Malas noticias en Oncología
Dra .Cecilia Castillo
14 de agosto de 2018
SMU. Montevideo.
• Entre los años 1950-70, los tratamientos para cáncer no ofrecían buenas perspectivas ; comunicar malas noticiasse consideraba INHUMANO y DAÑINO
• Los avances en los tratamientos, con mayor expectativade vida y los cambios en la relación médico-paciente ,hancontribuido al reconocimiento de la importancia de tenerhabilidades para comunicar malas noticias
Requiere habilidades para :
• Interpretar y responder a las emociones del paciente y familia.
• Involucrar al paciente en la toma de decisiones.
• Comunicarse con los familiares.
• Mantener la esperanza aún en situaciones de pobre prónostico
Información honesta ,individualizada y adaptada a las necesidades del paciente
Pregunta
¿Qué es lo más difícil de comunicar malas noticias?
Encuesta realizada a más de 650 oncólogos médicos en ASCO
• Ser honesto sin quitar la esperanza al paciente : 55%
• Manejar las emociones del paciente : 25%
The Oncologist 2000;5:302-311
¿Cómo se define una mala noticia?
• “Cualquier información que afecta de forma adversa y grave la visión de futuro de un individuo” Dr. Robert Buckman.
• Esta perspectiva de futuro es UNICA e INDIVIDUAL
• No sólo se refiere a la muerte, puede ser un cambio de objetivo de tratamiento de curativo a paliativo, pérdida de la autonomía física o congnitiva ,el impacto en la vida familiar, el papel desempeñado en la sociedad, etc
Malas noticias en el área de oncología
• Diagnóstico de cáncer
• Recurrencia de la enfermedad
• Etapa de enfermedad avanzada
• Mala respuesta a un tratamiento con progresión de la enfermedad
• Efecto secundario significativo no deseado
• Ingreso a cuidados paliativos
• Dificultad para acceso a medicación de alto costo
4%
26%
45%
19,50%
4%
Discussing diagnosis
Telling patient aboutrecurrence
Talking about end of activetreatment and beginning palliativetreatment Discussing end-of-lifeissues (e.g., do not resuscitate)
Discussing end-of-life issues(e.g., do not resuscitate)-
Pregunta¿Cuál es la peor noticia a comunicar?
The Oncologist 2000;5:302-311
1) Comunicar el fin del tratamiento oncoespecíficocurativo y el inicio del paliativo
2) Recurrencia
¿Por qué preocupa el tema enla Oncología ?
• Frecuencia
• En una carrera de 40 años se calcula que el oncólogo comunica malas noticas más de 20.000 veces
• Una encuesta realizada a 700 oncólogos en Congreso Anual de la Sociedad Americana de Oncología (ASC0):
60% : ocurre 5-20 veces / mes
14% : > de 20 veces / mes
The Oncologist 2015;20:852-853
• No debe considerarse una habilidad opcional
• En la literatura existe consenso sobre la necesidad de incorporar técnicas de comunicación durante la carrera de medicina o en los programas de residencia
1. Protocolo de 6 pasos descrito por Buckman y col2. Método ABCDE descrtito por Rabow y McPhee
3. Protocolo SPIKES de Baile et al. 4. BREAKS Protocoletc
• Formación nula o escasa
Oncologist 2000;5(4):302-311WJM 1999;171: 260-263.Indian J Palliat Care . 2010 ;16(2 ): 61–65
Facultad de Medicina
Carrera de Medicina
• CGI médico (5to año) : Talleres de habilidades coumunicacionales en paciente estandarizado (actor) : Cátedra Psic Médica y Clínicas Médicas
• CGI quirúrgico (6to año): Seminario sobre CMN : Cátedra Psic Médica
Residencia
• Hematología y Oncología .
Talleres de comunicación organizados por Catedra de Piscología Médica (cuando lo solicitan las cátedras)
Encuesta ASCO Año 2000
4.8 % han recibido entrenamiento formal
53% se siente bueno o muy bueno en la tarea.
¿Por qué preocupa el tema en Oncología ?
AFECTA AL PACIENTE
• la comprensión de la información
• la percepción de su enfermedad
• el ajuste psicológico (9-58% presentan desajustes psicológicos que requieren intervenciones; J Natl Cancer Inst Monogr.
2004;(32):57-71.)
• la adherencia al tratamiento
• cooperación futura
¿Por qué nos preocupa el tema en Oncología ?
SENTIMIENTOS EN EL MÉDICO
• Sensación de impotencia y dolor
• Ansiedad y miedo por el tipo de conversación a iniciar
• Preocupación por no poder resolver una respuesta emocional determinada
• Temor de causar dolor
• Temor de ser culpado
• Temor a la propia muerte
• etc
• Temor a quitarle la esperanza al paciente.
Se puede dar esperanza o seguridad junto con la mala noticia.
• Pregunta : • ¿Cuáles son las emociones que presenta al comunicar
malas noticias en pacientes en etapa avanzada ?
729 encuestas contestadas
47% expresó emociones negativas :tristeza, dolor, depresión, angustia, sentimientos de pérdida, culpa, ansiedad, estrés y, finalmente, la incomodidad de cómo su paciente podría reaccionar. Informaron además que estas conversaciones fueron infelices, desagradables,
frustrantes y molestas. 31% describe objetividad o falta de emoción
J Clin Oncol 2006;24, (suppl )8520
BURN OUT
Metaanalisis reciente4876 oncologos de 14 países, (inlcuyo EEUU y UK):
• 32% niveles elevados de burn out• 27% morbilidad psiquiátrica (ansiedad, depresión ,insomnio)• 69% se siente estresado en el trabajo• 12 % presenta síntomas de depresión,• 44% tiene problemas para dormir.
Otro estudio con 1490 oncólogos muestra que cerca del 45% presenta burn out (agotamiento emocional y despersonalización)
Medisauskatie A, Psychoncology. 2017Doi:10.1002/pon.4382Shanafelt, et al. J Clin Oncol. 2014;32:678-686
Recomendaciones prácticas para dar malas noticias
• Prepararse emocionalmente para la entrevista• Contar con tiempo suficiente y un sitio adecuado para
hacerlo• Preguntar la percepción de la situación actual• Conocer necesidad de información del paciente. • Saber si el paciente esta emocionalmente estable para
recibir información difícil • Evitar informar sobre aspectos técnicos ,impide al
paciente y a su familia comprender. • Brindar información honesta del diagnóstico y pronóstico ,
no en forma excesiva• Evaluar las opciones terapéuticas en conjunto con el
paciente. Elaborar un plan conjunto
Recomendaciones prácticas para dar malasnoticias
• Reconocer las respuestas y reacciones de los pacientes y responder empáticamente.
• Hacerle saber que sus sentinimientos son válidos y esperables ; dejar que exprese emociones
• Repetir la información importante, ya que las reacciones emocionales disminuyen la capacidad de escucha y comprensión.
• Utilizar el contacto visual, el lenugaje corporal para transmitir contención y calidez
• Pueden estar presentes los famliares y aquellos que el paciente considere importante.
Dra: ¿Cuánto tiempo de vida me queda?
• Pocos pacientes hacen esa pregunta
• No se responde con un tiempo determinado . Se puede responder con otra pregunta sobre lo que le está sucediendo.
• Es como con cualquier información ,hay que chequear y entenderqué es lo que el paciente realmente quiere saber.
• Si insiste en queres saber un tiempo es porque necesita estartranquilo y resolver “asuntos”, se puede hablar de resultados de estudios , manifestando que la medicina no es una ciencia exacta
Beneficios de tener habiliad en la comunicación de lasmalas noticias
PACIENTES
• Mejor informados
• Mejora el ajuste psicológico
• Mayor motivación a realizarse valoraciones y tratamientos que seannecesarios
• Mejor preparados para realizar preguntas y participar las consultas
• Más preparados para tomar decisiones de tratamiento
• Más claros sobre el nivel de incertidumbre de la información
MEDICOS
• Menos emocionalmente afectados
• Rduce el riesgo de burn out
• Mejora la satisfaccion con el trabajo
Conclusiones
• La comunicación de malas noticias requiere habilidades verbales y no verbales para :responder a las emociones de los pacientes, involucrarlos en la toma de decisiones y matener la esperanza aúnen situacion de pobre pronóstico
• Debe ser individualizada y adaptada a las necesidades del paciente
• Cuando la comuncación no es efectiva puede tener un impactoadverso tanto en el paciente , como en la flia y el médico ( burn out)
• Es fundamental entrenar a los profesionales de la salud en lashabilidades de comunicación
• La buena comunicación es terapeúticamente positiva, siendo la negociación mas imp entre paciente y el médico y además mejora la satisfacción con el trabajo
GRACIAS
“Son las dificultades las que muestran al hombre quien realmente es “
Epictetus