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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LACOMUNIDAD
• Docente: Dr. Jorge Martínez OrmeñoDocente: Dr. Jorge Martínez Ormeño
• INTERGRANTESINTERGRANTES::• LITARDO SILVIALITARDO SILVIA
• MOREIRA JUDITHMOREIRA JUDITH
• ESANTES DANIELESANTES DANIEL
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NAC• Objetivos:
– Defnirla correctamente – Aplicar un tratamiento antibiótico adecuado:
• En base a la epidemiología• Etiología, aislando gérmenes• Enermedades comórbidas• Estratifcación en los actores de riesgos
• !itio inicial de atención – Aplicar medidas coad"uvantes – #revención$
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Neumonía Adquirida en la
Comunidad (NAC)• DEFINICION• Es un proeso
in!ama"orio a#udo delpar$nquima pulmonar
de ori#en in%eioso&• No es un proeso'nio sino un #rupode in%eionesausadas pordi%eren"esmiroor#anismos&
• uede a%e"ar apaien"esinmunoompe"en"es oinmunodeprimidos *puede ourrir %ueradel +ospi"al o den"rode $l (nosoomial)&
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
Inicia sus sintomas 48 horas despuès de ingresar al hospital, noestando en incubaciòn previo al ingreso
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÒN
MECANICA
Inicia sus sìntomas 48 horas despuès de iniciar ventilaciònmecanica a travès de intubaciòn traqueal
NEUMONIA ASOCIADA A LA ATENCIÒN DE SALUDMayor riesgo de infecciones !"#i$resis#en#es
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TÍPICA ATÍPICAInicio brusco,
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%&!&O#A'O(O)&A
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PATO%ENIA
Colonización Aspiración
ecanismos de de!ensa
Inespec"!icos #spec"!icos$ransporte mucociliar Inmunoglobulinas
$os %in!ocitos $
&ecreciones
'agocitosis
Ne!onia
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Epidemiolo#í a• *+ causa de muerteen ma"ores de *
a-os• ./0.*
casos1.///2ab1a-o
• 3/4 ambulatorios• 56/1.// ///
internados por a-o• 7ortalidad global:
84, ancianos: .309/4
• 7ortalidad en C&:964$
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(AC#$I)%)*+A
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&ACTORES DE RIES%O
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MANI&ESTACIONESCLINICAS
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ANAMNESIS
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E'AMEN &(SICO
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MANI&ESTACIONES
S)NTOMASS)NTOMAS &RECUENCIA&RECUENCIA SI%NOSSI%NOS$os$os -.-. $aquipnea$aquipnea
/isnea/isnea 00.00. $aquicardia$aquicardia
#sputo#sputo 00.00. 1ipertermia1ipertermia
/olor pleur"tico/olor pleur"tico 2-.2-. atidezatidez
'iebre 385'iebre 385 62-.62-. Cr7pitosCr7pitos
#scalo!r"o#scalo!r"o 62-.62-. oncusoncus
Manageen# of co!ni#y * Ac+!ired Pne!onia ,o" -./ * 01 dec 23324 NE5M
92
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IMPORTANTE
Ni "os sin#oas c"6nicos ni "os 7a""a8gos de"e9aen f6sico son "o s!ficien#een#e sensi:"es o
es;ec6ficos ;ara descar#ar ne!onia4
SENSI
ESPECI&ICIDAD
?@ * /? >
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NAC ; Estratifcación de tricas$
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NAC ; Estratifcación de
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NAC ; Estratifcación de s de un lóbulo• Cavitación• pida progresión• Derrame pleural voluminoso o
tabicado$
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NAC ; Estratifcación de
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CO7O ((E)A< A ND&A)NO!'&CO
• C debe aportar auellos aspectos dela enermedad actual " del ni-o tilespara el diagnóstico:
• Facunación• so reciente de antibióticos• Asistencia a guarderías• Fiajes• Eposición a enermedades inecciosas
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D&A)NO!'&CO
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EN&OQUE DIA%NSTICO
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Dia#n4s"io di%erenial
CA!A! %
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NAC 0 D&A)NM!'&CO #
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DIA%NSTICO ETIOL%ICO
• TinciBn de %ra y c!"#i,o de e9;ec#oraciBn Es adec!ada ;ara c!"#i,osi PMN2? y C"4 E;i#e"ia"esF034 E" c!"#i,o #iene !na sensi:i"idada;ro9iada de" ?3>4
• Heoc!"#i,os Sensi:i"idad ?$0.>G e" ;a#Bgeno s ais"ado es e"
ne!ococo4 Indicados so"aen#e en enferos de a"#o riesgo4
• Pr!e:as con an#genos Peri#en de#ec#ar Ags4 de Legione""a yNe!ococco en "a orina4
• De#ecciBn de ,ir!s I& direc#a o indirec#a ;ara de#ec#ar ,ir!s Inf"!en8aA y
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NACDIAGNÓSTICO
Maradores 1iol4#ios
Ma*or asenso de roali"onina (C=) * ro"eína C Rea"i>a(CR) 2
Ne!mococo" Leg#one$$a % entero&acter#a'.
C=2• ()"*+: ,re-#ce Hemoc!$t#o' /" con !na 'en'#$#-a- -e$ 012 % e',ec#3#c#-a--e$ 452.
• 6).1): ,re-#ce #n3ecc#7n ír#ca o atí,#ca 3rente a &acter#ana" con !na'en'#$#-a- -e$ 082 % !na e',ec#3#c#-a- -e$ +02.
CR apilar en A"eni4n rimaria2
Da re'!$ta-o' en *91 m#n!to'.
• A%!-a a$ m-#co en $a -ec#'#7n -e rem#t#r a$ ,ac#ente a$ ;o',#ta$ '# $o' a$ore'e't+1 no e' #n-#cat#a -e #ngre'o.
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NACDIAGNÓSTIC
O r!e&a' -e #magen R? T7ra?" gran !t#$#-a- ,ara :
• D#agn7't#co" $oca$#zac#7n" e?ten'#7n" com,$#cac#one'.
• Determ#nar en3erme-a-e' ,!$monare' a'oc#a-a' % otro' ,o'#&$e'-#agn7't#co' a$ternat#o'.
• Ea$!ar eo$!c#7n.• No ,erm#te e'ta&$ecer !n -#agn7't#co et#o$7g#co" %a @!e no ;a% !n ,atr7nra-#o$7g#co e?c$!'#o ,ara ca-a m#croorgan#'mo. En oca'#one' no' or#enta en
$a 'o',ec;a -e$ m#crorgan#'mo re',on'a&$e -e $a #n3ecc#7n:
• In3#$tra-o' ;omogneo': NA= &acter#ana'.
• A3ectac#7n m!$t#$o&ar: NA= ne!moc7c#ca'.• Ma%or -eter#oro ra-#o$7g#co: Leg#one$$a.
• =a#tac#7n ne!mot7ra?: S. A!re!'.
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NACE!CA(A! #
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ESCALA de FINE ó PSI
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ESCALA de FINE ó PSI
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Escala %&NE ó #!&
• !egn esta escala, las lases I * II podrían ser"ra"adas de %orma am1ula"oria, la clase &&&precisaría de un periodo de 2ospitaliación en
observación " las clases &F " F precisarían uningreso 2ospitalario$
• Esta escala estima como una limitaciónimportante la edad, establece el riesgo de orma
mu" precisa en personas mayores de 65 años,pero inravalora la gravedad en mujeres, sujetos
jóvenes " la inPuencia de enermedadesasociadas$ Adem>s no tiene en cuenta lascircunstancias sociales " personales del paciente$
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Escala C
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ESCALA ATS / IDSA ( UCI )
Escala SMART COP (UCI)
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Escala SMARTCOP (UCI)
ESCALA SCAP (UCI )
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ESCALA SCAP (UCI )
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NAC ; Diagnóstico
Radiografa In!iltrado micronodular di!uso bilateralTAC de #Bra9 Alteración di!usa del par7nquima pulmonar con patrón micronodular : ;reas de consolidación del espacio a7reo5
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NAC ; Diagnóstico
Radiografa )pacidad en vidrio esmerilado de hemitóra> derecho5TAC de #Bra9 ?4- d"as post @ evacuación de derrame5
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NAC ; Diagnóstico
Radiografa )pacidades inhomog7neas bilaterales : di!usas5TAC de #Bra9 In!iltrado intersticial peribronquial : perivascular5Bltiples nódulos peri!7ricos, algunos de ellos subpleurales, de contornos malde!inidos5
/errame pleural bilateral, ma:or a derecha5
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NAC ; Diagnóstico
Radiografa )pacidad en vidrio esmerilado en tercio in!erior de hemitóra>izquierdo5TAC de #Bra9 Colección pleural a nivel mediastinal e intercisural izquierdo5Atelectasia pasiva del pulmón ad:acente predominando en la base5 (o se observan
!ocos constituidos de neumon"a5
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NAC ; Diagnóstico
Radiografa de #Bra9 )pacidad en vidrio esmerilado de hemitóra> derecho5TAC de #Bra9 Colección pleural derecha loculada con engrosamiento pleural a sunivel5#n lóbulo medio presencia de tractos densos compatibles con atelectasias laminares5
(o se observan lesiones !ocales pulmonares5
NAC
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NAC ; Diagnóstico
Radiografa de #Bra9 Jfren#eK )pacidad en vidrio esmerilado en dos terciosin!eriores dehemitóra> derecho5 #n el lóbulo superior derecho se observan im;genes nodulares
perihiliares5Radiografa de #Bra9 J;erfi"K Imagen compatible con derrame pleural derecho,
multiloculado5
NAC
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NAC ; Diagnóstico
Radiografa de #Bra9 )pacidad en vidrio esmerilado en e>trema base e in!iltradointersticial de hemitóra> derecho5TAC de #Bra9 /errame pleural derecho que en la base se introduce en la cisura5 #nel lóbulo in!erior derecho se ven peque=os !ocos de condensación no homog7nea, malde!inidos que
pueden corresponder a ;reas de neumonitis5 pulmón izquierdo sin particularidades5
NAC
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NAC ; Diagnóstico7icrobiológico
• !ensibilidad " especifcidad bajas paraestablecer causa
• #ermite tratamiento dirigido, rotar a la
vía oral, uso racional de antibióticos,conocer prevalencia " sensibilidad a losantibióticos
• 7enos del */4 tienen esputo adecuadoK? 5* #7N " @ de ./ células epitelialesL" no antibióticos previos$
NAC
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NAC ; Diagnóstico7icrobiológico
• (a muestra de aspirado de tubotraueal o broncoscopía tienen elmismo valor ue el esputo
epectorado en NAC no graves• Groncoscopía en: 7$ tuberculosis o #$Carinii, diagnóstico incierto, noresponde al tratamiento, obstrucción
bronuial tumoral, " NAC grave• emocultivos positivos en * 0 .4, NAC
grave
NAC
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NAC ; Diagnóstico7icrobiológico
• #ruebas serológicas en: – 7$ pneumoniae – C$ pneumoniae
– (egionella – Firus respiratorios K#C
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NAC ; 'ratamientoAntimicrobiano
• &niciarlo en orma empírica en base a laclínica, sospec2a etiológica, típico vs$atípico, estratifcar riesgos, comorbilidad,
s de 32oras se asocia a elevada morbi0mortalidad
• !$ pneumoniae principal agente• 7onoterapia: costos " toicidad menores$
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NAC ; 'ratamiento
• Esuema recomendado de tratamientoempírico inicial en base a laestratifcacion de riesgo " sitio de
atención:• .$ #acientes ambulatorios• 5$ #acientes ue se internan en sala• 9$ pacientes en C&, NAC Grave$
NAC ' i
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NAC ; 'ratamientoAntimicrobiano
.$ #acientes ambulatorios: – -. a/os sin omor1ilidades
• Elei4n2 Amoas2 Clari"romiina .m#s B,0+s oral
– Comor1ilidades o -. a/os• Elei4n2 Amoulana"o .B,0.m# B+s
oral• Al"erna"i>as o al$r#ios2 le>o!o
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NAC ; 'ratamiento
5$ #acientes 2ospitaliados: – -. a/os sin omor1ilidades
• Elei4n2 ampiilina ,# I6 B-+s• Al"erna"i>o2 Clari"romiina .m#s I6 B,0+s o
Le>o!oa2 Ce%"ria
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NAC ; 'ratamiento
9$ #acientes con NAC )rave, en C&:• ?in %a"ores de ries#o para & aeru#inosa
– Elei4n2 Amoulana"o ,&.# I6B+s H
Clari"romiina .m#s I6 B,0+s o
Le>o!oa2 Ce%"ria
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NAC ; 'ratamiento
9$ #acientes con NAC )rave, en C&:
• Con %a"ores de ries#o para & aeru#inosa – Elei4n2 Ce%epime 0 # I6 B,0+s o
iperailinaB"a8o1a"an :&.# I6B+s H Cipro!oa2 Ce%epime 0 # I6 B,0+s o iperailina "a8o1a"an :&.# I6
B+s H Amiaina ,.m#sBJ#& I6 B0:+s
H Clari"romiina .m#s I6 B,0+s
– Al$r#ios2 A8"reonam 0# I6 B+s HAmiaina H
Mo
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NAC ; 'ratamiento noAntimicrobiano
• idratación con cristaloides• !oporte nutricional temprano• Oigenoterapia mantener, !pO5 ?
=/4• umidifcación, Rinesioterapia• 7ucolíticos• Groncodilatadores• Fentilación mec>nica
i 4 i
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NAC#revención
• 6auna an"ineumo4ia – -. a/os – -. a/os on omor1idos
– Asplenia %unional o ana"4mia e inmunoomprome"idos
• 6auna an"i#ripal – -. a/os – Aniana"os * su personal in"ernai4n domiiliaria
– Com4r1idos2 ICC EOC asma – =ra"amien"o prolon#ado on
aspirina – 0do "rimes"re de em1ara8o en
$poa de in!uen8a – ersonal de salud * %amiliares
• An"i>irales
Presencia de 2 o odificadores NAC GUIA PRACTICA
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Presencia de 2 o odificadores
%ra,edad ;or E94 &sico
%ra,edad ;or "a:ora#orio
%ra,edad ;or R9 TBra9Ra8ones socia"es
SI
INTERNACIN
0$2 DE LOS SI%UIENTESTensiBn ar#eria" F 13=3& Res; -3in4Urea ?3g>Conf!siBn en#a"Co;roiso de de 2 "B:!"os
24 ARM-$ &ALLO HEMODINMICO.$4 OTRAS RAONES PARA UCI
NO
NO
SI
MANE5OAM
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NAC ; Concluciones
• #atología mu" comn, potencialmente atal,especialmente en ? * a-os " en pacientesestratifcados con enermedades comórbidas
• En ancianos puede ser oligosintom>tica al inicio• Defnir su tratamiento ambulatorio, en sala o en
C&• El inicio empírico de antimicrobianos deber ser
inmediato basados en la sospec2a etiológica,prevalencia " estratifcación de riesgo$
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FAC=ORE? IN=RIN?ECO?
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FAC=ORE? IN=RIN?ECO?
ENFERMEDAD CRONICA ?U7KACEN=E
ENFERMEDADE? NEUROMU?CULARE?
=RAUMA=I?MO? CRANEOENCEFALICO
COLONIACION ANORMAL OROFARINEA
#
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%AC'O
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di i
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diagnostico
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paien"es in#resadosduran"e m;s de : +s quepresen"an un in3l"radoradiol4#io nue>o m;sal#uno de los si#uien"es+alla8#os2
3e1re o +ipo"ermia leuoi"osis o leuopenia oinremen"o de la an"idad *Bopurulenia de las sereiones$
di í d
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• (a radiograía detóra deberealiarse
sistem>ticamente atodo paciente en elue se sospec2aneumonía$
• (a 'AC se debe
reservar parapresentacionesclínicas conusas ocuando la neumoníano se resuelve oprogresa con un
tratamiento A'G
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Neumonía necrotiante por !$Aureus
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Flebsiella pneumoniaeG Hlóbulohinchado debido a una consolidaciónlobar superior que abomba las !isuras
(eumon"a por &taph:lococcus aureus
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M$"odos no in>asi>os
5EMOCUL=I6O
!e recomienda dos2emocultivos$ !usensibilidad es inerioral 5/4$
A?IRACION =RAQUEALpermite realiar etensiones
para e>menes directos$Debe mostrar nmero escasode células escamosas porcampo K@./L " un numerodeterminado de neutróflospor campo K? 5*L$
M$"odos in>asi>os
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M$"odos in>asi>os
Con "$nias 1ronos4pias2
• La>ado 1rono al>eolar2 presenta buenasensibilidad, con una especifcidad cercana al 3/4,punto de corte ? . /8 u c 1 m l$
• 7ronosopía con toma de muestras con cepilladomediante catéter telescopado: tiene buenaespecifcidad con un punto de corte ?./9 %C 1 ml $
Con "$nias ie#as2
!on menos invasivas " pueden emplearse en pacientesintubados con tubos de peue-o calibre$ !u principallimitación es la imposibilidad de seleccionar el segmentopulmonar aectado$ Eisten tres métodos: aspirado bronuial
ciego, mini lavado bronco alveolar " catéter telescopado$
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#
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#
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#
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FAC=ORE? IN=RIN?ECO?
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ENFERMEDAD CRONICA ?U7KACEN=E
ENFERMEDADE? NEUROMU?CULARE?
=RAUMA=I?MO? CRANEOENCEFALICO
COLONIACION ANORMAL OROFARINEA
#
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=raqueo"omia
Aerosoles
5ospi"ali8aion prolon#ada
An"i1io"erapia
Nu"riion en"eral
Ciru#ia "oraoa1dominal ompliaiones
osiion en deu1i"o supino
=rans%uiones de : U de +emoderi>ados
?ondas naso#as"rias
Mal on"rol de las in%eiones
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diagnostico
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diagnostico
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paien"es in#resadosduran"e m;s de : +s quepresen"an un in3l"radoradiol4#io nue>o m;s
al#uno de los si#uien"es+alla8#os2
3e1re o +ipo"ermia leuoi"osis o leuopenia oinremen"o de la an"idad *Bopurulenia de las sereiones$
• (a radiograía de
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(a radiograía detóra deberealiarse
sistem>ticamente atodo paciente en elue se sospec2aneumonía$
• (a 'AC se debe
reservar parapresentacionesclínicas conusas ocuando la neumoníano se resuelve oprogresa con un
tratamiento A'G
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Neumonía necrotiante por !$Aureus
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Flebsiella pneumoniaeG Hlóbulohinchado debido a una consolidaciónlobar superior que abomba las !isuras
(eumon"a por &taph:lococcus aureus
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M$"odos no in>asi>os
5EMOCUL=I6O
!e recomienda dos2emocultivos$ !usensibilidad es inerioral 5/4$
A?IRACION =RAQUEALpermite realiar etensiones
para e>menes directos$Debe mostrar nmero escasode células escamosas porcampo K@./L " un numerodeterminado de neutróflospor campo K? 5*L$
M$"odos in>asi>os
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Con "$nias 1ronos4pias2
• La>ado 1rono al>eolar2 presenta buenasensibilidad, con una especifcidad cercana al 3/4,punto de corte ? . /8 u c 1 m l$
• 7ronosopía con toma de muestras con cepilladomediante catéter telescopado: tiene buenaespecifcidad con un punto de corte ?./9 %C 1 ml $
Con "$nias ie#as2
!on menos invasivas " pueden emplearse en pacientesintubados con tubos de peue-o calibre$ !u principallimitación es la imposibilidad de seleccionar el segmentopulmonar aectado$ Eisten tres métodos: aspirado bronuial
ciego, mini lavado bronco alveolar " catéter telescopado$
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NO!OCO7&A(
#
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