PARAMETRI NORMALI DELL’ANALISI QUALITATIVA,
QUANTITATIVA E DEL PATTERN DI RECLUTAMENTO DELLE
UNITA’ MOTORIE DEI MUSCOLI DEL PAVIMENTO PELVICO
(C. Bana – M. Osio – A. Morini)
1. Modalità di repere della muscolautra del pavimento pelvico con ago elettrodo bipolare.
- Muscolo Sfintere esterno dell’ano
Le indicazione per il repere elettromiografico del muscolo sfintere esterno dell’ano presenti in
letteratura sono sostanzialmente fornite dal lavoro di Podnar del 1999 (1), in cui viene
descritto in maniera accurata un metodo semplice e ripetibile di inserzione dell’ago per
esaminare il muscolo in entrambe le sue parti, superficiale e profonda.
La tecnica descritta utilizza un ago da 37 mm, concentrico, il soggetto è posizionato in
decubito laterale sinistro con anca e ginocchia flesse, l’elettrodo di terra sulla coscia destra.
Per esaminare la parte sottocutanea e più superficiale del muscolo l’ago viene introdotto 1 cm
lateralmente all’orfizio anale, perpendicolarmente alla cute, per una profondità di 3-6 mm, per
studiare la parte profonda l’inserzione viene effettuata all’orfizio anale con angolo di
inserzione di 30° rispetto all’asse corporea, per una profondità di 15-25 mm (figura 1).
Gregory nel 2005 (2) descrive un’altra metodica di studio del muscolo EAS con il paziente in
posizione litotomica (ginecologica) ed introduzione dell’ago elettrodo perpendicolare al
canale anale in posizione ad ore 3 e 9. Questa tecnica è utilizzata correntemente nella pratica
clinica da numerosi ambulatori di neurofisiologia. Non sembrano esserci sostanziali vantaggi
o svantaggi ai fini dell’esecuzione dell’esame nell’utilizzo delle due differenti metodiche, se
non in relazione alla compliance del paziente e ad eventuali limitazioni funzionali dovute ad
eventuali patologie concomitanti, e quindi si lascia all’esaminatore libertà di scelta su quale
posizione utilizzare.
Dal momento che il muscolo sfintere dell’ano è costituito appunto da due componenti, una
superficiale ed una profonda, sempre il gruppo di Podnar (3) ha confrontato le caratteristiche
dei MUP di entrambe le parti in entrambi i sessi, campionando (analisi multi-MUP) MUP di
attività riflessa (tosse e tocco) ed a lievi livelli di contrazione volontaria, giungendo alla
conclusione che la durata media dei MUP è maggiore nella parte profonda dello sfintere
dell’ano nelle donne e la frequenza di scarica è significativamente differente tra le due parti in
entrambi i sessi. Tuttavia ai fini della pratica clinica il muscolo sfintere esterno dell’ano viene
considerato, nonostante le differenze istologiche funzionali ed elettromiografiche, un’entità
unica dal punto di vista EMG.
È da tenere in considerazione durante l’esecuzione degli esami il fatto che le normative
presenti in letteratura sono state effettuate campionando MUP da entrambe le parti del
muscolo.
- Muscolo elevatore dell’ano
Sono disponibili in letteratura due tecniche differenti ad accesso elettromiografico al muscolo
elevatore dell’ano, una trans vaginale, ed una transcutanea.
Smith (1989) e Weidner (2000) (4, 5) descrivono le modalità per studiare il muscolo con
accesso trans vaginale, con studio del muscolo pubococcigeo: con la paziente in posizione
supina viene effettuata palpazione trans vaginale, viene identificata la spina ischiatica e l’ago
viene inserito in due differenti punti, vicino all’inserzione del muscolo sulla spina ischiatica
ed un cm più mediale.
Per quanto riguarda l’accesso transcutaneo, con studio del muscolo puborettale, viene
descritto in in lavoro di De Bartolo et al (1983), (6): con un ago di lunghezza non precisata,
ma comunque superiore ai 37 mm, il soggetto in decubito laterale sinistro, si procede con
l’inserzione dell’ago 1 cm lateralmente all’orfizio anale, parallelamente al canale anale,
almeno per un profondità di 4 cm. L’ingresso nel muscolo puborettale è preceduto da un’area
priva di segnale mioelettrico.
Le considerazioni riguardo a queste tecniche sono le seguenti: per quanto riguarda l’accesso
trans vaginale, descritto con molta accuratezza e metologicamente valido e che è il metodo di
riferimento con cui sono state effettuate le normative presenti in letteratura, i limiti principali
sono il fatto che escluda dalla normativa tutta la popolazione maschile, e dal momento che è
stato effettuato e descritto da medici specialisti ginecologi va tenuta in considerazione la
diversa manualità ed esperienza del medico elettromiografista. Il metodo transcutaneo
descritto da De Bartolo invece appare più immediato e di facile esecuzione, tenuto conto
anche del fatto che i punti di repere non si discostano molto da quelli utilizzati per lo studio
del muscolo sfintere esterno dell’ano. L’utilizzo già dall’inizio dell’esame di un ago di
lunghezza sufficiente (almeno 50 mm) potrebbe permettere, se necessario, lo studio di
entrambi i muscoli riducendo l’invasività dell’esame, effettuando cioè una sola inserzione. Il
grosso limite di questa tecnica è che non vi sono dati presenti in letteratura circa le normative
dei parametri dei MUP del muscolo elevatore dell’ano studiato con questa modalità.
- Muscolo bulbocavernoso
In due articoli di Shafik et Al (7, 8) sono riportati, separatamente, i reperi per lo studio
elettromiografico ad ago del muscolo bulbocavernoso del maschio e della femmina. In
entrambi i casi si è utilizzato un ago elettrodo concentrico di diametro 0,65 mm e lunghezza
40 mm. Non viene descritta la posizione assunta dai pazienti durante l’esame.
Nel maschio viene palpato il bulbo del pene e l’ago inserito nel muscolo bulbocavernoso che
giace superficiale ad esso. Nella femmina il muscolo cavernoso viene individuato tramite la
palpazione del bulbo del vestibolo vaginale e l’ago elettrodo inserito nel muscolo che giace
superficialmente ad esso. Poiché il bulbo del vestibolo è localizzato nelle grandi labbra, con
questo repere, l’ago elettrodo è inserito in corrispondenza della metà del muscolo. In nessun
caso è specificata a quale profondità viene inserito l’ago elettrodo.
- Muscolo trasverso del perineo
Non vi sono dati presenti in letteratura circa le modalità di repere di tale muscolo in entrambi
i sessi e l’utilità dello studio elettromiografico.
2. Tono di base e attività volontaria/riflessa
Durante lo studio elettromiografico della muscolatura del pavimento pelvico la fase di studio
del tono di base ha un ruolo da non sottovalutare. Dei parametri fisiologici da tenere in
considerazione al momento della valutazione il riempimento vescicale e dell’ampolla rettale è
quello che influenza in maniera significativa l’attività tonica di base (9), aumentando l’attività
tonica, che a sua volta si riduce durante lo svuotamento vescicale o rettale, e si è visto che vi è
un maggior numero di conta di UM negli uomini rispetto alle donne (10). Per tale motivo gli
articoli che riportano dati significativi circa le caratteristiche delle UM del tono di base sono
stati effettuati a vescica vuota.
Non sono dati che influenzano in maniera significativa il tono di base l’età ed il numero di
parti effettuati ed il tempo intercorso dall’ultimo parto (10).
È importante che il tono venga valutato effettivamente a riposo, dal momento che le UM
attive tonicamente presentano caratteristiche differenti dalle UM “fasiche” che vengono
reclutate durante l’attività volontaria e riflessa (11); il metodo standard utilizzato da tutti gli
articoli che valutano il tono di base consiste nell’iniziare le valutazioni dopo rilassamento di
un minuto, e comunque va tenuto in considerazione che le UM “toniche” scaricano a
frequenze basse e regolari con range 2.5-9.4 Hz, con media di 3.5 ± 1.8 Hz (media ± 2SD ), a
differenza delle UM che vengono attivate in maniera volontaria o riflessa che scaricano a
frequenze più elevate e meno regolari, che hanno caratteristiche differenti di ampiezza e
durata (9).
Per quanto riguarda la valutazione del tono di base del muscolo sfintere esterno dell’ano va
innanzitutto tenuto in considerazione il fatto che la parte profonda del EAS ha una quantità di
UM attive minore al tono di base rispetto alla parte più superficiale. Un articolo di Podnar et
al. (10) fornisce indicazioni riguardo alla modalità di valutazione della normalità del tono di
base, principalmente valutando il numero di UM che scaricano in condizioni di riposo in
diversi punti di inserzione dell’ago all’interno del muscolo sfintere esterno dell’ano in
un’unità di tempo di 30 secondi. Vengono effettuate due inserzioni differenti nella parte
superficiale del muscolo EAS e due nella parte profonda per ogni lato e vengono identificati 2
“outlier” per la parte superficiale (0 0 6 6 o 0 1 2 2) e 2 per la parte profonda (0 0 0 6 o 0 0 1
1), al di sopra dei quali il tono è da considerarsi nella norma.
Dai dati presenti in letteratura non emerge l’utilità dell’analisi del tono di base dei muscoli
elevatore dell’ano e bulbocavernoso, dal momento che nel primo l’attività tonica è presente in
molti ma non in tutti i siti di registrazione e non è quasi mai osservata nel muscolo bulbo
cavernoso (9).
3. Analisi quantitativa dei parametri di unità motoria
I dati normativi dei parametri di unità motoria della muscolatura del pavimento pelvico
presenti in letteratura sono stati raccolti mediante tecnica multi-MUP, che rispetto ad altre
tecniche come single- MUP, Manual-MUP è più facile e rapida, permette di campionare un
ampio numero di unità motorie, permette la riduzione dei bias dovuti al rumore, permette il
campionamento di unità motorie a bassa ed alta soglia di attivazione, anche se non è in grado
di campionare correttamente MUP instabili e polifasici (11).
- Muscolo sfintere esterno dell’ano
I dati presenti in letteratura riguardo alla normativa dei parametri di unità motoria del muscolo
sfintere dell’ano sono stati prodotti principalmente dal gruppo di Podnar (12-13) e dal gruppo
di Piqueras Del Rey (14).
La normativa di Podnar è stata effettuata su una popolazione di 64 soggetti sani, 44 donne e
20 uomini, età range 19-83 anni, con variabilità nel numero dei parti, sono stati campionati 20
MUP per soggetto dalla parte superficiale e profonda del muscolo, a riposo e in condizione di
lieve attivazione costante, volontaria o riflessa. Non sono specificati i criteri di inclusione dei
soggetti nella popolazione.
È stata calcolata la media e la deviazione standard, il limite del 95% percentile per i tre valori
più alti e più bassi, dei seguenti parametri: ampiezza, durata, area, rise time, durata picco
negativo, fasi e turns, “Thickness” (area/ampiezza, ms) e “size index”
(2lnAmp+Area/Ampiezza).
Analisi dei MUP individuali mostra modificazione di alcuni parametri rispetto ad età, sesso,
presenza di stipsi e numero di parti, mentre l’analisi di regressione con il valore medio non
mostra alcuna correlazione con età, altezza, sesso, numero dei parti, stipsi.
La normativa fornita dal gruppo di Piqueras De Rey presenta i dati dello studio del muscolo
EAS in 235 soggetti, di cui 160 maschi. La popolazione comprendeva 20 volontari sani e 215
soggetti inviati presso il laboratorio di neurofisiologia per sospetti disturbi di origine
lombosacrale che presentavano normale studio EMG dello sfintere anale. Questi ultimi sono
stati inclusi nello studio come soggetti sani dopo una batteria neurofisiologica estesa
comprensiva di normale riflesso bulbocavernoso e riflesso H, normale elettroneurografia del
nervo peroneo da almeno un lato ed onda F, normale conduzione del nervo pudendo, PESS
tibiale e pudendo normali, numero di potenziali con satellite<10% dal EAS, RMN dorso
lombare/TAC normale, e studio del sistema nervoso autonomo mediante Tilt test, SSR e
riflessi cardiovascolari. Nel gruppo finale l’età media risultava 38.7, SD 21.8 anni, con un
range di età compreso tra 1 mese ed 80 anni. I soggetti sono poi stati stratificati per gruppi di
età; la maggior parte dei gruppi sono composti da 8-20 pazienti.
I MUPs, almeno 20 per muscolo, sono stati campionati a riposo e a diversi gradi di attivazione
volontaria e talora riflessa; sono stati esclusi dal campionamento MUPs con ampiezza < 50
microV e MUPs con potenziale satellite. Sono state calcolate media e deviazione standard dei
seguenti parametri: turns, fasi, durata, ampiezza, area e numero di risposte, che corrisponde al
numero di volte che il potenziale misurato compare in una sequenza di 100 MUPs registrati.
E’stata quindi valutata la correlazione dell’età con i parametri misurati, che risultava positiva
per molti parametri, in maggiore misura per la durata ed il numero di turns, in minor misura
per l’ampiezza e l’area.
Vengono di seguito riportate altre normative precedenti presenti in letteratura, per alcuni dei
quali non è stato possibile reperire il lavoro originale. Le differenze rispetto alle normative
descritte nel dettaglio sono da imputarsi verosimilmente a differenti modalità di misurazione
dei MUP (inclusione di potenziali con satellite, instabilità della linea di base e per il grado di
reclutamento espresso).
- Muscolo elevatore dell’ano
I dati di normativa dei parametri dei MUP del muscolo elevatore dell’ano sono proposti nel
lavoro di Weidner del 2000 (5), e sono stati raccolti con l’approccio transvaginale. La
popolazione è costituita da 15 nullipare donne (età media 28.7 ± 7.5, range 20-49 anni),
asintomatiche, con anamnesi negativa e riflessi perineali e degli arti inferiori nella norma.
Sono stati campionati MUP da due punti differenti per muscolo bilateralmente, a riposo. Sono
stati misurati i parametri di ampiezza, durata, area, ampiezza /area, numero di fasi e turns, e
sono successivamente stati confrontati i dati con quelli raccolti contestualmente dal muscolo
sfintere esterno dell’ano. I dati di normativa vengono riportati nella seguente tabella:
Dal confronto con i dati relativi al muscolo EAS emerge che ampiezza, area ed il rapporto
ampiezza/area sono maggiori nel muscolo elevatore dell’ano, che presenta anche una maggior
complessità dei MUP (durata, numero di turns, numero di MUP polifasici) anche se non vi
sono differenze significative al confronto dei dati medi del numero di fasi.
Vengono di seguito riportati altri valori possibile reperire i lavori originali:
Durata (ms) ± SD Ampiezza (microV) ± SD
Vereeken et al, 1970 (15) Uomini
Donne
7.63 ± 1.87
8.3 ± 2.03
Allen RE et al, 1990 (16)
3.3 ± 0.6 498 ± 189
Chantraine et al, 1990 (17)
4.9 ± 0.57 167 ± 23
- Muscolo bulbocavernoso
Non trovata alcuna fonte in letteratura.
4. Analisi quantitativa del pattern di reclutamento
Caratteristiche anatomo-funzionali
Come già trattato nel capitolo sul tono muscolare è noto che parte dei muscoli perineali
presenta attività tonica a riposo, presente anche nel sonno, nella muscolatura sfinterica; nel
muscolo elevatore dell’ano e nel muscolo puborettale invece questa è meno ricca e in alcune
zone assente. Tale attività garantisce la continenza, permettendo il passaggio di feci ed urine
solo in condizioni “adeguate”. Questa attività tonica è dovuta a scariche prolungate delle
stesse unità motorie (UM) di tipo tonico e piccole dimensioni. Non esiste infatti alternanza fra
UM di differenti dimensioni e frequenza di scarica a riposo. Il tono muscolare incrementa con
il riempimento vescicale, la manovra di Valsalva e la tosse. All’inizio viene incrementata la
frequenza di scarica delle UM attive e successivamente vengono reclutate altre UM di
maggiori dimensioni.
La composizione istologica dei muscoli EAS, Elevatore dell’Ano e Puborettale è
rappresentata da predominanza di fibre di tipo 1. Esistono inoltre differenze di genere
nell’innervazione del muscolo EAS. Nel maschio i punti motori sono distribuiti
disordinatamente su tutto il muscolo mentre nella donna lo sono solo distalmente mentre
prossimalmente i punti motori appaiono distribuiti ordinatamente. L’innervazione periferica è
unilaterale ma possono esistere pattern di innervazione a livello muscolare distale di tipo
bilaterale e asimmetrico. L’innervazione bilaterale asimmetrica degli sfinteri è da considerarsi
più la regola che l’eccezione.
Il controllo sovrasegmentario volontario ed automatico sui motoneuroni sacrali è bilaterale. I
muscoli del piano pelvico sono attivati in modo sincrono e bilaterale: non è possibile attivare
isolatamente i muscoli di un lato senza attivare i controlaterali; è inoltre in gran parte
sinergica per cui ad esempio non è possibile attivare separatamente l’elevatore dell’ano senza
attivare lo sfintere dell’uretra.
Come per diversi muscoli somatici, anche per i muscoli del piano perineale è possibile
effettuare un’analisi computerizzata del pattern di reclutamento muscolare acquisendo epoche
di 500 msec di segnale Emg a diverse intensità di contrazione e valutando i plots dei vari
parametri delle singole tracce sui classici diagrammi Ampl/turn vs Turns/sec, NSS vs activity,
Envelope vs activity, interpretandoli in riferimento ai limiti delle “clouds” dei valori
normativi. In letteratura sono stati trovati 9 articoli che riportano dati sistematici per questa
metodica nel distretto pelvico.
Analisi del pattern interferenziale m. sfintere esterno dell’ano.
Per il muscolo EAS il lavoro di riferimento in ambiente neurofisiologico è quello di S. Podnar
del 2000 già citato per i valori normativi dei parametri dei MUAPs (13). Lo studio comprende
64 soggetti (44 femmine e 20 maschi) di età compresa tra 19 ed 83 anni. L’analisi del pattern
interferenziale (IP) è stata condotta solo su 49 soggetti. L’approccio metodolgico è il
medesimo riportato dallo stesso autore nel già citato lavoro sulla standardizzazione dello
studio EMG ad ago concentrico dello sfintere anale (1). I dati della porzione superficiale e
profonda del muscolo sono stati aggregati, in accordo con i dati pubblicati dallo stesso autore
in altro articolo (3). Sono state studiate epoche di 500 msec a differenti livelli di sforzo
volontario (da modesto a massimale) e durante attività riflessa alla tosse. Sono state analizzate
circa 20 epoche per ogni quadrante muscolare esaminato.
I parametri considerati sono stati: numero di turns/sec; Ampiezza/turns; % di attività, NSS,
Envelope. Per l’analisi sono state accettate solo epoche con attività elettromiografica “crisp” ,
buona attivazione ed assenza di parametri misurati con valore 0. Applicando i concetti
matematici elaborati da Stälberg e Nandeekar sono stati calcolati i parametri di slope e
constant dei dati grezzi e ricostruiti i margini delle “clouds” di riferimento, come mostrato
nelle seguenti figura e tabella.
I parametri IP registrati durante contrazione volontaria non sono stati riscontrati dissimili da
quelli ottenuti con lo stimolo della tosse, quindi entrambe le metodiche sono da considerarsi
valide allo scopo dell’analisi. Sono stati successivamente analizzati i dati singoli dei parametri
IP e confrontati, mediante regressione lineare multipla, con le seguenti variabili: genere, età,
presenza di stipsi cronica, e, per le donne, numero di parti.
Come evidenziato nella successiva tabella, gli Autori riscontrano una riduzione di tutti
parametri di IP correlata all’età dei soggetti esaminati. Il genere femminile ed il numero di
parti correlano invece positivamente con tutti i parametri IP. La presenza di stipsi correla
positivamente solo coi parametri NSS e turns/sec.
Valori di P significativi (<0.05) con correlazione positiva in grassetto, con correlazione negativa
sottolineati.
Analogamente ai dati normativi per l’analisi quantitativa del MUP riportati nello stesso
articolo, anche riguardo ai dati IP gli Autori specificano che tali significatività all’analisi
multivariata risultano evidenti analizzando i dati singoli ma non i dati medi dei singoli
soggetti, non giustificando quindi la creazione di “clouds” specifiche relative alle variabili
analizzate. Tali dati vengono comunque in gran parte confermati in una ulteriore
pubblicazione degli stessi autori (18) dove lo studio dell’IP , condotto in un gruppo di donne
nullipare vs madri, rilevava una correlazione positiva di alcuni parametri quantitativi di
reclutamento (Ampl/turn e Envelope) con il numero di parti ed il peso del neonato e una
correlazione negativa degli stessi con il tempo trascorso dall’ultimo parto. La presenza di
incontinenza da stress correlava invece positivamente con i parametri NSS, turns/sec e %
activity.
In un altro studio di Podnar et al.(12), l’analisi del reclutamento interferenziale mediante
tecnica del Turns/Amplitude è risultata meno sensibile rispetto a tre tecniche di analisi dei
MUP (Single-MUP, Manual-MUP e Multi-MUP) nell’individuare la patologia neuropatica (
lesioni cono-cauda). In questo studio gli Autori precisano inoltre che l’interpretazione dei dati
come patologici richiede la presenza di almeno il 10% di dots “outliers”( 2 o più su 20 è
considerato accettabile), dallo stesso lato (sopra o sotto), in almeno una delle tre clouds di
normativi. Lo studio del pattern di reclutamento del tono muscolare a riposo, riportato sempre
da Podnar (10), ha fornito dati inconsistenti.
Gregory et al nel 2008 (19) hanno comparato tre differenti pubblicazioni relative all’analisi
dell’IP del muscolo EAS con i dati da loro ottenuti in un campione di 28 donne nullipare.
Questo lavoro ha segnalato che esistono, in differenti laboratori, lievi differenze sia nei dati
grezzi che nella morfologia e pendenza delle curve dell’analisi turns/amplitude. Gli autori
interpretano queste differenze sulla base di differenti intensità di contrazione utilizzate e della
diversità del campione di soggetti studiati.
Analisi del pattern interferenziale del muscolo elevatore dell’ano.
Nello studio del 2000 (5) già citato nell’analisi dei MUP, Weidner ha condotto anche l’analisi
dell’IP del muscolo Elevatore dell’Ano (specificamente il m. pubococcigeo). La raccolta dei
dati è stata effettuata mediante ago elettrodo inserito nel muscolo per via transvaginale. La
metodologia utilizzata è molto elegante, comprendente anche il controllo RMN della
posizione corretta degli elettrodi. Tuttavia , proprio per questo motivo, appare scarsamente
proponibile in un setting di diagnostica neurofisiologica routinaria. L’analisi è stata condotta
su un campione piuttosto esiguo di 15 donne nullipare sane. In ogni soggetto 12 epoche di
500 msec sono state analizzate nelle 4 sedi di registrazione ( 2 x lato) a tre livelli di sforzo:
lieve (“contrai appena i muscoli che useresti per interrompere il mitto”), moderato e
massimale (in totale 180 epoche). I dati normativi raccolti sono stati confrontati con quelli
ottenuti nelle stesse donne dal muscolo EAS.
Nelle successive tabella e figura sono riportati le analisi comparative dei dati grezzi e delle
clouds relative ai muscoli elevatore dell’ano ed EAS in questo studio.
Elevatore dell’Ano (Turns/Amp vs Turns/sec) EAS (Turns/Amp vs Turns/sec)
Tali dati indicano che tutti i parametri IP a livello del m.elevatore dell’ano, sia quelli che
riflettono l’ampiezza sia la complessità dei tracciati, sono significativamente maggiori nel
m.elevatore dell’ano rispetto all’EAS. L’elevatore dell’ano mostra quindi sia un maggior
numero di UM in generale sia un maggior numero di UM di grande ampiezza reclutate
durante lo sforzo rispetto all’EAS. Ciò si evince dalla distribuzione dei dots e dalla maggiore
pendenza del margine superiore della cloud all’analisi T/A per il m.elevatore dell’ano. Gli
autori non riscontavano differenze di parametri di reclutamento tra lato destro e sinistro.
Uno studio di confronto dei parametri di IP del campione appena descritto con quelli di
pazienti affette da incontinenza da stress o prolasso uterino, condotto dagli stessi Autori, non
ha mostrato particolare sensibilità né dati univoci nell’individuare soggetti patologici, né
correlazioni con gli scores clinici, ma solo indicazioni speculative su alcuni correlati
fisiopatologici (20).
Non sono stati trovati in letteratura dati sullo studio IP del muscolo elevatore dell’ano
condotti con la metodica di approccio transcutaneo , più semplice da effettuare da parte del
Neurofisiologo Clinico.
Analisi del pattern interferenziale del muscolo Puboviscerale
Recentemente è stato pubblicato un articolo di Gregory et al. (21) , che riporta dati normativi
sia di MUAPs che di IP del muscolo Puboviscerale (PV) in 31 donne volontarie sane,
comparandoli con quelli ottenuti dal muscolo EAS.
Il muscolo PV è individuato mediante introduzione dell’indice appena dentro il meato
vaginale, pinzando il muscolo tra l’indice ed il pollice. L’inserzione dell’ago avviene per via
transvaginale 1,5 cm posteriormente all’inserzione del muscolo sull’osso pubico, sia a destra
che a sinistra. Vengono studiati quattro siti per lato. Sono esaminate epoche di 500 msec in
diversi punti (in totale 510 epoche per 31 soggetti) dopo richiesta di contrazione massimale
della muscolatura pelvica. Vengono scartate le epoche definite come “contrazioni non
efficaci”, definite come aventi valore di % activity inferiore a 20.
L’analisi dei dati evidenzia un minor numero di turns/secondo, % attività e NSS nel m. PV
rispetto all’l’EAS. Inoltre i MUAPs del m. PV hanno durata e polfasicità maggiore Gli
Autori concludono che il muscolo PV, pur avendo unità motorie più grandi, è meno valido
dell’EAS nel reclutare volontariamente molte unità motorie.
Conclusioni
L’analsi IP è una metodica semplice da eseguirsi sul muscolo EAS, molto meno su altri
muscoli pelvici.
Se si osservano i suggerimenti metodologici di Podnar, Vodusek e Stälberg (13) ,
particolarmente rispetto alla indispensabile buona qualità del feedback video-acustico del
segnale acquisito, l’analisi presenta elevata attendibilità e scarsa variabilità operatore
dipendente.
Dati normativi solidi sono disponibili per il m. EAS. Per il mm Elevatore dell’Ano sono
disponibili dati solo per approccio transvaginale nella donna e non per il più facile approccio
percutaneo.
L’utilizzo di questa metodica nella pratica neurofisiologica è sensibilmente condizionata
dalla disponibilità dei limiti normativi fruibili e specifici per questi muscoli sulle
apparecchiature EMG in commercio.
I dati IP non sono facilmente trasferibili tra laboratori in quanto condizionati da differenti
softwares e algoritmi di acquisizione e analisi del segnale.
L’analisi IP presenta scarsa sensibilità diagnostica rispetto all’analisi del MUP nelle lesioni
neurogene cono-cauda.
Alcuni Autori sostengono che può fornire informazioni fisiopatologiche nelle donne con
incontinenza da stress o prolasso degli organi pelvici.
L’interpretazione dei dati come patologici richiede la presenza di almeno il 10% di dots
“outliers”( 2 o più su 20 è considerato accettabile), dallo stesso lato (sopra o sotto), in almeno
una delle tre clouds di normativi.
COMMENTI, CONSIDERAZIONI E PROPOSTE:
Nell’abito dello studio della muscolatura del pavimento pelvico è consigliabile procedere nel
modo seguente:
- eseguire preferibilmente gli esami a vescica vuota.
- inserire l’ago elettrodo nel muscolo EAS secondo la tecnica descritta da Podnar nel
1999 nei quattro quadranti del muscolo o secondo quella descritta da Gregory nel
2005 ad ore 3 e 9. Per quanto riguarda il muscolo elevatore dell’ano si consiglia
l’approccio transcutaneo.
- valutare tono di base del muscolo sfintere dell’ano, dopo rilassamento di un minuto.
(valutazione soggettiva, sulla base delle indicazioni fornite da Podnar 2002). All’atto
pratico nella conduzione dell’esame è sufficiente individuare attività tonica in
almeno tre siti con 6 UM attive nella parte superficiale dell’EAS e in almeno due siti
con 3 UM attive nella parte profonda dell’EAS.
- valutazione qualitativa MUP a diverse intensità di reclutamento ed eventuale
valutazione quantitativa (normative presenti in letteratura, metodologicamente
abbastanza valide). È necessario studiare sia la parte superficiale che profonda del
muscolo EAS durante l’esame.
- proseguire se necessario con la valutazione del tono di base e/o dell’attività del
muscolo elevatore dell’ano, con analisi qualititativa (al momento non presenti
normative valide in letteratura, solo indicazioni).
In tale maniera si possono fornire indicazioni circa:
- attività tonica di base (ridotta, assente) del muscolo EAS.
- segni di sofferenza neurogena cronica/acuta della muscolatura del pavimento
pelvico, con possibilità di identificare eventuali sedi di lesione in relazione ai
presupposti anatomici (neuropatia, plessopatia, radicolopatia).
Non si sono trovati dati circa l’utilità dello studio qualitativo e quantitativo di altri muscoli del
pavimento pelvico (es. muscolo trasverso del perineo, muscolo bulbocavernoso).
I dati presenti in letteratura circa i MUP del EAS sono forniti da due gruppi di autori
differenti, è metodologicamente più accurata la normativa fornita dal lavoro di Weider che
inoltre stratifica i dati per età, ma all’atto pratico è possibile utilizzare anche la normativa di
Podnar del 2002, che non si discosta significativamente dalla precedente per i pazienti con età
superiore ai 55 anni.
Non vi sono dati di normativa validi per quanto riguarda i MUP del muscolo elevatore
dell’ano con la tecnica consigliata. I dati riportati circa valori di normativa di questo muscolo
non sono stati verificati riguardo alla metodica utilizzata dal momento che non sono
disponibili gli articoli relativi.
L’analisi quantitativa dell’IP non è fondamentale nell’esecuzione dell’esame standard. Nelle
lesioni neurogene croniche presenta infatti anche scarsa sensibilità diagnostica rispetto
all’analisi dei MUPs. Può fornire tuttavia informazioni fisiopatologiche nelle donne con
incontinenza da stress o prolasso organi pelvici, pur essendo i dati al riguardo da considerarsi
ancora a livello sperimentale. L’applicabilità della metodica è fortemente condizionata
dall’assenza delle “clouds”normative per i muscoli perineali nella maggioranza delle
apparecchiature EMG in commercio; potendo i parametri essere sensibilmente influenzati
dalle caratteristiche tecniche di acquisizione e di elaborazione dell’apparecchio in uso,
sarebbe consigliabile acquisire dati normativi propri di singolo laboratorio.
MODALITA’ DI REFERTAZIONE
- MUSCOLO SFINTERE DELL’ANO
Con riferimento alle normative disponibili in letteratura, riportare almeno i seguenti
parametri. Per la valutazione del tono rifarsi alle indicazioni fornite nella discussione
precedente.
Destra Sinistra
Tono muscolare N/P N/P
MUP
#
Durata media (msec)
% polifasici (#)
N: normale P: patologico
- MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO
Analisi qualitativa dei MUAP, in alternativa nel caso si procedesse con analisi quantitativa,
con riferimento alle normative presenti in letteratura.o individuali, riportare almeno i seguenti
parametri:
MUP Destra Sinistra
#
Durata media (msec)
% polifasici (#)
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