Perioperative Prävention
PD Dr. Thomas Eggeling
Gemeinschaftspraxis am Neumarkt
Kardiovaskuläre Komplikationen tragen mit
einer Inzidenz von 2 % zu perioperativer
Morbidität und Mortalität bei.
Goldman L et al N Engl J Med 1977; 297: 845-50
Perioperatives kardiales Risiko
• Patientenspezifisches Risiko– Kardiale Erkrankungen– Komorbidität– Funktioneller Status
• Operationsassoziiertes Risiko• Risikostratifizierung
Patientenassoziierte Prädiktoren für erhöhtes perioperatives kardiales
RisikoEagleKA et al Circulation 2002, 350:2140-50Hohes Risiko Mittleres Risiko
Geringes Risiko
Myokardinfarkt, ACB-Op, PCI < 6 Wochen, ACS
Myokardinfarkt, ACB-Op, PCI >6 bis 12 Wochen
Myokardinfarkt, ACB-Op, PCI > 3 Monate
Stabile KHK mit anti-anginöser Therapie
Stabile KHK ohne anti-anginöse Therapie
Angina pectoris CCS III-IV
Angina pectoris CCS I-II
Familiäres Risiko, Nikotin, Hypercholesterinämie
Dekompensierte HI Kompensierte HI, EF < 35%
Hypertonus, Z.n. Apoplex
Komplexe Arrhythmien
Diabetes mellitus Vorhofflimmern, LSB, RSB
Klappenfehler CCS III-IV
Niereninsuffizienz Lebensalter
Operationsassoziiertes kardiales Risiko
Chassot PG et al Br J Anaesth 2002; 89:747-59
Hohes Risiko > 5%
Mittleres Risiko 1 - 5%
Niedriges Risiko < 5%
Umfangreiche Notfall-Op´s vorallem im hohen Alter
Intra-thorakale und perito-neale Op´s
Endoskopische oder ober-flächliche Op´s
Orthopädische Op´s
Langdauernde Op´s mit großem Blutverlust und
Neurochirurgie Rekonstruktive und plastische Chirurgie
Flüssigkeitsverschiebungen
Op´s an Aorta und großen peripheren Gefäßen
Karotis-TEAProstata-Eingriffe
BrustchirurgieKataraktoperationen
Risikostratifikation für periperative
kardiale KomplikationenLee TH et el Circulation 1999; 100: 1043-9Risikofaktoren Odds Ratio (95 % KI)
Reduzierter funktioneller Status
1,8 (0,9 – 3,5)
Herzinsuffizienz 1,9 (1,1 – 3,5)
Koronare Herzkrankheit 2,4 (1,3 – 4,2)
Hochrisikoeingriff 2,8 (1,6 – 4,9)
Diabetes mellitus 3,0 (1,3 – 7,1)
Niereninsuffizienz 3,0 (1,4 – 6,8)
Risiko für kardiale Ereignisse(Myokardinfarkt, Lungenödem,
HRST)Lee TH Circulation 1999; 100:1043-9
Risiko
Kein Risikoprädiktor 0,4 %
1 Risikoprädiktor 0,9 %
2 Risikoprädiktoren 7,0 %
> 3 Risikoprädiktoren 11,0 %
Wie kann das Risiko durch medikamentöse Intervention
beeinflusst werden?
- Beta-Blocker- Statine- Thrombozytenaggregationshemmer- Metformin
• Metformin 3 Tage vor bis 3 Tage nach der Narkose pausieren.
• Gefahr der Lactatazidose.
Beta-Blocker - Rationale
• Operative Eingriffe gehen mit einem Anstieg des Katecholaminspiegels einher, dadurch kommt es Blutdrucksteigerung, Anstieg der Herzfrequenz und der freien Fettsäuren.
• Beta-Blocker supprimieren die Katecholamineffekte und können so mögliche perioperative kardiovaskuläre-n Ereignissen verhindern.
• How strong is the evidence for the use of peripererative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
• Devereaux PJ et al BMJ, doi:10.1136/bmj.38503.623646.8F published online 4 July 2005
Beta-Blocker Meta-Analyse
• 22 Placebo-kontrollierte, randomisierte Studien aus den Jahren 1980 – 2004
• Insgesamt n =2437 Patienten• Mediane Patientenzahl n =61• Unterschiedliche Operationen• Unterschiede in Dauer und Zeitpunkt
der Therapie• Unterschiedliche Nachbeobachtunszeit
Beta-Blocker Meta-Analyse Ergebnisse
Beta-Blocker Kontrolle 95 % KI
Gesamtmortalität 4 Studien
9/453 19/454 0,14 – 2,31
Kardiovasc. Mort.4 Studien
5/453 13/454 0,14 – 1,15
Nicht tödl. MI6 Studien
21/441 37/412 0,11 – 1,29
Kammerflimmern2 Studien
2/148 5/151 0,11 – 2,29
Gesamt 8 Studien
28/589 55/563 0,20 – 0,97
Beta-Blocker Meta-Analyse Ergebniss II
Beta-Blocker Kontrolle 95 % KI
Apoplex1 Studie
4/99 1/101 0,46 – 35,87
Herzinsuffizienz5 Studien
23/427 15/434 0,83 – 2,87
Hypotonie10 Studien
216/986 147/726 1,04 – 1,56
Bradykardie9 Studien
87/621 31/575 1,53 – 3,36
Bronchospasmus11 Studien
29/986 25/775 0,55 – 1,50
Beta-Blocker Meta-Analyse Schlussfolgerungen
• Beta-Blocker können das perioperative Risiko bedeutsamer kardialer Komplikationen reduzieren.
• Das Risiko einer behandlungsbedürftigen Hypotonie und/oder Bradykardie steigt an.
• Valide Daten würde eine Placebo-kontrollierte Studie mit n = 6124 Patienten liefern.
POISE TrialPeri-Operative ISchemia Evaluation
Devereaux PJ et al AHA 2007
• 8351 Patienten• > 45 Jahre• Einschlusskriterien:
– KHK, pAVK, Apoplex, Herzinsuffizienz– Gefäßchirurgischer Eingriff– 3 von 7 Risikofaktoren
• Rekompensierte Herzinsuffizienz, Diabetes mell., Niereninsuffizienz, > 70 Jahre, TIA, Notfall-Op, Hoch-Risiko Op
POISE Trial
• Metoprolol CR • Behandlungsbeginn 4 Stunden vor
Op beginnend mit 100 mg, post-operativ 200 mg/die für 30 Tage
• Dosis wurde nicht angepasst• Studie wurde beendet bei Blutdruck
unter 100 mm Hg systolisch
Primary outcome and major secondary outcomes
Outcome
Metoprolol (n=4174), n (%)
Placebo (n=4177),
n (%)Hazard ratio p
Primary composite
243 (5.8) 290 (6.9) 0.83 0.04
Nonfatal MI 151 (3.6) 215 (5.1) 0.70 0.0007
Total mortality
129 (3.1) 97 (2.3) 1.33 0.03
Stroke 41 (1.0) 19 (0.5) 2.17 0.005
Secondary outcomes
Outcome
Metoprolol (n=4174),
n (%)
Placebo (n=4177), n (%)
Hazard ratio p
Revascularization
11 (0.3) 27 (0.6) 0.41 0.01
Atrial fibrillation
91 (2.2) 120 (2.9) 0.76 0.04
Significant hypotension
626 (15.0)404 (9.7)1.55 <0.0001
Significant bradycardia
274 (6.6) 101 (2.4) 2.71 <0.0001
POISE Zusammenfassung
• In der Metoprololgruppe weniger Myokardinfarkte, Revaskularisationen und Vorhofflimmern
• Aber:• Erhöhte Mortalität, mehr Apoplexe,
Hypotonie und Bradykardie.
Wer soll Beta-Blocker perioperativ bekommen ?
• Patienten, die mit Beta-Blockern behandelt werden, sollen diese weiter erhalten.
• Patienten, die eine Indikation für eine Beta-Blocker Therapie haben (KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen)
• Wichtig ist offensichtlich eine individuelle Dosisanpassung, um Bradykardie und Hypotonie zu vermeiden.
Statine und perioperatives Risiko
• Positiver Effekt durch sog. Pleiotrophe Effekte:– Plaque Stabilisierung– Anti-inflammatorische Wirkung
Statine Meta-AnalyseStrenght of evidence for perioperative use of statins to
reduce cardiovascular risk: systematic review of controlles studies.Kapoor AS BMJ online Nov. 2006
• 18 Studien wurden ausgewertet • 2 randomisierte, Placebo-
kontrollierte, prospektive Studien– Diese Studien sind klein (13 Ereignisse
bei 177 Patienten)
• 16 retrospektive Kohortenstudien
Statine Kohortenstudien
Statine Keine Statine
Odds ratio
Tod oder ACSNicht kardiale Op
176/41744,2 %
429 / 68346,3 %
0,70 (0,53 – 0,91)
Herz-Op210 / 4602
4,6 %189 / 2853
6,6 %0,69 (0,43 –
1,11)
TodNicht kardiale Op
1677 / 808702,0 %
21581 / 7093783,0 %
0,69 (0,65 – 0,72)
Herz-Op109 / 4602
2,3 %131 / 2853
4,6 %0,49 (0,38 –
0,64)
Perioperativer Einsatz von Statinen
• Die perioperative Gabe von Statinen reduziert die Mortalität und die Anzahl akuter Koronarsyndrome
• Alle Patienten, die eine Indikation zur Statin Therapie haben, sollen Statine auch perioperativ bekommen.
• Die perioperative Statin Therapie zeigt keine prognostisch ungünstigen Ergebnisse.
• Ob auch Patienten ohne Indikation für eine Statin Therapie profitieren, muss weiter untersucht werden.
Statine – Perioperative GabeKapoor AS et al schlagen folgende Studie vor:
• Gefäßoperationen• Prospektive, randomisierte, Placebo
kontrollierte Studie• Endpunkt Tod und ACS ca. 6.000 Patienten• Endpunkt Tod ca. 14.000 Patienten
• Aber: Diese Patienten haben eine Indikation zur Statin Therapie, deshalb wird es eine derartige Studie nicht mehr geben.
Stents und perioperative Thrombozytenaggregationshemm
ung• Konventionelle Stents oder
Bare Metal Stents (BMS)– Obligate duale Therapie mit ASS und
Clopidogrel für 4 Wochen
• Medikamentenfreisetzende Stents oder Drug Eluting Stents (DES)– Obligatge duale Therapie mit ASS und
Clopidogrel für 12 Monate
Stents und Op
• Cave mit dem Absetzen von Clopidogrel• Heparin ersetzt Clopidogrel nicht!• Wenn Op unvermeidlich ASS möglichst
weitergeben und Clopidogrel Pause so kurz wie möglich.
• Vor der Wahl des Stent Typs (BMS oder DES) klären, ob eine Op geplant ist.
• Vor der Op klären, ob diese zum aktuellen Zeitpunkt auch wirklich nötig ist.
Perioperatives Management
• Nach der aktuellen Studienlage haben Statine einen positiven Effekt.
• Die Entscheidung zur Beta-Blocker Therapie muss individuell erfolgen.
• Cave bei Stents und dualer Therapie mit ASS und Clopidogrel.
• Die Gabe von Heparin ersetzt die ASS / Clopidogrelgabe nicht.
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!