學 術
在過去我們的研究中發現,台灣65歲以上輕度認知
功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)的人口比例
約佔65歲以上所有老年人口的10.2%左右,但若特別檢視
75歲以上老年人口族群時,此MCI族群所佔的比率高達
13.01% (1)。而這一群輕度認知功能障礙者,每年都有甚
高機會轉變成阿茲海默氏失智症,因此失智症的人口盛
行率,會隨著年代的向前邁進而增加。根據研究發現,失
智症人口的盛行率預測在西元2050年時,即將成為目前
的5倍(2),因此不可不謹慎地面對此隱藏的危機。
阿茲海默氏失智症的治療成效有其侷限的地方。目
前阿茲海默氏失智症的治療是以乙醯膽鹼酯酶抑制劑
為主,但是目前的乙醯膽鹼酯酶抑制劑的治療成效在我
們的研究當中,也只有約50%-60%的病人有改善的成果(3)。就已服用乙醯膽鹼酯酶抑制劑,而臨床上沒有顯著
進步的阿茲海默失智症病人而言,其無進步甚至退步的
原因有很多,其中一項有可能是因為病人被診斷出來時,
即使病人是臨床失智症分期的輕度(clinical dementia rating, CDR=1)或中度(CDR=2),然而其腦部被破壞的
程度已相當嚴重,因此治療的效果不會十分良好。因此,
若能在阿茲海默氏失智症的極早期就將疾病診斷出來,
甚至此時給予治療,在目前的研究顯示,如此的治療效
果相對的比較好,病人或家屬也更受惠(4)。另外,造成阿
茲海默氏失智症的病理特徵之一,是類澱粉在大腦上的
沈積(5)。然而,在我們正常人的腦內,已每天在產生和清
除類澱粉,當此清除的速度小於沈積和產生的速度時,
腦內類澱粉的沈積量會增加,因而更造成神經纖維糾結
的加劇,臨床上的症狀就會因此而更加的明顯。因此早
期診斷,甚至是臨床前期的失智症診斷,在治療上有其
重要性與必需性。
就目前阿茲海默氏失智症和其它失智症的診斷率而
論,一般而言是被低估的,而且不論是在一般社區中,或
是一般的門診中,極早期失智症更少被診斷出來(6,7)。造
成這樣結果的原因很多,其中大多由於失智症的確認診
斷,需要花費臨床醫師較多時間,和伴隨著較大的人力、
物力付出,因此在基層醫療的醫師,較難在有限的時間
內將其診斷出來。另外,另一項原因是目前缺乏較敏感和
簡易的篩檢工具或量表,以從社區中將此群病人篩檢出
來。
在目前的篩檢工具中,以簡單智能狀態檢查量表
(mini-mental status examination, MMSE)在台灣,甚
文/楊淵韓 李明濱* 劉景寬**台灣臨床失智症學會秘書長
台灣失智症協會理事長* 台灣臨床失智症學會理事長**
至在全球較為普遍被使用(8)。但是,雖然MMSE的篩檢
可能得以篩檢出一般輕度或中重度失智症,但對於極早
期失智症的病人而言,量表本身的檢測能力卻較難以得
知。另外,MMSE本身的「天花板效應(ceiling effect)」使得對受高教育程度的人的退化較難區分,因而相對上
較無鑑別能力;另由於MMSE量表中的一些問題,也有
著因社會文化背景的不同而有所差異,如其中對日期的
記憶等,對台灣社會的一般老年人可能就較不適用。縱使
MMSE在台灣已使用多年,但各種版本內容卻無統一,因
此量表本身的內容不一致,使得篩檢出來的結果無法一
致判讀。
其餘常用的量表,例如認知功能篩檢量表(cognitive ability screening instrument, CASI)(9),在一般使用上有
其困難之處,因為CASI的施測者在使用前必需經過較長
和嚴謹的訓練以熟悉CASI的操作,此外CASI的施測時
間較長,在一般基層醫師使用時有其不適應的地方,或使
用於社區民眾的篩檢,也有其操作和實務上的困難。其
它較短的量表,如short blessed test (10),或者是memory impairment screen(11) 較偏重於記憶方面,對於其它非記
憶的認知功能的評估就較為缺乏。另外如常用的clock-drawing task(12)或cube copying(13)相同地是較侷限於某一
些認知功能,也對極早期的失智症較無鑑別能力。
目前阿茲海默氏失智症診斷準則中,是以NINCDS-ADRDA準則(14)或是DSM-IV(15)的準則為準。在這些準則
中,一致的判斷要求是病人出現的認知功能缺損,是否會
干擾到病人自己的日常生活能力。意即是病人的這些問
題,必需和病人自己先前的狀況來比較(intra-individual comparison)。然而目前常用的篩檢量表,或其他神經心
理測驗對於臨界值的認定,是依據隨機抽樣的母群體的
平均值,再加上運用統計學的方法得到的。因此,當用此
方法在來判定被施測者的正常與否時,是必需和母群體
的其它個體相比較(inter-individual comparison)下才可
以得到。而此兩種個體間比較和個體內比較方法的差別,
在我們目前的研究中,皆一致認為個體內的比較,會比個
體間的比較來得更靈敏和正確(16)。因此,若能由“個體內
比較"的精神建立出來的篩檢量表,會比由個體間比較
衍生出來的一般篩檢量表更為靈敏。
另外一個角度來說明,個體內比較會比個體間比較
更為靈敏的原因是,資訊提供者是照顧者;由於資訊提
供者本身和病人相處了一段較久的時間,相對上提供了一
極早期阿茲海默氏失智症之篩檢
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段十分仔細和清楚且較長遠的病人資料給臨床醫師判
斷,因此個體內的比較結果,會較個體間的比較有效用
和準確。但是〝個體內比較〞的方法,相對的在臨床上評
估會較需要時間,另一方面而言,有效或良好的資訊提
供者也較難覓尋。因此為了平衡和顧全臨床上診斷的正
確,以及篩檢量表使用上的效率性,美國聖路易華盛頓
大學發展出來一「AD-8量表」,凡是AD-8施測結果有2題以上回答〝是〞時,病人就有可能是極早期的失智症(17)。
而且,在國外使用上的敏感度(sensitivity)為74%,特異性
(specificity)為86%。
為了測試此一AD-8中文版量表在台灣的適用性,
我們將此量表翻譯成中文後再將其翻譯回英文,以確定
翻譯的正確性 (表1)。在失智症研究中心收集了共239位正常與阿茲海默氏失智症的病人,其中包含正常組
(CDR=0)114人,極早期失智症的病人(CDR=0.5)73人,和輕度失智症(CDR=1.0)的病人52人。在測試AD-8中文
版量表的臨床使用上,我們發現在區別正常組(CDR=0) 和極早期失智症組 (CDR=0.5)的判定值(cut-off value)是2,且有95.89%的敏感度 (sensit iv it y) 和78.7%的
特異性(specif icity),且在統計學上receiver operating characteristic curve (ROC)曲線下的面積為0.948。另外,
在區別正常組(CDR=0)和失智症組(CDR≧0.5)時,其
判斷值也是2,其敏感度為97.6%,且特異性為78.07%,其
ROC曲線下的面積為0.961(18)。因此在我們的研究中,更
加確認了AD-8量表在台灣的可行性,其判斷的臨界值不
因不同種族而有所差別。
結 語
失智症的極早期診斷是必需和急迫的。發展出一項
簡易的篩檢工具來做社區篩檢,或給予一般基層醫師使
用更是重要。因為除了幫助臨床工作人員,在處理基層醫
療問題時有助篩檢,另外對於處理大量社區民眾失智篩
檢時,也提供了一項有效率的篩檢工具。一般民眾也可藉
由此篩檢工具自我檢測,以提高極早期失智症的檢測率,
因而使更多的病人能夠更早受惠與被治療。
參考文獻
1. Yang YH, La i CL , L in RT, et a l . : Preva lence and
demographiccharacteristicsofmildcognitiveimpairment:
表1 AD-8 極早期失智症篩檢量表
注意:"是,有改變" 代表你認為在過去的幾年中有因為認知
功能(思考和記憶)問題而導致的改變。是,有改變 不是,沒有改變 不知道
1. 判斷力上的困難: 例如落入圈套或騙局,財務上不好的決定,
買了對受禮者不合宜的禮物。
2. 對活動和嗜好的興趣降低。
3. 重複相同的問題、故事和陳述。
4. 在學習如何使用工具、設備、和小器具上有困難。例如 : 電視、音響、冷氣機、洗衣機、熱水爐(器)、微波爐、遙控器。
5. 忘記正確的月份和年份。
6. 處理複雜的財務上有困難。例如: 個人或家庭的收支平衡、所
得稅、繳費單。
7. 記住約會的時間有困難。
8. 有持續的思考和記憶方面的問題。
AD8 總得分
楊淵韓 劉景寬 2009年 世界阿茲海默氏失智症大會
計分標準:是=1分 不是=0分 不知道=不計分
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92009, Vol.52, No.9
學 術
a community-based study inTaiwan.The57th annual
meetingof theAmericanAcademyofNeurology.2005;
3、22.
2. http://www.yorkshirepost.co.uk/news/Experts-warn-of-
global-dementia.2942926.jp(2007.6.11.)
3. YangYH, Chen SH, Lai CL, et al.: Concentration of
donepeziltotherapeuticresponseinAlzheimer'sdisease.
InternationalConferenceofAlzheimer’sDisease2009;
2-218.
4. WimoA,Winblad B, Engedal K, et al.: An economic
evaluationofdonepezil inmild tomoderateAlzheimer’s
disease:Results of a1-year, double-blind, randomized
trial.DementGeriatrCognDisord2003;15:44-54.
5. Sunder land T, Linker G,Mirza N: Decreased beta-
amyloid1-42 and increased tau levels in cerebrospinal
f l u id of pat ients with A lzhe imer d isease . JAMA
2003;289:2094-2103.
6. WernerP,Stein-Shvachman I,KorczynAD:Earlyonset
dementia:Clinical and social aspects. IntPsychogeriatr
2009;21:631-636.
7. MeuserTM,Boise L,Morris JC:Clinician beliefs and
practices in dementia care: impl ications for hea lth
educators.EdGerontol2004;30:491-516.
8. FolsteinMF,FolsteinSE,McHughPR:Mini-MentalState:
Apracticalmethod for grading the cognitive state of
patients for theclinicians.JPsychiatrRes1975;12:189-
198.
9. FujiiD,HishinumaE,MasakiK,etal.:Dementiascreening:
canasecondadministrationreducethenumberoffalse
positives?AmJGeriatrPsychiatry2003;11:462-465.
10.KatzmanR,BrownT,FuldP,etal.:Validationofashort
orientationmemory-concentration test of cognitive
impairment.AmJPsychiatry1983;140:734-739.
11.KuslanskyG,BuschkeH,KatzM, et al.: Screening for
Alzheimer’s disease: thememory impairment screen
versus theconventional three-wordmemory test.JAm
GeriatrSoc2002;50:1086-1091.
12.PowlishtaKK,VonDrasDD,StanfordA,etal.:Theclock
drawing test is a poor screen for verymild dementia.
Neurology2002;59:898-903.
13.MaeshimaS,OsawaA,MaeshimaE,etal.:Usefulnessof
acube-copying test inoutpatientswithdementia.Brain
Inj2004;18:889-898.
14.McKhannG, DrachmanD, FolsteinM, et al.: Clinical
d iagnosis of A lzheimer’s d isease: Repor t of the
NINCDSADRDAWorkGroup under the auspices of
DepartmentofHealthandHumanServicesTaskForce
onAlzheimer’sdisease.Neurology1984;34:939-944.
15.American Psychiatr ic Associat ion. Diagnostic and
Stat is t ica l Manua l of Menta l D iso rders . 4th ed .
Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;1994.
16.JormA,ChristensenH,KortenA,etal.:Informantratings
ofcognitivedecline inoldage:validationagainstchange
on cognitive tests over 7 to 8 years. PsycholMed
2000;30:981-985.
17.Galvin JE,RoeCM,PowlishtaKK.: TheAD8:Abrief
informant interview to detect dementia. Neurology
2005;65:559-564.
18.LiuCK,ChouMC,LaiCL, et al.:ApplicationofAD-8
to screen verymild dementia in Taiwan. International
ConferenceofAlzheimer’sDisease2009;1-51.
444
10 2009, Vol.52, No.9