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ENFERMEDADCEREBROVASCULAR
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Epidemiología
La enfermedad cerebro vascular, afectaprincipalmente a personas mayores de 65 años deedad, y es considerada un problema de saludpública tanto por su magnitud como por su
trascendencia.
Los EVC ocupan en el mundo occidental la segundacausa de mortalidad, solo superada por lasenfermedades cardiovasculares y el cncer
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•!5"EVC is#u$mico
• %&"'%5"(emorragiaintraparen#uimatosa
•5"'%&"(emorragiasubaracnoidea
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• Los individuos con fibrilaci)n auricular tienen un riepromedio de sufrir accidente vascular de alrededor 5"
• En menores de 65 años sin ningún factor es riesgo de &.5
• Los #ue tienen factores como (ipertensi)n, funci)n defcardioembolia previa, estenosis mitral, diabetes tienende %5"
EVC tipo isquémico
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Hemorragia intraparenquimatosa
Corresponde en promedio a %&" de los EVC y su ínmortalidad es de 5&".
+u frecuencia de distribuci)n es particularmente asiticos y afroestadounidenses
EVC tipo (emorrgico
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Hemorragia suaracnoi!ea
Los aneurismas arteriales !5"- y las malformaciones vas6"- son las principales causas de la +/ espontnea
+e estima #ue la prevalencia en los adultos es de 0'5rotura es solo de 1'1& casos por %&& &&& personas al año.
EVC tipo "emorr#gico
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• Casi to!as $as en%erme!a!es !e esta categor&ase caracteri'an por una !e%iciencia
neuro$(gica %oca$ !e comien'o repentinocomo si e$ paciente %uera *!erria!o por unra+o,
• S&ntomas aparecen en segun!os
• Si $a interrupci(n !e$ %$u-o persiste !urantepocos minutos surgir# un in%arto o muerte !ete-i!o ence%#$ico
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• Si se reanu!a a mu+ re.e p$a'o $airrigaci(n) pue!e "aer recuperaci(n
p$ena !e$ te-i!o + $os s&ntomas ser#n so$otransitorios/
• Situaci(n que recie e$ nomre !e
0squemia Cerera$ 1ransitoria 10A/
• 10A2 Reso$ucion en término !e 34 "rs/
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ES1UD0O DEL
5AC0EN1E
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Estudio del paciente
• 2o suelen asistir al m$dico por voluntad propia, rara ve3
sienten dolor y no siempre se dan cuenta de supadecimiento
• 4$rdida de la funci)n sensitiva, motora o ambas en unamitad del cuerpo
• Cambios de la visi)n, marc(a, (abla o comprensi)n, ocefalea intensa inesperada
• La migraña puede simular is#uemia cerebral incluso enpersonas sin antecedente migrañoso
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Estudio del paciente
• El m$todo mas utili3ado para identificar lapresencia o ausencia de (emorragiaintracraneal es la /C.
• En las enfermedades de tipo is#u$mico
conviene administrar activador deplasminogeno (ístico recombinante pararestaurar el riego cerebral.
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eterminar la topografía ynúmero de lesiones
4resencia de arteriascalcificadas o (iperdensas
Coe7istencia de lesionessilientes
4resencia de sangre en elrea is#u$micaomografía Computari3ada EVC de tipo
is#u$mico
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8esonancia magn$tica
2o tiene mayor sensibilidad #ue la /C en la detecci)n temprana de is#uemia
cerebral Es ms sensible y específica en la identificaci)n precisa de9
4resenciaopografíaE7tensi)n
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*/:2;+*C< E EVC E=C*:<*28/C8/2E/L
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C$asi%icaci(n
+ etio$og&a
ECV de origen is#u$mico
Cardioemb)lico
Embolico arterioarte
Enfermedad de vasos ipercoagulaci)n
isplasia fibromuscu
/ta#ue is#u$mico tra
EVC (emorrgico
• *ntraparen#uimatoso
• emorragia subaracno
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:eneralidades
5resi(n intracranea$
/#uella presi)n medida en el interior de la cavidad craneal#ue es el resultado de la interacci)n entre el continentecrneo- y el contenido enc$falo, LC8 y sangre-
Volumensanguíneo
cerebral V+C-9
%5&cc %&"
Volumen delli#uido
cefalorra#uídeo
LC8-9 %5&cc %&"
4ar$n#uimacerebral9 %%&
%1&&cc !&"
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El flu?o de sangre a travdepende de la presi)ncerebral y de la resisvasos
@+C9 A5&mlBmin
1eor&a !e Monro67e$$ie2n aumento de cual#uiera de los integrantacompañarse de una reducci)n proporcional del mantener el e#uilibrio
presi(nintracranea$
norma$
Entre 0'%5mmg o A&'%5& cm 1<
4*CD Vlcr 8lcr V4C
LCR
F&'%5&ml
velocidad deproducci)n9 1&mlB(ora
o 5&&mlBdía, serenueva (asta 0'G
veces al día
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Esca$a !e coma !e 8$asgo9• =e?or puntuaci)n • 4eor puntuaci)n p
• 1CE $e.e2 • 1CE mo!er
• 1CE gra.e9
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Clasificaci)n
Los tres tipos principales de EVC son9
1rom(tico
El flu?o de sangre deuna arteria cerebral seblo#uea debido a uncogulo #ue se formadentro de la arteria
aterosclerosis
Em($ico
El cogulo se origina enalguna parte ale?ada delcerebro, por e?emplo en
el cora3)n
na porci)n del coguloun $mbolo- sedesprende y es
arrastrado por lacorriente sanguínea al
cerebro.
Hemorr#go
Es causado por lruptura y sangrad
de un vasosanguíneo en el
cerebro.
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“
”
En%erme!a!
cerero.ascu$ar !eorigen isquémico
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Aspectos %isiopato$(gicos
La oclusi)n repentina de un vaso intracla irrigaci)n en la regi)n enceflica #uelas consecuencias dependen de la circucolateral.
/usencia de circulCompleta9 muerte te?ido G'%&m
H%6 a %!mlB%&&gBmin de te?ido D infa
H1&mlB%&&gBmin de te?ido D is#uemia
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El te?ido #ue rodea del infarto sufre is#
reversible
:ONA DE 5ENUM0S;U
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*nfartocerebral
8uta necr)tica
egradaci)n
citoes#ueleto
@alta desustratos
energ$ticos
/poptosis =uerte celularprogramada
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Causas de la enfermedad is#u$mica9Apop$e-&a car!ioem($ica
• Los $mbolos provenientes del cora3)n causan, en promedio, 3=>accidentes de tipo is#u$mico.
$mbolos4ared auricular
4ared ventricular
Vlvulas de la mitadi3#uierda del cora3)n • /lgunas veces se fragmenta o lisa momentnea
provoca un 10A ?ataque isquémico transitorio
• Cuando la oclusi)n arterial se prolonga origina una enfermed
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• Cuando la oclusi)n arterial se prolonga origina una enfermedcerebrovascular. Es de inicio repentino e inme!iatamente se a$can$a !e%iciencia neuro$(gica m#ima
espu$s de la is#uemiaprolongada, el te?ido seirriga de nuevo y seforman (emorragiaspete#uiales dentro delterritorio is#u$mico
•
+uficien0'Gmm-• +ustanc
su
• La ubictamañoen detevasculacirculac
Las causas principa$es !e en%erme!a! car!ioem($ica son la fibrilac
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Las causas principa$es !e en%erme!a! car!ioem($ica son la fibrilacauricular no reumtica no valvular-, infarto del miocardio, cardiopatreumtica y la miocardiopatía is#u$mica
@ibrilaci)n
auricular noreumtica
constituye la causa masfrecuente de embolia
cerebral
en la aurícula o la ore?uela#ue se encuentra fibrilando
se forma un trombo #ueposteriormente emboli3a.
infarto delmiocardio
puede ser el punto deorigen de $mbolos, en
particular si estransmural
Emboliparad
Los trombosdespla3an
circulaci)n artde un agu
persistente o c
interau
ambi$n es c$mbolos de g
neoplsicintravenos
amni)tico dur
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Causas de enfermedad is#u$mica9acci!ente emo$ico arterioarteria$
• /lgunos trombos formados en las placasateroscler)ticas se emboli3an (asta llegar alas arterias intracraneales originando unevento emb)lico arterioarterial
origenJifurcaci)n carotídeaCayado a)rtico
Car)tida común o car)tida interna
/rterias vertebrales
ronco basilar
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Causas de enfermedad is#u$mica90n%arto cerera$ !e .asos pequeos
• Es la oclusi)n de las arterias penetrantespe#ueñas 1&"-
• El t$rmino infarto lagunar se refiere a lanecrosis residual despu$s de una oclusi)n
aterotromb)tica o lipo(ialin)tica de un arteriade calibre pe#ueño 0& a 0&&um- en elenc$falo.
Cada una d#ue se p
oclu/. Cerebra
/. 4olígono
/. Jasilavertebr
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• La trombosis de estos infartos pe#ueños con
$agunas) su !i#metro .ar+ 3 cm/
• +us principales factores de
ipertensi)n env
+us manifestaciones clínicas son9
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+us manifestaciones clínicas son9S&n!romes $agunares
"emiparesia motora pura
con infarto en el bra3oposterior de la cpsulainterna o la base de la
protuberancia, casi siemprese e7tiende (asta la cara,
los bra3os y las piernas
"emiparesia sensiti.a purapor un infarto en la porci)n
ventrolateral del tlamo
"emiparesia at#ica porinfarto en la porci)n ventralde la protuberancia o en la
cpsula interna
!isartria + torpe'a de lamano o el bra3o por infartoen la porci)n ventral de la
protuberancia o en larodilla de la capsula interna
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• /umentan el riesgo de padecer una trombostanto pueden producir una trombosis de los
Causas menos frecuentes de infarto cerebral9Esta!os !e Hipercoagu$aci(n
causasLa deficiencia de laproteína +, proteína
C, aumentofibrin)geno, aumentode pla#uetas
El LE+ conendocarditis de
Libman'+acs provocaen ocasiones unaembolia cerebral
1romosis .enosa !e $os senos $atera Estos pacientes manifiestan cefalea, signos neurol)
paraparesia- y convulsiones. +i es muy grave se acsignos de (ipertensi)n intracraneal y com
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Causas menos frecuentes de infarto cerebral9Disp$asia %iromuscu$ar
• /fecta a las arterias cervicales y predominaen mu?eres.
• Las arterias car)tidas o vertebrales ad#uierenaspecto !e rosario) con estenosis m$tip$esque a$ternan con !i$ataciones segmentarias/
• La oclusi)n suele ser incompleta, por logeneral es asintomtica o se puedeacompañar de soplo audible.
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/ta#ues is#u$micos transitorios */-
+on episodios de enfermedad cerebro vascular sintomtica #ue tiempo, la definici)n convencional !e !uraci(n es menor !emuc(os */ duran menos de %(.
El */ constituye en
ocasiones el signopremonitorio de unevento, es un %actor!e riesgoimportante/
Embolia otrombosis recanali3aci)n
• El 6=> se acompaña de infartos cerebrales a pesar de
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E$ riesgo !e un EVC !esp10A es !e casi = a > eprimeros meses y la mlos episodios se manifiestlos primeros 1 días
p pla ausencia de signos + s&ntomas neuro$(gicos
/*ata#ue is#u$mico
transitorio-
carotídeo
retiniano
(emisf$rico
vertebrobasilar
A01 CARO1GDEO ?RE10N0ANO@2
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A01 CARO1GDEO ?RE10N0ANO@2
+íntoma específico9amaurosis fuga3 o ceguera
monocular transitoria
La p$rdida de visi)n esindolora, de segundos aminutos de duraci)n,
completa o circunscrita aun sector del campo
visual, (abitualmente elsuperior.
Es infrecuente lafenomenología visual
positiva centellos- de lamigraña.
+u patogenia mas frecuente es la oc$usi(n !e $aposteriores cortas por un $mbolo ca
/rteria oftlmica
/rteria central de la retina
Cayado a)rtico
Vlvulas cardiacas
El e7amen de fondo de o?o ayuda a determinar la causa de la
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El e7amen de fondo de o?o ayuda a determinar la causa de laamaurosis
Mmbolos de colesterolplacas de ollen(orst-
y $mbolos
fibrinopla#uetarios →car)tida interna o arcoa)rtico
Mmbolos blancos →material clcico devlvulas cardiacas
Estenosis carotídeagraves retinopatía→
(ip)7ica cr)nicasíndrome o?o ro?o
doloroso-
A01 CARO1GDEO ?"emis%érico@2
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A01 CARO1GDEO ?"emis%érico@2
8esponde generalmente a una emo$ia arteri+íntoma mas frecuentees alteraci)n motora y
sensitivacontralaterales
uraci)n(abitual inferior
a %5 minutos
=
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A01 .erteroasi$ar
iende a durar menos #ue el carotídeo.
Los síntomas mas (abituales son ata7ia, v$rtigo, disartríalteraciones motoras o sensitivas bilaterales o
(emianopsia (om)nima o ceguera bilateral
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+índromes
+índrome retiniano
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4erdida de la visi)n
indoloro
*rreversible
0& a G&" o?o
Contralateral
*+NE=*/
/teromatosis
Mmbolo en /.central de retina
+índrome arteria coroidea anterior
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emiparesia
emi(ipoestesia
emianopsia
Hemianopsia"om(nima
/lteraciones
cognitivas/fasia
/ta7ia
/teromatosis
Lipo(ialinosis
í
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+índrome arteria cerebral /nterior
Acinesia"ipocinesia
5aresiap$e-&aContra$atera$
isminuci)n de la
conciencia motora
/fecci)npiramidal
ipoestesia crural
*ncontinenciaesfínteres
/fasia
Conflictosintermanuales
La cognici)n no suele afectar
Emboliaarterio'arterial
í d b l d
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+índrome arteria cerebral media
1 a 5" de lasoclusiones
F5" de lasoclusiones
V*/O/2
ambi$n ..
$ficitcirculaci)n
sist$mica
Car)tid
esten)a
+í d i b l di
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+índrome arteria cerebral media emiple?ía contralateral
emianopsia (om)nima
emianestesia
Centroscontravemirada la
Des.iaccae'
o-os $a!$a $esi
/fasia global
/nosognosia
P
/morfosíntesis
+í d t i b l di
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+índrome arteria cerebral media
/l principio..
Estuporoso Bembotado
2/ VEQE+/JLEC*
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+índrome arteria cerebral 4osterior
/lteraciones visuales /lteraciones del lengua?e
=emoria y comportamiento
emianopsia(om)nima
Lesi)n menos e7te
Cuadrantanopsi(om)nima
urante la fase de
recuperaci)n
emiacromatopsia
4alinopsia
*lusiones visuales
+í d t i b il
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+índrome arteria basilar
8epercusi)n clínica depende9
/teroscler
Locali3aci)n dela lesi)n arterial
Circulaci)ncolateral
Velocidad deinstauraci)n
lesi)n
4ro7imal
istal
rombo
Mmbolo
Embolia
olicoectasia
isecci)n
/rteritisinflamatorias
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+índrome arteria basilar
Lesi)n porci)npro7imal y medial
E@*C* =
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8//=*E2< EVC *+NM=*C<+E
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8//=*E2< EVC *+NM=*C<
%- /segurar la permeabilidad de la vía a$rea y funci)nventilatoria
1- =onitori3aci)n cardíaca y o7igenaci)n
0-
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4acientes con parlisis motoras de miembros inferiores9 eparina nofraccionada o de ba?o peso molecular evitar trombosis venosa- y colocaci)nde medias de compresi)n elstica
*C9 Elevaci)n 0&" de la cama
Edema9 iur$ticos osm)ticos e (iperventilaci)n
/nticomiciales
La terapia cr)nica s)lo est indicadacuando las crisis aparecen pasadas las 1
semanas
=edidas específicas en la fase aguda
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p g
88=/C< 2E8
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1rom($isis
rt'4/ factorrecombinante tisular
activador deplasmin)geno-
EVC de menos de 0(oras de evoluci)n(asta G (oras y 0&
min-
&.F mgBg
%&" en forma debolo y el resto por6& min en infusi)n
continua
2< en pacientes conlesi)n en la arteriacerebral media o unriesgo (emorrgico
4/ labetalol
2< estreptocinasa*.V
F#rmacos neuroprotectores
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F#rmacos neuroprotectores
4revenir latrasnformaci)ndel rea de
penumbrais#u$mica delinfarto
Jlo#ueadores de Calcio
/ntagonistas del glutamato
2< se (a demostrado #ue su usosea efectivo
Antitrom(ticos• 4revenir la formaci)n y progresi)n
tromb)tica la recurrencia temprana
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Antitrom(ticos
//+ 0&&mg G!(rs
iclopidina
Clopidogrel
eparina no fraccionada5&&& o %1 5&& * s.c %1(rs
eparinas de ba?o peso molecular fraccionadas-
eparinoides
tromb)tica, la recurrencia temprana,V4 y embolia pulmonar
*nfarto de oe7tenso, la
endocarditis
1ratamiento quirrgico
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1ratamiento quirrgico
Endarterectomíacarotídea
/ngioplastíacarotídea
8esedel
“E % ! !
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”
En%erme!a!
cerero.ascu$ar tipo"emorr#gico
Las (emorragias se clasifican
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Las (emorragias se clasificansegún su ubicaci)n y la patologíavascular de fondo.
La (emorragia en los espaciossubdural y epidural es causadacasi siempre por un traumatismo.Las (emorragias
subaracnoideas+/- sonproducto de un traumatismo orotura de un aneurismaintracraneal
Evento cerebrovascular tipo (emorrgi
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Evento cerebrovascular tipo (emorrgiHemorragia intraparenquimatosa
Es la (emorragia intracraneal mas frecuente.
La senectud y el alco(olismo desenfrenado agravan el riesgo y una dmas importantes en los ?)venes es el consumo de cocaína
(ipertensi)n traumatismoangiopa
por amilo
cerebra
Hemorragia intraparenquimatosa "iper
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La (emorragia (ipertensiva suele ser consecuencia de la rotura esponpe#ueña arteria penetrante en la profundidad del cerebro.
bicacionesmasfrecuentes
:anglios basalesputamen, tlamo ysustancia blanca-
4arte profunda delcerebelo
4rotuberanciaCuando las (emorragias se producen en otras regien pacientes no (ipertensos, es necesario pensar trastornos "emorr#gicos) neop$asias +
$
/lgunas veces la (emorragia es escasa y otras se %orma gran co#gu$o #ue comprime al te?ido adyacente, provocan
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la "erniaci(n !e$ cerero y la muerte.
Imagen
con una
hemorra
profundi
Se obse
efecto c
hemorra
hemisfe
contrala
c$&nica2
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%. La mayor parte de las (emorragias intracerebrales(ipertensivas evoluciona a los largo de 0& a F& min
1. Las (emorragias secundarias a un tratamientoanticoagulante se prolongan (asta 1G a G!(
0. En un pla3o de G!(, los macr)fagos comien3an afagocitar la superficie mas e7terna de la(emorragia
G. /l cabo de % a 6 meses, la (emorragia suele (aberdesaparecido y se (a convertido en una cavidadcon forma de grieta de color naran?a, revestidapor te?ido cicatricial glial y macr)fagos cargadosde (emosiderina.
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En algunos casos la parlisis empeora (asta #ue las e7tremidades son flcidas o pree7tensi)n.En los casos mas leves el edema #ue se acumula en el te?ido cerebral adyacente pprogresi.o a $o $argo !e 3 a I3"
(emiple?ía4ostura de descerebraci)n
4upila ipsolateral dilatada Jabinsi positivo
Hemorragia ta$#mica2
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ambi$n originan (emiple?ía o (emiparesia por la compresi)n o disecapsula interna adyacente
caracters
De%iciencia se
*3#uierdo domina
conservando repeterec(o no dom
apractoagn
efecto campo(om)nim
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La muerte sobreviene alcabo de pocas (oras,aun#ue en caso de(emorragias leves algunos
de los pacientes sobreviven
+e acompañan de coma pro%un!o con tetrap$e-&a en el transcurso dminutos.
caracteríss8igide3 de descere
4upilas puntiforme
#ue reaccionan a=aniobra de los omuñeca u oculoce
iperpnea, (iperte(iper(idrosi
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Hemorragia $ou$ar2
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Los signos y síntomas aparecen en cuesti)n de minutos, casi todas lde este tipo son pe#ueñas y ocasionan un síndrome clínico Urestringial causado por un $mbolo en la arteria #ue irriga un l)bulo.
occipital
(emianopsia
emporal
/fasia y
delirio
parietal
4$rdida
(emisensitiva
front
ebilida
miembsuperio
=uc(as personas con (emorragias lobares tienen ce%a$eas %oca$es y mas de la mitasomno$encia/ 8ara ve3 se advierte rigide3 del cuello y convulsiones.
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(emorragiasintracerebrales
accidentesis#u$micos
(emorragiassubaracnoideas.
(emorragiaintracerebrall)bulotemporal y frontal
inferior-
los espaciossubaractoideo,
subdural y epidural
p #ubicaci)n
casi siempre son
lobulares osubdurales
avan3an conlentitud 1G'G!(-
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Etiopatogenia
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Los aneurismas arteria$es ?J>@ y las ma$%ormaciones .ascu$ares ?principales causas de la +/ espontnea.
+e estima #ue la prevalencia en los adultos es de 0'5", pero la rotura es solo de 1&&& personas al año.
/neurismas saculares 5&'A&"-ni)n entre /. comunicante anterior y cerebral anterior
Comunicante posterior y car)tida interna
Jifurcaci)n de troncos principales de la /. Cerebral media
4unta de la arteria basilar
Cua!ro c$&nico2
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4uede estar precedida en un 1&'0&" de los pacientes de síntomas prodr)micos #uee7istencia y locali3aci)n de un aneurisma9
• parlisis del *** par craneal• midriasis paralitica• dolor periorbitrario
@isura o crecimiento deaneurisma en la arteriacomunicante posterior
• na parlisis del V* par cranealaneurisma en el seno cavernoso
• aparici)n de un defecto visualaneurisma de la porci)n
supraclinoidea de la car)tidainterna
na cefalea centinela intensa, sin síntomas o signos deneurol)gica, puede preceder en días o semanas a una
El s&ntoma inicia$ mas frecuente de la +/ es una ce%a$ea rusca) mintensa) $oca$i'a!a o genera$i'a!a, espontanea en la mayoría depacientes o desencadenada por un esfuer3o físico 1&"-.
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+e acompaña de
• 2auseas• V)mitos• /gitaci)n• Confusi)n• isminuci)n transitoria de
conciencia• Crisis epil$pticas• +íntomas neurol)gicos9
paresia, (ipoestesia, afasia,alteraci)n visual, ata7ia
Esta cefalea en ocasiones se irra!.ertera$ y una ra#uialgia puedemanifestaci)n de la +/ espinal.
EVC E=:*C
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ratamiento m$dico
/segurar la ventilaci)n9 valorando la necesidad de
intubaci)n y ventilaci)n mecnica
ratamiento de la /9 4/= H%0& o por deba?o de%!&B%&5mmg Labetalol
iperglucemia X%G&mgBdL e (ipertermia paracetamolBmetami3ol
4rotectores de la mucosa gstrica, (eparina de ba?opeso molecular, (idrataci)n y nutrici)n
4acientes #ue toman anticoagulantes9 Vitamina Y oantifibrinolítico
*C9 iur$ticos osm)ticos manitol- incorporar lacabecera 0&Z
EVC E=:*C
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ratamiento m$dico
/segurar la ventilaci)n con intubaci)n al valorar el:lasgo[-
ratamiento de la / por deba?o de %!&B%&5mmg Labetalol
iperglucemia X%G&mgBdL e (ipertermia paracetamolBmetami3ol
4rotectores de la mucosa gstrica, (eparina de ba?o pesomolecular, (idrataci)n y nutrici)n
Vitamina Y o antifibrinolítico
ratamiento #uirúrgico
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Evacuaci)n del (ematoma por craniotomía abierta
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