foram
respondidos pelos cuidadores primaacuterios (pais ou responsaacuteveis) sendo a fonte principal a matildee
em 53 (898) seguido do pai 2 (34) e outros 4 (68) A idade meacutedia do cuidador foi de
325plusmn620 anos
Quanto ao grau de escolaridade dos cuidadores 33 (559) tinham o 2ordm grau
completo 22 (373) o 1ordm grau completo e 4 (68) o 1ordm grau incompleto ou analfabetos
com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos
O estado civil mais frequente informado pelos cuidadores foi casadomarital 42
(712) seguido de solteiro 13 (22) e outros 4 (68)
A renda familiar informada foi ateacute 2 salaacuterios miacutenimos em 52 (881) familiares do
estudo com meacutedia de 11plusmn032 salaacuterios miacutenimos Jaacute a meacutedia do nuacutemero de pessoas
sustentadas pela renda familiar foi de 38plusmn100 pessoa
Todos os 59 pais ou cuidadores completaram o questionaacuterio OSA-18 sem
dificuldades Em relaccedilatildeo a um cuidador que se declarou analfabeto (17) o questionaacuterio foi
completado verbalmente apoacutes leitura realizada pelo investigador principal No momento da
inclusatildeo o escore meacutedio obtido foi de 779plusmn1322 A avaliaccedilatildeo do comprometimento do
impacto na QV foi classificada como impacto pequeno 6 crianccedilas (102) moderado em 33
(559) e grande em 20 (339) conforme Graacutefico 2
51
Graacutefico 2 ndash Impacto na qualidade de vida das crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 segundo
o OSA-18
O domiacutenio do OSA-18 que apresentou escore meacutedio mais elevado foi ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo com 218plusmn425 pontos seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo com 188plusmn519
pontos ldquosofrimento fiacutesicordquo com 173plusmn50 pontos ldquosofrimento emocionalrdquo com 118plusmn452
pontos e o menor foi ldquoproblemas diurnosrdquo 80plusmn40 A meacutedia da nota global de qualidade de
vida foi 535plusmn145 pontos
A polissonografia de noite inteira diagnosticou na amostra RP (ronco primaacuterio) em
44 crianccedilas (746) e SAOS (apneia) em 15 (254) Os portadores de SAOS foram
classificados pela gravidade em grau leve 6 (102) moderado 1 (17) e acentuado 8
(136) conforme observa-se no Graacutefico 3
Graacutefico 3 Frequecircncia simples de cada categoria de distuacuterbio obstrutivo do sono diagnosticada por
polissonografias realizadas nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
52
Quando comparada as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e avaliaccedilatildeo nutricional das
crianccedilas e dos pais natildeo foi encontrada diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com apneia
(SAOS) e Ronco Primaacuterio conforme Tabelas 1 e 2
O escore z do iacutendice estaturaidade que traduz atraso do crescimento linear (lt-2
escore z) foi encontrado em 6 crianccedilas (101 ) e risco nutricional (-2 a -1 escore z) em 6
(101 ) crianccedilas
Tabela 1 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas e antropomeacutetricas da populaccedilatildeo estudada entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Sexo 071
Masculino 06 (40) 20(455)
Feminino 09 (60) 24(545)
Escore Z PE 10
Obesos 04 (267) 11(45)
Natildeo obesos 11 (733) 33(75)
Informante (cuidador) 10
Matildee 13 (866) 40(909)
Pai 01 (67) 01(23)
Outros 01 (67) 03(68)
Estado civil do cuidador 018
Solteiro 05 (334) 08(182)
CasadoMarital 08 (533) 34(773)
Outros 02 (133) 02(45)
Grau de escolaridade do cuidador 025
1ordm grau incompleto 01 (66) 03(68)
1ordm grau completo 03 (20) 19(432)
2ordm grau completo 11 (734) 22(50)
Renda familiar
lt 2 salaacuterios miacutenimos 13 (866) 39(886) 10
gt 2 salaacuterios miacutenimos 02 (134) 05(114)
PE = pesoestatura n() Qui-Quadrado Fischer
Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas das crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto
de 2008 a marccedilo de 2009
Nome da variaacutevel Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Idade das crianccedilas (anos)
Meacutedia plusmndp 59plusmn225 70plusmn221 008
Tempo de queixa (anos)
Meacutedia plusmndp 37plusmn225 40plusmn170 059
Idade do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 322plusmn499 326plusmn661 085
Tempo de estudo do cuidador (anos)
Meacutedia plusmndp 118plusmn250 106plusmn351 020
Meacutedia plusmndp Teste ldquotrdquode Student
53
Os achados do exame otorrinolaringoloacutegico dos portadores de SAOS e RP foram
comparados e natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre eles conforme Tabela 3
Tabela 3 Achados do exame otorrinolaringoloacutegico (ORL) de crianccedilas com apneia e ronco primaacuterio
atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
Caracteriacutesticas do exame ORL Apneia
n=15 ()
Ronco Primaacuterio
n=44 () Valor de p
Grau de obstruccedilatildeo Fariacutengea
Grau I 0 1 (32) 10
Grau II 5 (333) 11 (25) 052
Grau III 5 (333) 24 (545) 023
Grau IV 5 (333) 8 (183) 028
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 1 (66) 13 (295) 009
Grau III 7 (467) 21 (477) 10
Grau IV 7 (467) 10 (228) 010
Malampati
I 14 (933) 40 (91) 10
II 1 (67) 4 (9)
Hipertrofia dos cornetos
Sim 9 (60) 29 (659) 068
Natildeo 6 (40) 15 (341)
Desvio de septo
Sim 0 (0) 5 (114) 031
Natildeo 15 (100) 39 (886)
Qui-Quadrado Fischer
Os portadores de apneia (SAOS) apresentaram escore meacutedio total do OSA-18
maiores que roncadores primaacuterios (RP) poreacutem sem significacircncia estatiacutestica (p=008) Quem
tem apneia tem o domiacutenio do OSA-18 ldquosofrimento fiacutesicordquo mais afetado que RP (p=004) Os
domiacutenios encontrados mais frequentes foram semelhantes nos dois grupos vide Tabela 4
Tabela 4 Frequecircncia dos escores meacutedios dos domiacutenios e do escore total do OSA-18 das crianccedilas
com apneia e ronco primaacuterio atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (meacutedia plusmn
desvio padratildeo)
DOMIacuteNIOS E ESCORES Apneia
n=15
Ronco Primaacuterio
n=44 Valor de p
Domiacutenios
Perturbaccedilatildeo do sono 202plusmn568 183 plusmn 5 020
Sofrimento fiacutesico 196plusmn556 166plusmn470 004
Sofrimento emocional 112plusmn518 12plusmn432 059
Problemas diurnos 91plusmn476 76plusmn377 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 229plusmn425 214plusmn423 023
Escore Total do OSA-18 83plusmn1508 762plusmn224 008
Nota global 246plusmn043 215plusmn060 010
Teste ldquotrdquode Student
54
O grau de impacto na qualidade de vida representado pelo escore meacutedio do OSA-18
encontrado nos grupos SAOS e RP foi respectivamente Pequeno em 1 (67) e 5 (113)
Moderado em 6 (40) e 27 (613) e Grande em 8 (533) e 12 (272) crianccedilas sem
apresentar diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=018) conforme Graacutefico 4
Graacutefico 4 Frequecircncia do grau de impacto na qualidade de vida segundo o OSA-18 nas crianccedilas com SAOS e
com RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009 (p=018) Qui Quadrado
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica entre o escore meacutedio do OSA-18 e os grupos RP
SAOS leve moderada e acentuada (p=007)
Ao compararmos o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (grau II III IV) e o grau de obstruccedilatildeo
palatina (grau II III IV) com os respectivos escores do OSA-18 natildeo encontramos diferenccedila
estatiacutestica entre eles (p=065) e (p=042) respectivamente conforme Tabela 5
Tabela 5 Escores meacutedios do OSA-18 por grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina das criancas atendidas entre
agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU Escore de OSA-18
(meacutediaplusmndp)
Grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
Grau II 733plusmn1176
Grau III 786plusmn1344
Grau IV 784plusmn1685
p=065
Grau de obstruccedilatildeo palatina
Grau II 770plusmn1554
Grau III 751plusmn1036
Grau IV 805plusmn1554
p=042
dp= desvio padratildeo OBS Grau I de obstruccedilatildeo fariacutengea (ateacute 25) soacute houve um caso com escore OSA de 77 pontos
SAOS
RP
55
As tonsilas fariacutengeas e palatinas foram consideradas obstrutivas em graus III e IV
sendo categorizadas em maior e menor que 50 de obstruccedilatildeo Quando comparadas natildeo
houve diferenccedila estatiacutestica entre os grupos com SAOS e RP A obstruccedilatildeo palatina apresentou
valor de p=009 e obstruccedilatildeo fariacutengea p=074
Ao correlacionarmos os graus II III e IV de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com o
escore OSA-18 e os seus domiacutenios somente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo (r=025
p=005) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026 p=004) se correlacionaram fracamente
com o grau de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas vide Tabela 6
O escore total do OSA-18 natildeo se correlacionou com o escore global de QV (r=-012
p=034) assim como o escore global de QV natildeo se correlacionou com o grau de obstruccedilatildeo
palatina (r=-020 p=012) nem com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea (r=-0006 p=096)
Tabela 6 Correlaccedilatildeo entre o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina com os domiacutenios e o escore total do OSA-18
nas crianccedilas atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de 2009
GRAU DE OBSTRUCcedilAtildeO (IIIIIIV) Coeficiente de
correlaccedilatildeo(r) Valor de p
FARIacuteNGEA
Perturbaccedilatildeo do sono 016 020
Sofrimento fiacutesico -008 051
Sofrimento emocional 025 005
Problemas diurnos 014 028
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 026 004
Escore total do OSA 018 017
PALATINA
Perturbaccedilatildeo do sono 019 014
Sofrimento fiacutesico 004 075
Sofrimento emocional -015 038
Problemas diurnos -016 022
Preocupaccedilatildeo dos responsaacuteveis 012 033
Escore total do OSA 004 074
Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
Comparando-se os sintomas referidos na consulta inicial observa-se que 39 dos
roncadores primaacuterios (886) apresentaram maior hiperatividade do que 9 apneicos (60)
(p=002) Dentre as crianccedilas com apneia 8 (533) apresentaram maior comprometimento no
desenvolvimento do que as 6 roncadores primaacuterios (136) (p=0004) conforme Tabela 7
56
Tabela 7 Frequecircncia dos sintomas referidos entre crianccedilas com SAOS e RP () atendidas entre agosto de 2008
a marccedilo de 2009
Sintomas Referidos Apneia
n=15 ()
Ronco
n=44 () Valor de p
Pausas respiratoacuterias (apneia) 13 (928) 28 (651) 008
Obstruccedilatildeo nasal 14 (933) 41 (932) 10
Sialorreia 11 (733) 34 (773) 073
Sono agitado 15 (100) 39 (866) 031
Hiperatividade 9 (60) 39 (886) 002
Sonolecircncia diurna 3 (20) 4 (93) 036
Sudorese noturna 9 (60) 37 (84) 007
Enurese 6 (40) 14 (318) 056
Deacuteficit do aprendizado 4 (266) 14 (318) 10
Baixo desenvolvimento fiacutesico 8 (533) 6 (136) 0004
IVAS de repeticcedilatildeo 12 (80) 37 (84) 07
Otites de repeticcedilatildeo 4 (266) 8 (186) 048
Rinorreia frequente 10 (666) 22 (50) 026
Espirros frequentes 7 (466) 21 (477) 094
n () Qui-Quadrado
As variaacuteveis polissonograacuteficas das crianccedilas com SAOS e RP foram comparadas e
encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes nas variaacuteveis Iacutendice de despertares
(nh) Iacutendice de Apneia (nh) Iacutendice de Hipopneia (nh) Nadir SpO2 () vide Tabela 8
Tabela 8 Variaacuteveis polissonograacuteficas em crianccedilas com SAOS e RP atendidas entre agosto de 2008 a marccedilo de
2009
Dados polissonograacuteficos Apneia
n=15 (plusmndp)
Ronco Primaacuterio
n=44 (plusmndp) Valor de p
Tempo total de sono (min) 4106plusmn495 4135plusmn69 088
Eficiecircncia de sono () 822plusmn796 830plusmn134 083
Iacutendice de despertares (nh) 142plusmn565 99plusmn413 0003
Estaacutegio1() 36plusmn220 43plusmn238 032
Estaacutegio 2() 497plusmn991 483plusmn724 054
Estaacutegio 3 Estaacutegio 4() 286plusmn82 293plusmn503 066
REM() 179plusmn674 179plusmn788 099
Iacutendice de Apneia (nh) 107plusmn130 009plusmn022 lt0001
Iacutendice de Hipopneia(nh) 41plusmn419 07plusmn182 lt0001
Iacutendice de Apneia-Hipopneia(nh) 154plusmn148 08plusmn20 lt0001
Iacutendice de dessaturaccedilatildeo() 153plusmn109 53plusmn574 lt0001
Saturaccedilatildeo O2 vigiacutelia() 952plusmn094 958plusmn095 0023
Saturaccedilatildeo O2 NREM() 945plusmn164 956plusmn103 0013
Saturaccedilatildeo O2 REM() 94plusmn217 955plusmn116 0005
Nadir Sat O2() 743plusmn134 88plusmn512 0001
dp= desvio padratildeoREM= Rapyd Eye MovimentTeste ldquotrdquode Student Mann-Witney
57
Os iacutendices respiratoacuterios da polissonografia (PSG) como o Iacutendice de Apneia (IA)
(r=022 p=008) e o Iacutendice de Apneia-Hipopneia (IAH) (r=014 p=026) natildeo se
correlacionaram com os domiacutenios e escore total do OSA-18 nem tampouco com o grau de
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina (II III IV)
58
VIII DISCUSSAtildeO
A qualidade de vida cada vez mais eacute reconhecida como uma importante medida de
resultado de sauacutede na medicina cliacutenica Entretanto o impacto da SAOS na QV das crianccedilas
tem sido subestimado17
Destarte no presente estudo pretendeu-se avaliar essa questatildeo com
base numa amostragem de 59 crianccedilas com sinais e sintomas de DRS idade entre 3 e 12 anos
idade meacutedia de 677plusmn 226 anos Apoacutes realizaccedilatildeo de PSG noturna 15 crianccedilas (254)
confirmaram SAOS
Um estudo nacional epidemioloacutegico verificou prevalecircncia elevada de sintomas de
distuacuterbios respiratoacuterios do sono em 998 escolares de 9 a 14 anos de baixo niacutevel
socioeconocircmico A prevalecircncia de ronco habitual encontrada foi de 276 significativamente
maior que as taxas encontradas em crianccedilas de faixa etaacuteria semelhante em outros paiacuteses30
Estima-se que a prevalecircncia de RP seja de 32 a 121 na populaccedilatildeo pediaacutetrica A
presenccedila de SAOS encontra-se em uma proporccedilatildeo menor nestas crianccedilas variando de 07 a
103 Em crianccedilas com DRS encaminhadas para investigaccedilatildeo a proporccedilatildeo de crianccedilas com
SAOS diagnosticadas por PSG pode chegar ateacute a 7078
No estudo transversal de Brouillette et al51
para determinar a utilidade da oximetria
de pulso para diagnoacutestico de SAOS 210 crianccedilas (60) confirmaram diagnoacutestico de SAOS
definida por polissonografia Este estudo incluiu 43 pacientes entre 10 a 17 anos de idade e 92
crianccedilas tinham outras doenccedilas associadas que poderiam afetar a respiraccedilatildeo durante o sono Jaacute
Carroll et al76
analisaram retrospectivamente 83 crianccedilas com idade variando de 54 meses a
148 anos e histoacuteria cliacutenica de DRS sendo que 67 eram afro-americanos e 26 tinham
obesidade Os autores encontraram SAOS de acordo com o IAH ge 1hora em 35 delas
(42) Valera et al56
em estudo nacional avaliaram 267 crianccedilas com diagnoacutestico cliacutenico de
SAOS e apoacutes PSG confirmaram SAOS em 305 naquelas portadoras de tonsilas e
59
adenoides natildeo obstrutivas Izu et al77
em pesquisa nacional com dados obtidos de
prontuaacuterios de 248 crianccedilas respiradoras orais encontraram prevalecircncia de SAOS em 104
delas (42) com pico ocorrendo entre os 4 e 7 anos de idade Mitchell e Kelly20
estudaram
prospectivamente 61 crianccedilas entre 3 e 18 anos com histoacuteria de DRS objetivando avaliar a
relaccedilatildeo entre QV e a severidade do DRS e comparar as mudanccedilas na QV apoacutes
adenotonsilectomia e encontraram SAOS em 43 crianccedilas (705)
A populaccedilatildeo deste estudo incluiu crianccedilas roncadoras (100) que apresentaram
sintomas claacutessicos de DRS com elevada frequecircncia respiraccedilatildeo bucal (100) obstruccedilatildeo nasal
(932) sono agitado (915) IVAS de repeticcedilatildeo (831) hiperatividade (814) sudorese
(78) sialorreia (763) apneia referida (695) e 729 se autodefiniram pardas Os
sintomas com menor frequecircncia foram desenvolvimento fiacutesico (237) seguido de sonolecircncia
diurna (119) Ramos et al79
em estudo nacional encontraram resultados semelhantes com
predomiacutenio de roncos (935) obstruccedilatildeo nasal (935) e sono agitado (882) A presenccedila
de sintomas em crianccedilas com SAOS e RP foi similar Respiraccedilatildeo bucal e sintomas nasais
foram os sintomas mais prevalentes encontrados por outros autores723
Os DRS na infacircncia promovem impacto na QV das crianccedilas afetadas e dos pais ou
cuidadores fato evidenciado por vaacuterios estudos na literatura internacional Franco et al7
encontraram impacto moderado e grande na QV em 67 das crianccedilas na amostra estudada
Mitchell e Kelly20
encontraram impacto moderado e grande na QV em 72 das crianccedilas
portadoras de SAOS Goldstein et al22
apoacutes estudarem 64 crianccedilas encontraram 66 de
impacto moderado e grande na QV No Brasil Silva e Leite23
encontraram impacto moderado
e grande em 979 das crianccedilas estudadas Neste estudo o grau de impacto na QV atraveacutes do
questionaacuterio OSA-18 foi classificado como impacto pequeno em 6 (102) moderado em
33 (559) e grande em 20 (339) crianccedilas ou seja 53 (898) das crianccedilas participantes
60
do estudo registraram impacto na QV em grau moderado e grande Esses dados satildeo
comparaacuteveis com os da literatura pesquisada
Quando se compara os grupos SAOS (com apneia) e RP (sem apneia) em relaccedilatildeo ao
grau de impacto na qualidade de vida natildeo haacute diferenccedila estatiacutestica (p=018) semelhante ao
encontrado por Mitchell e Kelly20
Mais da metade (542 ) das crianccedilas dormiam no mesmo quarto com os pais tendo
a matildee como principal informante em 898 dos casos e um percentual de 508 que possuiacutea
o segundo grau completo com um tempo meacutedio de escolaridade de 109plusmn331 anos Esses
dados satildeo semelhantes ao encontrado por Silva e Leite23
ndash 625 das crianccedilas dormiam no
mesmo quarto com os pais em mais de 80 dos casos o informante foi a matildee e o tempo
meacutedio de escolaridade foi de 82 anos (DP=314)
A meacutedia do tempo de queixa nesse estudo foi de 39 contra 46 anos de Silva e
Leite23
Eacute possiacutevel que os resultados traduzam a dificuldade de acesso destas crianccedilas carentes
ao otorrinolaringologista na regiatildeo nordeste do Brasil em comparaccedilatildeo com a meacutedia
apresentada por Franco et al7 que foi de 2 anos fato que talvez represente a realidade norte
americana
Nesse estudo foram encontrados escores meacutedios mais elevados para os domiacutenios
ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo seguido de ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo e ldquosofrimento fiacutesicordquo Os
itens que compotildeem estes domiacutenios envolvem questotildees sobre os aspectos mais comuns dos
DRS (preocupaccedilatildeo dos pais com a sauacutede da crianccedila sono agitado ronco alto engasgos
respiraccedilatildeo oral infecccedilotildees das VAS rinorreia dificuldade para se alimentar) Estes resultados
satildeo similares ao encontrado por Silva e Leite23
Outros autores apontaram para os mesmos
domiacutenios (ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo seguido de ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo e ldquosofrimento
fiacutesicordquo) como os mais afetados76869
61
O domiacutenio menos afetado nesse estudo foi ldquoproblemas diurnosrdquo resultado similar
aos estudos nacionais23
25 diferentemente dos estudos internacionais que encontraram o
domiacutenio ldquoproblemas emocionaisrdquo como o menos afetado7166970
Neste aspecto concordando
com Silva e Leite23
pode-se atribuir a diferenccedila entre os domiacutenios quando comparados
estudos nacionais e internacionais As questotildees culturais podem estar envolvidas jaacute que os
latinos costumam ser mais expansivos que os americanos populaccedilatildeo pesquisada nestes
estudos
Observamos nesse estudo que 746 dos pais ao responderem o item ldquolhe deixaram
preocupados a respeito da sauacutede geral de sua crianccedilardquo que faz parte do domiacutenio ldquopreocupaccedilatildeo
dos responsaacuteveisrdquo optaram pela nota maacutexima 7 pontos (todas as vezes) na escala ordinal de 1
a 7 sugerindo que a qualidade do sono nos filhos implica em grande preocupaccedilatildeo para os pais
A meacutedia do escore basal do questionaacuterio OSA-18 encontrado neste estudo foi pouco
menor (779) que a encontrada por Silva e Leite6 ndash 828 classificado como de grande impacto
Provavelmente isto se deveu agrave meacutedia do tempo de queixa encontrada ter sido inferior Natildeo foi
encontrada diferenccedila entre os sexos tanto para o escore total quanto para os domiacutenios do
OSA-18 semelhantes a diferentes estudos7236869
Um estudo encontrou impacto grande na QV em 37 e moderado em 35 das
crianccedilas com SAOS20
Nesse estudo foi encontrado impacto grande na QV em 533
moderado em 40 das crianccedilas com SAOS e natildeo houve diferenccedila significativa entre os
grupos SAOS e RP (p=018) similar ao encontrado por outro estudo20
Mitchell e Kelly20
demonstraram que o escore total basal do OSA-18 foi maior no
grupo com SAOS (728) pontos poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica significante em relaccedilatildeo ao
RP (694) Nesse estudo encontramos escores meacutedios mais elevados no grupo com SAOS (83)
do que com RP (762) sem diferenccedila estatiacutestica significante entre eles (p=008) Entretanto
quando comparados os grupos SAOS e RP com o escore total e escore dos domiacutenios do
62
OSA-18 encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante somente para o domiacutenio sofrimento
fiacutesico (p=004)
Nesse estudo discordando de Franco et al7 natildeo foi encontrado correlaccedilatildeo entre o
escore total do OSA-18 e o IAH Esses resultados se assemelham aos estudos de Tran et al16
e Mitchell et al2068
A correlaccedilatildeo encontrada por Franco et al7 pode ser atribuiacuteda ao fato do
uso da polissonografia diurna para validar o OSA-18 em lugar da PSG noturna
Esse meacutetodo pode natildeo ter mostrado uma parcela representativa do distuacuterbio do sono
pois uma das variaacuteveis para a sua validaccedilatildeo foi o IAH17
Um estudo em crianccedilas entre 2 e 10 anos com suspeita de SAOS o OSA-18
apresentou baixa sensibilidade (40) e valor preditivo negativo de 73 para detectar escore
anormal de oximetria noturna O questionaacuterio OSA-18 natildeo deve ser utilizado para identificar
SAOS moderada e severa em crianccedilas70
O OSA-18 e a PSG medem diferentes aspectos da SAOS enquanto a PSG eacute usada
para avaliar paracircmetros fisioloacutegicos associados ao sono o OSA-18 avalia o comportamento
das crianccedilas A falta de correlaccedilatildeo encontrada em diversos estudos pode ser explicada porque
os pais natildeo observam as crianccedilas ao final da noite onde ocorre o maior pico de apneia
registrado pela PSG1768
Mitchell69
estudou prospectivamente 79 crianccedilas com SAOS encontrou fraca
correlaccedilatildeo entre o escore total basal do OSA-18 e o IAH (r=028) O escore elevado do OSA-
18 foi um indicador fraco para evidenciar severidade de SAOS
Os iacutendices antropomeacutetricos enquanto indicadores do estado nutricional satildeo
representativos das condiccedilotildees de vida dos grupos populacionais estudados80
Rudnick e
Mitchell81
compararam crianccedilas obesas com natildeo obesas portadoras de SAOS e encontraram
alta prevalecircncia de problemas comportamentais independente da obesidade A obesidade em
63
crianccedilas tem aumentado dramaticamente nas uacuteltimas duas deacutecadas e aproximadamente um
terccedilo de crianccedilas obesas exibem DRS
Mitchell e Boss82
realizaram um estudo controlado com 89 crianccedilas com SAOS no
qual 40 (45) crianccedilas obesas (gt percentil 95) foram comparadas com natildeo obesas Os autores
avaliaram o impacto da adenotonsilectomia na qualidade de vida e o comportamento delas O
escore meacutedio do OSA-18 foi mais elevado em obesos melhorando apoacutes a cirurgia e o IAH
apresentou fraca correlaccedilatildeo com o escore meacutedio do OSA-18 tanto no preacute quanto no poacutes-
operatoacuterio
No exame fiacutesico o grau de obstruccedilatildeo foi representado nesse estudo pela tonsila
fariacutengea (adenoide) como grau I II III e IV e tonsilas palatinas grau II III IV e consideradas
obstrutivas os graus III IV (gt 50) O grau obstrutivo foi comparado com o escore meacutedio do
OSA-18 e natildeo apresentou diferenccedila estatiacutestica significante tanto para tonsila fariacutengea
(p=065) quanto para tonsilas palatinas (p=042) Tambeacutem natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo entre
o escore total do questionaacuterio OSA-18 e o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina Entretanto
apoacutes ser analisado cada domiacutenio separadamente os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo
(r=025) e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo (r=026) apresentaram correlaccedilatildeo fraca com o grau
de obstruccedilatildeo das tonsilas fariacutengeas respectivamente Franco et al7 encontraram associaccedilatildeo
entre o domiacutenio ldquosofrimento emocionalrdquo (r=036) com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
sugerindo que obstruccedilatildeo nasal pode afetar adversamente o bem-estar da crianccedila
Dayyat et al37
encontraram modesta correlaccedilatildeo (r=022 p=lt0001) entre a soma do
tamanho adenotonsilar e o IAH em crianccedilas natildeo obesas natildeo encontrando diferenccedila no grupo
de obesos Mitchell
69 apoacutes estudo prospectivo com 79 crianccedilas com SAOS evidenciou que
aquelas com o grau I e II de obstruccedilatildeo promovido pelas tonsilas palatinas tecircm IAH meacutedio
menor (plt00001) do que aquelas com tonsilas grau III e IV poreacutem sem diferenccedila
significativa apoacutes adenotonsilectomia Nesse estudo quando categorizada a variaacutevel grau de
64
obstruccedilatildeo fariacutengea e palatina em maior ou menor do que 50 de grau de obstruccedilatildeo natildeo
encontrou-se diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos SAOS (p=009) e RP (p=074)
A relaccedilatildeo entre DRS e alteraccedilotildees de comportamento relatado nas crianccedilas eacute
complexa Aleacutem dos prejuiacutezos relacionados aos DRS os cliacutenicos devem considerar a
contribuiccedilatildeo do ganho de peso sono insuficiente e desordem do sono ao avaliarem estas
crianccedilas83
Sobrepeso e obesidade estatildeo se tornando um problema de sauacutede puacuteblica pois a
prevalecircncia eacute crescente No Brasil o sobrepeso foi detectado em 147 e obesidade em 41
das crianccedilas84
Nesse estudo os iacutendices escores z PE e percentil PE foram analisados e
apresentaram em cada um deles 267 de crianccedilas com obesidade no entanto sem
apresentar diferenccedila estatisticamente significante quando comparados o grupo SAOS e RP
Franco et al7 consideraram 54 crianccedilas (89) com peso normal de acordo com IMC menor
ou igual a 25 kgm2 encontrando obesidade em apenas duas crianccedilas (3) natildeo levando em
consideraccedilatildeo a idade
Quando comparado os sintomas referidos nos grupos de SAOS e RP encontrou-se
maior comprometimento pocircndero-estatural em crianccedilas com SAOS (p=0004) e
hiperatividade em portadoras de RP (p=002) Melendres et al85
em estudo com base no
escore de Conners encontraram mais sintomas de deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade nas
crianccedilas com DRS do que nos controles poreacutem ao compararem RP e SAOS natildeo
descobriram diferenccedila entre eles concluindo que os paracircmetros da PSG natildeo satildeo
determinantes para avaliar hiperatividade
A desnutriccedilatildeo (peso baixo para idade peso baixo para a estatura e retardo de
crescimento linear) permanece como problema nutricional de maior interesse em paiacuteses em
desenvolvimento No Brasil um estudo84
detectou 57 de baixo peso para a idade 23 de
baixo peso para a estatura e 105 para retardo de crescimento linear Na regiatildeo Nordeste as
prevalecircncias foram respectivamente 83 28 e 179 Na avaliaccedilatildeo nutricional desse
65
estudo encontrou-se 6 crianccedilas (101 ) com acometimento da estatura em relaccedilatildeo agrave idade
portanto satildeo desnutridos pregressos foram desnutridos no passado compensaram o peso
mas natildeo conseguiram compensar a altura Como a classe social predominante nesse estudo foi
de baixa renda variaacuteveis diversas podem ter interferido como por exemplo a falta de uma
alimentaccedilatildeo adequada na idade mais importante para o crescimento nos dois primeiros anos
de vida natildeo podendo se atribuir somente aos DRS
Vaacuterios autores abordam na literatura o prejuiacutezo fiacutesico comportamental deacuteficit de
atenccedilatildeo em crianccedilas com sintomas obstrutivos respiratoacuterios do sono devido agrave hipertrofia
adenotonsilar com melhora na qualidade de vida apoacutes adenotonsilectomia tanto em curto
como em longo prazo6171986878889
Nesse estudo encontrou-se um grau de comprometimento na qualidade de vida
moderado e grande em mais de 89 das crianccedilas participantes do estudo atraveacutes do
instrumento OSA-18 Variaacuteveis sociodemograacuteficas como sexo idade das crianccedilas tempo de
queixa dos sintomas renda familiar idade dos pais ou cuidadores tempo de estudo dos pais e
o grau de escolaridade natildeo apresentaram diferenccedilas estaticamente significantes entre o grupo
SAOS e RP similar ao encontrado por Mitchell e Kelly20
66
IX LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS
Esse estudo apresentou como limitaccedilatildeo a falta de grupo controle com crianccedilas sadias
o que natildeo o invalida pois o objetivo baacutesico foi alcanccedilado ndash avaliar a qualidade de vida de
crianccedilas relacionada especificamente a um grupo de doenccedila (distuacuterbios respiratoacuterios do sono)
que engloba a SAOS e RP Com este propoacutesito foi aplicado aos pais um instrumento
especiacutefico para avaliaccedilatildeo do impacto na qualidade de vida o OSA-18 e comparado os grupos
SAOS (com apneia) e RP (sem apneia)
A subjetividade proporcionada pelo uso de questionaacuterios na pesquisa foi minimizada
com uma medida objetiva ndash a polissonografia Apesar da dificuldade de acesso da nossa
populaccedilatildeo agrave PSG em crianccedilas aleacutem da sua complexidade esta conseguiu ser realizada pois eacute
considerada padratildeo ouro no diagnoacutestico diferencial entre SAOS e RP sendo importante
instrumento de avaliaccedilatildeo da gravidade dos DRS Os estudos nacionais constantes da revisatildeo
bibliograacutefica natildeo utilizaram a polissonografia para diagnoacutestico diferencial das crianccedilas com
quadro cliacutenico de DRS devido aos custos e dificuldades para realizaacute-lo Eles avaliaram o
impacto da qualidade de vida em crianccedilas selecionadas para adenoidectomia eou
adenotonsilectomia e todos eles encontraram melhora apoacutes o tratamento ciruacutergico232425262771
O efeito da SAOS pediaacutetrica na qualidade de vida global requer mais atenccedilatildeo nas
iniciativas de sauacutede puacuteblica17
O pediatra e o otorrinolaringologista satildeo os primeiros a ter
contato com este tipo de paciente e devem estar atentos Balbani et al90
publicaram um estudo
sobre as opiniotildees e condutas de 516 pediatras do Estado de Satildeo Paulo escolhidos
aleatoriamente e coletados no ano de 2003 quando se obteve os seguintes resultados o ensino
de DRS na infacircncia foi considerado insatisfatoacuterio pelos participantes da pesquisa tanto na
graduaccedilatildeo (652) quanto na residecircncia meacutedica em Pediatria (348) As principais condutas
citadas pelos pediatras para diagnoacutestico de SAOS na crianccedila foram radiografia do cavum
67
avaliaccedilatildeo com otorrinolaringologista (25) e oximetria de pulso noturna (142) Somente
116 dos pediatras indicaram a polissonografia de noite inteira e 45 a polissonografia
breve diurna Os autores concluiacuteram que haacute um descompasso entre as pesquisas sobre DRS na
infacircncia e sua abordagem na praacutetica pediaacutetrica
Este estudo se torna relevante pois permitiu o emprego de um instrumento para avaliar
o impacto na qualidade de vida relacionada especificamente a um grupo de doenccedila que quando
natildeo tratado pode levar a consequecircncias danosas aos seus portadores tanto no presente quanto no
futuro A populaccedilatildeo estudada foi composta por crianccedilas com DRS e baixa condiccedilatildeo social e
esse estudo encontrou comprometimento da qualidade de vida tanto nos portadores de SAOS
quanto nos RP
Eacute preciso estar ciente de que os DRS em crianccedilas representam um importante
problema de sauacutede com consequecircncias para os indiviacuteduos afetados para suas famiacutelias e para
a sociedade infelizmente muitos casos continuam sem serem diagnosticados eou tratados91
Os dados encontrados neste estudo poderatildeo colaborar na tomada de decisatildeo mais
precoce com medidas mais eficientes Pesquisas futuras devem ser estimuladas assim como a
divulgaccedilatildeo cientiacutefica acerca dos distuacuterbios obstrutivos do sono na graduaccedilatildeo e nos serviccedilos de
residecircncia meacutedica
Esse estudo teraacute uma segunda fase quando se avaliaraacute a QV em longo prazo apoacutes
adenotonsilectomia utilizando o instrumento OSA-18 Trabalhos futuros controlados seratildeo
importantes para se avaliar as mudanccedilas na qualidade de vida das crianccedilas afetadas e dos
familiares apoacutes o tratamento
68
X CONCLUSAtildeO
1 A qualidade de vida em crianccedilas portadoras de DRS estaacute comprometida
2 O escore meacutedio do OSA-18 natildeo se correlacionou com RP SAOS IA IAH Nadir SpO2
3 Os domiacutenios mais afetados foram ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo ldquoperturbaccedilatildeo do sonordquo
e ldquosofrimento fiacutesicordquo
4 Os domiacutenios ldquosofrimento emocionalrdquo e ldquopreocupaccedilatildeo dos responsaacuteveisrdquo se correlacionaram
com o grau de obstruccedilatildeo fariacutengea
5 O domiacutenio ldquosofrimento fiacutesicordquo do OSA-18 eacute mais afetado em apneicos do que em
roncadores primaacuterios
69
XI ABSTRACT
Introduction Children may present sleep-disordered breathing (SDB) that includes Primary
Snoring (PS) and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) The gold standard for
diagnosis is polysomnography (PSG) and the main cause is adenotonsillar hypertrophy
(AHT) Adenotonsillectomy is the most appropriate treatment SDB leads to innumerable
complications and impact on quality of life (QOL) and to evaluate it the use of questionnaires
with answers parents or caregivers is necessary Objective Evaluate QOL in children with
SDB compare the quality of life of children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS)
and without apnea (PS) and identify which areas of OSA-18 are mostly affected Casuistic
Material and methods cross-sectional study with consecutive sampling of spontaneous
demand in children with a history of snoring and or apnea with hyperplasia of tonsils or
adenoids at physical examination The degree of obstruction of tonsils was identified by
Brodskyrsquos classification pharyngeal tonsil (adenoid) was measured by
videonasofibrolaryngoscopy and quality of life by OSA-18 questionnaire PSG was used to
diagnose OSAS and PS Results 59 children participated in this study with mean age of 67plusmn
226 years The mean score of the OSA-18 was 779plusmn1322 and the areas were ldquoconcern of
persons in chargerdquo (218plusmn425) ldquosleep disturbancerdquo (188plusmn519) ldquophysical sufferingrdquo
(173plusmn50) The impact was low in 6 children (102) moderate in 33 (559) and high in 20
(339) PS was found in 44 children (746) OSAS in 15 (256) and degrees were mild
in 6 (102) moderate in 1 (17) and marked in (136) OSAS had most affected
physical suffering area than PS (p = 004) Lack of correlation between the OSA-18 score
and the degree of pharyngeal obstruction (r= 018 p=017) and palate (r= 004 p=074)
There was no difference between OSA-18 scores and the groups PS OSAS mild moderate
and severe (p = 007) The AI (r = 022 p=008) and AHI (r = 014 p=026) were not
correlated with OSA-18 Conclusion SDB caused impact of moderate to marked in QOL and
the areas most affected of concern to the persons in charge were ldquosleep disturbancerdquo and
ldquophysical sufferingrdquo Those affected by OSAS had higher score in the field of ldquophysical
distressrdquo than PS OSA-18 did not correlate with PS OSAS AI and AIH
Keywords 1 quality of life 2 children 3 sleep apnea 4 snoring 5 sleep-disordered
breathing
70
XII REFEREcircNCIAS
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77
XIII ANEXOS
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
ANEXO C ndash (OSA-18)
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO Fndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA
78
ANEXO A ndash FICHA PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio Nuacutemero_________
1 Nome _____________________________________
2 Data ___________ 3Data de nascimento
4 Idade anos meses 5Cor ou raccedila 51 Branca ( ) 52 Parda ( ) 53 Preta ( )
6Endereccedilo______________________________________________________________
7Cidade (Estado) ___________________________ Telefone_____________________
8Nome do cuidador _____________________________________________ Idade _______
Cuidador primaacuterio matildee ( ) pai ( ) avocircavoacute ( ) outro ( )
Crianccedila dorme em quarto separado do cuidador ( ) no mesmo quarto ( )
Tempo de estudo do cuidador anos
Grau de escolaridade do cuidador
Analfabeto ( )
Primeiro grau completo ( ) incompleto ( )
Segundo grau completo ( ) incompleto ( )
Terceiro grau completo ( ) incompleto ( )
Sintomas presentes nas crianccedilas com DOS (distuacuterbios obstrutivos do sono)
Tempo de queixas do distuacuterbio do sono anos
Ronco noturno sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Respiraccedilatildeo bucal sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Apneia (pausas respiratoacuterias) sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Obstruccedilatildeo nasal sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sialorreia sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sono agitado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Distuacuterbio de comportamento sim( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
(hiperatividade)
Sonolecircncia diurna excessiva sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Sudorese noturna sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
79
Enurese sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Deacuteficit do aprendizado sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Baixo desenvolvimento fiacutesico sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
IVAS de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Otites de repeticcedilatildeo sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Rinorreia frequente sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros frequentes sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por poeira sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por mudanccedilas climaacuteticas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Espirros por outras causas sim ( ) natildeo ( ) agraves vezes ( ) natildeo sabe informar ( )
Antecedentes meacutedicos patoloacutegicos pneumonia ( ) asma ( ) tonsilites de repeticcedilatildeo ( )
Outros ( ) especificar ____________________________________________
80
ANEXO B ndash QUESTIONAacuteRIO PADRAtildeO - LABORATOacuteRIO DE SONO
81
ESCALA DE DISTUacuteRBIOS DO SONO PARA BEBEcircSCRIANCcedilAS
Quantas horas de sono o(a) seu(sua) filho(a) dorme na maioria das noites
9-11 hs 8-9 hs 7-8 hs 5-7 hs Menos que 5 hs
Depois de ir para a cama quanto tempo o(a) seu(sua) filho(a) leva para dormir
Menos de 15 min 15 - 30 min 31 - 45 min 46 a 60 min Mais de 60 min
Complete a tabela considerando o seu horaacuterio de dormir e de despertar durante a semana e nos finais de semana
Hora habitual de dormir
Hora habitual de acordar
Dias de semana
(2a a 6a feira)
Final de semana
(saacutebdomferiado)
No do exame
No do quarto
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) evita o maacuteximo ou luta
na hora de ir para a cama
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade para
dormir
O(a) seu(sua) filho(a) se sente ansioso(a) ou
com medo enquanto estaacute tentando dormir
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
bruscos ou movimenta abruptamente partes
do corpo enquanto estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos tais como balanccedilar ou bater a
cabeccedila quando estaacute iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) tem a impressatildeo de
ver cenas que parecem sonho quando estaacute
iniciando o sono
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
quando estaacute iniciando o sono
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda mais que duas
vezes por noite
Depois de acordar no meio da noiteo(a)
seu(sua) filho(a) tem dificuldade para dormir
novamente
Este questionaacuterio iraacute permitir que tenhamos uma melhor compreensatildeo do ritmo sonovigiacutelia do(a) seu(sua)
filho(a) e de qualquer problema de comportamento do(a) seu(sua) filho(a) durante o sono Tente responder
todas as questotildees Caso necessaacuterio peccedila ajuda para seus pais considere cada questatildeo referente aos uacuteltimos
6 meses de vida do(a) seu(sua) filho(a)
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) faz movimentos
repetitivos ou bruscos com as pernas
quando estaacute dormindo
O(a) seu(sua) filho(a) se mexe muito na
cama ou derruba as cobertas quando estaacute
dormindo
82
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem sufocamento ou
dificuldade para respirar durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) transpira muito
durante a noite
O(a) seu(sua) filho(a) anda enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) range os dentes
enquanto dorme
O(a) seu(sua) filho(a) fala enquanto dorme
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) acorda no meio da
noite gritando ou confuso e na manhatilde
seguinte natildeo se lembra do que aconteceu
O(a) seu(sua) filho(a) tem pesadelos que
natildeo se lembra no dia seguinte
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldade de
acordar de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente cansado
quando acorda de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) se sente incapaz de se
mover quando acorda de manhatilde
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
O(a) seu(sua) filho(a) eacute sonolento durante o
dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme de repente em
situaccedilotildees natildeo apropriadas
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Vocecirc jaacute precisou chacoalhar o(a) seu(sua)
filho(a) para voltar a respiraccedilatildeo (enquanto
estava dormindo)
Os seus laacutebios do(a) seu(sua) filho(a)jaacute
ficaram azuis ou roxos durante o sono
Vocecirc estaacute preocupado com o ronco do(a)
seu(sua) filho(a)
Com que frequumlecircncia o(a) seu(sua) filho(a)
ronca
Qual eacute a intensidade do ronco de seu(sua) filho(a)
Leve Moderada Alta Muito alta Extremamente alta
Nunca
Ocasionalmente
(1-2xmecircs)
Algumas vezes
(1-2xsem)
Frequumlentemente
(3-5xsem)
Sempre
(diariamente)
Com que frequumlecircncia seu(sua) filho(a) tem
dor de garganta
O(a) seu(sua) filho(a) reclama de dor de
cabeccedila de manhatilde
O(a) seu(sua) filho(a) respira pela boca
durante o dia
O(a) seu(sua) filho(a) dorme na escola
O(a) seu(sua) filho(a) dorme assistindo
televisatildeo
O(a) seu(sua) filho(a) urina na cama
83
Adaptado de Bruni et al28
O(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsotildees Tem Jaacute teve Nunca teve
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem ou jaacute teve convulsatildeo favor descrever como foi
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades no aprendizado favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento Natildeo Sim
Se o(a) seu(sua) filho(a) tem dificuldades de relacionamento favor descrever essa dificuldade
O(a) seu(sua) filho(a) estaacute fazendo uso de medicaccedilotildees Natildeo Sim
Se sim favor especificar na tabela abaixo NOME do medicamento DOSE e HORAacuteRIO
MEDICAMENTO HORAacuteRIO DOSE
POacuteS SONOA ser respondido pelo paciente ou acompanhante
Comparado com o seu sono habitual como foi a sua noite de sono
Pior Igual Melhor
Comparado com seu horaacuterio habitual de dormir esta noite vocecirc dormiu
Mais cedo No horaacuterio normalhabitual Mais tarde
Vocecirc acordou durante a noite
Natildeo Sim
Se acordou durante a noite foi por qual motivo
Se pudesse continuar dormindo nesta manhatilde quanto tempo mais vocecirc acha que dormiria
0 min Ateacute 30 min 1 hora Mais de 1 hora
A sua queixa de sono ocorreu durante essa noite
Natildeo Sim
Como vocecirc avalia esta noite com relaccedilatildeo a sua queixa habitual
Melhor Pior
84
ANEXO C ndash ( OSA-18)
Nenhuma
vez
Quase
nenhuma
vez
Poucas
vezes
Algumas
vezes
Vaacuterias
vezes
A maioria
das vezes
Todas as
vezes
1 - Perturbaccedilatildeo do sono
ronco alto 1 2 3 4 5 6 7
periacuteodos em que prendeu o
ar ou parou a respiraccedilatildeo agrave
noite
1 2 3 4 5 6 7
barulho de engasgo ou de
respiraccedilatildeo ofegante enquanto
dormia
1 2 3 4 5 6 7
sono agitado ou despertares
frequentes durante o sono
1 2 3 4 5 6 7
2 - Sofrimento fiacutesico
respiraccedilatildeo pela boca devido
agrave obstruccedilatildeo nasal
1 2 3 4 5 6 7
resfriados ou infecccedilotildees das
vias aeacutereas superiores
frequentes
1 2 3 4 5 6 7
secreccedilatildeo nasal ou nariz
escorrendo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se
alimentar
1 2 3 4 5 6 7
3 ndash Sofrimento emocional
mudanccedila de humor ou
acesso de raiva
1 2 3 4 5 6 7
comportamento agressivo
ou hiperativo
1 2 3 4 5 6 7
problemas de disciplina 1 2 3 4 5 6 7
4 ndash Problemas diurnos
sonolecircncia ou cochilos
diurnos excessivos
1 2 3 4 5 6 7
pouca concentraccedilatildeo ou
atenccedilatildeo
1 2 3 4 5 6 7
dificuldade para se acordar
de manhatilde
1 2 3 4 5 6 7
5 ndash Preocupaccedilotildees dos
responsaacuteveis
deixaram-lhe
preocupado(a) a respeito da
sauacutede geral de sua crianccedila
1 2 3 4 5 6 7
criaram a preocupaccedilatildeo de
que sua crianccedila natildeo estaacute
respirando ar suficiente
1 2 3 4 5 6 7
interferiram na sua
capacidade de fazer suas
atividades diaacuterias
1 2 3 4 5 6 7
fizeram-lhe sentir-se
frustrado(a)
1 2 3 4 5 6 7
Total de pontos OSA (18-
126)
Modificado de Silva VC Leite AJM Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)747-56
85
Como vocecirc avalia a qualidade de vida do seu filho baseado nesses problemas
Escore
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obsgt escala variando de 0-10 pontos onde 0 representa a pior possiacutevel e 10 a melhor possiacutevel
Circule um nuacutemero
86
ANEXO D ndash QUESTIONAacuteRIO PARA COLETA DE DADOS CLIacuteNICOS
Questionaacuterio nuacutemero_________
1Nome _____________________________________ DN
2Data ___________ 3 Idade anos meses
4 Gecircnero (masc) (fem) 5 Altura___ _m__ cm
6 Peso______ _Kg____ 61 Percentil
7 IMC-________Kgm2_
8 Tonsilas palatinas grau de obstruccedilatildeo Brodsky
81 Grau I ( ) ateacute 25 82 Grau II ( ) 26 a 50
83 Grau III ( ) 51 a 75 84 Grau IV ( ) gt 75
9Tonsilas fariacutengeas grau de obstruccedilatildeo
91 Grau I ( ) ateacute 25 92 Grau II ( ) 26 a 50
93 Grau III ( ) 51 a 75 94 Grau IV ( ) gt 75
10 Mallampati classificaccedilatildeo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )
11 Rinoscopia anterior Cornetos eutroacuteficos ( ) hipertroacuteficos ( )
12 Posiccedilatildeo do septo nasal 121 desvio grau I ( ) 122 grau II ( ) 123 grau III ( ) 124 sem desvio ( )
Outros achados
13 Otoscopia ouvido D ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
ouvido E ndash normal ( ) alterado ( ) ___________________
87
Paracircmetros da polissonografia
IA h IAH h IH h
Sat O2 na vigiacutelia (acordado)
Meacutedia da Sat O2 no sono REM
Meacutedia da Sat O2 no sono NREM
Nadir Sp O2
Eficiecircncia do sono
Iacutendice de despertares h Tempo total de sono minutos
Fases do sono Vigiacutelia 1 2 3 4 REM
Diagnoacutestico ronco primaacuterio ( ) apneia grau leve ( ) moderada ( ) acentuada ( )
88
ANEXO E ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO ldquoQualidade de vida em crianccedilas com Siacutendrome da Apneacuteia Obstrutiva do Sonoldquo
O seu filho _ ________________________________________________________________
estaacute sendo convidado para participar deste estudo porque apresenta roncos sono agitado pausas durante o sono
(apneia) infecccedilotildees respiratoacuterias de repeticcedilatildeo respiraccedilatildeo pela boca provocados pelas amiacutegdalas e adenoides
aumentadas
O objetivo desta pesquisa eacute avaliar a qualidade de vida de crianccedilas com distuacuterbios obstrutivos do sono que
respiram mal (ronco ou apneia) Noacutes pedimos que seu filho se submeta a consulta e exame cliacutenico assim como a
dois exames um para examinar o nariz e as adenoides chamado Viacutedeonasofibroscopia que pode levar a algum
desconforto ao introduzir a fibra oacuteptica atraveacutes das cavidades nasais e outro chamado Polissonografia que
estuda o sono da crianccedila e sua respiraccedilatildeo servindo para diagnosticar se haacute roncos primaacuterios (roncador) ou se tem
apneia obstrutiva (pausas durante o sono) realizado durante a noite no endereccedilo abaixo A crianccedila deve estar
acompanhada pelo responsaacutevel cuidador (adulto) Este exame consiste na colocaccedilatildeo de eletrodos no couro
cabeludo e na regiatildeo do toacuterax (semelhante ao eletroencefalograma e eletrocardiograma) um aparelho tipo
ldquopegadorrdquo preso a um dos dedos da matildeo que mede a quantidade do oxigecircnio e um outro no nariz para monitorar
o fluxo de ar Natildeo seraacute usada nenhuma droga sedativa
Outra etapa eacute responder a dois questionaacuterios com perguntas sobre a crianccedila com relaccedilatildeo ao sono ao
comportamento a respiraccedilatildeo a sauacutede e conteacutem tambeacutem dados sociodemograacuteficos (escolaridade estado civil
renda etc) do cuidador Os resultados poderatildeo ser divulgados em congressos seminaacuterios perioacutedicos cientiacuteficos
ou informes epidemioloacutegicos e seraacute garantido o sigilo assim como qualquer pergunta poderaacute ser feita aos
pesquisadores Dra Manuela Garcia ou Dr Amaury de Machado Gomes
Fui informado (a) que no caso de decidir natildeo participar mais da pesquisa natildeo sofrerei nenhum tipo de prejuiacutezo
Caso tenha dificuldade para ler este documento seraacute feita a leitura de forma pausada por um membro da equipe
da pesquisa Se vocecirc estiver de acordo em participar desta pesquisa deveraacute assinar (ou colocar a sua impressatildeo
digital) este termo de consentimento
Salvador Ba _______________
NOME ------------------------------------------------------------------------------------
Identidade
Assinatura
Impressatildeo digital
Testemunhas ----------------------------------------------------------
Nome
___________________________________________________
Nome
___________________________________________________
Responsaacutevel Dra Manuela Garcia CRM 11895 e Amaury de Machado Gomes CRM BA 5314 Endereccedilo da
pesquisa Inooa- Av ACM 2603- Cidadela - Salvador BA Tel 71 3270-8000 9984-2564
Atenccedilatildeo A sua participaccedilatildeo em qualquer tipo de pesquisa eacute voluntaacuteria Em caso de duacutevida quanto aos seus
direitos escreva para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da FBDC Endereccedilo Av D Joatildeo VI 274 ndash Brotas-
Salvador BA CEP 40290-000
89
ANEXO F ndash COMITEcirc DE EacuteTICA E PESQUISA