DIMENSIONI DEL PROBLEMA
In circa 200.000 donne tra i 20-45 anni ogni
anno è diagnosticato un cancro
Il 79% sopravvivono a 5 anni e il 74% a 10 anni
ai tumori che compaiono in queste fasce di età,
rendendo la preservazione della fertilità un
argomento importante (SEER National Cancer Institute,
Surveillance Research Program, 2008)
FERTILITÀ DOPO IL CANCRO
Si tratta di una questione medica impegnativa
Aumentato rischio di stress emozionale per coloro con corrono il rischio di diventare infertili dopo I trattamenti per il cancro
Qualità di vita a lungo termine è compromessa
COUNSELLING ADEGUATO
Solo il 68% delle donne con età inferiore ai 50
aa alla diagnosi hanno discusso con il loro
curante della possibile menopausa precoce
dopo CT
34% delle donne hanno avuto informazioni
riguardo al possibile rischio di infertilità futura
Duffy et al., JCO 2005
QUALI TUMORI SONO COINVOLTI
- tumori ematologici
- tumori tiroidei
- tumori della mammella
- tumori ginecologici
- tumori del tratto gastrointestinale
- tumori del sistema nervoso
AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY
RECOMMENDATIONS ON FERTILITY PRESERVATION IN
PEOPLE TREATED FOR CANCER
Eligible for proven fertility preservation method
Male: Female:
sperm cryopreservation embryo cryopreservation conservative gynecologic surgery oophoropexy
• •
• Patient at risk for treatment - induced infertility • Patient interested in fertility preservation options
Refer to specialist with expertise in fertility preservation methods
Investigational fertility preservation technique* • Cryopreservation of testicular or ovarian tissue • Cryopreservation of oocytes • Ovarian suppression *Clinical trial participation encouraged
Eligible for proven fertility preservation method
Male: Female:
sperm cryopreservation embryo cryopreservation conservative gynecologic surgery oophoropexy
• Assessment of risk for infertility • Communication with patient
• Patient at risk for treatment - induced infertility • Patient interested in fertility preservation options
Investigational fertility preservation technique* • Cryopreservation of testicular or ovarian tissue • Cryopreservation of oocytes • Ovarian suppression *Clinical trial participation encouraged
www.asco.org Lee et al., J Clin Onc; 2006
CHEMIOTERAPIA E INFERTILITÀ
Diverse classi di chemioterapici, come gli
agenti alchilanti, tra cui la procarbaziona e la
ciclofosfamide, sono molto tossici per le ovaie
(Lee et al 2006)
Le terapie di preparazione ai trapianti di cellule
staminali sono inoltre molto tossiche (Meirow
et al 1999)
NON TUTTI I TRATTAMENTI SONO UGUALI
Agenti alchilanti sono maggiormente gonadotossici
Radioterapia è da considerarsi molto dannosa
>=2.5 Gy nell’area testicolare comporta una prolungata azoospermia nell’uomo
Fasci di radiazioni esterne che includono la pelvi possono ampiamente danneggiare la funzionalitàovarica
The gonadotoxic effect of chemotherapy and radiotherapy depends : ► Age ( ovarian reserve ) ► Type of cancer ► Agent used - Combination with other chemotherapy agents - Combination chemo-radiotherapy ► Dose and number of cycles administered
► Individual variability
Probability of Menopause During
the First Year After Diagnosis
0
20
40
60
80
100
25 30 35 40 45 50 55
Age at Diagnosis
Est
ima
ted
Pro
ba
bil
ity
None Horm only Chem only Both
Goodwin et al. JCO 1999
Risk of Menopause During the First Year after Diagnosis is Related to Age and Treatment
RISCHIO DI INFERTILITÀ PER LA DONNA
La fertilità femminile può essere compromessa da ogni trattamento che :
Diminuisce il n dei follicoli primordiali
Altera l’equilibrio ormonale
Interferisce con la funzionalità delle ovaie, delle tube, dell’utero o della cervice.
RISCHIO DI POF E TRATTAMENTI CHEMIOTERAPICI
• Alto rischio: – Irradiazione total body, alte dosi di ciclofosfamide,
busulfano, mostarde azotate, procarbazina.
• Rischio intermedio: – Cisplatino, carboplatino, doxorubicina.
• Rischio basso/nessun rischio: – Methotrexate, 5-fluorouracile, vincristina,
vinblastina, bleomicina, actinomicina.
• Rischio sconosciuto: – Taxanei, oxaliplatino, irinotecan, anticorpi
monoclonali, inibitori della tirosino-chinasi.
Sonmezer and Oktay, Hum Reprod Update, 2004
RISK OF CHEMOTHERAPY-RELATED AMENORRHEA
WITH COMMON BREAST CANCER REGIMENS
Treatment Age <30 Age 30-40 Age>40
None ~0 <5 20-25
AC x 4 -- 13 57-63
CMF x 6 19 31-38 76-96
CAF/CEF x 6 23-47 80-89
TAC x 6 51
AC x 4, T x 4 38 (15% age <40)
(Goodwin et al., JCO 1999; Burstein, H. J. et al. NEJM 2000; Nabholtz et al., ASCO 2002;
Parulekar et al., JCO 2005; Fornier et al., Cancer 2005; Petrek et al, JCO 2006)
% women with amenorrhea
PREMENOPAUSA DOPO IL
TRATTAMENTO
Anche se i cicli mestruali riprendono la pz è
probabilmente meno fertile
Rischio di menopausa precoce
(“delayed, premature menopause”)
La preservazione della fertilità richiede
individualizzazione: l’approccio ottimale
dipende da diversi fattori:
- tipo di trattamento gonadotossico,
- l’età della paziente,
- Tempo a disposizione,
- Tipo di patologia
Approccio individualizzato
Approccio individualizzato
La presenza del cancro probabilmente non
altera la riserva ovarica o la risposta a
eventuali stimolazioni ovariche, prima dell’inizio
della terapia gonadotossica (dati controversi)
(Das et al 2011, Almog et al 2012)
Preservazione della fertilità
TECNICHE
- Mantenimento della funzione uterina
- Mantenimento della funzione ovarica
a) Riduzione dei danni da chemioterapici
b) Crioconservazione di ovaie o parti di ovaio
c) Crioconservazione di embrioni
d) Crioconservazione di ovociti
maturi
maturati in vitro
OPZIONI PER PROTEGGERE FUNZIONALITA’
OVARICA
DALLE RADIAZIONI
- Trasposizione ovarica (Sonmezer 2004):
spostare l’ovaio prima dell’inizio delle
radiazioni (Martin et al. 2007, Elizur et al
2009)
- Schermatura/protezione
DALLA CHEMIOTERAPIA
- Soppressione gonadica (GnRH agonisti) : da iniziare da 6 mesi a 1 settimana prima dell’inizio del trattamento chemioterapico e continuare fino al termine della terapia.
Effetti collaterali: vampate di calore, secchezza vaginale,…
Obiettivo: prevenire menorragie in pz a rischio di trombocitopenia indotta da CT, riprendere ciclo mestruali spontanei dopo CT.
(Bedaiwy et al. 2011)
GNRH AGONISTI
Efficacia controversa non dimostrato beneficio dall’uso degli agonisti (Munster et al. 2012, Elgindy et al 2013),
sicurezza non certa molti k hanno recettori per GnRH agonista riduce effetti della chemioterapia meglio usarlo per pz con tumori non ormono-sensibili (Vitale et al 2006, Emons et al 2003, Rugo HS et al 2011).
IN FUTURO
Studi sui roditori e primati suggeriscono uso di
trattamenti antiapoptotici con sfingosina 1 fosfato
per prevenire perdita di follicoli indotta dalla
chemioterapia (Morita et al. 2000, Zelinski MB
2011) non ancora testato sull’uomo.
Cellule staminali dal midollo del topo adulto in
grado di recuperare la riserva ovarica (Johnson et
al 2004, Lee et al 2007) ancora da accertare
l’efficacia sull’uomo
CRIOCONSERVAZIONE DI EMBRIONI
Tecnica ben assodata e provata
Gli embrioni sopravvivono meglio degli ovociti
allo scongelamento
Possibili problemi:
- Tempo necessitano di circa 2 settimane di
trattamento (stimolazione ovarica)
- Problemi etici e legali
- Tumori estrogeno-sensibili
CRIOCONSERVAZIONE DI OVOCITI
MATURI
Tecnica più impegnativa perché ovociti
contengono più acqua più sensibili a
eventuali lesioni dettate dalla formazione di
cristalli di ghiaccio alterazione della zona
pellucida, fuso meiotico, citoscheletro, granuli
corticali uso della vitrificazione 70%
ovociti sopravvive
OVOCITI
• IMMATURI
Raccolti da tessuto ovarico fresco (preferibile) o congelato maturati in vitro (IVM) congelati
VANTAGGI:
- Risparmio sulle gonadotropine
- No problemi di tempo
- No esposizione a alti livelli di estrogeni per k ormono-sensibili
SVATAGGI
Implantation rate minore, aumentato rischio di aborti spontanei precoci
OVOCITI
Gli ovociti allo stadio di vescicola germinale
sopravvivono meglio al congelamento di quelli in
metafase II (Boiso et al 2002) e sviluppano meno
anomalie nello spindle meiotico (Baka et al, 2005)
La loro maturazione in vitro è però molto poco
efficiente, probabilmente per la perdita del cumulo,
che è fondamentale per la maturazione (Oktay et al
2002)
PROTOCOLLI DI STIMOLAZIONE
Classico:
- soppressione con GnRh analogo dalla fase medio-luteale
- stimolazione con gonadotropine
- Trigger finale con HCG
Tempo: 20-25 giorni
Rapido:
- Induzione della mestruazione con GnRh antagonisti
- stimolazione con gonadotropine
- prevenzione del picco di LH con antagonisti
Trigger finale con agonisti
Tempo: 10-14 giorni
PROTOCOLLO PER TUMORI E2-SENSIBILI
- Induzione del flusso con GnRH
antagonisti
- Stimolazione con gonadotropine
- Associazione di letrozolo dal 3°- 5°
giorno di stimolazione
- Trigger con GnRh agonista o HCG
USO DEL LETROZOLO Per pz ER+/PR+ letrozolo 5 mg dal 2 giorno
del ciclo x 6-7 giorni + FSH 150/300 + GnRH antagonista quando i follicoli >14 mm + HCG quando 2/3 follicoli >17 mm PU entro 36 ore, continuare lo stesso giorno con GnRH antag x 5/7 gg.
CRIOCONSERVAZIONE TESSUTO OVARICO
INTERA GONADE E PEDUNCOLO VASCOLARE
VANTAGGI:
- No perdita di follicoli,
- Ottimizzare i tempi
MA
difficile crioconservare efficacemente sia i follicoli che i vasi (Houber-Zeeb 2011)
La conservazione della corteccia ovarica presenta il vantaggio che la maggior
parte dei follicoli primordiali sopravvive al congelamento (Tao 2008)
Dopo il trapianto però la maggior parte dei follicoli è perduta durante il
fenomeno della rivascolarizzazione (Liu et al 2002, Nisolle et al 2007)
CRIOCONSERVAZIONE TESSUTO OVARICO
TESSUTO OVARICO
Poi successivo impianto ortotopico/eterotopico
Approccio sperimentale (Oktay et al 2002, KIM et al 2009)
Successivo recupero di ovociti maturi IVM
Andrebbe ottenuto prima della chemioterapia
Approccio migliore: criopreservazione tessuto ovarico + successiva stimolazione per crioconservazione di ovociti (Houber-Zeeb et al. 2011)
CRIOCONSERVAZIONE TESSUTO OVARICO
CONTROINDICAZIONI
Non adeguato per pz a rischio di k ovaio (pz
BRCA1/BRCA2) (Struewing et al 1997, Liede et
al 2002)
Rischio reimpianto cellule tumorali metastatiche
(LMA, Burkitt, neuroblastoma, Hodking) (Shaw
et al. 1996, Kim et al. 2001, Seshadri et al.
2006).
Il gruppo di Donnez nel 2004 ha presentato
la nascita di un bambino da ovocita ovulato
dopo un trapianto di corticale ovarica
criopreservata (Lancet).
A oggi circa 25 bambini sono nati al mondo
dopo trapianto di corticale ovarica
criopreservata, uno in Italia
Pregnancies and outcome after ovarian tissue cryopreservation and transplantation.
T. Maltaris in vivo 23: 123-130 (2009)
Crypreservation and transplantation of ovarian tissue
Ovarian cortex cryopreservation was initiated more than 10 years ago and performed with a view to either future reimplantation or follicular isolation and in vitro maturation (IVM) (Donnez and Bassil, 1998). IVM of follicles isolated from cryopreserved ovarian cortex has not yet resulted in pregnancy, but the reimplantation technique has yielded pregnancies and live births. It is important to note that a vast majority of patients undergoing ovarian cortex reimplantation have demonstrated restoration of ovarian function, experiencing follicular development and ovulation.
RIPOSIZIONAMENTO DEL TESSUTO OVARICO
- rene
- sottocutaneo
- parete addominale
- ovaio residuo (previa decorticazione
dell’ovaio e applicazione di colle di fibrina)
REQUISITI PER LA CRIOCONSERVAZIONE
TESSUTI: CLEAN ROOM (O CAMERA
BIANCA)
Camera in cui la concentrazione di particelle
aerotrasportate è controllata, e che è costruita e
utilizzata in modo da ridurre al minimo l'introduzione,
la generazione e la ritenzione di particelle all'interno
della camera stessa. Per ottenere questo risultato è
necessario mettere sotto controllo altri parametri fisici
come temperatura, umidità e pressione.
AMBIENTE GRADO D
Grado D I capelli e, dove rilevante, la barba
dovrebbero essere coperti. Un indumento
protettivo generale e le calzature o sovrascarpe
adatti dovrebbero essere portati. Dovrebbero
essere approntate misure adatte per evitare
tutta la contaminazione che viene dall'esterno
della zona pulita.
AMBIENTE GRADO C
Grado C Capelli e dove rilevante la barba ed i
baffi dovrebbero essere coperti. Dovrebbe
essere portato un indumento singolo o in due
pezzi, chiuso ai polsi e con collo alto e
calzature o sovrascarpe adatti. Gli indumenti
dovrebbero essere fatti in materiale a basso
rilascio particellare.
AMBIENTE GRADO A/B
Il copricapo dovrebbe completamente ricoprire i capelli e, la
barba e i baffi; il copricapo dovrebbe essere rimboccato nel
collo del vestito; una maschera di protezione dovrebbe essere
portata per impedire lo spargimento delle goccioline.
Dovrebbero essere portati appropriati guanti sterili in gomma o
in plastica senza polvere e calzature sterilizzate o disinfettate.
Il fondo dei pantaloni dovrebbe essere rimboccato all'interno
dei sovrascarpe ed i manicotti delle braccia all’interno dei
guanti. Gli indumenti dovrebbero essere fatti in materiale a
basso rilascio particellare.
COSA CRIOPRESERVARE?
- Se la gravidanza non è controindicata , anche
la stimolazione ovarica non lo è.
- La vitrificazione di ovociti maturi rappresenta
la scelta più realistica.
- Quando non è possibile vitrificare ovociti, è
importante saper criopreservare frammenti di
tessuto ovarico
Characteristics Oocyte cryo
Embryo cryo Ovarian tissue cryo
Requires ovarian stimulation Yes ( IVM no ) Yes ( IVM no ) No
Requires delay in chemotherapy Yes ( IVM no ) Yes ( IVM no ) No
Require surgery No No Yes
Risk of reseeding cancer No No Yes
Appropriate in prepuberty No No Yes
Resuption of endocrine function No No Yes
Human live birth Yes ( 2-4% ) Yes ( 15-20% ) ~ 10 cases
CONCLUSIONI
La vitrificazione di ovociti è l’unica metodica ad
oggi non più sperimentale
La crioconservazione di corticale ovarica è
l’unica opzione per i tumori insorti prima della
pubertà
In quasi tutti i casi esiste il tempo per una
stimolazione ovarica
CONCLUSIONI
La stimolazione ovarica è eseguibile anche nei
tumori estrogeno-dipendenti, soprattutto se si
usa il letrozolo per abbassare i livelli di E2
La maturazione in vitro di ovociti prelevati con
minime stimolazioni in qualsiasi momento del
ciclo è sperimentale e pone importanti dubbi
per i danni epigenetici
CONCLUSIONI
Questione molto complessa e difficile
Pochi dati a disposizione
La scelta della paziente è cruciale
In caso di gravidanza successiva da considerare a volte come gravidanza a rischio