Principes thérapeutique
s
Enseignement national DES de Gynécologie médicaleCancer du Sein
Pr Lefranc / Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013
Principes généraux• Modèles de croissance
tumorale• La masse tumorale totale est
plus importante que la masse perceptible (maladie chronique)
• Prolifération cellulaire initialement rapide
• Angiogénèse et angioinvasion• Cellules tumorales circulantes
à un stade très précoce
Objectif du traitement• Diminuer au maximum la masse
tumorale et éviter la poursuite de la prolifération des cellules tumorales, afin de retarder la récidive dont le délai dépend de la masse tumorale résiduelle d’une part, de l’agressivité des cellules tumorales d’autre part (facteurs pronostiques)
Moyens thérapeutiques
• Contrôle local :o Chirurgieo Radiothérapie
• Contrôle à distance :o Chimiothérapie / Hormonothérapieo Thérapeutiques ciblées
• Prévention de la récidive :o Hormonothérapie
• Choisir le ttt le mieux adapté à chaque patiente (bénéfices/risques)
ObjectifsDeux logiques différentes :
• Traitement curatif
• Traitement palliatif (maladie métastatique)
Traitements curatifs• Efficacité maximale : éviter tout
hiatus thérapeutique• Jamais ou exceptionnellement urgent• Bilan le plus adapté à la situation :
complet mais pas d’examen superflu• Meilleur index thérapeutique :
o Efficacitéo Effets secondaires
Traitements palliatifs• Tenter de prolonger la survie• Conditions les meilleures possibles• Lutter contre la douleur
o Physique (métastase osseuse, cérébrale)o Psychique (soutien psychologique,
accompagnement, équipe douleur…)• Eviter les traitements inutilement
lourds, privilégier les mieux tolérés (à efficacité égale)
Traitements palliatifs• Métastases hormonosensibles (os,
peau++)o hormonothérapie et non chimiothérapie
• Métastase HER2 + :o Chimiothérapie courte si méta os puis
herceptin + hormonothérapieo Chimio + longue si méta viscérale puis
herceptin +/- chimio
Traitements palliatifs• Essayer toujours de biopsier la métastase
o Pour confirmer le diagnostico Statut HER 2 et RH car évolution des clones cellulaires
au cours de la maladie (hétérogénéité tumorale)• Eviter l’acharnement thérapeutique
o mais il peut être intéressant de gagner quelques mois de vie…
• Opérer le sein en cas de maladie métastatique (os ++) avec réponse systémique :o Rapiti E et al, J Clin Oncol 2006
Contrôle loco-régional• Ne pas négliger le traitement local :
impacte la survie globale +++• Les récidives locales impactent la survie
globale • NSABP B-06 (suivi à 20 ans) : ttt
conservateur (+ RxT) vs radical ne change pas l’OS
• Milan : augmentation du risque de LRR• Et diminution de l’OS pour celles qui
récidivent ?Fisher B et al, N Engl J Med 2002
Veronesi U et al, N Engl J Med 2002
BCS vs mastectomyNSABP B-06
Milan
Pronostic des RL• Les RL aggravent le
pronostic vital• En cas de rechute
locale, le risque de métastases à distance était multiplié par un facteur 8,33
• Taux de survie: 34-88% à 5 ans 57-69% à 10 ans
•NSABP B06
Contrôle locorégional• Eviter les évolutions locorégionales
qui ne seront plus contrôlables (ex tumeur ulcérée surinfectée)
• On débute parfois par le traitement local (chirurgie, radiothérapie) et non par le traitement systémique (ex en cas de méta cérébrale), sauf si le traitement local ne peut espérer contrôler la rechute ?
Patientes en rechutes• Certains traitement systémiques
peuvent être réutiliséso Ex : Herceptin seule, puis herceptin +
pertuzumab?
Conclusion• Maladie chronique• Modalités thérapeutiques :
o Diminution de la masse tumoraleo Contrôle de la prolifération
• Objectifs :o Contrôle loco-régionalo Eviter ou retarder l’évolution à distance
• Rapport bénéfices/risques : privilégier la qualité de vie