PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMURB AD AN K E P E G AW AI AN D AE R AH
Jl. Jemur Andayani I Telp. (031) 8477404 Fax (031) 8477551S U R A B A Y A 60236
Surabaya, 12 Desember 2014
Nomor : 810/7344/212.3/2014 Kepada :Sifat : Segera Yth. Sdr. Peserta Seleksi yang dinyatakan Lulus
CPNS Tahun 2014 PemerintahLampiran : -Perihal : Panggilan Melengkapi Persyaratan Provinsi Jawa Timur
Administrasi Pengangkatan CPNSDTahun 2014
Menindaklanjuti hasil ujian Tes Kompetensi Dasar dan Tes Kompetensi
Bidang yang terintegrasi pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
(CPNSD) Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2014, bersama ini diberitahukan
hal-hal sebagai berikut :
1. Berdasarkan Surat Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor : B/5250/M.PAN-RB/12/2014 tanggal
3 Desember 2014 Perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai TKD dan TKB Seleksi
CPNS Tahun 2014 dan Keputusan Gubernur Jawa Timur
Nomor : 810/7344/212.3/2014 tanggal 10 Desember 2014 tentang Penetapan
Kelulusan Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Tahun 2014
Pemerintah Provinsi Jawa Timur, Saudara dinyatakan diterima sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil, untuk selanjutnya mengikuti tahapan pemberkasan usulan
pengangkatan CPNSD.
2. Saudara diminta melengkapi berkas persyaratan usulan pengangkatan menjadi
CPNSD sebagai berikut :
a. Surat lamaran ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur, ditulis dengan tangan,
menggunakan tinta hitam, di atas kertas double folio bergaris dan
ditandatangani sendiri oleh pelamar sebanyak 2 (dua) lembar (1 lembar asli
bermaterai Rp. 6.000 dan 1 lembar asli tanpa materai) ;
b. Foto copy ijasah/STTB berikut transkrip nilai mulai SD s/d pendidikan terakhir
sesuai formasi yang dilamar yang ditandatangani asli dan stempel basah
(legalisir) oleh Kepala Sekolah untuk SMA sederajat, Dekan Fakultas bagi
Universitas, Ketua Sekolah bagi Sekolah Tinggi dan Direktur bagi Akademi
sebanyak 3 (tiga) lembar. Bagi pelamar formasi Dokter Pertama dan MedikVeteriner Pertama harus melampirkan foto copy ijasah profesi dan transkrip
nilai yang ditandatangani asli dan stempel basah (legalisir) oleh pejabat
berwenang sebanyak 3 (tiga) lembar.
c. Daftar Riwayat Hidup ditulis sendiri oleh pelamar memakai huruf kapital/balok,
tinta hitam dan ditandatangani serta ditempel pas foto hitam putih hitam putih
ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar (1 lembar asli bermaterai Rp. 6.000
dan 1 lembar asli tanpa materai) ;
d. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 6 (enam) lembar, di balik
pas foto ditulis nama dan tanggal lahir ;
e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRES setempat (SKCK untuk
keperluan : persyaratan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri SipilDaerah) tertanggal setelah tanggal penetapan hasil kelulusan seleksi
akademis, sebanyak 2 (dua) lembar (1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang
dilegalisir) ;
f. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari RSU/RSUD Pemerintah(untuk keperluan : persyaratan pengangkatan sebagai Calon PegawaiNegeri Sipil Daerah) tertanggal setelah tanggal penetapan kelulusan seleksi
akademis, sebanyak 2 (dua) lembar (1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang
dilegalisir) ;
g. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor, zat adiktif lainnya beserta hasil labaratorium dari RSU/RSUDPemerintah yang ditandatangani oleh dokter (untuk keperluan : persyaratanpengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah) tertanggal
setelah tanggal penetapan kelulusan seleksi akademis, sebanyak 2 (dua)
lembar (1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir, surat keterangan
harus mencantumkan nomor surat bukan nomor laboratorium), zat adiktif
yang diujikan adalah : (1. METHAMPHETAMIN, 2. AMPHETAMIN, 3.MORPHIN, 4. THC/MARIJUANA) ;
h. Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja, sebanyak 2 (dua) lembar
(1 lembar asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir) ;
i. Surat pernyataan sesuai dengan anak lampiran I-d Keputusan Kepala BKN
Nomor 11 tahun 2005 yang berisi tentang :
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Neger
Sipil.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik. bagi yang
sebelumnya menjadi pengurus dan atau anggota partai politik, harus
melampirkan surat pernyataan telah melepaskan keanggotaan dan atau
kepengurusan dari partai politik yang diketahui oleh pengurus partai politik
yang bersangkutan.
Surat pernyataan tersebut sebanyak 2 lembar (1 lembar asli bermaterai Rp.
6.000 dan 1 lembar asli tanpa materai).
j. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja dan mengabdi
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Timur. (1 lembar asli bermaterai Rp. 6.000 + 1 lembar asli tanpa materai) ;
k. Foto copy KTP dan tanda peserta ujian sebanyak 2 lembar.
3. Berkas tersebut dimasukkan dalam Map rangkap dua (warna merah) serta
diserahkan sendiri secara langsung dan tidak boleh diwakilkan ke Badan
Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur, Jl. Jemur Andayani No. 1 Surabaya
dengan jadual dapat dilihat di website bkd.jatimprov.go.id pada jam 08.00 s/d14.30 WIB.
4. Peserta yang dinyatakan lulus tetapi tidak memenuhi / tidak melengkapi
persyaratan / kelengkapan administrasi sampai dengan batas waktu tanggal 24
Desember 2014, maka yang bersangkutan dinyatakan mengundurkan diri sebagai
CPNSD.
5. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas hendaknya menghubungi Panitia
Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan nomor telepon
031-8477551 ext. 143 atau e-mail ke [email protected] untuk menjadi maklum dan terima kasih atas perhatiannya.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHPROVINSI JAWA TIMUR
Dr. H. AKMAL BOEDIANTO,S.H., M.SiPembina Utama Madya
NIP. 19570507 198503 1 014