‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH Klinikum Darmstadt GmbH, Abt. Krankenhaus- und Umwelthygiene
Dr. Martin Thieves 11.06.2015
Netzwerk MRE Hessen-Süd: Übersicht multiresistente Erreger
Hygiene- und Schutzmaßnahmen
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Klassische Krankenhauskeime mit
besonderer Beachtung wegen der Resistenz
MRE M = Multi-
R = resistente
S = Erreger
Krankenhauskeime
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Vom RKI = Robert Koch-Institut aufgestellte
Regeln sind verbindlich für Krankenhäuser.
Wie ist es mit
– Reha?
– Pflegeeinrichtungen?
– Medizinischen Praxen?
Dort nicht ignorieren,
aber auch nicht strikt anwenden,
sondern anpassen nach Vorgaben der
Fachgesellschaften!
Krankenhauskeime
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Bakterien Viren Pilze
Keimübersicht (stark vereinfacht)
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Bakterien
Kugelbakterien Stäbchenbakterien
nach Färbeverhalten
gram.-pos. (blau) gram.-neg. (rot)
nach Lokalisation
Mund/Nase/Rachen im Darm
nach Übertragungsweg
aerogen Kontakt-/Schmierübertr.
Keimübersicht (stark vereinfacht)
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Bakterien
Kugelbakterien Stäbchenbakterien
nach Färbeverhalten
gram.-pos. (blau) gram.-neg. (rot)
nach Lokalisation
Mund/Nase/Rachen im Darm
nach Übertragungsweg
aerogen Kontakt-/Schmierübertr.
Keimübersicht (stark vereinfacht) M
RS
A
3/
4 M
RG
N
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Bakterien
Kugelbakterien Stäbchenbakterien
nach Färbeverhalten
gram.-pos. (blau) gram.-neg. (rot)
nach Lokalisation
Mund/Nase/Rachen im Darm
nach Übertragungsweg
aerogen Kontakt-/Schmierübertr.
Keimübersicht (stark vereinfacht) M
RS
A
3/
4 M
RG
N
sanierbar
nicht
sanierbar
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Klassischer Krankenhauskeim ist der
MRSA M = Multi-/Methicillin
R = resistenter
S = Staphyllokokkus
A = aureus
Krankenhauskeime
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
MRSA
S. 9
MRSA
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
10
Biotop des MRSA
ideal: nass-warme Regionen des Menschen
gut: feucht-warme Regionen des Menschen
mittel: trocken-warme Regionen des Menschen
möglich: trocken-kalte Gegenstände
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
11
zeitlicher Ablauf einer Übertragung
Nasen-/Rachenraum
Minuten
Hände
Stunde
Körper
Stunden
Angefasste Gegenstände
Tage
Mitpatienten im gleichen Zimmer
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
12
zeitlicher Ablauf einer Übertragung
‚normale‘ Patienten
Kontakt
Kolonisation
Keine Symptome Keine Krankheit
KEIN EIGENRISIKO
Mitarbeiter
Kontakt
Kolonisation
Keine Symptome Keine Krankheit
KEIN EIGENRISIKO
Kolonisation ist keine Krankheit
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
13
zeitlicher Ablauf einer Übertragung
‚normale‘ Patienten
Kontakt
Kolonisation
Keine Symptome Keine Krankheit
KEIN EIGENRISIKO
Mitarbeiter
Kontakt
Kolonisation
Keine Symptome Keine Krankheit
KEIN EIGENRISIKO
Risiko-Patienten
Kontakt
Kolonisation
Infektion
Sepsis
Exitus letalis
Das gilt nur im
Krankenhaus –
und dort nur in
besonderen
Bereichen !!!
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
14
Risiko bei MRSA-Kolonisation im Krhs.
Risikopatienten im Krankenhaus:
existenzielles Risiko!
z.B.
•einige der Patienten von Intensivstationen
•Krebspatienten während der Chemotherapie
•AIDS-Erkrankte im Finalstadium
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
15
Risiko bei MRSA-Kolonisation
‚normal‘-Gesunde:
KEIN Risiko
Personal im Krankenhaus:
KEIN Risiko
Besucher im Krankenhaus:
KEIN Risiko
~99% der Patienten:
KEIN Risiko
Bewohner in Pflegeeinrichtungen:
KEIN Risiko
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
16
MRSA im Krankenhaus
Negativer Befund: keine Isolation
Positiver Befund:
Isolation, Kohortierung möglich, Zimmer
möglichst mit eigener Nasszelle
Sanierung:
Ja, wenn Erfolg versprechend
Nein, wenn absehbar erfolglos
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
17
MRSA-Eradikation
Patienten mit Sanierungsmöglichkeit Behandlung aller betroffenen
Körperregionen bei gleichzeitiger
Desinfektion des Patientenumfeldes
Nase 5 Tage 3 x tgl. Octenisan®
Nasengel
Mund/
Rachen
3 Tage 3 x tgl. Octenidol ®
Mundspül-Lösung
Körper
mit
Haaren
3 Tage 1 x tgl. Antibakterielle
Waschhandschuhe
Shampoo Haube 08.06.2015
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
18
MRSA- Set
In neuer Zusammensetzung
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
19
RKI - F 3.1 zum MRSA
Sanierung (Forts.)
• Kontrollen ab 3 Tage nach letzter Körper-dekontamination an allen Screeningstellen über 3 Tage
• Ergebnisse abwarten
• Isolierungsende, wenn ALLE Kontrollen neg.
• Vollständige Desinfektion des ganzen Raumes
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
20
MRSA
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
21
Patienten ohne Sanierungsmöglichkeit
• Ziel ist die Reduktion der Gesamtkeimzahl
• Deshalb 2 mal pro Woche Dekontamination von Nase,
Mund, Haut und Haaren
pos. Nasenabstrich: Octenisan® Nasengel
pos. Rachenabstrich: Octenidol ®
Mundspül-Lösung
antiseptische Waschung mit antibakteriell wirkenden
Waschhandschuhen und Waschhaube
tägliche Desinfektion des patientennahen Umfeldes
MRSA-Kontrollabstriche 1 x wöchentlich
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
HKG-Umfrage zur Patientensicherheit und Qualität
in hessischen Krankenhäusern
Übersicht der Ergebnisse
Klinikum Darmstadt GmbH
Nicole Fritsch, Qualitäts- und Risikomanagement
23. Februar 2015
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Angaben zur Umfrage
• Befragung im August 2014
• Teilnahme von 88 Krankenhäusern in Hessen, (87
in der Auswertung)
Rückmeldungen klassiert nach Krankenhausgröße (Fallzahl):
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
D. Infektionsschutz
Im Vergleich der
Krankenhäuser mit
>25.000 Fällen ist die
Rate nosokomialer
Infektionen am
geringsten.
Frage D1) Rate nosokomialer Infektionen 1. Halbjahr 2014
Antwort KDA: 0,18 Infektionen/1.000 Behandlungstage
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
25
0,00%
0,20%
0,40%
0,60%
0,80%
1,00%
1,20%
1,40%
1,60%
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
0,24% 0,24% 0,18%
0,10% 0,11% 0,12% 0,07% 0,09% 0,09%
Jahr
MRSA-Nosokomialrate Klinikum Darmstadt
Nosokomialrate
Erwartungswert Maximalversorger 1,5% Quelle: NRZ Berlin
MRSA-Nosokomialrate im Klinikum
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Entscheidende Kriterien für das niedrige Niveau:
• Erfassung möglichst ALLER Patienten
‚Nadelör‘ ZNA + Elektivambulanz
• Schnelle Diagnostik
-> PCR -> sofort korrekte Zuordnung
• Konsequente Umsetzung der
Hygieneschutzmaßnahmen
MRSA-Nosokomialrate im Klinikum
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
27
Im übrigen Gesundheitswesen
• Alles das gilt im Krankenhaus
• Und entspricht der RKI-Empfehlung...
• ... für Krankenhäuser
• Auf alle anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens
verweist das RKI in seiner Literaturangabe an die
Fachgesellschaften, explizit an die
DGKH = Deutsche Gesellsch. für Krankenhaushygiene
• Mit der Sektion für Pflege
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
08.06.2015
28
Im übrigen Gesundheitswesen
• Alles das gilt im Krankenhaus
• Und entspricht der RKI-Empfehlung...
• ... für Krankenhäuser
• Auf alle anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens
verweist das RKI in seiner Literaturangabe an die
Fachgesellschaften, explizit an die
DGKH = Deutsche Gesellsch. für Krankenhaushygiene
• mit spezieller Sektion für Pflege
•www.dgkh.de
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
DGKH-Empfehlung
Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene
www.dgkh.de ->Informationen -> Empfehlungen
Empfehlung vom 07.2009 (ziemlich weit unten)
>Maßnahmenplan beim Auftreten von
MRSA in Gesundheitseinrichtungen<
GmbH
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
MRSA in versch.
Pflegeformen
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
MRSA in versch. Pflegeformen
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Konsequenz für Sie
1. Laden Sie sich diese Empfehlung >Maßnahmenplan beim Auftreten von
MRSA in Gesundheitseinrichtungen< herunter
2. Arbeiten Sie gemeinsam mit Ihren
Hygienbezuständigen das Kapitel 3
durch und legen Sie die bei Ihnen
gültigen Maßnahmen schriftlich als
Hausstandard fest
3. Informieren Sie Ihre Hausärzte über den
Hausstandard, die natürlich ggf.
abweichen können
GmbH
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Konsequenz für Sie
1. Bei allem Sistieren auf die individuelle
Therapiefreiheit gehe ich davon aus,
dass die Hausärzte mehrheitlich das
Vorgehen unterstützen werden.
2. Für alle Beteiligten ergibt sich
Rechtssicherheit
3. Für die Bewohner ist vorteilhaft, dass
zum Gegenseitigen Schutz Maßnahmen
ergriffen werden, aber nicht zuviel – das
wäre Freiheitsberaubung ohne
richterliche Verfügung
GmbH
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
MRGN
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
MRGN
Wer kannte den Begriff und konnte
damit umgehen
MRGN
oder
3/4MRGN
???
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Risiken durch 3/4MRGN
• DER Krankenhauskeim der Zukunft
• Betrifft die Stäbchenbakterien
• Besiedelt (fast immer) nur den Darm
• Antibiotika begünstigen ihn
• Ist nicht eradizierbar (entfernbar)
• Betrifft auch die Pflegeeinrichtungen,
denn es geht um Information und
Kooperation
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Ausbrüche durch 4MRGN
• 2007 Fulda Salmonellen
• 2011 Bremen Klebsiellen
• 2014 Rüsselsheim gem. 4MRGN
• 2015 Kiel Acinetobacter
baumanii
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Neue KRINKO – Empfehlung:
Maßnahmen bei multiresistenten gramnegativen Stäbchen
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Resistenzeinteilung MRGN
RKI-Empfehlung zur Einteilung aller gram.-neg. Stäbchen
• 4 Substanzgruppen
> Penicilline
> Cephalosporine
> Fluorchinolone
> Carbapeneme
(kombinierte Mechanismen wie Aminoglykoside entfallen)
• 3-MRGN (MultiResistenz bei gramneg.)
Resistenz bei Leitsubstanzen der ersten 3 Gruppen,
also nicht bei den Carbapenemen,
Sonderfall Pseudomonaden:
eine Sensibilität bei irgendeiner Gruppe
• 4-MRGN
Resistenz bei Stellvertretersubstanzen aller 4 Gruppen,
einschl. der Resistenz gegen Carbapeneme
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
RKI-Empfehlung zur Einteilung
multires. gram.-neg. Stäbchen
Besonderheit bei Pseudomonas aeruginosa:
3-MRGN, sobald irgendeine Leitsubstanz sensibel ist
Antibiotikagruppe Leitsubstanz 3-MRGN 4-MRGN
Penicilline Piperacillin R R
Cephalosporine
3./4. Generation
Cefotaxim
Ceftazidim
R
R
Fluorchinolone Ciprofloxacin R R
Carbapeneme Imipenem
Meropenem
S
R
Resistenzeinteilung MRGN
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Klassifikationsschema:
Normalstation Risikobereiche
(ITS, Onkol., Neonat.)
3 - MRGN Barrierehygiene
Isolation
4 - MRGN Isolation Isolation
Antibiotikagruppe Leitresistenz 3-MRGN 4-MRGN
Penicillin Piperacillin R R
3./4.Generations-
Cephalosporin
Cefotaxim
Ceftazidim
R R
Fluorchinolone Ciprofloxacin R R
Carbapeneme Imipenem
Meropenem
S
Ausn. Pseudomonaden:
3 x R, 1 x S, Verteilung
egal
R
Resistenzeinteilung MRGN
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Klassifikationsschema:
Pflege-
einrichtungen
Normalstation Risikobereiche
(ITS, Onkol., Neonat.)
3 - MRGN Basishygiene Barrierehygiene
Isolation
4 - MRGN Barrierehygiene Isolation Isolation
Antibiotikagruppe Leitresistenz 3-MRGN 4-MRGN
Penicillin Piperacillin R R
3./4.Generations-
Cephalosporin
Cefotaxim
Ceftazidim
R R
Fluorchinolone Ciprofloxacin R R
Carbapeneme Imipenem
Meropenem
S
Ausn. Pseudomonaden:
3 x R, 1 x S, Verteilung
egal
R
Resistenzeinteilung MRGN
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Was bedeutet >Barrierepflege<?
1. Keine Isolation, kein Einzelzimmer!
2. Schutz der MitarbeiterInnen im
Umgang mit Se- und Exkreten (Übertragungsweg: Schmierinfektion, vor allem
aus dem Darm), also Handschuhe und
Schürze/Schutzkittel
3. Keine Einschränkung für Dritte!
Alles andere wäre nicht zumutbar – Bedenken Sie: MRGN ist nicht behandelbar
3/4MRGN
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Was kann und soll man überhaupt tun?
3/4MRGN
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Was kann und soll man überhaupt tun?
1. Erkennen
2. Schutzmaßnahmen
3. Informieren
3/4MRGN
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Was kann und soll man überhaupt tun?
1. Erkennen
2. Schutzmaßnahmen
3. Informieren
Der Überleitungsbogen
3/4MRGN
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Überleitungsbogen
Gesetzliche Vorgabe zur Information durch
IfSG §23(8)10 HHygV §2(5):
‚.. Von aufnehmenden Einrichtungen und niedergelassenen Ärzten
bei Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patienten über …
nosokomiale Infektionen und von Krankheitserregern mit
Resistenzen…‘
Diese gesetzliche Verpflichtung besteht seit 1.1.2012
3. Informieren
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Bedeutung
1. Es gibt diese 4MRGN in der Bevölkerung
2. Schnelle Detektion
3. Sofortige Isolation im Krankenhaus
= bester Schutz für die Mitpatienten
Wichtig:
Die Besiedelung mit 4MRGN ist keine Krankheit, aber ein
erhöhtes Risiko für schwerstkranke Patienten mit
reduzierten Abwehrkräften (z.B. bei Frühgeborenen oder
bei Chemo-Krebstherapie)
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Bedeutung
MRSA:
Schützen Sie Ihr Bewohner und sich selbst
(MitarbeiterInnen) – aber nicht zu viel, sondern abgestuft
nach den Vorgaben z.B. der DGKH
MRGN:
Schützen Sie sich selbst (MitarbeiterInnen)
– aber nicht zu viel
Wichtig:
1. Schützen Sie Ihre Bewohner vor Freiheitsberaubung,
denn das wären überzogene Isolationsmaßnahmen.
2. Viele Ärzte sind unsicher
- und das führt zu überzogenen Anordnungen
‹Nr.› Klinikum Darmstadt GmbH
Hygieneabteilung
Hauptamtliche Mitarbeiter 2015
Danke für Ihr Interesse