PLACENTA ACCRETA : Revue iconographique Revue iconographique
N Pirot, M Brasseur-Daudruy, V Ickowicz,D Eurin, A Diguet, E Verspyck
CHU Charles Nicolle, Rouen
Les enjeux du dépistage
Pathologie rare, incidence en augmentation (1/530, multipliée par 10 en 50 ans), en rapport avec l’évolution du nombre de césariennescésariennes
Cause majeure de morbi-mortalité materno-fœtale
Risque d’hémorragie sévère pendant la grossesse et au moment de la délivrance, conséquences maternelles graves
But du diagnostic : optimiser les modalités d’accouchement et la prise en charge des patientes
Objectif : Savoir évoquer une anomalie d’insertion placentaire
Plan
Comment dépister une anomalie d’insertion placentaire ?
Qu’est-ce qu’un placenta accreta ?
Références
Comment dépister une anomalie d’insertion placentaire ?
Comment explorer une anomalie d’insertion placentaire ?
Iconographie
Messages à retenir
Cliquez sur pour revenir au planCliquez sur le chapitrede votre choix
Qu’est-ce qu’un placenta accreta ?Définition
Invasion du myomètre par les villosités choriales
Absence d’interposition d’endomètre décidualisé entre le Absence d’interposition d’endomètre décidualisé entre le placenta et le myomètre
Disparition de la zone de clivage normale associée à une communication vasculaire utéro-placentaire excessive
=> Risque de délivrance incomplète et d’hémorragie grave
Insertion accreta : pénétration dans la couche superficielle myométriale
Qu’est-ce qu’un placenta accreta ?Stades d’infiltration
Insertion increta : pénétration dans l’épaisseur du myomètre
Insertion percreta : pénétration de toute l’épaisseur du myomètre avec extension pelvienne possible (notamment vers la vessie)
Classification du placenta accreta (Diagnostic Imaging of fœtal Anomalies)
Comment dépister une anomalied’insertion placentaire ?
Interrogatoire
Identification des patientes à risque d’insertion accretaInterrogatoire minutieux
Etude des antécédents, notamment obstétricaux et gynécologiques (parfois difficiles à évoquer spontanément)
Recherche de facteurs de risque
Comment dépister une anomalied’insertion placentaire ?
Facteurs de risque
Cicatrices utérinesCésarienne (hystérotomie corporéale ou segmentaire)Césarienne (hystérotomie corporéale ou segmentaire)
Curetage (avortement, myomectomie, hystéroscopie opératoire)
Localisation praevia
Âge maternel avancé, tabagisme, parité, infections pelviennes
Comment dépister une anomalied’insertion placentaire ?
Placenta bas inséré ou praevia
Insertion en totalité ou en partie du placenta sur le segment inférieur de l’utérus inférieur de l’utérus
Latérale : n’atteignant pas l’orifice du col
Marginale : bord inférieur à moins de 15 mm de l’orifice interne du col
Affleurant ou partiellement recouvrant
Recouvrant
Diagnostic à confirmer au 3ème trimestre (ampliation du segment inférieur)
Comment dépister une anomalied’insertion placentaire ?
Placenta bas inséré ou praevia
Classification pronostique de DenhezGroupe 1 : le bord supérieur atteint ou dépasse le milieu du fond Groupe 1 : le bord supérieur atteint ou dépasse le milieu du fond utérin = l’évolution sera toujours favorable par la migration placentaire
Groupe 2 : le bord supérieur est dans la moitié supérieure de l’utérus = faible risque de persistance de l’insertion basse (moins de 10%) mais contrôle après le 7ème mois
Groupe 3 : le bord supérieur du placenta est dans la moitié inférieure de l’utérus = haut risque car le placenta a toute chance de rester bas voire recouvrant
Classification de Denhez
Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?
Echographie
Le dépistage est réalisé systématiquement lors des échographies du 2ème et 3ème trimestres avec description de la échographies du 2ème et 3ème trimestres avec description de la localisation placentaire dans le compte-rendu *
* recommandations du Comité National Technique de l’Echographie de Dépistage Prénatal
En cas d’anomalie, une échographie de référence est proposée
Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?
Echographie - Technique
Examen débuté par voie sus-pubienneVessie en bonne réplétion
Balayage méthodique de l’insertion placentaire dans 2 plans, Balayage méthodique de l’insertion placentaire dans 2 plans, utilisation possible du mode panoramique
Possibilité d’utiliser une sonde linéaire à haute fréquence pour obtenir une meilleure résolution (paroi abdominale fine et placenta antérieur)
Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?
Echographie - Technique
Examen poursuivi par voie endo-vaginaleVessie vide
Sonde dans l’axe du col pour localiser l’orifice interneSonde dans l’axe du col pour localiser l’orifice interne
Meilleure analyse de la limite inférieure de l’insertion placentaire (praevia, postérieur), moins d’artéfacts que par voie sus-pubienne en cas de présentation céphalique
Axe du colPlacenta affleurant
l’orifice interne
Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?
Doppler - Technique
Systématique :Analyse dynamique avec balayage en doppler couleur dans plusieurs plansplusieurs plans
Repérage en doppler couleur (DC)Ligne basale : orientation des vaisseaux par rapport au myomètre, au sein du placenta et étude du sens de vascularisation
Zones de lacunes (aliasing)
Utilisation du doppler pulsé (DP) dans les vaisseaux anormaux et les lacunes
Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?
Doppler - Technique
Repérage des vaisseaux anormaux et des lacunes au DC et enregistrement du flux au DP
Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?
IRM
Champ d’exploration plus vaste
Examen non invasif, moins dépendant du morphotype de la Examen non invasif, moins dépendant du morphotype de la patiente
Contraste tissulaire élevé
Proposée en cas de doute diagnostic d’anomalie d’insertion placentaire, de placenta postérieur
Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?
IRM - Technique
Respect des contre-indications habituelles
Nécessité de s’adapter aux difficultés techniques éventuelles Nécessité de s’adapter aux difficultés techniques éventuelles (décubitus dorsal parfois mal supporté au troisième trimestre de la grossesse avec un temps d’examen écourté)
Réalisée sans sédation
Vessie en réplétion
Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?
IRM - Technique
Séquences rapides très pondérées T2 type Haste ou Fiesta dans 2 ou 3 plans orthogonaux
Notamment avec des coupes orientées dans deux plans perpendiculaires à l’interface placenta - vessie
Si anomalie échographique, coupes centrées sur la zone suspecte
Séquences en pondération T1 dans un plan si saignements
Injection de GadoliniumAbsence d’Autorisation de Mise sur le Marché chez la femme enceinte
Comment explorer une anomalied’insertion placentaire ?
IRM - Technique
Pondération T2
Coupe sagittale Coupe axiale
IconographiePlacenta normal
Sémiologie - Echographie
Hyperéchogène par rapport au myomètre au 2ème trimestre
Hétérogénéité au 3ème trimestre en rapport avec la maturation Hétérogénéité au 3 trimestre en rapport avec la maturation placentaire physiologique (calcifications, cavernes)
Interface avec le myomètre hypoéchogène, en arrière du placenta, correspondant à l’endomètre décidualisé
Epaisseur myométriale variable (entre 6 et 9 mm)Non mesurée en pratique courante
Peut être fine sans caractère pathologique pour autant
Sous-estimée en cas de pression importante avec la sonde d’échographie
IconographiePlacenta normal
Sémiologie - Echographie
Placenta hyperéchogène au myomètreRepérage de l’interface rétro-placentaire
hypoéchogène
IconographiePlacenta normal
Sémiologie - Doppler
Structure placentaireCartographie de la vascularisation artérielle (artères spiralées)
Interface myométrialeVaisseaux parallèles à l’insertion placentaire
IconographiePlacenta normal
Sémiologie - IRM
Hyper signal en pondération T2 par rapport au myomètre
Ligne basale en hypo signal T2
Signal intermédiaire en pondération T1, plus intense que le myomètre
IconographiePlacenta normal
Sémiologie - IRM
Placenta en hyper signal T2, ligne basale en hypo signal T2
IconographiePlacenta accreta
Sémiologie - Echographie et Doppler
Présence de lacunes, signe essentiel témoignant de la néovascularisation utéro-placentaire +++néovascularisation utéro-placentaire +++
Espaces vasculaires de petite taille, anéchogènes, à contours irréguliers, sans paroi, distribuées de manière aléatoire dans le placenta
Flux de type veineux (faible résistance), pulsatile, turbulent, à vitesse élevée (environ 15 cm/s)
Diagnostic différentiel des lacunes banales en rapport avec la maturation placentaire normale à ne pas méconnaître
=> Lacunes à flux pulsatile = signe qui doit, à lui seul, alerter
IconographiePlacenta accreta
Sémiologie - Echographie et Doppler
Diagnostic différentiel :
lacunes banales sans flux
Lacunes vasculaires
IconographiePlacenta accreta
Sémiologie - Echographie et Doppler
Disparition du liseré hypoéchogène rétro-placentaireInterruption du suivi de la caduque basaleInterruption du suivi de la caduque basale
Signe inconstant, parfois difficile à mettre en évidence, pouvant être très localisé
IconographiePlacenta percreta
Sémiologie - Echographie et Doppler
Interruption de l’interface utérus - mur vésical postérieurÉvocatrice de l’invasion de toute l’épaisseur du myomètreÉvocatrice de l’invasion de toute l’épaisseur du myomètre
Une réplétion vésicale suffisante est nécessaire pour l’affirmer
Paroi vésicale irrégulière
IconographiePlacenta percreta
Sémiologie - Doppler
Etude de la direction des artères placentaires anormales venant vers la vessie, perpendiculairement à la ligne basale
Zone de vascularisation anormale, intense au niveau de la séreuse utérine ou vésicale
IconographiePlacenta accretaSémiologie - IRM
Disparition de la ligne basale normale et amincissement focal du myomètre
IconographiePlacenta percretaSémiologie - IRM
Vascularisation anormale de la séreuse utérine et/ou vésicale (structures vermiculées) (structures vermiculées)
Mode Mode BB LacunesLacunes
Interruption de la Interruption de la ligne basaleligne basale
Paroi vésicaleParoi vésicale
Messages à retenirEchographie - Doppler
Paroi vésicaleParoi vésicaleirrégulièreirrégulière
DCDCetet
DPDP
FluxFluxdans les lacunesdans les lacunes
Vascularisation Vascularisation anormale venant vers anormale venant vers
la vessiela vessie
Hypervascularisation Hypervascularisation de l’interface de l’interface utérus/vessieutérus/vessie
Messages à retenirIRM
Placenta globuleuxPlacenta globuleux
Placenta hétérogènePlacenta hétérogènePlacenta hétérogènePlacenta hétérogène
Bandes sombresBandes sombresplacentairesplacentaires
Ligne basaleLigne basale
Paroi vésicale Paroi vésicale
Messages à retenir
Au cours des échographies de dépistage du 2ème et surtout du 3ème trimestres, le Comité National Technique de l’Echographie de Dépistage Prénatal recommande d’examiner le placenta et de préciser sa localisationde préciser sa localisation
En cas de placenta bas inséré, un examen échographique de référence est réalisé
Cette échographie avec doppler couleur de bonne qualité, tenant compte des critères sémiologiques précédemment décrits, permet d’éliminer un placenta accreta antérieur
Lorsqu’il persiste un doute ou en cas de placenta postérieur, l’IRM permet de préciser le diagnostic
Références
Chou MM, HO ESC, Lee YH. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000; 15: 28-35
J. C. SHIH, J. M. Palacios Jaraquemada, Y. N. Su, M. K. Shyu, C. H. Lin, S. Y. Lin and C. N. Lee. Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009; 33: 193-203
Usta Ihab M, MD, Hobeika Elie M, MD, Abu Musa Antoine A, MD, Gaby E Gabriel, MD, Nassar Anwar H., MD. Placenta previa-accreta: Risks factors and complications. Am J Obstet Gynecol (2005) 193, 1045-9
Levine D, Hulka C, Ludmir J, LI W, Edelman R. Placenta accreta : Evaluation with color Doppler US, power Doppler US, and MR imaging. Radiology 1997; 205: 773-776
J. I. Yang, Y. K. Lim, H.S. Kim, K. H. Chang, J. P. Lee, and H. S. Ryu. Sonographic findings of placental lacunae and the prediction of adherent placenta in women with placenta previa totalis and prior Cesarean section. Ultrasound Obstet Gynecol, 2006; 28: 178-182
Références
Warshak Carri R., MD, Eskander Ramez, MD, Hull Andrew D., MD, Scioscia Angela L., MD, Mattrey Robert F., Benirschke Kurt, MD, Resnik Robert, MD. Accuracy of Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol 2006; 108: 573-81
Maldjian C., Adam R., Pelosi M., Pelosi III M, Rudelli R D., Maldjian J. MRI appearance of placenta percreta and placenta accreta. Magnetic Resonance Imaging, 1999, Vol 17, pp 965-971
Lax A, Prince M R., Mennitt K W, Schwebach J R, Budorick N E. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magnetic Resonance Imaging, 2007; 25: 87-93
Baughman WC, Corteville JE, Shah RR. Placenta accreta : spectrum of US and MR imaging findings. Radiographics. 2008 Nov-Dec; 28(7):1905-16.