CASE: PERITONITIS E.C. APPENDICITIS PERFORASI
HANA
030.08.112
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi
INDENTITAS PASIEN
Nama : An. SKUmur : 5 tahunJenis kel : Laki-lakiAlamat : KA Bungur Rt 002 Rw 18 Harapan
jayaAgama : IslamSuku : JawaPekerjaan : SiswaNo. RM : 03307650Masuk RS : 24 Januari 2013
Keluhan utama
• Nyeri perut
Keluhan tambahan
• Mual• Muntah• Tidak bisa bab
3 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut dibagian pusar, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin bertambah sakit. Nyeri perut mulai dirasakan setelah os mengkonsumsi yakult pada pagi harinya. Os juga muntah-muntah berisi cairan dan sedikit makanan sebanyak 1 kali.
Ibu os memberi obat tolak angin tetapi os tetep mengeluh sakit. Keesokan harinya, os muntah-muntah kembali berisi cairan dan sedikit makanan sebanyak 2 kali. Os juga mengatakan perutnya terasa kembung sehingga os merasa mual dan nafsu makannya menurun. Os demam tinggi dengan suhu mencapai 40oC. Os merasa nafasnya sedikit sesak karena menahan sakit.
Riwayat penyakit sekarang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG…(1)
Lalu, ibu os membawa os ke klinik inova dan dicurigai terkena usus buntu. Karena peralatan disana kurang, os segera dirujuk ke RSUD Bekasi. Saat ini nyeri perut dirasakan sudah menjalar keseluruh bagian perut. Os masih demam dengan suhu 38oC. Os juga masih merasa mual dan nafsu makannya menurun. Selama 3 hari ini os tidak bisa buang air besar. Buang air kecil lancar. Keluhan lain seperti batuk, pilek, sakit kepala, asma, disangkal. os tidak memiliki riwayat asma dan alergi. Os tidak suka mengkonsumsi sayur-sayuran, dan hanya mengkonsumsi buah sedikit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Os tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumhnya
Pada umur 6 bulan os pernah masuk rumah sakit karena diare
PEMERIKSAAN UMUM
Berat Badan: 18 kg
Tinggi badan: -
Tekanan Darah :90/60 mmHg
Nadi: 120 x
Suhu: 38,5 oC
Pernafasaan: 24 x/menit
Keadaan gizi: Cukup
Kesadaran: Compos
mentisSianosis
: tidak ditemukan
Cara berjalan: tidak dapat
dinilaiMobilitas
( aktif / pasif ): pasif
kepal
a
• Simetri muka
: simetris
• normocephali
• Rambut: hitam, merata
mata
CA
: -/-
SI: -/-
leher
Kel. Tiroid: tidak tampak membesar.
Kelenjar Limfe
: tidak tempak membesar
THORAXPulmonal Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Kanan Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
Kanan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-),Ronki(-)
Inspeksi Tidak tampak pulsasi ictus cordis
PalpasiPulsasi ictus cordis teraba 1 jari medial linea midclavicularis
kiri di sela iga IV
Perkusi
Batas atas Sela iga ketiga linea parasternalis kiri
Batas kanan Sela iga kelima linea sternalis kanan
Batas kiriSela iga keempat 1 jari medial linea
midclavicularis kiri
Auskultasi BJ I dan BJ II regular, murmur (-), Gallop (-)
PerutInspeksiPerut tampak membuncit, bekas operasi (-), dan smiling umbilicus (-).Palpasi Dinding perut : Tegang, terdapat nyeri tekan pada
seluruh permukaan abdomen Hati : tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri
tekan Limpa : tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri
tekan Ginjal : Balotement tidak dapat dilakukan karena
terdapat nyeri tekanPerkusi Hipertimpani diseluruh bagian abdomen, nyeri ketuk
(+) diseluruh regio abdomenAuskultasiBising usus (-)
EKSTREMITAS ATAS
Kanan Kiri
Luka Tidak Ada Tidak ada
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Sendi Ke segala arah Ke segala arah
Gerak Ke segala arah Ke segala arah
Kekuatan +5 +5
Edema - -
EKSTREMITAS BAWAH
Kanan Kiri
Luka Ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Sendi Ke segala arah Ke segala arah
Gerak Ke segala arah Ke segala arah
Kekuatan +5 +5
Edema + -
REGIO ABDOMENKuadran Kanan Bawah
Inspeksi : perut tampak buncit dan kembungPalpasi :
nyeri tekan (+) titik Mc Burneynyeri lepas (+) titik Mc Burneynyeri tekan kontralateral (+) Rovsing sign (+)nyeri lepas Kontralateral (+) Blumberg sign (+)defans muskular (+)
Perkusi :Hipertimpani ,Nyeri ketuk diseluruh kuadran abdomen
Auskultasi :Bising usus (-)
Pemeriksaan TambahanPsoas Sign : +Obturator Sign : +Rectal Toucher : tidak dilakukan
Status Lokalis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (TANGGAL 23-01-2013)
Hasil Nilai normal
Hemoglobin 13,4 13,2 – 17,3 gr/dl
Hematokrit 38 33 – 45 %
Leukosit 11000 5.000 – 10.000 uL
Trombosit 288.000 150.000 – 400.000
uL
PT 17,5 detik 12-18 detik
APTT 30,5 detik 30-40 detik
PEMERIKSAAN RONTGEN ABDOMEN 3 POSISI
Tampak dilatasi colon dan usus halus dengan air fluid level multiple
Daerah rektum terisi skibala
Kesan: suspek obstruksi parsial
Diagnosis pre-op : peritonitis ec appendicitis perforasi
Diagnosis kerja
DIAGNOSIS BANDING
•Nyeri perut,• mual, •muntah
Gastroenterit
is
•Nyeri perut•Mual, muntah•Demam tinggi
Demam
dengue
PENATALAKSANAAN
Operatif dilakukan appendektomi
Post operatif Metronidazole 3 x 200 mg Cefotaxime 2 x 500 mg Tramadol 50 mg drip Ranitidin 2 x 1 ampul
PROGNOSIS
• Ad Bonam Ad
vitam
• Ad bonamAd
fungsionam
• Ad bonamAd
sanationam
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
Apendiks : suatu organ yang terdapat pada sekum yang terletak pada proximal kolon.
Panjang 3 – 15 cm Lumennya sempit di
bagian proximal dan melebar di bagian distal
menghasilkan lendir 1-2 ml perhari caecum
Parasimpatis
• Cabang N.vagus mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis
Simpatis
• n.torakalis X nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus
PERSARAFAN PERDARAHAN
•arteri apendikular (cabang dari bagian bawah arteri ileocolica)
•Arteri pada apendiks termasuk end arteri yang merupakan arteri tanpa kolateral.
•Bila arteri ini tersumbat, misal karena adanya trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren
Definisi • Apendisitis merupakan peradangan pada
umbai cacing atau apendisitis vermiformis• merupakan salah satu penyebab dari akut
abdomen dan beberapa indikasi untuk dilakukan operasi abdomen kegawatdaruratan
Epidemiologi
• Pada semua umur terutama 20-30 thn• Anak <1thn jarang
Obstruksi (90%)
FekalitAscariasisHiperplasia jar limfoidTumor pada appendik
Bakteri• A
reeob
• anaerob
Faktor ras dan diet Bangsa kulit putih kebiasaan makannya ke pola makan tinggi seratpola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi
Etiologi
BAKTERI PENYEBAB
Bakteri aerob fakultatif Bakteri anaerob
Escherichia coli
Viridans streptococci
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcus
Bacteroides fragilis
Peptostreptococcus
micros
Bilophila species
Lactobacillus species
GEJALA KLINIS Gambaran klinis apendisitis akut
Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan
anoreksia
Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum local
dititik McBurney
Nyeri tekan
Nyeri lepas
Defans muskuler
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign)
Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg sign)
Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam, berjalan,
batuk, mengedan
PEMERIKSAAN FISIK
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 oC. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi
Inspeksi Penderita berjalan sambil bungkuk dan
memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi
perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler yang besar
PALPASI Nyeri tekan
Mc.Burney : Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis.
Nyeri lepas : Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang terjadi akibat rangsangan pada peritoneum
ROVSING SIGN : Penekanan perut sebelah
kiri akan menyebabkan nyeri sebelah kanan.
Hal ini disebabkan karena tekanan tersebut menyebabkan organ dalam terdorong kearah kanan dan memberikan tekanan pada apendiks yang meradang.
Blumberg Sign : nyeri kanan bawah bila tekanan sebelah kiri dilepaskan.
rovsing sign
Psoas sign: ditemukan pada apendiks yang terletak retrosekal. Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan m. psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks.
PSOAS sign
OBTURATOR SIGN:
Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam,
terjadi karena peradangan appendiksmenyentuh m.Obturator Internus yang merupakan dinding panggul kecil. Hal tersebut menunjukkan bahwa apendiks terletak pada rongga pelvis.
RECTAL TOUCHER Pemeriksaan ini dilakukan
pada appendicitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui.
Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis.
Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada appendicitis pelvika
Pemeriksaan rectal toucher pada apendisitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
•leukositosis
laboratorium
ABDOMINAL X-RAY
Bila sudah terjadi perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di bawah diafragma
Bila terjadi peritonitis yang biasanya disertai dengan kantong-kantong pus, maka akan tampak udara yang tersebar tidak merata dan usus-usus yang sebagian distensi dan mungkin tampak cairan bebas, gambaran lemak preperitoneal menghilang, pengkaburan psoas shadow
Foto polos abdomen supine pada abses apendiks kadang-kadang memberi pola bercak udara dan air fluid level pada posisi berdiri/LLD, kalsifikasi bercak rim – like (melingkar) sekitar perifer mukokel yang asalnya dari apendiks
ULTRASONOGRAPHY
Pada kasus appendicitis akut akan nampak adanya :
Dinding apendiks nampak jelas, dapat dibedakan.
Diameter luar appendix lebih dari 6 mm. Adanya appendicolith / fecalith. Adanya timbunan cairan periappendicular Tampak lemak pericaecal echogenic prominent. Keadaan apendiks perforasi ditandai dengan
tebal dinding apendiks yang asimetris, cairan bebas intraperitonial, dan abses tunggal atau multipel
CT-SCAN
Diameter appendix akan nampak lebih dari 6mm,
ada penebalan dinding appendiks gambaran perubahan inflamasi
periappendicular, termasuk diantaranya inflammatory fat stranding, phlegmon, free fluid, free air bubbles, abscess, dan adenopathy.
Ct-Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon
ALVARADO SCORE UNTUK MEMBANTU MENEGAKKAN DIAGNOSIS
ManifestasiSk
or
Gejala Adanya migrasi nyeri 1
Anoreksia 1
Mual/muntah 1
Tanda Nyeri RLQ 2
Nyeri lepas 1
Febris 1
Laboratoriu
mLeukositosis 2
Shift to the left 1
Total poin 10
0-4 : bukan appendicitis
5-6 : kemungkinan kecil
7-8 : kemungkinan besar appendicitis
9-10 : hampir pasti appendicitis
DIAGNOSIS BANDING
Limfadenitis mesenterika :
Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut kanan disertai dengan perasaan mual dan nyeri tekan perut.
Gastroenteritis : Ditandai dengan
mual, muntah dan diare mendahului rasa sakit.
Sakitperut lebih ringan, hiperperistaltis sering ditemukan, panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendisitis akut
DIAGNOSA BANDING
Demam dengue : Dimulai dengan
sakit perut mirip peritonitis dan diperoleh hasil positif untuk rumple leed, trombositopenia dan hematokrit yang meningkat
Ulkus peptikum perforasi
Sangat mirip dengan appendisitis jika isi gastroduodenum mengendap turun ke daerah usus bagian kanan sekum, karena dapat menyebabkan inflamasi appendix juga.
Kehamilan ektopik : Hampir selalu ada
riwayat terlambat haid dengan keluhan yangtidak jelas seperti ruptur tuba dan abortus.
Kehamilan di luar rahim disertai pendarahan menimbulkan nyeri mendadak difus di pelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik
Pelvic Inflammatory Disease seperti salpingitis akut kanan sulit dibedakan dengan appendicitis akut.
Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus.
nfeksi panggul pada wanita biasanya diserai keputihan dan infeksi urin.
TATALAKSANA
1. Apendiktomi adalah terapi utama
2. Antibiotic pada apendisitis digunakan sebagai:Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena
diindikasikan untuk mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan.
Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa komplikasi apendisitisAntibiotic diteruskan sampai 5-7 hari post operatif
untuk kasus apendisitis ruptur atau dengan abses.Antibiotic diteruskan sampai hari 7-10 hari pada
kasus apendisitis rupture dengan peritonitis diffuse.
KOMPLIKASI
Perforasi Keterlambatan penanganan merupakan
alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan
peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung.
Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.
Peritonitis Peradangan peritoneum merupakan penyulit
berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis.
akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata.
Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang
Massa Periapendikuler Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau
mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata.
Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri.
Massa apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal
PROGNOSIS
Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa.