MIP JULIETA FABIOLA LECHUGA VELÁZQUEZDR EDUARDO BONNINDRA YURIRIA GUDIÑODRA MONICA VARGAS
Las respuestas autoinmunes originan lesiones tisulares y síntomas clínicos por varios mecanismos
Autoanticuerpos dirigidos contra Ag de la membrana celular
Con acción citotóxica mediada por complemento y cél. fagocíticas portadoras de receptores de Fc y de C3 ejemplo anemia hemolítica autoinmune.
Citotoxicidad celular directa Mediada por linfocitos CD8+ y, en ocasiones, CD4+, que reconocen específicamente péptidos presentados por las consiguientes moléculas de HLA
Acumulación en el suero, y en algunos tejidos, de inmunocomplejos
Formados por autoanticuerpos unidos a autoantígenos : Ac anti-DNA en el LES.
Edad: rango de 40-60 Sexo: femenino 3:1 Antecedentes heredofamiliares: LES, AR. Antecedentes personales no patológicos: Sedentarismo Actividad física
Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187
Presenta rigidez matutina Presenta dolor articular al movimiento Presenta hipersensibilidad: dolor a la presión Presenta fatiga Presenta sequedad de boca Presenta dificultad para subir o bajar escaleras
Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 187
A:APARICIÓN L:LOCALIZACIÓN I:INTENSIDAD C:CARACTERISTICAS I:IRRADIACION A: ACOMPAÑANTES
Su finalidad es determinar las estructuras afectadas, la naturaleza del proceso, la intensidad, las consecuencias funcionales y la presencia de manifestaciones generales.
Pindaro Introducción a la reumatología 3ª ed 2006 pag 190
Las articulaciones afectadas suelen presentar:• calor•eritema •tumefacción
La capacidad de movimiento se debe valorar en todos los planos.Puede percibirse crepitación, sobre todo en alteraciones detipo degenerativo. La deformidad articular generalmente indica laexistencia de un proceso patológico de larga duración.
CARACTERISTICAS DE LA ARTICULACIÓN
CAPACIDAD DE MOVIMIENTO
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Enf. Autoinmunes no específicas de órgano
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Enfermedades autoinmunes específicas de órgano
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La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica, su principal órgano blanco es la membrana sinovial.
Se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones.
Kasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 16 edición, México, 2005 pag 21662166
Factores Genéticos
Factores Inmunológicos
Factores Ambientales (infecciosos)
Kasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 216716 edición, México, 2005 pag 2167
Asociación AR Marcadores MHC clase II Genéticos
2 cadenas A y B
DR DP
DQ
RML pacientes AR alelos Dwl4 y Dwl5
DR4
HLA
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Deficiencia de CD28 en L Th1
Sobre exposición del inhibidor de la apoptosis BCL-2
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Difteroides
Estreptococos
Micoplasma
Clostridium perfringens AR
A) Proliferación del germen dentro de la cavidad articular (infección bacterias u hongos)
B) Agente –respuesta inmune-artritis (FR, Enf. Reiter)
C) Agente (m. sinovial)-resp. Inmune- proceso inflamatorio
D) Agente- toxinas artriogénicas (dengue)
FORMAS DE INFECCION
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Inmunidad Humoral Factor Reumatoide (FR) = Inmunoglobulina especificidad
Fracción Fc-IgA IgM IgG
Liquido sinovial Cartílago Hueso subcondral Induce directamente daño tisular Factores quimiotácticos (C5a) inmunológicos
Favorece liberación de aminas vasoactivas Proceso Inflamatorio
-Depósitos de ComplejosInmunes-Activación del Sistema Del complemento
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◦ Anticuerpos contra: colágena tipo II Antinucleares
Inmunidad celular◦ Membrana sinovial en AR- infiltrado Linfocitos T
(CD4+= MHC clase II) IL 2,4,5,6,10,13,15 Citocinas IFN γ, TNF B Factor de crecimiento de las colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF)
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Factores lisosomas frágiles liberación deEtiológicos enzimas tej de granulaciónDestrucción articular pannus inflamación
ICAM-1 Cel. endotelialesELAM-1 activación y emigración L T CD8
Integrinas =colágena, fibronectina y laminina
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1a Fase (infl. Sinovial perisinovial) Edema Proyecciones vellosas
Proliferación Estroma Sinovial hacia la cavidad cel.
sinoviales (Hipertrofia Vellosa) 6-9
capas
Material granular Exudado Fibrinoso Infiltración células
(Granos de arroz) Sup sinovial, estroma redondas
Liquido sinovialLeucos, comp. Inm.
Linfocitos, FoliculosLinfaticos (cuerpos
de Allison-Ghormley), plasmacélulas, monocitos , macrófagos y escasos leucocitos
Daño de pequeños vasos (venulas, capilares yArteriolas)
tumefacción endotelial, engrosamiento de la pared, infiltración de algunos leucocitos, trombosis y hemo-
rragias perivasculares,
Microfocos de necrosis
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2a. Fase (proliferación o desarrollo de pannus) Si la inflamación desarrollo de tejido persiste granulatorio exuberante
Se extiende sobre
superficie articular
vascularización del
cartílago
PANNUS
Daño cartílagoTejidos vecinos
Des. Tej, granulatorio Sinoviositos, PMN, MacrófagosProliferación cel. sinoviales Proteasas acidas neutras, Destrucción directa colagenasas
Fragmentan proteoglucanos fibras colagenas
pérdida de la metacromasia del cartílago
cápsula, tendones,
ligamentos y hueso
Sinovia afec.:PGE2, tiene Efectos sobre
Resorción ósea
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3ra. Fase (fibrosis anquilosis)Deformación e inmovilidad articular
Tejido Granulatorio Tejido Fibroso DEFORMACION
(tendones, cápsula y tejido ARTICULACION
peri articular)
Desaparición cartílago
ANQUILOSIS
MANIFESTACIONES ARTICULARES
A) COMIENZO◦ Afección simultánea
de Articulaciones Simétricas (Diartrosis): Muñecas, Manos, Codos, Hombros, Pies y Rodillas
-Evolución Lenta-Bi o Mono articular
-Simétrica
B) ESTADO establecimiento de caracteres clínicos
Dolor Tumefacción Sinovitis movilidad Calor Rigidez articular matutina
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C) SECUELAS
Destrucción cartílago y hueso Hiperlaxitud Alteraciones tendinosas DEFORMIDAD Contractura o Atrofia muscular
9-43% 20%
ARTRITIS REUMATOIDE
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Hombro: 40%, hipertrofia sinovial e hipersensibilidad Codo: 15%, limitación flex-ext
Cadera; 5-10% inicio / 50% tardío = art coxofemoral Rodilla: Limitación de la de ambulación Pie: 20%,Hundimiento del antepié,
Ensanchamiento de metatarso, Subluxación plantar
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A. temporo-madibular: dolor y limitación en la apertura de la boca.
A. crico-aritenoidea; disfonía y en ocasiones estridor inspiratorio.
A. esterno-clavicular . A. manubrio-esternal; subluxación Huesecillo del oído; perdida de audición
aumento de flacidez de la membrana del tímpano y acortamiento de los huesecillos del oído por sinovitis.
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NODULOS REUMATOIDEOS
Indoloros Tejido Subcutáneo Olécranon Superficie Dorsal de
los Dedos Rodilla
VASCULITIS Vasculitis Necrosante: Fiebre FR Adelgazamiento Manifestaciones: Leucocitosis
◦ Piel: ( necrosis y aceración) ◦ Tej. Nervioso p: ( polineuropatía)◦ Mesenterio : ( Infarto Visceral)
MUERTE
Arteritis digital= infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y en el pulpejo de los dedos
Vasculitis leucocitoclástica = púrpura palpable.
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OCULARES
Escleritis
Episcleritis
CARDIOVASCULARESDerrame
pericardico c/s pericarditis
Nódulos. Miocardio y valvular (+ aortica)
Cardiomiopatía Defectos de conducción Arteritis coronaria Insuficiencia valvular
MANFESTACIONES EA
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HematológicasAnemia Normocitica Hipocromica
HierroAbsorción deficienteEritropoyesis alt.
LeucocitosisTrombocitosis
RenalesGlomerulonefritis focal y segmentaria nefropatía extramembranosa por tratamiento con sales de oro.Nefritis intersticial por analgésicos
MANIFESTACIOESEA
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Rigidez matutina Rigidez en y alrededor de las articulaciones que persiste una hora antes de que se alcance la mejoría funcional máxima.
Artritis de tres o más áreas articulares Tres áreas articulares con tumefacción de partes blandas o derrame articular.
Artritis de las articulaciones de la mano
Artritis de la muñeca, articulación metacarpofalángica o articulación interfalángica proximal.
Artritis simétrica Afectación simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo.
Nódulos reumatoideos: Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares
Factor reumatoide sérico: Positivo
Alteraciones radiológicas: Presencia de erosiones o descalcificaciones óseas
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ClaseI. Capacidad completa para realizar todas las
actividades de la vida diaria habituales. II. Capacidad para realizar todas las actividades
habituales, con limitación.III. Capacidad para autocuidado, con limitación
para las actividades laborales y no laborales. IV. Incapaz para realizar todas las actividades del
cuidado personalPindaro Introducción a la reumatología 3ª ed
2006 pag 187
PERFIL REUMATOIDEO◦ Factor reumatoide en 60-70 %◦ Complemento serico normal.◦ Proteina C reactiva positiva.
BIOMETRÍA HEMÁTICA◦ VSG Acelerada (Mayor 15 mm/Hr)◦ Anemia Normocítica Hipocromica
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Aumento de Partes Blandas Periarticulares
“AUMENTO DE LA DENSIDAD Y TAMAÑO DE LAS PARTES BLANDAS PERIARTICULARES DE
ASPECTO FUSIFORME”Osteoporosis Yuxtaarticular
“DESMINERALIZACIÓN ÓSEA GENERALIZADA”
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FARMACOS DE PRIMERA LINEA
AINES E INHIBIDORES DE LA COX 2◦ Mec. acción: inhibición de la COX, impidiendo la
síntesis de distintos eicosanoides a partir del ácido araquidonico
Nombre Genérico
Dosis diaria (mg) mantenimiento
Nombre Genérico
Dosis diaria (mg) mantenimiento
Aceclofenaco
Acemetacina
Ácido meclofenámico
Ácido mefenámico
Ácido niflúmico
Butileno
Diclofenaco
Droxicam
Fenbufeno
Fenilbutazona
Fentiazaco
Flurbiprofeno
Glucametacina
200
120
300
1,500
750
1,000
100-150
20
900
400
200
150
280
Indometacina
Isonixina
Ketoprofeno
Ketorolaco
Nabumetona
Naproxeno
Oxaceprol
Oxipizona
Pirazinobutazona
Piroxicam
Proglumetacina
Propefenazona
Sulindaco
Tenoxicam
Tolmetin
75-150
1,200
150
40
1,000
1,000
600
250
900
20
450
900-1,800
400
20
1,200
FARMACOS DE SEGUNDA LINEAFármaco M. Acción Vía Admón.. Dosis Efectos Adv.
Metotrexate Folato antagonista, inhibe la migracion celular
Oral o Subcutanea
5-20 mg/kg Supresion de MO, Mucositis, Hepatoxicidad
Ciclosporina Ihibe interferon gama y TNF-alfa, cel T.
Oral 2-4 mg/Kg diarios
Supresion MO, Toxicidad rernal, Hiperuricemia
Azatioprina Purina antagonista, Inhibe las celulas T
Oral 50-250 mg/dl Supresion MO, Intolerancia GI, Hepatotox
Kasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 16 edición, México, 2005 pag 21692169
Fármaco M. Acción Vía Admón. Dosis Efectos Adv.
Clorambucil Agente alquilante
Oral 2-8 mg/d Sup. Mo (trombocitopenia), tumores
Ciclofosfamida
Agente alquilante, inhibe celulas B
Oral 25-150 mg/dl Supresion MO, cistitis hemorragica, carcinoma celular transicional
Leflunomida Pirimidina antagonista, Inhibe cel T
Oral 100 mg/dl por tres dosis y entonces 20 mg/d
Diarrea, dispepsia, rash, alopecia
Infliximab Anticuerpo TNF-alfa
IV 10 mg/kg Susceptiblili-dad a infección,
diarrea, rash
Fármaco Mecanismo de Acción Dosis
Sales de Oro Inhibe la función de los monocitos bajo la regulación de las selectinas endoteliales
25-50mg cada 2-4 sem
Penicilamina Inhibe las celulas inmunocompetentes, reduce notablemente el
factor reumatoide IgM
125 o 250 mg/dia
Cloroquina
hidroxicloroquina
Interfieren con el procesamiento antigénico en los macrófagos y otras células presentadoras
de antígenos
250mg/dia
200-400mg/dia.
El síndrome de Sjögren es una exocrinopatía autoinmune.
Es causado por insuficiencia de las glándulas exocrinas que sufren infiltración por linfocitos CD4.
Kasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 16 edición, México, 2005 pag 21932193
HLA -DR
Activación de células B
Producción de citocinas de IFN
e IL-2
Proceso inflamatorio
Destrucción de tejido glandular
Kasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 16 edición, México, 2005 pag 21932193
Primario Secundario
QueratoconjuntivitisXerostomiaAnticuerpos antinucleolares a antígenos Ro (SS-A) y La (SS-B)-HILA-BB y DR3 positivos
Asociación con artritis reumatoideCaracterísticas inmunogenéticas y serológicas de la enfermedad asociada
Kasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 16 edición, México, 2005 pag 21942194
Manual cto 6ed 2006 pag 25
Articulares Artromialgia y fibromialgia
Pulmonares Enfermedad pulmonar intesticial
Renales Nefritis linfocitaria
Vasculitis Vasculitis leucocitoclástica,
Neurológicas Polineuritis de predominioSensitivo Síndrome del túnel del carpoMononeuritis múltiple
Manual cto 6ed 2006 pag 25
Síntomas oculares ¿Ha tenido molestias diarias y persistentes de sequedad ocularque duraran más de 3 meses?¿Ha tenido sensación recurrente de arenilla en los ojos?¿Utiliza lágrimas artificiales más de 3 veces al día?
Síntomas orales ¿Ha tenido sensación diaria de sequedad bucal durante másde 3 meses?¿Ha tenido de forma recurrente o persistente tumefacción dealguna glándula salival en la edad adulta?¿Ingiere a menudo líquidos durante las comidas?
Kasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 16 edición, México, 2005 pag 21932193
Datos histopatológicos Uno o más focos en la biopsia de glándula salival menor :el foco se define como un agregado de 50 células mononucleadas o más. El número de focos se valora en 4 mm2 de tejido glandular
Afección de glándulas salivales
Evidencia objetiva de afección de las glándulas salivales, basada en un resultado positivo de, al menos,una de las tres pruebas siguientes**Gammagrafía salivalSialografía parotídeaFlujo salival no estimulado (< 1,5 mL en 15 min)
Autotanticuerpos Presencia en suero de al menos, uno de los siguientesautoanticuerpos.Anticuerpos contra los antígenos Ro (SS-A) o La (SS-B)Anticuerpos antinuclearesFactor reumatoide
Farmaco Infliximab
Mecanismo de acción Anticuerpo TNF-alfa
Via de administración IV
Dosis 10 mg/kg 1 vez al mes
Efectos adversos Susceptiblilidad a infección,diarrea, rash
Kasper et al. Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 16 edición, México, 2005 pag 21932193